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!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!FICHE!DINSCRIPTION!!!N!
de Grenoble-Vienne Lourdes! !
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!!!!!AVENIR!
Du#26#juillet#au#1er#aot#2012## !
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!retourner!avant!le!22!juin!2012!
Direction!des!plerinages!12#place#de#Lavalette,#38028#GRENOBLE#CEDEX#1#Tl#:#04#38#38#00#36#####
pelerinages@dioceseIgrenobleIvienne.fr#
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M.#Mme,#Mle#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##Prnom#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Date#de#Naissance*#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_####### Niveau##scolaire#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Adresse#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Code#postal#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
Commune#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
Tl#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#####(obligatoire)# #########EImail#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Tl#portable#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
(*Pour#les#mineurs,#remplir#une#fiche#sanitaire#de#liaison.#Document##demander##la#direction#des#plerinages).
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Personne!!contacter!en!cas!durgence!au!cours!du!plerinage!(!complter!obligatoirement)!:!
Nom,#prnom,#adresse,#tl,#tl!portable#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
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VOYAGE!EN!TRAIN!:#
#O#Grenoble!!
Gare#de#dpart#:##
#O##Assise#:##########112## #
#(Attention#nous#ne#prenons#pas#en#compte#les#rductions#SNCF)#
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AUTORISATION!PARENTALE!:!
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M.#et#Mme#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#autorise#leur#enfant#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##participer#au#
plerinage#diocsain#de#Grenoble,##Lourdes#du#26#juillet#au#1er#aot#2012.#Ils#autorisent#toute#intervention#chirurgicale#
juge#ncessaire#et#urgente#aprs#consultation#du#corps#mdical#et#des#organisateurs#du#plerinage.#
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Fait##_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#le#_#_#_#_#_#_#_#_#_#2012#
Signature#:#
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REGLEMENT!(PAR!PERSONNE)!:!
Chques##libeller##lordre#de####DIRECTION!DES!PELERINAGES!
Train#
#112##
Hbergement#
#115##
Inscription#
###18##
Total!
Bon#de#tombola#
(hospitalit)#
TOTAL!DU!!
MODE!DE!REGLEMENT!:!
!!!!!!!Dates!
!!!!!!!!!!!Montant(s)!
En#espces#:#
En#chque(s)#:#
!245!!
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(cadre#rserv#au#secrtariat)#
En#chques#vacances#:!
TOTAL!Rgl!:!
Le#montant#total#du#plerinage#est##rgler##linscription.#Un#paiement#fractionn#peut#tre#tudi#selon#les#cas,#le#plerinage#devant#
er
tre# sold# avant# le# 10# juillet# 2012.# En# cas# de# dsistement# aprs# le# 1 # juillet,# la# somme# de# 30# sera# retenue# pour# couvrir# les# frais#
gnraux.#
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SITUATION!:!
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EsItu#baptis#?###
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O#oui############O#non#
AsItu#fait#ta#premire#communion#?!! !
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O#oui############O#non#
FaisItu#partie#dun#mouvement#?#dune#aumnerie#?!! !
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O#oui############O#non#
Lequel#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
EsItu#dj#venu##Lourdes#?!
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Avec#le#pl#diocsain#?!!
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En#quelle#anne#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Avec#un#autre#organisme#?!!
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Lequel#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
Si#tu#viens#pour#la#premire#fois,#comment#asItu#connu#le#pl#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
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Si#tu#joue#dun#instrument#de#musique#peuxItu#lapporter#?!! !
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Lequel#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
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SANTE!:!
Pour#tout#renseignement#concernant#ta#sant,#il#nous#est#indispensable#que#tu#remplisses#la#fiche#sanitaire#de#liaison#ciI
jointe#et#que#tu#nous#la#renvoies#signe#par#tes#parents.#
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INDICATIONS!PARTICULIERES!:!
#
Chers#parents,#
Pour#nous#permettre#de#mieux#connatre#votre#enfant,#merci#de#nous#indiquer#ciIdessous#tout#ce#quil#est#bon#de#savoir#sur#
sa#personnalit.#
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FRAIS!:!
Participations#aux#frais#:#245##
Je#joins#un#chque#de#245###lordre#de#la#Direction!des!Plerinages.#
Il#ne#faut#pas#que#cette#somme#tempche#daller##Lourdes.#Une#partie#des#frais#peut#tre#prise#en#charge#par#lorganisation#
du#pl#jeunes.#Si#besoin#est,#en#toute#simplicit,#contacte#les#responsables#avant#denvoyer#ton#inscription.#
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RETOUR!:!
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Le#mercredi#1er#aot#en#dbut#de#matine.#
Arrive##la#gare#de#Grenoble#o#quelquun#viendra#te#chercher.#
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N 10008*02
1 ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM : ________________________________________________
PRNOM : ____________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _________________________________
GARON
FILLE
oui
non
Diphtrie
Ttanos
Poliomylite
Ou DT polio
Ou Ttracoq
BCG
VACCINS RECOMMANDS
DATES
Hpatite B
Rubole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (prciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TTANIQUE NE PRSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
non
Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans leur
emballage dorigine marques au nom de lenfant avec la notice)
Aucun mdicament ne pourra tre pris sans ordonnance.
LENFANT A-T-IL DJ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBOLE
OUI !
NON !
VARICELLE
OUI !
COQUELUCHE
OUI !
NON !
ANGINE
NON !
OUI !
OTITE
OUI !
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON !
ROUGEOLE
NON !
oui
oui
OUI !
non
non
NON !
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG
OUI !
NON !
SCARLATINE
OUI !
NON !
OREILLONS
OUI !
NON !
MEDICAMENTEUSES
oui
non
AUTRES .
INDIQUEZ CI-APRS :
LES DIFFICULTS DE SANT (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPRATION,
RDUCATION) EN PRCISANT LES DATES ET LES PRCAUTIONS PRENDRE.
5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRNOM .........................................................................
ADRESSE (PENDANT LE SJOUR).....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
TL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ............................................................. BUREAU : .............................................
NOM ET TL. DU MDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...........................................................................................................
Je soussign, .................................................................................................................responsable lgal de l'enfant ,
dclare exacts les renseignements ports sur cette fiche et autorise le responsable du sjour prendre, le cas chant,
toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues ncessaires par l'tat de l'enfant.
Date :
Signature :
OBSERVATIONS
Pour tous renseignement durant le sjour, ou pour contacter vos enfants, veuillez passer par le numro du
directeur du groupe Avenir : Franois Gay : 0626620917
01 64 66 3000
Groupe Avenir
/o Village des Jeunes
Rue Mgr Rodhain
65100 Lourdes
Ecoprint