DIGITADA PELO 3 ANO A DE MEDICINA /2000

Universidade Federal de Alagoas

DIGITADORES:
ANADELIA DE FRANA ARMANDO DE HOLANDA GUERRA JNIOR ARTHUR DANTAS VIEIRA BRENO RGIS DINIZ CRISTIANE CEDRIM SAMPAIO DANIELLA BEZERRA DUARTE ERYJANE TENRIO EVELINE DE AMORIM GAMELEIRA FABIANA SOPHIA GONZALEZ DA NBREGA FERNANDA COELHO PEREIRA DA COSTA FERNANDA LIMA CORREIA FLVIA M CERQUEIRA DE MEDEIROS CAVALCANTE FLVIO ABS DE LIMA HRIKA DA SILVA TRANGEL JAIRO LYRA DE ANDRADE FILHO JANDIR NICACIO JANICE DE SOUZA GUIMARES TAVARES KALLIANNA PAULA DUARTE GAMELEIRA LILIAN BRITO LIRA MALTA SARAH BARBOSA DA SILVA VANESSA ALBUQUERQUE VALFRIDO LEO DE MELO NETO

DIGITALIZAO DAS FIGURAS:

FABIANA SOPHIA GONZALEZ DA NBREGA

CORREES FINAIS E EDITORAO:

FABIANA SOPHIA GONZALEZ DA NBREGA

Os erros de um cozinheiro se cobrem com salsa; os de um arquiteto, com flores; e os de um mdico se cobrem com terra...

NDICE:
INTRODUO SEMIOLOGIA___________________________________________________________________17

MTODO CLNICO................................................................................................................................17 1. INTRODUO..................................................................................................................................17 2. MTODO CLNICO..........................................................................................................................18 2.1.SUBDIVISO DO MTODO CLNICO.........................................................................................19 2.1.1. ANAMNESE............................................................................................................................19 IDENTIFICAO......................................................................................................................19 QUEIXA PRINCIPAL................................................................................................................19 HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)................................................................................20 ANTECEDENTES: AF., A.FAM, AS. E A.P.P..........................................................................20 ANTECEDENTES FAMILIARES..............................................................................................21 2.1.2. EXAME FSICO.......................................................................................................................21 INSPEO.................................................................................................................................21 PALPAO................................................................................................................................21 PERCUSSO..............................................................................................................................21 AUSCULTA................................................................................................................................22 EXAMES COMPLEMENTARES......................................................................................................22 DIAGNSTICO..........................................................................................................................22 PROGNSTICO.........................................................................................................................22 SOMATOSCOPIA...................................................................................................................................23 REVISO SOBRE MTODO CLNICO...........................................................................................23 EXAME FSICO GERAL/SOMATOSCOPIA...................................................................................24 INTRODUO..................................................................................................................................24 ETAPAS DA SOMATOSCOPIA.......................................................................................................24 1. ESTADO GERAL..........................................................................................................................24 2. PESO..............................................................................................................................................25 VARIAES DO PESO.............................................................................................................25 3. ALTURA........................................................................................................................................26 ALTERAES NO DESENVOLVIMENTO ESTATURAL.....................................................26 4. BITIPO........................................................................................................................................26 5. MARCHA.......................................................................................................................................29 6. TEMPERATURA CORPORAL.....................................................................................................31 FEBRE........................................................................................................................................32 7. POSTURA......................................................................................................................................34 CIRCULAO COLATERAL VENOSA SUBCUTNEA.................................................................39 1. CONCEITO........................................................................................................................................39 TIPOS DE CIRCULAO COLATERAL VENOSA SUBCUTNEA................................................39 A) CAVA SUPERIOR........................................................................................................................39 ETIOLOGIA...............................................................................................................................40 DADOS CLNICOS....................................................................................................................40 B) BRAQUIOCEFLICA..................................................................................................................40 ESQUERDA...............................................................................................................................40 ETIOLOGIA............................................................................................................................40 DADOS CLNICOS................................................................................................................40 DIREITA........................................................................................................................................41 ETIOLOGIAS.............................................................................................................................41 DADOS CLNICOS....................................................................................................................41 C) PORTA..........................................................................................................................................41 ETIOLOGIAS.............................................................................................................................41 DADOS CLNICOS....................................................................................................................41 SENTIDO DO SANGUE............................................................................................................41 D) CAVA INFERIOR.........................................................................................................................41 ETIOLOGIA...............................................................................................................................41 DADOS CLNICOS....................................................................................................................42 SENTIDO DO FLUXO...............................................................................................................42
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E) CIRCULAO PORTO-CAVA INFERIOR................................................................................42 ETIOLOGIA...............................................................................................................................42 EDEMA SUBCUTNEO.........................................................................................................................43 1. INTRODUO..................................................................................................................................43 2. CARACTERSTICAS PROPEDUTICAS DO EDEMA..................................................................43 3. FENMENOS CLNICOS ASSOCIADOS.......................................................................................44 4. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA......................................................................................................44 5. ENFISEMA SUBCUTNEO.............................................................................................................45 6. MIXEDEMA......................................................................................................................................46
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATRIO____________________________________________________47

1. REVISO ANATMICA..................................................................................................................47 1.1. VIAS AREAS SUPERIORES...................................................................................................47 1.2. VIAS AREAS INFERIORES....................................................................................................47 1.3. PLEURAS....................................................................................................................................47 1.4. CIRCULAO PULMONAR....................................................................................................47 2. REVISO FISIOLGICA.................................................................................................................47 3. ANATOMIA CLINICA......................................................................................................................48 3.1. PONTOS DE REFERNCIA ANATMICA.............................................................................48 3.2. LINHAS TORCICAS...............................................................................................................49 LINHAS VERTICAIS.................................................................................................................50 LINHAS HORIZONTAIS...........................................................................................................50 3.3. REGIES TORCICAS.............................................................................................................51 4. EXAME CLNICO.............................................................................................................................51 4.1. ANAMNESE...............................................................................................................................51 4.2. HDA.............................................................................................................................................52 4.3. HISTRIA FAMILIAR...............................................................................................................53 4.4. ANTECEDENTES PESSOAIS...................................................................................................53 4.5. HBITOS DE VIDA...................................................................................................................53 5. SINAIS E SINTOMAS.......................................................................................................................53 5.1. DOR TORCICA........................................................................................................................54 5.1.1. DOR PLEURTICA..............................................................................................................54 5.1.2. DOR DIAFRAGMTICA....................................................................................................55 5.2. TOSSE.........................................................................................................................................55 5.3. EXPECTORAO......................................................................................................................56 5.4. HEMOPTISE...............................................................................................................................56 5.5. VMICA.....................................................................................................................................57 5.6. DISPNIA...................................................................................................................................57 5.7. ROUQUIDO.............................................................................................................................58 6. EXAME FSICO DO TRAX...........................................................................................................58 6.1. INSPEO DO APARELHO RESPIRATRIO........................................................................58 FREQNCIA RESPIRATRIA...............................................................................................59 TIPO RESPIRATRIO...............................................................................................................59 RITMOS RESPIRATRIOS......................................................................................................59 CHEYNE-STOKES.................................................................................................................60 BIOT........................................................................................................................................60 KUSSMAULL.........................................................................................................................60 RESPIRAO SUSPIROSA..................................................................................................61 6.2. PALPAO DO APARELHO RESPIRATRIO.......................................................................61 DAS BASES................................................................................................................................61 DOS PICES (MANOBRA DE RUAULT)...............................................................................61 FACE ANTERIOR DO TRAX.................................................................................................62 EXAME DA ELASTICIDADE...................................................................................................62 VIBRAES..............................................................................................................................62 FRMITO TRACO-VOCAL................................................................................................62 TORACOMETRIA..................................................................................................................63 FRMITO BRNQUICO.......................................................................................................63 FRMITO PLEURAL.............................................................................................................63 6.3. PERCUSSO DO APARELHO RESPIRATRIO.....................................................................63
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 TCNICA....................................................................................................................................64 6.4. AUSCULTA DO APARELHO RESPIRATRIO......................................................................64 ALTERAES DO MV.............................................................................................................65 TEMPO RESPIRATRIO..........................................................................................................65 RUDOS ADVENTCIOS...........................................................................................................65 ESTERTORES SECOS...............................................................................................................65 ESTERTORES BOLHOSOS......................................................................................................66 ATRITO PLEURAL....................................................................................................................66 SOPROS......................................................................................................................................66 7. EXAMES COMPLEMENTARES......................................................................................................67 7.1. EXAME DE ESCARRO..............................................................................................................67 7.2. RADIOGRAFIA..........................................................................................................................67 7.3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA..................................................................................68 7.4. ANGIOGRAFIA..........................................................................................................................68 7.5. CINTILOGRAFIA PULMONAR................................................................................................68 7.6. ULTRA-SONOGRAFIA.............................................................................................................68 7.8. BRONCOSCOPIA.......................................................................................................................69 7.9. PROVAS DE FUNES DO APARELHO RESPIRATRIO...................................................69 7.10. BRONCOESPIROMETRIA......................................................................................................69 7.11. EXAME DE SECREES BRNQUICAS.............................................................................69 7.12. EXAME DO LQUIDO PLEURAL..........................................................................................69 7.13. BIPSIA PULMONAR.............................................................................................................69 7.14. TORACOTOMIA EXPLORADORA........................................................................................69 8. SNDROMES CLNICAS..................................................................................................................69 8.1 DERRAME PLEURAL................................................................................................................69 SINAIS........................................................................................................................................69 ETIOLOGIA...............................................................................................................................70 SINTOMAS.................................................................................................................................70 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................70 COMPLICAES......................................................................................................................70 TIPOS DE DERRAMES.............................................................................................................70 8.2- PNEUMOTRAX.......................................................................................................................71 ETIOLOGIA...............................................................................................................................71 TIPOS DE PNEUMOTRAX....................................................................................................71 SINTOMAS.................................................................................................................................71 SINAIS........................................................................................................................................71 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................72 COMPLICAES......................................................................................................................72 8.3 SNDROMES PNEUMNICAS..................................................................................................72 TIPOS..........................................................................................................................................72 ETIOLOGIA...............................................................................................................................72 SINTOMAS.................................................................................................................................72 SINAIS........................................................................................................................................72 EXAMES LABORATORIAIS....................................................................................................73 COMPLICAES DA PNEUMONIA.......................................................................................73 8.4 ATELECTASIAS.........................................................................................................................73 ETIOLOGIA...............................................................................................................................73 TIPOS DE ATELECTASIAS..........................................................................................................73 SINTOMAS.................................................................................................................................73 SINAIS DA ATELECTASIA......................................................................................................73 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................74 COMPLICAES......................................................................................................................74 8.5 ENFISEMA PULMONAR...........................................................................................................74 ETIOLOGIA...............................................................................................................................74 SINTOMAS DO ENFISEMA PULMONAR..............................................................................74 SINAIS DO ENFISEMA.............................................................................................................74 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................74 COMPLICAES......................................................................................................................75 8.6. ABSCESSO PULMONAR..........................................................................................................75 ETIOLOGIA...............................................................................................................................75
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 CONDIES PARA O DESENVOLVIMENTO DO ABSCESSO............................................75 EXAMES LABORATORIAIS....................................................................................................75 COMPLICAES DO ABSCESSO...........................................................................................75 8.7.HIPERTENSO PULMONAR....................................................................................................76 ETIOLOGIA...............................................................................................................................76 TIPOS DE HIPERTENSO PULMONAR.................................................................................76 SINTOMAS E SINAIS................................................................................................................76 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................76 8.8. INSUFICINCIA RESPIRATRIA...........................................................................................76 TIPOS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA.........................................................................76 ETIOLOGIA...............................................................................................................................76 SINTOMAS.................................................................................................................................77 SINAIS........................................................................................................................................77 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................77
SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR___________________________________________________78

SINAIS E SINTOMAS.............................................................................................................................78 1. INTRODUO..................................................................................................................................78 2. SINAIS E SINTOMAS.......................................................................................................................78 2.1. DISPNIA...................................................................................................................................78 2.1.1. CAUSAS FISIOPATOLGICAS.........................................................................................79 2.2. DOR TORCICA........................................................................................................................79 2.2.1. ANGINA...............................................................................................................................80 2.2.2. INFARTO DO MIOCRDIO...............................................................................................80 2.3. PALPITAO.............................................................................................................................81 2.4. SNCOPE.....................................................................................................................................81 2.5. EDEMA.......................................................................................................................................81 2.6. CIANOSE....................................................................................................................................81 2.7. HEMOPTISE...............................................................................................................................82 EXAME FSICO DA REGIO PRECORDIAL ...................................................................................83 1. LIMITES DA REGIO......................................................................................................................83 2. INSPEO.........................................................................................................................................83 2.1. ABAULAMENTOS.....................................................................................................................83 2.2. RETRAES..............................................................................................................................84 2.3. PULSAES VISVEIS.............................................................................................................84 3. PALPAO.......................................................................................................................................85 3.1. FRMITO....................................................................................................................................85 3.2. ATRITO PERICRDICO...........................................................................................................85 3.3. CHOQUE VALVAR...................................................................................................................85 3.4. ICTUS CORDIS..........................................................................................................................85 3.4.1. LOCALIZAO..................................................................................................................86 3.4.2. EXTENSO.........................................................................................................................86 3.4.3. MOTILIDADE......................................................................................................................86 4. AUSCULTA.......................................................................................................................................87 4.1. RITMO........................................................................................................................................87 4.2. FREQNCIA CARDACA.......................................................................................................87 4.3. BULHAS CARDACAS..............................................................................................................88 4.3.1. PRIMEIRA BULHA (B1).....................................................................................................88 MECANISMO DE FECHAMENTO DAS VALVAS MITRAL E TRICSPIDE..................88 4.3.2. SEGUNDA BULHA (B2).....................................................................................................89 4.3.3. FONESES.............................................................................................................................90 HIPERFONESE DA 1 BULHA.............................................................................................90 HIPOFONESE DA 1 BULHA...............................................................................................90 HIPERFONESE DA 2 BULHA.............................................................................................90 HIPOFONESE DA 2 BULHA...............................................................................................91 4.4. DESDOBRAMENTO..................................................................................................................91 4.5. 4a BULHA...................................................................................................................................92 CAUSAS.....................................................................................................................................92 4.5. 3a BULHA...................................................................................................................................92 4.6. ESTALIDOS................................................................................................................................93
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 ESTALIDOS SISTLICOS DE EJEO..................................................................................93 ESTALIDOS DIASTLICOS.....................................................................................................93 4.7. SOPROS......................................................................................................................................93 4.7.1. CLASSIFICAO...............................................................................................................94 SOPROS SISTLICOS...........................................................................................................94 SOPROS DIASTLICOS.......................................................................................................94 SOPROS SITODIASTLICOS OU CONTNUOS................................................................95 SOPROS INOCENTES...........................................................................................................95 VENOUS HUM (RUMOR VENOSO)....................................................................................96 4.8. CARACTERSTICAS DE AUSCULTA DAS PRINCIPAIS LESES OROVALVARES........96 ESTENOSE MITRAL.................................................................................................................96 ESTENOSE TRICSPIDE.......................................................................................................100 INSUFICINCIA MITRAL......................................................................................................100 INSUFICINCIA TRICSPIDE..............................................................................................101 ESTENOSE ARTICA.............................................................................................................101 ESTENOSE PULMONAR........................................................................................................101 INSUFICINCIA ARTICA....................................................................................................102 INSUFICINCIA PULMONAR...............................................................................................102 LESES OROVALVULARES ADQUIRIDAS...................................................................................103 1. GENERALIDADES.........................................................................................................................103 2. ESTENOSE ARTICA....................................................................................................................103 2.1. MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................103 2.2. EXAME FSICO........................................................................................................................103 2.3 EXAMES COMPLEMENTARES..............................................................................................103 3. INSUFICINCIA ARTICA...........................................................................................................104 3.1. MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................104 3.2. EXAME FSICO........................................................................................................................104 NO CORAO.........................................................................................................................104 SINAIS PERIFRICOS............................................................................................................104 3.3. EXAMES COMPLEMENTARES.............................................................................................105 4. ESTENOSE MITRAL......................................................................................................................105 4.1. MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................105 4.2. EXAME FSICO........................................................................................................................106 4.3. EXAMES COMPLEMENTARES.............................................................................................106 5. INSUFICINCIA MITRAL.............................................................................................................106 5.1. MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................107 5.2. EXAME FSICO........................................................................................................................107 5.3. EXAMES COMPLEMENTARES.............................................................................................107 6. ESTENOSE TRICSPIDE...............................................................................................................107 6.1. EXAME FSICO E MANIFESTAES CLNICAS................................................................107 7. INSUFICINCIA TRICSPIDE......................................................................................................108 7.1. EXAME FSICO E MANIFESTAES CLNICAS ...............................................................108 EXAMES COMPLEMENTARES ........................................................................................................109 1. INTRODUO................................................................................................................................109 2. ELETROCARDIOGRAMA.............................................................................................................109 2.1. ELETROCARDIGRAFO........................................................................................................109 2.2. O ECG NORMAL.....................................................................................................................109 DESPOLARIZAO ATRIAL................................................................................................109 DESPOLARIZAO VENTRICULAR...................................................................................110 REPOLARIZAO VENTRICULAR.....................................................................................110 2.3. IMPORTNCIA DO ECG........................................................................................................110 3. EXAME RADIOLGICO................................................................................................................112 3.1. INTERPRETAO DE UMA RADIOGRAFIA......................................................................112 3.2. CONFIGURAO OU SILHUETA CARDACA....................................................................112 3.3. CIRCULAO PULMONAR...................................................................................................113 4. ECOCARDIOGRAMA....................................................................................................................113 5. TESTE ERGOMTRICO.................................................................................................................114 6. CINTILOGRAFIA DE PERFUSO................................................................................................114 7. HOLTER..........................................................................................................................................114
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8. CATETERISMO CARDACO.........................................................................................................114 SNDROMES..........................................................................................................................................116 1. INTRODUO................................................................................................................................116 2. INSUFICINCIA CARDACA........................................................................................................116 2.2. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC).............................................................116 SINAIS E SINTOMAS DECORRENTES DA DIMINUIO DO DBITO CARDACO.....117 MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................117 EXAMES COMPLEMENTARES............................................................................................118 3. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA.....................................................................................118 3.1. RGOS ALVO ACOMETIDOS PELA HIPERTENSO......................................................119 3.2. EXAME FSICO........................................................................................................................119 3.3. MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................119 3.4. EXAMES COMPLEMENTARES.............................................................................................120 4. DOENAS ISQUMICAS..............................................................................................................120 4.1. ANGINA DO PEITO.................................................................................................................120 4.2. INFARTO..................................................................................................................................120 CARACTERSTICAS...............................................................................................................120 EXAMES COMPLEMENTARES............................................................................................121 MANIFESTAES CLNICAS...............................................................................................121 PROGNSTICO DO INFARTO..............................................................................................121
SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO___________________________________________________________123

1. INTRODUO................................................................................................................................123 1.1. NEURNIO...............................................................................................................................123 1.2. NEURGLIA............................................................................................................................123 1.3. MICRGLIA.............................................................................................................................123 VIAS DAS MOTRICIDADES E DAS SENSIBILIDADES.................................................................124 2. VIAS MOTORAS.............................................................................................................................124 2.1. VIA PIRAMIDAL.....................................................................................................................124 2.2. VIA EXTRAPIRAMIDAL........................................................................................................125 3. SENSIBILIDADE............................................................................................................................125 3.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR.............................................................................................125 3.1.1. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL OU CUTNEA..........................................................125 3.1.2. SENSIBILIDADE PROFUNDA.........................................................................................125 3.2. SENSIBILIDADE COMPLEXA...............................................................................................126 3.3. VIAS DA SENSIBILIDADE.....................................................................................................126 3.3.1. NEURNIO I OU PRIMEIRA ORDEM (SENSITIVO PERIFRICO)............................126 3.3.2. NEURNIO II OU SEGUNDA ORDEM...........................................................................126 3.3.3. NEURNIO III OU DE TERCEIRA ORDEM...................................................................126 4. VIAS.................................................................................................................................................127 4.1. FEIXES GRACIAIS E CUNEATUS OU CUNEIFORME........................................................127 4.2. FEIXES ESPINO-TALMICOS...............................................................................................127 4.2.1. FEIXE ESPINO-TALMICO LATERAL.........................................................................127 4.2.2. FEIXE ESPINO-TALMICO VENTRAL OU ANTERIOR..............................................127 4.2.3. FEIXES ESPINO-CEREBELARES.......................................................................................128 5. LESES MOTORAS E SENSITIVAS.............................................................................................128 5.1. LESES MOTORAS................................................................................................................128 LESES PIRAMIDAIS E EXTRAPIRAMIDAIS........................................................................129 A) SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL...................................129 B) SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFRICO................................129 5.2. LESES SENSITIVAS.............................................................................................................130 5.2.1. NERVOS PERIFRICOS E RAZES POSTERIORES......................................................130 5.2.2. MEDULA...........................................................................................................................131 5.2.3. LESES DO FEIXE ESPINO-TALMICO LATERAL...................................................131 5.2.4. CEREBRAIS.......................................................................................................................131 6. EXAME DOS MOVIMENTOS VOLUNTRIOS...........................................................................132 FORA MUSCULAR...................................................................................................................132 7. EXAME DO TNUS MUSCULAR................................................................................................132 7.1. HIPERTONIA............................................................................................................................132 HIPERTONIA PIRAMIDAL (EPASTICIDADE).....................................................................132
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 HIPERTONIA OU RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL................................................................133 7.2. HIPOTONIA.............................................................................................................................133 8. REAES MUSCULARES PATOLGICAS................................................................................137 9. CONTRAES E MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS................................................................138 MOVIMENTOS CORICOS........................................................................................................138 TIQUES.........................................................................................................................................138 MOVIMENTOS ATETTICOS...................................................................................................139 MIOCLONIAS..............................................................................................................................139 CIBRAS......................................................................................................................................139 CONVULSES.............................................................................................................................139 EXAME DO TROFISMO MUSCULAR E DA MARCHA..........................................................139 DIFERENA DOS SINAIS PRESENTES NAS SNDROMES PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL.......................................................................................................................139 SNDROME PIRAMIDAL........................................................................................................139 SNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS.......................................................................................140 10. COORDENAO MOTORA E EQUILBRIO.............................................................................140 10.1. ATAXIA ESTTICA..............................................................................................................140 ALTERAES NA COORDENAO...................................................................................141 10.2. ATAXIA CINTICA...............................................................................................................141 10.3. ATAXIA LOCOMOTORA.....................................................................................................143 11. EXAME DA SENSIBILIDADE.....................................................................................................143 11.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR...........................................................................................144 11.1.1. SENSIBILIDADE DOLOROSA......................................................................................144 11.1.2. SENSIBILIDADE PRESSO (BARESTSICA).........................................................144 11.2.SENSIBILIDADE COMPLEXA..............................................................................................144 11.2.1. ESTATESIA.....................................................................................................................144 11.2.2. CINESTESIA....................................................................................................................144 11.2.3. ESTEREOGNSIA..........................................................................................................144 12. REFLEXOS....................................................................................................................................144 12.1. REFLEXOS SUPERFICIAIS (CUTNEO MUCOSOS).....................................................145 REFLEXO CUTNEO-PLANTAR..........................................................................................145 REFLEXOS ABDOMINAIS.....................................................................................................145 REFLEXO CREMASTRICO..................................................................................................145 REFLEXO CNIO-ESPINHAL.................................................................................................145 REFLEXO CORNEAL.............................................................................................................146 REFLEXO PALATINO............................................................................................................146 REFLEXO FARNGEO ...........................................................................................................146 12.2. REFLEXOS PROFUNDOS OU OSTEOTENDINOSOS........................................................146 REFLEXO PATELAR..............................................................................................................146 REFLEXO BICIPITAL.............................................................................................................147 REFLEXO TRICIPITAL...........................................................................................................148 REFLEXO AQUILEU...............................................................................................................148 REFLEXO ESTILO RADICAL (OU BRAQUIORADIAL).....................................................149 REFLEXO CUBITAL (OU DOS PRONADORES)..................................................................149 REFLEXO MANDIBULAR (OU MASSETRICO)................................................................149 12.3. REFLEXOS DE DEFESA.......................................................................................................149 12.4. REFLEXOS POSTURAIS.......................................................................................................149 12.5. REFLEXO DA PREENSO...................................................................................................150 12.6. REFLEXO PILOMOTOR........................................................................................................150 12.7. REFLEXOS VAGAIS.............................................................................................................150 ESTUDO DOS PARES CRANIANOS PRINCIPAIS ALTERAES...........................................151 1 PAR: NERVO OLFATRIO...........................................................................................................151 2 PAR: NERVO PTICO...................................................................................................................151 3 PAR: NERVO OCULOMOTOR, 4 PAR: NERVO TROCLEAR, 6 PAR: NERVO ABDUCENTE ..............................................................................................................................................................151 5 PAR: NERVO TRIGMIO..............................................................................................................152 6 PAR: NERVO ABDUCENTE..........................................................................................................152 7 PAR: NERVO FACIAL...................................................................................................................152 8 PAR: NERVO AUDITIVO..............................................................................................................152 9 PAR: NERVO GLOSSOFARNGEO..............................................................................................153
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10 PAR: NERVO VAGO....................................................................................................................153 11 PAR: NERVO ESPINHAL.............................................................................................................153 12 PAR: NERVO HIPOGLOSSO.......................................................................................................153 ROTEIRO DA AULA PRTICA..........................................................................................................153 1. FORA MOTORA...........................................................................................................................153 2. SENSIBILIDADE............................................................................................................................153 A) ELEMENTAR............................................................................................................................153 B) COMPLEXA..............................................................................................................................153 C) SENSIBILIDADE PALESTSICA E BARESTSICA.............................................................153 3. COORDENAO MOTORA E EQUILBRIO (ATAXIA)............................................................154 4. REFLEXOS......................................................................................................................................154 A) SUPERFICIAIS..........................................................................................................................154 B) PROFUNDOS.............................................................................................................................154 5. EXAME DOS PARES CRANIANOS..............................................................................................154 6. EXAME DO PACIENTE COMATOSO..........................................................................................154
SEMIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO_______________________________________________________155

SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTIVO......................................................................155 1- INTRODUO................................................................................................................................155 2- DOR ABDOMINAL........................................................................................................................155 ORIGEM INTRA-ABDOMINAL.....................................................................................................155 a) DOR PROTOPTICA.................................................................................................................155 b) DOR EPICRTICA......................................................................................................................156 c) DOR DEVIDA AO REFLEXO PERITNIO-CUTNEO DE MORLEY..................................156 ORIGEM EXTRA-ABDOMINAL....................................................................................................156 a) PARIETAL..................................................................................................................................156 b) CENTRAL...................................................................................................................................156 c) METABLICA...........................................................................................................................156 d) DOR REFERIDA........................................................................................................................157 CARACTERSTICAS DA DOR ABDOMINAL..............................................................................157 LOCALIZAO DA DOR ANATOMICAMENTE........................................................................157 1- ABDOME ANTERIOR....................................................................................................................157 A- LIMITES........................................................................................................................................157 B- DIVISO........................................................................................................................................160 QUADRANTES:.........................................................................................................................160 ANDARES..................................................................................................................................161 REGIES....................................................................................................................................161 C- PROTEO NA PAREDE DOS RGOS ABDOMINAIS........................................................161 2- ABDOME POSTERIOR..................................................................................................................162 3- DISFAGIA.......................................................................................................................................162 4-ODINOFAGIA: DISFAGIA DOLOROSA.......................................................................................163 5-DISTRBIOS DO APETITE............................................................................................................163 6- AGEUSIA OU HIPOGEUSIA:........................................................................................................164 7- HALITOSE......................................................................................................................................164 8- PIROSE............................................................................................................................................164 9- NUSEAS E VMITOS.................................................................................................................165 CAUSAS......................................................................................................................................165 10- REGURGITAO.........................................................................................................................165 CAUSAS......................................................................................................................................165 11- CONSTIPAO............................................................................................................................166 CAUSAS......................................................................................................................................166 12- DIARRIA E DISENTERIA.........................................................................................................166 13- HEMATMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, SANGUE OCULTO.......................................166 14- ICTERCIA....................................................................................................................................166 EXAME FSICO DO ABDOME...........................................................................................................167 1- ESTABELECER OS LIMITES DO ABDOME...............................................................................167 2- DIVISO DO ABDOME EM QUADRANTES E EM REGIES...................................................167 A) INSPEO......................................................................................................................................167 A) FORMA E VOLUME DO ABDOME.........................................................................................167
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B) CARACTERSTICAS DA PELE................................................................................................169 C) ALTERAES DA CICATRIZ UMBILICAL...........................................................................170 D) CIRCULAO VENOSA SUBCUTNEA...............................................................................170 E) MOVIMENTOS PERISTLTICOS............................................................................................170 F) PULSAES...............................................................................................................................170 G) MOVIMENTOS RESPIRATRIOS...........................................................................................170 H) ABAULAMENTOS LOCALIZADOS........................................................................................170 B) PALPAO DO ABDOME............................................................................................................171 PALPAO SUPERFICIAL............................................................................................................171 1- ESPESSURA DA PAREDE........................................................................................................171 2- SENSIBILIDADE ......................................................................................................................171 3- TEMPERATURA........................................................................................................................171 4- TENSO DA PAREDE..............................................................................................................171 5- SOLUES DE CONTINUIDADE DA PAREDE....................................................................172 6- ABAULAMENTO DA PAREDE...............................................................................................172 7- REFLEXOS CUTNEOS ABDOMINAIS.................................................................................172 PALPAO PROFUNDA................................................................................................................172 1- SENSIBILIDADE........................................................................................................................172 2- MASSA........................................................................................................................................172 3- TUMORAO............................................................................................................................172 4- FRMITOS..................................................................................................................................173 5- SINAIS DE IRRITAO PERITONIAL....................................................................................173 6- EXAME DOS RGOS..............................................................................................................174 FGADO.......................................................................................................................................174 VESCULA E VIAS BILIARES..................................................................................................176 BAO...........................................................................................................................................176 CLON E APNDICE................................................................................................................177 C) PERCUSSO DO ABDOME..........................................................................................................177 MACICEZ MVEL DE DECBITO..........................................................................................179 PALPAO/PERCUSSO: SINAL DE PIPAROTE.................................................................180 D) AUSCULTA DO ABDOME...........................................................................................................180 1- RUDOS HIDROAREOS.........................................................................................................180 2- SOPROS......................................................................................................................................180 3- ATRITO PERITONIAL..............................................................................................................180 4- BATIMENTOS CARDIO-FETAIS.............................................................................................180 HIPERTENSO PORTAL....................................................................................................................181 1) CONCEITO......................................................................................................................................181 2) CLASSIFICAO DA HIPERTENSO PORTAL........................................................................181 A) SUPRA HEPTICA........................................................................................................................181 ETIOLOGIAS..............................................................................................................................181 CARACTERSTICAS DA H.P. SUPRA-HEPTICA..................................................................181 B) INTRA-HEPTICA........................................................................................................................182 ETIOLOGIAS...............................................................................................................................182 C) SUB-HEPTICAS..........................................................................................................................182 ETIOLOGIAS...............................................................................................................................182 3) SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTENSO PORTAL..................................................................183 A) HEMATMESE, MELENA E ENTERORRAGIA.....................................................................183 B) ASCITE.......................................................................................................................................183 C) CIRCULAO COLATERAL COM OU SEM CAPUT MEDUSAE........................................183 D) HEPATOMEGALIA...................................................................................................................183 E) ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA........................................................................................183 F) HIPERESPLENISMO..................................................................................................................183 G) EDEMA.......................................................................................................................................184 H) HEMORRIDEA........................................................................................................................184 4) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................184 ASCITE...................................................................................................................................................185 1) CONCEITO......................................................................................................................................185 2) FATORES FISIOPATOLGICOS..................................................................................................185 3) ETIOPATOGENIA..........................................................................................................................185
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4)EXAME FSICO DO PACIENTE.....................................................................................................185 A) INSPEO..................................................................................................................................185 B) PALPAO................................................................................................................................186 C) PERCUSSO..............................................................................................................................186 D) AUSCULTA................................................................................................................................186 5) NATUREZA DO LQUIDO ASCTICO.........................................................................................186 6- EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................186 INSUFICINCIA HEPTICA..............................................................................................................188 1) CONCEITO......................................................................................................................................188 2) ETIOLOGIA:...................................................................................................................................188 3) SINAIS E SINTOMAS.....................................................................................................................188 4) PROGNSTICO..............................................................................................................................189 5) COMPLICAES...........................................................................................................................190 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA...................................................................................190 6) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................191 ICTERCIA.............................................................................................................................................192 1) CONCEITO......................................................................................................................................192 2) TIPOS DE BILIRRUBINA..............................................................................................................192 3) GRUPO DAS ICTERCIAS.............................................................................................................192 4) CARACTERSTICAS PROPEDUTICAS.....................................................................................192 A) INCIO.........................................................................................................................................192 B) COR DA URINA.........................................................................................................................192 C) COR DAS FEZES........................................................................................................................193 D) INTENSIDADE DE COLORAO...........................................................................................193 E) DISPEPSIA BILIAR (PRECEDE A CLICA HEPTICA).......................................................193 F) PRURIDO....................................................................................................................................193 G) VRUS.........................................................................................................................................193 H) PERDA DE PESO.......................................................................................................................193 I) REGRA DE COURVOISIER-TERRIER......................................................................................193 5) CLASSIFICAO...........................................................................................................................194 I) HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: IC. HEMOLTICA........................................194 II) HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (IC. COLESTTICA)............................................194 6) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................194 DIARRIAS............................................................................................................................................195 1) CONCEITO......................................................................................................................................195 2) MECANISMOS FISIOPATOLGICOS.........................................................................................195 3) CARACTERSTICAS DA DIARRIA...........................................................................................196 A) QUANTO LOCALIZAO DA DOR....................................................................................196 B) QUANTO AO NMERO DE EVACUAES..........................................................................196 C) QUANTO CONSISTNCIA...................................................................................................196 D) QUANTO AOS COMPONENTES.............................................................................................196 E) QUANTO AO VOLUME............................................................................................................196 F) QUANTO URGNCIA............................................................................................................196 4) PRINCIPAIS CAUSAS DE DIARRIA..........................................................................................197 5) CLNICA..........................................................................................................................................197 6) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................198 SNDROME DE M ABSORO.......................................................................................................199 1) CONCEITO......................................................................................................................................199 2) ETIOPATOGENIA..........................................................................................................................199 A) PR-ENTRICA OU EXTRA-INTESTINAL............................................................................199 B) ENTRICAS...............................................................................................................................199 C) PS-ENTRICA.........................................................................................................................200 3) CLINICA..........................................................................................................................................200 4) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................200 HEMORRAGIA DIGESTIVA..............................................................................................................201 1) CONCEITO......................................................................................................................................201 2) CLASSIFICAO DAS H.P...........................................................................................................201 CONSIDERAES PARA AS PERDAS SANGNEAS MNIMAS........................................201
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3) VOLUME DE SANGUE PERDIDO E MANIFESTAES CLNICAS........................................202 4) CLASSIFICAO EM GRAUS......................................................................................................202 5) ETIOPATOGENIA..........................................................................................................................202 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA...........................................................................................203 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA.........................................................................................203 6) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................204 ABDOME AGUDO.................................................................................................................................205 1) CONCEITO......................................................................................................................................205 2) CLNICA (SINAIS E SINTOMAS).................................................................................................205 A) DOR.............................................................................................................................................205 B) DEFESA ABDOMINAL.............................................................................................................205 C) DISTENSO ABDOMINAL......................................................................................................205 D) SINAL DE BLUMBERG............................................................................................................206 E) SINAL DE JOBERT....................................................................................................................206 F) HIPERESTESIA CUTNEA.......................................................................................................206 G) PARADA DO TRNSITO INTESTINAL..................................................................................206 H) PARADA DOS RUDOS HIDROAREOS................................................................................206 I)SINAIS GERAIS............................................................................................................................206 3) ETIOPATOGENIA..........................................................................................................................206 4) EXAMES COMPLEMENTARES...................................................................................................206
SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINRIO___________________________________________________________207

1. INTRODUO................................................................................................................................207 2. SINAIS E SINTOMAS.....................................................................................................................207 A) DOR.............................................................................................................................................207 B) EDEMA.......................................................................................................................................208 C) AUMENTO DA TEMPERATURA FEBRE..........................................................................208 D) ALTERAES DA URINA.......................................................................................................208 ALTERAES DO VOLUME.................................................................................................208 ALTERAES DA COR.........................................................................................................209 DISTRBIOS DA MICO....................................................................................................210 3. EXAME FSICO...............................................................................................................................210 3.1. RINS..........................................................................................................................................210 INSPEO...............................................................................................................................210 PALPAO..............................................................................................................................211 PERCUSSO............................................................................................................................211 AUSCULTA..............................................................................................................................211 3.2. URETER....................................................................................................................................211 3.3. BEXIGA....................................................................................................................................211 PALPAO..............................................................................................................................211 3.4. URETRA...................................................................................................................................211 PALPAO..............................................................................................................................211 4. EXAMES COMPLEMENTARES....................................................................................................212 4.1. EXAME DE URINA.................................................................................................................212 CARACTERSTICAS DA URINA...........................................................................................212 A) FSICAS..............................................................................................................................212 B) QUMICAS..........................................................................................................................213 C) SEDIMENTAO..................................................................................................................213 4.2. EXAME DE SANGUE..............................................................................................................213 4.3. MTODOS DE IMAGEM.........................................................................................................213 A) UROGRAFIA EXCRETORA.................................................................................................213 B) PIELOGRAFIA ASCENDENTE.............................................................................................213 C) ARTERIOGRAFIA RENAL...................................................................................................213 D) CISTOGRAFIA.......................................................................................................................214 4.4. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA................................................................................214 4.5. RESSONNCIA MAGNTICA...............................................................................................214 4.6. ULTRA-SONOGRAFIA...........................................................................................................214 4.7. BIPSIA RENAL......................................................................................................................214 SNDROMES..........................................................................................................................................215 1. GLOMERULOPATIAS....................................................................................................................215
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1.1. SNDROME NEFRTICA.........................................................................................................215 1.2. SNDROME NEFRTICA........................................................................................................216 1.3. FORMAS ASSINTOMTICAS................................................................................................216 1.4. FORMAS SECUNDRIAS......................................................................................................216 2. INFECES URINRIAS..............................................................................................................216 3. INSUFICINCIA RENAL...............................................................................................................217 3.1. AGUDA IRA..........................................................................................................................217 3.2. CRNICA IRC.......................................................................................................................217
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO______________________________________________218

1. INTRODUO................................................................................................................................218 2. CICLO MENSTRUAL (SANGRAMENTOS).................................................................................218 A) ALTERAES NO CICLO MENSTRUAL...............................................................................218 3. SINTOMAS......................................................................................................................................219 DOR..............................................................................................................................................219 CORRIMENTO VAGINAL..........................................................................................................220 PRURIDO.....................................................................................................................................220 INFERTILIDADE.........................................................................................................................220 SNDROME DE TENSO PR-MENSTRUAL..........................................................................220 4. EXAME FSICO...............................................................................................................................221 A) INSPEO..................................................................................................................................221 B) TOQUE VAGINAL.....................................................................................................................221
SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL MASCULINO____________________________________________222

1. SINTOMAS......................................................................................................................................222 A) DOR.............................................................................................................................................222 TESTICULAR...........................................................................................................................222 PERINEAL................................................................................................................................222 B) CORRIMENTO URETRAL (URETRITES)...............................................................................222 C) ARDOR.......................................................................................................................................222 D) IMPOTNCIA.............................................................................................................................222 E) PRIAPISMO................................................................................................................................223 F) EJACULAO: PRECOCE; ESCASSA.....................................................................................223 G) ECTOPIA TESTICULAR...........................................................................................................223 2. PNIS...............................................................................................................................................223 A) FIMOSE......................................................................................................................................223 3. EXAME FSICO...............................................................................................................................224
SEMIOLOGIA DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO___________________________________________225

1. INTRODUO................................................................................................................................225 2. ANAMNESE ..................................................................................................................................225 3. CARACTERES PROPEDUTICOS INQUIRIDOS........................................................................226 4. EXAME FSICO DO S.M.E.............................................................................................................226 EXAME DAS ARTICULAES.................................................................................................226 PROPEDUTICA FSICA DOS MEMBROS SUPERIORES......................................................227 I - INSPEO E PALPAO DAS MOS E SEUS SEGMENTOS.........................................227 II - PROPEDUTICA FSICA DO PUNHO, COTOVELO E OMBRO......................................228 PROPEDUTICA FSICA DOS MEMBROS INFERIORES.......................................................228 EXAME DA COLUNA VERTEBRAL ......................................................................................231 1. INSPEO...............................................................................................................................231 1.1. INSPEO ESTTICA....................................................................................................231 1.2. INSPEO DINMICA...................................................................................................233 2. PALPAO.............................................................................................................................234 MUSCULATURA PARAVERTEBRAL..............................................................................234 COMPRESSO DAS APFISES ESPINHOSAS................................................................234 SNDROMES LOCOMOTORAS.........................................................................................................237 1. SNDROMES TRAUMTICAS......................................................................................................237 2. FIBROSITES....................................................................................................................................237 3. ARTROPATIAS: ARTROSES E ARTRITES..................................................................................238 3.1. ARTROSE.................................................................................................................................238 3.2. ARTRITE..................................................................................................................................240
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3.2.1. MONOARTRITES.............................................................................................................240 3.2.2. POLIARTICULAR.............................................................................................................240 DOENA REUMTICA......................................................................................................240 ARTRITE REUMATIDE (AR)..........................................................................................241 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO................................................................................242 ESPONDILITE ANQUILOSANTE......................................................................................243
SEMIOLOGIA DAS ANEMIAS____________________________________________________________________244

1. INTRODUO................................................................................................................................244 2. MECANISMOS DE ADAPTAO DA ANEMIA.........................................................................244 2.1. INTRAERITROCITRIOS.......................................................................................................244 2.2. EXTRAERITROCITRIOS......................................................................................................244 3. QUEDA DA OXIGENAO TECIDUAL......................................................................................245 4. CLASSIFICAO DAS ANEMIAS...............................................................................................245 4.1. CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA.................................................................................245 4.1.1. ANEMIAS POR PERDAS E POR DEFICINCIA NA PRODUO DAS HEMCIAS 245 4.1.2. ANEMIAS POR DESTRUIO DAS HEMCIAS.........................................................247 4.2. CLASSIFICAO MORFOLGICA.......................................................................................248 4.2.1. VOLUME (VCM)...............................................................................................................248 4.2.2. CONTEDO HEMOGLOBNICO (CHCM).....................................................................248 4.3. CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA................................................................................249 4.3.1. ANEMIA ARREGENERATIVA........................................................................................249 4.3.2. ANEMIA REGENERATIVA.............................................................................................249 5. VALOR NORMAL DO RETICULCITO......................................................................................250 ORIENTAO TERAPUTICA SEGUNDO O RETICULCITO........................................250
SEMIOLOGIA DAS LEUCEMIAS_________________________________________________________________251

1. ETIOPATOGENIA...........................................................................................................................251 2. FISIOPATOLOGIA..........................................................................................................................251 3. ASPECTOS CLNICOS...................................................................................................................252 A) LEUCEMIA LINFIDE AGUDA..............................................................................................252 B) LEUCEMIA LINFIDE CRNICA...........................................................................................252 C) LEUCEMIA MIELIDE AGUDA..............................................................................................252 D) LEUCEMIA MIELIDE CRNICA..........................................................................................252 4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E FREQNCIA....................................................................253 5. ASPECTOS IMUNOLGICOS.......................................................................................................254 6. ASPECTOS LABORATORIAIS......................................................................................................254 7. ASPECTOS DO TRATAMENTO....................................................................................................254 8. TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA.........................................................................................255 TIPOS DE TMO............................................................................................................................255 PROTOCOLO PARA REALIZAO DO TMO..........................................................................255 9. PROGNSTICO..............................................................................................................................255
SEMIOLOGIA DAS DOENAS HEMORRGICAS__________________________________________________257

1. HEMOSTASIA.................................................................................................................................257 1.1 FASES DA HEMOSTASIA.......................................................................................................257 1.1.1. TEMPO PARIETAL OU HEMOSTASIA PRIMRIA......................................................257 1.1.2. TEMPO PLASMTICO OU COAGULAO..................................................................257 1.1.3. TEMPO TROMBODINMICO.........................................................................................259 2. DOENAS HEMORRGICAS.......................................................................................................259 2.2. CLASSIFICAO DAS DOENAS HEMORRGICAS........................................................259 2.2.1. PRPURAS........................................................................................................................259 2.2.2. COAGULOPATIAS...........................................................................................................259 HISTRIA CLNICA...........................................................................................................259 IDENTIFICAO................................................................................................................259 QUEIXAS PRINCIPAIS.......................................................................................................260 HISTRIA DA DOENA ATUAL......................................................................................260 EXAME FSICO...................................................................................................................260
SEMIOLOGIA DO SISTEMA ENDCRINO________________________________________________________262

1. INTRODUO................................................................................................................................262 2. GLNDULAS ENDCRINAS........................................................................................................262

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3. ALTERAES ENDCRINAS......................................................................................................262 HIPFISE.....................................................................................................................................262 ADENO-HIPFISE..................................................................................................................263 1. HORMNIO SOMATOTRFICO......................................................................................263 2. PROLACTINA.....................................................................................................................263 3. CORTICOTRFICOS..........................................................................................................263 4. GONADOTRFICOS..........................................................................................................264 5. TIREOTRFICAS (TSH).....................................................................................................264 NEURO-HIPFISE...................................................................................................................264 1. ANTI-DIURTICO (ADH)..................................................................................................264 2. OCITOCINA.........................................................................................................................265 OUTROS HORMNIOS..............................................................................................................265 1. TIREIDE................................................................................................................................265 2. PARATIREIDE......................................................................................................................265 3. SUPRA-RENAIS......................................................................................................................266 4. PNCREAS..............................................................................................................................266 5. OVRIOS.................................................................................................................................266 6. TESTCULOS...........................................................................................................................266 SINDROMES................................................................................................................................266 HIPFISE.................................................................................................................................266 DESCRIO DAS SNDROMES........................................................................................267 TIREIDE.................................................................................................................................268 1. HIPOTIREOIDISMO...........................................................................................................268 2. HIPERTIREOIDISMO.........................................................................................................269 3. DOENAS DA TIREIDE..................................................................................................270 PARATIREIDE......................................................................................................................270 1. HIPOPARATIREOIDISMO.................................................................................................270 2. HIPERPARATIREOIDISMO...............................................................................................270 SUPRA-RENAIS.......................................................................................................................271 1. EXCESSO DE GLICOCORTICIDE..................................................................................271 2. DIMINUIO DOS GLICOCORTICIDES E MINERALOCORTICIDES...................272 3. HIPERALDOSTERONISMO...............................................................................................272 PNCREAS..............................................................................................................................274 A) HIPOFUNO GLANDULAR..........................................................................................274 B) HIPERFUNO GLANDULAR........................................................................................275 OVRIOS.................................................................................................................................275 TESTCULOS...........................................................................................................................276

INTRODUO SEMIOLOGIA
MTODO CLNICO
(Anadlia de Frana)

1. INTRODUO
A disciplina INICIAO AO EXAME CLNICO uma disciplina chamada de CLNICA MDICA, a qual, fazendo-se uma avaliao a partir da gnese, significa: aquilo que se ensina preliminarmente beira do leito, pois, naturalmente, a estrutura de ensino consiste em uma enfermaria, originando esta denominao. A evoluo influenciou de tal forma que hoje j se fala na propedutica de tal doena e a disciplina evoluiu para o que se chama hoje de SEMIOLOGIA MDICA, que seria nada mais do que o estudo dos sinais e sintomas, ou mais profundamente, o estudo do conhecimento, pois no existe semiologia apenas em
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medicina, da porque quando passou a ser semiologia, se acresceu mdica, que consiste no conhecimento mdico. Conhecendo as manifestaes sintomticas, as manifestaes clnicas, a fisiopatologia desses sinais e sintomas e tendo acesso tambm a outra parte que a quitao de exames fsicos e complementares, seria a o primeiro passo que dado na formao do profissional, ou seja, o aluno de medicina. H em termos mdicos uma expresso de um psiquiatra brasileiro que diz: ningum procura mdico por felicidade; na realidade s se procura um mdico quando existe algum problema que est tirando a felicidade de quem o procura, ou seja, quando se sente um agravo integridade passa-se a ter algo diferente, que o que se chama de sintoma. O sintoma que estatisticamente leva mais pacientes procura de mdico a DOR, segundo alguns autores a intensidade est na razo direta do nvel intelectual das pessoas; chega-se a dizer que a dor de um intelectual muito mais intensa do que a dor de um trabalhador braal. Pode-se dizer que o sintoma algo subjetivo, pois, quem sente o paciente e o mdico apenas imagina, tendo que acreditar. O mdico pode at o duvidar ao fazer o raciocnio, porm, jamais poder discordar, nem muito menos dizer que o paciente est mentindo, pela subjetividade dos prprios sintomas, pois, caso isto ocorra, estar quebrando os princpios elementares da relao mdico/paciente. Muitas vezes, entretanto, os sintomas embora subjetivos, do margem para que se perceba alguma alterao, por ex: o indivduo tem uma dor forte; esta dor forte pode dar lugar ao aparecimento do choro, ou ainda haver uma modificao na expresso facial, como tambm o paciente pode modificar a sua posio; h determinadas posies que so chamadas POSIES ANTALGICAS, onde o paciente adota determinada posio porque a mesma alivia a dor, tentando melhorar seu sofrimento. Ento, dentro dessa subjetividade, existem alguns elementos que podem confirmar que o paciente esta sentindo aquele agravo. Outras vezes a manifestao do agravo de tal forma que existem elementos para identific-lo, isto passa isso passar a constituir um SINAL. Logo, o trabalho fundamentado, praticamente, a partir dessas duas coisas: sinal e sintoma, que o que o paciente sente subjetivamente e aquilo que o paciente manifesta do seu agravo, que o que se observa. Por ex: uma criana com asma, logo se percebe a sua dificuldade respiratria; ento, se observa, caracterizando o agravo sob forma de sinal. H do ponto de vista fisiopatolgico, em determinado momento um ligamento entre o sinal e o sintoma, na razo porque isto chamado de sinal-sintoma; a prpria dispnia um sinal-sintoma; na criana com asma se observa a dificuldade de respirar caracterizando o sinal, entretanto a criana ou o adulto numa crise de asma informa que no est conseguindo respirar bem, caracterizando uma manifestao sintomtica. O conjunto de sinais e o conjunto de sintomas serve para que, se agrupando, seja diagnosticado determinadas condies, condies estas que podem ser chamadas de SNDROME ou simplesmente ser estabelecida como DOENA. A sndrome um conjunto de sinais e sintomas que aparecem em mais de uma condio, por ex: a sndrome da insuficincia cardaca, ou ainda a sndrome do choque, que possui vrias etiologias. Outras vezes o destaque de tal maneira que aquele conjunto de sinais e sintomas definem uma doena, por ex: um paciente portador de uma lcera pptica, ele possui manifestaes sintomticas de tal ordem que ao serem obtidas as informaes sobre a queixa, no havero suspeitas com relao ao diagnstico.

2. MTODO CLNICO
A partir da noo preliminar de sinal e sintoma, entra-se, ento, numa etapa um pouco mais avanada. Aceita-se a opinio de vrios autores quando eles postulam esta situao como MTODO CLNICO. Retroagindo ao longo do tempo v-se que o mtodo clnico comeou a desenvolver-se por volta de 1927. Desenvolveu-se em condies extremamente difceis, mas, que na verdade, o faziam com brilhantismo em funo da falta de recursos da poca e at mesmo por falta de conhecimento, uma vez que no dispunham de conhecimento anatmico e fisiolgico para entender esses agravos. No obstante, o mtodo clnico foi evoluindo com at mesmo a descoberta de algumas pequenas coisas que passaram a ter um valor inestimvel, como o estetoscpio que permitiu a adoo de um mtodo de avaliao fsica, no qual se utiliza a audio para captar determinados sons produzidos por algumas estruturas, que se alteram na doena, ou mesmo em funo de modificaes fisiolgicas: a partir da as coisas chegaram at os dias atuais com uma facilidade bem maior.

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2.1.SUBDIVISO DO MTODO CLNICO

O mtodo clnico subdivide-se, praticamente, em trs situaes: uma primeira que chamada Anamnese, uma Segunda que o Exame fsico e uma terceira que vai consistir na realizao de Exames complementares para auxlio na formulao do diagnstico.

2.1.1. ANAMNESE
Nesta primeira considerao, fazendo-se uma avaliao a partir da prpria origem da palavra, verifica-se que anamnese significa: atravs da memria (ana = atravs e mnese = memria).Isto significa que atravs da anamnese o paciente faz uma rememorao dos fatos, onde se quer que o paciente traga uma rememorao daquilo que est ocorrendo, para que assim seja possvel fazer um raciocnio. Na anamnese constam alguns itens importantssimos, tais como:

IDENTIFICAO
Neste primeiro item existem dados que passam a ter relevante importncia na identificao do paciente; alm do nome, que seria o fator mais importante para se saber com quem lida, encontra-se tambm a idade, estado civil, nacionalidade e naturalidade, cor, endereo, e procedncia do paciente. A diferena nestes dois ltimos itens consiste em saber onde o paciente reside atualmente e de onde ele veio anteriormente, uma vez que esta procedncia pode trazer algum dado importante na resoluo do diagnstico. O sexo tambm importante, pois, h doenas que atingem mais as mulheres e outras que atingem mais os homens. Por exemplo: a estenose mitral, que uma leso valvular de origem reumtica, ela estatisticamente mais freqente no sexo feminino do que no masculino na proporo de dois para um, ou seja, duas mulheres para cada homem afetado. Isto implica dizer que 66,6% dos pacientes portadores de estenose mitral so mulheres e 33,4% so homens. Entretanto a insuficincia artica, que uma leso da mesma etiologia, mais freqente no sexo masculino do que no sexo feminino. importante saber tambm a profisso, uma vez que h determinadas profisses que expem ao risco de contrair doenas. Ex.1: um radiologista est sujeito a Ter problemas dermatolgicos de graves propores devido s radiaes; da porque a legislao exige a proteo do trabalhador com aventais de chumbo. Ex.2: na zona da mata, trabalhadores da cana-de-acar inalam partculas da prpria folha seca, capazes de produzir alteraes histopatolgicas, constituindo um quadro que hoje est bem conhecido com o nome de bagaose. Quadro este que consiste em hipertenso pulmonar, que se manifesta por dificuldade respiratria.

QUEIXA PRINCIPAL
Logo aps a identificao entra-se na queixa principal que aquela manifestao que o paciente refere como uma coisa que mais uma perturba; tanto que quando se pergunta que que lhe traz aqui? O paciente responde que uma dor, ou falta de ar, etc. s vezes ocorre de o paciente dizer coisas que no so to importantes no conjunto fisiopatolgico da doena do mesmo, mas que, na verdade, o que mais o perturba. Alguns autores afirmam que a QP nica, outros afirmam que pode haver mais de uma QP; em termos de paciente, deve-se ter uma maior habilidade, pois, no por registrar uma queixa que se tenha um problema triado. E assim, no nos levaria a lugar nenhum se o paciente refere duas ou trs queixas, pois elas sero, na verdade, o elemento que se vai ter como base para o passo difcil que a coleta da histria da doena atual (HDA). A QP deve ser anotada com as prprias palavras do paciente, evitando expresses grosseiras.

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 HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

A HDA um conjunto de informaes muito importante na anamnese, uma vez que feita uma rememorao e o paciente vai referir todo aquele agravo vem sentindo, onde se ter que defini-lo bem, a fim de que com essa histria seja possvel comear a formular, a idealizar a HIPTESE DIAGNSTICA. Ento precisa-se ouvir o paciente pormenorizadamente; deixa-lo falar e no interferir naquilo que o paciente est dizendo. Entretanto, h uma certa tendncia de se querer interromper, em querer participar pretensamente ajudando, mas s vezes atrapalhando. Ento, se corre o risco de at induzir, de forar um caminho, onde, na realidade no aquele. Logo, torna-se necessrio que se deixe o paciente falar. No obstante, existem pacientes excessivamente faladores e chega ento o momento em que o mdico, sendo um profissional consciente, ter que mostrar ao paciente, tir-lo do desvio e traz-lo para a histria dele. Logo, importante que se verifique o incio da doena, como evoluiu, h quanto tempo ocorre, o que que alivia, o que que modifica (ou aliviando ou piorando), etc. Ex.: imaginando-se um paciente portador de insuficincia coronariana, ele chegar queixando-se de uma dor no peito. Ento deve-se perguntar: se a dor fraca ou forte (intensidade), se a dor vai para algum lugar (irradiao), sem no entanto forar o caminho, pois a ansiedade tal que ele quer uma soluo para o problema e assim pode omitir informaes. Deve-se ainda procurar saber se a doena o afastou do trabalho, se houve perda de peso, enfim, se a doena modificou a sua estrutura corprea, uma vez que as neoplasias malignas chegam ao ponto de fazer com que o paciente perca grandes quantidades de quilos e quase sempre falece numa condio onde seu estado geral encontra-se extremamente debilitado. No modelo de observao, existem alguns tpicos a serem observados, como por exemplo, se o paciente j faz tratamento, pois necessrio fazer o registro de onde foi feito, com que tipo de droga , se ainda usa aquele tipo de droga ou no, porque isto pode ajudar. Precisar ainda ser feito um inqurito no qual se interroga sobre os vrios sistemas (reviso de sistemas) e aparelhos. Nesta interrogao se procurar saber do paciente se houve ou se est havendo alguma alterao nos vrios sistemas e aparelhos do mesmo. Isto dar uma informao global sobre o estado de sade do paciente. natural que tudo isto demande tempo, tanto que sempre bom que se tenha em mente que as coisas mais importantes, devero ser as mais pesquisadas, embora se deva sab-las, para na necessidade do caso, realmente se pode recorrer. Por ex.: uma dor epigstrica poder ser problema circulatrio, respiratrio, digestivo, etc.

ANTECEDENTES: AF., A.FAM, AS. E A.P.P.

Logo em seguida vem outra importante parte da anamnese que so os antecedentes: fisiolgico, familiar, social e patolgico pregresso. O paciente ser interrogado sobre os seus antecedentes fisiolgicos, quais foram as condies de nascimento do mesmo, por exemplo. Isto importante para quem faz pediatria. Ex.: um jovem de 15 anos com uma monoplegia, ser indagado e discutido sobre as condies de parto, para se saber se aquele problema decorrente de um traumatismo. Portanto, as vezes se faz necessrio at mesmo em clnica de adulto se obter algumas informaes que digam respeito ao nascimento e a primeira infncia. ( A.fisiolgicos). Deve-se ainda indagar sobre a questo das vacinas, quando e como comeou a caminhar (antecedentes fisiolgicos), problemas que digam respeito ao aprendizado, se fez cirurgias anteriormente (APP), o problema da condio de vida, padro de alimentao daquele paciente, moradia, etc. (AS) Tudo isto porque, se a OMS conceitua sade como o total estado de bem estar fsico, mental e social, ver-se que este conceito bastante amplo e para alcana-lo existem envolvimentos os mais variados, pois no se pode falar em sade esquecendo saneamento, habitao, alimentao, etc., pois, isto tudo poder trazer problemas capazes de aprovar a estrutura somtica e psicolgica de uma pessoa. Exemplo: na zona da mata, s margens dos rios Munda e Paraba muita gente se contamina com equistossomose por falta de condio sanitria adequada em sua habitao. Deve ser indagado tambm sobre as questes de hbitos como o tabagismo, alcoolismo, drogas, etc. Fazendo a pergunta com bastante habilidade para obter informaes corretas. O problema do homossexualismo deve ser abordado em funo da AIDS e em funo das DSTs (histria social). Um cuidado especial deve ser dado no que diz respeito abordagem sobre a existncia de mais algum doente na famlia (histria familiar). Lembrando tambm os problemas de ordem alrgica (medicamentos, drogas ou substncia).
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Quando se faz uma anamnese em pacientes do sexo feminino, importante cuidar da histria menstrual da mulher; da menarca menopausa, pois, durante este perodo podero haver ciclos menstruais normais, mas que podem sofrer influncias das mais variadas, desde problemas de ordem fsica at problemas de ordem emocional, teraputico ou hormonal que altere estes ciclos menstruais e se constituam em problema para a paciente. Sabendo-se, entretanto, que existe uma condio fisiolgica que altera este ciclo, que a gravidez. Logo, necessrio que se conhea a histria geral da paciente: quantas vezes engravidou, se levou a gravidez a termo, se houve interrupo e porque, (se houve aborto e se foi espontneo ou provocado). Enfim, tudo isto para compor a histria menstrual da mulher, que importantssima para avaliao (histria fisiolgica).

ANTECEDENTES FAMILIARES
Com relao aos antecedentes familiar h necessidade de correlacionar os problemas do paciente com problemas familiares, pois, sabe-se que determinadas doenas atingem vrios membros da mesma famlia. Ex.: doena coronariana, hipertenso arterial, as neoplasias malignas, etc. conclui-se que importante que o carter familiar seja investigado. Outro exemplo importante de doena que pode atingir vrios membros de uma mesma famlia a diabetes, que, pelas alteraes vasculares que ela capaz de produzir, pode afetar vrias estruturas orgnicas. Ento com estes antecedentes se encerra, praticamente a anamnese, entra portanto, a segunda etapa do chamado MTODO CLNICO que a realizao do:

2.1.2. EXAME FSICO

O exame fsico nada mais do que uma avaliao do paciente com metodologia prpria, na qual se utiliza os sentidos para proceder esta avaliao. No exame fsico, portanto, tem-se quatro mtodos de avaliao, que so:

INSPEO
um mtodo de avaliao no qual se utiliza a viso, onde, num olhar diferenciado tentar-se- identificar algum tipo de doena. Em alguns momentos esta inspeo puramente esttica, ou seja, o paciente permanece parado diante da observao do mdico. Em outros momentos a inspeo dinmica: seja o paciente andando para ser identificado o seu tipo de marcha; se a movimentao do trax durante a respirao est normal ou anormal; se o trax se expande bem ou mal; se existem movimentos anormais no paciente, uma vez que existem pessoas que traduzem a sua instabilidade emocional com aqueles tiques. Outras vezes um movimento anormal capaz de traduzir um problema do SNC, por ex.: uma convulso tnica. Exemplo: plpebra trmula indicativo de manifestao epilptica ou distonia neurovegetativo.

PALPAO
A palpao um mtodo de avaliao no qual se aproveita a sensibilidade que se dispe para trazer benefcios quando se examina um paciente. Exemplo: paciente encontra-se com tumorao amolecido e flutuante; a conduta mdica neste caso drenar este tumor. Ento, tudo isto a utilizao do tato para interpretao de alteraes que podem ocorrer, ou ainda para a identificao da normalidade

PERCUSSO
outro mtodo de avaliao, muito prprio sobretudo para delimitar reas a partir de modificaes de sons produzidos.

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Como se sabe, existem estruturas capazes de produzir sons quando se percute. Um exemplo o sistema respiratrio, o qual pela presena de ar no seu interior, permite vibrao dessas molculas produzindo sons; mecanismo que poderia at ser comparado com um pandeiro. O som macio caracterstico de alguns rgos como por exemplo o fgado, que um rgo macio; as vsceras do tubo digestivo tem um componente areo maior do que o prprio pulmo, ento produz um som udio-timpnico, ou seja, um som abafado. Ento, pode-se delimitar o que pulmo e fgado fazendo a diferena de sons entre ambos. Logo, a percusso um mtodo que permite fundamentalmente a delimitao de reas, estabelecendo-se tambm as condies diversas dos sons produzidos em determinadas reas orgnicas.

AUSCULTA
outro mtodo de exame fsico no qual se utiliza tambm a audio, entretanto, na ausculta a audio torna-se mais importante. Como se sabe, quando se inspira ocorre a penetrao de ar na rvore respiratria. Este ar, medida Que vai passando ao longo de toda rvore respiratria vai produzindo som, (som que tem intensidade diferente), at chegar no mais interno que o alvolo. No alvolo ocorrem mecanismos fisiolgicos que fazem com que haja distenso da prpria cavidade e distenso da membrana, ocorrendo mecanismo de aposio e processando-se o que se chama de hematose. Tudo isto produz um som que conhecido como rudos respiratrios. Em condies normais aprende-se a defini-lo, e, desta forma, se saber quando ele estiver alterado. Com relao ao corao, no trabalho deste rgo, sabe-se que existe como resultante de um trabalho fsico, fsico-qumico e qumico puramente, uma contrao muscular, e, nesta contrao muscular existem abertura e fechamento de vlvulas, aumento e diminuio da cavidade, etc. tudo isso pode gerar rudo normal (bulhas); uma primeira bulha cujo componente maior est nas vlvulas mitral e tricuspide, embora haja tambm componentes musculares. A segunda bulha com responsabilidade maior para os sigmides articas e pulmonares. Pode ainda existir uma 3a e 4a bulha, onde se ter que entend-las como patolgicas ou no. Outras coisas podem aparecer na ausculta de um corao, assim como a presena de um sopro simplesmente pela modificao daquele fluxo laminar da corrente circulatria, ou seja, do fluxo sangneo dentro do corao, e, esta alterao capaz de ser traduzida com rudo que se conhece como SOPRO, que caracterstico de algumas alteraes. OBS: existem ainda os chamados sopros inocentes, os quais no tm representatividade patolgica. Neste tipo de avaliao h necessidade do uso de alguns aparelhos, tais como o estetoscpio, utilizado na ausculta, em outras ocasies pode-se usar o oftalmoscpio, que um aparelho no qual se visualiza o fundo do olho, para verificao do comportamento dos vasos da retina, e assim poder informar e orientar melhor o paciente, por exemplo, um diabtico com leses de fundo de olho j se pode observar uma gravidade bem maior no quadro, pois j existem leses definidas em vasos da retina.

EXAMES COMPLEMENTARES
Como o prprio nome j diz, os exames complementares servem para complementar o que foi visto na anamnese e no exame fsico, isto , servem para definir um diagnstico quando existe alguma dvida. Com isso, chega-se portanto, naquilo que se chama observao clnica ou histria clnica. Ao alcanar este ponto restam duas coisas a serem feitas:

DIAGNSTICO
O diagnstico nada mais do que decidir, atravs do conhecimento, o que que o paciente tem. O mdico pode, ao longo da observao fazer suspeita diagnstica, antes mesmo dos exames complementares, o que se chama de HIPTESE DIAGNSTICA; podendo-se ter para o mesmo exame fsico mais de uma hiptese. O diagnstico importantssimo para a orientao teraputica, pois se no h um diagnstico correto, no existe condio de tratar o paciente.

PROGNSTICO
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Logo aps a concluso do diagnstico, segue-se para uma etapa seguinte que se chama prognstico, que consiste na evoluo do prprio paciente em relao a um agravo. Para se saber como o paciente vai evoluir com relao doena necessrio que se conhea a histria natural da doena, para que assim seja possvel informar ao paciente sobre a durao da doena. O prognstico pode ser subdividido em: a) Prognstico quanto cura que pode ser com:
restituio integral restituio parcial

b) Prognstico quanto vida que pode ser:

sombrio grave: com iminente perda da vida bom: quando h grandes possibilidades de cura

Finalmente vem o tratar que o captulo especial do exerccio mdico, que a teraputica; devendo ser tanto quanto possvel a mais especfica, para que assim se possa evitar problemas de toda ordem.

SOMATOSCOPIA
REVISO SOBRE MTODO CLNICO
O exerccio do diagnstico deve ser bastante respeitado, este exerccio, segue um caminho, o qual ser assimilado no decorrer da disciplina. Portanto, necessrio que seja seguida uma seqncia bem disciplinada do exerccio do diagnstico, sem no entanto fazer diagnsticos imediatistas, pois, agindo dessa forma, corre-se o risco de errar mais. E, para se alcanar este objetivo diagnstico, fica-se na dependncia de alguns detalhes fundamentais como:
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1. Qualidade mdica 2. Recursos tecnolgicos disponveis 3. A doena Com relao a este ltimo item, existem doenas cujo diagnstico simples, e outras cujo diagnstico no fcil de ser identificado. Ento, na procura do diagnstico, a primeira coisa que deve ser observada a histria clnica do paciente. Como foi observado na aula anterior, a anamnese que constituda da identificao e da histria clnica do paciente, consiste numa conversa do mdico com o paciente a qual contribui em 60% do diagnstico a respeito da patologia; quando se faz o exame fsico bem feito, ter-se- um acrscimo de 10%. Ento 70% das doenas so diagnosticadas atravs da anamnese e do exame fsico. Como foi visto a anamnese constitui-se da identificao e da histria clnica. A identificao importante, pois as doenas incidem de acordo com a idade, sexo, profisso etc. A histria clnica que compreende a queixa principal, a histria da doena atual, histria patolgica pregressa, histria fisiolgica, histria familial, histria familiar e histria social, de fundamental importncia pois atravs dela so colhidos dados essenciais para se chegar ao diagnstico. Em seguida, entra-se numa parte muito delicada, que exige muito profissionalismo e respeito, consistindo na essncia do relacionamento mdico/paciente que o exame fsico. Entretanto, nem todas as vezes chega-se ao diagnstico a essa altura (hipteses diagnosticas); neste caso, reconhece-se terceira etapa do mtodo clnico que so os exames complementares. No distante, existem patologias onde no se obtm diagnstico em vida, neste caso recorre-se as necropsias. Quando se chega ao diagnstico, a evoluo da conduta mdica estipular o tratamento, o qual pode ser profiltico que o tratamento preventivo que so as vacinas, por ex., como tambm orientao de higiene diettica para os hipertensos e diabticos; o tratamento pode ainda ser ainda curativo ou paliativo, neste ltimo caso, tem-se a maioria das doenas degenerativas e como tambm a maioria das doenas cardiovasculares.

EXAME FSICO GERAL/SOMATOSCOPIA

INTRODUO
Somatoscopia a denominao que se d analise global do doente; tambm chamada ECTOSCOPIA (viso do que est por fora). Logo, a somatoscopia a primeira impresso que se tem de determinado paciente.

ETAPAS DA SOMATOSCOPIA
1. ESTADO GERAL
Esta primeira etapa da somatoscopia a impresso que se tem a respeito das condies gerais de sade do paciente. Onde se verifica se a doena crnica ou aguda, se o doente eupnico, aciantico, etc. Engloba tambm na anlise a verificao do estado de nutrio, condies de higiene e modo pelo qual se apresenta para o exame se deambulando normalmente, sentado em cadeira de rodas, deitado numa maca, consciente ou inconsciente, etc.
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Existem situaes onde no possvel se fazer anamnese, neste caso verifica-se se as condies vitais esto boas: corao, presso, respirao. Geralmente esta medicina executada em pronto socorro, porque nas enfermarias e nos ambulatrios, comea-se justamente pela anamnese. No se pode chegar nas enfermarias e checar as condies vitais sem no entanto, conhecer aquele paciente. Quando o paciente est em coma que um estado clnico no qual ocorre uma perda parcial ou total da vida de relao (conscincia, sensibilidade), conservando no entanto as funes vegetativas que so a circulao e a respirao. Ento um paciente chegando em coma num PS diagnostica-se checando a perda : 1. conscincia (total ou parcial) 2. perda ou diminuio das sensibilidades trmica, dolorosa e ttil 3. movimentos H perda parcial ou total dos reflexos e habitualmente relaxamento dos esfncteres. Na maioria das vezes, as causas do coma so de ordem neurolgica, quer seja por traumas, vasculares ou infecciosos (meningite por ex.). entretanto h outros comas cujas causas so endcrinas (diabetes, tireoideopatias), virmicas, infecciosas (septicemias). E outras causas como intoxicao por envenenamento (hidrxido de carbono, alogenados, anestsicos). O coma no paciente pode se instalar de vrias formas:
instalao rpida (AVCh, embolias cerebrais) instalao lenta (AVCI, ingesto de lcool) instalao progressiva (coma diabtico, distrbios hidroeletrolticos, uremia).

Ento, no estado geral, onde se faz uma primeira avaliao do paciente, descrito da seguinte forma: normalmente se o paciente est bem: BOM ESTADO GERAL, ou o contrrio: MAU ESTADO GERAL, ou ainda: REGULAR E PSSIMO. Entretanto, no h limite entre o regular e o pssimo, pois, pode haver divergncia, neste sentido de um mdico para outro; s no pode, portanto, haver discordncia entre o mau estado geral e o bom estado geral.

2. PESO
O peso outro dado importante na somatoscopia; pode ser medido pela balana comum ou por intermdio do leito-balana (para os pacientes impossibilitados de deambular). Sabe-se que o peso normal de uma pessoa depende da raa da mesma, onde o peso ideal corresponde ao nmero de centmetros que excede um metro na altura do paciente e expresso em quilos. Exemplos: paciente com 1,70cm de altura, seu peso ideal corresponde a 70kg. Considera-se dentro do peso ideal as variaes de 5% para o homem e as variaes de 1 a 2% nas mulheres. A questo do peso fundamental, pois, conforme as estatsticas, as doenas incidem mais em obesos e alm da dificuldade de tratamento, independente da contribuio que o peso traga na administrao de uma conduta clnica, a evoluo mais desfavorvel nos obesos. Exemplos: a resistncia insulina maior nos gordos que nos magros e; a resposta a medicamentos nos gordos desfavorvel. Ento, a obesidade desfavorece em relao sobrevida, onde em certas doenas ela pode ser insignificante e em outras doenas ela pode ser extremamente importante, como nas doenas cardacas, endcrinas, nas sndromes renais, etc.

VARIAES DO PESO
Nas variaes do peso existem a magreza (constitucional, patolgica e carencial) e a obesidade (endgena e exgena). Na magreza constitucional o indivduo magro pela prpria constituio, no por doena; alimentase bem, mas, tem um catabolismo muito ativo, e assim, sero sempre magras e comumente mais sadias. A magreza patolgica conseqente a doenas; por exemplo: nas diabetes, hipertireoidismo, cncer, infeces, arteriosclerose, psicopatias, etc. A obesidade endgena: neste tipo de obesidade existem os gordos constitucionais os quais no possuem nenhum problema endcrino ou hipotalmico, ou seja, so gordos pela prpria constituio e; os
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gordos por problemas endcrinos, dos quais a pior situao com relao a prognstico o chamado gordo adrenogenital, onde a maior parte da gordura encontra-se na cintura e nas razes das coxas; comumente apresenta o quarteto caracterizado por: hipertenso arterial, diabetes, doenas renais que se estabelecem e doenas coronarianas. A obesidade hipotalmica outro caso de obesidade de ordem endgena. A obesidade exgena: este tipo de obesidade normalmente decorrente dos maus hbitos de vida e de alimentao, neuroses e condies afins.

3. ALTURA
outra importante etapa da somatoscopia, a qual uma medida antropomtrica que deve ser verificada na prtica mdica, essencial no controle de crescimento e diagnstico de patologias como o nanismo e o gigantismo.

ALTERAES NO DESENVOLVIMENTO ESTATURAL

GIGANTISMO: uma alterao que se caracteriza por alta estatura, ou seja, por estaturas acima de 2 metros; o gigantismo pode ser:

a) constitucional: ocorre na ausncia de doenas. Ex.: jogadores de bola ao cesto que chegam a ter mais de 2 metros. b) patolgico: ocorre, normalmente por hiperfuno pituitria.
NANISMO: caracteriza-se por baixa estatura, ou seja, estaturas inferiores a 1,50 metro no adulto

de ambos os sexos. Existem trs formas de nanismo, as quais possuem causas distintas: a) nanismo gentico: dentro do nanismo de causa gentica existem dois tipos diferentes, que so: - N. dismrfico ou acondroplsico caracterizado por uma notria desproporo entre os membros (pequenos) e o tronco (normal). Entretanto, os anes dessa natureza so indivduos absolutamente normais no que diz respeito ao desenvolvimento mental. N.eumrfico ou constitucional: este tipo gentico de nanismo caracterizado pela proporo entre cabea, tronco e membros como tambm pelo retardo mental. b) nanismo carencial: o tipo de nanismo caracterizado pela desnutrio, como tambm pela carncia de vitamina D: raquticos. c) nanismo endcrino: tem causa endcrina, cujas as razes podem ser: 1. Insuficincia pituitria 2. Insuficincia tireidea 3. Hiperandrogenismo gondico e supra-renal OBS.: uma criana, de qualquer sexo, acometida de uma hiperfuno nas gnadas ou supra-renais, atinge a puberdade com uma idade pequena, e assim, amadurece as epfises sseas precocemente, prejudicando o crescimento.

4. BITIPO
Antigamente, dizia-se que certas doenas incidiam em certos tipos de bitipos, porm, hoje, atravs de trabalhos, j se sabe que o bitipo no interessa s doenas. Ex.: as doenas cardiovasculares tanto acomete os longilneos quanto os brevilneos, como tambm os normolneos. O bitipo tambm denominado tipo constitucional e est classificado da seguinte forma: 1. LONGILNEO: so indivduos altos, magros, pescoos finos e alongados; h predomnio dos membros sobre o trax; possuem trax afilado e chato; musculatura e panculo adiposo escassos e ngulo de Charpy menor que 90o.
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2. BREVILNEO: so indivduos do tipo curto, hiperestmico e picnico, cujas as principais caractersticas so: membros curtos, trax alargado, abdome globoso, pescoo curto e grosso, paniculo adiposo desenvolvido, ngulo de Charpy maior que 90o. 3. NORMOLNEO: o indivduo que assume um tipo intermedirio e normal, cujas as caractersticas so: equilbrio entre membros e tronco, desenvolvimento harmnico entre a musculatura e o panculo adiposo e ngulo de Charpy igual a 90o.

Bitipos: Longilneo, brevilneo e normolneo.

5. MARCHA
Um dado importante na somatoscopia de um paciente a atitude assumida por este, quer seja uma atitude esttica (deitado, sentado ou de p), quer seja uma atitude dinmica, que so as marchas: A marcha deve ser analisada solicitando-se que o doente caminhe por si mesmo, sempre que possvel, fazendo-o percorrer uma distncia de alguns metros, observando-se a marcha nos dois sentidos, ida e volta. Principais tipos de marchas:
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a)MARCHA ESPSTICA: que pode ser tambm chamada de Marcha em foice, Marcha helicoidal ou ainda de Marcha de Todd. Ao andar, o paciente arrasta a perna comprometida e traa por seu intermdio um semicrculo, sendo que o p igualmente se arrasta e se apoia no cho pelo lado externo e ponta. Essa marcha tpica dos AVCs.

Marcha espstica. b)MARCHA PARTICA: tambm chamada de Marcha escavante. Consiste no tipo de marcha em que quando o paciente tenta caminhar, os ps pendem e arrastam a ponta no cho, fato que obriga a levantar excessivamente a perna a cada passo fazendo com que o p, na descida, se apoie por intermdio da ponta e borda externa. Exemplos: leses dos nervos perifricos dos membros inferiores; radiculites; polineurites; poliomielite.

Marcha partica. c)MARCHA TABTICA: caracterizada pelo aumento da base de sustentao, por perda do equilbrio (ps muito afastados), olhar dirigido para o solo e, ao caminhar, o tabtico eleva sbita e violentamente os membros inferiores, recolocando-os no cho por intermdio dos calcanhares, inicialmente. encontrada nas leses dos cordes posteriores da medula.

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Marcha tabtica. d)MARCHA CEREBELOSA: outra marcha relacionada s neuropatias, uma marcha caracteristicamente em Zig-Zag, resultante das leses de tumores no cerebelo. e)MARCHA DO PATO: um tipo de marcha que se assemelha ao pato quando anda. encontrada nas miopatias, em que o doente, pela acentuada lordose lombar, v-se obrigado a caminhar inclinando o tronco, para a direita e esquerda, alternadamente. tambm, muito comum nas mulheres grvidas. f)MARCHA DOS PASSOS MIDOS: neste tipo de marcha, o doente caminha em passos curtos. a marcha caracterstica dos pacientes idosos, pois trpega e difcil; pode ser encontrada na doena de Parkinson e nos processos avanados de arteriosclerose cerebral; onde o paciente apresenta tremores(movimento de contar moedas). d)MARCHA HISTRICA: a marcha caracterstica dos indivduos histricos, neurticos, que muitas vezes para a chamar a ateno de algum sobre sua doena, adotam uma marcha bizarra, cambaleante, como se fosse cair, comumente com os braos em contratura e se possvel dirigindo-se para locais que causem danos; entretanto, nunca ocorre nada pois a conscincia est preservada, constituindo-se apenas num jogo emocional. so comuns no PS, chamado tambm de pitialismo.

6. TEMPERATURA CORPORAL
A temperatura no interior do corpo permanece quase constante, dentro de uma variao de mais ou menos 36oC, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graas ao aparelho termorregulador localizado no hipotlamo. Aceita-se como variao normal a temperatura entre 35,5oC a 37oC; se o indivduo estiver num estado em que est temperatura corporal caia abaixo de 35,5oC, isto chamado de hipotermia, e acima de 37oC chama-se de hipertermia. Vrias situaes podero levar hipotermia ou a hipertermia; na hipertemia, vrias situaes quer sejam fisiolgicas, quer sejam patolgicas podero atingir este estgio. O maior exemplo de hipertermia fisiolgica o exerccio fsico. Exemplos de hipertermia patolgica: as infeces; os estados imuno-alrgicos; as neoplasias; os esmagamentos musculares e; a necrose tissular. Estas situaes liberam uma substncia na corrente sangnea chamada de Pirognio que estimula o hipotlamo e este determina, atravs do centro termorregulador, o aumento da temperatura. Nos casos de hipertermia fisiolgicas como nas internaes, insolaes e nos exerccios fsicos no existe substncia pirognica estimulando o hipotlamo. Hipotermia: uma diminuio da temperatura abaixo da mdia habitual. So causas de hipotermia: congelamento, tempo frio, choque, estados sincopais, estado isqumico em algum segmento do corpo, psicopatias, etc.
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 FEBRE
Ao contrrio da hipertermia, que apenas um sinal semiolgico, a febre uma sndrome, e como tal, um conjunto de sinais e sintomas cuja a principal manifestao a hipertermia. Ento, um paciente que tem febre, ele no s tem a hipertermia, este apenas o principal constituinte. Sinais e sintomas da febre: temperatura corporal acima de 37 oC; cefalia; anorexia; astenia; sudorese; taquicardia (aumento de 10 bat./min para cada grau de temperatura aumentado); taquifisimia; convulses; dores musculares. TIPOS DE FEBRE: a) Quanto ao grau: Leve: aquela onde a variao de temperatura de 37oC a 37,5oC. Essa febre tambm chamada de febrcula e existem mdicos que chamam de estado febril. OBS.: a intensidade de temperatura, isto , os graus de temperatura no necessariamente correspondem gravidade da doena. Por exemplo, as neoplasias, colagenoses ou endocardites bacterianas so doenas serssimas, onde o paciente pode ter apenas uma pequena variao de temperatura enquanto que numa simples amigdalite pode-se atingir 40oC. Moderada: aquela febre cuja variao de temperatura est entre 37,5oC a 38,5oC. Alta ou elevada: aquela cuja temperatura est acima de 38,5oC. LOCAIS DE VERIFICAO DA TEMPERATURA CORPORAL: O local mais utilizado para verificao da temperatura corporal o oco axilar, entretanto, podem ser utilizados tambm a boca e o nus. Nas crianas, e na impossibilidade os locais anteriormente mencionados, a prega inguinal outro recurso. b) Quanto ao modo de evoluo: Contnua: o paciente apresenta hipertermia diria, com variaes de at 1oC, sem, contudo, haver perodos de apirexia. Ex.: infeces (gripe, pneumonia, febre tifide, septicemias, etc.)

Febre contnua Trmino em lise. Remitente: aquele tipo de febre onde o paciente tem hipertermia diria, com variaes de mais de 1 oC, sem, como em febre contnua, haver perodos de apirexia. Esta variao superior a 1 oC por que em algum momento h uma maior penetrao de bactria no sangue, e, quando ocorre bacteremia a febre vem como conseqncia uma vez que o soro tem poderes bactericidas. Exemplos: os exemplos mais

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caractersticos ocorrem nos processos supurativos, ou seja, nos abcessos pulmonares e em empiema vesicular; nas tuberculoses, etc.

Febre remitente.

Intermitente: aquela em que a hipertermia interrompida diariamente por um perodo de apirexia, ou seja, existem perodos de normalidade da temperatura corporal. A febre intermitente apresenta os seguintes subtipos:

1. Intermitente diria ou cotidiana: quando o paciente apresenta somente um pico de febre por dia. 2. Intermitente bicotidiana: quando o paciente apresenta dois acessos febris ao dia. 3. Intermitente ter: neste caso, o paciente apresenta acessos febris em dias intercalados. 4. Intermitente quart: o paciente tem acessos febris seguidos de dois dias de apirexia. Exemplos: malria, infeces urinrias, septicemias, neoplasias, colagenose (lupus eritematoso, artrite reumatide, esclerodermia), etc.

Febre intermitente ter.

Febre intermitente quart trmino em crise.

Recorrente ou ondulante: caracteriza-se por perodos de apirexia prolongados (dias, semanas), intercalados com as crises febris. Exemplos: neoplasias e colagenoses.

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Febre intermitente diria. ANLISE DA FEBRE: Diante de uma sndrome febril, analisa-se sempre:

Febre recorrente.

a) incio: sbito ou gradual b) evoluo: tempo de evoluo (durao total da febre); modo de evoluo (tipo de febre); teraputica utilizada. c) Trmino da febre: Em crise: cessao brusca da hipertermia, geralmente acompanhada de sudorese profusa e prostrao. Ex.: malria Em lise: decrscimo gradual da hipertermia at atingir temperaturas normais. Ex.: viroses, endocardites infecciosas, etc.

OBSERVAES: a) Nas endocardites infecciosas, o diagnstico de certeza dado pela hemocultura (cultura da bactria em laboratrio). Como o soro tem poder bactericida, para que se obtenha sucesso atravs da hemocultura, necessrio que o sangue seja colhido antes do pico febril que corresponde elevao da bacteremia. Ento, necessrio que as curvas trmicas dos pacientes internados sejam tomadas a fim de serem estudadas. Ex.: um paciente cujas crises febris sejam de 6 em 6 horas, isto somente ser constatado mediante uma curva de temperatura, feita durante dois ou trs dias. b) Os laboratrios e as pesquisas diagnsticas excluram outro tipo de febre chamada de Febre De Etiologia Desconhecida Ou Obscura, pois os avanos na tecnologia deram condies para que o diagnstico chegue com mais facilidade. c) importante lembrar que no somente as doenas infecciosas, mas tambm as doenas sistmicas levam febre.

7. POSTURA
A postura e a posio adotada pelo paciente, seja do ponto de vista esttico (deitado, sentado ou em p), ou dinmico (em marcha). A postura que do ponto de vista esttico pode ser chamada de atitude, dividida em dois grandes grupos: a atitude atpica ou indiferente e a atitude tpica.

1. ATITUDE ATPICA OU INDIFERENTE:

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Corresponde quela em que o paciente pode adotar pode adotar vrias posies sem que isto lhe cause qualquer desconforto, ou ainda alvio ou acentuao dos sintomas. o paciente que hora encontrado deitado, em decbito dorsal, hora de lado, e comumente visto sentado na cama. Uma variante da atitude indiferente a atitude preferencial que aquela adotada pelo indivduo por simples hbito ou preferncia. 2. ATITUDE TPICA: aquela postura que o paciente assume para aliviar os seus sintomas, ou ainda para se adaptar a novas situaes (gravidez). As principais atitudes tpicas so: a) ATITUDE ORTOPNICA: tambm denominada ORTOPNIA. Esta atitude pode ser observada em qualquer doena que se acompanhe de dispnia, onde, a primeira coisa que ele faz aumentar o decbito; ento, comumente ele fica sentado em uma cadeira, pernas pendentes, trax para frente e freqncias respiratrias bem elevadas. comum nos pacientes cardiopatas e nos pacientes pneumopatas; o paciente assume a atitude ortopnica, no caso das doenas respiratrias, por que ela facilita a expanso do trax, e tambm para colocar em trabalho a musculatura acessria da respirao. Neste caso, o paciente passa a maior parte do tempo acordado, uma vez que, o sono deprime o centro respiratrio e os batimentos cardacos, diminuindo a oxigenao. A explicao fisiopatolgica para o edema sendo pulmonar a seguinte: do ponto de vista funcional, entre o corao direito e o corao esquerdo est o pulmo, ou seja, a rede alveolar, onde existem as grandes trocas. Se houver um aumento da presso veno-capilar ocasionada por insuficincia do corao esquerdo, provocar um aumento da presso hidrosttica capilar impedindo a reabsoro; dessa forma o lquido invade o alvolo formando um edema, neste caso um edema pulmonar agudo ou alveolar provocando insuficincia respiratria. Esta fisiopatologia refletida em clnica como uma intensa dispnia, e, o fato do paciente assumir a atitude ortopnica o ajuda a represar o sangue na periferia, dificultando o retorno venoso e diminuindo a situao de congesto pulmonar. Em outras palavras, o paciente faz uma verdadeira sangria branca ao assumir esta postura. Obs.: o paciente cujo VE deficiente, prefervel que o mesmo seja mantido sentado ou em p, pois o fato dele est deitado facilita ainda mais o retorno venoso, levando ainda mais sangue para as vv. pulmonares, ocasionado pela dificuldade de bombeamento sangneo.

Atitude ortopnica.

Atitude ortopnica.

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b) ATITUDES ANTLGICAS: So atitudes assumidas pelo paciente para aliviar a dor. As variaes da posio antlgica so diversas, onde a mais comum a colocao da mo ou mos no local que di, como acontece nas cefalias (mo na fronte), nas anginas do peito (mos sobre o corao), nas clicas biliares (mos sobre o hipocndrio direito), etc. Outra posio antlgica freqentemente encontrada a do paciente em decbito dorsal com as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, para alvio da dor dos processos irritativos pelviperitoneais.

Atitude antlgica.

OBS: outra posio antlgica bastante comum no caso das pleuropneumopatias acompanhadas de dores pleurticas, em que o paciente em certas ocasies deita-se sobre o lado sadio para aliviar o comprometido ou o contrrio; denominada trepopnia. c) ATITUDE GENUPEITORAL: Tambm chamada de atitude em prece maometana, onde o paciente permanece de joelhos e com o trax encostado no cho; tambm chamada travesseiro, uma vez que o paciente agarra o travesseiro. Essa atitude bastante comum nos derrames pericrdicos (pericardites).

Atitude genupeitoral.

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d) POSIO EM GATILHO: Nesta posio contratural a cabea do paciente fica hiperestendida, os braos fletidos e as coxas fletidas sobre o abdome. mais encontrada nos processos de irritao menngea (meningites).

Posio em gatilho. e) ATITUDE DE CCORAS: Esta atitude mais comum nas crianas, e tem como causa mas freqente uma doena chamada Tetralogia de Fallot, que consiste num defeito congnito de m formao no corao, e constituda por: estenose ou atresia pulmonar, dextraposio da Aorta, comunicao interventricular e hipertrofia ventricular direita. Tem-se, ento, sangue do ventrculo direito entrando diretamente na Aorta, ou seja, sangue que no sofreu hematose e assim o paciente fica ciantico e dispnico. A atitude de ccoras adotada, porque, nesta posio, as artrias que so ramos da artria Aorta por estarem dobradas, provocam um aumento na sua resistncia forando o sangue a seguir pela artria pulmonar aliviando a dispnia. O tratamento, alm de oxignio, providenciar um aumento na presso arterial, para que assim o sangue seja desviado para a artria pulmonar.

Atitude de ccoras ("squatting"). f) ATITUDES CONTRATURAIS: As principais atitudes contraturais so: ORTTONO: nesta atitude, o paciente se encontra em decbito dorsal e imvel no leito. O simples toque pode revelar o estado contratural, provocando dor e convulses.

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 OPISTTONO: nesta atitude, o paciente se encontra num estado contratural to intenso, que o corpo assemelha-se a um arco, apoiando-se na cabea e nos calcanhares, conforme mostra a figura:

Opisttono. EMPROSTTONO: nesta atitude, v-se o encurvamento de concavidade dirigida para cima, ou seja, o contrrio do opisttono tambm mais rara do que essa posio. PLEUROTOTONO: o corpo acha-se encurvado lateralmente; tambm bastante rara de ser observada. OBS: as atitudes contraturais opisttono, orttono, emprosttomo e pleurototono so vistas mais frequentementes no ttano, epilepsia, raiva, intoxicao por estricnina, etc.

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CIRCULAO COLATERAL VENOSA SUBCUTNEA

1. CONCEITO
quando se forma uma exuberante circulao venosa, quer seja profunda, quer seja superficial provocada por uma obstruo intrnseca, destruio interna do vaso, ou extrnseca, compresso externa de um tronco venoso profundo. A importncia em se estudar a circulao colateral venosa subcutnea ser possvel observar atravs da circulao colateral, qual o tronco venoso profundo que est obstrudo, ou quais possveis doenas podem comprometer aquele tronco venoso e assim ser possvel formular uma hiptese diagnstica, assumindo uma conduta teraputica.

TIPOS DE CIRCULAO COLATERAL VENOSA SUBCUTNEA

A) CAVA SUPERIOR
Quando a cava superior obstruda, h uma circulao auxiliar colateral da veia cava superior para a veia cava inferior , na tentativa de transportar a estase venosa que est ocorrendo no territrio superior do trax para a veia cava inferior, com a finalidade de alcanar o ventrculo. Localiza-se na face anterior do trax e raiz dos membros superiores.

Ento, caso ocorra uma obstruo na veia cava superior (a sede da obstruo est acima ou abaixo da desembocadura da v. zigos na cava superior) o sangue segue pela v. zigos e da pelas vv. hemizigos e v.hemizigos acessria, alcanando a veia cava inferior. Est circulao colateral chamada de azigtica, pois existe a participao da v. zigos. Entretanto, se a obstruo ocorrer ao nvel da V. zigos, o sangue ser drenado pelas vv. hemizigos e a hemizigos acessria apenas, sem a participao da v.zigos, por isto est circulao colateral chamada de Anazigtica.

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 ETIOLOGIA
Tumor no mediastino superior direito, geralmente por gnglios infartados, causando comumente por metstase ganglionar do cncer brnquico e linfomas (ocorre com mais freqncia o HODGKIN). Pericardite com derrame volumoso. Aneurisma da artria aorta torcica.

DADOS CLNICOS
Os dados clnicos so importantes na concluso diagnostica, na identificao da obstruo da veia cava superior; os mais comuns so: Estase jugular bilateral: isto importante, pois, se for comprimido um tronco venoso profundo, as veias jugulares ficaro trgidas e no pulsteis. importante lembrar que na insuficincia cardaca direita, as jugulares tambm ficam trgidas, porm pulsteis; Cianose, que ocorre devido estase e a hematose prejudicada; Edema da parte superior do trax, pescoo e cabea; O fcies vultuoso e edemaciado, associado ao edema do trax, caracteriza o edema En Pellerine; Circulao colateral na parede anterior e lateral do trax, nas espduas, nas regies supra e infraciamenlares (?) e algumas vezes ocupando at a metade superior do abdome, atravs da veia axilar, atingindo tambm o dorso. Direo do fluxo sangneo de cima para baixo

B) BRAQUIOCEFLICA
Para provocar compresso na veia braquioceflica necessrio necessrio que exista um aneurisma na crossa da aorta na sua parte convexa. O tronco venoso braquioceflico esquerdo anatomicamente mais longo do que o direito, e este mais verticalizado, enquanto que o esquerdo mais horizontalizado, dessa forma, tem mais chance de sofrer compresso tanto pelo seu tamanho quanto pela sua horizontalidade. Com isso, pode-se deduzir que a circulao colateral venosa braquioceflica mais freqente no lado esquerdo, isto , esta circulao colateral se assemelha a uma distribuio venosa em diagonal, predominando o lado esquerdo, mais precisamente na metade anterior esquerda do trax.

ESQUERDA ETIOLOGIA
Tumor ganglionar Aneurisma na convexidade da croa da Aorta Aneurisma do tronco arterial braquioceflico.

DADOS CLNICOS
Estase jugular esquerda, no pulstil. Edema na fossa supraclavicular esquerda OBS: estes dados clnicos caracterizam o sinal de Dorendorff, salientando que h tambm a circulao colateral em esclavina, da esquerda para a direita. OBS: paciente apresentando tumor pulstil direita ao nvel da circulao esternoclavicular direita, e uma circulao colateral esquerda, pode-se formular o diagnstico de aneurisma no tronco arterial braquioceflico (patognmico).
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 DIREITA ETIOLOGIAS
Gnglio tumoral; Aneurisma do joelho anterior da croa da Aorta.

DADOS CLNICOS
Estase jugular externa direita No pulstil Edema da fossa supraclavicular direita Circulao colateral em esclavina direita para a esquerda. OBS: esses dados clnicos caracterizam o sinal de Boinet.

C) PORTA ETIOLOGIAS
Compresso e obstruo das vv. supra-hepticas, isso , a sndrome de Budd-Chiari. Por obstculo venoso intra-heptico (cirrose heptica). Trombose da v. Porta (Piletromboflebite) Compresso da veia porta (tumores abdominais)

DADOS CLNICOS
Ascite; Circulao colateral venosa subcutnea nas regies mesogstrica; epigstrica e parte inferior e anterior do trax, podendo ser: supraumbilical, caput medusae, infraumbilical; H tambm a circulao colateral venosa profunda (veias gstricas e esofgicas). Sndrome de CRUVEILLIER-ISAUMGATTEN: recanalizao da veia umbilical, evidenciando-se ao exame fsico, o frmito palpao e o sopro ausculta (patognmico).

SENTIDO DO SANGUE
Supraumbilical: de baixo para cima Infraumbilical: de cima para baixo.

D) CAVA INFERIOR ETIOLOGIA

Compresso ou por obstruo da veia cava inferior ou das veias ilacas.

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 DADOS CLNICOS
Circulao colateral no hemi-abdome inferior que se comunica com as veias longas torcicas abdominais. No h ascite

SENTIDO DO FLUXO
De baixo para cima.

E) CIRCULAO PORTO-CAVA INFERIOR ETIOLOGIA

Cirrose Trombose da veia cava inferior

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EDEMA SUBCUTNEO
1. INTRODUO
Edema o acmulo anormal de lquido no espao intersticial proveniente dos compartimentos extracelular e intravascular. O estudo do edema na semiologia de fundamental importncia, uma vez que alm de est presente nas enfermarias, uma queixa muito freqente nos pacientes, tendo, portanto, um valor propendntico valiosssimo. Na anlise do edema, observa-se um conjunto de sinais e sintomas, os quais fornecem pistas para se formular um diagnstico. Entretanto, necessrio que este conjunto de sinais e sintomas justifiquem-se entre si. O fato de pesar o paciente importante, pois, se h formao de edemas, torna-se fcil detectar, visto que um aumento de 10% no lquido intersticial corresponde a um aumento de 1Kg no peso corpreo do paciente. Pode-se encontrar uma variao no peso na ordem de a 1Kg em um tempo de 24 horas, isto j seria, no caso um paciente com edema sem que, no entanto, houvesse expresso do mesmo. Isto o que se chama de Pr-edema. Ento se diz que um edema somente visualizado, ou seja, s se diagnostica o edema atravs de somatoscopia, em inspeo, quando este ultrapassa 10% do valor total do lquido fisiolgico no interstcio.

2. CARACTERSTICAS PROPEDUTICAS DO EDEMA

2.1.Incio: insidioso (gradativo) ou sbito, nos ps, plpebras ou anasarca. 2.2.Localizao: localizado ou generalizado (anasarca). 2.3.Tempo: matinal ou vespertino. 2.4.Regio endemaciada: membros inferiores ou face; exacerba-se com gravidade ou no. 2.5.Temperatura: um edema quente quando h processos inflamatrios, ou frio (insuficincia cardaca congestiva direita). 2.6.Consistncia: um edema mole (ICC direita) ou duro (edema linftico). 2.7.Sensibilidade: um edema doloroso ou indolor (na tromboflebite , que um processo inflamatrio na veia provocado por um trombo). 2.8.Intensidade: comprimindo-se com o polegar, algum seguimento do couro contra uma estrutura dura, ssea como malolo, face anterior da tbia, observa-se a intensidade do edema; a depresso que fica quando o edema mole chamada de sinal de Cacife, tambm chamado sinal de Godet (indica que a pele perdeu a sua elasticidade). A intensidade do edema assinalada da seguinte forma: Menos intenso: +/4+(4 elevado a mais) Um pouco mais intenso: ++/4+ Intenso: +++/4+ Extremamente intenso: ++++/4+ 2.9.Cor: palidez, cianose, rubor. OBS: a cianose no edema pode-se afirmar que se trata de obstruo da veia cava superior, com exuberante circulao colateral tipo cava superior: edema en pellerine; um sinal evidente so as veias jugulares que se encontram trgidas e no pulsteis. 2.10.Evoluo: pesa-se o paciente todos os dias para saber se o mesmo est envolvido com a teraputica. Outro ponto relativo teraputica medir a quantidade de urina expelida e a quantidade de lquido ingerido.
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2.11.Textura da pele: se lisa e brilhante indica edema agudo; se o edema crnico a pele espessa, esclerodrmica, muitas vezes tem ulceraes; hiperpigmentao e atrofia.

3. FENMENOS CLNICOS ASSOCIADOS

O paciente tem dispnia, cansao fsico ao menor esforo fsico (isto pode ser sugestivo de insuficincia cardaca congestiva direita); quando ocorre a febre este paciente pode est acometido de processo inflamatrio; oligria nas insuficincias renais.

4. FISIOPATOLOGIA DO EDEMA
Todo edema est relacionado a um aumento da permeabilidade capilar, polarizando para um segmento veno-capilar. De acordo com a fisiopatologia, cada edema vai sendo explicado e entendido por um desses itens abaixo relacionados em predominncia, ou somando mais de um item coexistente. 1. AUMENTO DA PRESSO HIDROSTTICA: caracterstica de edema de estase central, ou seja de insuficincia cardaca congestiva; neste paciente tambm h perda de protena (protena discretamente baixa e no lquido intersticial encontrada uma percentagem de protena de 0,5g por cento). Um outro dado importante na insuficincia cardaca congestiva o hiperaldosteronismo secundrio. A aldosterona que um hormnio produzido pela crtex da supra-renal (camada glomerular), tem a funo de absorver mais sdio e carrear mais gua para o compartimento intersticial, aumentando o edema. A presena do hormnio anti-diurtico (HAD) provocando oligria. 2. DIMINUIO DA PRESSO ONCTICA: ou diminuio dos PTNA no plasma; est presente na sndrome nefrtica. 3. ALTERAO DA OSMOLARIDADE INTRA E EXTRA CAPILAR: com a participao do HAD/bomba de sdio e potssio. 4. DIMINUIO DO FLUXO LINFTICO: filariose, edema linftico (tem consistncia dura e o comprometimento dos vasos linfticos), metastse que manda clulas para os gnglios linfticos provoca estase devido aos linfoedemas formados, linfoma etc. 5. TIPOS DE EDEMA: a) EDEMA DE ESTASE DE ORIGEM CENTRAL: o edema de estase de origem central, ou seja, ocorre na insuficincia cardaca congestiva; o paciente tem como queixa a dispnia, cansao fsico, turgncia das veias jugulares com pulso venoso, fgado aumentado de volume (hepatomegalia) o qual chamado de fgado cardaco, que se apresenta congesto, de consistncia mole e doloroso, oligria (diminuio na quantidade de urina eliminada), que ocorre devido hipxia do tbulo distal do nefron, tosse pela prpria irritao . um edema que obedece a ao da gravidade. Caracterstica: um edema de consistncia mole; indolor; aparece tarde (edema vespertino); pele discretamente fria, lisa e brilhante e uma discreta de PTN no espao intersticial, cerca de 0,5g%. b) EDEMA DE ESTASE PERIFRICA: o edema que pode ter origem de uma hepatopatia crnica importante ex.: paciente com uma cirrose heptica; ele apresenta uma baixa produo de protena (albumina), hipoproteinemia, pelo hepatcito, provocando uma diminuio da presso onctica que a principal fisiopatologia, onde o paciente apresenta edema nos membros inferiores, observando que tambm a presena de ascite. Ocorre um aumento, tambm, na presso hidrosttica devido a presso presso da veia porta aumentada; a presena secundria elevada do hormnio aldosterona (hiperaldosteronismo secundrio); aumento do HAD produzido pela hipfise posterior, desencadeando uma oligria no paciente. O edema de estase perifrica ocorre tambm devido a: a) tromboflebites: pode ocorrer uma tromboflebite na v.femoral, v.axilar; um edema plido porque ocorre trombose e diminui o fluxo venoso, provoca dor pela prpria obstruo e processo inflamatrio, o edema apresenta-se com temperatura
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discretamente aumentada devido ao processo inflamatrio; uma PHLEGMATIA ALSA DOLENS. b) obstruo da veia cava superior: turgncia bilateral das jugulares sem pulso; edema en pellerine e uma discreta cianose; a consistncia dura, o paciente apresenta o fcies vultuoso e o pescoo apresenta-se de forma cilndrica, tornando-se plano em contiguidade com a cabea e a parte superior do tronco. c) EDEMA RENAL: o incio deste edema normalmente insidioso, comprometendo inicialmente a face, onde esta apresenta-se endemaciada: a fcies renal; normalmente mole, frio podendo progredir, onde normalmente o faz alcanando a anasarca que o edema generalizado. Pode ser:
EDEMA RENAL NEFRTICO: so leses renais degenerativas, ou seja, j houve o processo inflamatrio nefrtico no glomrulo renal; encontra-se, portanto, em estado crnico. Provm normalmente de uma glomerulonefrite crnica ou subaguda, mas especificamente de uma glomerulonefrite crnica proliferativa. Contudo, na sndrome nefrtica pode ser as doenas do colgeno: lupo eritematoso, doena do soro (manifesta-se 12 ou 15 dias aps a administrao do soro, consiste em leso imunolgica da membrana basal das clulas do glomrulo que proliferam, dando uma glomerulonefrite subaguda proliferativa). Podendo ser causada ainda por esquistossomose, picadas de cobra (jararaca, cascavel), substncias txicas apresentando como (incompleto). Caractersticas: anasarca, hipoalbuminemia, hiperalbuminria, hiperaldosteronemia, hipoproteinemia (provocando uma baixa da presso onctica que a explicao para o edema generalizado), presena de protena no interstcio, 0,1g% e hematria. EDEMA RENAL NEFRITICO: provm de uma glomerulonefrite aguda. Quando o paciente apresenta uma glomerulonefrite aguda e vai apresentar um sinal importante que o edema nefrtico, ele apresenta hematria, edema facial ou ento uma anasarca, hipertenso arterial e uma histria marcante de episdio de infeco de orofaringe por estreptococos beta hemoltico e por complexos imunolgicos possveis de desenvolver uma glomerulonefrite aguda acompanhado de hipertenso arterial, oligria, hematria e histria de infeco de orofaringe por estreptococos beta hemoltico. O edema nefrtico apresenta as seguintes caractersticas: vem de uma glomerulonefrite aguda difusa; aumento da permeabilidade capilar; protena intersticial maior que 1g%; apresentando tambm a presena de complexos antgeno-anticorpo na membrana.

d) EDEMA DISCRSICO: um paciente com anemia grave pode desenvolver edema discrsico; esta anemia grave pode ser devido a neoplasias malignas, hemorragia grave, tuberculose pulmonar no tratada, por septicemiocrnica, como tambm por fome: edema palperum ou edema carencial. e) EDEMA INFLAMATRIO: um edema geralmente circunscrito, apresenta-se mole e elstico, com rubor e dor; no forma cacife, e se no for tratado pode torna-se crnico agredindo alguns canais linfticos. Ex.: edema na regio ileocecal, lombar . f) EDEMA DE QUINCK: tambm chamado de angioneurtico, onde o paciente apresenta sensibilidade a um alrgeno alimentar (chocolate, queijo, crustceos, coco, leite...). esse edema paroxstico (vem e depois desaparece), localizado e apresenta urticrias, placas difusas com prurido e relevo, ppula e eritema. Aparece nas mos, lbios escroto, olhos, faces, etc. g) EDEMA LINFTICO: provocado por cncer quando ocorre metstase, por filariose, linfagite (por irradiao), erisipela (nos pacientes diabticos), edema familiar de Miroy ( hereditrio e apenas um segmento do membro inferior se torna edemaciado. um edema localizado, duro e indolor.

5. ENFISEMA SUBCUTNEO
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Enfisema a presena de ar, e neste caso, na tela subcutnea; no tecido celular subcutneo encontrase a presena de coleo gasosa. Pode ser bem localizado: no pescoo, na face; pode ser encontrado no abdome, no tronco, no escroto (homem) na vulva (mulher), como se fosse generalizado. O enfisema subcutneo ocorre quando h ruptura dos canais aerforos (que conduzem ar como: laringe, traquia, brnquios, bronquolos, alvolos, esfago, estmago, intestino). Nesses canais como a um extravasamento de ar por traumatismos, por ex., uma fratura de costela num acidente automobilstico, pode atingir um segmento aerforo e extravasar ar para o tecido conjuntivo interlobar que vai carrear este ar para o mediastino e da para a tela subcutnea. Como o ar leve ele vai para a parte superior, ou seja, trax, pescoo, face, como tambm no abdome. O diagnstico dado atravs da histria e do exame fsico, ou seja, da palpao, onde se sente uma crepitao, uma vez que as bolhas se desfazem palpao no tecido celular subcutneo, fazendo com que haja uma percepo de crepitao. O som claro e levemente timpnico (som de tambor).

6. MIXEDEMA
a presena de tumefao (protuberncia anormal) nas plpebras do paciente ( mais comum no sexo feminino) devido a uma sndrome endcrina de hipotireoidismo ( T3 e T4). A tumefao no formada por lquidos e sim por uma substncia mucopolisacaride, protica e glicosaminoglicanas. Pacientes com hipotireoidismo apresentam um aspecto de apatia, paciente perde o aspecto de vivacidade e inteligncia. Olhos empapulados, sonolncia, aumento de peso, alteraes na menstruao, e principalmente fcies mixedematoso, complicaes cardacas com a cardiomegalia e rouquido por problemas nas cordas vocais.

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SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATRIO

(Daniella B. Duarte; Lilian Brito Lira Malta)

1. REVISO ANATMICA
Em termos semiolgicos, preciso que se tenha uma noo principalmente da parte anatmica, a fim de que se possa situar-se como se examina o aparelho respiratrio, Isso facilita na ausculta, palpao, percusso e inspeo.

1.1. VIAS AREAS SUPERIORES 1.2. VIAS AREAS INFERIORES

Lembrar sempre dessas vias, onde as vias areas inferiores so compostas por traquia e rvore brnquica.

1.3. PLEURAS
No esquecer das pleuras, pois essas vo traduzir diversos sintomas, como por exemplo: atrito pleural, frmito pleural; so situaes que se vai deparar com muita freqncia; a chamada dor pleurtica, que conseqncia de processos inflamatrios originados na prpria pleura.

1.4. CIRCULAO PULMONAR

Ento, todas essas estruturas anatmicas vo compor o aparelho respiratrio que tem como finalidade bsica fazer justamente a troca do CO2 e a absoro do O2; e, na verdade elas so os elementos de contato com o meio externo para que finalmente a clula possa respirar. Portanto, quando se pensa em aparelho respiratrio, deve-se lembrar sempre que na medida em que se faz a expirao e a inspirao, se est procurando fazer uma troca gasosa ou respiratria, no sentido de suprir aquela clula, que pode ser uma clula nervosa, heptica, renal, etc., mas que na verdade, quando h esta absoro de O2, buscando levar este O2 do meio externo at chegar quela clula mais profunda do organismo. Ento estas estruturas, essencialmente s sobrevivem se tiver o parelho respiratrio como um fator de absoro de O2 e eliminao dos elementos txicos que o organismo produz, onde um deles seria o CO2 Da vem a importncia dessa reviso anatmica, lembrando sempre essa cadeia que faz com que todo processo respiratrio transcorra.

2. REVISO FISIOLGICA
Dentro desta reviso fisiolgica deve-se lembrar o seguinte 2.1. Ventilao pulmonar a absoro do O2 2.2. Trocas gasosas ao nvel dos alvolos, neste caso, j seria mais internamente, onde ocorre a absoro de O2 C eliminao de CO2. 2.3. Transporte sangneo dos gases em seguida se tem o transporte sangneo desse O 2, sendo carreado atravs da hemoglobina, esta hemoglobina vai se distribuir no organismo atravs dos grandes vasos
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e atravs dos pequenos vasos, para poder chegar no seu objetivo final, que na verdade suprir a respirao celular. Ento, necessrio que haja esse contato desse oxignio absorvido no meio externo at chegar a parte celular. claro que tambm existe o transporte sangneo dos gases, no sentido da eliminao desses gases. Por exemplo, no momento em que as clulas executam seu metabolismo celular, elas eliminam tambm substncias txicas e essas substncias txicas vo cair na circulao e vo retomar atravs da pequena circulao inicialmente, e depois atravs da grande circulao at chegar s reas pulmonares e devem ser eliminadas pelo prprio organismo. Por ltimo, vem a respirao celular, que a finalidade de todo este mecanismo, de todo este complexo anatmico.

3. ANATOMIA CLINICA
3.1. PONTOS DE REFERNCIA ANATMICA
Basicamente, em relao anatomia clnica, quando se vai partir para examinar um paciente, preciso se ter alguns pontos de referncia, ou seja, aquilo que se vai tomar como parmetro para poder analisar o trax. Por exemplo: se o indivduo apresenta determinada leso provocada por arma branca, ou arma de fogo, numa unidade de emergncia, preciso que se localize mais ou menos em que estrutura houve aquela leso, para que se possa fazer uma descrio, diz-se, por exemplo: paciente sofreu urna perfurao por arma branca ao nvel da regio mamria esquerda; no 2 ou 3 espao intercostal, prximo ao ngulo de Louis; ou ainda prximo ao esterno. Ento, isto so parmetros que so tomados para que o mdico se localize, e consiga transmitir pessoa que for ler aquele laudo, descrevendo exatamente aonde ocorreu a leso. Para isso, foram criados os chamados pontos de referncias anatmicas; estes pontos de referncias que vo nortear para que se tenha uma base onde se est examinando. No momento que se diz que um paciente encontra-se com um estertor crepitante ao nvel da base do pulmo esquerdo, ou ao nvel da regio infra-escapular; ento, neste caso ter-se- que ter uma noo dessas regies para poder colocar o estetoscpio exatamente no local e perceber o estertor crepitante. Ento, os principais pontos de referncia anatmica so: A - ngulo de Louis F - ngulo da escpula B - costelas e espaos intercostais G - stima vrtebra cervical C clavculas H - rebordo costal D - apndice xifide 1 - frcula esternal E - ngulo de Charpy A - O ngulo de Louis localiza-se na juno do esterno com o manbrio; ento, neste local tem-se uma proeminncia que faz com que se identifique bem. A partir do ngulo de Louis se for traada uma linha reta, tendo-se o manbrio e o esterno, ento, fica uma proeminncia, que se pode palpar, ela corresponde exatamente ao segundo espao intercostal. B - Com relao s costelas, tambm representam um ponto importante, porque identificando onde est uma costela, consegue-se identificar logo abaixo o seu espao intercostal; ento, nos espaos intercostais ter-se- melhor condio de ausculta, pois se o estetoscpio for colocado em cima da costela perde-se um parmetro na ausculta, porque um local onde existe osso e este atrapalha a ausculta pulmonar. Ento, importante que seja identificado o espao intercostal, porque neste local existe apenas musculatura e fica muito mais fcil, em termos de se conseguir ouvir um murmrio vesicular. C - A clavcula tambm um osso importante, pois por ser proeminente, um osso de fcil visualizao, onde se consegue, a partir dele, identificar os espaos intercostais, sobre onde est a chamada fossa supraclavicular que um espao que est acima da clavcula e que vai dar origem a diversas estruturas anatmicas. Nela h passagem de vasos importantes, onde se pode ter um aneurisma pode-se ter uma anomalia congnita, podendo atravs da mesma se perceber uma pulsao, uma anomalia vascular que se identifica com facilidade; da a importncia de se identificar onde est a clavcula e a partir dela se fazer todos os parmetros. D/E - O apndice xifide tambm um ponto de referncia, pois a partir do mesmo pode-se identificar o rebordo costal, o ngulo de Charpy que exatamente a juno do rebordo das costelas.
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F - O ngulo da escpula localiza-se na parte posterior do trax, v-se que as escpulas formam duas estruturas anatmicas importantes e esta regio inter-escpulo-vertebral urna regio importantssima no exame semiolgico do aparelho respiratrio na parte posterior do trax. 1 - A frcula esternal tambm uma estrutura importante, porque nela que se consegue identificar um sopro; e atravs dela que se consegue identificar urna anomalia cardaca, uma vez que o cajado da aorta passa a esse nvel. OBS.: importante saber e memorizar a posio da caixa torcica, porque, ao se colocar o estetoscpio numa determinada rea, tem-se que saber exatamente o que est por trs daquela parede ' pois, na parede torcica se tem a musculatura, o rebordo costal, tem-se as pleuras e atrs disso se tem os pulmes; ento, colocando-se o estetoscpio numa regio dessas de se esperar que se v ouvir murmrios vesiculares, caso se coloque numa rea do precrdio, voc tende a ouvir os batimentos cardacos. Supondose que seja feita uma percusso no trax, de se esperar que seja encontrado um som claro atimpnico porque se est percutindo uma rea pulmonar, caso seja percutida uma rea do precrdio, tende-se a encontrar uma rea de macicez ou submacicez, dependendo da regio onde se vai percutir, no fgado, percute-se um som macio. OBS.: Entretanto, importante que se aprenda a normalidade para quando o indivduo apresentar qualquer coisa estranha, seja fcil perceber que aquele som no era o que se esperava. Num caso de derrame pleural, por exemplo, auscultar-se-ia um som claro atimpnico nas regies normais, quando se chega na rea do derrame se ausculta um som macio, pois ao invs de ar, se ausculta lquido retido. Se o indivduo tiver, por exemplo, uma pneumonia, isto quer dizer que ao invs de estrutura alveolar ter-se- uma estrutura condensada, com formao de pus, abscesso, ento ser uma rea de macicez. Ou ento, pode acontecer do examinador est auscultando o pulmo, auscultando normalmente os murmrios vesiculares, de repente, quando se coloca o estetoscpio em cima do abscesso h um silncio, pois no h uma dilatao do alvolo neste local. Ento, percebe-se que neste local h ausncia de murmrio; isto significa ( sinal) que h alguma patologia, alguma coisa que foi modificada, no caso, o tecido pulmonar. OBS.: No se deve basear nunca pelo mamilo, pois esta uma estrutura muito varivel ' existem indivduos que tm mamilos mais altos, mais baixos- Ento, o mamilo no um parmetro confivel Aconselha-se, ao invs de falar mamilo, fazer a descrio da seguinte forma: indivduo sofreu uma perfurao no 5 espao intercostal direito ou esquerdo, ao nvel da linha hemiclavicular esquerda, pois, dessa forma d-se urna preciso mais exata da leso OBS.: Ento, deve-se procurar sempre utilizar estes pontos de referncia como parmetro para que se possa analisar o trax.

3.2. LINHAS TORCICAS

A partir dos pontos de referncia tem-se as linhas torcicas, que se dividem da seguinte forma: A - FACE ANTERIOR Linha paraesternal Linha esternal Linha mdio-esternal Linha hemiclavicular B - FACE POSTERIOR Linha espondilia Linha paraesternal Linha escapular Linha axilar posterior
linhas torcicas laterais. 1- linha axilar posterior; 2- Linha axilar mdia; 3- Linha axilar anterior; 4Linha sexta costal; 5- Linha terceira costal.

C - FACE LATERAL Linha axilar posterior Linha axilar anterior

Na face anterior do trax, bom que fique claro, que no existe regio anterior nem regio posterior do trax nela existem as regies, ento, ao especificar uma regio, devese citar o seguinte: paciente levou um traumatismo na face anterior do trax, na regio infra-clavicular, supra-clavicular, ele. Ento, tem-se que determinar esta regio. Em relao face anterior do trax, existem as linhas. Observe a figura.
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Linhas torcicas anteriores. 1- Linha mdioesternal; 2- Linha esternal; 3- Linha sexta-costal; 4- Linha hemiclavicular; 5- Linha clavicular; 6Linha terceira costal.

Linhas torcicas posteriores. 1- Linha espondilia; 2- Linha duodcima-costal; 3- Linha axilar posterior; 4- linha escapular; 5- Linha infraescapular; 6- Linha espinoescapular.

LINHAS VERTICAIS A linha 1 corresponde a linha esternal que encontra-se pareando o esterno. A linha 2, sai ao nvel da clavcula e vai descendo e passando prximo ao mamilo chamada linha
PARAESTERNAL, por est localizada prxima ao esterno. A linha 3 ou linha hemiclavicular se aproxima da regio lateral do trax, sai da metade da clavcula, atravessa o mamilo chegando at o hipocndrio; essa linha que vai delimitar a presena do ictus. Linha 4 ou linha axilar anterior: esta linha fecha o trax, dando esta constituio de fechamento da face anterior do trax.

LINHAS HORIZONTAIS
Caso se queira trabalhar ao nvel das linhas horizontais, tem-se: Linha 5 ou linha clavicular superior e linha 6 ou linha clavicular inferior, fechando a clavcula; elas delimitam exatamente a clavcula. Descendo mais um pouco tem-se a linha 7 ou linha da terceira articulao condroesternal, dando a entender que nesta linha passa a costela que corresponde exatamente a este parmetro. Linha 8 ou linha da sexta articulao condroesternal. Linha 9 ou linha mdio-esternal. OBS.: Estas linhas horizontais so linhas que no se usam rotineiramente, as linhas que so usadas de rotina mesmo so as linhas verticais, que so mais aplicadas no dia-a-dia e que sero exigidas no objeto deste estudo. Na face posterior do trax, tem-se tambm as linhas verticais e horizontais. Linha 1 ou linha escapular superior porque passa acima da escpula contorna os dois ngulos das escpulas, ou seja, uma linha paralela que passa acima desses dois ngulos escapulares. * Linha 2 ou linha escapular inferior, corresponde exatamente a uma linha paralela que pa: escpula. * Linha 3 ou linha espondilia, contorna exatamente a coluna vertebral, passando pelos processos espinhosos da coluna vertebral e fazendo um delineamento; esta linha divide os dois hemitrax, direito e esquerdo, pois passa no meio da coluna. A linha 4 ou linha paravertebral beira exatamente a coluna vertebral, passando, portanto, paralela a esta. A linha 5 ou linha escapular passa exatamente sobre a escpula. A linha 6 ou linha axilar posterior fecha exatamente o trax, e junto linha axilar anterior delimitam uma regio chamada de regio axilar, que se encontra dividida em regio axilar superior e regio axilar inferior (veja figura abaixo).

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Ento, estas so as principais linhas que sero necessrias para as delimitaes das leses, que, por exemplo, so descritas da seguinte forma: paciente apresentando um ferimento perfuro-contuso, regio infraescapular, ao nvel da linha escapular direita. OBS.: A linha 1 corresponde a linha da sexta articulao condroesternal e divide a face lateral em regio axilar e regio infra-axilar.

3.3. REGIES TORCICAS

Com relao s regies torcicas, as principais so: A - REGIES DA FACE ANTERIOR DO TRAX regio supraclavicular regio infraclavicular regio mamria regio inframarmria (tambm chamada regio do hipocndrio esquerdo e direito) regio esternal B - REGIES DA FACE POSTERIOR DO TRAX regio supraescapular regio escapular regio interescapulovertebral regio infraescapular (esquerda e direita) C - REGIES DA FACE LATERAL DO TRAX: regio axilar regio infra-axilar OBS.: divididas pela linha da 6 articulao. OBS.: importante memorizar estas regies porque so elas que sero usadas com mais freqncia em termos de exame semiolgico, pois, ns erramos ao colocar o estetoscpio sobre a regio escapular, pois como um osso, perde-se um grande parmetro. O ideal, portanto, comear sempre pelas regies supraescapulares e descer pela regio interescapulovertebral, terminando o exame na regio infraescapular, isto porque, so reas livres, so reas que s tm musculatura, obtendo-se um contato quase que direto com o pulmo.

4. EXAME CLNICO
4.1. ANAMNESE
Esta frase expressa a importncia de uma boa anamnese para o diagnstico, no s de patologias ligadas ao aparelho respiratrio, mas na propedutica de forma geral. Por exemplo, o paciente chega dizendo que estar com urna dor no hemitrax direito, e s consegue alivi-la se dormir sobre o local da dor, j se pensaria numa dor pleurtica, que faz com que o paciente procure acomodar-se sobre esta dor para evitar que ela se exacerbe. Ento, toda essa caracterstica clnica que vai fazer com que se faa o raciocnio em cima da parte respiratria. OBS.: No exame do trax utiliza-se todos os rgos do sentido, numa boa avaliao.

OLFATO importante, pois se sabe que em determinadas patologias do aparelho respiratrio, elas exalam um odor muito intenso. Um paciente com pneumonia, por exemplo, se esta pneumonia tem como etiologia um anaerbio como as bactrias Klebsiella ou Pseudomonas, no prprio ato de falar ele j exala um cheiro intenso, que ali j se sabe haver um processo inflamatrio intenso que est provocando todo aquele odor ftido. Da j se pode fazer uma avaliao do quadro urna vez que j se sabe o agente etiolgico; as pneumonias por estafilococos e estreptococos no exalam tal odor.
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Lembrar que o olfato no s importante nos diagnsticos de patologias do aparelho respiratrio. Quando se examina, por exemplo, um paciente comatoso o qual exala de sua boca um cheiro profundo de lcool, bem certo de que aquele coma alcolico. J nos pacientes comatosos que exalam um cheiro cido, hlito cetnico, trata-se de um paciente diabtico.

VISO importante porque atravs da mesma pode-se conseguir ver a expansibilidade deste trax; um paciente com pneumonia ou com derrame pleural. O indivduo teve uma pneumonia, e esta pneumonia fez urna pleurite e desenvolveu todo um quadro de derrame pleural, ento ele tem nvel lquido at determinado ponto. Ento, quando este indivduo respirar o pulmo normal vai tender a se expandir, ao se expandir este pulmo empurra a caixa torcica para o lado de fora. Entretanto, o outro pulmo como tem uma pequena rea respirando, ter uma pequena rea de expanso, pois a rea que era para se expandir est tomada por lquido. Logo, observado um hemitrax se expandindo e o outro fixo. (PLEURITE) PNEUMONIA DERRAME PLEURAL AUDIO importante porque a partir dela pode-se fazer ausculta e, atravs desta identificar uma patologia que esteja comprometendo o hemitrax. TATO importante que seja feita apalpao do trax, a percusso muito importante nas afeces respiratrias, para saber onde existem sons macios, timpnicos; se o indivduo tiver urna tumorao, ver se ela mole, se fixa, se est presa aos brnquios profundos, se tem irradiao profunda que vai at a parte interna do trax, se s superficial estando apenas na derme e na epiderme, no paciente com uma leso dermatolgica, se h temperatura (calor), rubor, se h formao de abscesso interno, ou uma flutuao. Ento, estas so situaes em que preciso o uso do tato.
Ento, preciso fazer uma histria bem feita, minunciosa, se for uma criana, perguntar a me h quanto tempo comeou o cansao, h quanto tempo comeou a dispnia, h quanto tempo tem tosse e como essa tosse, qual o aspecto da expectorao, qual a cor do escarro da criana, se ela est escarrando ou se ela est engolindo.

4.2. HDA
Oua o que o paciente diz e ele lhe contar o diagnstico. A partir do que o paciente fala, faz-se uma seleo das coisas mais provveis, eliminando as improvveis, procurando juntar todos os dados colhidos e procurar colocar na histria os subsdios necessrios, resumidamente, no de uma forma subjetiva, para que se possa transmitir isto para um registro como o pronturio, por exemplo. O objetivo principal fazer uma histria curta, clara e concisa, procurando juntar todos aqueles dados que foram colhidos, e procurar colocar na histria os subsdios necessrios. A) QUEIXA PRINCIPAL A queixa principal com relao ao aparelho respiratrio o seguinte: algumas queixas so rotineiras no aparelho respiratrio corno tosse, expectorao, dor, falta de ar, e hemoptise. So sintomas que acontecem com muita freqncia no aparelho respiratrio. B) IDENTIDADE A identidade do paciente importante porque atravs dela j se tem um parmetro para o diagnstico, como por exemplo, a idade, este dado importante porque determinadas patologias somente ocorrem em determinadas faixas etrias. Num recm-nascido, por exemplo, muito mais provvel encontrar uma patologia de esfago (uma atresia), onde o mesmo far uma pneumonia respiratria. Assim como mais provvel encontrar num adulto um quadro de enfisema pulmonar; a asma alrgica mais provvel na criana, por exemplo. Com relao a raa, sabe-se que existem determinadas raas onde h uma freqncia maior de algumas doenas. Por exemplo, na raa negra existe uma freqncia maior de tuberculose, sarcoidose, anemia falciforme, no branco, as colagenases so freqentes. Em relao profisso, importante se colher este dado porque existem determinadas profisses que expem o indivduo a determinadas patologia.
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A procedncia importante porque de acordo com a regio existe maior incidncia de determinada patologia- Se o indivduo veio da regio Norte, por exemplo, pensa-se logo em malria, uma vez que l existem os maiores focos dessa doena, tendo em vista que l existe todo um ambiente propcio para o desenvolvimento da malria. Nesta regio (Magoas), j existe todo um ambiente propcio ao desenvolvimento da esquistossomose, onde h a presena do caramujo.

4.3. HISTRIA FAMILIAR

importante porque sempre chega aos antecedentes; paciente com tosse, febril, com eliminao de escarro hemoptide, ou seja, com presena de sangue e que tem na famlia casos de tuberculose, o contato do dia-a-dia, a falta de higiene, pode ter feito com que este indivduo tambm adquirisse a tuberculose. Ento no se pode esquecer de indagar sobre as condies de vida, suas origens, qual o meio onde ele vive, hbito domsticos, se existem casos de asma ou outro tipo de alergia na famlia (eczema, dermatite atpica, etc.) bronquite.

4.4. ANTECEDENTES PESSOAIS

Verificar como foi a infncia do paciente, qual foi seu ritmo de vida quando era mais jovem, s praticou esportes o que proporciona um aparelho respiratrio eficiente, diferente do indivduo que vive ri (interior alimentando-se mal e sem praticar nenhum tipo de esporte; se teve processos gripais, amigdalites faringites, estes tm uma maior predisposio a ter um aparelho respiratrio mais deficiente).

INFECES RESPIRATRIAS GRANDES podem acarretar reduo das reservas respiratrias (tecido cicatricial). Ento, aquele indivduo que teve uma patologia anteriormente, naquele local ao invs de te alvolos respirando ele pode ter tecido cicatricial, ele pode ter uma fibrose. Logo, esta rea est morta, ela no vai mais exercer a sua funo, ser uma rea a menos do aparelho respiratrio. PNEUMONIAS + IMPERTIGO + OTITE + SINUSITE = ESTAFILOCOCIAS Se o paciente apresentava estas patologias na infncia, e se chega apresentando tosse, febre caquexia, pode ser pneumonia por estafilococos, Este fato importante porque na terapia j se entra com um antibitico especfico. ANTECEDENTES TRAUMTICOS Procurar saber se este paciente fez um pneumotrax, hemotrax, hrnia diafragmtica. 4.5. HBITOS DE VIDA
Indagar se o indivduo tabagista, pois, dessa forma, ter predisposio a ter certas patologia como: bronquite, asma, enfisema, carcinoma; indagar sobre o alcoolismo, pois se o mesmo freqentar locais de pouca higiene ele ficar sujeito a ter uma pneumonia provocada por Klebsiella. preciso ter cuidado com as nebulizaes, pois pode haver contaminao por Pseudomonas Aerobacter em ambientes onde no h higienizao (esterilizao) das mscaras. Ento, necessrio te cuidados ao usar nebulizador de forma comunitria, porque ele pode ser um veiculo, uma passagem de agente patgenos.

5. SINAIS E SINTOMAS
Os principais sinais e sintomas que acontecem no aparelho respiratrio so: DOR TORCICA VMICA TOSSE ROUQUIDO EXPECTORAO DISPNIA HEMOPTISE Estas so as situaes que se ir deparar com mais freqncia, sem implicar, entretanto, que no haja anorexia, caquexia, cefalia, tremores de extremidades, ou seja, o paciente pode apresentar uma srie de
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sinais e sintomas que tambm esto associados a doenas respiratrias. O que ser comentado aqui o que se encontra com mais freqncia relativo ao aparelho respiratrio.

5.1. DOR TORCICA

Esta dor no do aparelho respiratrio em si, mas da caixa torcica, porque ao se examinar a caixa torcica do paciente, deve-se examinar que no est examinando o aparelho respiratrio, mas sim a caixa torcica como um todo. Examina-se, portanto, o aparelho cardiovascular, aparelho respiratrio, aparelho circulatrio, sistema sseo, ento, tudo isso pode gerar um quadro de dor. Ento, na dor torcica verifica-se mais as causas relativas ao aparelho respiratrio; a dor pleurtica e a dor diafragmtica que so dores caracterizadas basicamente em relao ao aparelho respiratrio. Outra situao de dor na caixa torcica a isquemia no miocrdio; esofagite por ingesto de substncia custica; doena de Chagas com megaesfago (dilatao no esfago); hrnia de hiato. Nunca se deve, portanto, desprezar a questo das dores torcicas, porque elas traduzem algum sintoma importante em relao a esta caixa torcica. O mdico ter que perguntar sobre esta dor, se piora com os movi mentos se tem relao com a alimentao, etc. Ento, na investigao da dor, deve-se seguir indagaes bsicas tais como: LOCALIZAO, por exemplo, regio mamria. IRRADIAO: para o membro superior esquerdo. Anota-se, por exemplo: paciente com dor na regio mamria que se irradia para todo o membro superior esquerdo. QUALIDADE: caractersticas prprias da dor. INTENSIDADE: se intensa, leve ou moderada. DURAO: o tempo de durao dessa dor: 1 hora, 3 horas, 1 semana, 1 ms, etc. EVOLUO FATORES DESENCADEANTES: se a dor aparece quando o indivduo sobe uma escada, ou quando caminha, quando se deita em decbito. Logo, importante memorizar esta seqncia para que o diagnstico seja facilitado, no s nas afeces do aparelho respiratrio, mas nas afeces de um modo geral.

5.1.1. DOR PLEURTICA

A dor pleurtica tem caractersticas prprias, tais como: A dor pleurtica uma inflamao da prpria pleura, pois existem as pleuras visceral e parietal; ento, estas pleuras no momento que comea a haver um processo inflamatrio que pode ser da prpria pleura ou um processo inflamatrio difuso, como uma pneumonia que se alastrou, por exemplo, uma pneumonia lobar, por contigidade ela pode atingir a pleura e gerar um processo inflamatrio. Ento, o paciente com dor pleurtica chega dizendo que tem tosse seca; na fase inicial no existe supurao ainda, o paciente apresenta apenas um processo irritativo local, que vai originar uma tosse irritativa. seca, podendo haver febre ou no. Se for na fase inicial, no haver febre, mas se o paciente j tiver uma pneumonia instalada, com processo inflamatrio, com condensao, trata-se de uma pneumonia lobar que vai irradiar gerando uma pleurite. O paciente pode apresentar dispnia que sugere derrame, pois, se h lquido, isto diminui a rea respiratria. Isto compromete todos os rgos, uma vez que as trocas gasosas estaro precrias. A outra caracterstica a dor em pontadas, pois o paciente sente realmente a dor, diferente do anginoso que aponta para toda uma rea, a rea cardaca. Localizao precisa e fcil. Piora com os movimentos respiratrios, ento o paciente passa a fazer uma superficializao da respirao, porque o paciente sabe que se respirar fundo a dor vai aumentar ainda mais, e como mecanismo de defesa passa a deitar-se sobre o lado da dor, para que aquele pulmo no se distenda e as pleuras, no se distendam tanto. As causas da dor pleurtica so: PNEUMONIA LOBAR PNEUMOTRAX INFARTO PULMONAR TRAUMATISMOS PLEURITES
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O paciente sofrendo um trauma como um acidente automobilstico, s o fato da pancada, pode gerar inflamao local com todas as caractersticas inerentes inflamao, gerando dor pleurtica. Numa situao em que haja presena de bactria, agente etiolgico presente, seria uma pneumonia lobar, pela continuidade do prprio lobo,

5.1.2. DOR DIAFRAGMTICA

diferente, pois a dor diafragmtica em pontada ou continua, tem localizao na parte inferior do trax com irradiao para base do pescoo- Isto porque, qualquer inflamao ao nvel do diafragma, como existe a inervao do nervo frnico, este tem uma tendncia a desenvolver a irradiao da dor para as regies supraclaviculares, ou regies do pescoo. Ento, esta caracterstica diferencia a dor diafragmtica da dor pleurtica. Assim como acontece com a dor pleurtica, a dor diafragmtica tambm piora com a respirao profunda, urna vez que, quando o indivduo respira profundamente o diafragma baixa, como ele est irritado h distenso, provocando dor. Ento, o indivduo, passa a fazer respirao superficial, numa tentativa desse diafragma no se distender tanto. CAUSAS: Irritao diafragmtica Doenas torcicas: pleurite (pode gerar devido ao contato ntimo com o diafragma) pneumonias pericardite aguda OUTRAS CAUSAS: Hrnia de hiato esofagiano Tumores metsticos Abscesso subfrnico Peritonite O peritnio reveste o abdome. Se houver uma apendicite quando esta peritonite provoca conseqentemente uma dor diafragmtica, e aquele paciente que lhe estava referindo dor na fossa ilaca direita, como tambm dor no pescoo, raciocina-se da seguinte forma: o paciente deve estar com apendicite que provavelmente causou uma peritonite, promovendo o abdome "em tbua" que caracterstico da peritonite, e este abdome por sua vez, por continuidade est irritando o diafragma, que irrita o nervo frnico, gerando a dor no pescoo.

5.2. TOSSE
A tosse um sintoma bem presente no aparelho respiratrio, pois todo indivduo que chega com problema nesse sistema, por exemplo: bronquite, enfsema, pneumonia, asma, este paciente queixa-se de tosse. A tosse, na verdade, um mecanismo de defesa, no qual o indivduo tenta expulsar aqueles elementos que esto agredindo o organismo, como por exemplo, uma bactria pelas vias areas superiores, um acumulo de secreo, tudo isso pode gerar o processo de tosse. A tosse consiste numa inspirao rpida e profunda seguida de fechamento da glote para que haja a contrapresso, pois no momento em que ele fecha a glote ele cria um gradiente de presso diferente, para jogar para fora tudo aquilo que estiver na rvore respiratria, somado contrao dos msculos expiratrios, terminando com uma expirao forada. OBS.: Nem sempre deve-se bloquear a tosse, deve-se analisar at que ponto isto deve ser feito, pois, na verdade, a tosse um mecanismo de defesa; um indivduo cujos pulmes estejam cheios de secrees, caso ele faa uso de um antitussgeno, bloqueando a tosse, automaticamente esta secreo ficar retida, esta reteno um fator de cultura excelente para as bactrias, gerando um novo processo inflamatrio. Entretanto, se existe urna tosse seca, e o indivduo refere uma coceira na garganta sem nenhuma secreo e nada que justifique, deve-se usar o antitussgeno, pois dessa forma bloqueia-se algo que est irritando o organismo e no trar benefcios ao organismo. TIPOS seca mida
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FATORES DESENCADEANTES Estmulos inflamatrios: hiperemia, edema, secrees e ulceraes So todas as formas de infeco que gerem uma inflamao ao nvel da mucosa , traquia, laringe; tudo que esteja nesta composio das amgdalas at os brnquios pode gerar o processo de tosse. Estmulos mecnicos: poeira, corpo estranho Estmulos qumicos: gases irritantes Estmulos trmicos: frio ou calor CAUSAS Coqueluche (quintosa): a tosse da coqueluche possvel possvel ser diagnosticada a distncia porque aquela tosse contnua, tomando-se at irritativa, chegando a ponto de ficar muitas vezes asfixiado ou ainda estimular o centro do vmito. Corpo estranho Asma Enfisematosos Alveolite alrgica Estenose mitral Sinusite Sinusite crnica medida que se tem um processo inflamatrio ao nvel dos seios (frontal e maxilar), essa bactria pode ser deglutida e, caindo nas vias areas superiores pode gerar um quadro irritativo ao nvel da faringe ou da orofaringe, levando ao quadro de tosse.

5.3. EXPECTORAO
Procurar sempre ver as caractersticas da expectorao, pois, atravs desta caracterstica que se pode ver o grau de evoluo de determinada doena. Basicamente, a expectorao a eliminao, por meio da tosse, de material contido na rvore respiratria- Seria tudo aquilo que est contido na rvore respiratria, e que o indivduo consegue eliminar atravs da tosse. E importante perguntar sobre a quantidade de secreo, sua consistncia, seu odor (pode-se dar um diagnstico atravs do odor da secreo. Por exemplo, o odor de uma secreo por pneumonia causada por pneumococos diferente de uma por Pseudomonas), sua viscosidade, sua cor (a cor de tijolo uma mistura de secreo purulenta com sangue, o que caracteriza um estado mais crnico de evoluo da doena). Em relao caracterstica da expectorao, deve-se observar se ela mucosa. serosa, sanguinolenta, purulenta ou mista; lembrar que quando for mista por mistura de purulenta e sanguinolenta vai formar a chamada expectorao cor de tijolo.

5.4. HEMOPTISE
a eliminao atravs da glote de sangue procedente do aparelho respiratrio. muito importante se fazer o diagnstico diferencial entre a hemoptise e a hematmese pois as condutas so completamente diferentes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATMESE a mais importante, devido ao seu volume, que bem aumentado. EPISTAXE no uma quantidade grande. ESTOMATORRAGIA sangramentos da cavidade oral ou da mucosa que faz com que o indivduo tambm possa eliminar sangue atravs da cavidade oral.
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CAUSAS: tosse violenta bronquectasias tuberculose pulmonar gangrena pulmonar estenose mitral cncer de pulmo abscessos pulmonares infarto pulmonar micose pulmonar doenas do corao DIFERENAS ENTRE HEMOPTISE E HEMATMESE HEMOPTISE Procedida, acompanhada ou seguida de tosse. Sempre seguida de escarros sangneos. HEMATMESE Procedida ou acompanhada de vmitos/nusea. Geralmente seguida de melena-

Hemoptise mdias e grandes sempre de sangue vivo e Sangue vivo ou em borra de caf, nunca espumoso. espumoso. Sem restos alimentares. Pode conter restos alimentares, pH cido.

Muitas vezes, h histria de dor pleurtica, dispnia e Muitas vezes, h histria de dor epigstrica, tosse. desconforto epigstrico e pirose.

A HEMOPTISE geralmente acompanhada ou seguida de tosse; j na HEMATMESE, o sangramento seguido ou acompanhado de vmito ou nusea. Nesta, comea-se a sentir um mal-estar progressivo, que culmina com a eliminao do sangue (2 ou 3 litros). A HEMOPTISE sempre precedida de alguns raios de sangue no escarro; j o paciente com HEMATMESE, vai apresentar melena. OBS.: Melena aquele sangue proveniente do estmago, mas que j passou por todo o processo do organismo, sendo eliminado nas fezes, que ficam escurecidas. Na HEMOPTISE o sangramento adquire uma caracterstica espumosa, pois o sangue mistura-se com o oxignio que penetra pelas vias areas superiores, J na HEMATMESE, o sangue "vivo" e na MELENA o sangue apresenta-se com a caracterstica de borra de caf. Na HEMOPTISE, muitas vezes, o paciente vai apresentar dor pleurtica, dispnia (que pode ser devida a uma afeco j existente, tipo tuberculose), enfisema; j na HEMATMESE, o paciente vai apresentar dor epigstrica, muitas vezes indicativa de gastrite, ou de uma lcera, etc. Um outro sintoma que o paciente apresenta na HEMOPTISE a rouquido que ocorre devido a leses nas cordas vocais por diversos fatores (tuberculose, blastomicose, plipos, tumores, aneurisma da aorta, doenas da traquia), como tambm por faringite. 5.5. VMICA
A vmica a eliminao brusca de material lquido retido dentro do aparelho respiratrio, Este material pode ser secreo purulenta, muco-purulenta, etc. Acontece nos abscessos pulmonares, por exemplo. A eliminao exacerbada, a quantidade de lquido grande. No h sangue. CAUSAS DA VMICA Abscesso pulmonar Empiema (coleo de pus dentro da cavidade pleurtica) Mediastinite supurativa Abscesso subfrnico

5.6. DISPNIA
outra situao encontrada com bastante freqncia no aparelho respiratrio. No s pode ser de origem respiratria, mas tambm de origem cardaca (o choque cardiognico, por exemplo).
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As dispnias de origem respiratria so basicamente de dois tipos: objetiva e subjetiva. DISPNIA SUBJETIVA aquele em que o mdico examina o paciente e no consegue distinguir exatamente onde est a sede do problema, ele no tem algo que justifique a dispnia. DISPNIA OBJETIVA aquela que caracterstica; sabe-se porque o paciente est cansado, pois se observam sibilos, roncos, estertores, etc. Neste tipo de dispnia, h uma subdiviso em: dispnia de grandes, mdios e pequenos esforos. A mais grave esta ltima, pois, ele vai apresentar a dispnia sem fazer muito esforo. Existe uma outra classificao, de acordo com a posio assumida pelo paciente; pode ser: DISPNIA DE DECBITO DISPNIA DE REPOUSO

5.7. ROUQUIDO
Edema de glote, faringite, laringite, tumor na laringe.

6. EXAME FSICO DO TRAX

INSPEO PALPAO PERCUSSO AUSCULTA

6.1. INSPEO DO APARELHO RESPIRATRIO

Existem dois tipos de inspeo: a ESTTICA e a DINMICA. Na inspeo esttica, olha-se o trax do indivduo como se fosse um cadver; analisa-se o trax como um todo. Observa-se a morfologia do trax: se patolgico, de enfisematoso, de sapateiro, chato, cifoescolitico, em quilha ou peito de pombo, em forma de sino.

Trax enfisematoso ou em tonel.

Trax cifoescolitico.

Trax chato.

Trax em sino.

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Trax em quilha.

Trax de sapateiro.

OUTRAS DEFORMIDADES DO TRAX: Abaulamentos unilaterais (derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotrax hipertensivo). Abaulamentos localizados (enfisema subcutneo, abscesso de parede, aneurisma de aorta, fratura, tumores. Retraes (atelectasias, fibrose pulmonar, atrofia muscular, toracoplastia). Quando se observa um abaulamento unilateral, deve-se pensar na estrutura interna deste trax, o paciente pode apresentar um tumor naquele local, um aumento de lquido, fazendo surgir um derrame pleural pode ter escoliose; acentuado pneumotrax hipertensivo. Caso o paciente esteja atrapalhando a inspeo, manda-se o mesmo parar um pouco de respirar. Os abaulamentos localizados, geralmente so por edema de subcutneo, pequenas tumoraes localizadas, abscessos da parede, aneurisma de aorta, fratura de costela, etc. As retraes, geralmente so devidas as atelectasias ( quando o pulmo ao invs de se expandir normalmente, sua expanso restringe-se a uma pequena rea, ele fica colabado). nessa presso negativa intratorcica percebe-se uma retrao dos espaos intercostais (como se eles estivessem sendo puxados para dentro). INSPEO DINMICA Com relao inspeo dinmica, observa-se a movimentao deste trax, ou seja, como que ele desempenha a sua funo principal, O paciente colocado na frente (ao lado, por trs ...) do examinador, sentado, sem camisa; observase inicialmente seu trax sem toc-lo. importante que o local seja bastante iluminado, onde o trax ter que est de frente para a luz, sem sombras. Observa-se:

FREQNCIA RESPIRATRIA
Em um indivduo adulto normal, ela de 16 a 20 incurses por minuto; acompanha-se o espaamento dos espaos intercostais ou mesmo a frcula. Se estiver acima de 20 inspiraes por minuto, h uma taquipnia, ao contrrio, h uma bradpnia.

TIPO RESPIRATRIO Traco-abdominal com predomnio abdominal (mais no homem e nas crianas) Traco-abdominal com predominncia torcica (mais comum nas mulheres) Abdominal puro Torcico puro RITMOS RESPIRATRIOS NORMAL: inspirao e expirao RITMOS ANORMAIS:

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 CHEYNE-STOKES
O paciente comea a fazer uma inspirao cada vez mais profunda, que vai aumentando, depois vai diminuindo at fazer uma apnia. encontrado em pacientes em coma.

BIOT
O paciente apresenta picos de inspirao e expirao, em seguidas faz pequenas apnias. um tipo totalmente irregular; apresenta um quadro mais grave que o Cheyne-Stokes.

OBS.: Em relao a expansibilidade torcica, manda-se o paciente fazer uma inspirao forada, ento se observa a distensibi1idade torcica bilateral, caso o paciente apresente um derrame, o hemitrax afetado no se expandir.

KUSSMAULL
o tipo mais parecido com o Cheyne-Stokes. O paciente apresenta uma simetria, isto , faz uma inspirao, depois uma apnia; em seguida faz uma expirao, depois uma apnia, e assim por diante. totalmente regular. Geralmente encontrado em pacientes diabticos.

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 RESPIRAO SUSPIROSA
caracterizado por movimentos respiratrios interrompidos por suspiros-, ou seja, o indivduo apresenta uma respirao normal, de repente apresenta um suspiro. comum em pacientes estressados.

OBS.: Geralmente, observa-se em crianas, a chamada TIRAGEM que consiste no seguinte: so retraes dos espaos intercostais, bordas supraclaviculares, supra-esternais e sub-costais, observado nas grandes dispnias, enfsema e bronquite crnica.

6.2. PALPAO DO APARELHO RESPIRATRIO

Na palpao, tenta-se identificar o tipo de leso que foi observada na inspeo esttica; se foi observado, por exemplo, um abaulamento, o examinador ter que colocar a mo para sentir este abaulamento ou retrao; se este paciente tem um frmito, uma vibrao (frmitos), pulsao, abscesso de parede, etc. s vezes, o paciente refere dor no hemitrax direito, por exemplo, pensa-se que uma dor pleurtica diafragmtica, quando se trata apenas de uma fratura, um cavalgamento de costela que no consolidou. Portanto, preciso palpar realmente, no como a palpao do precrdio, onde o examinador apenas coloca a mo para sentir os batimentos cardacos palpar como se tivesse examinando a pele, o tecido subcutneo, a musculatura, observar quais so as anomalias, se os mamilos esto desenvolvidos, nos casos de ginecomastia desencadeada por hepatopatias. Basicamente sero analisadas: 1 - Exame das alteraes cutneas 2 - Expansibilidade Neste caso, existem algumas manobras onde se observa a expansibilidade pulmonar:

DAS BASES
Coloca-se as mos logo abaixo do rebordo costal, junta-se os dois polegares, deixando, entretanto, uma pequena distncia e faz-se com que o paciente faa uma manobra de respirao profunda; neste momento, observa-se a movimentao e a expansibilidade torcica atravs da anlise dos dois polegares, se o deslocamento de ambos est ocorrendo de forma simtrica: Se o paciente apresentar, por exemplo, um derrame no lado esquerdo, no momento da manobra, o polegar esquerdo no se desloca, ele permanece fixo. Neste caso, descreve-se da seguinte forma: paciente com diminuio da expansibilidade da base do pulmo esquerdo.

DOS PICES (MANOBRA DE RUAULT)

Nesta manobra, avalia-se a expansibilidade nos pices; coloca-se as mos apoiadas nos ombros, cujos dedos ficam repousados sobre as fossas supraclaviculares, sendo apoiados pela prpria clavcula. Observa-se atravs da respirao profunda do paciente, se h deslocamento simtrico de ambos os polegares. Com isso, avalia-se se h uma boa expansibilidade dos pices pulmonares.

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Manobra de Ruault.

FACE ANTERIOR DO TRAX

Colocam-se as duas mos sobre a face anterior do trax, aproximando os dois polegares e deixando um pequeno afastamento. Aps isso, pede-se para o paciente respirar profundamente e observa-se o deslocamento das mos: se os pulmes estiverem funcionando satisfatoriamente, ser simtrico; se um dos lados no acompanhar, ter-se- uma diminuio da expansibilidade. OBS: Esta manobra tambm pode ser feita para avaliar a expansibilidade dos lobos mdios da seguinte forma: coloca-se as mos ao nvel do ngulo da escpula, e da mesma forma que as outras manobras, manda-se o paciente respirar fundo, ao mesmo tempo em que se observa o deslocamento dos polegares. Assim, torna-se possvel observar se h simetria ou no, avaliando-se dessa forma a expansibilidade dos lobos mdios.

EXAME DA ELASTICIDADE
Na pesquisa da elasticidade, no se manda o paciente inspirar profundamente, apenas comprime-se o trax a fim de se analisar a sua distenso, at que se observe se o trax elstico ou no. Ento, colocam-se as duas mos, ntero e posteriormente e aperta o trax do paciente. Quando se realiza esse tipo de manobra em um paciente idoso, este trax, ao ser comprimido, apresentar uma certa resistncia, pois esses pacientes apresentam muita calcificao nestas articulaes. No caso do paciente ser uma criana, esta compresso se far com muito mais facilidade. Esta manobra pode ser feita lateralmente; manda-se o paciente abrir os braos e nas duas regies axilares, comprime-se tambm fazendo a elasticidade lateral. Ento com este exame, pode-se avaliar a elasticidade antero-posterior e as elasticidades laterais no sentido de apertar as duas regies axilares. OBS: No esquecer de que os exames da expansibilidade e da elasticidade do trax so dois exames distintos.

VIBRAES

FRMITO TRACO-VOCAL
No momento em que se vai fazer este tipo de palpao, chamada de frmito traco- vocal, coloca-se a mo espalmada sobre o dorso e inicia-se a palpao a partir dos pices de forma programada, isto , analisando toda regio a partir da regio supra-escapular at as bases pulmonares; deve-se ter o cuidado de no colocar a mo sobre as escpulas, pois, por se tratar de uma regio ssea, o som no transmitido.
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Ao mesmo tempo em que se palpa, o paciente vai falando "trinta e trs"; neste momento a voz transmite-se pela caixa torcica, onde se ir ouvir o frmito traco- vocal. Todavia, este exame no pode ser feito com as duas mos (com uma mo e outra), mas apenas com uma nica mo, pois a sensibilidade de uma mo diferente da outra, procurando sempre palpar a regio interescapulo- vertebral. Quando um paciente est com um derrame pleural, ao se palpar a regio pulmonar e se simultaneamente o paciente estiver falando "trinta e trs", o som no ser percebido tactilmente porque a coleo lquida no transmite a vibrao da voz. Essa diminuio da vibrao ocorrer tambm nos casos de pneumotrax. F.T.V. diminudo ou abolido

Pesquisa do frmito traco-vocal.

TORACOMETRIA
a medida do trax com uma fita mtrica, manda-se o paciente fazer uma respirao profunda, a medida feita na inspirao e na expirao, obtendo-se em seguida uma medida diferencial que chamado de toracometria,

FRMITO BRNQUICO
So vibraes causadas pelas secrees brnquicas, sentidas quando se palpa a parede torcica; neste caso, o paciente relata que ao dormir sente o peito "roncar".

FRMITO PLEURAL
observado somente na fase inicial dos frmitos, quando o lquido pleural deixa de ser produzido e comea a haver um atrito entre as duas pleuras. So vibraes sentidas ao se colocar a mo na parede torcica provocadas pelo atrito entre as duas pleuras. O frmito pleural percebido na fase inicial de uma pleurite, pois na fase mais avanada, como h uma tendncia das pleuras a formarem mais lquido, elas tendem a se afastar e o frmito deixar de ser percebido. E percebido quando se colocam as mos nas bases.

6.3. PERCUSSO DO APARELHO RESPIRATRIO

A percusso uni procedimento muito importante no sentido de se identificar os sons que fazem parte da caixa torcica. Ento quando se faz a manobra da percusso, tenta-se obter determinados sons que so caractersticos de determinadas reas. Por exemplo, a rea do precrdio possui um som
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caracteristicamente macio, acima um pouco do precrdio tem-se um som sub-macio; na rea pulmonar o som claro e timpnico. Logo, exatamente a distino dos sons dessas regies que permite a identificao de determinadas patologias, Se naquela rea normalmente era encontrado um som claro e timpnico e que no momento se encontra um som macio, subtende-se que h alguma patologia. Ex. derrame. Na percusso do hipocndrio direito, ao nvel do C espao intercostal direito, encontra-se um som macio, o qual caracterstico do fgado (macicez heptica); na rea do esterno, como uma regio ssea, obtm-se um som sub-macio. No espao de Traube, onde se encontra o estmago, que um rgo oco e no seu interior pode conter ar ou alimento, espera-se encontrar um som timpnico. Logo, na rea pulmonar encontrado um som claro timpnico; na rea precordial sub-macio e macio, na regio de Traube que corresponde rea do estmago, ser encontrado um som timpnico, isto porque um som comparado ao de um tambor, pois se tem a pele e abaixo desta encontra-se a cavidade gstrica com um contedo areo.

TCNICA
A tcnica utilizada geralmente a dgito- digital, isto , percute-se o 3 quirodactilo de unia mo sobre o 3 quirodctilo da outra, procurando-se obter um som; todavia, deve-se colocar apenas o dedo a ser percutido sobre a parede, tentando-se afastar os demais, procurando deslocar a mo que percute atravs da movimentao do punho, conforme mostra a figura abaixo:

Outro detalhe importante procurar sempre os locais que se vai percutir. Na face posterior do trax as regies preferidas so: Interescpulo-vertebral, Supra-escapular e Infraescapular. Percutindo de cima para baixo, sempre alternadamente. Na face anterior do trax faz-se a percusso nos espaos intercostais. Ento, numa avaliao da rea pulmonar, qualquer alterao ser identificada atravs da mudana de som da rea percutida, do normal, para um som eventualmente anormal.

6.4. AUSCULTA DO APARELHO RESPIRATRIO

A ausculta a parte mais importante no exame do aparelho respiratrio, e atravs desta que se obtm parmetros para se chegar ao diagnstico de um paciente que chega tossindo, com episdio de vmitos e dispnia, por exemplo. Ento, atravs da ausculta que se percebe um sibilo, um estertor crepitante, um estertor subcrepitante, um ronco, um sopro, etc. Trata-se, portanto, de um exame semiolgico bsico, um exame fsico dos pulmes. Deve-se procurar ouvir ao mximo o murmrio vesicular normal O murmrio vesicular (MV) um procedimento normal de entrada e sada de ar de dentro dos alvolos; ocorre uma dilatao normal desses alvolos, gerando um som caracterstico, chamado de MV. Ento, o MV o som normal caracterstico das vias pulmonares.
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 ALTERAES DO MV
Esta entrada de ar poderia, alguma vezes, estar alterada, isto , diminuda ou aumentada. As situaes em que se tem o aumento do MV seriam as que se encontra um maior volume de ar circulante; se existe uma diminuio na entrada de ar nesses alvolos, ter-se- uma diminuio do MV.

AUMENTO- Essas situaes seriam: dispnias, taquipnias, hiperventilaes so situaes em que o indivduo tem necessidade de injetar uma quantidade de ar dentro dos alvolos, nesse momento, forosamente ele aumenta o MV. Pacientes que possuem uma hiperatividade fsica tais como os atletas, em que h uma maior exigncia do aparelho respiratrio, normalmente tem o MV um pouco mais aumentado. Pelo contrrio um indivduo de vida sedentria, sem necessidade de exigir mais do aparelho respiratrio, encontrado um MV relativamente baixo, comparando-se ao exemplo anterior. DIMINUIO- O MV estar diminudo sempre que houver reduo do ar corrente, por exemplo: nos casos de respirao senil, enfisematoso, obesidade, atelectasias. Em indivduos idosos, devido ao fato de possurem alvolos respirantes menores, h unia atividade muscular bem mais relaxada, o que diminui seu potencial de respirao, logo ele ter uma diminuio no ar que entra e sai desse pulmo, conseqentemente duninuindo o MV. No obeso isso ocorre porque, devido espessura do tecido adiposo, ocorre um afastamento da pele na rea pulmonar. Ento, mesmo que ele possua um volume circulatrio normal, a tendncia se encontrar um MV diminudo. Alm disso, o obeso possui uma certa dificuldade de hperventilao pela prpria gordura, pela compresso do diafragma e por diversos fatores, pois ele tem uma respirao menor do que o habitual. Outros exemplos semelhantes so: pneumotrax (no existe alvolo respiratrio), derrame pleural, tumores. Nesses casos ter-se- ausncia do murmrio vesicular, pois no caso do derrame, ao invs de se ter alvolos distendendo-se, encontra-se uma quantidade de lquido. No caso do pneumotrax, ao invs de pulmo respirante, tem-se uma rea vazia dentro da prpria caixa torcica, gerando ausncia do MV, pois apesar de estar fora do pulmo, o ar empurra para o lado atravs da compresso da pleura visceral no mesmo. TEMPO RESPIRATRIO
Com relao ao tempo respiratrio, deve ser bastante observado, onde normalmente a inspirao e maior que a expirao (1/4); entretanto, em algumas patologias, ocorrem modificaes tais que a expirao passa a ser maior que a inspirao. Isso ocorre, principalmente na DPOC (doenas pulmonares obstrutivas crnicas), Existe um grupo de doenas classificadas como DPOC tais como: bronquite crnica, enfisema, asmtico. So pacientes que normalmente sofrem uma modificao com relao ao tempo respiratrio.

RUDOS ADVENTCIOS
Neste caso, j so includos os sons patolgicos, onde so encontrados as diversas classificaes. Os rudo adventcios podem ser: estertores secos, estertores crepitantes,

ESTERTORES SECOS
Os estertores secos so classificados em: ronco, sibilos, cornagem.

RONCOS: So as crepitaes da secreo dentro dos brnquios sendo movimentado pelo ar; quando o ar penetra, provoca borbulhamento nestas secrees produzindo os chamados roncos. Um paciente tabagista, por exemplo, possui muitas secrees retidas dentro de sua rea pulmonar, ento, ao auscult-lo, percebe-se claramente esse borbulhamento, que se apresenta de forma mais intensa, gerando os roncos que so rudos de tonalidade grave que caracteriza as bronquites de uma forma geral: bronquite crnica c bronquite aguda.
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 possvel se intensificar esses roncos da seguinte forma: mandando-se o paciente tossir, pois o processo de tosse desloca esta secreo,

SIBILOS: So rudos mais finos, presentes geralmente nos pacientes que apresentam processo asmtico; o enfisematoso tambm tem sibilos. Os sibilos so produzidos da seguinte forma: so pequenas dificuldades na micro- passagem de ar atravs dos espaos areos, provocando os chiados ou sibilos. No asmtico ocorre um broncoespasmo, ou seja, h uma bronconstrio. Ento, medida que ele faz o processo de inspirao o ar passa pelos brnquios com unia certa dificuldade gerando os sibilos, que so rudos de tonalidade aguda (fino). CORNAGEM: So estertores das vias areas superiores, ento, ao invs de ocorrer nos brnquios
terminais, tal como ocorre no sibilo que produzido devido a um estreitamente, destas, a cornagem provoca- o ar ao passar por estas estruturas, da por estreitamento das vias areas superiores, ou seja, traquia, laringe, gera tambm um determinado som caracterstico, denominado cornagem

ESTERTORES crepitantes = midos:

So bastante comuns em pacientes que esto acamados: em coma, pacientes debilitados, pacientes idosos, etc. Ento por passarem muito tempo numa mesma posio esttica, ocorre acumulo de secrees nas regies mais terminais dos brnquios gerando os chamados estertores crepitantes ou midos. So conseqentes tambm de fibroses intersticiais, incio de pneumonias, atelectasias. alveolites, que so processos inflamatrios que juntam secrees a este nvel e gera um som caracterstico. Seria um som mais ou menos semelhante ao som produzido quando se atrita o cabelo.

ESTERTORES BOLHOSOS
So mobilizaes de lquidos na rvore brnquica, alvolos ou cavidades; neste caso, existe uma maior quantidade de lquido. Estes estertores bolhosos podem, ainda ser classificados corno: finas, mdias e grossas bolhas, as quais so ouvidas e identificadas com a prtica; ocorrem de acordo corri a intensidade e volume de secreo presente, onde a partir da que se faz a classificao. Depende tambm da evoluo do paciente: se for um paciente que se encontra num quadro agudo, a classificao ser de finas bolhas. medida que este quadro vai se modificando, ou seja, cronificando (paciente idoso- j com secreo h muito tempo, um tabagista crnico, um enfisematoso), as bolhas ouvidas sero classificadas como bolhas grossas.

ATRITO PLEURAL
o chamado "ranger do couro cru". como se estivesse fazendo uma movimentao num couro ressecado, gerando um som caracterstico. Ocorre da seguinte forma: nos processos inflamatrios (pleurite inicial), o lquido que normalmente produzido pelas pleuras para permitir que ambas se deslizem uma sobre a outra, deixa de ser produzido e isto faz com que haja um atrito entre essas pleuras, chamado de ATRITO PLEURAL, na palpao o examinador vai perceb-lo atravs do FRMITO PLEURAL e na ausculta ATRITO PLEURAL.

SOPROS
So tambm sons que podem ser auscultados; so mais encontrados em algumas patologias como a tuberculose, pacientes que tm formao de abscessos pulmonares, pois estes pacientes formam cavernas, espaos areos dentro do prprio pulmo, os quais permitem que o ar circule dentro dos mesmos e gerem tini som caracterstico. Existem os chamados sopros Normais que so o laringotraqueal e o Sopro Brnquico (turbilhonamento de ar ao respirar profundamente).
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O sopro laringotraqueal produzido quando o ar passa pela traquia e brnquios fonte que so estruturas cujos espaos areos so maiores, ou seja, seus calibres so bem maiores, quando um som caracterstico, que melhor audvel no momento em que o paciente respira na regio esternal ou regio interescapulovertebral nas suas pores superiores, O sopro brnquico seria gerado a partir da entrada de ar nos brnquios. Os sopros anormais so:

Sopro torcico ocorre nas pneumonias lobares e nos derrames pleurais, devido a passagem de
ar.

Sopros cavitrios esto presentes na tuberculose, onde o paciente apresenta cavernas que permitem que o ar penetre gerando sons caractersticos. Sopros anfrico est presente no pneumotrax, com fistulas broncopleurais abertas pois o ar passa ou para dentro ou para o interior do abdome atravs da fistula, gerando sons caractersticos. Quando se ausculta o paciente e se percebe a ausncia de MV e a presena de sopros. j pode se pensar em sopro anfrico que causado pelo pneumotrax com fistulao.

7. EXAMES COMPLEMENTARES
Aps se ter feito uma boa anamnese e um exame fsico completo do paciente, obtido atravs dos dados clnicos importantes e uma semiologia bem encaminhada, parte-se para os exames complementares que apenas servem para completar o raciocnio clnico. Pode-se dizer que as radiografias, de uma maneira geral, so exames timos com relao ao aparelho respiratrio, entretanto trazem complicaes, as quais sero submetidos os pacientes e o mdico que tambm ser exposto Ento, existem uma srie de situaes que vai complicar em funo de um exame solicitado precocemente. Alm disso, deve-se lembrar dos custos de tais exames, o que nem sempre o paciente dispe para pag-lo, Dos exames complementares, os principais so:

7.1. EXAME DE ESCARRO

o exame mais prtico, mais fcil e mais acessvel; feito em casos de suspeita de tuberculose, a partir do qual feito o citolgico e o bacteriolgico, onde neste caso ser pesquisado o agente etiolgico (bacilo lcool-cido-resistente). Normalmente faz-se trs coletas, pois se d uma margem maior de segurana, visto que nem sempre o material colhido nos exames, trata-se do material purulento existente nas vias areas inferiores, Na avaliao citolgica ser observado que tipos de clulas esto presentes naquele escarro, se tem eosinfilo, se tem basfilo, se tem protenas, ou seja, toda uma estrutura citolgica que traduz uma determinada patologia.

7.2. RADIOGRAFIA
Com relao a radiografias, que so conseqentes ao exame de escarro, tem-se o RX de trax que o mais rotineiro que se usa em termos de aparelho respiratrio. Sempre que se pede um RX de trax, necessrio se colocar quais so as posies que se quer em relao a este trax.

Radiografia em pstero-anterior: assim chamada porque o raio entra pela posio posterior e sensibiliza o filme ria face anterior do trax, pois a pelcula de filmagem que vai sensibilizar e demarcar fazendo com que surja a imagem. Radiografia em perfil: Deve-se sempre colocar: RX do trax PA e perfil, pois esse o padro
normal, de rotina, que se pede em ambulatrio, colocando-se o perfil que se quer, pois pode ser direito e o esquerdo dependendo de onde esteja a leso. Todavia, existe uma norma, em radiologia que o seguinte: quando o mdico no coloca o perfil o tcnico de RX faz o esquerdo; algo pr-estabelecido.
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 Radiografia em oblquo: Neste caso tem-se que dizer tambm o que se deseja, qual a posio
desejada. Pode ser Oblqua Anterior Esquerda e Oblqua Anterior Direita, onde o raio ser posicionado de acordo com a fratura ou leso pulmonar.

Radiografia em decbito lateral com raios horizontais: Este RX bastante importante, pois em
casos de pacientes na fase inicial de um derrame, ser detectado facilmente. Enquanto que numa radiografia do trax em PA no ser possvel se visualizar bem este derrame. Ento, deita-se o paciente em decbito lateral c injeta-se os raios no sentido horizontal, a partir da, cria-se uma imagem em que aquele lquido, que estava retido nas bases, tender a distribuir-se formando uma imagem linear, onde se tem condies de visualizar melhor os derrames mnimos. Logo a finalidade do Rx em decbito lateral com raios horizontais tentar a identificao de pequenos derrames pleurais.

Radiografia em inspirao e ou expirao forada: quando se quer avaliar a capacidade de expansibilidade do paciente; ento, quando ainda existe dvida com relao manobra utilizada, pode-se, numa radiografia de PA mandar o paciente respirar fundo, e aps isso, o tcnico bate o raio-x. em seguida orienta-se o paciente a expelir todo o ar dos pulmes. Ento, estas tcnicas servem para a pesquisa de possveis dificuldades de eliminao do ar presente, por exemplo, nos enfisematosos, em quem h sempre unia certa quantidade de ar residual maior que o fisiolgico. Isso explica o fato de que esses pacientes sempre apresentam cianose, como conseqncia do CO2 que sempre ficar retido. O paciente pode apresentar: unhas em banqueta de tambor, cianose de extremidade, etc. Outros exames importantes seriam: 7.3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
utilizada em casos em que se detecta uma imagem atravs da radiografia onde a mesma no se mostra de forma ntida. imaginando-se que a mesma pode tratar-se de unia leso, (ndulo, por exemplo), pode-se pedir uma tomografia computadorizada especificamente dessa rea, a fim de se fazer uma avaliao melhor da mesma. Ento, o computador vai centralizar a radiao neste local dando uma planificao de urna rea como se fosse unia rea precisa em relao leso.

7.4. ANGIOGRAFIA
Serve para analisar as partes circulatrias das vias areas.

7.5. CINTILOGRAFIA PULMONAR

Assim como nas radiografias, serve para analisar a parte circulatria, principalmente na identificao de leses neoplsicas. tumoraes onde atravs de uma quantidade de elemento radioativo recebido pelo cintilgrafo, esse material vai se impregnar na rea pulmonar e o cintilgrafo vai fazer um traado toda vez que passar sobre aquela imagem, sobre o papel, ser traada uma imagem por pontilhadas caractersticas e de uma colorao diferente. dando a entender que naquele local existe uma rea onde no h captao suficiente de material radioativo, gerando uma imagem.

7.6. ULTRA-SONOGRAFIA
No comum ser utilizada em avaliaes do aparelho respiratrio; mais utilizada na identificao de estruturas como tumores localizados no abdome, tireide.

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7.8. BRONCOSCOPIA
um exame importante para avaliaes de afeces do aparelho respiratrio, no qual se introduz o aparelho broncoscpio e procura captar mais profundamente a fim de se fazer uma bipsia, tirar um corpo estranho, analisar as mucosas da laringe, traquia, isto , analisa-se de forma mais precisa o rgo

7.9. PROVAS DE FUNES DO APARELHO RESPIRATRIO

importante porque, o enfisematoso, por exemplo, sempre possui um ar residual que pode ser medido: manda-se o paciente inspirar profundamente, e em seguida expirar profundamente, atravs de um canudo, sabe-se exatamente quanto est ficando de ar retido dentro do pulmo,

7.10. BRONCOESPIROMETRIA
Serve, tambm, para medir a capacidade expiratria do paciente.

7.11. EXAME DE SECREES BRNQUICAS

Pode ser feita atravs do broncoscpio.

7.12. EXAME DO LQUIDO PLEURAL

importante, realizado atravs de uma puno do lquido utilizando-se uma agulha de raquianestesia que introduzida na rea do derrame e em seguida aspirada. Muitas vezes o lquido pleural tem origem neoplsica, infecciosa (tuberculose),

7.13. BIPSIA PULMONAR

feita atravs do broncoscpio ou muitas vezes atravs de puno do liquido pleural,

7.14. TORACOTOMIA EXPLORADORA

um exame apelativo; situao em que se precisa abrir o trax para poder identificar ou chegar a uma concluso diagnostica, todavia isto ocorre em casos extremos.

8. SNDROMES CLNICAS
So as patologias mais comuns do aparelho respiratrio, correlacionando com a parte semiolgica. palpao, inspeo, percusso, ausculta, isto , o que se espera encontrar numa ausculta referente a um derrame pleural, numa palpao com relao a uma atelectasia, etc.

8.1 DERRAME PLEURAL SINAIS

Neste caso. o paciente no consegue fazer uma expansibilidade, logo, haver um hemitrax diminudo de expanso que ser percebido atravs das manobras anteriormente citadas.
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Diminuio do frmito traco-vocal, pois, numa rea de derrame, a voz no se transmite bem por causa do lquido; lembrar que a voz se transmite bem atravs dos V.A. Logo, o F.V. estar diminudo ou abolido dependendo da rea do derrame. Sub-macicez ou macicez: onde, ao se percutir unia rea de derrame, ao invs de se perceber um som claro-timpnico referente a uma rea pulmonar normal, percebe-se um som de sub-macicez na parte transitria e de sub-macicez na rea de derrame mesmo, devido presena de lquido. Diminuio do M.V. devido presena de liquido. Desvio de mediastino (lado contra-lateral): isto porque medida que o derrame vai crescendo, ele vai empurrando as estruturas anatmicas que esto nas proximidades, como a traquia. Como o mediastino est desviado para o lado contra-lateral o derrame vai se caracterizar desta forma: sempre que o derrame ocorre em um lado, as estruturas sero desviadas para o outro, isto ocorre porque ao crescer o derrame comprime todas as estruturas que esto prximas, empurrando o mediastino para o lado contra-lateral.

ETIOLOGIA Infecciosa bactrias, vrus Neoplsica tumor primitivo, metstase Insuficincia cardaca Diversos cirrose, sndrome nefrtica SINTOMAS
Dispnia, dor pleurtica, tosse, febre, sensao de peso no hemitrax.

EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames pedidos para se avaliar um derrame so os seguintes:

Radiologia: Inicialmente pede-se um radiolgico: PA, Perfil, Decbito Lateral, que serve para analisar os derrames mnimos iniciais; nos derrames j instalados no necessrio, pois ao se fazer o exame de PA, ser logo identificada a rea comprometida. Toracocentese: outro procedimento que poderia ser adotado. Ele consiste numa puno do derrame com a finalidade de investigar a citologia e bacteriologia do mesmo como tambm para se fazer a drenagem desse derrame, aliviando as dores e a dispnia do paciente. Biopsia pleural: importante porque se analisa a etiologia dessa secreo. COMPLICAES
Pode-se ter corno complicaes o enfisema (coleo de pus nas pleuras), Encarceramento Pulmonar, isto , a medida que o derrame vai aumentando, o pulmo tende cada vez mais a colabar e ficar no mesmo lugar, principalmente se o derrame for total, pois haver uma compresso muito grande do lquido empurrando o pulmo, que por sua vez deslocar o mediastino para o lado contra-lateral, promovendo tambm uma compresso no outro pulmo, que por causa disso aumentar ainda mais a dispnia do paciente, sendo chamado assim, de derrame hipertensivo . Ento este paciente poder alcanar o quadro de insuficincia respiratria aguda passando a fazer acidose respiratria, fazendo toda uma alterao hidro-eletrosttica levando o indivduo a falncia respiratria e morte.

TIPOS DE DERRAMES
Os derrames pleurais podem ser:
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 Inflamatrio pleurisia. Mecnico hidrotrax, que neste caso provocado por traumatismo, isto , impactos diretos
sobre este trax.

8.2- PNEUMOTRAX
a mesma situao de derrame pleural, s que, ao invs de se ter urna coleo lquida, ter-se- presena de ar na cavidade pleural. Ento, no espao pleural, o qual normalmente virtual, pois possui apenas unia pequena quantidade de lquido com a finalidade de facilitar o deslizamento entre as pleuras de forma harmnica, comear a entrar ar no interior do mesmo. Ento a pleural visceral comea a se afastar da parietal empurrando o pulmo cada vez mais para o centro. O indivduo passa a ter um quadro caracterstico de insuficincia respiratria porque no existe rea respiratria e sim um vcuo.

ETIOLOGIA FERIDAS PENETRANTES: Nos casos de facadas, tiros ou instrumentos perfuro- cortantes, ocorre passagem de ar do meio externo para o meio interno. Tal situao favorecida pela presso negativa existente na cavidade pleural. RUPTURAS DE BOLHAS DE ENFISEMA (pneumotrax, espontneo): Neste caso, trata-se do paciente enfisematoso, cujas bolhas rompem, passando a mandar ar para o espao pleural, gerando toda esta situao de vcuo. A medida que o indivduo respira manda ar para a bolha enfisematosa, esta por sua vez, por meio de uma fistula, joga ar para o espao pleural durante a expirao. Pode ser atingido o quadro de pneumotrax hiperextensivo. ABSCESSO SUBFRNICO: Acidente de puno: So acidentes que podem ocorrer durante uma puno, onde ao invs de fazer a puno, faz-se uma injeo de ar para o interior da pleura. TIPOS DE PNEUMOTRAX
Pneumotrax aberto; Pneumotrax, Hiperextensivo. Pneumotrax Bilateral ocorre dos dois lados, o qual uma situao muito grave onde o indivduo fica totalmente sem poder respirar. OBS: Pode-se ter associado ao pneumotrax, hidrotrax, piotrax e hemotrax, ou seja, formao de ar com lquido; formao de ar com pus e formao de ar com sangue. Ex: no rompimento da bolha enfisematosa tem-se tambm a sada de sangue, que saiu e ficou retido no espao interpleural. Pneumotrax espontneo o caso do enfisematoso, o qual apresenta bolhas enfisematosas que se rompem espontaneamente para o interior do espao pleural, fazendo com que haja penetrao de ar dentro do espao. Ento, neste caso, a bolha se rompe sem nenhum traumatismo, sem nenhum vcuo, ocorre apenas devido fragilidade da camada que reveste as bolhas.

SINTOMAS
O paciente apresentar toda a sintomatologia semelhante a um derrame: dispnia, dor pleurtica, tosse, cianose, pois j que no est havendo trocas gasosas, esse paciente provavelmente ficar retendo o CO2 a nvel celular, pois o organismo no est recebendo uma boa quantidade de oxignio, o CO 2 retido e acumulado ser traduzido atravs da cianose de extremidades.

SINAIS
Diminuio da expansibilidade do lado do pneumotrax;
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Diminuio do frmito traco-vocal, pois no existe ar circulando, mesmo que o paciente diga "trinta e trs", no entanto a voz no ir progredir porque o ar est compactado, parado, portanto no h movimentao da voz. Diminuio do murmrio, pois no h alvolo distendendo-se. Timpanismo, ou seja, um som semelhante ao de um tambor, pois neste caso tem-se um ar aprisionado coberto pela caixa torcica; Desvio da traquia, que corresponde justamente ao desvio do mediastino;

EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-x em inspirao: Esse exame realizado para se observar o potencial respiratrio do outro pulmo e ver a questo da expansibilidade. Radioscopia: realizada com o intuito de se ver o Pneumotrax com maior preciso. Dosagem de gases: realizado, pois, quando ocorre um caso de pneumotrax, h uma alterao da gasometria.

COMPLICAES
Empiema; hemopneumotrax; choque; insuficincia respiratria aguda; encarceramento pulmonar, pois o pulmo fica preso a uma rea restrita, gerando o chamado encarceramento pulmonar.

8.3 SNDROMES PNEUMNICAS TIPOS

Lobar ou segmentar. subsegmentar, broncopneumnico; pneumonite intersticial.

ETIOLOGIA
Bactrias: vrus. Mycoplasmas:

SINTOMAS
Dispnia, tosse, expectorao, febre; dor pleurtica, porque a prpria pneumonia com a continuidade com as pleuras vai gerar uma dor localizada e esta dor localizada vai gerar o quadro de dor pleurtica.

SINAIS
Diminuio da expansibilidade, pois do lado em que se tem a pneumonia, o pulmo no ir se distender, tendo em vista que a rea estava substituda por material purulento; tudo isto fazendo com que haja uma diminuio da expansibilidade do lado comprometido. Diminuio do MV. pois a entrada e a sada de ar nesta rea esto comprometidas. provocando uma diminuio do MV. Frmito traco-vocal reforado, pois na rea afetada h material purulento, como tambm h penetrao de ar nesses espaos. portanto a voz vai conseguir se transmitir com bastante facilidade, Som macio percusso, ento quando se percute, como aquela rea encontra-se densa, pois h pus misturado ao material areo, ento ter-se- um som macio (substituindo o som claro timpnico), devido condensao presente naquela rea. Estertores crepitantes vo estar presentes a ausculta, uma vez que, ao se fazer ausculta da rea afetada, percebe-se as secrees misturadas com a parte area respirante, provocando um borbulhamento.
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 EXAMES LABORATORIAIS
Em primeiro lugar pede-se um raio-x de trax; Para se ter identificao etiolgica, pode-se pedir um exame de escarro, no que esse exame mostre qual exatamente a bactria que est contaminando, mas pode-se fazer o exame de escarro principalmente atravs da broncoscopia, tirando secrees mais profundas. Entretanto, este exame mais preciso na tuberculose. O hemograma um exame complementar requisitado, porque se existe um processo infeccioso, localizado, ter-se- uma modificao: no hemograma ocorrer uma leucocitose, um desvio esquerda, este paciente pode apresentar uma cosmofilia. Ento, existe toda uma caracterstica hematolgica que se caracteriza um quadro infeccioso.

COMPLICAES DA PNEUMONIA
Derrame pleural, Empiema, septicemia (se o paciente no for tratado), choque, abscesso pulmonar (pois o material poder ficar encapsulado e gerar o chamado abscesso pulmonar).

8.4 ATELECTASIAS
So situaes em que h um colabamento da rea pulmonar, ou seja, o pulmo passa a ficar colabado e sem possibilidade de respirao.

ETIOLOGIA CARCINOMA BRNQUICO: H uma invaso progressiva do carcinoma culminando com a obstruo do brnquio, onde no mais h passagem de ar; a tendncia haver um colabamento da rea que se encontra posteriormente a obstruo. ADENOMA, CORPO ESTRANHO: Pode ser tanto a nvel de brnquio forte, como pode obstruir um lobo
apenas; neste caso, trata-se de uma atelectasia localizada.

ESTENOSE CICATRICIAL: Por processo inflamatrio, a luz do vaso pode ser fechada devido estenose, onde posteriormente a estenose pode haver um colabamento. TIPOS DE ATELECTASIAS
Pode ser de um pulmo apenas, de um lobo, de um segmento. Ento, tem-se as atelectasias: Subsegmentar e basal, so, portanto classificaes anatmicas.

SINTOMAS
Dispnia, que depende da atelectasia; tosse, de forma produtiva procurando expulsar o corpo estranho; dor pleurtica - seria tambm devido a um processo irritativo ao nvel da pleura; febre.

SINAIS DA ATELECTASIA
Retrao do hemitrax, reduo dos espaos intercostais, diminuio da expansibilidade presena da tiragem intercostal diminuio ou abolio do F.T.V; diminuio do F.T.V, desvio do mediastino para o lado da leso.
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 EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-x, Broncoscopia, Broncografia, no sentido de identificar a extenso da atelectasia, escarro.

COMPLICAES
Supurao, cavitao, derrame pleural, Empiema, septicemia.

8.5 ENFISEMA PULMONAR

O enfisema pulmonar uma das complicaes bsicas do indivduo que tabagista.

ETIOLOGIA
O indivduo, que tabagista crnico, possui uma bronquite crnica, pois ele tem um fator irritante a vida toda. Com a continuidade do vcio, vai havendo uma destruio desses tecidos internos, gerando o que se chama de enfisema. Predisposio Gentica: existem alguns casos onde h predisposio gentica de desenvolvimento de enfisema pulmonar. Bronquiolites: so processos inflamatrios. OBS: No enfisematoso a capacidade de elasticidade do alvolo no como num indivduo normal-, ele apresenta um potencial mais ou menos normal com relao e absoro, mas a eliminao sempre maior ocorrendo o que se chama de ar residual. Ento toda vez que ele tenta expelir o ar dos alvolos, no consegue por completo, todavia. ao invs de ficar com o oxignio, o que permanece o gs carbnico. Nesta reteno constante de gs carbnico com o passar do tempo este indivduo apresentar cianose de extremidade: unhas em banqueta de tambor, pois so processos conseqentes do acmulo de gs carbnico.

SINTOMAS DO ENFISEMA PULMONAR

Dispnia, cianose, chiado (isto ocorre porque, na busca de colocar o ar para fora, o indivduo comea a forar, provocando o chiado).

SINAIS DO ENFISEMA Trax em tonel: caracterstico do paciente enfisematoso, porque na busca da colocar o resto do
gs carbnico para fora, ele comea a desenvolver os grandes peitorais, hipertrofiando-os, gerando um trax arredondado. Diminuio da expansibilidade como um todo, no localizada. Diminuio do MV, pois h uma dificuldade nas trocas gasosas. Diminuio do frmito traco-vocal Hipersonoridade, no momento que se percute a rea pulmonar h um Timpanismo (semelhante batida de tambor), isto , ter-se- um som claro timpnico um pouco mais exacerbado, pois existe ar preso dentro dos alvolos. Hipocratismo digital a cianose de extremidade, as unhas passam a ficar arroxeadas e espessas. devido a uma m oxigenao nas extremidades.

EXAMES COMPLEMENTARES Radiologia: d uma imagem caracterstica. Funo respiratria (comprometida) Gasometria: diminuio de oxignio e aumento de gs carbnico, modificando o pH.
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 COMPLICAES
Infeces broncopulmonares, devido reteno de gs carbnico, que aliada s secrees gera infeces. Bronquectasia, insuficincia respiratria aguda. Pneumotrax, pois medida que ocorre reteno de gs carbnico dentro dos alvolos, termina-se formando bolha enfisematosa a prpria parede do alvolo vai retendo o gs carbnico, e rompendo-se. Depois da unio de vrios alvolos, ocorre a formao da Bolha Enfisematosa, que pode romper-se e por continuidade com a pleura, provocando o rompimento desta tambm, gerando um quadro de pneumotrax, ao mandar o ar para dentro da cavidade pleural.

8.6. ABSCESSO PULMONAR

O abscesso pulmonar pode ser uma das complicaes da pneumonia. medida que se tem a condensao, o material necrtico envolvido por uma cpsula e esta cpsula vai gerar o abscesso pulmonar.

ETIOLOGIA
Bactrias: as causas so diversas, mas na maioria das vezes devido infeco bacteriana (aerbias e anaerbias), estafilococos, pneumococos etc. Quando a causa por bactria anaerbia (Pseudomonas, Klebsiella), se houver rompimento do abscesso, o indivduo exala um odor ftido insuportvel.

CONDIES PARA O DESENVOLVIMENTO DO ABSCESSO

Pneumonia, aspirao de corpo estranho. Pode ser encapsulado formando o abscesso pulmonar, sinusites, porque medida que se tem um processo infeccioso nos seios paranasais, esta bactria poder cair na traquia, ao ser deglutida, seguir pelo brnquio e gerar um abscesso pulmonar. Expectorao, inicialmente pequena e quando h rompimento abrupto do abscesso e eliminao de forma repentina pelas vias areas superiores do material purulento contido no abscesso. Tosse, pois existe material purulento. Amigdalite, infarto pulmonar, septicemia, bronquectasia, febre.

EXAMES LABORATORIAIS Radiologia: onde se v a imagem de condensao exatamente precisa. Escarro, pode dar um parmetro. Broncoscopia, hemograma. VHS. COMPLICAES DO ABSCESSO
Hemoptise, pois pode haver um rompimento de um vaso prximo e esse abscesso, fazendo com que o paciente elimine grande quantidade de sangue junto com o material purulento do prprio abscesso. Disseminao Brnquica, Gangrena Gasosa; Empiema; Septicemia; Choque.

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8.7.HIPERTENSO PULMONAR ETIOLOGIA

Insuficincia cardaca congestiva, Valvulopatia mitrais; bronquite crnica; Fibrose pulmonar, Embolia pulmonar, Arterite.

TIPOS DE HIPERTENSO PULMONAR De fluxo: a modificao do fluxo atravs de processos como a embolia pulmonar. De estase; Vasoclusiva; Vasocontrictiva; Mista. SINTOMAS E SINAIS
Dispnia e cianose.

EXAMES COMPLEMENTARES ECG, pois pode ser identificado um quadro de cardiopatia, levando a hipertenso pulmonar. Gasometria, tendo como parmetros o pH, pCO2 e pO2. Raio-x, 8.8. INSUFICINCIA RESPIRATRIA
A insuficincia respiratria o quadro final do aparelho respiratrio

TIPOS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA ocorrem nos casos de ICC, onde o indivduo no apresenta nenhum problema, quando de repente faz um quadro de edema agudo de pulmo. Ento, neste caso, tem-se uma insuficincia respiratria aguda, pois o paciente estava compensado, quando passou a descompensar, "encharcando" o pulmo uma vez que ocorre uma passagem de lquido intersticial para o interior dos alvolos, fazendo com que o indivduo desenvolva o quadro de edema agudo de pulmo que chamado de Insuficincia Respiratria Aguda, CRNICA ocorre no enfisematoso; aquele paciente que vem retendo CO2, apresentando
cianose, causando, onde o quadro se agrava cada vez mais, atingindo o quadro de insuficincia respiratria crnica.

CRNICA AGUDIZADA ocorre nos pacientes que tem insuficincia respiratria crnica,
causada por enfisema, e de repente ocorre o rompimento de uma bolha enfisematosa, faz um quadro de Pneumotrax repentino e complica o quadro com unia insuficincia respiratria crnica descompensada e agudizada. Ocorre tambm com pacientes asmticos.

ETIOLOGIA
Enfisema; Bronquite crnica; Asma; Derrame pleural (de acordo com o derrame)-, Pneumotrax.
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 SINTOMAS Cianose; Taquicardia; Hipotenso Coma (hipxia): o coma ocorre por causa da hipxia; e m oxigenao cerebral levando o paciente
a entrar num quadro de semiconscincia, inconscincia e aprofundando com o coma.

SINAIS
Cefalia, Vertigem; Confuso; Tremor; Hipertenso; Sudorese; Coma.

EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-x de trax; Gasometria, Hemograma.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

(Arthur Dantas Vieira; Breno Rgis Diniz; Fabiana Sophia Gonzalez da Nbrega; Flvia M Cerqueira de M. Cavalcante; Flvio Abs de Lima; Hrika da Silva Rangel; Jandir Niccio; Sarah Barbosa da Silva)

SINAIS E SINTOMAS 1. INTRODUO

A histria contada pelo paciente de fundamental importncia, pois, j d ao mdico uma idia da emotividade, da personalidade do paciente, o que aquela doena est trazendo de transtorna para sua vida, e o mais importante neste estudo da anamnese para o diagnstico. Ento, a histria contada, o dado essencial para qualquer diagnstico, superando at mesmo, todos os exames disponveis da tecnologia mundial.

2. SINAIS E SINTOMAS
Existem alguns sintomas e sinais que podem levar o mdico a pensar ou imaginar que o paciente que o procura seja cardaco, isto , so dados que ora aparecendo juntos ou isolados podem levar a pensar que se esteja diante de uma cardiopatia. Contudo, existe a advertncia de que um paciente pode referir qualquer sinal ligado s doenas cardacas, no entanto sendo normal, pois, todos esses sinais e sintomas podem pertencer a outras doenas. Portanto, os sintomas peculiares s doenas cardacas podem ser provenientes de uma pessoa no cardiopata. A outra advertncia que um cardiopata pode ser assintomtico, isto , uma cardiopatia pode estar assintomtica ou porque o doente est tratado, ou porque a cardiopatia no seu estgio evolutivo ainda no deu sintomas. 1-EXEMPLO: Um paciente com uma comunicao interventricular (cardiopatia congnita), sendo esta comunicao pequena, ela pode no apresentar nenhum sintoma durante toda a sua vida, e somente vir a descompensar depois de uma certa idade. 2-EXEMPLO: O infarto agudo do miocrdio provoca necrose do msculo, e 99% dos casos ocorrem devido obstruo das artrias coronrias. Esta obstruo consiste numa placa de arteriosclerose, a qual no se faz no momento do infarto e sim ao longo do tempo por depsitos de gordura. Portanto, antes de sofrer o infarto, o paciente j era um cardiopata, entretanto, foi no momento infarto que eclodiram os sintomas. Logo, uma cardiopatia pode ser assintomtica e os sintomas peculiares ao corao podem vir de uma patologia, mas existem nestes sintoma alguns dados, que se explorando bem na anamnese pode justamente ser atribudo ao corao ou no.

2.1. DISPNIA
A dispnia pode Ter origem em vrias patologias, como por exemplo, algum cardaco, pulmonar, alterao na hemoglobina, anemia, ansiedade, etc. No caso da dispnia de origem cardaca, esta pode aparecer de vrias formas: com relao aos esforos, toda dispnia de origem cardaca aumenta com os esforos fsicos, pois aumenta o trabalho cardaco (todos os sintomas de origem cardiolgica aumentam com os exerccios). Pode ser ao grandes, mdios e aos pequenos esforos, entretanto, preciso saber fazer a diferena de acordo com as possibilidades de cada indivduo; por exemplo, um atleta no sente dispnia quando corre, caso ele venha sentir, h uma necessidade de se pesquisar esta dispnia. Ento, preciso saber se esta dispnia desproporcional ao seu esforo, exemplos: Aos mdios: andar rpido Aos pequenos: falar, correr; Ao repouso: estando parado Outra forma de aparecimento da dispnia pode ser quando o paciente fica em decbito, isto , o paciente somente tem dispnia quando deita, neste caso ele assume a atitude ortopnica para se livrar deste
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agravo. Ou ento, a dispnia chamada PAROXSTICA NOTURNA, que aquela em que o paciente vai dormir e acorda no meio da noite sentindo falta de ar. Isto um prottipo da estenose mitral. A dispnia aparece ainda no EDEMA AGUDO DE PULMO, onde o paciente apresenta um quadro angustiante de intensa falta de ar, ou ortopnica e tosse com expectorao rsea.

2.1.1. CAUSAS FISIOPATOLGICAS

CONGESTO PULMONAR: qualquer doena cardaca que leve congesto pulmonar provoca dispnia. Como se sabe, a congesto pulmonar pode ser causada por qualquer obstruo que eleve a presso venocapilar pulmonar (Ex: trombose de veias pulmonares), levando a uma congesto do sistema e conseqente prejuzo hematose, uma vez que a fina membrana alvolo capilar, nesta situao de hipertenso se distende prejudicando a difuso do oxignio, levando dispnia. Doenas como, por exemplo: Trombose de veias pulmonares Toda doena que dificulte o esvaziamento do trio esquerdo, como por exemplo, a estenose mitral , um trombo ou tumor no trio ou ventrculo esquerdo; tudo isto provoca um aumento de volume sangneo residual e da presso diastlica final do ventrculo esquerdo. Isto, por sua vez vai produzir um aumento da presso atrial esquerda e da presso venocapilar pulmonar (Lei de Starling). Logo a presso hidrosttica de certo capilar pulmonar ultrapassa a presso osmtica, h um extravasamento de lquido pelo tecido intersticial pulmonar, com conseqente aumento da turgncia e diminuio da complacncia pulmonar, aumentando desta forma, o trabalho respiratrio, e com isto, o paciente ter uma dificuldade de respirao. Ento, toda doena do lado esquerdo do corao pode desencadear esse processo e gerar a dispnia, tais como: cardiopatia chagsica, a crise hipertensiva da presso arterial, onde o ventrculo entra em falncia devido alta presso na artria aorta, provocando a partir da o EDEMA DE PULMO e conseqente dispnia. Em suma, a insuficincia cardaca de qualquer ordem, isto , as miocardiopatias de maneira geral podem levar a um quadro de congesto pulmonar e dispnia: miocardite idioptica, viral, infecciosa, septicmica, metablica, enfim insuficincia cardaca de qualquer etiologia. CARDIOPATIA CONGNITA: os pacientes portadores de cardiopatia congnita com shunt esquerdo-direito tm dispnia por um aumento de fluxo para o pulmo, uma vez que com essa comunicao entre os ventrculos, o ventrculo direito abarrotado com sangue que vem tanto da circulao sistmica quanto do ventrculo esquerdo. OBS.: O shunt esquerdo-direito um defeito cardaco caracterizado pelo retorno de sangue oxigenado do lado esquerdo do corao diretamente para o lado direito do corao ou para a artria pulmonar, sem passagem atravs da circulao sistmica. OBS.: As dispnias dos cardiopatas que podem surgir aos esforos (onde, inicialmente decorre de grandes esforos, evoluindo progressivamente para os mdios e pequenos esforos), como tambm ao decbito, todas elas so conseqncia de: Dificuldade de esvaziamento do fluxo das veias pulmonares em qualquer altura ou de uma diminuio do fluxo pulmonar.

2.2. DOR TORCICA

A dor torcica pode ser proveniente de doena do corao ou no. As doenas que podem provocar dor no trax so: doenas cardacas, doenas pulmonares, doenas neurolgicas, doenas digestivas, doenas do esfago doenas msculoesquelticas. Sero estudadas aqui as dores torcicas de origem cardaca provocadas por isquemia, as quais podem ocorrer de duas maneiras: ANGINA ou INFARTO. Portanto quando se avalia a dor de origem cardiovascular, necessrio que se determine sua localizao, irradiao, qualidade e durao, fatores que a desencadeiam e a aliviam.

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2.2.1. ANGINA
A isquemia caracteriza-se por uma ausncia de fluxo; a fibra miocrdica trabalha com oxigenao permanente e o metabolismo do corao ocorre atravs do metabolismo aerbico. Portanto existe um ndice que se chama NDICE DE OXIGENAO MIOCRDICA, o qual constante e cujos parmetros so: a oferta e o consumo: I O2= OFERTA/ CONSUMO A oferta dependente do consumo, e assim tanto faz o indivduo estar dormindo ou em atividade, pois, se h um aumento de oxignio pelo miocrdio, a oferta tambm tende a aumentar, pois a coronrias se adaptam para manter esse ndice constante. Quando se dorme a oferta baixa, quando se acorda ocorre um aumento natural do consumo, e quando se chega a exausto a oferta mxima. No obstante, se houver placa de arteriosclerose, haver alterao na oxigenao das fibras. Por exemplo: se o consumo aumentar decorrente de um esforo fsico e o indivduo vir a sentir dor , caso ele repouse imediatamente, fazendo com que este consumo caia, se a oferta for suficiente para manter a fibra oxigenada, no haver isquemia. Entretanto, se houver aumento do trabalho cardaco e a artria coronria doente (arteriosclerose) no acompanhar com a oferta proporcional, haver isquemia do msculo cardaco, cuja rea se restringe irrigada por tal artria. A isquemia, portanto, manifesta-se sob a forma de dor, ou seja, um quadro caracterizado por dor precordial ou retroesternal, geralmente com irradiao para o membro superior esquerdo (face cubital) ou ento mandibular, dorso e abdome (epigastro acompanhado de aerofagia). A angina tem durao de um a trs minutos, desde que a causa desencadeadora seja afastada como j foi citado anteriormente. Ela possui carter constrictivo (aperto), podendo se apresentar como fisgada, queimao ou peso. Em geral desencadeada por esforo, emoo, exposio ao frio, alimentao, etc, e aliviada com o repouso e com o uso de vasodilatador coronariano de efeito rpido. O grande exemplo desta dor a dor da ATEROSCLEROSE CORONARIANA. Um outro exemplo de dor anginosa diz respeito anormalidade do msculo cardaco, como o caso da HIPERTROFIA MIOCRDICA, onde as coronrias podem estar ntegras. Outro exemplo de aparecimento dor anginosa consiste na ESTENOSE ARTICA, onde o corao tem dificuldades de esvaziar a artria aorta, provocando fortes dores. OBS.: A dor anginosa alm de sua curta durao (1 a 3 min.), no se modifica com a posio do trax (movimentos respiratrios); pode ser uma constrio, queimor ou exploso, mas tambm pode apresentar-se apenas como desconforto. Outro detalhe importante que a dor tanto pode ser localizada como irradiada e comumente ela se situa em uma rea e no apenas num ponto, onde o paciente coloca a polpa digital.

2.2.2. INFARTO DO MIOCRDIO

A dor do infarto topograficamente igual angina, entretanto, difere desta em alguns aspectos; ela , em geral, severa e prolongada, cuja durao vai de 20 minutos a 6 ou 18 horas, e neste caso a dor passa a ser contnua, e o paciente no melhora com os nitratos que so vasodilatadores coronarianos, uma vez que a coronria encontra-se totalmente destruda, a no ser com morfina e derivados, por exemplo, que um potente analgsico. desencadeada mesmo em repouso, no necessitando, portanto, de um esforo fsico. Costuma ter a mesma qualidade de constrio, a mesma localizao e irradiao, porm em geral de intensidade maior e acompanhada de outros sinais, tais como: palidez, sudorese, mal-estar geral, vmitos e por vezes de doenas. Cerca de 30% dos infartos ocorrem sem o paciente ter sentido nada anteriormente, ou seja, o infarto o primeiro sintoma sem nenhuma dor antes. Isso mais comum nos pacientes diabticos, pois esses apresentam alteraes das terminaes nervosas, impedindo a sensao de dor, e assim eles no apresentam sensibilizao dor. Estes pacientes infartam sem dor, por dispnia ou edema agudo de pulmo. OBS.: A SNDROME INTERMEDIRIA= SNDROME INSTVEL um estado entre a angina e o infarto e se caracteriza por uma dor mais prolongada que a dor anginosa (10 minutos), entretanto no h evoluo para necrose e, alm disso, no h alteraes de enzimas. um sinal de quase processo destrutivo coronariano e necessita de providncias urgentes para que no evolua para o infarto do miocrdio. OBS.: Outra dor de origem cardaca o prolapso da valva mitral, no tem as mesmas caractersticas da angina e pode provocar infarto.
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2.3. PALPITAO
um sintoma comum que pode ser definido como uma percepo desagradvel dos batimentos cardacos. A palpitao ocorre todas as vezes que o corao aumenta o seu poder de atuao, ou seja, nos casos de acelerao do ritmo ou da freqncia cardaca e nos casos de aumento da contratilidade miocrdica. Ento, nos casos de arritmias, que so batimentos irregulares, o indivduo tanto pode Ter palpitaes nas taquicardias como nas bradicardias, isto porque, na bradicardia o corao se enche muito de sangue e no prximo batimento ele trabalha com mais volume, so as extra-sstoles como tambm as fibrilaes atriais. A fora contrtil aumenta devido descarga de catecolamina, isto se chama hiperetismo; todas as vezes que o corao est em hiperetismo ocorrem palpitaes. OBS.: A presena da queixa de palpitaes no significa que a doena seja ou no sria, pois pacientes com grandes arritimias, no as sentem e outros pacientes extremamente anciosos sentem batimentos que na realidade no existem. OBS.: Uma doena que d bastantes palpitaes o hipertireoidismo, pois a tiroxina um metablito que aumenta as contraes cardacas.

2.4. SNCOPE
a perda transitria da conscincia, pode ter origem cardaca, cerebral, hematolgica, etc. Das causas cardacas que levam sncope, tm-se todas as doenas que provocam a diminuio do fluxo sanguneo para o crebro tais como: as doenas da insuficincia cardaca congestiva, estenose artica, arritmias, miocardiopatias, etc.

2.5. EDEMA
O edema o aumento do volume extravascular, levando a um aumento do volume subcutneo e conseqentemente a um aumento do peso. O edema das cardiopatias, da insuficincia cardaca, por exemplo, ocorre porque com a falncia ventricular h um aumento da presso venosa central e arterial, com conseqente aumento da presso capilar, levando a sada de lquido para espao intersticial, com conseqente diminuio de volume plasmtico. O edema cardaco caracteriza-se por ser mole e indolor, e ainda, predominantemente repentino, pois obedece lei da quantidade. Entretanto pode variar de acordo com a posio adotada pelo paciente, ou seja, se o paciente passa muito tempo em p ou sentado a tendncia o edema formar-se no membro inferior ou em alguns casos no escroto; se a posio adotada deitada, a localizao passa a ser a nvel sacral; depende, portanto de fatores locais. De forma que, para acompanhar a evoluo de um paciente que se encontra edemaciado, no conveniente, por exemplo, basear-se pelo seu estado noite, pois neste horrio, pela prpria posio, h uma tendncia de distribuio do edema, sendo vivel, neste caso uma observao uma observao maior nas regies ilaca e sacra, como tambm analisar o peso do paciente.

2.6. CIANOSE
a colorao azulada da pela e das mucosas; um sinal de cardiopatia, e na maioria das vezes, de cardiopatias congnitas (shunts dir.-esq.), onde o fluxo venoso mistura-se com o arterial (oxigenado), devido comunicao entre os ventrculos. Esta cianose de origem central. De maneira geral, a cianose manifesta-se quando a hemoglobina reduzida est aumentada, com valores superiores a 5 g/l no sangue, nos pequenos vasos dessas reas. Sendo melhor visualizada nos lbios, leito ungueal, orelhas e eminncias malares. Todavia a cianose pode ser de origem CENTRAL e PERIFRICA; na cianose central ocorre uma insaturao arterial excessiva, embora o consumo de oxignio nos capilares seja normal. Nesse caso, tanto a mucosa como a pele esto afetados. Na cianose perifrica, no h uma falta de oxigenao capilar e sim uma grande perda de oxignio na rede capilar; ocorre na insuficincia circulatria perifrica e na vasoconstrico decorrente do frio, e ainda na trombose arterial, na flebotrombose, etc.

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2.7. HEMOPTISE
a eliminao, atravs da glote, de sangue procedente do aparelho respiratrio, podendo ser da laringe, traquia, brnquios ou pulmes. A hemoptise pode ocorrer em virtude de doenas cardacas e pulmonares, preciso que seja feito um interrogatrio sobre o sangue eliminado, isto , quantidade, cor. A tosse e o escarro com grandes quantidades de sangue (sangue bastante "vivo), pode ser devido ruptura de vasos da rvore brnquica. Entretanto, o sangue em pequena quantidade, coagulado, escuro que vem acompanhado de tosse e das cardiopatias, onde, neste caso, os mais comuns so aqueles que levam a congesto pulmonar, como por exemplo: A estenose mitral e a insuficincia cardaca. A hemoptise surge na estenose mitral, comumente quando paciente se submete ao esforo fsico. A insuficincia cardaca leva a uma estase pulmonar to grande que provoca as embolias pulmonares. importante lembrar que nos casos de leso de vlvulas da aorta, e hipertenso pulmonar que levam ao edema agudo de pulmo, no se tem hemoptise, e sim, escarro, devido ruptura de capilares por aumento da presso veno-capilar.

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EXAME FSICO DA REGIO PRECORDIAL

1. LIMITES DA REGIO
O precrdio uma regio anatmica que est compreendida numa linha imaginria que passa: 2 espao intercostal direito, linha parietoesternal direita; Apndice xifide; 2 espao intercostal esquerdo, linha parietoesternal esquerda; Ictus cordis (no pice).

Limites da regio precordial. Ento, unindo-se estes quatro pontos atravs de uma linha imaginria, ter-se- a regio precordial.

2. INSPEO
A inspeo consiste em observar o paciente como um todo; aps ter colhido o interrogatrio do mesmo, necessrio que seja feita esta inspeo, a fim de verificar se existe alguma alterao tanto no precrdio como tambm em outras regies, principalmente se existe suspeita de haver outras alteraes patolgicas associadas s cardiopatias. Ento, na inspeo da regio precordial observa-se em primeiro lugar:

2.1. ABAULAMENTOS
Estes abaulamentos podem te causas cardacas ou no; entre as causas no cardacas, tem-se todas as deformidades do trax, a cifoescoliose por exemplo. Logo uma heteromorfia torcica, uma deformidade de grade do trax, so capazes de provocar abaulamentos na regio precordial, sem ser, no entanto, por doena do corao. Outra causa de abaulamentos dessa regio, so as tumoraes ou ainda a prpria mama esquerda, no caso da mulher. Outro exemplo de abaulamento devido a causas extra cardacas o escavatum que o peito de sapateiro, que consiste numa depresso cncava, que tambm deforma o precrdio. Das causas que do abaulamentos referentes a doenas do corao tem-se as DILATAES DAS CMARAS CARDACAS. Ento, se realmente o precrdio est abaulado e no devido a deformidades do trax, porque existe uma dilatao das cmaras cardacas, especialmente dos ventrculos (direito e esquerdo). As principais causas de dilataes dessas cmaras so: insuficincia cardaca, insuficincia artica e insuficincia mitral, provocando abaulamentos no precrdio.
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Outras causas de dilatao do precrdio so: os ANEURISMAS da aorta ascendente.

2.2. RETRAES
As retraes precordiais tambm so detalhes importantes que devem ser observados na inspeo. O precrdio est comumente retrado por deformidade ssea, isto , deformidades do esqueleto sseo ao nvel de trax; uma agenesia de costelas, por exemplo, deixa o precrdio retrado. No existem causas cardacas que levem retrao; o problema da retrao , portanto, da grade torcica, todavia, interessa muito a este estudo, uma vez que numa retrao do precrdio por uma causa de parede costal promover uma modificao na ausculta, podendo haver sopro sem ser de origem cardaca. Alm disso, uma deformidade pode provocar alteraes no ECG e no Rx de trax.

2.3. PULSAES VISVEIS

outro dado importante na inspeo, onde o mdico observar se as pulsaes visveis so normais ou no. Existe apenas uma pulsao normal no precrdio, a do ICTUS CORDIS, que o choque da ponta do ventrculo esquerdo contra a parede torcica durante a sstole. Ento, preciso analisar onde est pulsando o ICTUS CORDIS; normalmente ele est localizado no 5 ou 4 espao intercostal esquerdo, distando de 6 a 8 cm da linha medio-esternal. Nas variaes patolgicas, como hipertrofias, o ictus cordis pulsa de forma desviada caso haja um desvio para fora e para baixo, ou seja, 6 ou 7 espaos intercostais esquerdos, e para fora da linha hemiclavicular, em direo linha axilar, significa que h hipertrofia do VENTRCULO ESQUERDO. Na HIPERTROFIA DO VENTRCULO DIREITO o ictus observado sendo desviado para dentro e para a direita, sendo bem evidenciado ao nvel do 3 ou 4 espaos intercostais direitos, junto ao bordo esternal. OBS.: s vezes a hipertrofia do ventrculo direito se evidencia por amplos batimentos epigstricos. Ento, o ictus visvel s normal caso esteja bem localizado, cujo batimento ocupa mais ou menos uma polpa digital, ou seja, de 1 a 2 cm; se estiver ocupando uma grande rea, isto demonstra que h hipertrofia, pois, quem deve bater apenas a ponta do ventrculo, se este cresce e encosta-se grade do trax, ter-se- uma rea pulsando maior do que uma polpa digital, o que se chama de ICTUS DIFUSO. OBS.: Lembrar que todos estes fenmenos esto na dependncia do dimetro do trax; numa pessoa magra fcil de se ver o ictus, ao passo que no gordo, torna-se mais difcil, e isto vlido para todas as etapas do exame fsico: ausculta, inspeo e palpao.

Localizao do ictus cordis. Ento as pulsaes visveis fora do ictus so anormais quando a grade torcica normal. As pulsaes anormais quando localizadas no precrdio, alm de serem devidas s hipertrofias ventriculares, so tambm por dilataes arteriais: artria aorta, artria pulmonar, enfim, toda dilatao arterial que se encoste grade do trax. Na COARCTAO DA AORTA, o estreitamento nessa artria provoca uma alta presso nas artrias intercostais, que ficam hiperpulsteis; como estas artrias correm nos espaos intercostais, haver
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pulsao visvel ao longo da parede lateral do trax, pulsaes anormais que tambm ocorrem devido circulao colateral, numa tentativa das artrias intercostais suprirem o processo Obstrutivo artico. OBS.: s vezes podem ser encontrados pulsaes amplas abdominais em pessoas magras ou com eretismo cardiovascular, sendo nesses casos perfeitamente normal.

3. PALPAO
O precrdio deve ser inicialmente palpado em toda a sua extenso, com a mo do examinador espalmada; convm, nessa etapa, identificar o ictus, bem como frmitos, atritos, choques valvulares, nmero de bulhas, ritmo cardaco, pulsaes anormais, etc.

3.1. FRMITO
Em primeiro lugar, procura-se a existncia de frmitos, que a sensao palpvel de um sopro, ou seja, o rastejo percebido pela mo do examinador. Portanto, toda vez que houver frmito porque existe sopro, entretanto, nem toda vez que houver sopros existe presena de frmitos, pois os sopros que do frmitos so sopros de grande intensidade. So observados, ento, os frmitos que correspondem aos sopros acima de duas cruzes (++). Ao se examinar o frmito estuda-se: SEDE DO FRMITO: local onde se palpa o frmito. TEMPO DO FRMITO: em que ciclo cardaco ele aparece: sstole, distole, se sisto-diastlico ou contnuo. INTENSIDADE DO FRMITO: se intenso, mdio ou fraco. OBS.: Quando o frmito contnuo, sente-se o rastejar do mesmo continuamente atravs da mo.

3.2. ATRITO PERICRDICO

O atrito pericrdico outro dado importante na palpao, que a sensao de atrito sob a mo do examinador. Isto ocorre quando os folhetos pericrdicos esto se atritando um com o outro, comum nas pericardites. um rastejo semelhante ao frmito, no atrito pericrdico tem-se a sensao que existe uma superfcie sendo lixada.

3.3. CHOQUE VALVAR

a sensao de impacto palpvel pelo examinador e produzida pelo fechamento das valvas cardacas. O choque valvar o equivalente ttil das bulhas de grande intensidade, sendo possvel se palpar a 1 e 2 bulha e ainda 3a e 4a, sendo estas patolgicas. Pode ser percebido em condies normais, como aps exerccios, emoes e nas crianas, diz-se que neste caso as bulhas esto hiperpalpveis; em situaes anormais, o choque valvar mais comum nos focos da base (artico e pulmonar) e reflete a existncia de hipertenso arterial sistmica ou pulmonar. As bulhas estaro hipopalpveis quando a vlvula estiver obstruda e quando no se sente o batimento da mesma, ou ainda, se o indivduo obeso. Nos casos de estenose mitral pode-se o choque da valva ao nvel da ponta do corao (foco mitral). Logo, todas as bulhas hiperpalpveis no so anormais, depende do tamanho do trax.

3.4. ICTUS CORDIS

Depois que se pesquisa o frmito, o atrito e o choque valvar, importante que se estude o ictus cordis atravs da palpao, principalmente se o mesmo no foi observado na inspeo.
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O ictus cordis dever ser palpado no paciente em decbito dorsal, no qual procura-se o ictus com a mo do examinador espalmada no precrdio, localizando com a ponta do dedo, aps sentir o seu batimento.

3.4.1. LOCALIZAO
A localizao do ictus cordis a primeira coisa a ser estudada na palpao. E como j foi citado anteriormente, nos normolneos o ictus ocupa o 4o ou 5o espaos intercostais esquerdos, de 6 a 8 cm da linha mdio-esternal. Nos brevilneos palpvel no 4o espao intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha mdioesternal. Nos longilneos, ao nvel do 4o espao intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha mdioesternal. Nas variaes patolgicas, como HIPERTROFIA DO VENTRCULO DIREITO, por exemplo, as pulsaes esto desviadas para a direita e para frente, ou seja, observado um batimento sistlico mantido na regio paraesternal baixa, sendo bem evidenciado ao nvel do 3 o ou 4o espaos intercostais esquerdos, junto ao bordo esternal. Isto o que se chama de ICTUS DE VENTRCULO DIREITO ou IMPULSES SISTLICAS DO VENTRCULO DIREITO. Entretanto, nas hipertrofias de ventrculo esquerdo h um desvio das pulsaes palpveis para baixo e para a esquerda; Observa-se um exagero do ictus, tanto em amplitude como em durao. OBS.: Nos casos de grande derrame pleural e/ou grande pneumotrax, o ictus desvia-se para o lado oposto ao processo patolgico em questo. E ainda nos aneurismas de aorta torcica, tumores de mediastino, enfisema pulmonar e retraes pulmonares, o ictus tambm pode encontrar-se desviado.

3.4.2. EXTENSO
Normalmente o ictus tem a extenso de uma polpa digital, ou seja, de 1 a 2 cm e pode estar aumentado no caso de grandes dilataes. Logo, encontrando-se um ictus cuja rea de palpao seja maior que uma polpa digital, este ictus estar DIFUSO, tambm conhecido como ICTUS PROPULSIVO.

3.4.3. MOTILIDADE
O examinador localizar o ictus com o paciente em decbito dorsal, em seguida mandar o paciente mudar para o decbito lateral, esquerdo ou direito. Constata-se, portanto, que, geralmente, o ictus normal mvel e se desloca, portanto, para a direita ou esquerda, de acordo com o decbito adotado. O deslocamento do ictus para a esquerda varia de 2,5 a 3,5 cm, enquanto que, para a direita, o deslocamento pode ser de 1 a 1,5 cm. Portanto, o ictus normal mvel, enquanto que o ictus anormal fixo; um exemplo de patologia que fixa o ictus a PERICARDITE CONSTRICTIVA, onde esta segura o corao, pois ocorre uma aderncia no pericrdio. Em outras ocasies o ictus pode estar ausente, e um exemplo de patologia onde isto ocorre o TAMPONAMENTO CARDACO. Outros exemplos de doenas extracardacas que tornam o ictus ausente so: pneumotrax, derrame pleural, etc. Outro exemplo de doena cardaca a ESTENOSE MITRAL, a qual impede a contrao normal do ventrculo esquerdo, tornando o ictus ausente, ou, se estiver presente, jamais estar aumentado ou desviado.

Pesquisa da mobilidade do ictus cordis.

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4. AUSCULTA
Quando se coloca um estetoscpio num paciente, a primeira norma a ser seguida a determinao do local de ausculta nesse paciente. Deve-se, neste caso, auscultar todo o precrdio. E s vezes o trax e pescoo, pois podem existir sopros nesses locais e devem ser estudados. Todavia, como a maioria das doenas cardacas que acomete s pessoas, ocorrem mais devido s vlvulas, convencionou-se os cinco focos de ausculta. Focos de ausculta: foco artico: 2 espao intercostal direito, na linha paraesternal direita. Foco artico acessrio: 3 espao intercostal esquerdo, linha paraesternal (localizao da base da vlvula artica). Foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo, linha para esternal. Foco mitral : 5 espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular esquerda ; sede do ictus. Foco tricspide : pode ser auscultado no 5 espao intercostal esquerdo, na linha paraesternal esquerda; na base do apndice xifide.

Limites da regio precordial. Na ausculta cardaca deve ser observado:

4.1. RITMO
O ritmo cardaco pode ser regular ou irregular; normalmente regular, ou seja, apresenta intervalos iguais (tum- tac, tum-tac), podendo apresentar algumas variaes respiratrias. Entretanto, quando irregular, quase sempre devido a uma arritmia cardaca, seja ela uma fibrilao atrial ou extra-sstoles freqentes. A maioria das crianas tem arritmia respiratria. Logo, o corao da criana bate acelerado e com arritmias, so extrasistoles, isto , a arritmia da criana uma arritmia que segue alguns termos: ela taquicrdica e de alta freqncia. OBS.: no se pode esquecer de que os focos de ausculta no correspondem s localizaes das vlvulas que lhes emprestam o nome

4.2. FREQNCIA CARDACA

Freqncia cardaca o numero de batimentos por minuto; ento para se determinar esta freqncia , deve-se contar o numero de batimentos cardacos, no intervalo de 1 minuto. Normalmente, em pessoas adultas, vai de 60 a 100 o nmero de batimentos por minuto. Menos de 60 contraes p/minuto chama-se bradicardia e mais de 100, taquicardia. A freqncia normal varia, portanto, com a idade, Observe:

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IDADE recm natos lactentes crianas adultos

FREQNCIA 130 a 160 bpm 110 a 130 bpm 80 a 120 bpm 60 a 100 bpm

OBS.: O aumento ou diminuio da freqncia cardaca, taquicardia e bradicardia respectivamente, podem ocorrer em situaes fisiolgicas e patolgicas. Um exemplo de taquicardia fisiolgica pode ocorrer nas emoes e esforo fsico; as taquicardias patolgicas podem ocorrer nas sndromes hipercinticas, arritmias, insuficincia cardaca, etc. A bradicardia de forma de forma fisiolgica pode ocorrer nos atletas; no caso das patologias cardacas, a bradicardia pode aparecer no bloqueio trio- ventricular total, na intoxicao digitlica, na doena do n sinusal, etc.

4.3. BULHAS CARDACAS

As bulhas cardacas so o resultado das vibraes produzidas durante o ciclo cardaco. Muitas das vibraes so inaudveis devido a sua baixa intensidade, s sendo evidenciadas pelo fonocardiograma.

4.3.1. PRIMEIRA BULHA (B1)

O principal elemento na formao da 1 bulha cardaca o fechamento das valvas mitral e tricspide; tem-se, portanto, o componente mais importante dessa bulha chamado M1-T1, apesar de existirem outros componentes. Em condies normais a 1 bulha (som grave) tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2 bulha. Entretanto, a 1 audvel em todo precrdio numa espessura de trax normal para representa-la usada a expresso onomatopaica TUM.

Fonocardiograma - bulhas.

MECANISMO DE FECHAMENTO DAS VALVAS MITRAL E TRICSPIDE

O fechamento das valvas mitral e tricspide ocorre devido presso nos ventrculos, que neste momento, encontra-se superior a presso dos trios. A distole, que corresponde ao momento do enchimento ventricular, possui duas fases: o enchimento rpido e o enchimento lento. Entretanto, ao final da sstole e incio da distole o relaxamento ventricular se inicia subitamente, possibilitando a rpida diminuio das presses intraventriculares, caracterizando uma fase que antecede o enchimento rpido, chamado relaxamento isovolumtrico. Nessa fase, o msculo ventricular continua a
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relaxar; durante este perodo as presses intraventriculares caem de volta a seus valores diastlicos, muito baixas. Neste momento, as valvas A-V se abrem para iniciar novo ciclo de bombeamento ventricular. O enchimento rpido, portanto, ocorre logo aps a abertura das valvas A-V, e o que caracteriza esta fase a passagem rpida do sangue que se encontra na projeo das valvas, e dura aproximadamente um tero da distole medida que os ventrculos vo se enchendo, passam a oferecer uma maior resistncia, pois a presso nas mesmas tende a se elevar, ao mesmo tempo em que a presso nos trios vai diminuindo; isto caracteriza a fase de enchimento lento, na qual, apenas uma pequena quantidade de sangue flui normalmente para os ventrculos. Durante o ltimo tero da distole, os trios contraem-se e do um impulso adicional ao influxo de sangue para os ventrculos, a sstole atrial, a qual responde por cerca de 10 a 15% do enchimento dos ventrculos durante cada ciclo cardaco. Neste momento, ocorre o fechamento das valvas A-V, promovendo a 1bulha cardaca. Aps a 1 bulha vem a sstole, em seguida tem-se um silncio que o silncio sistlico , qualquer rudo ouvido neste momento, sistlico: um sopro ou um estalido, por exemplo.

4.3.2. SEGUNDA BULHA (B2)

A segunda bulha produzida pelo fechamento das valvas sigmides articas e pulmonar, entretanto, o componente artico em condies normais precede o pulmonar, visto que o ventrculo esquerdo tem seus fenmenos mecnicos e eltricos centsimos de segundos adiantados com relao ao direito. O fenmeno artico tambm provoca um som de maior intensidade, devido complexidade do mesmo. Logo, o componente artico, ou A2, por ser normalmente mais intenso que o pulmonar ou P2; o dominante na ausculta da 2 bulha. No OBStante, durante a expirao, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um rudo nico. Na inspirao, principalmente porque a sstole do ventrculo direito se prolonga ligeiramente em funo do maior efluxo sangneo a este lado do corao, o componente pulmonar sofre um retardo que o suficiente para se perceber, de modo ntido, os dois componentes. Ento, a este fato se chama desdobramento fisiolgico da 2 bulha cardaca. Para o reconhecimento da 2 bulha deve-se estar atento para o fato de ela ocorrer depois do pequeno silncio, ser de timbre mais agudo e ressoar de maneira mais seca. Estas caractersticas permitem compara-la ao som produzido quando se pronuncia a expresso TAC. Em condies normais, a 2 bulha mais intensa nos focos da base (atico e pulmonar); este fato explicado pela maior proximidade da parede torcica das estruturas onde se originam esses sons. OBS.: a segunda bulha coincide com a incisura dicrtica da curva arterial ou do pulso carotdeo , e corresponde ao final da sstole e incio da distole. (fig. Abaixo). OBS.: o grau de desdobramento varia de indivduo para indivduo e observado em quase todas as crianas. OBS.: s vezes torna-se difcil identificar a 1 e 2 bulha, ento, para facilitar necessrio saber que toda bulha que vier depois do silncio maior (silncio diastlico), a primeira bulha. Entretanto , na taquicardia, onde a distole, ter-se-ia que recorrer a outros conhecimentos, como por exemplo, o timbre das bulhas, ou ainda pegando-se o pulso do paciente, onde a bulha que se ouve a 2, correspondendo ao final da sstole ventricular.
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4.3.3. FONESES
As bulhas podem ser hipofonticas e hiperfonticas , para isto esto na dependncia de vrios fatores, tais como: dimetro do trax, espessura do tecido celular subcutneo, etc; quanto menor a espessura da parede, mais hiperfonticas so as bulhas. Logo, numa criana RAQUTICA, no h hiperfonese, assim como num obeso pode no haver hipofonese. Na ausculta da doena pulmonar e enfisematoso existem bulhas inaudveis, portanto, as foneses podem ocorrer devido a problemas extra-cardacos. Todavia, na dependncia diretamente das estruturas, a bulha pode ser hiperfontica ou hipofontica.

HIPERFONESE DA 1 BULHA
O aumento da intensidade da 1 bulha pode ser devido a :acelerao do fechamento valvas, que o que acontece nas taquicardias, hipertireoidismo, hipertenso arterial; maior tempo de execuo do fechamento das valvas trio- ventriculares como nas casos de diminuio do espao P-R do eletrocardiograma, nos hiperfluxos atravs das valvas mitral ou tricspide, como nas CIV e PCA. Alterao anatmica das valvas, como na estenose mitral, onde a valva ainda com flexibilidade, leva maior tempo par se deslocar dentro do ventrculo at o seu fechamento.

HIPOFONESE DA 1 BULHA
A diminuio da intensidade pode ser devido a : Insuficincia mitral, pois os folhetos encontram-se insuficientes. Insuficincia ventricular esquerda, provocando retardo no fechamento da valva mitral por fluxo lento no final da distole. Exemplos: infarto, doena de chagas, enfim, todas os estados que levem diminuio da contratibilidade. Menor tempo de excurso das valvas atrioventriculares, nos casos de espao PR longo, aumento da presso diastlica final (pd2) nos casos de estenose artica e na insuficincia cardaca. Leso valvar com regurgitao. Calcificao valvar. Dificuldade na transmisso do som atravs da parede torcica como acontece no enfisema pulmonar.

HIPERFONESE DA 2 BULHA
Quando o ventrculo encontra-se terminando a sua sstole, as presses por um momento ficam iguais; no trmino da sstole ocorre uma diminuio da presso ventricular, cessando a sua fora de contrao. Neste momento, h um aumento da presso e fora nas razes das artrias aorta e pulmonar, fechando suas respectivas valvas. Com relao s doenas que podem levar hiperfonese, tem-se o seguinte: como a intensidade da 2 bulha depende basicamente da tenso diastlica pulmonar e sistmica, toda vez que houver uma hipertenso, ter-se- uma hiperfonese. Se esta for sistmica a hiperfonese ser do elemento artico (A2); se pulmonar, do elemento P2. Logo, as causas mais freqentes de hiperfonese da 2 bulha so: De A2: hipertenso arterial De P2: hipertenso pulmonar decorrente da estenose mitral, CIA e embolia pulmonar. Lembrar tambm que uma coarctao da artria aorta provoca um aumento de presso na mesma, promovendo hiperfonese da B2.

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 HIPOFONESE DA 2 BULHA
Pode ocorrer hipofonese tanto de A2 como de P2, ou ainda dos dois elementos ao mesmo tempo. A hipofonese de A2 ocorre nos casos de grave insuficincia artica e de estenose artica severa, pois estas provocam uma diminuio na presso desta artria, dificultando o fechamento da valva no caso da estenose artica; no caso da insuficincia artica a presso cai devido ao refluxo sangneo. Com relao ao elemento P2, a hipofonese ocorre nos casos de tetralogia de Fallot e na estenose pulmonar grave. A hipofonese dos dois elementos ocorre nos casos de baixo dbito cardaco e enfisema pulmonar. OBS.: Algumas vezes, o sopro pode encobrir a 2 a bulha, tornando inaudvel o componente A , ficando audvel somente o elemento P. OBS.: O aneurisma tambm provoca hipofonese da segunda bulha , tendo em vista que neste h um aumento de rea promovendo uma queda na presso, sendo explicado a partir da expresso P = F/A . OBS.: Outra situao em que ocorre hipofonese, agora por comprometimento do ventrculo , o infarto , uma vez que este diminui a fora de contrao ventricular diminuindo o afluxo de sangue tanto para a artria pulmonar, quanto para a artria aorta. A insuficincia mitral tambm provoca hipofonese na segunda bulha.

4.4. DESDOBRAMENTO
Como j se sabe, existe um desdobramento fisiolgico nos componentes A e P , o qual somente audvel na fase inspiratria da respirao, podendo atingir at 0,16 segundos e sendo melhor audvel nos focos da base. Entretanto, na existncia de uma doena que provoque atraso no componente P, ter-se- um desdobramento bem maior e ser patolgico. Ento, o desdobramento patolgico da B o desdobramento fixo , no guardando relao com a respirao e provavelmente decorrente da incapacidade do ventrculo em variar o seu dbito sistlico, mantendo uma durao constante durante toda a sstole. Ocorre na insuficincia do VD, na estenose pulmonar, bloqueios do ramo direito, onde o atraso eltrico leva a uma ativao tardia do VD e conseqente atraso de fechamento da valva pulmonar, etc. Pode ocorrer tambm o desdobramento paradoxal, o qual acontece quando o atraso leva inverso dos componentes, isto , o P vem antes do A. Nesse caso, o desdobramento mximo na expirao e atenua ou desaparece na inspirao. Pode ocorrer ou por atraso eltrico, nos casos de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso em VD e por atraso mecnico, por obstculo na va de sada do VE, como na estenose artica onde o ventrculo demora muito para colocar o sangue na artria aorte e ainda nos casos em que h prolongamento da sstole ventricular esquerda, como ocorre na insuficincia coronariana.

Desdobramento de B2.

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4.5. 4A BULHA
So vibraes de baixa freqncia produzidas pelo exagero da contrao atrial. Como j foi citado anteriormente quando o ventrculo est no final da distole, a valva mitral vai se fechando devido ao aumento de presso, e em seguida ocorre a contrao atrial. Quando o ventrculo doente, ele aumenta muito a resistncia ao enchimento, e por conseqncia leva o trio a aumentar a sua fora de contrao a fim de desenvolver o seu trabalho. Ento, nesses casos de aumento na resistncia ao esvaziamento atrial ou aumento da resistncia ao enchimento ventricular, o trio aumenta sem poder de contrao, e na sua contrao o sangue que provm do mesmo choca-se com o sangue j contido no ventrculo , gerando vibraes e sendo possvel se ouvir um rudo que chamado de 1a bulha. A presena da 4a bulha sempre patolgica, sendo melhor audvel em decbito lateral esquerdo. No ciclo cardaco, a 4a bulha encontra-se no final da distole, pois, neste momento que ocorre a contrao atrial ; chamada portanto , de bulha pr-sistlica. Logo, ela to prxima 1 a bulha que se confunde com o desdobramento da mesma.

CAUSAS
A 4a bulha ocorre todas as vezes que o ventrculo estiver com suas resistncias aumentadas , podendo ter como causas as seguintes doenas: Estenose artica ; pois o ventrculo levado a aumentar sua resistncia para vencer esta barreira. Hipertenso arterial ; a exemplo da estenose artica, na hipertenso arterial o ventrculo aumenta sua resistncia , todo hipertenso tem 4a bulha . Insuficincia artica ; pois o sangue reflui e na distole seguinte haver mais sangue no ventrculo esquerdo, aumentando assim as presses e a dificuldade de bombeamento do trio. Hipertrofia ventricular Insuficincia cardaca

4.5. 3A BULHA
So vibraes de baixa freqncia que ocorrem nos 2/3 da distole , sendo geradas na fase de transio de enchimento rpido para o lento, provocando um rudo. O enchimento do ventrculo no acontece por igual, no princpio h um enchimento rpido e com o passar da distole , cai de rpido para lento , ocorre uma desacelerao . Nos ventrculos normais , esse fenmeno no gera vibrao nenhuma , entretanto, nos ventrculos doentes , cheios de sangue, a fase de enchimento rpido pequena , pois , ao encher, imediatamente oferecem resistncia . Ento, a desacelerao do enchimento rpido para o lento nos ventrculos doentes intensa, gerando a 3a bulha. A 3a bulha encontrada nas miocardiopatias ou em crianas normais , isto ocorre porque o ventrculo ainda no est completamente desenvolvido . Entretanto , a sua presena no adulto denota a existncia de uma patologia cardiovascular. J a 4a bulha , sempre que for encontrada , mesmo em crianas denota patologia . OBS.: Quando esta 3a bulha est presente ouve-se um som semelhante expresso TUM T TA , isto chamado de ritmo de galope , uma vez que se assemelha s patas de um cavalo galopando . Ritmo de galope ou galope diastlico , pois quem produziu o ritmo de galope foi a 3a bulha . s vezes este ritmo produzido pela 4a bulha , o ritmo de galope pr-sistlico , pois a 4a bulha chamada de pr-sistlica . OBS.: A 4a bulha uma bulha pr-sistlica , quando aparece no normal , e sim anormal , devido resistncia ventricular elevada ; enquanto que a 3 a bulha uma bulha protodiastlica , tambm anormal e aparecendo nas disfunes ventriculares . Ento , toda vez que houver resistncia elevada aparecer a 4 a bulha e toda vez que houver disfuno ventricular , ter-se- a 3 a bulha . Entretanto , preciso lembrar que toda disfuno promove uma resistncia elevada , mas nem toda resistncia devido disfuno , o ventrculo pode hipertrofiar-se e oferecer resistncia estando , no entanto , com uma boa contractilidade.
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4.6. ESTALIDOS
Os estalidos so rudos de alta intensidade e timbre metlico , eles so ouvidos em algumas ocasies , (normalmente no so ouvidos) como no momento da abertura das vlvulas . Podem ser sistlicos e diastlicos.

ESTALIDOS SISTLICOS DE EJEO

So rudos escutados logo aps a 1a bulha , ou seja , no incio da sstole ; estes rudos so produzidos no incio da ejeo do sangue dos ventrculos paraa aorta e pulmonar . Logo, os estalidos sistlicos correspondem a rudos que se podem ouvir na abertura das valvas artica e pulmonar . Aparecem nas estenoses , nas escleroses presentes em pacientes idosos, principalmente da valva artica , pode aparecer tambm na insuficincia das valvas .

ESTALIDOS DIASTLICOS
So rudos que correspondem abertura das valvas A-V , mitral e tricspide . Ocorre no final do perodo de relaxamento isovolumtrico, quando a presso atrial est elevada e provoca a abertura dessas valvas . Esses estalidos ocorrem nos casos de estenose dessas valvas . OBS.: Quando se fecham as valvas A-V , as valvas semilunares no se abrem no mesmo momento , decorre um pequeno perodo ; neste momento o msculo cardaco desenvolve a sua fora contraindo-se sem no entanto houver alterao no seu volume sanguneo . Esse momento chamado de contrao isovolumtrica , cuja presso eleva-se bastante e provoca a abertura das valvas artica e pulmonar , promovendo o estalido . OBS.: Da mesma forma , aps fechamento das valvas semilunares , no ocorre abertura instantnea das valvas A-V . Nesta fase , o msculo ventricular continua a se relaxar mesmo que o seu volume no se altere ; este momento chamado de perodo de relaxamento isovolumtrico.

4.7. SOPROS
Os sopros so vibraes que podero ser ouvidos durante uma ausculta cardaca, ou seja , so vibraes que surgem durante o ciclo cardaco devido turbulncia que o sangue pode sofrer ao entrar em contato com alguma estrutura anormal . O sangue corre nos vasos de maneira laminar, caso esse vaso esteja estreitado ou dilatado , este fluxo deixar de ser laminar e passar a ser turbilhonar . Ento , os sopros podem aparecer todas as vezes que o vaso sofrer uma modificao na sua estrutura , como o caso dos aneurismas e das estenoses , por exemplo ; ou ainda nas comunicaes anormais do corao , podendo formar turbilho ; nas situaes onde h regurgitao e o sangue volta para a cmara anterior , por exemplo, na insuficincia mitral onde o sangue volta do ventrculo esquerdo para trio esquerdo. OBS.: O aumento da velocidade sangnea em um vaso ou no corao como acontece nos casos de hipertiroidismo , gera sopros. No estudo do sopro deve-se observar : 1 INTENSIDADE : O sopro ser maior onde tiver maior fluxo sangneo passando por aquela estrutura ; dependem , portanto , da amplitude das vibraes e podem ser classificadas de 1 at 4 cruzes , onde: + sopro suave + + sopro moderado + + + sopro forte + + + + sopro intenso
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OBS.: importante lembrar que os sopros de moderado em diante , so acompanhados de frmitos . 2 TIMBRE : O sopro apresenta vrios timbres : pode variar de timbre musical (ruflar) , como o caso da insuficincia mitral , onde muitas vazes lembra o piado de uma gaivota ; suave ; tipo aspirativo como o caso da insuficincia artica ; spero como na estenose mitral e rude como na estenose artica . 3 SEDE : A sede do sopro o local aonde o mesmo formado e onde mais audvel . Por exemplo : caso seja ouvido um sopro de 4 cruzes no pescoo e baixando o estetoscpio ele caia para 2 cruzes porque o mesmo gerado no pescoo .Ento o sopro pode localizar-se em uma rea precisa do trax , de acordo com a leso que lhe est causando , e irradiar-se para outras reas. Um exemplo um sopro na rea mitral , onde o mesmo se localiza na ponta do corao , isto , na projeo da valva mitral e irradia-se para a axila e trax , mas vai perdendo a sua intensidade medida que se afasta do local onde o mesmo foi formado . 4 IRRADIAO : A irradiao , em geral , dependente da intensidade do sopro , como tambm da direo do fluxo . Por exemplo , o sopro da estenose artica irradia-se para a frcula do pescoo , pois para l que o fluxo segue ; o sopro da insuficincia mitral irradia-se para a axila , pois , o trio esquerdo uma cmara posterior , logo se ausculta uma irradiao para o dorso . O sopro da insuficincia artica tende a descer , ento mais ouvido no foco artico acessrio , pois para l que o fluxo segue .

4.7.1. CLASSIFICAO
Esta classificao feita com relao situao do sopro no ciclo cardaco, dessa forma, os sopros podem ser: SISTLICOS, DIASTLICOS e SISTODIASTLICOS ou CONTNUOS.

SOPROS SISTLICOS
Os sopros sistlicos so classificados em dois tipos: SOPROS SISTLICOS DE EJEO e SOPRO SISTLICO DE REGURGIRTAO. Os SOPROS SISTLICOS DE EJEO so causados por estenose das valvas artica ou pulmonar e se originam durante o perodo de ejeo ventricular, particularidade to importante que deu origem sua designao. O sopro de ejeo comea alguns centsimos de segundos aps a 1 bulha, intervalo que corresponde fase de contrao isovolumtrica. Como foi visto anteriormente, neste perodo a presso intraventricular se eleva e as valvas A-V (mitral e tricspide) se fecham dando origem 1 bulha. Contudo, a presso intravascular (aorta e pulmonar) ainda est mais elevada do que a presso dentro dos ventrculos, e por isto as valvas sigmides (articas e pulmonares) continuam fechadas sem que haja sada de sangue dos ventrculos. Em conseqncia deste fato, percebe-se o sopro aps a 1 bulha. SOPRO SISTLICO DE REGURGITAO: Estes sopros so causados pela regurgitao de sangue dos ventrculos para os trios, quando h insuficincia mitral ou tricspide, ou de um ventrculo para o outro, quando existe uma comunicao entre eles. Este tipo de sopro audvel desde o incio da sstole, por isso aparece junto com a 1 bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Ocupa todo o perodo sistlico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2 bulha ou pode recobri-la. OBS.: Para se compreender o sopro de regurgitao, deve-se lembrar que durante a fase de contrao isovolumtrica, perodo que as valvas A-V (mitral e tricspide) esto se fechando, a presso dentro dos ventrculos j est mais alta que a dos trios, por este motivo o sangue regurgita para a cmara de menor presso desde o incio da sstole. Durante todo o perodo sistlico, o sangue continua regurgitando e s deixa de faz-lo ao terminar a contrao ventricular.

SOPROS DIASTLICOS
Os sopros diastlicos, como o nome indica, aparecem durante a distole e, conforme o momento em que nela se situam, so classificados em protodiastlicos, mesodiastlicos e telediastlicos ou pr-sistlicos. Ocorrem em dois grupos de afeces:
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 ESTENOSE MITRAL e TRICSPIDE INSUFICINCIA DAS VALVAS ARTICA e PULMONAR SOPRO DIASTLICO DE ENCHIMENTO VENTRICULAR: ocupa a parte mdia da distole, momento em que se d o enchimento rpido dos ventrculos. So causados por estenoses A-V (estenose mitral e estenose tricspide). Algumas vezes se prolonga, podendo sofrer certos reforos no fim da distole ou pr-sistole. O reforo pr-sistlico depende da contrao atrial. OBS.: Existe um ntido intervalo entre a 2 bulha e o incio destes sopros. Isto porque neste perodo as presses intra-atriais e intraventriculares so quase iguais e passa pouco sangue pelo orifcios valvares. OBS.: Outra caracterstica importante a sua qualidade, ou seja, so sopros de baixa freqncia e tonalidade grave, o que lhes confere o carter de RUFLAR, designao muito usada para caracteriz-los. SOPROS DE REGURGITAO: outro grupo de sopros diastlicos os quais aparecem devido insuficincia artica e pulmonar, pois, sendo assim elas no se fecham completamente e o sangue reflui causando sopro (durante a distole). Iniciam-se imediatamente aps a 2 bulha, porque neste momento j importante o gradiente de presso entre os vasos da base (aorta e pulmonar) e os ventrculos, podem ficar restritos primeira parte da distole (protodistole) ou ocupar tambm a mesodistole e a teledistole. So sopros de alta freqncia, em decrescente e tonalidade aguda, qualidade que, em conjunto, do a estes sopros carter ASPIRATIVO.

SOPROS SITODIASTLICOS OU CONTNUOS

Os sopros contnuos so ouvidos durante toda a sstole e a distole, sem interrupo, recobrindo e mascarando a 1 e 2 bulha. A parte sistlica destes sopros costuma ser mais intensa e rude. Entretanto, existem sopros contnuos que no respeitam nem a 1 nem a 2 bulha, so os chamados SOPROS EM LOCOMOTIVA, ou SOPROS EM MAQUINARIA porque lembram o rudo de mquina a vapor em movimento. Costumam aparecer na persistncia do canal arterial, nas fstulas arteriovenosas, nas anormalidades dos septos aortopulmonares e no rumor venoso.

SOPROS INOCENTES
Os sopros inocentes tm as caractersticas semiolgicas dos sopros funcionais tpicos, ou seja, so sopros sistlico, de baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem variao; mais audveis na rea pulmonar e regio mesocrdica, com ntidas variaes pelas mudanas na posio do paciente. Alm disso, no so acompanhados de alteraes das bulhas cardacas e de frmitos e no h evidncias de dilataes e/ou hipertrofia das cavidades cardacas. (ver fig. 32) So mais freqentes em crianas e seu encontro exige uma completa investigao clnica para descartar em primeiro a existncia de febre ou anemia, principais condies responsveis por estes sopros. Uma investigao cardiolgica tambm indispensvel.

Sopro inocente.
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OBS.: A denominao de sopros inocentes no caracteriza um tipo especial de sopro. Significa, sim, uma CONCLUSO DIAGNSTICA. Quer dizer, quando se rotula um sopro de inocente porque o paciente j foi adequadamente examinado, inclusive com a realizao de exames complementares indicados para o caso, permitindo concluir-se que aquele sopro no traduz uma alterao estrutural do corao.

VENOUS HUM (RUMOR VENOSO)

O rumor venoso, tambm denominado rudo venoso, um rudo contnuo (sistodiastlico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoo e na poro superior do trax, sendo seu local de mxima intensidade acima da clavcula direita. O rumo venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquioceflico, no indicando, portanto, alteraes dos vasos ou do corao. Ocorre, geralmente, em pessoas jovens, pessoas anmicas ou febris, onde a velocidade do sangue encontra-se bastante aumentada. Este sopro deve ser diferenciado do sopro de persistncia do canal arterial que tambm um sopro contnuo, para melhor diferenciar, basta fazer uma compresso na veia jugular acima do sopro, caso este desaparea porque se trata de um rumor venoso.

4.8. CARACTERSTICAS OROVALVARES ESTENOSE MITRAL

DE

AUSCULTA

DAS

PRINCIPAIS

LESES

REA DE AUSCULTA: foco mitral IRRADIAO: ausente 1 BULHA: encontra-se hiperfontica, pois, estando a valva estreitada e endurecida, seu mecanismo apresenta-se anormal; este fato constitui um dos sinais caractersticos da estenose mitral. 2 BULHA: a 2 bulha constitui-se do fechamento artico e pulmonar, ento, se a estenose mitral levar a uma hipertenso pulmonar, haver hiperfonese. Portanto, P2 poder estar alterado ou no. ESTALIDOS: aps a 2 bulha, com a abertura da valva A-V doente, ocorre um estalido, o qual melhor audvel em decbito lateral esquerdo, na expirao e aps algum exerccio fsico. Por vezes, o nico sinal estetoacstico da estenose mitral. SOPRO DIASTLICO: este sopro ocorre no final da distole, e aumentado com a contrao atrial, pois, neste momento, o sangue passa com uma rapidez enorme pelo orifcio estreitado, e isto aumenta este sopro. Este sopro, , portanto, reforado, e este reforo chamado de REFORO PR-SISTLICO. Ento, SOPRO DIASTLICO com REFORO PR-SISTLICO denominado de RUFLAR DIASTLICO. OBS.: No existe 4 bulha nem 3 bulha na estenose mitral, pois, as mesmas ocorrem devido a resistncia aumentada (e insuficincia ventricular respectivamente), e, na estenose mitral no existe resistncia aumentada por parte do ventrculo esquerdo, e nem insuficincia ventricular.

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 ESTENOSE TRICSPIDE
REA DE AUSCULTA: apndice xifide IRRADIAO: ausente 1 BULHA: encontra-se hiperfontica, tal como na estenose mitral. ESTALIDOS: Encontra-se presente e melhor audvel no apndice xifide e bordo esternal baixo, como diferencial da estenose mitral, ele encontra-se na inspirao profunda. SOPRO: encontra-se presente o sopro diastlico tricspide, alm do RUFLAR TRICSPIDE. OBS.: Neste caso, B2 jamais ser normal uma vez que P2 encontra-se alterado B2 ser, portanto, HIPOFONTICA (presso baixa na raiz da pulmonar).

INSUFICINCIA MITRAL
REA DE AUSCULTA: foco mitral IRRADIAO: axila e escpula esquerda 1 BULHA: encontra-se hipofontica, devido a falta de coarctao dos folhetos da valva mitral. Quando se encontra hiperfontica, sinal de estenose associada. SOPRO: o sopro sistlico sinal da insuficincia mitral; com a deficincia da valva, ocorre refluxo sangneo do ventrculo esquerdo para o trio esquerdo, caracterizando a expresso: TUM-SHUUU. Este sopro holosistlico, ou seja, estende-se da B1 at a B2. A sua intensidade varivel com a velocidade e o volume do refluxo sistlico. 2 BULHA (B2): comum o desdobramento amplo da 2a bulha no foco pulmonar, devido ao encurtamento da sstole ventricular esquerda e antecipao do fechamento da valva artica. Alm disso, devido as presses retrgradas, P2 poder estar normal ou hiperfontica. 3 BULHA: poder ou no haver 3 bulha, uma vez que a insuficincia mitral poder levar a uma disfuno do ventrculo, por este no conseguir ejetar todo o sangue, e este sangue residual far o ventrculo crescer, e no futuro torna-se doente, causando a 3a bulha.
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 4 BULHA: o sangue residual cria resistncia ao esvaziamento atrial; ento, toda vez que houver resistncia ao esvaziamento atrial e este se hipertrofiar, ter-se- 4 bulha.

INSUFICINCIA TRICSPIDE
REA DE AUSCULTA: apndice xifide IRRADIAO: ausente 1 BULHA: da mesma forma que na insuficincia mitral, B1 encontra-se hipofontica ou normal, na insuficincia tricspide. SOPRO: um sopro de regurgitao, ou seja, holosistlico, diferencia-se da insuficincia mitral por aumentar com a inspirao profunda. 2 BULHA: o componente artico pode estar encoberto pelo sopro, entretanto, o componente pulmonar est presente e anormal, difere da insuficincia mitral, onde o mesmo encontrado alterado.

ESTENOSE ARTICA
REA DE AUSCULTA: como se sabe, a estenose artica uma barreira ao esvaziamento do ventrculo esquerdo para a artria aorta. A rea de ausculta o foco artico e artico acessrio. IRRADIAO: o sopro irradia-se para o pescoo, especificamente para a cartida direita. 1 BULHA: normal SOPRO (sstole): existe um sopro sistlico em diamante, isto , tipo ejeo, em crescentedecrescente, e causando pela turbulncia produzida pela passagem do sangue ejetado pelo ventrculo, atravs de um orifcio estreitado. Ele inicia-se logo aps o ciclo de ejeo, atinge sua amplitude mxima na metade da sstole e termina antes da 2 bulha, que nos casos graves nica.

2 BULHA (B2 nica ou com desdobramento paradoxal pois h um atraso do componente A2): encontra-se diminuda (hipofontica), pois, quem fecha a valva artica a presso na artria, e esta se encontra diminuda por reduo do fluxo sangneo. ESTALIDO: encontra-se presente o estalido de abertura nesta valva.

ESTENOSE PULMONAR
REA DE AUSCULTA: foco pulmonar B1: normal SOPRO: o sopro sistlico de ejeo, de carter crescendo-decrescendo, e variando de acordo com a gravidade da estenose.
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 B2: encontra-se desdobrada devido ao atraso do fechamento da valva pulmonar OBS.: O que ocorre na estenose pulmonar semelhante ao que ocorre na estenose artica, a diferena o foco de ausculta e a 2 bulha uma vez que nesta h desdobramento.

INSUFICINCIA ARTICA
REA DE AUSCULTA Foco artico e artico acessrio. IRRADIAO Ponta do corao (ictus cordis, foco mitral). 1 BULHA Normal. ESTALIDO de ejeo no foco artico e presume-se que seja devido abrupta distenso da a aorta pelo volume sistlico. SOPRO O sopro diastlico da insuficincia artica aspirativo, de alta freqncia e inicia-se logo aps o A2. 2 BULHA (B2) Normal (ou hipofontica, devido a A2) a no ser nos casos graves, em que o A2 se encontra apagado ou ausente. B3 poder estar presente.

INSUFICINCIA PULMONAR
REA DE AUSCULTA Foco pulmonar. IRRADIAO Ausente. B1 Normal. B2 Hipofontica, devido ao componente P2. SOPRO Sopro diastlico, que se migra logo aps o componente P2.

OBS.: O paciente que tem INSUFICINCIA ARTICA, ter angina, pois, como as coronrias se contraem na distole, esse mecanismo trar prejuzos ao fluxo sanguneo. Alm disso, ter tontura, sncope e hipotermia. OBS.: De todas essas leses, as nicas que no podero apresentar a 4 bulha so as ESTENOSES MITRAL E TRICSPIDE. Enquanto que a nica que no apresentar 3 bulha a ESTENOSE MITRAL.

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LESES OROVALVULARES ADQUIRIDAS

1. GENERALIDADES
Os aparelhos valvulares do corao podem sofrer alteraes em suas diferentes estruturas, que resultam em ESTENOSE ou INSUFICINCIA, sendo comum a associao de ambas as condies. As valvas mais freqentemente lesadas so: A VALVA MITRAL e a VALVA ARTICA, e essas leses so em quase a sua totalidade resultado de uma doena que chamada DOENA REUMTICA ou FEBRE REUMTICA, a qual comum em pases subdesenvolvidos, ou reas subdesenvolvidas, como, por exemplo, o Nordeste brasileiro, onde existem bastantes casos, com poucos diagnsticos. As manifestaes clnicas dependem das repercusses hemodinmicas ao nvel do prprio corao ou de suas conseqncias sobre a perfuso de outros rgos. Os defeitos valvulares determinam, em geral, vrios sinais objetivos, destacando-se os sopros e alteraes nas bulhas cardacas.

2. ESTENOSE ARTICA
A estenose artica consiste na reduo do orifcio da valva artica por malformao congnita, leso arterosclertica e doena reumtica, onde, neste caso, o processo inflamatrio determina o espessamento dos folhetos da valva e fuso das comissuras, impedindo sua abertura normal.

2.1. MANIFESTAES CLNICAS

As manifestaes clnicas da estenose artica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que o mecanismo de que dispe o corao para vencer a Obstruo e manter o dbito cardaco adequado. Alm das manifestaes de insuficincia ventricular esquerda, so freqentes os sintomas de deficincia coronariana, tipo angina do peito e sncopes ou tonturas aps o esforo, os quais so explicados pela vasodilatao perifrica que rouba o sangue da circulao cerebral, em virtude do dbito cardaco estar impossibilitado de aumentar durante o esforo fsico (baixa P.A. e baixo dbito).

2.2. EXAME FSICO

Ao exame fsico encontra-se um pulso radial de pequena amplitude e com um longo tempo de durao, devido a um maior perodo de esvaziamento do ventrculo. Ictus cordis (impulsivo) intenso, pouco deslocado para baixo e para a esquerda, indicando hipertrofia ventricular esquerda. Frmito sistlico; Sopro sistlico de ejeo (crescente-decrescente diamante), rude, localizado no foco artico com irradiao para cima, em direo face lateral esquerda do pescoo. Na estenose artica leve pode ser ouvido um clique sistlico que antecede o sopro. Na estenose artica grave ocorre desdobramento invertido (desdobramento paradoxal) da 2 bulha cardaca.

2.3 EXAMES COMPLEMENTARES

O ECG registra sobrecarga ventricular esquerda com onda T negativa em precordiais esquerdos no caso de estenose grave. No exame radiolgico do trax no h, como na insuficincia artica, aumento do ventrculo esquerdo, a no ser nos pacientes que apresentam falncia ventricular esquerda. OBS.: bastante comum pacientes com estenose artica apresentarem insuficincia vascular cerebral; so pacientes que fazem quadros constantes de tontura e sncope, devido ao baixo dbito cardaco.

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3. INSUFICINCIA ARTICA
Insuficincia artica a incapacidade de fechamento das sigmides articas permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrculo esquerdo durante a distole. O grau de insuficincia varia dentro de amplos limites; sendo a repercusso hemodinmica e as manifestaes clnicas diretamente proporcionais ao volume de sangue refludo. Na insuficincia artica grave a falncia ventricular esquerda pode sobrevir no espao de poucos anos. importante frisar que a insuficincia ventricular esquerda ocorre quando a dilatao desta cavidade ultrapassa determinados valores, a partir dos quais a contrao ventricular no mais beneficiada pelo aumento do volume diastlico final.

3.1. MANIFESTAES CLNICAS

Alm da DISPNIA e de outros sintomas indicativos de insuficincia ventricular esquerda, pode estar presente o quadro de ANGINA DO PEITO, devido ao roubo do fluxo coronariano (EFEITO VENTURI) provocado pela rpida passagem de sangue da aorta para o ventrculo esquerdo durante a distole. O paciente pode apresentar tontura e sncope, que so sinais de BAIXO FLUXO CEREBRAL.

3.2. EXAME FSICO

A insuficincia artica apresenta abundantes dados ao exame fsico, classicamente subdivididos em sinais perifricos e sinais ao nvel do prprio corao. Observe:

NO CORAO
O ictus cordis encontra-se deslocado para baixo e para a esquerda, tipo amplo, indicativo da dilatao e da hipertrofia do ventrculo esquerdo. Sopro diastlico, aspirativo, em decrescendo, audvel no foco artico ou foco artico acessrio, com irradiao para a ponta do corao. OBS.: Nos casos graves ausculta-se tambm um sopro sistlico, de ejeo, causado pelo hiperfluxo de sangue pela valva artica.

SINAIS PERIFRICOS
So decorrentes da grande presso diferencial tanto pelo aumento da presso sistlica devido a um maior volume de sangue ejetado, como por diminuio da presso diastlica, decorrente da prpria leso da valva, registrando valores em torno de 160/60, 150/40 e 140/zero. Da surgem o pulso radial amplo e clere (PULSO EM MARTELO DGUA), as pulsaes visveis das cartidas, chamadas de DANA DAS CARTIDAS. Existe a presena do pulso digital e pulso capilar, como tambm oscilaes da cabea, acompanhando os batimentos cardacos, chamado de SINAIS DE MUSSET.

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Insuficincia artica.

3.3. EXAMES COMPLEMENTARES

O ECG evidencia sobrecarga diastlica do ventrculo esquerdo, com ondas R altas e pontiagudas nos precordiais esquerdos (V5 E V6). No Rx de trax observa-se o aumento da rea cardaca, devido ao crescimento do trio e ventrculo esquerdos.

4. ESTENOSE MITRAL
A estenose mitral consiste no estreitamento do orifcio atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cspides valvares e fuso das suas comissuras. A valva mitral estenosada implica numa dificuldade de esvaziamento do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo, aumentando assim a presso no trio esquerdo. Com o passar do tempo, devido a esta presso muito alta no trio esquerdo, haver estase nessa cmara cardaca, dando origem formao de trombos, os quais podero se desprender e seguir para a circulao sistmica produzindo os acidentes vasculares, principalmente os acidentes vasculares cerebrais. A presso elevada no trio esquerdo transmite-se pelas vias pulmonares aos capilares dos pulmes, com duas conseqncias: A primeira, responsvel pela sintomatologia de congesto pulmonar, o edema intersticial e transudao de lquidos para o interior dos alvolos. A segunda a hipertenso pulmonar, responsvel pela hipertrofia do ventrculo direito, que pode ser avaliada clinicamente pelo componente pulmonar (P2) da 2 bulha cardaca (hiperfontica). Portanto, este aumento na presso se transmite de forma retrgrada at os pulmes, produzindo hipertenso pulmonar, refletindo-se atravs da circulao pulmonar para o ventrculo direito que se hipertrofiar. Logo, comum se encontrar na estenose mitral um grande trio esquerdo, um grande ventrculo direito e hipertenso pulmonar, provocando hipertrofia de ventrculo esquerdo e trio direito.

4.1. MANIFESTAES CLNICAS

Com o progresso da doena, haver insuficincia cardaca, pois, no ventrculo direito vo aparecer sinais de insuficincia. O aumento de presso no territrio pulmonar promovendo a transudao de lquido para dentro do alvolo, inundando-o, traduz-se por DISPNIA. O paciente pode apresentar uma dispnia s de esforo,
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podendo transformar-se numa dispnia progressiva levando-o morte. Ocorre, portanto, EDEMA AGUDO DE PULMO. Neste caso, o paciente apresentar HEMOPTISE, que a presena de sangue no escarro, caracterizado por uma espuma rsea. Na ectoscopia pode-se encontrar cianose nas mos e no rosto.

4.2. EXAME FSICO

inspeo do trax, quando h hipertenso pulmonar grave, pode-se encontrar um abaulamento paraesternal esquerdo. Na palpao, percebe-se a 1 bulha no foco mitral e a 2 bulha no foco pulmonar, pois so palpveis. Percebe-se tambm um frmito diastlico no foco mitral. ausculta encontra-se hipofonese da 1 bulha no foco mitral e da 2 no foco pulmonar; isto porque, a hipertenso pulmonar provoca alterao no componente P2, aumentando-o. O paciente apresenta tambm ESTALIDO de abertura mitral e, logo aps, um sopro diastlico (RUFLAR DIASTLICO), com reforo pr-sistlico na rea mitral, que ocorre devido contrao atrial. Devido insuficincia cardaca direita, o paciente apresentar TURGNCIA DAS JUGULARES E HEPATOMEGALIA.

4.3. EXAMES COMPLEMENTARES

Ao ECG observa-se sobrecarga atrial esquerda, e quando h hipertenso pulmonar, sobrecarga ventricular direita. A radiografia simples do trax demonstra o aumento do trio esquerdo, dilatao da artria pulmonar e crescimento do ventrculo direito se houver hipertenso pulmonar. Como se percebe na figura abaixo, a congesto pulmonar denunciada pelos sinais de edema intersticial.

OBS.: Se o paciente tem fibrilao atrial, desaparece a contrao atrial e conseqentemente o reforo pr-sistlico dado ao sopro diastlico pode ser constatado no ECG com a ausncia de onda P.

5. INSUFICINCIA MITRAL
A insuficincia mitral consiste no fechamento incompleto da vlvula mitral com refluxo do sangue para o trio esquerdo durante a sstole ventricular.
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 uma leso muito mais freqente, uma vez que ela pode ter natureza diversa alm da doena reumtica, muito embora, esta seja sua causa principal ,alm do infarto agudo do miocrdio. As miocardiopatias e a mioesclerose, com grande dilatao da cavidade ventricular esquerda, tambm podem determinar insuficincia mitral. A histria natural deste defeito valvular, bem como sua sintomatologia, dependem basicamente do modo de sua instalao que difere em cada etiologia. Entretanto, no qual, as principais evidncias so as seguintes: o sangue que flui para o trio esquerdo durante a sstole, na distole somado ao sangue que vem dos pulmes; isto provoca uma dilatao no AE que passa a mandar mais sangue ao VE, que termina se dilatando tambm. Ocorre, portanto, na IM, dilatao das cavidades esquerdas. Essa quantidade aumentada de sangue dentro do AE aumenta a presso pulmonar, podendo haver interveno pulmonar, porm ela no to grave quanto na estenose mitral, pois neste caso existe um orifcio estreitado prendendo o sangue. Todavia, com a continuao do tempo, esta leso pode comprometer o lado direito do corao, muito embora ocorra de forma mais tardia. O paciente que possui esta leso apresenta-se com menos sintomas do que na EM.

5.1. MANIFESTAES CLNICAS

Quando a insuficincia mitral importante, alm da dilatao do trio esquerdo, h, tambm, aumento de presso nesta cavidade, o qual se transmite para a circulao pulmonar, causando hipertenso pulmonar de intensidade varivel. Ento, clinicamente, este paciente pode apresentar DISPNIA, podendo chegar a EDEMA AGUDO DE PULMO, porm no com tanta facilidade quanto na estenose mitral.

5.2. EXAME FSICO

Na inspeo e na palpao do precrdio encontra-se um ictus cordis propulsivo com caractersticas de dilatao do ventrculo esquerdo, isto , desviado para a esquerda e para baixo. Encontra-se tambm um frmito sistlico no foco mitral. ausculta percebe-se uma bulha cardaca, sopro sistlico (holossistlico) de regurgitao localizado no foco mitral, com irradiao para o oscilo e que mascara a primeira bulha cardaca, onde esta se apresenta hipofontica. Pode apresentar quarta bulha originada pela contrao vigorosa do trio esquerdo.

5.3. EXAMES COMPLEMENTARES

O ECG evidencia sobrecarga ventricular esquerda e sobrecarga atrial esquerda, principalmente se houver tambm estenose mitral. No RX simples de trax encontra-se o crescimento destas cavidades e sinais de congesto pulmonar nos casos que apresentam hipertenso venocapilar (VER FIG.2).

6. ESTENOSE TRICSPIDE
A estenose tricspide consiste na reduo do orifcio da vlvula tricspide; bastante semelhante leso na valva mitral, entretanto, bastante rara. Quando existir estenose tricspide, quase que obrigatoriamente estar associada s leses de valva artica, ela nunca vem sozinha.

6.1. EXAME FSICO E MANIFESTAES CLNICAS

As maiores evidncias, que podero ser observadas na inspeo, so as jugulares trgidas e pulsteis, uma vez que esta leso provoca hipertenso venosa sistmica (enquanto que a estenose mitral provoca hipertenso venosa pulmonar). Esta hipertenso venosa sistmica ser traduzida tambm por HEPATOMEGALIA e EDEMA.
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Na ausculta ter-se- um sopro diastlico, melhor audvel no foco tricspide. A presso venosa to alta que ao se contrair, a aurcula direita transmite a sua contrao ao fgado, provocando pulsao neste rgo (Pulso heptico). Este pulso coincide com a quarta bulha, e chamado, portanto, de PULSO HEPTICO PR-SISTLICO, pois ocorre devido contrao atrial.

7. INSUFICINCIA TRICSPIDE
A insuficincia tricspide, analogamente insuficincia mitral, decorre do incompleto fechamento da valva tricspide com regurgitao de sangue para o trio direito, durante a sstole ventricular. Pode ser orgnica, pois est invariavelmente associada estenose tricspide, ou funcional, o que mais freqente, em conseqncia de insuficincia ventricular direita devido HIPERTENSO PULMONAR. Ento, a condio mais freqente para que haja esta leso a hipertenso pulmonar alta, que desencadeia hipertrofia em seguida dilatao do ventrculo direito, tornando-o insuficiente. Pode-se dizer que esta valva tricspide torna-se insuficiente com uma facilidade muito grande, sendo esta incompetncia vista de forma positiva, uma vez que serve de vlvula de escape, ou seja, serve para amenizar as altas presses pulmonares.

7.1. EXAME FSICO E MANIFESTAES CLNICAS

Existe a presena de um sopro sistlico (holossistlico), que diminui com a expirao e aumenta com a inspirao; isto ocorre porque na inspirao h acmulo de sangue para o lado direito do corao, e na expirao ocorre o contrrio. H evidncia clara de HIPERTENSO PULMONAR. A radiografia do trax apresenta evidncias de aumento do trio direito associado dilatao do ventrculo direito. No ECG encontra-se sinais de sobrecarga atrial e ventricular direitos. OBS.: O paciente com insuficincia mitral e tricspide, apresenta dois sopros sistlicos, sendo que so auscultados separadamente nos seus respectivos focos.

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EXAMES COMPLEMENTARES
1. INTRODUO
Os exames complementares, como o prprio nome diz, complementam o diagnstico, servem para a investigao das doenas cardiovasculares, quantificam as patologias e do informaes sobre o prognstico, entretanto, importante que o mdico no fique limitado aos mesmos, pois representam apenas um complemento. Dentro da cardiologia existem alguns exames complementares que so considerados elementares e quase sempre so solicitados, que so: ECG, ECOCARDIOGRAFIA, RX DE TRAX, TESTE ERGOMTRICO, CINTILOGRAFIA DE PERFUSO, HOLTER e o CATETERISMO CARDACO. Nunca esquecer que o exame pode ser normal e o paciente no entanto Ter alguma patologia, ou seja, eles no so a ltima palavra. Quando isto ocorre, chamado de FALSO NEGATIVO. Portanto, a ltima palavra a do mdico, onde o mesmo que reuniu seus conhecimentos, sua vivncia e somando-os aos exames complementares podem fazer o diagnstico de tal doena, ou ento afastar a possibilidade de existncia da mesma.

2. ELETROCARDIOGRAMA
O ECG o registro prtico da atividade eltrica do corao. Como se sabe, para o corao se contrair necessrio que haja uma atividade eltrica, isto , que haja a chamada despolarizao, a qual ocorre s custas de trocas inicas. As clulas vivas, verticalmente s fibras do corao, tm sua membrana polarizadas, com cargas negativas na superfcie interna e positivas na superfcie externa. A membrana atua como uma resistncia que permite o armazenamento de foras eltricas (potencial eltrico), de tal modo, que entre o interior e o exterior da clula h uma diferena de potencial. A distribuio dos corpos eltricos deve-se presena dos ons de sdio e potssio nos meios intra e extracelulares, ocorrendo contnuas trocas entre ambos, feitas atravs da membrana celular. Um estmulo aplicado na clula permite a migrao dos corpos eltricos; os corpos negativos migram para neutralizar os corpos positivos, ou seja, ocorre uma despolarizao. Nesta, h uma inverso de cargas eltricas, onde ocorre uma despolarizao cl. A cl. Uma seqncia de fenmenos fsico-qumicos ocorre aps a despolarizao, refazendo-se a distribuio dos corpos eltricos na superfcie da membrana. A isto se chama REPOLARIZAO, o qual se deve tambm s trocas inicas, com sada de sdio da clula e entrada de potssio.

2.1. ELETROCARDIGRAFO
um aparelho onde existe um Galanmetro, onde se coloca na superfcie do corpo 12 derivaes, 12 eletrodos; de forma que o corao mapeado e Observado sob 12 ngulos, so as chamadas derivaes, onde cada uma possui uma morfologia diferente para o mesmo fenmeno.

2.2. O ECG NORMAL DESPOLARIZAO ATRIAL

Com relao atividade cardaca, quem primeiro se despolariza o n sinusal localizado no trio direito, e, como se sabe a despolarizao um processo dinmico que pode ser representado numa cl. Muscular alongada, como sendo o deslocamento de um dipolo eltrico (-+), ao longo da membrana celular; sendo esse dipolo representado por um par de cargas (-+), o qual pode ser representado por um pequeno vetor. Aps a despolarizao do n sinusal, ocorre a despolarizao dos trios (primeiro o trio direito e em seguida o trio esquerdo), resultando em dois vetores, um vetor para o trio direito e outro para o esquerdo; a fora vetorial resultante o chamado VETOR DE DESPOLARIZAO DOS TRIOS, que resulta na
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primeira deflexo registrada no ECG. Ento, no ECG normal, a primeira onda resultante da despolarizao dos dois trios e chamada de ONDA P.

DESPOLARIZAO VENTRICULAR
Observa-se que as ondas Q, R e S so pontudas e muito rpidas, chamados de COMPLEXO QRS. Este complexo causado pelo segundo fenmeno do corao que a despolarizao ventricular. OBS.: O intervalo PQ o segmento PQ somado onda P, corresponde ao tempo decorrido desde a despolarizao atrial at o incio da despolarizao ventricular; corresponde ao tempo do enchimento ventricular. ONDA Q: a primeira onda do complexo QRS, cuja deflexo para baixo (NEGATIVA) no traado; consiste na DESPOLARIZAO DO SEPTO. ONDA R: uma deflexo para cima (pontuda) do complexo QRS. ONDA S: a Segunda deflexo para baixo (NEG.) do complexo QRS; qualquer deflexo para baixo, precedida de uma deflexo para cima uma onda S.

REPOLARIZAO VENTRICULAR
o terceiro fenmeno importante e registrado pela onda T. OBS.: O Segmento ST corresponde ao tempo que decorre entre a DESPOLARIZAO e a REPOLARIZAO VENTRICULAR. Logo, as dificuldades de repolarizao vo aparecer no segmento ST ou na onda T. OBS.: Ento, P, Q, R, S e T so as deflexes normais do eletrocardiograma; as alargaes morfolgicas que podem aparecer so especficas ou inespecficas de certas patologias. O eletrocardiograma varia com o peso, sexo, estado fisiolgico, idade, bitipo, anormalidade torcica (cifoescoliose, etc), pois os fenmenos eltricos do corao dar-se-o de acordo com a posio do corao dentro do trax. Portanto, o ECG anormal, no necessariamente se representa doena.

Intervalos e segmentos eletrocardiograma normal.

de

um

2.3. IMPORTNCIA DO ECG

RITMO: importante na observao das arritmias, pois todo ECG normal comea com a onda P.

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 EXTRA SSTOLE: Caracteriza-se por apresentar batimento prematuro com pausa compensatria obrigatria.

TAQUICARDIA VENTRICULAR:

FIBRILAO VENTRICULAR:

SOBRECARGA: Das doze derivaes, existe algumas delas que, por exemplo, estudam o lado direito do corao, por estarem mais direita, entretanto, outros estudam o lado esquerdo por se encontrarem mais esquerda do corao. Ex: As derivaes D1 e aVL so derivaes esquerdas. As derivaes D2, D3 e aVR esto direita. No plano horizontal que se distribui pelo trax so encontradas seis derivaes: V1, V2, V3, V4, V5 e V6; V1 e V2 so derivaes direitas, V5 e V6 so derivaes esquerdas. Portanto, no se pode Ter o mesmo QRS, devido prpria localizao das derivaes; logo, de V1 a V6 tem-se uma transio, aonde o R vai crescendo e o S vai diminuindo.

Ento se existe uma sobrecarga ventricular esquerda, por exemplo, pode-se fazer o raciocnio em cima de uma insuficincia artica, insuficincia mitral, etc. Se existir uma sobrecarga ventricular direita ter-se- grandes ondas R em V1 e V2 e pequenas ondas S.
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Por outro lado, a presena de grandes ondas R em V5 e V6 mostram sobrecarga de cmaras esquerdas. OS DEFEITOS DE PERFUSO MIOCRDIACA: So tambm dados a serem observados na ECG, pois, como j se sabe, quando existe processo de isquemia, leso ou necrose, h deformaes morfolgicas no ECG. Quando existe necrose, o ECG apresenta ondas T bastante alargadas; no infarto agudo do miocrdio ter-se- desnivelamento de segmento ST, existe um supradesnivelamento e as ondas sero negativas.

Isquemia.

Infarto agudo do miocrdio.

3. EXAME RADIOLGICO
O exame radiolgico permanece indispensvel na investigao diagnstica das doenas do corao, compreendendo a TELERRADIOGRAFIA DO TRAX em pstero-anterior (PA) e perfil-anterior (PE).

3.1. INTERPRETAO DE UMA RADIOGRAFIA

Para se obter o mximo de informaes, a interpretao de uma radiografia do trax deve apoiar-se em trs formas de avaliao que so bastante importantes: REA CARDACA OU VOLUME CARDACO: Em primeiro lugar verifica-se se o volume cardaco estar aumentado, ou seja, se existe cardiomegalia; dessa forma importante que o ndice cardaco (ICT), que ter que ser sempre menor do que 50% do dimetro transverso mximo do trax. ICT= DTC/DTT OBS.: Caso esse dimetro seja superior a 50% do trax, esse paciente ter cardiomegalia.

3.2. CONFIGURAO OU SILHUETA CARDACA

A configurao ou silhueta cardaca pode sofrer modificaes em funo do tipo (sistlica ou diastlica) e da intensidade de sobrecarga. Por isso, importante que seja solicitado tanto o RX do trax em pstero-anterior (PA), quanto em perfil esquerdo (PE), pois, neste ltimo caso ser feita uma delimitao da massa cardaca em relao ao esterno e coluna vertebral.

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Sempre existe um espao livre entre o esterno e o corao, so chamados espaos PRMEDIASTINAIS; sendo normal tambm a existncia de espaos livres entre a coluna e o corao, so os chamados espaos RETROMEDIASTINAIS. Portanto, se existir grande quantidade de massa cardaca, onde, de perfil perceba-se esta massa encostando-se ao esterno, apagando o espao pr-mediastinal, ser o ventrculo direito que se encontra aumentado, pois, anatomicamente o VE encontra-se por trs do esterno. Ou ainda se existir grande quantidade de massa cardaca apagando o espao retromediastianal, o ventrculo esquerdo que est aumentado. Entre a coluna e a massa cardaca encontra-se o esfago que desce normalmente, praticamente reto; o esfago pode ser, portanto, utilizado como um referencial: manda-se o paciente ingerir brio, e em seguida bate-se o RX. Como o esfago depressvel, caso exista anormalidade na massa do trio esquerdo, este far compresso no esfago na poro superior. s vezes encontrado um desvio no esfago, posteriormente (para a direita), desde sua poro superior at a inferior, so, portanto, as cmaras esquerdas que se encontram sobrecarregadas. Ento, o desvio do esfago posteriormente, leva ao diagnstico de sobrecarga de cmaras esquerdas (veja a fig.); se na sua poro superior, ser de AE, e inferior ser de VE.

3.3. CIRCULAO PULMONAR

As imagens do parnquima pulmonar correm por conta quase exclusivamente das estruturas vasculares, arteriais e venosas. Ento, outro recurso na anlise do RX a situao pulmonar, pois se existir muito sangue no pulmo, porque existe ESTASE PULMONAR; por outro lado, se os pulmes se apresentam bastante escuros (prestos) sinal de HIPOVOLEMIA PULMONAR, situao encontrada nos casos de estenose da valva pulmonar, ou estenose da valva tricspide. Alm disso, o RX mostra tambm a situao dos grandes vasos, pois, conforme pode ser Observado na fig. 4 h, esquerda do esterno, a formao de trs arcos e direita, vista a sombra da veia cava superior. 1 Arco: DILATAO NORMAL DA ARTRIA AORTA, cujas doenas capazes de provocar uma dilatao anormal so: aneuirisma da aorta, coarctao de aorta, hipertenso arterial. 2 Arco: DILATAO PULMONAR DA ARTRIA PULMONAR, cujas doenas capazes de aumentar anormalmente esta dilatao so: estenose pulmonar, hipertenso pulmonar primria, esquistossomose pulmonar. 3 Arco: DILATAO NORMAL DO VE, dilatado anormalmente pela sobrecarga

ventricular.

4. ECOCARDIOGRAMA
tambm um exame bastante solicitado na clnica mdica. Esta tcnica utiliza sons de alta freqncia e curto comprimento de onda, denominados ultra sons, ou seja, feito atravs de reflexo de feixes de ultra sons; se os feixes de ultra sons refletem em determinada estrutura, dado, atravs de um aparelho um conjunto de imagens. Ento, se colocado na superfcie do trax, de onde so fornecidos imagens do VD, o SEPTO e o VE, como tambm respectivos tamanhos e espessuras, e ainda, contratilidades paredes, integridade do septo, dimetro e abertura das valvas. Atualmente j existem aparelhos de cardiografia que mapeiam o sangue com cores, ou seja, conseguem d colorao diferente ao sangue, na dependncia de Observao ou afastamento do sangue com relao ao aparelho. Ex: Numa insuficincia artica, como h refluxo sanguneo, todo sangue que se aproxima do transdutor aparece em vermelho e o que se afasta, em azul, caracterizando o sangue que est referindo. Logo o ecocardiograma revela a anatomia e funo do corao, se houver, por exemplo, num sopro, m formao na base etiolgica do mesmo ser mostrada atravs do eco.

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5. TESTE ERGOMTRICO
Consiste em submeter o corao a um esforo, e atravs de algumas respostas clnicas, eletrocardiogrficas ou hemodinmicas, apurar se existe ou no anormalidades cardacas. A base de solicitao dos testes ergomtricos so as doenas isqumicas; como se sabe o corao trabalha com a oferta sempre igual ao consumo. Logo, o ECG do repouso pode aparecer normal, porque a oferta est igual ao consumo. Quando o corao de um indivduo normal submetido a exerccios, no ocorrem alteraes morfolgicas nesse eletrocardiograma, tendo e vista que h equilbrio entre a oferta e o consumo. Entretanto, quando se coloca um indivduo que tenha coronriopatia, por exemplo, mesmo que haja compensao do consumo no repouso, no teste ergomtrico, ou seja, quando submetido a uma condio de estresse, seu eletrocardiograma ser morfologicamente alterado. Esta alterao aparecer ou no segmento ST ou na onda T, tendo em vista que se trata de um processo isqumico, consiste numa resposta eletrocardiogrfica. Com relao resposta clnica que pode ser dada com a utilizao do teste ergomtrico a fim de se fazer uma correlao com a patologia a DOR NO PEITO; o paciente em repouso, mesmo que tenha coronriopatia, pode no senti-la, porm, quando submetido a um exerccio que aumente o seu trabalho cardaco, sim. A resposta hemodinmica consiste no seguinte: o corao normal, durante um esforo sofre um aumento na sua freqncia cardaca e na sua presso arterial pela prpria necessidade de aumentar o seu dbito cardaco. Se durante uma prova ergomtrica, o paciente sofre uma queda de PA, ou no consegue aumentar a sua freqncia cardaca, isto uma resposta extremamente desfavorvel, pois, reflete uma disfuno miocrdica, isto porque, teria que haver uma adequao dos ventrculos situao de esforo, onde estes teriam que aumentar seu poder de contrao a fim de aumentar suas presses para manter o dbito. Ento, no caso da disfuno miocrdica no esforo, j pode ser em sinal de coronripatia. OBS.: Este teste utiliza ou uma bicicleta ergomtria, isto , uma bicicleta que se regula a carga a ser dada, ou uma esteira com velocidade e inclinao variveis. O paciente ento monitorizado com pelo menos cinco derivaes eletrocardiogrficas e com presso arterial controlada.

6. CINTILOGRAFIA DE PERFUSO
uma mtodo de alta tecnologia no qual utilizado radioistipos; consiste em se fazer o mapeamento de determinada rea do miocrdio com radioistipos, com a finalidade de mostrar reas isqumicas, uma vez que este material impregna todas as clulas do miocrdio.

7. HOLTER
um eletrocardiograma dinmico; consiste num aparelho que durante 12 ou 24 horas registra as atividades do corao atravs de uma fita cassete. bastante indicado s pessoas que tm lipotmia, que pode ser conseqncia de uma taquicardia ventricular, de uma arritmia cardaca. Ao ser indicado um Holter, o paciente ter suas atividades cardacas registradas durante um determinado perodo, que sero importantes na investigao da lipotmia, sncope, tontura, etc, pois ser pois feita uma associao de registro da gravao com o horrio de queixa apresentada.

8. CATETERISMO CARDACO
Consiste em colocar um catter no interior de um vaso (art. ou veia) e alcanar o corao do paciente; em seguida colher amostras sangneas para fazer oximetria, injetar contraste dentro ca cavidade, filmar o percurso do contraste e medir as presses intra cardacas. Ex: Paciente que apresenta um defeito de perfuso, teste ergomtrico alterado e com dores no peito, tudo indica que este paciente tem doena arterial coronria. No tratamento desse paciente, existem trs modalidades de tratamentos: o clnico, atravs de dilatao e cirurgia de ponte safena; para fazer a escolha de qual modalidade de tratamento deve ser utilizada, importante que seja feito um cateterismo cardaco.
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Outro exemplo refere-se a um paciente com insuficincia artica, que pode ser identificado atravs do sopro diastlico auscultado, anlise de sobrecargas Observadas no ECG ou Ecocardiograma mostrando o mosaico de cores, entretanto, os mais indicados so o eco, o qual mostra a qualificao desse sopro, ou um cateterismo. Neste caso injeta-se contraste na aorta atravs de um catter; no caso de haver insuficincia artica ocorre retorno desse contraste para dentro do ventrculo. A saturao de oxignio de sangue do lado direito diferente do lado esquerdo: no lado direito a saturao fica em torno de 75% , e no lado esquerdo cerca de 95 a 100%. (OXIMETRIA) Ao ser introduzir um catter no trio direito e em seguida no ventrculo direito, as respectivas saturaes de oxignio tero que ser iguais, e caso sejam diferentes, ou seja, a do ventrculo seja maior, sinal que este ventrculo est recebendo sangue arterializado; existe comunicao entre estes ventrculos, a COMUINICAO INTERVENTRICULAR (CIV). A presso no interior do ventrculo esquerdo de 120 mmHg, que ter que ser igual presso na raiz da artria aorta; caso sejam diferentes, ou seja, a presso na aorta baixar pra um valor discrepante, como por exemplo 80 mmHg, porque existe uma dificuldade na transmisso de presso do ventrculo esquerdo para a aorta, que pode ser encontrado na estenose artica. Portanto, no cateterismo cardaco injeta-se contrate nos vasos para se verificar a existncia de obstruo, como tambm nas cavidades cardacas a fim de se Observar anatomofisiopatologia do mesmo. Alm disso, neste exame ainda se faz a oximetria e aferies de presses das cavidades cardacas.

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SNDROMES

1. INTRODUO
Sendo o corao um rgo estruturalmente complexo e podendo ser acometido por diferentes enfermidades, torna-se difcil propor uma sistematizao nosolgica que tenha utilidade prtica. Dessa forma, melhor reunir as enfermidades cardacas em alguns grupos que incluem afeces com caractersticas fisiopatolgicas comuns, mesmo que possam ser de diferentes etiologias. Todavia, sero vistas aqui as Sndromes que mais acontecem no dia-a-dia nas emergncias; deixando de citar as Sndromes mais raras, com por exemplo as cardiopatias congnitas.

2. INSUFICINCIA CARDACA
A insuficincia cardaca uma importante sndrome cardiovascular cujo reconhecimento relativamente fcil mas que exige a capacidade de analisar conjuntamente vrios sinais e sintomas, comuns a diferentes enfermidades. Caracteriza-se por apresentar uma congesto venosa pulmonar e/ou sistmica, associada a um dbito cardaco diminudo, sendo possvel considerar separadamente a insuficincia ventricular esquerda e a insuficincia ventricular direita, ou seja, se esta insuficincia cardaca for conseqncia de uma deficincia no VENTRCULO ESQUERDO, esta insuficincia ser chamada de INSUFICINCIA CARDACA ESQUERDA, e se a insuficincia for conseqncia de insuficincia do VENTRCULO DIREITO, ser chamada de INSUFICINCIA CARDACA DIREITA. Entretanto, se a insuficincia ocorrer em ambos os ventrculos ter-se-, portanto, a INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA.

2.2. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)

Na grande maioria dos casos encontram-se sinais e sintomas de insuficincia de ambos os ventrculos, trata-se, portanto, da insuficincia cardaca congestiva. A ICC , portanto, uma sndrome congestiva, onde o corao incapaz de realizar os seus trabalhos, a fim de satisfazer as necessidades normais do organismo. Causas da ICC: So vria as causas da insuficincia cardaca congestiva, entretanto, uma das causas principais, a qual responsvel pela diminuio da contratilidade cardaca so as: MIOCARDIOPATIAS: so doenas do prprio msculo que possuem uma gama de etiologias: As parasitrias, as infecciosas, as idiopticas, as miocardiopatias que so conseqncias de distrbios neuronais, as miocardiopatias de causa endcrina, por ex. o hipertireoidismo, as miocardiopatias devido s doenas valvares, as doenas pulmonares, as cardiopatias congnitas, as doenas isqumicas do corao como aterosclerose, etc. A HIPERTENSO ARTERIAL: outra causa de insuficincia cardaca. Nas fases avanadas pode deteriorar o ventrculo e levar a uma miocardiopatia. Um substrato fisiopatolgico no reconhecimento de uma miocardiopatia congestiva a diminuio da contratilidade do ventrculo, pois, esta diminuio promover uma queda no DBITO CARDACO, e conseqentemente uma estase no interior do ventrculo. A estase no interior dos ventrculos gera presses retrgradas que so transmitidas ao trio e ao capilar pulmonar.

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 SINAIS E SINTOMAS DECORRENTES DA DIMINUIO DO DBITO CARDACO

Sncope Cianose perifrica Lipotmia Palidez e sudorese

Ocorrem como defesa no paciente que tem baixo dbito, pois h uma tendncia de aumentar a volemia para manter o dbito s custas de uma VASOCONSTRICO, que representada por palidez e sudorese. OBS.: Os pacientes podem no apresentar todos os sintomas, pois, existem vrios casos de ICC, entretanto, quanto maior a repercusso do agravo mais sintomas aparecero. Todavia, os principais e mais significativos sintomas da ICC so decorrentes do fenmeno da hipertenso veno-capilar pulmonar que representada pela DISPNIA. o principal sintoma de insuficincia cardaca, podendo ocorrer aos esforos (pequeno, mdio e grande), em repouso, em decbito e at mesmo em ortopnia. Pode ocorrer ainda HEMOPTOSE e TOSSE. Quando esta presso muito alta, pode-se chegar no grau mais avanado de hipertenso veno-capilar que a penetrao do transudato para dentro do alvolo, constituindo o que se chama de EDEMA AGUDO DE PULMO. Ento, o edema agudo de pulmo reflete o grau bem elevado de insuficincia cardaca, onde geralmente o paciente expele uma secreo espumosa rsea. Com a estase do VENTRCULO DIREITO, ocorre uma ESTASE JUGULAR, e no pescoo aparecem as veias distendidas. Ocorre ESTASE DO FGADO, onde se ter a hepatomegalia dolorosa. E o EDEMA PERIFRICO.

MANIFESTAES CLNICAS
A ICC pode ser tolerada, isto , o paciente pode tolerar esse agravo, entretanto, h um momento em que a situao se agrava e o paciente normalmente chega nas emergncia com EDEMA AGUDO DE PULMO, apresentando uma srie de evidncias: BATIMENTOS DA ASA DO NARIZ; TAQUIPNIA; ORTOPNIA (paciente no consegue permanecer em decbito); TOSSE; PALIDEZ; SUDORESE; VEIAS DO PESCOO DISTENDIDAS; RESPIRAO EXPECTORADA.

No exame fsico ser Observado: ESTASE JUGULAR O ICTUS ESTAR PROPULSIVO E DESVIADO PARA ESQUERDA O prottipo da AUSCULTA CARDACA na ICC : PRESENA DE 3 BULHA, onde se percebe o RITMO DE GALOPE; A PRESENA DE 4 BULHA; BULHAS HIPOFONTICAS.
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OBSERVAES: 1. Na insuficincia cardaca congestiva o diagnstico eminentemente clnico, portanto, os exames que se pode fazer sero apenas para quantificar ou ter idia do prognstico e evoluo do paciente. 2. A existncia de sopros est na dependncia da etiologia da ICC, se for uma doena valvar, como por ex. a INSUFICINCIA MITRAL haver sopro, entretanto, se for uma doena isqumica poder no haver sopro. 3. A base do tratamento da ICC consiste na diminuio do trabalho cardaco; tudo que se fizer para diminuir o trabalho cardaco desse paciente ser um grande benefcio para o mesmo, por exemplo: ORTOPNIA REPOUSO SANGRIA BRAGA E CONSEQENTE DIMINUIO DA VOLEMIA

EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares que podem ser feitos na ICC so: ECOCARDIOGRAMA: onde este apresentar as sobrecargas ventriculares, mostrando o tamanho dos ventrculos e a morfologia do corao, isto , se existe m formao nas valvas. ELETROCARDIOGRAMA: que mostrar as sobrecargas ventriculares quantificando-as. RX DE TRAX: este apresentar uma cardiomegalia, para o qual, existe um ndice cardiotorcico, onde este ter que ser superior a 50%; mostrar tambm os campos pulmonares esbranquiados (costumam ser escuros), evidenciando a presena exagerada de sangue, isto se chama HIPERVOLEMIA PULMONAR ou ESTASE PULMONAR. OBS.: O pulmo normal, apresenta-se no RX como uma rea escurecida, pois o ar no interior dos pulmes mostra-se transparente; com a presena de lquido o pulmo perde esta caracterstica de transparncia.

3. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

um dado clnico representado por elevados nveis pressricos. Existem vrios limites de normalidade para a presso arterial, s vezes muito prximas, mas de uma forma geral, a OMS define como hipertenso todo paciente cuja presso sistlica esta acima de 140 mmHg e a presso diastlica acima de 90 mmHg. A hipertenso pode ser classificada em diversos tipos: LEVE: de 140 a 165 mmHg MODERADA: de 165 a 185 mmHg GRAVE: de 185 a 220 mmHg SEVERA acima de 220 mmHg importante saber que estes itens variam muito, e mais importante do que a classificao em leve, moderada, grave ou severa, saber se esta hipertenso complicada ou no. Pois, o paciente que tem uma hipertenso arterial considerada moderada (170 x 100 ou 170 x 90 mmHg, por exemplo), em muitas ocasies, ter um prognstico muito melhor que um hipertenso leve. Isto, portanto, est na dependncia da existncia de leses em rgos alvo.

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3.1. RGOS ALVO ACOMETIDOS PELA HIPERTENSO

A hipertenso arterial acomete 4 rgos de maneira irreversvel, sendo, muitas vezes assintomtica, ou seja, ela evolui assintomaticamente; o paciente pode passar dez anos hipertenso sem Ter nenhum sintoma, e geralmente quando vem perceber j irreversvel. CORAO: este rgo predisposto a duas doenas: INSUFICINCIA CARDACA e ATEROSCLEROSE CORONARIANA. RINS: insuficincia renal CREBRO: AVC ARTRIAS: neste caso so as dilataes, as aneurismas de artria aorta, por exemplo. Logo, o que d o prognstico do hipertenso, exatamente o fato de sua hipertenso ser complicada ou no, ou seja, se j existe a presena de leso que o fator agravante. OBS.: O paciente hipertenso com insuficincia cardaca e insuficincia renal, ou j fez episdios de AVC ou tem aneurisma de aorta.

3.2. EXAME FSICO

O exame fsico do hipertenso, a priori, pode parecer normal, no que se refere palpao e inspeo, entretanto, na ausculta cardaca sempre existir HIPERFONESE DE 2 BULHA, onde dois dados so importantes nesta ausculta: A2 HIPERFONTICO A PRESENA DE 4 BULHA (devido resistncia ao esvaziamento atrial), que explicada atravs da diminuio da luz do ventrculo, aumentando dessa forma o poder de contrao atrial.

3.3. MANIFESTAES CLNICAS

O reconhecimento da existncia de hipertenso bastante simples, basta aferir a PA do paciente, pois, normalmente ele assintomtico uma vez que os sintomas manifestam-se com complicaes: CEFALIA DISTRBIOS VISUAIS DISPNIA VMITOS OBS.: A hipertenso arterial em si, no uma emergncia, entretanto, quando existem, alm de elevados nveis pressricos, os sintomas referidos acima (cefalia, distrbios visuais, dispnia e vmitos), podendo ser tambm acompanhada de EDEMA AGUDO DE PULMO, ser chamada de CRISE HIPERTENSIVA, e consiste uma emergncia.

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3.4. EXAMES COMPLEMENTARES

Nos casos de hipertenso arterial, os exames complementares so bastante simples: O ECG mostra sobrecargas esquerdas ou seja, sobrecarga tanto no ventrculo como no trio esquerdo. O ECOCARDIOGRAMA apresenta tambm aumento das cmaras cardacas esquerdas, quantificando-as. O RX simples de trax rela aumento do VE, AE e tambm de ARTRIA AORTA.

4. DOENAS ISQUMICAS
Na maioria das vezes, as doenas isqumicas tm como etiologia s ateroscleroses das artrias coronrias. Nesta doena, ocorre ocluso nas artrias coronrias provocada por placas de ateromas que vo se formando na luz do vaso. Isto restringe o fluxo sangneo ao miocrdio, levando-o isquemia. Esta sndrome pode ser representada atravs de:

4.1. ANGINA DO PEITO

A angina uma isquemia transitria, na qual a Obstruo parcial e dura de 1 a 3 minutos. Como se sabe existe um ndice de oxigenao miocrdica (IO 2 = oferta / consumo), que igual oferta sobre o consumo. Ento, se o consumo aumenta, necessariamente a oferta ter que aumentar, caso isto no ocorra, isto , se a oferta no aumentar porque a mesma est restrita e ser traduzida numa dor anginosa. Este consumo aumenta quando o trabalho cardaco aumentado, expressando assim, a dor anginosa que nada mais que uma manifestao das doenas por aterosclerose coronariana. A dor anginosa pode ser desencadeada por emoo, esforo fsico, refeio copiosa, enfim, em todas as situaes onde ocorra aumento do trabalho cardaco. aliviada em todas as situaes em que diminua o trabalho cardaco, ou que aumente a oferta. Ex.: REPOUSO, NITRATOS SUBLINGUAIS (pois so vaso dilatadores). OBS.: A SNDROME INTERMEDIRIA uma dor mais prolongada que a angina, porm inferior dor do infarto; vai de 30 a 40 minutos.

4.2. INFARTO
O infarto consiste na ocluso total da artria coronria, produzindo neste caso, uma dor mais duradoura, pois a isquemia permanente. Prolonga-se de 1 a 8 hs, ou at mesmo 24 hs, ininterruptamente, diferente da dor anginosa que no contnua. Isto porque, o msculo encontra-se em necrose, e mesmo que o indivduo permanea em repouso ou faa uso de nitratos sublinguais no aliviar; a dor do infarto somente aliviada atravs de morfina e derivados (opiceos).

CARACTERSTICAS
Uma das primeiras caractersticas do infarto que ela sempre precedida pela dor anginosa.
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 Pode ser precordial, retroesternal, torcica bilateral, podendo irradiar-se para os braos (esquerdo), pescoo e mandbula. Tem intensidades variveis, e no considerada uma das maiores dores, caracteristicamente, uma dor mais angustiante, pois, o indivduo tem a sensao prvia da morte. Geralmente o paciente diz sentir uma dor em garra, uma constrico; podendo ser de queimor, exploso, etc. acompanhada geralmente de PALIDEZ, SUDORESE e VMITOS. O paciente pode infartar sem dor, isto ocorre normalmente com pacientes diabticos, onde o principal sinal a dispnia sbita, podendo j chegar no PS com dispnia e edema agudo de pulmo (infartado).

EXAMES COMPLEMENTARES
O ECG da angina, se o paciente estiver fora do perodo anginoso, pode se apresentar normal ou com alteraes de ondas T, onde estas estaro invertidas. Entretanto, na sndrome intermediria, o ECG apresentar o que se chama de SUPRA DESNIVELAMENTO DE SEGMENTO ST, que posteriormente volta linha de base; a chamada CORRENTE DE LESO. No dia seguinte a leso (1 horas aps) a corrente de leso vai voltando ao normal; vai aparecendo uma onda Q caracterstica de necrose. Aps 2 ou 3 dias define-se este ECG, onde a onda Q de necrose aparece bem caracterstica: a curva de infarto cicatrizado; o segmento ST volta a linha de base ficando a isquemia e a grande necrose. OBS.: A onda R, que consiste na grande despolarizao de clulas vivas, com a necrose ela no mais vai existir, podendo ainda estar diminuda, isto vai depender da propagao do infarto. Logo, quanto maior for o infarto, maior ser a rea de necrose e menor ser a onda R.

MANIFESTAES CLNICAS
O infarto uma doena sria, causada por uma ocluso da artria coronria com substituio de clulas musculares por tecido de necrose, onde o paciente, normalmente apresenta-se com DOR, PALPITAO, AFLIO e VMITO. A DOR, como j foi citado anteriormente, pode no existir, aparecendo o que se chama de EQUIVALENTE ANGINOSO, que a DISPNIA, ou s vezes, DESMAIOS. Todavia, importante que a prevalncia seja considerada; se o paciente tem dores no peito ma s jovem, a probabilidade de infarto muito pequena, entretanto, se o paciente apresenta a mesma dor, os mesmos sintomas e um paciente obeso, idoso, fumante e com histria de diabetes, a probabilidade de infarto mxima. Ento, no somente a histria na anamnese, mas a prevalncia da doena com relao idade, sexo, peso, raa, etc. Em seguida, se o clnico quiser comprovar o diagnstico (infarto), ou at mesmo para utilizar o tratamento, faz um cateterismo cardaco, que neste caso seria a coronariografia, a qual mostrar a artria ocluda.

PROGNSTICO DO INFARTO
O prognstico do infarto depende da proporo do mesmo; se for um vaso pequeno que foi acometido, ter uma menor repercusso, porm se um tronco de uma artria ou um ramo importante, a rea ser maior, pois as ramificaes decorrentes dessa artria ficaro todas isqumicas. Ento, quanto maior for a destruio miocrdica, mais agravante ser o infarto, e o que pode sobrevir de um infarto que acomete grande parte de um ventrculo a INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC). O infarto que se apresenta em ritmo de galope gravssimo, uma vez que denota insuficincia cardaca, e mostrando assim que grande parte do msculo foi envolvida.
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O paciente que apresenta infarto com edema agudo de pulmo tambm de uma gravidade muito grande. Logo, a gravidade do infarto est na decorrncia dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente; os quais representam uma necrose maior ou menor. prefervel que o paciente se apresente referindo uma grande dor no peito, ao paciente que se apresente sem dor, porm com dispnia, baixa PA, palidez e sudorese. OBSERVAES 1. O diagnstico do infarto simplesmente clnico, entretanto, o paciente infartado que chega no PS com dores no peito d-se o diagnstico clnico, porm, ele tambm eletrocardiogrfico, pois com a clnica e o exame fecha-se o diagnstico. 2. Para comprovar a existncia da necrose, pode-se Observar, atravs do ECG, a evoluo da onda Q, podendo-se ainda comprovar atravs de enzimas sangneas. Neste caso, Observa-se a presena de elevados nveis de enzimas sangneas do tipo: CPK, TGO, TGP, DLH e CK. 3. Todavia, importante saber que estas enzimas demoram a aparecer no sangue, a CPK, por exemplo, aparecer aps 6 horas e as demais, isto , TGO, TGP, DLH e CK, a partir de 8 horas. Portanto, no se deve liberar um paciente com suspeita de infarto porque no se constatou as referidas enzimas, nem muito menos esperar que as enzimas se elevem no sangue para fazer o diagnstico.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

(Kallianna Paula Duarte Gameleira; Cristiane Cedrim Sampaio; Evelyne de Amorim Gameleira; Fabiana Sophia Gonzalez da Nbrega)

1. INTRODUO
Todas as funes celulares, de tecidos, de rgos, de aparelhos e sistemas somticos, bem como todas as funes complicadas e prolixas da psique so controladas fisiologicamente pelo SNC (encfalo e medula espinhal), Sistema Nervoso Perifrico e Sistema Nervoso Autnomo (ou seja, os nervos e centros denominados Simptico e Parassimptico). Portanto, a propedutica fsica do Sistema Nervoso no poder ser interpretada em seus fundamentos fisiopatolgicos se no ficarem bem fixadas certas noes j bem estabelecidas:

1.1. NEURNIO
O Sistema Nervoso, como qualquer outro sistema, formado de tecido, o qual formado por clulas: os neurnios. O neurnio ou clula nervosa constitudo de um corpo celular com citoplasma, membrana citoplasmtica, todas as organelas citoplasmticas de conformao comum a todas as clulas. O corpo celular continua-se em um plo pelos prolongamentos dendrticos, e no outro plo, por um prolongamento mais longo e mais espesso que o cilindro-eixo. Os dendritos recebem os impulsos para as excitaes que transitam at o corpo celular no interior do qual se elaboram os trabalhos enzimticos e bioqumicos que se resolvem nas trs qualidades de energia: conservao, armazenamento e especfica, e esse trabalho de energia especfica transita pelo cilindro-eixo at o rgo efetor msculo e glndula de todos os rgos, pele, etc. Todas as funes dos bilhes de neurnios psquicas, motoras e sensitivas decorrem dos circuitos nervosos que se resumem no chamado ARCO REFLEXO, que constitudo de neurnio sensitivo aferente, neurnio motor eferente, neurnio intercalar (tambm chamado clulas de Kerushaw) que equilibra a excitao e a inibio. Toda via que vai da periferia para o Sistema Nervoso Central chamada de VIA AFERENTE, que uma VIA ASCENDENTE ou VIA SENSITIVA; quando o trajeto desce do SNC para a periferia chamado de EFERENTE VIA DESCENDENTE ou MOTORA, a qual traz a ordem para o msculo efetor, que vai ser o msculo ou glndula.

1.2. NEURGLIA
Em meio do trajeto dos neurnios acha-se a neurglia, que tecido de sustentao dos neurnios do encfalo e da medula espinhal, constituindo tambm importante elemento porque sede de riqussima irrigao sangnea pela microcirculao desses centros e cuja alterao (glia e/ou microcirculao) explica o denominador de todos os processos patolgicos: vasculares, inflamatrios ou infecciosos e neoplasias primrias ou metastsicas, como tambm o edema enceflico ou espinhal.

1.3. MICRGLIA
So clulas pequenas da neurglia do SNC, providas de longos processos e que manifestam atividade amebide e fagocitria sob condies patolgicas.

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VIAS DAS MOTRICIDADES E DAS SENSIBILIDADES

2. VIAS MOTORAS
Central-piramidal Extrapiramidal Considera-se como setor PIRAMIDAL o setor responsvel pelos movimentos voluntrios e EXTRAPIRAMIDAL, os movimentos involuntrios; agem harmonicamente, com predominncia evidente do piramidal. EXEMPLOS: Quando se pega em um objeto, executa-se movimentos voluntrios, ou seja, piramidal; entretanto, a coordenao motora, a contrao dos msculos, so executados de forma inconsciente e portanto extrapiramidal. Quando se caminha, executa-se movimentos voluntrios, piramidal, porm, no momento que se anda, balana-se os braos (ocorre para melhorar o equilbrio) e extrapiramidal. Ao se examinar a musculatura de um indivduo percebe-se que existe um estado de semi-contrao que chamado TNUS, ou seja, a pessoa no permanece com a musculatura totalmente flcida, e isto extrapiramidal. OBS.: Ao se pesquisar um reflexo patelar, se o indivduo apresentar hipereflexia isto significa que h LESO PIRAMIDAL. Isto porque, quando se percute o tendo no reflexo patelar, percute-se o tendo do msculo quadrceps e a resposta uma extenso do mesmo. Este arco reflexo envolve um neurnio que vai at medula, chamado neurnio aferente, e desta sai outro neurnio que vai ao centro cortical, Acontece que, os centros superiores tm um papel inibitrio sobre a medula, ento, quando ocorre uma leso piramidal, a medula fica livre da inibio cortical, e o indivduo apresenta o fenmeno da HIPEREFLEXIA. O Sistema Extrapiramidal, portanto, o sistema responsvel pelos movimentos involuntrios, tais como: Coordenao motora Equilbrio Tnus Postura Movimentos involuntrios Existem algumas estruturas que so importantes na formao do Sistema Extrapiramidal, que so: Ncleo caudado Putamens Globo plido Substncia negra OBS.: Com relao ao equilbrio, existe uma participao muito grande do cerebelo.

2.1. VIA PIRAMIDAL

As fibras que formam o Sistema Piramidal origina-se no crtex cerebral e vo at a medula, da ser chamado de VIA ou TRACTO CRTICO ESPINHAL. No trajeto do crtex at o bulbo as fibras formam apenas um feixe, entretanto, ao nvel das pirmides bulbares, uma parte das fibras deste tracto cruza-se e vai constituir o TRACTO CRTICO-ESPINHAL LATERAL ou PIRAMIDAL CRUZADO. Todavia, um nmero de fibras no se cruza, continua em sua posio anterior e constitui o TRACTO CRTICO-ESPINHAL ANTERIOR ou PIRAMIDAL DIRETO.
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Assim, a motricidade voluntria cruzada, o que significa que o crtex de um hemisfrio cerebral comanda os neurnios motores situados na medula do lado oposto, visando a realizao de movimentos voluntrios. fcil entender que uma leso do Tracto Crtico-espinhal, acima da decussao das pirmides, causa paralisia da metade oposta do corpo. OBS.: A doena que mais causa leso piramidal o AVC, a qual ocorre numa prevalncia muito alta; logo, o AVC o prottipo da doena que vai promover o aparecimento de uma Sndrome Piramidal.

2.2. VIA EXTRAPIRAMIDAL

Da mesma forma que o sistema piramidal, o Sistema Extrapiramidal faz sinapses com neurnios medulares, todavia, suas fibras no se originam no crtex cerebral, mas em vrias reas do tronco enceflico. Logo, no Sistema Extrapiramidal, os corpos dos neurnios esto situados em ncleos, formando tractos, onde os mais importantes so: Tecto-espinhal Rubro-espinhal Vestbulo-espinhal Olivo-espinhal Retculo-espinhal OBS.: A doena que mais caracteriza as leses nas fibras do Sistema Extrapiramidal a DOENA DE PARKINSON, cuja principal caracterstica a presena de tremores, principalmente das extremidades.

3. SENSIBILIDADE
Quando se estuda a sensibilidade, deve-se lembrar que existe um tipo de sensibilidade mais elementar, isto , mais simples e outra mais complexa.

3.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR

A sensibilidade elementar pode ser dividida em superficial e profunda.

3.1.1. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL OU CUTNEA

Pode ser: Dolorosa Trmica Tctil OBS.: A sensibilidade tctil fina chamada de TCTIL CRTICA e a mais grosseira chamada de TCTIL PROTOPTICA.

3.1.2. SENSIBILIDADE PROFUNDA

tambm chamada de sensibilidade PROPRIOCEPTIVA, que pode ser consciente e inconsciente.

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3.2. SENSIBILIDADE COMPLEXA

Existem trs tipos de sensibilidade complexas, que devem ser examinadas nos pacientes: Estatesia Cinestesia Estereognsia A) ESTATESIA um tipo de sensibilidade no qual o indivduo parado e de olhos fechados, sabe descrever a posio correta dos seus segmentos corporais. EXEMPLO: Membro superior direito encontra-se direita ou esquerda, para baixo ou para cima, etc. Isto significa que o paciente tem uma noo esttica dos segmentos corporais. B) CINESTESIA Este tipo complexo de sensibilidade consiste na noo de movimento dos segmentos corpreos; refere-se, portanto, percepo das atitudes segmentares do corpo, e pode ser analisada pedindo-se que o paciente faa, por exemplo, com o membro superior esquerdo o que o examinador faz com o direito. Estando o paciente de olhos fechados. C) ESTEREOGNSIA Consiste na capacidade de reconhecimento dos objetos pela palpao. pesquisada colocando-se em cada uma das mos, sucessivamente, objetos familiares (moeda, chave, lpis, objetos de metal, madeira, vidro, etc.), que devem ser prontamente identificadas, estando o paciente com os olhos fechados. Neste caso o paciente ter que saber reconhecer, se no o objeto, mas sua forma, consistncia, temperatura, superfcie, etc.

3.3. VIAS DA SENSIBILIDADE

Os neurnios que formam as vias sensitivas, ou seja, as grandes vias aferentes podem, pois, ser consideradas como cadeias neuronais, unindo os receptores ao crtex. No caso das VIAS INCONSCIENTES, esta cadeia constituda apenas por dois neurnios (I e II). J nas VIAS CONSCIENTES, estes neurnios so geralmente trs, sobre os quais podem ser estabelecidos os seguintes princpios gerais:

3.3.1. NEURNIO I OU PRIMEIRA ORDEM (SENSITIVO PERIFRICO)

Localiza-se nos GNGLIOS ESPINHAIS, situados nas razes dorsais. um neurnio sensitivo, em geral pseudo-unipolar, cujo dendraxnio se bifurca em T, dando um prolongamento perifrico e outro central. O prolongamento perifrico liga-se ao receptor, enquanto o prolongamento central penetra na medula atravs do corno posterior desta, ou conectam-se a ncleos

3.3.2. NEURNIO II OU SEGUNDA ORDEM

Localiza-se no CORNO POSTERIOR DA MEDULA ou em NCLEOS DO TRONCO ENCEFLICO (GOLL e BUDACH). Originam-se neurnios que geralmente cruzam o plano mediano logo aps sua origem e entram na formao de um tracto ou lemnisco.

3.3.3. NEURNIO III OU DE TERCEIRA ORDEM

Localizam-se no TLAMO e originam um axnio que chega ao crtex por uma radiao talmica, onde ocorre a conexo de todos as sensaes (faz exceo a via olfatria). OBS.: A rea de PRIJAO CORTICAL encontra-se no crtex cerebral ou no crtex cerebelar; no primeiro caso a via nos permite distinguir as diversos tipos de sensibilidade , portanto, CONSCIENTE; no segundo caso, ou seja, quando a via termina no crtex cerebelar, o impulso nos determina qualquer
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manifestao sensorial e utilizado pelo cerebelo para realizao de sua funo primordial de integrao motora a VIA INCONSCIENTE. OBS.: O TRAJETO PERIFRICO compreende um nervo espinhal ou craniano e um gnglio sensitivo anexo a este nervo. De um modo geral, nos nervos que possuem fibras com funes diferentes, elas se misturam aparentemente ao acaso.

4. VIAS
No seu trajeto pelo Sistema Nervoso Central, as fibras que constituem as VIAS AFERENTES agrupam-se em feixes (tractos, fascculos, lemniscos) de acordo com suas funes, das quais as principais so:

4.1. FEIXES GRACIAIS E CUNEATUS OU CUNEIFORME

Por esta via chegam ao crtex impulsos nervosos responsveis pelas seguintes sensibilidades: Propriocepo consciente (ou cinestesia) Tato epicrtico (tctil fina) Sensibilidade vibratria O tato epicrtico e a propriocepo consciente permitem ao indivduo a discriminao de dois postos e o reconhecimento da forma e tamanho dos objetos colocados na mo (estereognsia). Esses feixes sensitivos constituem o CORNO POSTERIOR DA MEDULA, logo, na ocorrncia de uma patologia que agrida estes cordes de forma seletivas, o paciente perder esses trs tipos de sensibilidade, e a doena que mais provoca leso nesses feixes a Tabes Dorsalis, como ser frisada em observao posterior. OBS.: A sensibilidade vibratria tambm chamada de SENSIBILIDADE PALESTSICA, e no ser verificada na prtica pois para isto precisa-se de um DIAPASO. OBS.: Os impulsos que seguem por esta via torna-se consciente exclusivamente em nvel cortical.

4.2. FEIXES ESPINO-TALMICOS

Podem ser: Lateral e Ventral.

4.2.1. FEIXE ESPINO-TALMICO LATERAL

Por esta via chegam ao crtex cerebral ao impulsos nervosos originados em receptores trmicos e dolorosos situados no tronco e nos membros. Logo, este feixe responsvel pelas sensibilidades: Trmica Dolorosa OBSERVAES: 1- A importncia de saber que o feixe espino-talmico lateral conduz a sensibilidade trmica e dolorosa consiste no reconhecimento e localizao da sede da leso, caso se esteja diante de um paciente que tenha perdido tais sensibilidades. 2- A doena que mais lesa este feixe a SIRINGOMIELIA (do grego SIRINGO= cavidade, MIELOS= medula), que se caracteriza pela formao de cavidades no canal central da medula, levando a uma destruio da substncia cinzenta intermediria central e da comissura branca. Esta destruio interrompe as fibras que formam os dois tractos espino-talmicos laterais, quando eles cruzam ventralmente ao canal central. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade trmica e dolorosa de ambos os lados, em uma rea que corresponde aos dermtomos relacionados com as fibras lesadas. 3- importante lembrar que j em nvel talmico esses impulsos tornam-se conscientes.

4.2.2. FEIXE ESPINO-TALMICO VENTRAL OU ANTERIOR

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Por este caminho chegam ao crtex os impulsos originados nos receptores de presso e de tato, situados no tronco e nos membros. Entretanto, como no caso anterior, estes impulsos tornam-se conscientes j em nvel talmico. Logo, este feixe espino-talmico anterior responsvel pela conduo das sensibilidades: Tctil protoptica (Tctil Grosseira) Sensibilidade da Presso (ou Barestsica)

4.2.3. FEIXES ESPINO-CEREBELARES

Podem ser: Lateral e Ventral. Estes feixes so responsveis pela conduo da PROPRIOCEPO INCONSCIENTE, cujos receptores envolvidos so os fusos neuromusculares e rgos neurotendinosos, situados nos msculos e tendes. Atravs destas vias os impulsos proprioceptivos originados na musculatura estriada esqueltica chagam at o cerebelo. Os impulsos originados no tronco e membros inferiores seguem pelos dois tractos espino-cerebelares (lateral e ventral); os originados nos membros superiores e no pescoo seguem pelas fibras arqueadas externas dorsais, aps passarem pelo ncleo cuneiforme acessrio.

5. LESES MOTORAS E SENSITIVAS

O estudo das leses e processos patolgicos que acometem o sistema nervoso contribui fundamentalmente para o conhecimento deste sistema, particularmente no homem onde no se pode fazer experincias. Com efeito, a correlao entre a localizao anatmica de uma leso e o sintoma clnico observado um dos processos mais utilizados para se estabelecer o significado funcional de uma rea do Sistema Nervoso Central. O conhecimento destas correlaes antomo-clnicas muito importante para o mdico interessado em estabelecer a localizao precisa de uma leso, com base nos sintomas e sinais clnicos observados. Portanto, as leses do Sistema Nervoso segmentar manifestam-se principalmente por alterao da motricidade e da sensibilidade.

5.1. LESES MOTORAS

As alteraes da motricidade podem ser da MOTRICIDADE VOLUNTRIA ou DOS REFLEXOS, sendo necessrio conhecer alguns termos que designam tais alteraes. Com relao MOTRICIDADE VOLUNTRIA, a incapacidade parcial de realizar movimentos voluntrios denomina-se PARESTESIA; a incapacidade total chamada de PARALISIA (ou plegia). Assim, tem-se HEMIPLEGIA quando a perda da motricidade voluntria ocorre em todo um lado do corpo; TETRAPLEGIA, nos quatro membros; PARAPLEGIA, nos dois membros inferiores; MONOPLEGIA, em um s membro. Por TNUS entende-se o estado de relativa tenso em que se encontra permanentemente um msculo normal em repouso. As alteraes do tnus pode ser de: aumento HIPERTONIA diminuio HIPOTONIA ausncia ATONIA Com relao aos REFLEXOS, nas alteraes da motricidade decorrente de leses do Sistema Nervoso, pode haver: ausncia ARREFLEXIA diminuio HIPORREFLEXIA aumento HIPERRAFLEXIA dos reflexos msculo-tendinosos, como por exemplo o REFLEXO PATELAR.. Pode ainda haver o aparecimento de reflexos patolgicos. Assim, quando se estimula a pele da regio plantar a resposta reflexa
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normal consiste na flexo plantar do hlux. Contudo, em casos de leso dos tractos crtico-espinhais ocorre a extenso dorsal do hlux. Constitui esta resposta o clssico SINAL DE BABINSKI, que representa um dos mais preciosos sinais da propedutica neurolgica e o mais importante elemento semiolgico da LESES PIRAMIDAIS. OBS.: Pode-se dizer que existe dois tipos de paralisias, onde ambas decorrem de leses piramidais, porm em afeces distintas: PARALISIAS FLCIDAS, nas quais h hiporreflexia e hipotonia SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR ou PERIFRICO- e PARALISIAS ESPSTICAS, onde h hiperreflexia e hipertonia SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR ou CENTRAL.

LESES PIRAMIDAIS E EXTRAPIRAMIDAIS

Baseado no estudo das funes dos sistemas piramidal e extrapiramidal feito anteriormente, torna-se fcil entender os sintomas que decorrem de suas leses. Leses do sistema piramidal resultam em paralisias ou paresias, isto , incapacidade ou dificuldade de realizao de movimentos voluntrios. J nas leses do sistema extrapiramidal no h paralisias; pelo contrrio, ocorrem movimentos involuntrias espontneos (HIPERCINESIA) e alteraes do tnus, sendo mais comum as HIPERTONIAS. Assim, estes sintomas permitem caracterizar as diversas sndromes extrapiramidais, tais como a CORIA, a ATETOSE ou a SNDROME DE PARKINSON. Em clnica neurolgica costuma-se distinguir ainda dois quadros sintomticos ligados s leses das VIAS MOTORAS que constituem as chamadas: 1- SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL 2- SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFRICO

A) SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR OU CENTRAL

Classicamente, admite-se que a leso esteja no tracto crtico-espinhal ou na rea 4. Esta sndrome ocorre com maior freqncia nos acidentes cerebrais (os chamados derrames cerebrais ou AVCs), que acometem a cpsula interna ou rea motora do crtex. Aps um rpido perodo inicial de paralisia flcida instala-se uma PARALISIA ESPSTICA (com hipertonia e hiperreflexia), com presena do SINAL DE BABINSKI. Neste caso, praticamente no h hipotonia muscular, pois o neurnio motor inferior est intacto, e assim a musculatura continua inervada, ou seja, o msculo no est desconectado a sua terminao nervosa; a no ser que a atrofia ocorra por falta de uso, e por isso que se aconselha pacientes acometidos dessas leses a prtica de fisioterapia que visa evitar a atrofia muscular por desuso, como tambm a rigidez articular. O mecanismo exato da espasticidade e hiperreflexia que ocorrem nesta sndrome ainda discutido . Admite-se que seja devido ao fato de que, simultaneamente com as fibras piramidais, so tambm lesadas algumas fibras extrapiramidais que normalmente exercem uma ao inibidora sobre o neurnio motor inferior. Resumo dos sinais e sintomas presentes na leso no nervo central: movimentos voluntrios ausentes paralisia espstica atrofia ausente fibrilao muscular ausente reaes eltricas normais reflexos profundos aumentados sinal de Babinski presente

B) SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR OU PERIFRICO

Esta sndrome ocorre, por exemplo, na paralisia infantil; nela h destruio do neurnio motor inferior situado na coluna anterior da medula ou em ncleos motores de nervos cranianos. Neste caso, h paralisia com perda dos reflexos e do tnus muscular, caracterizando a PARALISIA FLCIDA; seguindo-se depois de algum tempo, de HIPOTROFIA dos msculos inervados pelas fibras nervosas destrudas.
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O comprometimento do nervo fibular acarreta a paralisia dos msculos dorso-flexores do p e extensores dos artelhos, e consequentemente o paciente apresenta a atitude de p cado, ao caminhar, o paciente flexiona exageradamente a coxa, a fim de evitar que, a cada passo, os artelhos rocem o solo. Este tipo de marcha ( escarvante ou em Steppage) observado, uni ou bilateralmente, em processos traumticos, compressivos, inflamatrios ou degenerativos do nervo fibular ou dos segmentos medulares e razes correspondentes (L4-L5-S1): neurites isoladas ou mltiplas (entre os quais , a HANSENIANA), polineurites e polirradiculoneurites, leses da cauda eqina, hrnia discal, poliomielite anterior, etc. O paciente no apresenta o sinal de Babinski. RESUMO DOS SINAIS E SINTOMAS PRESENTES NA LESO DO NERVO PERIFRICO: movimentos voluntrios e involuntrios ausentes atrofia muscular reaes eltricas de degenerao reflexos profundos diminudos ou ausentes no h sinal de Babinski OBSERVAES: 1- Nas paralisias cerebrais infantis (diplegias congnitas, sndrome de Litte), que traduz anxia pr-natal, ou seja, quando h sofrimento do feto no momento do parto, ao lado da hipertonia dos extensores, existe intensa contratura dos adutores das coxas; a marcha oscilante, os passos curtos e os joelhos acolados um ao outro, cruzam-se alternativamente durante o caminhar (marcha em tesoura). Em muitos casos, os ps em pronunciada hiperestenso, apoiam-se no solo apenas pelos artelhos (carter digitgrado) 2- Como foi citado anteriormente, a TABES DORSALIS a patologia que mais provoca leso nos cordes posteriores (razes dorsais) da medula, e como estes contm as fibras que formam os fascculos grcil e cuneiforme, estes so tambm destrudos. Como conseqncia, alm do paciente apresentar marcha tabtica, h perda da propriocepo consciente, tato epicrtico, sensibilidade vibratria e da estereognsia. A TABES conseqncia da neurossfilis, a sfilis acomete tambm o sistema cardiovascular dando aneurisma de aorta. Felizmente sua prevalncia foi consideravelmete diminuda com a descoberta da penicilina em 1945.

5.2. LESES SENSITIVAS

Ao se iniciar o estudo das leses sensitivas, importante que se conhea alguns termos empregados nas principais alteraes da sensibilidade. A) ANESTESIA Desaparecimento total de uma ou mais modalidade de sensibilidade aps estimulao adequada. O termo emprega-se mais freqentemente para a perda da sensibilidade TTIL, reservando-se o termo ANALGESIA para a perda da sensibilidade dolorosa. B) HIPOESTESIA Diminuio da sensibilidade C) HIPERESTESIA Aumento da sensibilidade D) PARESTESIA Aparecimento, sem estimulao, de sensao espontneas e mal definidas como, por exemplo, o formigamento. E) ALGIAS Dores em geral.

5.2.1. NERVOS PERIFRICOS E RAZES POSTERIORES

Quando existe irritao em uma terminao nervosa provoca o que se chama de HIPERESTESIA e PARESTESIA. Esta irritao muito freqente nos pacientes que apresentam... que mais conhecido como Bico de papagaio. Isto ocorre porque as salincias sseas comprimem os nervos, provocando a irritao e consequentemente a hiperestesia, que so justamente o aumento da sensibilidade acompanhado da sensao de formigamento, respectivamente. Por outro lado, se houver leso de um nervo sensitivo, o paciente apresentar a perda parcial ou total da sensibilidade, o que chamado respectivamente de HIPOESTESIA e ANESTESIA.
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Muitas vezes, pode-se verificar em leses de nervos, algumas ERUPES VESICULARES; so pequenas bolhas que se formam no trajeto de um determinado nervo perifrico. Ocorre comumente aps evoluo histo-patolgica e clnica da infeco neuro virtica do HERPES ZOSTER, chamado tambm de COBREIRO. Isto pode acontecer algum tempo aps o indivduo Ter sido acometido por varicela (catapora) que uma patologia benigna, porm o vrus pode alberga-se nos nervos intercostais, permanecer latente durante muito tempo, e numa queda nas defesas do organismo, aparece sob a forma de uma leso vesicular. Inicialmente o paciente apresenta uma grande dor na base do hemitrax, ao nvel do trajeto dos nervos intercostais e depois de alguns dias aparecem pequenas bolhas que confirmam o diagnstico.

5.2.2. MEDULA
Quando so observadas leses medulares as conseqncias dependem da topografia dessas leses. Observe: A) LESES DOS CORDES POSTERIORES: Um paciente com uma leso dos cordes posteriores da medula, como estes contm as fibras que formam os fascculos grcil e cuneiforme, apresentar perda das seguintes sensibilidades, uma vez que estes as conduzem: sensibilidade vibratria (ou parestsica) sensibilidade tctil fina (ou tato epicrtico) Propriocepo consciente (ou cinestesia) OBSERVAES: 1- Na prtica a perda da propriocepo consciente manifesta-se por uma perda do sentido de posio e de movimento, ou seja, quando de olhos fechados o doente incapaz de saber em que posio est um brao ou uma perna, ou que tipo de movimento foi realizado quando se desloca uma parte de um de seus membros; assim, ser incapaz de dizer se o examinador fletiu ou estendeu o seu hlux. 2- Com relao a perda do tato epicrtico, o indivduo perde a discriminao ttil. Assim, ele incapaz de saber as caractersticas tteis de um objeto que toca, ou seja, se duro, mole, liso, rugoso, etc. Alm disso, o doente incapaz de distinguir dois estmulos tteis aplicados simultaneamente na rea lesada com as duas pontas de um compasso ou outro objeto (discriminao de dois pontos) 3- Essa perda de um tipo de sensibilidade e persistncia dos demais tipos caracteriza o que se chama de ANESTESIA DISSOCIADA ou DISSOCIAO, a qual freqentemente ocasionada pela Tabes dorsalis que uma doena neurolgica que lesa os cordes posteriores da medula, cuja principal etiologia a siflis. Neste caso chamada de DISSOCIAO TABTICA.

5.2.3. LESES DO FEIXE ESPINO-TALMICO LATERAL

Neste caso, como este feixe conduz as sensibilidades TRMICA e DOLOROSA, uma leso neste feixe faz com que haja perda desses dois tipos de sensibilidade. , portanto, uma leso no funculo lateral da medula, cuja causa mais freqente a SIRIGOMIELIA; assim, chamada de DISSOCIAO SIRINGOMILLICA. OBS.: Ento, na presena de pacientes que apresentam alterao na sensibilidade, importante que seja feita uma pesquisa, pois, na presena de umas e ausncia de outras, percebe-se que a leso no de um nervo uma vez que se assim o fosse haveria um comprometimento de todos os tipos sensibilidade.

5.2.4. CEREBRAIS
Quando existem leses cerebrais tem-se a perda de sensibilidades mais complexas, como por exemplo a ESTEREOGNSIA, que a capacidade que se tem de reconhecer os objetos sem utilizar os sentidos da viso.

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6. EXAME DOS MOVIMENTOS VOLUNTRIOS

No estudo da motricidade necessrio se estudar a fora muscular e os movimentos espontneos.

FORA MUSCULAR
Para se avaliar a fora muscular, manda-se o paciente fazer movimentos contrrios ao que se est executando, ou seja, o examinador se ope ao movimento executado pelo paciente. Por exemplo, ao mandar o paciente fazer uma flexo do brao estuda-se a fora muscular de seu bceps; entretanto, quando o paciente estende o brao e o examinador se ope a este movimento, verifica-se a fora muscular de seu trceps. Ao se opor, por exemplo, ao movimento de extenso da perna, estuda-se se a fora muscular de seu quadrceps, e assim por diante. Quando se faz uma preenso palmar tambm se estuda a fora muscular, onde, uma fora muscular mais ou menos intensa e simtrica, normal. E, muitas vezes se encontra diminuio ou ausncia da fora muscular. Quando se tiver um paciente que no tenha capacidade de executar um movimento, pois sua fora muscular encontra-se totalmente perdida, isto se chama de PARALISIA; quando esta perda parcial, chamase de PARESIA. Caso esta diminuio ou perda ocorra em um s membro chama-se respectivamente de MONOPARESIA e MONOPLEGIA. A PARAPLEGIA, porm, refere-se a perda da fora muscular somente dos membros inferiores, enquanto que a TETRAPLEGIA so os quatro membros. A DIPLEGIA a paralisia de partes homlogas nas duas metades de corpo. A hemiplegia ou hemiparesia cruzadas ocorre quando h leso nas fibras cruzadas. EXEMPLO: Um paciente com hemiplegia direita, e afsico (AFASIA a desintegrao ou dissoluo das atividades da linguagem), isto significa que ele tem leso no hemisfrio esquerdo do crebro, pois, se h perda da fala porque o centro da fala (REA DE BROCA) FOI ATINGIDA. OBS.: Normalmente quando se tem paralisia de par craniano, por ser do nervo facial, esta paralisia acompanha a leso, ou seja, sempre do mesmo lado da leso pode acontecer o inverso, isto , hemiplegia cruzada, entretanto, bastante raro.

7. EXAME DO TNUS MUSCULAR

O tnus muscular o estado de semi-contrao que existe, mesmo no repouso. bastante importante o exame do tnus, e este feito palpando-se a musculatura, a partir da percebe-se se a mesma encontra-se em estado de semi-contrao ou no, cujas principais alteraes so:

7.1. HIPERTONIA
Distingue-se vrios tipos de hipertonia, destacando-se pela sua importncia os relacionados s leses piramidais e extrapiramidais.

HIPERTONIA PIRAMIDAL (EPASTICIDADE)

observada freqentemente nas hemiplegias conseqentes a acidentes vasculares cerebrais, nas mielites e compresses medulares, nas diplegias cerebrais infantis e, de modo geral, em todas as afeces que acometem o conjunto piramidal. Tem como principais caractersticas:
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A) seletiva Preponderando em certos grupos musculares, os flexores nos membros superiores e os extensores nos inferiores; atinge ainda nos membros superiores os adutores e rotadores internos do brao, e os pronadores do antebrao; nos membros inferiores, os adutores do p e da coxa. B) elstica Os msculos em hipertonia opondo resistncia distenso, o que se percebe especialmente quando os movimentos so executados de modo rpido e forado, terminada a distenso, o segmento retorna progressivamente atitude anterior; a resistncia notada sobretudo na fase inicial da movimentao passiva. C) Acompanha-se, na maioria das vezes, de HIPERREFLEXIA PROFUNDA, dos REFLEXOS DE AUTOMATISMO, SINAL DE BABINSKI, de SINCINESIAS e de PARALISIA. OBS.: Sincinesias so movimentos associados, involuntrios, que acompanham a execuo de determinados movimentos voluntrios.

HIPERTONIA OU RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL

observada nas afeces que acometem o sistema nigropalidal ( doena de Parkinson e sndromes Parkisoniana). Caracteriza-se por ser GLOBAL e PLSTICA. A hipertonia interessa todos os grupos musculares, agonistas e antagonistas, flexores e extensores, apresentando, contudo, certa predileo para os msculos do tronco, pescoo e razes dos membros. O paciente no apresenta PARALISIA. OBS.: A hipertonia pode ainda manifestar-se, de modo permanentemente ou transitrio, em outros numerosos estados mrbidos, como por exemplo: rigidez descerebrada, processos irritativos menngeos, no ttano, nas intoxicaes ( estricnina, ergotina), na hidrofobia, nas cibras, etc.

7.2. HIPOTONIA
A hipotonia integra o quadro de numerosas condies mrbidas : neuropatias perifricas (neurites, polineurites, afeces dos plexos e razes nervosas, polineurite anterior aguda, amiotrofia espinhal progressiva); afeces radiculomedulares, tais como: degenerao cordonal posterior - Tabes Particularmente- , mielopatias de tipo transverso seco completa da medula, na fase inicial- , etc. De forma geral, nas LESES PERIFRICAS, como por exemplo, a sndrome do neurnio motor inferior ou perifrico, a HIPOTONIA acompanhada de PARALISIA, caracterizando a chamada PARALISIA FLCIDA. Contudo, existem leses nas quais ocorre hipotonia, porm no existe paralisia, tais como: Leso das vias proprioceptivas Sndrome cerebelar Leses vestibulares perifricas

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Sndrome piramidal hemiplegia.

Polineuropatia.

8. REAES MUSCULARES PATOLGICAS

O comprometimento menngeo (menigoradicular) traduz-se, entre outras manifestaes, pela positividade de uma srie de sinais dos quais os mais importantes so: B) RIGIDEZ DA NUCA Resistncia flexo passiva da cabea e mesmo retrao da cabea, conseqente hipertonia dos msculos cervicais posteriores. C) SINAL DE KERNIG I Estando o paciente em decbito dorsal, tenta-se coloc-lo sentado; o paciente com irritao menngea, ao ser executado esse movimento, fletir instantaneamente as pernas, ou apenas uma perna, pois, s vezes, a musculatura de um lado poder estar mais comprometida do que do outro. OBSERVAES: 1- Este sinal no to sensvel quanto o sinal de BRUDIZINSKI, pis, quando se tenta colocar uma pessoa idosa sentada, ela tender a fletir as pernas. 2- Existe tambm o SINAL DE KERNIG II, no qual, estando o paciente em decbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ngulo reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a coxa, tanto quanto o possvel; observar-se- resistncia e limitao deste movimento ao mesmo tempo que o paciente refere dor. C) SINAL DA NUCA DE BRUDIZINSKI Estando o paciente em decbito dorsal, faz-se uma flexo passiva da nuca; esta determinar flexo involuntria das pernas e coxas. O movimento feito como se quisesse que o paciente encostasse o pescoo no externo. (fig.50) OBS.: Este sinal bastante importante, tanto para diagnstico de irritao menngea, quanto para descartar uma simulao de irritao menngea, como o caso de ptiatismo. D) SINAL CONTRALATERAL DA PERNA DE BRUDZINSKI Executando-se passivamente, e no mximo grau, a flexo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, manifesta-se movimento similar, de flexo, no lado oposto (resposta idntica) ou, s vezes, movimento em extenso (resposta recproca).

Sinal de Kerning I.

Sinal de Kerning II.

Sinal de Brudzinski.

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9. CONTRAES E MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS

So movimentos incoercveis e sem finalidade, de diversos tipos, que integram o quadro clnico de numerosas afeces neurolgicas, particularmente do sistema extrapiramidal.

MOVIMENTOS CORICOS
A coria uma doena causada principalmente por infeco cujo a agente etiolgico so estreptococos -hemolticos do grupo A, onde as leses ocorrem predominantemente no NEO-ESTRIADO, ou seja, no NCLEO CAUDADO E NO PUTAMEN. Caracteriza-se por apresentar movimentos involuntrios que nunca se repetem. Os movimentos coreicos so , portanto, polimorfos, irregulares, imprevisveis, desordenados e arrtmicos. So bruscos (carter clnico), tem geralmente grande amplitude e podem surgir em qualquer segmento corporal, tendo contudo preferncia para articulaes distais dos membros, face e lngua.

TIQUES
So movimentos involuntrios que geralmente exprimem um gesto que no tem significado clnico. So produzidos a partir de contraes musculares rpidas e repetidas, estereotipadas e em geral limitadas, de incio, o msculo da face (plpebras, periorais), pescoo e ombros; determinam deslocamento dos segmentos atingidos e podem tambm localizar-se no tronco, membros e msculos que intervm na respirao e tonao, assim como podem mostrar-se difusamente distribudas.

MOVIMENTOS ATETTICOS
So movimentos sinuosos, ondeantes, irregulares; so menos variados e mais prolongados que os movimentos coricos; lentos e arrtmicos, sucedem-se quase continuamente e tm amplitude relativamente pequena.

MIOCLONIAS
So contraes rpidas e repetidas de grupos musculares ou de apenas um msculo somente. So contraes sbitas, intensas, comparveis a descargas eltricas.

CIBRAS
So contraes tnicas dolorosas de um msculo ou grupos musculares extensores ou flexores, por acidose local do msculo.

CONVULSES
As convulses podem ser clnicas e tnicas. As contraes clnicas so contraes violentas, ordenadas de todos os segmentos de um membro, no sentido de flexo das grandes articulaes e/ou da face; nas contraes tnicas existe a contrao em extenso do membro dos membros ou da face.
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So caractersticas da fase motora, em inconscincia, das sndromes convulsivas por epilepsia, ou por edema cerebral da crise hipertensiva, da sndrome nefrtica ou nefrtica, dos tumores cerebrais, ou da eclampsia da gravidez ou do puerprio. OBS.: Alm de acmulo de cido ltico, as cibras podem ocorrer em pessoas que tm tendncia, como tambm nos pacientes hipertensos que fazem uso de diurticos, isto ocorre devido ao desequilbrio hidroeltrico. Neste caso, existe uma tendncia errada em se administrar potssio, quando a conduta correta seria a administrao de sdio.

EXAME DO TROFISMO MUSCULAR E DA MARCHA

1) ATROFIA: importante que a musculatura do paciente seja examinada, a fim de se verificar a existncia ou no de atrofias musculares. A atrofia muscular pode ser secundria a uma patologia neurolgica, que neste caso chamada de NEUROGNICA; podendo ser tambm conseqncia do prprio msculo: MIOGNICA. 2)MARCHA: A observao e anlise do tipo de marcha do paciente, constitui um dado importante para o diagnstico das neuropatias (Veja no estudo do exame fsico).

DIFERENA DOS SINAIS PRESENTES NAS SNDROMES PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL SNDROME PIRAMIDAL
As leses piramidais ocasionam comprometimento da motilidade voluntria, produzindo paralisias ou paresias, de tipo ESPASMTICO. Ao lado da sndrome deficitria, geralmente predominante nos segmentos distais dos membros, evidenciam-se os sinais que integram a sndrome piramidal de libertao, tais como: SINAL DE BABINSKI, reflexos de automatismo medular, HIPERTONIA MUSCULAR, SELETIVA (atinge mais os membros) e ELSTICA, ou seja, NO PLSTICA (pois observa-se que h uma oposio distensoSINAL DO CANIVETE- e quando esta executada, o segmento retorna progressivamente atitude anterior), e SINCINESIAS, que so movimentos associados, involuntrios, que acompanham a execuo de determinados movimentos voluntrios. RESUMINDO: Movimentos voluntrios ausentes Movimentos involuntrios ausentes Hipertonia no plstica (elstica) Hipertonia seletiva Sincinesias Babinski

SNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS
As leses extrapiramidais determinam especialmente alteraes da motilidade automtico-associada e do tono muscular. H comprometimento ainda, com freqncia, da harmonizao das atividades motoras, condicionando o aparecimento de MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS anormais, espontneos (hipercinesias). Estas hipercinesias classificam-se em vrios tipos : TREMORES, CORIAS, ATETOSES, etc. Ocorre HIPERTONIA, entretanto, no acompanhada de paralisia; esta hipertonia alm de ser SELETIVA PLSTICA, isto , no h resistncia mudana de posio, havendo tambm uma tendncia na manuteno da mesma. RESUMINDO: Movimentos voluntrios lentos (bradicinesia)
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 Movimentos involuntrios (tremores, coria e atetose) Hipertonia plstica e seletiva No h sincinesias no h Babinski

10. COORDENAO MOTORA E EQUILBRIO

A execuo dos movimentos voluntrios pode apresentar-se prejudicada no por deficincia da fora muscular, mas por pertubao da coordenao motora e do equilbrio, que so comandadas pelo sistema extrapiramidal e cerebelo. Os movimentos executam-se ento defeituosamente, so irregulares, desarmnicos, desordenados, evidenciando predominantemente, em alguns casos, erros na medida e, em outros, erros na direo geral do movimento. TAXE significa coordenao motora; as desordens da coordenao motora denominam-se ATAXIAS, que podem ser: 123Ataxia esttica Ataxia cintica ou dinmica Ataxia locomotora

10.1. ATAXIA ESTTICA

observada na manuteno das atitudes. Investiga-se a ATAXIA ESTTICA que chamada ATAXIA POSTURAL, atravs de provas relacionadas manuteno do equilbrio e das atitudes segmentares: manifesta-se ento a titubeao, a insegurana na atitude ereta e na posio sentada, assim como a impossibilidade de conservar uma postura fixa, como o demonstra a PROVA DE ROMBERG; paciente em p, conforme mostra a figura 51, e de olhos fechados. Normalmente, admitem-se pequenas oscilaes, sem queda- ROMBERG AUSENTE; a queda ou sua possibilidade constituem o ROMBERG PRESENTE.

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Manobra de Romberg simples.

Manobra de Romberg sensibilizada.

 ALTERAES NA COORDENAO
O Romberg presente pode ser encontrado nas leses dos nervos perifricos (polineurite), leses dos cordes posteriores da medula e nas labirintopatias. Na sndrome cerebelar a manobra de Romberg negativa. ATAXIA SENSITIVA Neste caso h leses dos cordes posteriores da medula, cuja doena que mais causa este tipo de leso a TABES DORSALIS. O paciente acometido de Tabes, alem do Romberg positivo, apresenta: marcha tabtica, perda da sensibilidade vibratria, tato epicrtico e da sensibilidade proprioceptiva consciente, e ainda perda da sensibilidade no tendo de Aquiles. Ainda em razo do envolvimento das fibras radiculares longas, pode a ataxia sensitiva manifestar-se em determinadas formas de polineuropatias perifricas. ATAXIA LABIRNTICA Neste caso os pacientes apresentam oscilaes, como as pessoas normais apresentam, entretanto diferem destas no sentido dessas oscilaes ocorrerem sempre para o mesmo lado. OBS.: Atualmente tem uma atitude suspeita de achar que todo paciente que se apresenta com tonturas tem uma labirintipatia. Entretanto, essas labirintites apresentam algumas caractersticas prprias, tais como: o paciente apresenta tonturas, principalmente posturais, onde, uma simples mudana na posio da cabea ou olhar pode deix-lo tonto; o paciente apresenta tambm manifestaes digestivas, com nuseas e vmitos; muito freqente tambm nas labirintites agudas o paciente apresentar uma sensao vertiginosa, que ele define como se o ambiente em torno do mesmo estivesse girando. ATAXIA CEREBELOSA Ocorre devido a leses cerebelares e o Romberg sempre negativo.

10.2. ATAXIA CINTICA

notada por ocasio da execuo dos movimentos voluntrios; pesquisada observando-se de incio, como se executam os atos motores espontneos (gestos, mudana de posio, utilizao de objetos, ato de vestir-se, etc.), procedendo-se depois realizao de provas especiais, que devem ser praticadas num e noutro lado do corpo, estando o doente primeiramente com os olhos abertos e a seguir com os olhos fechados, dever ser apreciada a execuo dos movimentos de modo rpido e ainda de modo vagaroso. verificada pelas seguintes provas: PROVA DEDO-NARIZ: O paciente, em movimentos sucessivos, tenta colocar a ponta do indicador na extremidade do nariz, estendendo e afastando o brao a cada movimento. A prova realiza-se para os dois lados e com o paciente de olhos abertos e fechados. (FIG.53)

Prova dedo-nariz. PROVA CALCANHAR-JOELHO: feita com o paciente em decbito dorsal; dessa forma, tenta-se colocar o calcanhar direito no joelho esquerdo e vice-versa e em seqncia procura deslizar o calcanhar ao longo da crista da tbia. (FIG.54)
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Prova calcanhar-joelho. Em outras provas, dever o paciente executar movimentos que requerem maior habilidade, tais como: apreender entre os dedos um pequeno objeto, colocado de preferncia em superfcie lisa , enfiar agulha, escrever, abotoar-se, etc. Caso o examinador mande o paciente fazer movimentos alternados com rapidez, isto permite que seja verificado se o mesmo apresenta as seguintes alteraes: HIPERMETRIA OU DISMETRIA Neste caso, os movimentos rpidos processam-se imperfeitamente, acusando erros na intensidade e na medida dos movimentos. s vezes, o objetivo visado no chaga a ser atingido, alcanado com violncia ou mesmo ultrapassado. Ento, quando o paciente vai fazer um gesto, e este vai alm da finalidade, porque h uma alterao camada de HIPERMETRIA ou DISMETRIA; como se o paciente no tivesse conscincia da medida necessria para executar aquele gesto. ASSINERGIA: a manifestao essencial da sndrome cerebelar; consiste na decomposio dos movimentos, tornando-os mais lentos e mais simples. Isto ocorre porque o paciente no capaz de fazer um gesto completo, uma vez que para isto necessitaria de vrios grupos musculares que so postos ao mesmo tempo em movimento. Ento, o paciente que tem assinergia perde esta capacidade de executar movimentos rpidos de forma completa; executam de forma lenta e decomposta. ADIADOCOCINESIA: a capacidade que os pacientes apresentam de executar rapidamente movimentos sucessivos, alternativos e opostos. Este distrbio geralmente mais ntido nos membros superiores, pode ser surpreendido por movimentos simples, que pem em ao agonistas-antagonistas, como na prova da pronao/supinao das mos, realizada com os membros superiores estendidos ou com as mos inicialmente apoiadas nos joelhos; tambm a flexo/extenso sucessivas dos dedos, o gesto de bater palmas rapidamente, a oposio do polegar aos demais dedos.

10.3. ATAXIA LOCOMOTORA

A ataxia locomotora uma forma especial de ataxia cintica; a que se verifica durante a marcha.

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11. EXAME DA SENSIBILIDADE

O exame da sensibilidade exige do clnico habilidade pacincia e, por outro lado, subordina-se ateno, disposio e mentalidade do examinando.

necessrio, portanto, que sejam revisados alguns termos que denominam estados da sensibilidade: Quando existe uma rea onde no h sensibilidade, dizem que esta uma rea de: ANESTESIA; se existe diminuio da sensibilidade, chama-se de HIPOESTESIA; se h aumenta, HEPERESTESIA; Quando o paciente tem sensao de dormncia, chama-se de PARESTESIA; Quando se perde um tipo de sensibilidade e h permanncia de outras, chama-se de ANESTESIA DISSOCIADA OU DISSOCIAO; existem 2 tipos de dissociao: aquela em que se perde a sensibilidade tctil fina e vibratria, que a DISSOCIAO TARSTICA, e aquela em que h perda das sensibilidades trmica e dolorosa que a DISSOCIAO SICINEOMILICA.
OBS.: A dissociao tarstica ocorre devido a leso dos cordes posteriores da medula (leso dos feixes grcil e cuneatos) e siningomilica por leso do feixe espino-talmico lateral. OBS.: Quando existe apenas a perda de sensibilidade dolorosa chama-se de ANAGELSIA; quando h uma diminuio, HIPOALGESIA. OBS.: Quando se usa anestsico, ocorre uma supresso apenas da dor, havendo persistnsia da sensibilidade ttil e propnioceptina denominada de ANESTESIA. A anestesia quando observada apenas em um lado do corpo chamada de HEMIANESTESIA. OBS.: ALOQUIRIA um distrbio de sensibilidade no qual o paciente estimulado em uma rea e sente a dor na rea oposta, isto , faz-se a pesquisa da sensibilidade de um lado e o paciente percebe sempre no lado homlogo. AS SENSIBILIDADES EXPLORADAS SO:

11.1. SENSIBILIDADE ELEMENTAR 11.1.1. SENSIBILIDADE DOLOROSA

A pesquisa dessa sensibilidade feita atravs de estmulo da pele em vrias regies, por intermdio de objeto pontiagudo, estando o paciente com os olhos fechados, ou no. Comp. Bilateralmente, perguntando ao doente se sente o tipo de estmulo e se o mesmo estmulo provoca sensaes diferentes.

11.1.2. SENSIBILIDADE PRESSO (BARESTSICA)

Na pesquisa dessa sensibilidade, o examinador pressiona partes do corpo (brao, mo, dorso) do paciente com os dedos devidamente separados a uma distncia de 5 centmetros, onde o paciente de olhos fechados ter que dizer o nmero de dedos que esto sendo pressionados. OBS.: As sensibilidades trmicas e vibratria (PARESTSICA) no sero pesquisadas, habitualmente.

11.2.SENSIBILIDADE COMPLEXA

11.2.1. ESTATESIA
Neste caso haver posio esttica dos segmentos corporais, e o paciente de olhos fechados ter que descrever tais segmentos no espao.

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11.2.2. CINESTESIA
o sentido de movimento das segmentos e o paciente ter que, de olhos fechados identificar tais movimentos; e ainda fazer com um brao o que o examinador est fazendo com o outro.

11.2.3. ESTEREOGNSIA
Tentar identificar os objetos apenas com o tato, e sem o auxlio dos outros sentidos (viso, olfao ou audio). Podem ocorrer distrbios de percepo quanto a forma, tamanho, estrutura, consistncia e peso dos objetos. A perda da capacidade de identificar objetos pela palpao denomina-se ASTEREOGNOSIA, OU AGNOSIA TCTIL e denota LESO CEREBRAL PARIETAL (cortical ou subcortical).

12. REFLEXOS
Os reflexos representam uma parte do exame fsico muito importante; quando pesquisadas necessrio que sejam examinadas dois tipos de reflexos: Os reflexos SUPERFICIAIS, que tambm so chamados CUTNEOS e os reflexos PROFUNDOS que so os OSTEOTENDINOSOS. Quando os reflexos estiverem aumentados chamados de HIPERREFLEXIA, quando estiverem diminudos HIPORREFLEXIA, e quando estiverem ausentes ARREFLEXIA. Se ao invs da resposta esperada, obtm-se a resposta imersa, por ex., no cutneo plantar normal a resposta a flexo do hlux, se houver, uma resposta invertida que no caso seria a extenso, trata-se de: REFLEXO INVERTIDO. O reflexo pode apresentar-se de uma forma que se chama de POLICINTICO, isto ocorre quando se faz um estmulo e o paciente responde com vrias contraes. Algumas vezes quando se pesquisa o reflexo a musculatura vizinha se contrai e o paciente fixa o membro. Isto ocorre porque o estmulo difundiu-se para a musculatura vizinha e chamado de REFLEXO DIFUSO. OBS.: O reflexo difuso e o reflexo policintico, tm o mesmo significado da HIPERREFLEXIA.

12.1. REFLEXOS SUPERFICIAIS (CUTNEO MUCOSOS)

Os reflexos superficiais mais importantes so:

REFLEXO CUTNEO-PLANTAR
Na pesquisa desse reflexo estimula-se a planta do p com um estilete, e a resposta normal a FLEXO do primeiro pododctilo. Como pode ser observado na figura abaixo, o estmulo realizado do calcanhar para cima e pela borda externa do p. Quando a manobra descrita provoca extenso do primeiro pododctilo e abertura em leque dos outros pododctilos, trata-se do reflexo plantar anormal ou SINAL DE KAKINSKI, (abertura em leque pode no ocorrer).

Reflexo plantar normal.

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Sinal de Babinski.

OBS.: A mesma resposta eu se observa com o estmulo da regio plantar, pode-se obt-la com o estmulo da crista da tbia(frico), compresso da panturrilha e percusso do malolo; so chamados de SUCEDNEO DE BABINSKI e possuem nomes respectivos. OBS.: Tem-se verificado que este reflexo no apresenta significado patolgico em crianas abaixo de 2 anos, uma vez que suas fibras nervosas no esto completamente mielinizadas. OBS.: A presena do sinal de BABINSKI indica LESAO PIRAMIDAL.

REFLEXOS ABDOMINAIS
O reflexo abdominal pesquisado atravs de estmulos em trs locais do abdome: Paralelo ao rebordo costal chamado neste caso de REFLEXO ABDOMINAL SUPERIOR; Na regio da cicatriz umbilical chamado R. ABD. MDIO e Na crista ilaca, chamado de R. ABDOMINAL INFERIOR. Quando a pele do abdome estimulada, a resposta o deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado.

REFLEXO CREMASTRICO
Tambm um reflexo superficial, porm mais observado em crianas; consiste no estmulo pele da parte interna da coxa, cuja resposta a contrao do cremaster, e conseqente elevao do testculo.

REFLEXO CNIO-ESPINHAL
outro reflexo superficial que consiste na frico da regio cervical, obtendo-se como resposta a MIDRASE no lado estimulado e consensualmente no outro.

REFLEXO CORNEAL
Este reflexo importante porque um dos ltimos reflexos a desaparecer; consiste em tocar a crnea com um chumao de algodo. O paciente vai apresentar um reflexo chamado de CNEO-PALPEBRAL cuja resposta o fechamento dos olhos.

REFLEXO PALATINO
Consiste na estimulao do palato com o abaixador de lngua, ou seja, toca-se o palato posterior e a resposta a contrao do palato e elevao da vula.

REFLEXO FARNGEO
Quando se estimula a orofaringe, isto desencadeia o reflexo do vmito. OBS.: Existem outros reflexos superficiais que no sero pesquisados, que so os reflexos : ANAL EXTERNO E GLTEO. O primeiro consiste na estimulao da margem externa do nus, obtendo-se com resposta a contrao do esfncter anal. No segundo, o estmulo a regio gltea obtm-se como resposta a contrao do msculo glteo.

12.2. REFLEXOS PROFUNDOS OU OSTEOTENDINOSOS

Os reflexos profundos que sero pesquisados so os seguintes:
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 REFLEXO PATELAR
Os reflexo patelar consiste na percusso do LIGAMENTO PATELAR provocando a extenso da perna; esta resposta ocorre devido a contrao do quadrceps femural, com conseqente extenso da perna. A pesquisa feita com o paciente sentado, com as pernas pendentes, estando as pernas semiflertidas e apoiadas na mo do examinador. (veja figura)

Reflexo patelar. Obs.: Ao se pegar no martelo neurolgico para verificao dos reflexos; importante lembrar que este ter que ser tomado da mesma forma com que se pega uma caneta. Obs.: Quando o paciente apresenta uma ateno muito voltado para a perna, tornando-a contrada, faz-se a manobra de JENDRASSIK, que consiste em unir os dedos das mos, puxando-as para os lados opostos. Este movimento chama a ateno do paciente, que libera mais a perna, e dessa forma o reflexo melhor observado.

REFLEXO BICIPITAL
Neste reflexo o examinador percute o prximo polegar colocado sobre o tendo do bceps do paciente, estando o antebrao do mesmo em semiflexo; a resposta a flexo do antebrao sobre o brao. (veja figura abaixo)

Reflexo bicipital.

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 REFLEXO TRICIPITAL
Consiste na percusso do tendo do trceps acima do olecrnio, estando o brao em semi-flexo; a resposta a extenso do antebrao. (Figura abaixo)

Reflexo tricipital.

REFLEXO AQUILEU
Pode ser pesquisado com a perna do paciente sobre a cadeira ou o paciente deitado. Neste percute-se o tendo de aquiles. A resposta a contrao do trceps sural (ms. Gastrocnmio e sleo) ocorrendo a extenso do p sobre a perna.

Reflexo aquileu.

REFLEXO ESTILO RADICAL (OU BRAQUIORADIAL)

A pesquisa desse reflexo feita com o antebrao do paciente semifletido, punho em ligeira pronao e apoiado na mo do examinador. Faz-se a percusso do processo estilide ou da extremidade distal do rdio. RESPOSTAS: Contrao predominante do braquiorradial; flexo e ligeira pronao do antebrao; contrao associada dos bceps e dos flexores da mo e dedos. Esta resposta pequena ou nula em condies normais, ntida nos casos de hiperexcitabilidade reflexa.

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 REFLEXO CUBITAL (OU DOS PRONADORES)

Na pesquisa desse reflexo, o antebrao ficar apoiado em semiflexo e ligeira pronao. O ponto de percusso o processo estilide do cbito, superfcie dorsal. RESPOSTA: Contrao dos pronadores (quadrado e redondo) e consequente pronao da mo. Pode associar-se aduo e flexo do punho, flexo dos dedos.

REFLEXO MANDIBULAR (OU MASSETRICO)

Na pesquisa desse reflexo faz-se a percusso do mento, com a interposio do dedo do examinador, estando a boca entreaberta. A resposta a contrao dos masseteres e consequente elevao da mandbula. OBS.: Na observao e pesquisa desses reflexos, caso seja encontrado uma HIPERREFLEXIA, significa leso piramidal. Se for encontrado uma HIPORREFLEXIA ou ARREFLEXIA, denota uma leso perifrica. Todavia, tanto a hiporreflexia quanto a arreflexia, podem ser observadas nos DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS no HIPOTIREOIDISMO.

12.3. REFLEXOS DE DEFESA

Consiste numa compresso do hlux, ou induo de outros estmulos dolorosos em um paciente em coma, inconsciente, cuja resposta a retirada do p, ou a trplice flexo do membro inferior (p, perna e coxa). Podem ser tambm chamados de reflexos de automatismo medular ou fenmeno da retirada por encurtamento; resultam da supresso das funes inibidoras dos centros superiores (leses piramidais), manifestam-se especialmente nas afeces medulares do tipo transverso. No indica que o paciente tenha conscincia, apenas um reflexo que permanece mesmo nos pacientes comatosos.

12.4. REFLEXOS POSTURAIS

Os reflexos miotticos tnicos ou posturais so reflexos proprioceptivos que regulam as atitudes do corpo, mantendo-as ou modificando-as de acordo com estmulos originados sobretudo nos msculos. Caracterizam-se por determinarem contrao muscular lenta e persistente. Compreendem, especialmente, os mltiplos reflexos tnicos que intervm no equilbrio esttico do corpo e os reflexos tnicos cervicais. Os reflexos tnicos de postura apresentam-se exagerados em certas afeces do sistema extrapiramidal (doena de Parkinson, atetoses) e diminudos ou abolidos em leses puras da via piramidal, do arco reflexo elementar, na tabes e nas afeces do cerebelo.

12.5. REFLEXO DA PREENSO

obtido colocando-se um objeto em contato ntimo com a regio palmar; verifica-se como resposta a flexo involuntria e enrgica dos dedos, que apreendem firmemente o objeto. Este reflexo tambm chamado de GRASPING e pode ser observado at o 6 ms de vida aproximadamente, sendo considerado normal. Entretanto, a presena deste reflexo em indivduos adultos constitui manifestao patolgica, especialmente relacionada a leses do LOBO FRONTAL.

12.6. REFLEXO PILOMOTOR

Este reflexo normalmente no pesquisado. Consiste na estimulao da regio cervical e conseqente contrao do msculo eretor do plo (o indivduo arrepia-se). um reflexo simptico e pode-se verificar que, ao se estimular um lado, a resposta corresponde ao lado estimulado.

12.7. REFLEXOS VAGAIS

Os primeiros reflexos vagais que se devem pesquisar so:

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 REFLEXOS CULO-MOTOR na pesquisa deste reflexo, manda-se o paciente olhar para a ponta do nariz e, em seguida, fechar os olhos; logo aps, o examinador pressiona o globo ocular bilateralmente, a resposta uma BRADICARDIA (tomando-se o pulso radial, simultaneamente) OBS.: O fato de se mandar o paciente olhar para baixo (ponta do nariz) tem como finalidade evitar que haja o deslocamento da retina durante a compresso. REFLEXO DO SEIO CAROTDEO Palpando-se a regio cervical, e fazendo-se uma leve massagem no seio carotdeo, obtm-se como resposta uma diminuio da freqncia cardaca podendo o paciente ter tonturas. As pessoas que tm hipersensibilidade do seio carotdeo podem apresentar sncope, chamada de SNCOPE DO SEIO CAROTDEO. OBS.: Esses pacientes queixam-se de tonturas, por exemplo, ao retirar uma camisa apertada ou colocar uma gravata. OBS.: importante saber que no se deve fazer pesquisa de pulso carotdeo, verificando-se os dois ao mesmo tempo, pois, em pessoas que tem hipersensibilidade do seio carotdeo, ou at mesmo que apresente obstruo de uma das cartidas, poder haver sncope. Aconselha-se fazer esta compresso com o estetoscpio ao mesmo tempo em que palpa o pulso radial. OBS.: A importncia de saber palpar o pulso consiste tambm no fato de que um paciente apresentado uma parada cardio-respiratria a principal manifestao a perda da conscincia acompanhada de ausncia de pulso. A ausculta cardaca no um dado fiel, porque existem situaes (em pacientes enfisematosos, por exemplo), onde o paciente apresenta bulhas hipofonticas. OBS.: Outro detalhe importante a observao do estado das pupilas, se esto em MIOSE ou em MIDRASE; a midrase pode ser observada, em mdia, 1 minuto aps a parada cardio-respiratria e importante que seja logo diagnosticada, uma vez que o limite mximo para se suportar uma parada de 4 minutos.

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ESTUDO DOS PARES CRANIANOS PRINCIPAIS ALTERAES

1 PAR: NERVO OLFATRIO
Normalmente quando o paciente apresenta distrbios do nervo olfatrio, a queixa principal a perda do olfato, acompanhada tambm da perda do paladar. A perda do olfato chamada de ANOSMIA. Outra queixa que o paciente pode apresentar a de sentir constantemente odores ftidos.

2 PAR: NERVO PTICO

O paciente com distrbio do nervo ptico apresenta, principalmente, problemas visuais; no confundir com problemas de refrao. As HEMIALOPSIAS (TEMPORAL ou NASAL) so distrbios onde o paciente perde metade do campo visual e que sugere leso ptica; estas, portanto, so manifestaes freqentes de tumores de hipfise, principalmente por alterao da sela trcica.

3 PAR: NERVO OCULOMOTOR, 4 PAR: NERVO TROCLEAR, 6 PAR: NERVO ABDUCENTE

Estes trs pares de nervos cranianos promovem a ao dos msculos motores do globo ocular; sendo que, os movimentos de ADUO e ABAIXAMENTO so executados pelo nervo OCULOMOTOR (3 par), que tambm promove MIOSE e acomodao da viso de objetos colocados em diferentes distncias. O nervo TROCLEAR (4 par) inerva o msculo oblquo superior que juntamente com o reto superior promove a ROTAO INTERNA DO OLHO. O nervo ABDUCENTE (7 par) inerva o msculo lateral ou externo do globo ocular, promovendo, portanto, portanto a ABDUO deste. As leses nervosas correspondentes s estruturas que inervam os msculos oculomotores, so facilmente diagnosticados, pois o paciente impossibilitado de executar os movimentos solicitados que se encontram prejudicados na sua inervao. Alm disso, aparece ainda a ptose palpebral e a dilatao da pupila. OBS.: Com ajuda do oftalmoscpio pode-se fazer o exame de fundo de olho, onde se observa as artrias, as veias, os cruzamentos artrio-venosos e a papila. Para isto, manda-se o paciente olhar na altura do superclio do examinador. Caso se observe papilo-edema, que sinal de hipertenso liqurica, no se deve fazer puno lombar, pois, se houver descompresso do canal raqui-medular, haver parada respiratria.

5 PAR: NERVO TRIGMIO

O nervo trigmio (5 par) tem uma funo sensitivo-motora. Alteraes na parte sensitiva por irritao deste nervo, promove o que se chama de NEURAGIA DO TRIGMIO, que uma dor intensa, sendo s vezes necessrio fazer algum procedimento invasivo (seco) no tratamento desta. Com relao funo motora, o paciente que tem um distrbio no trigmio, apresentar paralisia no masseter visto que a musculatura mastigadora inervada por este nervo. Ento, ao fechar a boca este paciente apresentar uma ocluso lateral, havendo tambm desvio da mandbula para o lado paralisado.

6 PAR: NERVO ABDUCENTE

Abduz o olho.

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7 PAR: NERVO FACIAL

O paciente que apresenta uma leso no nervo facial, a paralisia ocorrer em toda hemiface. Dessa forma, o paciente apresenta sinais que so importantes no diagnstico, descartando, assim, uma paralisia de ordem central: O paciente com paralisia do nervo facial no enruga a testa. O paciente fecha apenas um olho, pois h paralisia da plpebra; dessa forma o globo ocular se desloca e o que aparece a parte branca do olho; isto chamado SINAL DE BELL. Um paciente com paralisia do nervo facial apresenta assimetria do sulco nasolabial e assimetria da fenda labial. O paciente fica incapacitado de fazer uso da musculatura bucinadora, ento ele no consegue asoviar. Ento, a paralisia perifrica quando toda hemiface atingida, caracterizando leso do neurnio motor inferior do facial, e apesar de apresentar-se em maior proporo benigna e tem um bom prognstico. homolateral. Entretanto, a paralisia central ou supra-nucleares ocorre por leso do neurnio motor superior, e apesar de manifestar-se apenas nos msculos da metade inferior da face, tem um pior prognstico. contralateral. O fato da paralisia central manifestar-se apenas nos msculos de metade inferior da face, isto se explica devido ao fato de que as fibras crtico-nucleares, que vo para os neurnios motores do ncleo do facial que inervam os msculos da metade superior da face, so homo e heterolaterais, ou seja, terminam no ncleo do seu prprio lado e no do lado oposto. J as fibras que controlam os neurnios motores para a metade inferior da face so todos heterolaterais. Deste modo, quando h uma leso do tracto crtico-nuclear de um lado h completa paralisia da musculatura mmica da metade inferior da face do lado oposto, mas na metade superior os movimentos so mantidos pelas fibras homolaterais que permanecem intactas.

8 PAR: NERVO AUDITIVO

Este nervo possui um ramo vestibular e um ramo coclear. Caso o paciente apresente leso no ramo COCLEAR, ter perda da audio, que chamada de surdez ou hipoacusia. A perda da audio pode ser, s vezes, uma manifestao iatrognica, um exemplo so os aminoglocosdios que so OTOTXICOS; a GARAMICINA tanto ototxica quanto nefrotxica. O ramo VESTIBULAR, quando lesado, o paciente ter manifestaes de perda do equilbrio, e na PROVA DE ROMBERG, apresentar um Romberg lateralizado.

9 PAR: NERVO GLOSSOFARNGEO

Quando lesado, o paciente apresentar dificuldade na deglutio.

10 PAR: NERVO VAGO

A distribuio desse nervo bastante extensa e assim no ser possvel examin-lo; apenas sero feitas manobras j citados anteriormente como manobras do seio carotdeo e culo vagal.

11 PAR: NERVO ESPINHAL

Caso este nervo esteja lesado, haver paralisia do msculo trapzio; logo, o paciente no poder elevar o ombro, caracterizando um sinal bastante importante para o diagnstico.

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12 PAR: NERVO HIPOGLOSSO

O principal sinal em casos de leso desse nervo o fato do paciente apresentar a lngua desviada para um lado, sendo impossibilitado de coloc-la para o lado oposto.

ROTEIRO DA AULA PRTICA

1. FORA MOTORA
TNUS E TROFISMO MUSCULAR MOVIMENTOS VOLUNTRIOS E INVOLUNTRIOS SINAIS DE KERNING E BRUNDZINSKI

2. SENSIBILIDADE
A) ELEMENTAR
SUPERFICIAL: TCTIL, DOLOROSA, TRMICA E DOLOROSA PROFUNDA: (PROPRIOCEPTIVA) CONSCIENTE INCONSCIENTE

B) COMPLEXA
ESTATESIA CINESTESIA ESTEREOGNSIA

C) SENSIBILIDADE PALESTSICA E BARESTSICA

3. COORDENAO MOTORA E EQUILBRIO (ATAXIA)

CINTICA: HIPERMETRIA, ASSINERGIA E DISDIACONOCINESIA ESTTICA: ROMBERG LOCOMOTORA: MARCHA

4. REFLEXOS
A) SUPERFICIAIS
CUTNEO-PLANTAR ABDOMINAL CREMASTRICO CORNEAL PALATINO FARNGEO CLIO-ESPINHAL

B) PROFUNDOS
PATELAR AQUILEU
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 BICIPITAL TRICIPITAL ESTILORADIAL CUBITAL MAXILAR

REFLEXOS VAGAIS: SEIO CAROTDEO

CULO-VAGAL (CULO-CARDACO)

5. EXAME DOS PARES CRANIANOS 6. EXAME DO PACIENTE COMATOSO

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SEMIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO

(Fabiana Sophia Gonzalez da Nbrega; Valfrido Leo de Melo Neto)

SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTIVO

1- INTRODUO
Os sinais e sintomas do aparelho digestivo so de grande valor, pois, atravs deles pode-se elaborar a anamnese que, somada ao exame encaminha o mdico ao diagnstico. Todavia, no s saber os sinais e sintomas importante, mas saber articula-los de forma que se justifiquem em todas as suas caractersticas. Logo, toda anamnese tem o seu valor tcnico e todo paciente diferente medida que apresenta uma sintomatologia especfica ao seu caso, da a grande importncia do conhecimento dos sinais e sintomas do aparelho digestivo.

2- DOR ABDOMINAL ORIGEM INTRA-ABDOMINAL

A dor de origem intra-abdominal pode ser:

A) DOR PROTOPTICA
A dor chamada PROTOPTICA uma dor VISCERO-VISCERAL, a qual tem como participante a inervao autnoma, isto , simptica e parassimptica; sendo assim, a dor protoptica no localizada; uma dor DIFUSA, pois no h inervao somtica. Essa dor est presente na 1 fase da apendicite aguda. Ento, a dor protoptica caracteriza o clon irritvel, onde o paciente apresenta-se poliqueixoso: diarria alternada com priso de ventre, taquicardia, insnia, etc. Nesta fase a dor no est ainda localizada na fossa ilaca direita, pois no h uma irritao peritoneal bem definida, completa. Todavia, mesmo nesta 1 fase da apendicite aguda, onde se faz presente a dor protoptica, j existe o sinal de BLUMBERG, que um sinal fiel irritao peritoneal.

B) DOR EPICRTICA
A dor epicrtica VISCERO-SENSORIAL, pois h a participao da inervao somtica (nervos espinhais), de modo que nesta ocorre uma resposta da parede do abdome. A vscera comprometida faz o reflexo para o peritnio parietal atravs do contato, pela proximidade, provocando uma peritonite localizada. Corresponde, portanto, segunda fase da peritonite aguda ou ainda a uma nefrolitase; as ZONAS DE HEAD so reas bem definidas, que apareceria na fossa ilaca direita, significando uma apendicite aguda ou uma nefrolitase, onde nesta h uma dor lombar, que se propagaria para os flancos, raiz da coxa, escroto no homem e para a vulva, na mulher. Ento, a dor protoptica a dor causada pelo reflexo viscero-visceral, enquanto que a dor epicrtica pelo reflexo viscero-sensorial.

C) DOR DEVIDA AO REFLEXO PERITNIO-CUTNEO DE MORLEY

Ocorre nas peritonites localizadas e generalizadas. uma dor espontnea, na qual o peritnio sendo estimulado pela inflamao estimula o dermtomo correspondente provocando uma reao espontnea de
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parede; corresponde, portanto a uma contratura de defesa, uma vez que ocorre um enrijecimento natural daquela rea. Neste caso, o paciente sente dor no pelo estmulo VISCERO-PERITNIO, mas sim atravs do estmulo do peritnio parede (peritnio-cutneo) por meio de dermtomos, a qual ocorre espontaneamente; diferente do sinal de BLUMBERG que uma dor provocada por um estmulo palpao.

ORIGEM EXTRA-ABDOMINAL
A dor de origem extra-abdominal corresponde a um dado de avaliao muito importante, podendo ser:

A) PARIETAL
Ocorre nas afeces da coluna, nervos e meninges. Um paciente com MENINGITE, por exemplo, apresenta vmitos, febre e rigidez abdominal de parede (neste caso apresentar sinais de KERNIG e BRUDISINSKI), que poder levar tal paciente cirurgia, em caso de mdicos despreparados. Um paciente com EPILEPSIA ABDOMINAL, que um tipo de epilepsia que se expressa exclusivamente no aparelho digestivo, o paciente apresenta vmitos acompanhados de dor abdominal aguda e rigidez de parede, que a prpria convulso abdominal; pode ser observada atravs de um EEG, e da mesma forma que o exemplo anterior, o paciente poder ser cirurgiado erroneamente.

B) CENTRAL
Ocorre nas alteraes cerebrais vasculares e tumores.

C) METABLICA
Ocorre na ceto-acidose diabtica, porfiria, etc. No caso da porfiria, ocorre devido a um defeito enzimtico no fgado (defeito inato do metabolismo), caracterizado pela presena de quantidades aumentadas de porfirinas no sangue e em outros tecidos, bem como nas fezes e na urina. Sintomas abdominais, disenterias e grande variedade de outros sintomas e sinais neurolgicos e psiquitricos, bem como descolorao escura da urina em repouso e exposta luz solar.

D) DOR REFERIDA
Ocorre no infarto do miocrdio, pleuris, pneumotrax, herpes zoster, etc.

CARACTERSTICAS DA DOR ABDOMINAL

A dor abdominal no deve ser referida de forma solta, a histria deve ter coerncia; ento, para isto, qualquer sinal e sintoma ter que ser avaliado minuciosamente, com todas as suas caractersticas. Na dor abdominal tero que ser analisadas: LOCAL, INTENSIDADE, IRRADIAO, DURAO, RECORRNCIA, RITMO, RELACIONAR COM ALIMENTAO, FLATOS, TERAPUTICA, EMOES, ESFORO. Observe o exemplo: Paciente h dias apresenta dor, inicialmente dor epigstrica intensa, depois de 24 hs, com esta evoluo, a dor localiza-se na fossa ilaca direita, mais intensa, seguida de nuseas, vmitos, parestesia do MID e tendo o seu trnsito intestinal parado, quando antes evacuava uma vez por dia. Apresenta uma sndrome febril: anorexia, inapetncia, sudorese, hipertermia, cefalia (desde o incio). Na SOMATOSCOPIA, paciente com fascies plida, de angstia, sudorese; no EXAME FSICO,
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paciente apresenta dor palpao da fossa ilaca direita, isto , SINAL DE BLUMBERG POSITIVO. Hiptese diagnstica: APENDICITE AGUDA. Nesta caso, solicita-se hemograma completo, onde aparecer: leucocitose, desvio esquerda, stress eosinoflico, granulaes txicas, grandes e grosseiras nos polimorfonucleares. DIAGNSTICO CONFIRMADO.

LOCALIZAO DA DOR ANATOMICAMENTE

necessrio o conhecimento da diviso topogrfica do abdome e a projeo de suas vsceras, para que os mtodos usados na semiotcnica tenham os seus elementos de referncia, no s na pesquisa da dor, mas para quaisquer afeco do aparelho digestivo.

1- ABDOME ANTERIOR A- LIMITES

O abdome anterior tem seus limites internos e externos: EXTERNOS: REBORDO COSTAL CRISTA ILACA PREGA INGUINAL INTERNOS: Observe a figura abaixo:

Limites externos do abdome.

Limites internos do abdome

B- DIVISO
O abdome anterior pode ser dividido em: QUADRANTES, ANDARES E REGIES, sendo que, a diviso por regies a mais utilizada tendo em vista que a mais completa e atende melhor localizao de leses, sintomas e sinais relativos ao aparelho digestivo.

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 QUADRANTES:
Nesta diviso em quadrantes, tem-se duas linhas: 1- LINHA VERTICAL UNINDO O APNDICE XIFIDE SNFISE PUBIANA 2- LINHA HORIZONTAL PASSANDO PELA CICATRIZ UMBILICAL Dessa forma tem-se: A- QUADRANTE SUPERIOR DIREITO B- QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO C- QUADRANTE INFERIOR DIREITO D- QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO

A-B HEMIABDOME SUPERIOR C-D HEMIABDOME INFERIOR A-C HEMIABDOME DIREITO B-D HEMIABDOME ESQUERDO

ANDARES
Nesta diviso em andares so utilizados quatro linhas horizontais: 1- LINHA HORIZONTAL PASSANDO NO REBORDO COSTAL 2- LINHA HORIZONTAL PASSANDO PELAS ESPINHAS ILACAS ANTERIORES Fechando acima com uma linha que passa na BASE DO APNDICE XIFIDE tem-se (observe a figura): B- EPIGSTRIO E- MESOGSTRIO H- HIPOGSTRIO

REGIES
Nesta diviso em regies, por ser mais completa, acrescenta-se duas linhas verticais s linhas horizontais utilizadas na diviso em andares. 3- PROLONGAMENTO DA LINHA HEMICLAVICULAR DIREITA 4- PROLONGAMENTO DA LINHA HEMICLAVICULAR ESQUERDA Obtm-se: A- HIPOCNDRIO DIREITO B- EPIGSTRIO D- FLANCO DIREITO E- MESOGSTRIO G- FOSSA ILACA DIREITA H- HIPOGSTRIO C- HIPOCNDRIO ESQUERDO F- FLANCO ESQUERDO I- FOSSA ILACA ESQUERDA

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C- PROTEO NA PAREDE DOS RGOS ABDOMINAIS

Nesta projeo, tem-se os rgos INTRAPERITONIAIS e os rgos RETROPERITONIAIS (figura 6 e 7):

rgos intraperitoniais: 1- Fgado e vias biliares; 2- Estmago e duodeno; 3Bao; 4- Clon descendente; 5- Sigmide; 6- Clon ascendente; 7- Intestino delgado; 8- Clon transverso.

rgos retroperitoniais.

2- ABDOME POSTERIOR
Na diviso do abdome posterior, tem-se 2 linhas horizontais: LINHA DA 12 COSTELA LINHA DA CRISTA ILACA Verticalmente tem-se a LINHA MDIA (LINHA ESPENDILIA) e lateralmente a esta as BORDAS DAS MASSAS MUSCULARES PARA-VERTEBRAIS. Observar abaixo as depresses ligeiras e simtricas laterais, em continuao com o abdome anterior.

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3- DISFAGIA
A disfagia constitui-se tambm de uma queixa bastante freqente, principalmente pelas doenas regionais, como a doena de Chagas : megaesfago, acalasia de esfago, que a incapacidade de relaxamento do esfncter esofagiano. Por leses mioentricas dos plexos neurolgicos de A e M causadas pelas formas amastigotas do parasito. Tais leses provocam hipertonia das fibras musculares no tero inferior do esfago e conseqente dilatao do mesmo, caracterizando assim o MEGAESFAGO. Apesar de dilatado, este esfago tambm longo e, s vezes, de to grande ele dobra formando o MEGADOLICOESFAGO. Ento, a DISFAGIA, que a dificuldade de deglutir, pode ter a seguinte classificao:

OROFARNGEA quando a causa alta, isto , depende de leso dolorosa na lngua (tumores, afta), e ainda leses de IX e XII pares cranianos e divertculo de Zenker. ESOFAGIANA quando proveniente de leses no esfago: hrnia de hiato, esofagite de refluxo, lcera do esfago, Doena de Chagas (megaesfago, acalsia), neoplasias, esclerodermia, etc.
OBS: O Divertculo de Zenker ocorre na juno trgono-farngea e forma-se a partir de uma rea desnudada de fibras musculares, ou seja, com pouca fibra, tornando-se assim, uma rea vulnervel, onde, por presso, ocorre uma invaginao da mucosa, originando uma leso sacular, que o divertculo de Zenker. OBS: Leses no GLOSSOFARNGEO (IX par) e no HIPOGLOSSO (XII par) podem provocar disfagia orofarngea porque, no caso do nervo Glossofarngeo, este inerva 1/3 posterior da lngua e o 1/3 posterior do palato (que o duro); alm disso, responsvel pela motricidade da faringe. J o nervo Hipoglosso, que mantm a motricidade da lngua, leses no mesmo provocam desvio da lngua para o lado da leso, levando disfagia orofarngea. OBS: Leses tambm no nervo VAGO (X par) podem causar alteraes na orofaringe, pois o paciente perde a sensibilidade ao paladar, levando disfagia que muitas vezes paraltica, onde o paciente engole bem o slido, no entanto entala-se com o lquido. Ento, a anlise da disfagia muito importante, seja por esofagite de refluxo originando ulceraes e conseqentes fibroses estenosando o rgo, seja por Doena de Chagas, neoplasias, esclerodermia, divertculo de Zenker, isto , tanto por causa orofarngea quanto esofagiana, o paciente queixar-se- de dificuldade para deglutir e conseqente anorexia, perda de peso, etc.

4-ODINOFAGIA: DISFAGIA DOLOROSA

5-DISTRBIOS DO APETITE
APETITE a vontade que o indivduo sente de se alimentar e FOME um estado fisiolgico resultante de privao de alimentos especficos ou gerais e abolido pela ingesto desses alimentos, manifestada por procedimentos e sensaes especficas. Enquanto que SACIEDADE a falta do desejo de se alimentar aps satisfao da fome; a anorexia fisiolgica. Existem, entretanto, tendncias consideradas patolgicas, as quais foram designadas DISTRBIOS DO APETITE, tais como:

ANOREXIA a perda do desejo de se alimentar; tem causas orgnicas e psquicas.

CAUSAS ORGNICAS infeces graves; tumores malignos em geral; doena renal avanada; tuberculose pulmonar; endocrinopatias; carncias vitamnicas, etc. CAUSAS PSQUICAS anorexia nervosa; complexo de culpa; desejo de atrair ateno (greve de fome); depresso.
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 HIPOREXIA a diminuio do desejo de se alimentar. SITIOLOGIA o medo de se alimentar devido sensaes desagradveis experimentadas anteriormente. EXEMPLOS: sndrome de dumping, lcera pptica, odinofagia, etc.
OBS: Em caso de adenocarcinoma visceral onde h a necessidade de uma gastrojejunostomia, o fato de se fazer uma anastomose ligando o estmago diretamente ao intestino delgado prejudica o funcionamento dos alimentos, ento o paciente ao alimentar-se tem taquicardia, sudorese, sensao de nusea e falncia; logo, este paciente ter medo de ingerir alimentos.

HIPEROREXIA o apetite exagerado, levando ingesto de alimentos em quantidade superior s necessidades metablicas do organismo. Ocorre em leses hipotalmicas, do lobo frontal e nas neuroses. POLIFAGIA a necessidade de ingerir grande quantidade de alimentos antes de surgir a sensao de saciedade; pode ter causas orgnicas e funcionais.
CAUSAS ORGNICAS: infestaes, diabetes, insuficincia pancretica crnica, estados hipermetablicos, gravidez, tuberculose pulmonar (alguns casos), doena de Addison, fstulas gastrintestinais, doena celaca. CAUSAS FUNCIONAIS: (nervosas).

BULIMIA a volta da sensao de fome logo aps a alimentao. No h aumento de apetite;

tem causa psquica e, talvez, orgnica.

ACOPIA a ausncia de saciedade. Ocorre em tumores cerebrais, sfilis cerebroespinhal e psiconeuroses. PAROREXIA o apetite para alimentos raros ou perveso do apetite normal. Ex: paciente come cabelo, barro, etc. Geralmente devida psiconeurose ou psicose. Pode resultar de alteraes metablicas, eletrolticas ou carncias. Recebe denominaes outras, tais: pica, malcia, alotriofagia.

6- AGEUSIA OU HIPOGEUSIA:
a ausncia ou diminuio da gustao. Ocorre normalmente devido a leses do nervo GLOSSOFARNGEO (IX PAR CRANIANO), nas fibras sensitivas deste; como tambm por leso do nervo de WRISBERG (nervo facial VII par craniano), responsvel pela gustao do 1/3 superior da lngua.

7- HALITOSE
o hlito desagradvel ou mau hlito CAUSAS a) OROFARINGEANAS infeces crnicas nasais e paranasais; m higiene bucal; cries, gengivites e estomatites; amigdalites e faringites crnicas. b) PULMONARES tuberculose; gangrena do pulmo; abscesso; bronquiectasia; empiema com fstula pleurobrnquica. c) DIGESTIVAS constipao crnica; leses destrutivas altas; estase no esfago e estmago; cncer gstrico (com necroses sobretudo). d) HEPTICAS insuficincia heptica grave. e) OUTRAS FUNCIONAL (causa mais freqente), toxemias; acidose; alcalose; febre; uremia;
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psiconeurose. HLITOS ESPECIAIS

CETNICO Ocorre nas acidoses, principalmente na cetoacidose diabtica, e o seu odor lembra o da cetona. URMICO Ocorre nas insuficincias renais com grande reteno nitrogenada e o seu odor lembra o da urina. HEPTICO Ocorre nas insuficincias hepticas graves e o seu cheiro adocicado, lembrando
ma.

8- PIROSE
Pirose ou azia a sensao de queimao retroesternal ou epigstrica; tem causas orgnicas e funcionais. CAUSAS ORGNICAS hrnia de hiato; esofagite de refluxo, com ou sem lcera; lcera pilrica ou duodenal; estrongiloidase; colelitase; clon irritvel. CAUSAS FUNCIONAIS alteraes funcionais na juno cardioesofgica; hbitos alimentares errneos; aerofagia; espasmo esofgico (psicognico).

9- NUSEAS E VMITOS
NUSEAS a sensao de desejo iminente de vmito, do qual geralmente seguida, mas pode
apresentar-se isolada. o enjo. Acompanhada de distrbios vasomotores e do sistema nervoso autnomo, como tonteira, fraqueza, sudorese, salivao, palidez e, s vezes, hipotenso e bradicardia.

VMITOS a expulso forada do contedo gstrico pela boca. O mecanismo do vmito

regulado pelo centro do vmito (bulbar) e por uma trigger zone quimiorreceptora que envia estmulos ao primeiro, no sendo capaz de provocar mese isoladamente, mas podendo provocar nuseas.

CAUSAS
a) Excitao do centro do vmito por impulsos provenientes do tubo gastrintestinal e outras estruturas perifricas. Doenas orgnicas do estmago e intestino alto. Distenso gstrica, obstruo intestinal. Inflamao de rgos do aparelho digestivo e outros rgos intra-abdominais. Congesto das vsceras abdominais devida insuficincia cardaca congestiva. Irritao da orofaringe. Dor somtica intensa. Crises gstricas na tabes dorsalis. b) Excitao do centro do vmito por impulsos provenientes de nveis mais altos do sistema nervoso central.

Psquicos (baixa do limiar de excitabilidade), por stress emocional ou vises, odores e gostos desagradveis. Hipertenso intracraniana (traumatismos, acidentes vasculares cerebrais, crises convulsivas, etc).
c)Excitao do centro do vmito por impulsos mediados pela trigger zone quimiorreceptora. Cinetose
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 Substncias qumicas (apomorfina, morfina, sulfato de cobre, glicosdios, alcalides do ergot). Toxinas bacterianas (tambm agem diretamente sobre o centro do vmito) Uremia Gravidez

10- REGURGITAO
a eliminao pela boca de contedo esofgico e (segundo alguns autores) tambm de contedo gstrico recentemente deglutido (sem que tenha havido tempo de mistura suficiente com a secreo cloropptica). Alm dessa caracterstica topogrfica (a regurgitao chamada tambm, s vezes, de vmito esofgico), a regurgitao distingue-se por constituir-se de pequenos volumes (a no ser nos casos de megaesfago), e no ser geralmente precedida de nuseas, sem solicitar, em geral, os msculos da respirao (intercostais, diafragma e abdominais).

CAUSAS
a) FUNCIONAL na infncia. b) ORGNICA (ESOFAGIANAS): obstrues; divertculos; dilataes (megaesfagos); tumoraes; diminuio do tnus do esfncter inferior do esfago (esfago curto, hrnia de hiato).

11- CONSTIPAO
Evacuao insatisfatria em nmero e quantidade. Possui causas crnicas e agudas:

CAUSAS
a) AGUDAS Ps-operatrio; dieta pobre em resduos, uso de alcalinos (hidrxidos de alumnio); abdome agudo; jejum prolongado; ps diarrias agudas. b) CRNICAS Pode ser FUNCIONAL e ORGNICA:
FUNCIONAL: hbitos errneos; uso excessivo de laxantes (dependncia medicamentosa); clon

irritvel.
ORGNICA (subocluses intestinais): tumores; estenoses; fecalomas.

OBS: A ILIOCOLOAPENDICULAR uma regio em encruzilhada (LIO-CECO-APNDICE), a qual bastante suscetvel patologias, tais como: apendicite aguda, tuberculose intestinal, sndrome carcintica, linfoma.

12- DIARRIA E DISENTERIA

Diarria o aumento no nmero de evacuaes; pode ter consistncia lquida ou pastosa, e quando associada a muco, pus, sangue e febre passa a denominar-se DISENTERIA.

13- HEMATMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, SANGUE OCULTO

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 HEMATMESE a eliminao de sangue atravs da cavidade oral, proveniente do trato

digestivo; sangue precedida de nuseas, vmitos, dores; enquanto que o sangue proveniente do aparelho respiratrio (HEMOPTISE) precedido de tosse, dor torcica, dor pleurtica, dispnia.
MELENA a eliminao de sangue pela via baixa, a retal; encontra-se digerido tendo em vista

que j sofreu ao dos sucos digestivos, cidos biliares, pancretico, entrico.

ENTERORRAGIA a eliminao de sangue tambm pela via baixa, entretanto, significa hemorragia baixa, uma vez que o sangue eliminado tem uma cor vermelho rutilante. SANGUE OCULTO o sangue que no visvel ao exame macroscpico de materiais produzidos pelo organismo, como as fezes, demonstrado somente mediante provas de laboratrio.

OBS: Para evitar um resultado falso positivo, ao se fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes, o paciente ter que se abster de carne por trs dias.

14- ICTERCIA

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EXAME FSICO DO ABDOME

1- ESTABELECER OS LIMITES DO ABDOME 2- DIVISO DO ABDOME EM QUADRANTES E EM REGIES A) INSPEO
A) FORMA E VOLUME DO ABDOME
Verificar as alteraes globais de forma e volume: 1- ABDOME DAS COLEES LQUIDAS ASCITE

ASCITE LIVRE o ventre de BATRQUIO, onde o lquido tende a se acumular nas partes mais baixas, mudando a forma do abdome conforme a posio que o paciente adota. Quando em decbito dorsal, alarga-se nos flancos e achata-se no centro; a cicatriz umbilical geralmente protusa (veja a figura). ASCITE ENCISTADA Ocorre nos grandes cistos de ovrio, sendo mais proeminente no sentido ntero-posterior, apresentando uma concavidade para baixo e no mudando a forma com a posio adotada pelo paciente.

Abdome de batrquio (ascite livre).

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2- ABDOME GLOBOSO Ocorre nas distenes gasosas; neste caso, h aumento em todas as direes e no alterando sua forma conforme a posio adotada pelo paciente. Est presente nos mdios e pequenos obesos; nos grandes obesos, o panculo adiposo aumentado forma uma grande prega, caracterizando o ABDOME EM AVENTAL.

Abdome globoso.

Abdome da gravidez.

3- ABDOME DA GRAVIDEZ caracterstico e possui aspecto piriforme (veja figura acima). 4- ABDOME RETRADO OU ESCAVADO Ocorre quando h espasmo tnicos dos msculos parietais, desaparecimento do panculo adiposo, diarrias e vmitos acentuados e tambm quando h aderncia do peritnio parietal e as vsceras, como na tuberculose peritonial. As pessoas jovens e magras tambm podem apresentar, de forma normal, abdome cncavo.

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B) CARACTERSTICAS DA PELE
Verificar se h alteraes da pele, da parede abdominal, tais como:

CICATRIZES: Se cirrgica ou traumtica. ESTRIAS: Que podem ser gravdicas, da ascite, da obesidade e da doena de Cushing (ocorrem devido rutura de fibras elsticas da derme). As estrias so mais encontradas nas fossas ilacas e nos flancos; na gravidez, ascite e obesidade geralmente surgem com uma colorao rsea que mais tarde se torna branca; as estrias de Cushing tm cor malcia. MANCHAS: Podem aparecer manchas que so sinais importantes, mas tardios, encontrados: na pancreatite aguda hemorrgica, que neste caso so MANCHAS DE GRAY TURNER (equimose nos flancos); MANCHAS DE HALSTEAD E MANCHAS DE CULLEN (equimoses periumbilicais), so encontrados nos casos de prenhez ectpica, que esteja sangrando lentamente. Essas manchas so devido ao acmulo de sangue no retroperitnio. C) ALTERAES DA CICATRIZ UMBILICAL
Verificar se h protuso da cicatriz umbilical, comum na ascite; deslocamento, nas tumoraes.

D) CIRCULAO VENOSA SUBCUTNEA

Caso esteja presente, identificar o tipo de circulao, podendo ser: TIPO PORTA TIPO CAVA INFERIOR E PORTOCAVA TIPO CAVA SUPERIOR

E) MOVIMENTOS PERISTLTICOS
Verificar a presena de movimentos peristlticos visveis, pois, na existncia de qualquer obstculo progresso normal do bolo alimentar, so visveis as contraes peristlticas na parede abdominal, esporadicamente ou provocadas; quer por pequenos golpes dados no abdome ou por aplicao de substncias frias (prova do ter). OBS: A direo das ondas peristlticas importante na identificao do segmento do tubo digestivo que se encontra ocludo. Por exemplo, uma onda peristltica no flanco direito, progredindo de baixo para cima, sugere obstruo do intestino grosso e, em sentido inverso, do delgado.

F) PULSAES
importante verificar a existncia de pulsaes visveis na parede abdominal e tentar identificar as pulsaes normais, como, por exemplo, A PULSAO NORMAL DA AORTA e as anormais em casos de ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL e TUMOR ou CISTO PANCRETICO.

G) MOVIMENTOS RESPIRATRIOS
Estando diminudos nos casos de distenso abdominal acentuada, na ascite, por exemplo; e ausentes em casos de abdome agudo (peritonites), ocorre como defesa, para no exacerbar a dor.
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H) ABAULAMENTOS LOCALIZADOS
Estes abaulamentos podem ser provocadas por:

Distenso de segmentos do tubo digestivo Visceromegalias acentuadas Tumores intra-abdominais de grande tamanho Tumores da parede abdominal Hrnias e eventraes
OBS: A manobra da tosse importante, pois provoca a protuberncia nas hrnias abdominais.

Pode-se pedir para o paciente fazer um esforo ou a prpria manobra de Valsava (expirao forada contra a glote fechada, aumentando a presso intra-abdominal), a fim de identificar a localizao de um tumor: caso o tumor se identifique tumor de parede, se no, tumor de cavidade. A manobra da tosse pode provocar dor em reas do abdome correlacionadas com processos irritativos peritoniais: quadrante superior esquerdo, COLECISTITE; quadrante inferior direito, APENDICITE, por exemplo. Pode-se tambm provocar dor, nas mesmas condies, solicitando ao paciente que, ao invs de tossir, estufe a barriga para fora ou encolha-a para dentro.

B) PALPAO DO ABDOME
Pode ser superficial ou profunda.

PALPAO SUPERFICIAL
Na palpao superficial pesquisa-se:

1- ESPESSURA DA PAREDE
Pesquisa-se pinando o tecido celular subcutneo entre o polegar e o indicador. Encontra-se aumentada em casos de EDEMA e ADIPOSIDADE. Encontra-se diminuda em casos de DESNUTRIO, DESIDRATAO, AUMENTOS REPETIDOS DO ABDOME (ascite, gravidez, etc.) OBS: Na desidratao e nas pessoas idosas, a turgncia tambm se encontra diminuda.

2- SENSIBILIDADE
Devem ser pesquisadas as sensibilidades ttil e dolorosa.

HIPERESTESIA: encontra-se presente nos processos abdominais inflamatrios, principalmente os peritoniais (REAS DE HEAD); como tambm nos processos neurolgicos. HIPOESTESIA: presente nos processos neurolgicos. 3- TEMPERATURA

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4- TENSO DA PAREDE
Pesquisa-se colocando a mo direita apoiada sobre o abdome em sentido longitudinal, e sentindo-se a resistncia com os dedos. Convm sempre pesquisar em diversos pontos, comparando-se com o lado oposto e com as reas adjacentes.

CAUSAS DE AUMENTO DE TENSO DE PAREDE

INTRA-ABDOMINAIS: acmulo de lquidos e grandes massas. PARIETAIS: voluntria, irritao peritonial e reflexos somticos, como: mos frias e ccegas. OBS: Pode surgir resistncia palpao que tanto pode ser voluntria quanto involuntria; a resistncia voluntria poder ser caracterizada a partir de uma manobra til que consiste em pressionar a parte inferior do esterno com a mo esquerda e palpar o abdome com a mo direita. Quando o paciente altera a respirao contra a presso, relaxar a musculatura abdominal. A resistncia involuntria geralmente indica irritao peritonial e persiste aps manobras de relaxamento

5- SOLUES DE CONTINUIDADE DA PAREDE

a) HRNIA Protuso anormal de vscera e de seu saco peritonial atravs das paredes da cavidade que geralmente ocupam. b) DISTESE DOS RETOS afastamento dos retos abdominais por enfraquecimento da linha alba. Encontrada em pacientes com musculatura abdominal flcida, nos obesos e nas mulheres multparas.

6- ABAULAMENTO DA PAREDE
Podem ser da prpria parede ou por tumor intra-abdominal que provoque o levantamento da mesma. As principais diferenas so:

As formaes intraperitoniais costumam deslocar-se para baixo durante a inspirao, o que no ocorre com as da parede e os retroperitoniais. Contraindo-se os msculos abdominais (elevando-se os membros inferiores ou por meio da manobra de Valsava), os tumores da parede tornam-se mais evidentes e os intra-abdominais tendem a desaparecer. OBS: No caso das hrnias, a manobra de Valsava provoca aumento dos tumores de origem intraperitonial. 7- REFLEXOS CUTNEOS ABDOMINAIS
Pesquisa-se, no sentido horizontal, na parte superior, mdia e inferior do abdome, comparando-se os dois lados. Esto abolidos em: Enfermidades nervosas Quando h contratura de parede: voluntria e involuntria.

PALPAO PROFUNDA
Na palpao profunda pesquisa-se:

1- SENSIBILIDADE

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2- MASSA 3- TUMORAO
Observando-se as caractersticas quanto: a) SEDE b) SENSIBILIDADE Os tumores inflamatrios so geralmente mais dolorosos palpao; os tumores malignos, especialmente os de crescimentos mais lento, so geralmente indolores, tornando-se dolorosos quando so alvo de necrose tecidual. c) TAMANHO bastante varivel. Os tumores do retroperitnio so de difcil palpao. Somente os de grande volume so percebidos. d) CONSISTNCIA Os tumores malignos so geralmente mais duros; os cistos apresentam consistncia prpria, cstica (elstica); os inflamatrios, como os abcessos, do uma sensao de empastamento; o acmulo de fezes no intestino grosso d consistncia branda, podendo a massa mudar de forma e local durante a palpao. e) SUPERFCIE f) PULSATILIDADE g) EXPANSILIDADE h) MOBILIDADE RESPIRATRIA PASSIVA

MOBILIDADE RESPIRATRIA Encontra-se acentuada nos tumores de vsceras que se encontram bastante prximas ao diafragma, sofrem influncia do seu movimento, principalmente o fgado, bao e estmago, ou ainda tumores de outras vsceras que se encontram aderidos a esses rgos. Sendo assim, os tumores que acometem vscera e/ou estruturas retroperitoniais tm pouca mobilidade respiratria. MOBILIDADE PASSIVA Maior nos tumores benignos, principalmente os localizados no mesentrio, sigmide e clon transverso; os tumores malignos perdem sua mobilidade quando ocorre invaso e aderncia s estruturas vizinhas; os tumores inflamatrios tambm tm sua mobilidade diminuda.
i) METSTASES Aps a caracterizao do tumor, devem ser pesquisadas possveis metstases intra-abdominais (fgado, prateleira plvica) e extra-abdominais (gnglios, pele, etc.). os implantes metastsicos em gnglios perifricos de neoplasias malignas do aparelho digestivo se fazem, predominantemente, na fossa supraclavicular esquerda (estmago e pncreas) e regio inguinal (clon e reto).

4- FRMITOS
Podem ser percebidos em casos de aneurisma, estenoses, fstula e irradiao de sopros nas artrias, principalmente a aorta.

5- SINAIS DE IRRITAO PERITONIAL

SINAL DE BLUMBERG Ou descompresso dolorosa. Indica uma reao localizada do peritnio que ocorre desde o incio da apendicite aguda. Faz-se presso lenta e enrgica sobre o ponto de McBurney, deprimindo-se a parede abdominal; depois retira-se a mo subitamente. Se houver inflamao do
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peritnio, o paciente sentir dor mais ou menos intensa. Encontra-se em outras afeces, principalmente anexites. SINAL DE ROVSING Consiste em fazer uma modificao dos gases para o ceco (conforme indica a figura abaixo), provocando dor. Quando bem ntido, bastante sugestivo de apendicite.

Sinal de Rovsing. OBS.: O PONTO DE McBURNEY a parte, da linha que une o umbigo espinha ilaca nterosuperior direita.

6- EXAME DOS RGOS

Verificar a forma, volume, consistncia, sensibilidade, mobilidade e todos os demais aspectos que possam interessar.

FGADO LIMITE INFERIOR REBORDO COSTAL - Pode ser palpvel normalmente a 2 cm do RCD (rebordo costal direito) na LHCD, inspirao profunda e 4-6 cm do apndice xifide.
TCNICAS DE PALPAO PELOS MTODOS: a) SIMPLES E BIMANUAL (LEMOS TORRES) Diferem apenas pela presena ou no da mo esquerda na regio costo-lombar, fazendo compresso e obrigando o fgado a descer um pouco. Coloca-se a mo direita de plano sobre o abdome, superficialmente ou aprofundando-a um pouco, paralelamente ao rebordo costal direito, ou no sentido longitudinal, por fora do msculo reto abdominal. Inicia-se a palpao pelas regies mais baixas do abdome (fossa ilaca, flancos), ascendendo progressivamente. Pede-se, ento, que o paciente respire mais ou menos profundamente, de preferncia com a boca aberta; sentir-se- o rebordo

Palpao bimanual do Fgado. heptico. b) MTODO DE MATHIEU Unem-se as duas mos pelas bordas dos indicadores e os dedos ficam ligeiramente flexionados em garras. As mos so deslizadas, deprimindo-se a parede abdominal, da
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fossa ilaca direita at o rebordo costal direito, enquanto o paciente respira mais ou menos profundamente, at sentir-se o rebordo heptico.

Palpao do Fgado Mtodo de Mathieu. d) MANOBRA DO RECHAO (ASCITE VOLUMOSA) Em caso de ascite, imprimem-se leves golpes com os dedos na parede anterior do abdome, abaixo do rebordo costal direito, e obtm-se a sensao de choque de retorno. Possibilita somente a verificao de possvel aumento do fgado.

Manobra do rechao.

VESCULA E VIAS BILIARES

LOCALIZAO DO PONTO CSTICO Corresponde localizao da vescula, localizado na interseco do msculo reto anterior com o rebordo costal direito. Pode ser determinado da seguinte forma: considere um ngulo reto cujo vrtice seja o umbigo; a interseco da bissetriz desse ngulo com o rebordo costal marca o ponto cstico. SINAL DE MURPHY Coloca-se a mo esquerda sobre a margem costal direita, de maneira que o polegar fique sobre o ponto vesicular. Manda-se o paciente fazer inspirao profunda, se houver dor, ele sustar o movimento automaticamente. Diz-se, neste caso, que a manobra positiva.

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Manobra de Murphy positiva.

Palpao do bao decbito dorsal.

PALPAO DA VESCULA BILIAR Em condies normais impalpvel; palpa-se, s vezes, quando muito aumentada de volume. MTODO DE CHIRAY-PAVEL O paciente fica em decbito lateral esquerdo, tendendo para o ventral, com as coxas flexionadas e um pouco curvado. O mdico fica por trs e explora com a mo direita a regio epigstrica. REGRA DE COURVOISER TERRIER Em casos de ictercia obstrutiva, se a vescula for palpvel (normalmente no ), mais provvel a hiptese de cncer da cabea do pncreas; se impalpvel, mais sugestiva a possibilidade de litase com colecistite crnica anterior (vescula esclerotrfica).

BAO
No adulto normal, o bao no palpvel, enquanto que no recm-nato, pode ser palpado. O bao s palpado no adulto quando o seu volume for trsPalpao do baoo normal, na ptose esplnica ou se estiver vezes maior que posio Schuster. rebaixado por grande derrame pleural esquerdo. Na palpao do bao, usam-se as seguintes tcnicas: PALPAO BIMANUAL EM DECBITO DORSAL Esta tcnica deve ser feita em primeiro lugar. A mo esquerda espalmada sobre a regio costolombar esquerda, faz firme presso de fora para dentro. A mo direita no deve deprimir demasiadamente a parede abdominal. PALPAO NA POSIO DE SCHUSTER O paciente fica numa posio intermediria entre o decbito dorsal e o lateral direito. A pelve fica em completo decbito lateral direito; a perna direita mantm-se estendida e a perna esquerda flexiona-se sobre a pelve; o brao esquerdo fica diante do trax. O mdico pode ficar pela frente ou por trs do paciente; quando utilizar a manobra de Mathieu (vide palpao do fgado). O bao deve ser palpado suavemente, muito especialmente nas esplenomegalias decorrentes de mononucleose infecciosa, pelo risco de ruptura do rgo nas palpaes intempestivas. CARACTERSTICA Tamanho e posio; forma; sensibilidade; superfcie; mobilidade.

CLON E APNDICE
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 PALPAO DOS CLONS PONTO DE McBURNEY SINAL DE BLUMBERG TOQUE RETAL bastante importante tanto na mulher quanto no homem; na mulher so palpados na parede anterior atravs do toque retal: o colo uterino, fundo de saco de Douglas e vlvula de Houston inferior. No homem so palpados pstata, vescula seminal, fundo de saco retovesical e fundo de saco de Houston inferior. Neste, o toque retal tambm importante porque, alm de identificar a presena de lquido asctico, identifica alteraes na prstata. O FUNDO DE SACO DE DOUGLAS que uma depresso do folheto parietal do peritnio entre o reto, a vagina (ESPAO RETO-VAGINO-UTERINO) e tero, quando se faz toque retal na mulher, se alcana 10 cm. Logo, este exame torna-se bastante importante, pois, atravs dele pode se palpar no s o fundo de saco de Douglas, como tambm a vagina e o tero, sendo possvel a identificao de ascite, inflamaes uterinas, peritonites, tumoraes, etc.

C) PERCUSSO DO ABDOME
No abdome, o som predominantemente percusso o TIMPNICO que varia de acordo com a o tamanho das vsceras ocas, as quais caracterizam o som timpnico, a quantidade e tenso dos slidos, lquidos e gases que se encontram no interior dessas vsceras. O som MACIO ser encontrado, normalmente, na percusso de vsceras slidas, ocas repletas de lquido ou fezes ou na contratura acentuada da parede. O achado de som macio, excluindo esses casos, em reas que deveriam ser timpnicas significa PRESENA DE COLEES SLIDAS OU LQUIDAS. O HIPERTIMPANISMO ser encontrado nas distenses das alas intestinais, por predomnio de gases e no pneuperitnio. LIMITE SUPERIOR DO FGADO A percusso permite identificar o limite superior do fgado atravs da mudana do som pulmonar, que o CLARO ATIMPNICO, para SUBMACICEZ no 5 ou 6 espao intercostal direito na linha hemiclavicular direita. ESPAO DE TRAUBE a zona de projeo da tuberosidade maior do estmago, a qual tem, normalmente, um som timpnico. Entretanto, este espao tornar-se- macio nas ESPLENOMEGALIAS, nas grandes HEPATOMEGALIAS e nos DERRAMES PLEURAIS ESQUERDOS de mais de 1 litro. PERCUSSO DO BAO Com o paciente deitado, na posio de SCHUSTER, percute-se na linha axilar mdia at se encontrar o limite superior, continuando-se at o espao intercostal imediatamente inferior, at se alcanar o plo inferior do bao e o timpanismo abdominal. LIMITE SUPERIOR DO BAO: 9-10 costela, na linha axilar mdia. DIMETRO VERTICAL : 3 a 5 cm, entre a 9 e 12 costelas. OBS.: O bao de difcil percusso e todo o bao facilmente percutvel sugere ESPLENOMEGALIA. OBS.: No SINAL DE JOBERT ou timpanismo pr-heptico, determinando a ausncia de macicez heptica, sinal de PNEUMOPERITNIO.

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Projeo do bao na parede.

Espao de Traube.

MACICEZ MVEL DE DECBITO

caracterstica das colees livres. Na ASCITE LIVRE, para ser reconhecida percusso, necessrio existir um mnimo de 1000 ml de lquido intra-peritonial.

Com o paciente em decbito dorsal, conforme mostra a figura abaixo, haver macicez no hipogstrio, fossas ilacas e flancos at uma altura varivel, conforme a quantidade do derrame, e o seu limite ser uma curva com concavidade superior; a regio umbilical apresentar HIPERSONORIDADE. Comprovada a macicez, marca-se o limite com o dedo e faz-se o paciente adotar o decbito lateral esquerdo, por exemplo, e a zona anteriormente macia e marcada, tornar-se- timpnica.

Macicez de decbito dorsal

Macicez de decbito decbito lateral esquerdo.

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OBS.: Se o derrame for pequeno, convm percurtir em p e na posio genupeitoral; no primeiro caso, a macicez ser suprapbica e no segundo, periumbilical. OBS.: Na ascite septada ou em tabuleiro de xadrez e no cisto de ovrio, no h macicez de decbito; na primeira so encontradas zonas macias alternadas com zonas timpnicas; na segunda a macicez na parte central do andar inferior.

PALPAO/PERCUSSO: SINAL DE PIPAROTE

feito com o paciente em decbito dorsal; coloca-se uma das mos espalmada em um dos flancos e golpeia-se com os dedos da outra mo com o lado oposto. Um ajudante (ou o paciente) deve colocar o lado cubital da mo comprimindo levemente a linha mdia, no sentido longitudinal. Na presena de colees lquidas livres no peritnio, a mo oposta aquela que efetuou o piparote perceber a transmisso da onda lquida se chocando de encontro mo espalmada na face lateral do abdome. denominado sinal do piparote positivo e encontrado: NAS ASCITES LIVRES E GRANDES COLEES LQUIDAS ENCISTADAS.

Sinal de piparote.

D) AUSCULTA DO ABDOME
1- RUDOS HIDROAREOS
Os movimentos so normalmente audveis sob a forma de rudos de alta freqncia; ocorrem numa freqencia mdia de 5 movimentos por minuto, entretanto pode ser encontrado aumentado, diminudo ou ausente.

2- SOPROS
So encontrados em estenoses e aneurismas das artrias aorta, ilacas, renais e heptica; insuficincia artica; hipertenso porta com veia umbilical permevel e tumores hepticos hipervascularizados (benignos e malignos).

3- ATRITO PERITONIAL
Peritonite crnica.

4- BATIMENTOS CARDIO-FETAIS

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Auscultveis a partir do 5 ms de gravidez. BRADICARDIA E TAQUICARDIA sofrimento fetal.

HIPERTENSO PORTAL

1) CONCEITO
A Hipertenso portal uma sndrome caracterizada pelo aumento pressrico da veia porta acima de 10 cm H2O, podendo chegar a 20, 30 ou mais cm H2O. Possuindo etiologia variada; acompanhada de sinais e sintomas que so caractersticos da doena.

2) CLASSIFICAO DA HIPERTENSO PORTAL

a) SUPRA-HEPTICA: ps-heptica ou extra-heptica. b) INTRA-HEPTICA: de origem heptica. c) SUB-HEPTICA: de origem heptica

A) SUPRA HEPTICA
a hipertenso porta causada por aumento na presso das veias SUPRA-HEPTICAS e das veias CENTRO LOBULARES, ou por trombose das mesmas.

ETIOLOGIAS
a) Insuficincia cardaca congestiva, estenose e insuficincia tricspide, levando o fgado ESTASE e podendo evoluir para FIBROSE HEPTICA e conseqente HIPERTENSO PORTA. b) SNDROME DE BUDD-CHIARI causa de Hipertenso porta, entretanto so vrias as causas que levam ao aparecimento dessa sndrome, por exemplo: uso de anticoncepcionais durante a gravidez, nas doenas proliferativas da medula, na POLICITEMIA VERA, na qual o indivduo apresenta um nmero de glbulos vermelhos muito aumentados; nela h uma poliglobulia, o hematcrito elevado, eosinofilia. Todavia, 50-70% da etiopatogenia da trombose das veias supra-hepticas desconhecida. OBS.: A pericardite constrictiva tambm causa extra-heptica de Hipertsenso Porta.

CARACTERSTICAS DA H.P. SUPRA-HEPTICA

Na hipertenso porta cuja causa a insuficincia cardaca congestiva - ICC, o paciente apresentar, neste caso, uma associao de doenas. Caso este paciente apresente uma insuficincia cardaca pura, no associada a nenhuma outra molstia, poder ser observado um fgado aumentado de volume, ou seja, uma HEPATOMEGALIA, que pela estase, este fgado apresentar uma consistncia AMOLECIDA, bordas rombas e superfcie lisa; pois no h cirrose.
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O paciente apresentar dor palpao, que ocorre devido a rapidez com a qual se d a distenso da cpsula de Glisson, ou seja, a congesto se instala e a cpsula ter que se adaptar quela distenso de maneira brusca, e no paulatinamente, como ocorre na cirrose ou por infiltrao de um tumor, por exemplo. chamado tambm de Fgado Cardaco Congestivo, pois h uma correlao com a doena cardaca, isto , a hipertenso porta causa uma hepatomegalia, porm de origem cardaca, podendo evoluir para uma fibrose heptica. No princpio tem consistncia amolecida porm com a evoluo pode tornar-se endurecido pela instalao da fibrose. No caso da Hipertenso Porta causada por insuficincia tricspide, haver um sopro sistlico de regurgitao e pulso heptico. Na hipertenso portal causada pela Sndrome de Budd-Chiari, o paciente apresentar dor no hipocndrio direito (tanto pela trombose quanto pela estase) e na face lateral e posterior do hemitrax direito, devido a irradiao.

B) INTRA-HEPTICA
Neste caso h comprometimento da rea nobre do fgado, causado por alteraes dos ramos intrahepticos da veia porta.

ETIOLOGIAS
a) Hepatite aguda que evolui para cirrose ps-necrtica, causada por vrus C, B e Delta; hepatites crnicas. b) Cirrose de LAENNEC (cirrose alcolica) c)Fibrose heptica por esquistossomose

Hipertenso porta.

C) SUB-HEPTICAS
A hipertenso portal de causa sub-heptica originada a partir de compresses extrnsecas da veia Porta.

ETIOLOGIAS
a) Pancreatites aguda, crnica, tumor pancretico e metstases.
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b) Trombose intra-luminar da veia porta causada por processo inflamatrio e tumoral, levando piletromboflebite (inflamao da veia porta por um trombo) OBS.: Neste caso pode-se fazer uma Esplenoportografia que serve para medir os nveis pressricos da veia porta, como tambm se injeta contraste radiolgico para observar radiologicamente a veia porta.

3) SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTENSO PORTAL

A) HEMATMESE, MELENA E ENTERORRAGIA
A HEMATMESE proveniente de rotura de varizes esofagianas; caso este paciente seja submetido a uma videolaparoscopia, sero observadas varizes no ligamento falciforme do fgado; apesar de no apresentar circulao colateral visvel, j apresenta circulao colateral profunda, em virtude da hipertenso porta. OBS.: Para se ter certeza que uma hematmese proveniente de H.P. preciso fazer uma endoscopia no paciente, uma vez que tal sangramento pode ser originado de uma patologia associada, uma lcera, por exemplo. Logo, importante que se faa uma hiptese diagnstica base de toda uma metodologia e subsdios adequados. MELENA: o sangue que entrou em contato com os sulcos digestivos (gstrico, pancretico, entrico, biliar, etc) sofrem ao desses sulcos e se apresenta nas fezes com uma cor escura. Ento, importante que a melena seja registrada na H.D.A., pois est presente no quadro de hipertenso portal, porque neste ocorrem episdios de hemorragias digestivas.

B) ASCITE
Ascite que a coleo lquida livre na cavidade abdominal, faz parte do quadro clnico da H.P.; ocorre no s devido ao aumento da presso hidrosttica, mas tambm devido a quantidade de albumina est diminuda, ou seja, h uma diminuio da sntese de albumina devida leso do hepatcito, com conseqente hipoalbuminemia e queda da presso coloidosmtica (transudato com PTN < 2,5 g / 100ml).

C) CIRCULAO COLATERAL COM OU SEM CAPUT MEDUSAE

Isto quer dizer que no preciso que a circulao colateral seja rica em desenho venoso. Muitas vezes observa-se apenas uma mancha azulada periumbilical, acompanhada de frmito que sentido palpao e um sopro ausculta, tudo isto sugere que h recorralizao (?) da veia umbilical.

D) HEPATOMEGALIA E) ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA

Na hipertenso portal o bao encontra-se caracteristicamente congesto, pelo acmulo de sangue, as veias encontram-se dilatadas, e devido a fibrose possui consistncia endurecida; logo, um bao ESCLEROCONGESTIVO.

F) HIPERESPLENISMO

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 o aumento da funo hemocatertica do bao; hoje j se aceita a hiptese de ser uma doena autoimune, onde o paciente apresenta uma pancitopenia, que a queda de clulas em geral (leuccitos, queda de plaquetas, eritrcitos, etc). OBS.: Devido ao hiperesplenismo, o paciente com hipertenso portal ter suas varizes de esfago mais susceptveis a sangramentos, originado pela queda nos fatores de coagulao, que so produzidos pelo fgado e pela queda no nmero de plaquetas. H menos parnquima nobre do fgado funcionamento, pois pela perda de sangue a rea normal entra em necrose, agravando a hepatopatia. Como o fgado encontra-se deficiente e sem a capacidade de manter uma boa metabolizao, a amnia e outros metablitos promovem uma encefalopatia porto-sistmica.

G) EDEMA
O edema ocorre devido a queda das protenas e conseqente queda da presso coloidosmtica, alm disso por estmulo dos barorreceptores e diminuio da presso arterial, ocorre um aumento antidiurtico e ativao do sistema nervoso simptico. Como conseqncia, h reteno de gua e sal e formao de edemas. A presso da prpria ascite volumosa, pressionando as veias ilacas e vasos linfticos favorecem formao de edemas. OBS.: deve-se ter o cuidado de no oferecer uma dieta rica em protenas ao paciente, tendo em vista que seu metabolismo heptico encontra-se debilitados e isto aumentaria ainda mais a quantidade de amnia no sangue.

H) HEMORRIDEA
Ocorre pela prpria presso aumentada na V. epigstrica repercutindo at o plexo hemorroidrio, originando as hemorrideas que esto sujeitas a sangramentos.

4) EXAMES COMPLEMENTARES
a) Hemograma completa importante porque, um paciente com hipertenso portal, devido ao hiperesplenismo o exame apresentar anemia, leucopenia, etc, ou at mesmo para pesquisar uma infeco do lquido asctico associada. b) Endoscopia digestiva alta atravs deste observa-se a existncia de varizes de esfago; se existe gastroporta congestiva da hipertenso portal, etc. c) Paracentese a puno do abdome, para colher ou drenar lquido asctico; realizada no quadrante inferior esquerdo do abdome e tem 2 finalidades: a primeira propedutica, onde o lquido ter que ir para exame, e a segunda aliviadora, onde se tenta diminuir o desconforto causado pela grande quantidade de lquido no interior do abdome, provocando dispinia, dor. d) Ultrassonografia do andar superior do abdome e) Anuscopia f) Esplenoportografia importante para se observar se o paciente tem fissuras, se h trombose da veia porta, como tambm medir a presso do sistema porta. g) Bipsia heptica verifica a presena de hepatopatia e sua etiologia; deve ser evitada quando o tempo e ATIVAO dos fatores de coagulao estiverem alterados. (TAE elevado).
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ASCITE
1) CONCEITO
A palavra ascite vem do grego ASKOS, que significa SACO, cavidade; quantidade de lquido aumentada na cavidade abdominal, que no seja uma hemorragia por rotura de uma vscera macia, ou abscesso. Antes a ascite era vista apenas como um dado clnico presente na hipertenso portal, hoje j estudada como uma doena com vrias etiopatogenias, inclusive a hipertenso portal. A ascite poder se apresentar de forma livre na cavidade abdominal, ou septada; as ascites septadas ou multiloculadas podem apresentar-se com diferentes volumes abdominais. O lquido na cavidade no se desloca com a mudana de decbito, estando represado em diversos compartimentos ou lojas pseudomembranosas. O exame tpico a ascite Tuberculosa.

2) FATORES FISIOPATOLGICOS
a) queda da sntese de albumina b) hipertenso portal c) reteno de sal e gua pelo hiperaldosteronismo d) ndulos de regenerao comprimindo vasos linfticos: isto chamado de "suberso heptica: , onde se percebe (atravs da colorao pela reticulina) uma desorganizao de toda reticulina; so hepatcitos normais que se proliferam sem haver uma orientao de linha da reticulina, formando ndulos de regenerao. Os vasos linfticos, por compresso, so distorcidos funcional e morfologicamente, e transudar pela cpsula de Glisson, e desta para a cavidade abdominal. e) Hiperaldosteronismo secundrio f) Aumento dos nveis plasmticas de hormnio antidiurtico - ADH (vasopressina). g) Hipoproteinemia na Sndrome Nefrtica h) Proteinria

3) ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia bastante variada: CIRROSE HEPTICA, ICC, PERITONEAL (tuberculose, carcinomatose metasttica -primria ou secundria- , mesotelioma, infeco secundria, cisto hidtico esclex fixa-se no peritnio - origem parasitria), sndrome nefrtica, obstruo linftica (linfomas), neste caso tem-se uma ascite quilosa, de cor esbranquiada, peritonite bacteriana.

4)EXAME FSICO DO PACIENTE

A) INSPEO ATITUDE LORDTICA paciente com ascite assume um eixo de gravidade devido ao aumento de peso, a fim de ficar em equilbrio.
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 CIRCULAO COLATERAL TIPO PORTA entretanto, se a ascite no for acompanhada de

hipertenso portal, na tuberculose peritoneal, por exemplo, o paciente no apresentar circulao colateral do tipo porta. HRNIA UMBILICAL, INGUINAL OU INGUINO-ESCROTAL Esta susceptibilidade a herniaes d-se devido a presso abdominal aumentada, e conseqentemente distenso da parede. FORMA E VOLUME DO ABDOME o volume adominal muito aumentado (chamada de ascite tensa formada por um grande volume), o abdome assume uma forma globosa; na ascite de mdio volume, quando o paciente assume a posio de p, o volume lquido se restringe a cerca de dois teros da altura abdominal, dando uma protuso menor e caracterizando o ABDOME em PNDULO; quando o paciente se deita, o lquido escoa para os flancos e goteiras parietoclicas, enquanto que o centro do abdome torna-se plano. Esta forma de abdome conhecida como ABDOME DE BATRQUIO. Neste caso, o sinal de PIPAROTE negativo.

B) PALPAO palpao percebe-se o tnus aumentado na parede abdominal, e uma simples manobra do "piparote" (veja pgina 19, aqui, porque na apostila 93). Confirma o diagnstico, mas para isto necessria a presena de mais de 5 litros do lquido. Pode-se fazer a MANOBRA DO RECHAO HEPTICO, se houver ascite, o fgado mergulha na mesma e depois emerge. Toque retal este exame importante porque se houver de 300 a 1000ml de lquido asctico, este permanecer alojado no FUNDO DE SACO DE DOUGLAS (na mulher: reto-vsico-uterino / e ao se fazer o toque retal, na face anterior, ser, encontrado um abaulamento, correspondente ao lquido asctico ali alojado. Esta quantidade de lquido demonstra uma ascite incipiente. C) PERCUSSO Na pesquisa da ascite na existncia de uma quantidade superior a 1000 ml e inferior a 5.000 ml, pode-se percutir, fazendo-se a manobra conhecida como "macicez mvel do decbito", descrita na pgina 19 ou 93. Ento, esta macicez que se move com o decbito, ela se presta para um diagnstico de 1000 a 5000 ml; acima de 5 litros pela inspeo j se percebe um abdome globoso, sendo possvel fazer o diagnstico. Numa quantidade pequena de lquido asctico, o diagnstico melhor estabelecido com a utilizao de recursos complementares como a ULTRA-SONOGRAFIA. Pode-se fazer ainda o Semi-crculo de SKODA; neste caso, o paciente em p, pela ao da gravidade o lquido asctico aloja-se no hemi-abdome inferior; consiste, portanto, numa percusso limitante, em leque, onde se percebe a presena do lquido asctico formando um semi-crculo. D) AUSCULTA
A ausculta na ascite pouco valiosa. SINAL DO DUPLO TOM

5) NATUREZA DO LQUIDO ASCTICO

a) SEROSO amarelo citrino, transparente, densidade menor que o 1015; quantidade de PTN menor que 3g / 100ml. Caracterizando um TRANSUDATO e so encontradas na cirrose, esquistossomose e insuficincia cardaca. o mais freqente. b) SERO-FIBRINOSO amarelo intenso, no transparente, densidade 1020; quantidade de PTN maior que 3g / 100ml caracterizando um EXSUDATO; so encontrados nos processos inflamatrios ou tumorais. c) PURULENTO amarelo com grumas (aglutinao de PTNs, picitos, etc.) Ocorre nas perfuraes de rgo oco: estmago, intestinos, infeco bacteriana. d) MEMORRGICO ocorre nas tuberculoses, metstase carcinomatosa, etc. e) MUCOSO lquido claro, esbranquiado; ocorre nos casos de pseudomixoma peritoneal.
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f) BILIOSO caracterstico de perfuraes das vias biliares. g) QUILOSO o lquido branco claro e caracterstico dos linfomas.

6- EXAMES COMPLEMENTARES
Aps retirada, manda-se o lquido asctico para o laboratrio no qual feita uma pesquisa bacteriolgica: cultura e antibiograma na verificao de um lquido sptico ou assptico. Faz-se ento: Citometria na verificao de quantos polimorfonucleares existem por mm3: Purulento (lquido infectado) mais que 500 PMN por mm3. Citologia para observar qual o tipo de clula presente no lquido: cls tumorais, cls inflamatrias. Bacteriolgico bacterioscopia direta, cultura. Bioqumica verifica-se a quantidade de PTN g / litro: PROTENA < que 30 g/ litro TRANSUDATO caracterstico de cirrose, ICC e esquistossomose; PROTENA > que 30 g / litro EXSUDATO presente nos processos inflamatrios e neoplsico. GLICOSE E AMILASE glicose baixa: tuberculose ou perfurao intestinal, amilase > que 400 U - pancreatite aguda. COLESTEROL (sua dosagem utilizada no diagnstico diferencial entre Ascite maligna e no maligna): maior que 48 mg % neoplasia. MUCOPROTENAS : neoplasia - colagenase PH: > que 7.45 lquido estril (alcalino) < que 7.35 lquido infectado (cido) LAPAROSCOPIA

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INSUFICINCIA HEPTICA
1) CONCEITO
a falncia, subaguda dos hepatcitos, cuja etiologia mltipla, determinando uma clnica polimorfa, sem no entanto determinar a doena do rgo. Caracteriza-se pelas alteraes das funes mais nobres do fgado, como por exemplo: produo de albumina, fatores da coagulao; o metabolismo dos protdios, lipdios, glicdios, metabolizao de medicamentos, de substncias variadas, de hormnios, etc. Ento, so inmeras as funes do fgado. Na falncia do rgo, para ocorrer uma supresso clnica e laboratorial, por ser um rgo to complacente, to compensador em termos de leso, necessrio 60% de leso desse rgo para que a bipqumica possa revelar alteraes. Somente quando se ultrapassa um estado de comprometimento de 75% do parnquima heptico, propriamente dito, que os sinais e sintomas das alteraes verificadas e tambm a identificao das alteraes enzimticas e bioqumicas esto presentes. Logo, o mdico ao diagnosticar um paciente com insuficincia heptica, no se sabe a etiopatogenia, se uma cirrose biliar primria, cirrose de LAENNEC, etc.

2) ETIOLOGIA:
bastante variada:

fase terminal da cirrose; neoplasia maligna; fase final da atrofia amarela aguda do fgado (febre amarela, leptospirose, intoxicao por fsforo); infiltrao intensa de gordura no fgado (esteatose); hepatite por vrus; gravidez; pr-eclmpsia; eclmpsia

3) SINAIS E SINTOMAS
1) PRODMICOS so os sinais que aparecem antes de se instalar os sintomas marcantes da insuficincia heptica; so eles: Astenia, sonolncia, ictercia, oligria. 2) ICTERCIA sub-clnica e ocorre devido a colestose intra-heptica. 3) EDEMA hipossoroalbuminemia: ocorre devido uma queda na produo de albumina e este fato constitui um mecanismo fisiopatolgico na presena do edema. 4) ERITEMA PALMAR, TELANGIECTASIA CUTNEA ocorrem s custas de alteraes hormonais, pois, o estrgeno vindo da supra-renal no metabolizado pelo fgado, aumenta os nveis plasmticos desse hormnio, trazendo tais alteraes.
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OBS.: O eritema palmar ocorre porque o estrognio diminui a velocidade sangnea, fazendo com que haja a dilatao dos "SHUNTS" (criado para estase venular) arterio-valvares. Ento, se observa uma vasodilatao palmar eritema palmar. Algumas pessoas normais apresentam eritema palmar constitucional. OBS.: As telangiectasias cutneas (spiders) so manchas salientes, de cor vermelha escura, superficiais e planas, presentes na pele, que se assemelham a aranhas e esto associadas a dilatao das veias. 5) GINECOMASTIA, ALOPCIA, DISTRIBUIO FEMINIDE DOS PLOS causadas por hisperestrogenismo. Alm deisso, ocorre contratura e atrofia muscular, e atrofia da prstata. 6) SNDROME TOXMICA a qual caracterizada por desordens do sistema nervoso: cefalia, turpor, agitao, confuso mental, delrio, respirao de Kussmanl, convulses, coma. OBS.: Ento, na insuficincia heptica, alm da expresso clnica de alterao hormonal, o paciente pode apresentar tambm expresso clnica nas alteraes toxmicas; pois, devido a falncia do fgado, a amnia no sofre transformao em uria, e assim ocorre uma hiperamonemia. 7) SNDROME DIASTSICO-HEMORRGICA (equimose, petquia, epistaxes, melenas, hematria, metrorragia) Esta expresso clnica de hemorragia nesta sndrome, d-se s custas de alteraes dos fatores de coagulao, pois, devido a insuficincia, a protrombina que produzida no fgado deixa de ser, e assim, a atividade protrombnica diminui cerca de 80 a 100%, e o tempo de protrombina torna-se aumentado; o normal dependendo do padro de referncia, so 11 segundos; est elevado quando supera 12 ou 13 segundos TAP: Tempo aumentado e atividade reduzida. Ento, pode-se dizer que na insuficincia heptica, ocorrem trs alteraes bsicas: alterao hormonal alteraes toxmicas por conta da amnia aumentada (alteraes neurolgicas) alteraes diastsico-hemorrgica s custas dos fatores de coagulao.

Insuficincia heptica. 8) OUTROS SINTOMAS: febre, oligria, edema, hlito heptico, hiperazotermia (subst. Nitrogenadas elevadas), urobilinria. OBS.: A hemoglobina transformada em bilirrubina indireta, esta conjugada pelo hepatcito ao cido glicurnico; ento excretada, chegando no intestino recebe a ao de algumas bactrias intestinais (da flora normal) e transforma-se em UROBILINOGNIO que absorvido a nvel de jejuno e leo, caindo em seguida, na circulao sangnea (quando no reaproveitado pelo fgado atravs da recirculao enteroheptica); filtrado pelos rins e eliminado na urina sob a forma de UROBILINA, e esta transformao
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ocorre devido a oxidao no contato com o meio. O urobilinognio que no reabsorvido, continua no jejuno ou leo sofre oxidao e transfroma-se na ESTERCOBILINA e da eliminado junto com as fezes. OBS.: A presena da UROBILINA em excesso na urina sugere insuficincia heptica, isto porque boa parte do urobilinognio que reabsorvido pela circulao entero-heptica, o fgado reaproveita quando est normal; e ele no o fazendo, significa que est insuficiente, deixando escapar pela urina.

4) PROGNSTICO
Prognstico um parecer mdico acerca da cura ou da gravidade da doena; no caso da insuficincia heptica, esta tem prognstico GRAVE, isto , a grande maioria dos pacientes vai ao bito.

5) COMPLICAES
A complicao maior a encefalopatia porto-sistmica. Isto ocorre porque, a amnia no sendo metabolizada, cai na circulao geral pelo SHUNTS porto-sistmico, ou seja, a hipertenso portal, que tambm se encontra presente neste indivduo, faz com que haja circulao colateral espotnea da veia porta com a cava superior. Sem ser metabolizada, a amnia atinge o crebro atravs da circulao geral causando, ento, uma ENCEFALOPATIA onde o paciente apresentar um quadro clnico bastante comprometedor.

Encefalopatia porto- sistmica.

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA Conceito: sndrome neuropsquica secundria insuficincia heptica aguda, ou crnica, com evoluo para o coma. mais comum nos cirrticos, os quais apresentam esta circulao porto-sistmica. ETIOLOGIA
1- um grande percentual de 97% dos casos de E.P.S. ocorrem nos cirrticos, sendo que 90% desses pacientes tm anastomose PORTO-CAVA. 2- Insuficincia heptica aguda ou fulminante: HEPATITE POR VRUS, DROGAS E GRAVIDEZ. OBS.: A hepatite provocada pelo vrus A e E pode levar ao bito se for fulminante, no por cronicidade, isto , nunca cronifica; o que no ocorre com os vrus B, C e Delta.
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 CARACTERSTICAS DA SNDROME: (SINAIS E SINTOMAS)

O paciente apresenta confuso mental, sonolncia, apatia, euforia, FLAPPING (tremor nas mos), disgrafia, hiperreflexia no pr-coma, quando o coma se instala, diminuem os reflexos.

AGENTES PRECIPITANTES DA SNDROME PORTO HPATO-ENCEFLICA

O paciente portador de uma hepatopatia grave, pode evoluir para uma encefalopatia, pois, existem fatores que favorecem ao aparecimento da mesma. Observe: A) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: atravs de rotura de varizes esofagianas, leso aguda de mucosa gastroduodenal; o sangue proveniente dessas hemorragias, ao chegar no intestino sofre ao das bactrias, cujo metablito resultante a amnia, que absorvida pela circulao entero-heptica. Estando insuficiente, o fgado no faz o crculo da amnia com perfeio, e devido ao grande nvel circulante, o paciente entra em ENCEFALOPATIA. OBS.: Uma dieta rica em protena tambm agrava o caso, pois, pela ao das bactrias, haver excesso de amnia circulante. A hemorragia em si, propicia mais lesao heptica, pois, haver um menor aporte sangneo para o fgado, onde a rea normal sofrer necrose, agravando a hepatopatia. B) INFECES : SEPTICEMIAS C) DIURTICOS O uso abusivo de diurticos promove uma espoliao do K+ e Na+, agravando a hepatopatia. Da o cuidado que se deve ter com o uso de diurticos em hepatopatas, pois constitui-se em um fator precipitante, agravante. D)USO DE SEDATIVOS: Diazepan, barbitricos. E) PARACENTESE DE REPETIO: a paracentese a puno abdominal para retirada de lquido asctico; de repetio tanto espolia o paciente como tambm h maiores chances de infectar este lquido asctico. F) INTERVENO CIRRGICA: ANESTESIA E TRAUMA

6) EXAMES COMPLEMENTARES
a) TAP : TEMPO E ATIVIDADE PROTROMBNICA. tempo estar aumentado de 11 que o normal, para 13, 14 ou 15. A atividade estar diminuda, esta que deve ser 100%, que o normal, estar em torno de 40 a 60%. b)PROTEINOGRAMA c)MARCADORES SOROLGICOS DOS VRUS DA HEPATITE d)BILIRRUBINAS e)ULTRA-SONOGRAFIA E BIPSIA OBS.: h subverso heptica, ento os hepatcitos alterados elevam as transaminases, podendo tambm, serem analisados. Vrus C - 50% Cronicidade: Vrus B - 20%

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ICTERCIA

1) CONCEITO
Ictercia uma sndrome caracterizada pela elevao da bilirrubina no soro, em nveis superiores a 2mg/100ml, cuja exteriorizao clnica principal a colorao amarelada da esclertica, mucosas, pele e lquidos orgnicos. No normal, o paciente apresenta valor total de bilirrubina de 1 mg em 100 ml de sangue, sendo que, 0,2mg % BILIRRUBINA DIRETA (conjugada) e 0,8mg% a frao indireta, no conjugada.

2) TIPOS DE BILIRRUBINA
Indireta ou no conjugada ou HEMOBILIRRUBINA Direta ou conjugada ou COLEBILIRRUBINA Logo que a hemcia destruda, ela transformada em BILIRRUBINA INDIRETA, cuja frao plasmtica admissvel de 0,8 mg%. Depois que conjugada no hepatcito, este percentual no decresce porque sempre est havendo hemlise de hemcias. Entretanto, se houver uma ictercia hemoltica, por exemplo, onde ocorre uma grande destruio de hemcias, a bilirrubina no conjugada constituir um percentual bem maior. Por outro lado, se houver um obstculo no trajeto da bilirrubina que j se encontra conjugada e j foi excretada, um clculo, por exemplo (colestase extra-heptica), neste caso haver um aumento plasmtico da bilirrubina conjugada. Ento, nas ICTERCIAS COLESTTICAS a bilirrubina conjugada ou direta que se encontra aumentada.

3) GRUPO DAS ICTERCIAS

Logo, existem 2 grupos de ictercias, a depender do tipo de bilirrrubina que se encontra aumentada: ICTERCIAS HEMOLTICAS: cuja bilirrubina que se encontra alterada a INDIRETA. ICTERCIAS COLESTTICAS: causadas por alteraes na bilirrubina DIRETA. OBS.: importante saber que a bilirrubina no conjugada, a indireta, carreada no plasma sangneo pela albumina, e assim no passa na filtrao glomerular, ou seja, no secretada pela urina. Outro motivo que a impede de ser filtrada pelos rins o fato de que a bilirrubina no conjugada uma frao lipossolvel; dessa forma, toda ictercia s custas de bilirrubina indireta no h COLRIA, isto , no existe pigmento biliar na urina, portanto ACOLRIA, o que no acontece numa ICTERCIA COLESTTICA cujo pigmento biliar, que a bilirrubina conjugada, hidrossolvel.

4) CARACTERSTICAS PROPEDUTICAS

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A) INCIO
Ocorre de forma brusca e acompanhada de bastante clica heptica, o incio da ICTERCIA COLESTTICA. J o incio da ictercia hemoltica insidioso e acompanhado de esplenomegalia.

B) COR DA URINA Colria indica COLESTASE Acolria indica hemlise, no captao, no conjugao. C) COR DAS FEZES Acolia: ictercia colesttica (tumor nas vias biliares) Hipercoradas: ictercia hemoltica
Ento, na inctercia hemoltica h riqueza de pigmento biliar nas fezes, deixando-as hipercoradas; enquanto que na ictercia colesttica, por alguma obstruo que pode ser intra ou extra - heptica, no excretado o pigmento biliar ao duodeno e consequentemente as fezes apresentar-se-o mais claras - Acolia.

D) INTENSIDADE DE COLORAO ICTERCIA VERDNICA: presente na ictercia colesttica, em obstrues de longo tempo onde, a pele do doente adquire um tom esverdeado (ictercia verdnica), devido oxidao da bilirrubina e o conseqente acmulo de bilirrubina. ICTERCIA RUBNICA: ocorre nos casos em que alm da ictercia, o paciente apresenta uma infeco onde ocorre aumento de temperatura e conseqente rubor. ICTERCIA FLAVNICA: nos casos de ictercia hemoltica onde h anemia, pois, alm da cor amarelo-esverdeado da pele, observa-se uma cor plida. ICTERCIA MELNICA: observada nos casos em que h ictercia prolongada. E) DISPEPSIA BILIAR (PRECEDE A CLICA HEPTICA)
O paciente tem intolerncia gordura, nuseas, empachamentos e at vmitos, que precedem esta clica biliar.

F) PRURIDO
um dos sinais mais comuns nas ictercias colestticas (por clculos nas vias biliares ou tumores), ou seja, nas colestases intra e extra hepticas; pode ser comum infeco secundria. Este sintoma est relacionado concentrao dos sais biliares.

G) VRUS
Lembra astenia, anorexia, nuseas, vmitos, dor epigstrica, desconforto no hipocndrio direito e febrcula.

H) PERDA DE PESO
Associada anemia, anorexia (colestase)

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I) REGRA DE COURVOISIER-TERRIER
Atravs desta, pode-se palpar a vescula na obstruo completa das vias Extra-hepticas - litase ou tumor na cabea do pncreas.

5) CLASSIFICAO
I) HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: IC. HEMOLTICA
a)por produo excessiva de bilirrubina -hemlise -alterao da eritropoese b)por defeito de transporte -recm nascido -drogas: sulfonamidas (competio) c)por defeito de captao -drogas; -recm nascidos -ps hepatite d)defeito de conjugao -ictercia fisiolgica -sndrome de Gilbert -Sndrome de CRIGLER-NASSAR -Sindrome de LUCEY DRISCOLL

II) HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (IC. COLESTTICA)

A) INTRA-HEPTICA a) HEPATOCELULAR Dubin-Johnson e Rotor, consiste em defeito de excreo b) CANALICULAR esterides, clorpromozina, cirrose biliar primria, atresia de vias biliares. B) EXTRA-HEPTICA BENIGNA: coledocolitase, atresia das vias biliares MALIGNA: tumor de papila duodenal, coldoco, vescular e tumor de pncreas

6) EXAMES COMPLEMENTARES
ULTRASSONOGRAFIA DO ANDAR SUPERIOR DO ABDOME BILIRRUBINAS BIPSIA HEPTICA
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 HEMOGRAMA COMPLETO MARCADORES SOROLGICOS DA HEPATITE.

DIARRIAS
1) CONCEITO
um quadro clnico caracterizado pelo nmero de evacuaes aumentadas e a consistncia das fezes diminuda e, s vezes, presena de restos alimentares nas fezes. Ento, o paciente com diarria, as fezes so lquidas ou pastosas e este apresenta vrias evacuaes por dia, podendo ser acompanhado de sangue, muco e pus, todavia, neste caso j se trata de DISENTERIA, a qual acompanhada tambm de febre.

2) MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
De acordo com os mecanismos fisiopatolgicos, as diarrias podem ser classificadas em diarria MOTORA, EXSUDATIVA, SECRETORA E OSMTICA, onde, normalmente no se trata apenas de um fator desencadeante, geralmente mais de um fator que est associado diarria, observe: A)AUMENTO DA PRESSO OSMTICA DO CONTEDO INTRA-LUMINAL Neste caso, trata-se da Diarria Osmtica, decorrentes de LAXATIVOS SALINOS (h passagem de lquido do hipo para o hiperconcentrado), DEFEITO DA DIGESTO e/ou ABSORO DE NUTRIENTES; ento, se no h uma boa digesto ficam grandes quantidades sem serem digeridas, sendo ento carreadas para o LUMEN INTESTINAL. B) AUMENTO DA SECREO DA GUA E ELETRLITOS PELA MUCOSA INTESTINAL a chamada DIARRIA SECRETORA a qual ocorre no clera; predominantemente secretora porque, neste caso, h alterao na ADENILCICLASE. A bactria produz as enterotoxinas e tambm as prostaglandinas, capazes de provocar o aumento do AMPc intracelular desencadeando todo o processo. C) AUMENTO DA PERMEABILIDADE DA MUCOSA INTESTINAL Esta a chamada DIARRIA EXSUDATIVA que ocorre na tuberculose intestinal, na doena de Crohn, nos processos inflamatrios e tumorais e linfomas. Todas essas patologias produzem mecanismos exsudativos, ou seja, todas deixam escapar lquido para o lmen intestinal. Outro exemplo so as enterites bacterianas e parasitrias. OBS.: No confundir ENTERITE BACTERIANA (shigelose, salmonelose) e PARASITRIA (giardase) com ENTERITE REGIONAL que a chamada DOENA DE CROHN; isto porque, quando Crohn a descreveu, descreveu em primeiro lugar no leo (da enterite regional), depois descobriu-se que ela no apenas pode estar no leo, mas tambm em outras regies como esfago, jejuno, leo, estmago, colo, nus; , portanto, estenosante e em salto.
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D) ALTERAES DA MOTILIDADE DO INTESTINO DELGADO Esta a chamada DIARRIA MOTORA; causada por distrbios ENDCRINOS e PSICOGNICOS. So exemplos de distrbios endcrinos o HIPERTIREOIDISMO (enquanto que o hipotireoidismo leva constipao); o aumento dos hormnios tireoidianos T3 e T4 levam presena de diarria; o DIABETES tambm, pela hemopatia perifrica, so alteraes vasculares da artria mesentrica levando diarria.

3) CARACTERSTICAS DA DIARRIA
Pode ser classificada de acordo com suas caractersticas como ALTA E BAIXA. A diarria dita ALTA quando o componente que a desencadeia est acestado ao INTESTINO DELGADO e quando relativo ao INTESTINO GROSSO dita BAIXA.

A) QUANTO LOCALIZAO DA DOR

Na diarria de origem ALTA a clica intestinal mais MESOGSTRICA, enquanto que a de origem BAIXA ela mais HIPOGSTRICA, com TENESMO que a sensao imperiosa de evacuar, sem no entanto haver contedo fecal.

B) QUANTO AO NMERO DE EVACUAES

Na diarria ALTA o nmero de evacuaes menor que 10 por dia, enquanto que na BAIXA, o nmero de evacuaes maior que 10.

C) QUANTO CONSISTNCIA
A diarria ALTA tem consistncia mais pastosa, enquanto que a BAIXA mais lquida; embora o intestino delgado seja responsvel pela reabsoro de grandes quantidades de guas e nutrientes, o intestino grosso, a nvel de ceco, quem termina o processo de reabsoro de gua, e quem d a consistncia final s fezes. Ento, numa leso de intestino delgado, o ceco tenta mas no consegue compensar todo lquido, e dessa forma, no consegue tornar as fezes slidas; tornam-se apenas pastosas. Por outro lado, muito embora o intestino delgado absorva a maior parte de gua, havendo leso no intestino grosso, o individuo ter suas fezes apresentando consistncia lquida, dando as caractersiticas propeduticas da diarria baixa.

D) QUANTO AOS COMPONENTES

Nas diarrias ALTAS espera-se exarcebar nutrientes nas fezes devido a m absoro; enquanto que nas diarrias BAIXAS a presena mais de sangue, pus e muco.

E) QUANTO AO VOLUME

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Na diarria ALTA as evacuaes so mais volumosas, pois no houve absoro; enquanto que na BAIXA o volume pequeno por j ter havido absoro de muitos nutrientes

F) QUANTO URGNCIA
Na diarria ALTA no h urgncia Na diarria BAIXA h urgncia.

4) PRINCIPAIS CAUSAS DE DIARRIA

Quanto ao tempo, as diarrias so classificadas em AGUDAS OU CRNICAS esta classificao importante porque existem causas especficas tanto para a diarria aguda como para a crnica, entretanto, algumas causas da diarria aguda, podem ser causas de diarrias crnicas. Por exemplo: o indivduo que abusa de laxantes, que uma causa de diarria por irritao de mucosas, no incio ela aguda, com o tempo, se no for retirado o agente agressor, ela torna-se crnica. AGUDAS: infeces virticas, baxterianas, protozorias; intoxicao alimentar; retocoliteulcerativa; medicamentosa, laxativa; psicognica; alergia alimentar . at 14 dias OBS.: A alergia alimentar ocorre principalmente dos derivados do leite (casena, lactose) que se d pela deficincia da enzima LACTASE que desdobra a LACTOSE em - galactose e frutose; pode ocorrer devido alergia casena, especificamente. Deve-se pesquisar principalmente se houve ingesto de ovo, leite e derivados. OBS.: A retocolite ulcerativa tambm uma diarria aguda que poder se transformar em diarria crnica. CRNICAS: clon irritvel, cncer de colons, sndrome carcinide (linfoma), doena de CROHN, alergia alimentar, retocolite ulcerativ, sndrome de m absoro, abuso de laxativo, diabetes mellitus, hipertireoidismo, intolerncia lactose, sndrome de ZOLLINGER-ELLISON, medicamentosa. OBS.: Na sndrome carcinide, h produo de serotonina, que uma amina vasoativa; esses tumores so agentes afins, muitas vezes localizados no apndice vermiforme. Com relao s parasitoses intestinais, os protozorios que se fixam aos clons a E. histolytica onde so observados leses ulceradas da mucosa do tipo "casa de boto", que uma leso longitudinal cujos bordos so elevados. A doena de Crohn tanto pode ser causa de diarria aguda como crnica; bastante comum na encruzilhada do clon apendicular, na qual uma srie de patologias podem se originar. A sndrome de m absoro uma sndrome caracterizada por diarria, perda de gordura (esteatorria), que tem uma etiopatogenia bastante variada e cujo comprometimento alto. A sndrome de Zoolinger-Ellison caracterizada pela presena de um tumor pancretico funcionante que produz gastrina, este estmulo s clulas parietais a produzir cido clordrico; neste caso o paciente apresentar lceras ppticas pelo aumento do HCl, e conseqentes sangramentos que ocorre por leso de artrias; constituii-se, portanto de uma causa de hemorragia digestiva alta. Alm disto o paciente apresenta diarrias crnicas, pois, com a baixa do pH pelo aumento do HCl, ocorre uma queda na atividade da lipase, a qual exige um pH alcalino, promovendo ento diarria por sndrome de m absoro, que uma sndrome pr-entrica uma vez que no depende de leso da parede do intestino delgado.

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5) CLNICA
Na clnica importante que seja considerada a doena base. O paciente que apresenta FLAPPING, por exemplo, acredita-se que o mesmo apresente uma doena endcrina, o hipertireoidismo, por exemplo, onde neste caso, o paciente perde peso, tem insnia, ocorre alteraes menstruais, na mulher, diarria motora, eretismo cardiovascular, taquicardia, taquisfigmia, podendo apresentar exoftalmia e bcio. RUBOR FACIAL: ocorre na sndrome carcinide onde h alterao da serotonina. ASTENIA: doenas consuptivas como tuberculose, linfoma, sudorese, febre, perda de peso desidratao e dor abdominal. Como causa de dor abdominal tem-se ainda a estenose, tumor , doena de Crohn, lcera pptica, etc.

6) EXAMES COMPLEMENTARES
a) exame parasitolgico de fezes b) coprocultura com antibiograma c) retossigmoidoscopia: o exame endoscpico do reto e do sigmide. d) trnsito do delgado e) bipsia f) clster opaco g) dosagem do 5-hidroxi-indol actico: encontra-se presente na urina e metablito da serotonina; indica sndrome carcinide h) ultrassonografia i) endoscopia digestiva j) dosagem de gordura: o diagnstico de diarria com a sndrome de m absoro.

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SNDROME DE M ABSORO
1) CONCEITO
um quadro clnico que se apresenta tambm com diarria, perda de nutrientes como glicdios, protdios, lipdios, sais minerais e vitaminas, com a presena marcante de gordura acima de 5g% nas fezes. , portanto, um quadro clnico diarrico, com presena de ESTEATORRIA, que a presena de gordura fecal acima de 5g%. Quando o paciente apresenta diarria e as fezes so esbranquiadas, leves na gua (flutuam) e com aspecto gorduroso, onde se percebe gotculas de gordura na gua flutuante, uma suspeita macroscpica de esteatorria. Se for feito exame laboratorial e dosada a gordura fecal acima de 5g% nas fezes, caracteriza uma esteatorria.

2) ETIOPATOGENIA
A classificao da Etiopatogenia da Sndrome de m absoro pode ser: PR ENTRICA OU EXTRA INTESTINAL ENTRICA PSENTRICA

A) PR-ENTRICA OU EXTRA-INTESTINAL
As causas pr-entricas so aquelas que acometem rgos que esto localizados antes do intestino delgado, tais como ESTMAGO, PNCREAS, RVORE BILIAR, so elas: HIPERACIDEZ GSTRICA: SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISONZ Esta hiperacidez ocorre s custas de excesso de gastrina produzida por um tumor chamado de GASTRINOMA localizado no pncreas. Esta hiperacidez facilita para que o pH matenha-se baixo, levando a uma desabsoro da gordura e de outros nutrientes, j que a lipase s atua em pH alcalino, neste caso, a causa seria digestiva e/ou absortiva. INSUFICINCIA GSTRICA podem ser causas de insuficincia gstrica: gastrite atrfica, gastrectomia, anemia perniciosa. Uma gastrectomia parcial, onde se retira parte do estmago, haver prejuzo na digesto, numa anemia perniciosa, h a falta do fator intrnseco de KARSKOL (?), que um fator endgeno ( A vitamina B12 um fator exgeno) e absorvido no leo terminal. INSUFICINCIA PANCRETICA pancreatite crnica, ps pancreatectomia. OBSTRUO BILIAr: tumor (linfoma, por exemplo), LITASE. Neste caso, ocorre alterao na emulsificao da gordura, prejudicando assim a sua absoro.
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OBS.: As pancreatites crnicas podem levar o paciente a uma sndrome desabortiva de causa prentrica, tudo em vista que ocorre distrbio na produo exgena de amilase, lipase, bicarbonato, tripsina.

B) ENTRICAS
Nas causas entricas tem-se: Acelerao do trnsito, ressecao extensa do delgado, infiltraes na mucosa absortiva, isso nas fstulas, doena de Crohn, neoplasias, tuberculose intestinal, dissacaridoses, gatroileostomia inadvertida, comprometimento do fluxo vascular, neuropatia visceral (diabetes mellitus), doena celaca ou doena de Gluten. Enteroanastomose inadvertida (estmago-leo). OBS.: com relao doena celaca ou do glten, o trigo e seus derivados possuem uma substncia chamada de GLIADINA, a qual deve ser transformada por uma peptidase em aminocidos. Ento, por defeito de peptidases, agora no mais pelas dissacaridoses e sim por dispeptidoses, a GLIADINA fica acumulada no organismo. O paciente apresenta pronunciada distenso abdominal, fezes caracteristicamente abundante, gordurosas e de odor intensamente repugnante, desnutrico e retardo do desenvolvimento.

C) PS-ENTRICA
A causa mais frequente, a Linfangiectasia intestinal (dilatao dos vasos linfticos) na qual h presses nos canais linfticos devido a linfomas geralmente de origem gentica, onde o paciente tem diarrias, hipoproteinemia e anomalia linftica.

3) CLINICA
O paciente apresenta ESTEATORRIA, isto , a presena de gordura fecal acima de 5g%; pode apresentar dor epigstrica, dor ssea e diarria. Como se trata de uma doena consuptiva, o paciente apresenta astenia, perda de peso e anemia. Pode apresentar sangramento (hemorragias) e isto ocorre porque h uma deficincia na absoro da vit. K (como tambm da F, A, D e E), pois, como esta vitamina lipossolvel, pela deficincia de gordura, deixa de ser absorvida. Alm disso tudo, o paciente pode apresentar:

EDEMA; EMACIAO (grande perda de peso); QUEILOSE (alteraes na comissura labial, sinais de desvitaminose do complexo B); GLOSSITE; EQUIMOSE (so manchas de colorao amarela esverdeada por extravasamento vascular; no
desaparece compresso); DESIDRATAO.

4) EXAMES COMPLEMENTARES
a) DOSAGEM DA GORDURA NAS FEZES (valor normal at 5g%) b) COAGULOGRAMA (TAP) c) ULTRASSONOGRAFIA (para detectar um clculo nas vias biliares) d) TRNSITO DO DELGADO (Rx contrastado do intestino delgado) e) EXCREO DA D-XILOSE f) BIPSIA JEJUNAL g) DOSAGEM DE ELETRLITOS h) PROTEINOGRAMA i) TESTE DA D-XILOSE OBS.: A xilose um monossacardeo, e assim no precisa de uma dissacaridose. Ento, o teste da Dxilose, consiste em fazer o paciente ingerir a xilose na gua e em seguida observar a eliminao dessa
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substncia pela urina (25%); caso ocorra excreo renal significante a sndrome de m absoro tem causa PR-ENTRICA, tendo em vista que a absoro da xilose se deu normalmente, provando que o intestino delgado est ntegro (mucosa ntegra). Caso, no seja eliminada pela urina, siginifica que a causa entrica, pois demonstra uma leso importante de mucosa jejunal. OBS.: O jejuno possui um aspecto reticular enquanto que o leo mais tubular; porm quando o indivduo tem a sndrome de m absoro, desaparece esse aspecto reticular do jejuno.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
1) CONCEITO
A hemorragia digestiva definida pela passagem de sangue do continente intravascular para a luz do tubo gastrintestinal, podendo ser eliminado pela boca e/ou pelo reto. Embora no seja uma das manifestaes mais comuns das doenas do intestino delgado, tem importncia no diagnstico etiolgico e no estabelecimento do prognstico. Quando a eliminao do sangue ocorre por vmitos, originado de sangramento digestivo alto, denominado de HEMATMESE; quando o sangramento se origina do trato digestivo alto, trabalhado pelo suco digestivo, isto , sofre ao dos cidos digestivos e sucos pancreticos, e eliminado pelas fezes na forma de MELENA, apresentando uma colorao escurecida. Quando a hemorragia ocorre em pequena quantidade de sangue rutilante, "vivo", eliminado pelo reto chamado de HEMATOQUEZIA. Quando esta quantidade de sangue eliminada pelo reto volumosa, chamada de ENTERORRAGIA. Portanto, a eliminao de sangue pelo reto possui trs formas de manifestaes clnicas: MELENA, ENTERORRAGIA E HEMATOQUEZIA, sendo caracterizada pela pequena quantidade de sangue a qual proveniente geralmente de FISSURAS PERIANAIS, PLIPOS E HEMORRIDAS. A HEMATMESE que outra manifestao clnica de hemorragia digestiva (boca), geralmente proveniente de VARIZES DO ESFAGO.

2) CLASSIFICAO DAS H.P.

Considerando o ngulo de TREITZ, as hemorragias digestivas podem ser ALTA e BAIXA, a depender da origem do sangramento, que pode estar acima ou abaixo deste ngulo, o qual formado a partir da 3 parte do duodeno com o incio do jejuno. Logo, toda hemorragia que ocorrer acima desse ngulo uma H.D.A. e toda hemorragia que ocorrer do ngulo de Treitz para baixo H.D.B.

CONSIDERAES PARA AS PERDAS SANGNEAS MNIMAS

s vezes os sangramentos ocorrem de forma mnima, onde a suspeita de espoliao decorre da presena de vrios sinais e sintomas apresentados pelo paciente, tais como: anemia, queda no hematcrito, queda no peso, astenia, palidez, etc; neste caso, faz-se a pesquisa de SANGUE OCULTO nas fezes.

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A pesquisa de SANGUE OCULTO feita quando as perdas sangneas correspondem a uma quantidade inferior a 150ml; entretanto, para ser detectada a MELENA, a quantidade de sangue perdido ter que ser superior a isto. OBS.: Para que a pesquisa de sangramento oculto nas fezes seja feita, o paciente dever abster-se da ingesta de carne durante 72 horas, tendo em vista que o sangue presente na mesma poder apresentar um falso positivo. OBS.: O plipo, que uma massa lisa, esfrica ou oval, que se projeta de uma superfcie membranosa, podendo ser encontrado no reto, tanto pode originar uma enterorragia quanto uma hematoquesia, depende do grau.

3) VOLUME DE SANGUE PERDIDO E MANIFESTAES CLNICAS

Quanto menor a quantiade de sangue perdida, menores sero as manifestaes clnicas apresentadas pelo paciente, ento: At 500ml de sangue perdido, num sangramento digestivo alto ou baixo, a manifestao clnica quase nula, a no ser que o paciente j esteja espoliado, ou prejudicado pela doena de base. s vezes, pode surgir uma pequena tontura na posio ortosttica, entretanto, desprezvel, at porque, as pessoas em boas condies de sade doam sangue numa quantidade de 500ml de sangue. De 500 a 1.500ml, j se pode observar taquicardia, queda da tenso arterial, hipotenso ortosttica acentuada, pulso filiforme, pele fria, dispnia, polidipsia, lipotimia, sncope, pulso clere e elevao na freqncia cardaca. Acima de 1.500 ml, o paciente apresenta todos os sintomas e sinais descritos anteriormente, e alm disso pode entrar em choque.

4) CLASSIFICAO EM GRAUS
Existem trs parmetros que so usados para classificar uma hemorragia digestiva em INAPARENTE, LEVE, MODERADA E MACIA, que so: tenso arterial; freqncia cardaca; nmero de hemcias. A) HEMORRAGIA INAPARENTE TA - INALTERADA FC - INALTERADA N H - EST NORMAL, ACIMA DE 3.500.000 B) HEMORRAGIA LEVE: TA > 100 mm Hg (P.S.) FC< 100 bpm N H > 3.500.000 C) HEMORRAGIA MODERADA: P.S. de 80-100 mm Hg FC de 100-110 bpm
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 N H: 2.500.000 - 3.500.000 D) HEMORRAGIA MACIA P.S. < 80 mm Hg FC > 100 bpm N H < 2.500.000

5) ETIOPATOGENIA
A hemorragia digestiva pode ocorrer em vrias afeces e em decorrncia de diversos mecanismos etiopatognicos, os quais sero citados aqui de acordo com a classificao da hemorragia em ALTA E BAIXA.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Um percentual de 90% das HDA so em decorrncia de: gastrite erosiva, sndrome de MalloryWeiss, lcera de stress (lcera de Curling, lcera de Cushing), varizes esofagianas. A SNDROME DE MALLORY-WEISS caracterizada por hematmese indolor, secundria a laceraes da parte distal do esfago e da juno esfago-gstrica, que atinge somente a mucosa e a submucosa; resulta, habitualmente de vmitos violentos e prolongados, tosse ou soluos. Quando o paciente submetido a uma endoscopia digestiva alta dentro de 24h localizada a leso; caso seja feita aps 24h, a leso no ser localizada, pois ocorre uma reconstituio na mucosa. AS LCERAS DE STRESS podem ser LCERA DE CURLING e a LCERA DE CUSHING, sendo que a lcera de Curling ocorre nos grandes queimados e a lcera de Cushing no traumatismo crnio enceflico ou ainda nos casos de tumores. OBS.:No confundir este tipo de stress com o stress emocional este provoca lcera pptica. A rotura de VARIZES ESOFAGIANAS est presente na hipertenso portal por uma cirrose ou devido a uma esquistossomose. OBS.: O paciente com hipertenso porta muitas vezes sangra, no devido a rotura de varizes esofagianas, mas devido a presena de uma GASTROPATIA CONGESTIVA, comprovando a partir de uma endoscopia, na qual observa-se a existncia de uma mucosa gstrica com aspecto de mosaico. bastante discutida a etiopatogenia da gastropatia congestiva, todavia, mais freqente na hipertenso portal por cirrose, do que na hipertenso portal por esquistossomose. Um percentual apenas de 10% das HDA ocorrem devido a Cncer Gstrico, Hrnia hiatal e Esofagite de refluxo.

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 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

A grande quantidade das HDB decorrente de: DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS: os colos podem apresentar divertculos que so formaes localizadas dependente da falta de contenso das paredes da vscera considerada, principalmente da camada muscular, possibilitando a projeo dos divertculos atravs da parede externa, com um aspecto esfrico, ovide ou mesmo apendicular; pode ser congnito ou adquirido. Na forma adquirida, representa, habitualmente, uma hrnia da mucosa atravs da parede muscular do colo, justamente devido falta de resistncia da parede muscular. So consideradas duas complicaes na DIVERTICULOSE: uma a inflamatria, a Diverticulite, a outra o Sangramento da doena diverticular; RETOCOLITE ULCERATIVA INESPECFICA; PLIPOS INTESTINAIS; CNCER DO RETO E DO COLO; HEMORRIDAS.

6) EXAMES COMPLEMENTARES
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA; COLONOSCOPIA; RETOSSIGMOIDOSCOPIA; ENEMA OPACO; CINTILOGRAFIA; ARTERIOGRAFIA SELETIVA.

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ABDOME AGUDO
1) CONCEITO
Abdome agudo todo quadro abdominal de instalao sbita com reao inflamatria peritoneal, caracterizado por uma srie de sinais e sintomas. dividido em mdico ou falso abdome agudo e cirrgico ou verdadeiro conforme o seu tratamento seja clnico ou cirrgico, respectivamente. sempre acompanhado de DOR, merecendo um diagnstico preciso e rpido, com indicao cirrgica. Entretanto, no pseudoabdome agudo, que um quadro clnico que simula o abdome agudo, necessrio que o mdico tenha sensibilidade para fazer o diagnstico diferencial. Por exemplo: um H. Zoster, uma fratura de costela, um pleuris, infarto agudo do miocrdio; por irradiao, podem simular um abdome agudo.

2) CLNICA (SINAIS E SINTOMAS)

A) DOR
Ocorre de forma espontnea e aumentada pela palpao; o incio da dor no insidioso, abrupto e intenso, acompanhado de parada do trnsito intestinal, hiperestesia da parede do abdome, distenso. OBS.: Numa epilepsia abdominal que um pseudo abdome agudo, o hemograma do paciente encontra-se normal, enquanto o EEG est alterado

B) DEFESA ABDOMINAL
um reflexo vsceromotor que consiste na contrao de msculos do mesmo metmero, resultando numa resitncia da parede abdominal que demonstra reao peritoneal. portanto, um sinal precoce, mostrando irritao peritoneal. Quando h uma peritonite generalizada, a localizao no to perfeita quanto numa apendicite; s vezes ocorre uma rigidez de parede to intensa que denominado de Abdome em Tbua, no qual a rigidez no ocorre de forma localizada, e sim bastante difusa. OBS.: o paciente com rotura de vsceras ocas, escapa ar para a cavidade abdominal, e assim, alm dos sinais de abdome agudo, percusso, observa-se um timpanismo sub-frnico ou supra-heptico, uma vez que o ar aloja-se entre o fgado e a cpula da diafragmtica direita. Este hipertimpanismo o SINAL DE JOBERT e lembra a presena de hs na cavidade abdominal (pneumoperitnio)
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OBS.: na apendicite, por exemplo, na sua fase prodrmica, a dor vscero-visceral, aps algumas horas a dor j pode estar localizada. Na anlise do hemograma v-se desvio esquerda, granulaes txicas nos neutrfilos, leucocitos e estresse eusinoflico, onde se deduz imediatamente que seja uma patologia aguda e grave.

C) DISTENSO ABDOMINAL
Por inibio motora, ocorre dilatao das alas intestinais, levando ao leo paraltico.

D) SINAL DE BLUMBERG
Caracterizado pelo aparecimento de dor descompresso brusca da parede do abdome. indicativo de peritonite localizada.

E) SINAL DE JOBERT
Atravs de percusso detectado um timpanismo localizado entre o diafragma direito e o fgado; sinal de pneumoperitnio, causado por perfurao de vscera oca.

F) HIPERESTESIA CUTNEA. G) PARADA DO TRNSITO INTESTINAL H) PARADA DOS RUDOS HIDROAREOS

um dos sinais de leo paraltico *; normalmente se ausculta 1 rudo hidroareo para cada 3 a 5 incursses respiratrias.

I)SINAIS GERAIS
Alm dos sinais e sintomas citados anteriormente, o paciente com abdome agudo apresenta: vmitos, febre, o fcies de angstia, pulso clere, acima de 100 bpm, freqncia carcaca acima de 140 bpm (mau prognstico) OBS.: leoparaltico * a interrupo geral ou regional do peristaltismo, pelo comprometimento da atividade muscular intestinal. De maior durao e conduzindo a um meteorismo acentuado, e o leo paraltico (leo adinmico) secundrio a todos os processos inflamatrios agudos do abdome, como na apendicite aguda, na colecistite aguda, na pancreatite aguda, na gastroenterocolite aguda e crnica, na clica nefrtica, na toro de ovrio, na hrnia estrangulada, e ainda nas intervenes cirrgicas do abdome.

3) ETIOPATOGENIA
a) ROTURA DE VSCERA OCA retocolite ulcerativa b) INFECCIOSAS apendicite, colecistite, abscesso (subfrnico, psoas, heptico) c) OCLUSO INTESTINAL hrnias, atresia, bridas d) VASCULAR trombose da mesentrica e) TRAUMA vscera oca: pneumoperitnio macia: hemoperitnio
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4) EXAMES COMPLEMENTARES
a) Rx simples do abdome (posio para Abd. Agudo) b) Hemograma completo c) Paracentese d) Ultrassonografia.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINRIO

(Fernanda Coelho Costa)

1. INTRODUO
O sistema urinrio , na verdade, dentre os sistemas orgnicos o que apresenta sintomas em pequena quantidade, porm sinais em grande quantidade. Tem basicamente 2 estruturas:

Formadora de urina Eliminadora de urina

A estrutura responsvel pela formao de urina est na razo direta da produo da urina pelo sistema glomerular. O organismo tem necessidade de excretar aquilo que no lhe til. A exemplo do fgado que absorve substncias que participam de reaes metablicas no seu interior e, nesse trabalho metablico, h a formao de excretos que necessitam ser eliminados. Dentre as estruturas capazes de produzir excretos, o fgado um dos mais importantes. Ex.: uria, creatinina. O sistema glomerular tem uma funo muito importante e pode-se at dizer que o rim o principal responsvel do corpo humano por 3 fatores que so fundamentais prpria vida:

Manuteno da isohidria; Da isotonia; E da produo de hormnios.

A isohidria corresponde a manuteno do volume hdrico corporal e controlada atravs de absoro e reabsoro de lquido. As estruturas renais alm de absorverem substncias slidas, tambm absorvem lquido. Em 24h passam aproximadamente 180L de lquido pelos rins e so eliminados, todos os dias, cerca de 1000 a 1500ml de urina, evidenciando bem a reabsoro de lquido. A manuteno da tonicidade plasmtica feita atravs da prpria manuteno da densidade da urina com a eliminao de substncias tipo protena, uria, creatinina, para fazer com que seja mantido esse equilbrio. O rim, dentre outras funes, tem tambm correlao com a produo de hormnios. Exs.: a prpria eritropoetina (importante na produo de glbulos vermelhos), a renina, prostaglandinas, predecessores de vitamina D.

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2. SINAIS E SINTOMAS
A) DOR
Pode ser alta ou baixa e pode apresentar caractersticas diferentes. Um exemplo a litase renoureteral (principalmente a ureteral, onde o clculo vai migrar pelo ureter). O paciente refere dor, que s vezes pode ser identificada como a dor mais forte que se pode Ter. Algumas mulheres que j pariram chegam a dizer que a dor to intensa que supera o parto. uma dor de forte intensidade, geralmente alta, que ocorre na regio lombar e tem uma irradiao de trs para frente, de cima para baixo, em direo aos testculos no homem e aos grandes lbios na mulher. J em outras oportunidades, o paciente reclama de dor de fraca intensidade, moderada, tambm na regio lombar, a exemplo de processos expansivos, tumores renais. Outras vezes, a dor forte ou moderada e apresenta-se acompanhada dos sinais cardiais de flogose, como o caso dos abcessos perirenais, perinefrticos, onde, na regio lombar do lado afetado vo aparecer abaulamento, dor, tumor. Em doenas da bexiga, principalmente as inflamatrias cistites - ; o paciente pode referir a presena de dor sem no entanto ser de forte intensidade (quando muito, chega a moderada). Uma manifestao sintomtica dolorosa mais intensa, com sensao de clica, constitui a ESTRANGRIA. Os processos tumorais da bexiga tambm tendem a produzir dor desse tipo, cuja localizao praticamente subrapbica. No homem, os processos inflamatrios da prstata podem dar lugar ao aparecimento de dor, de intensidade varivel, com irradiao para o perneo.

B) EDEMA
uma manifestao sintomtica to freqente em acometimentos do sistema urinrio, que chega ao ponto de se constituir um prprio tipo caracterstico chamado edema renal, que no mais das vezes est ligado diretamente diminuio das protenas plasmticas, hipoproteinemia e, especialmente, s custas da frao de albumina (hipoalbuminemia). Pode ter manifestao discreta ou acentuada. Um exemplo de manifestao intensa o edema da Sndrome Nefrtica, onde to acentuado que se constitui a clssica ANASARCA. Outras vezes, o edema discreto como no caso das glomerulonefrites. Caractersticas: Mole; Depressvel, com elasticidade; De modo geral, tem aparecimento na face e, especialmente, nas plpebras; Amarelo-claro; Intensidade varivel; Com fucro bsico na hipoproteinemia.

C) AUMENTO DA TEMPERATURA FEBRE

Uma hipertermia bem definida tendo acompanhamento de taquicardia, sudorese, compe o quadro sindr6omico de febre. Essa manifestao diz respeito aos processos inflamatrios e infecciosos do sistema urinrio, onde h 2 condies importantes:

Altas: infeces agudas ou crnicas que digam respeito aos tbulos, no caso as chamadas pielonefrites; Baixas: como as cistites, prostatites.
OBS: toda vez que se estiver diante de um paciente que apresente manifestao sintomtica de febre e calafrios, devem sempre serem lembrados: os pulmes, as vias biliares, o sistema urinrio, que na maioria das vezes o responsvel.
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A gravidez, onde h um compresso do ureter pelo aumento do volume uterino, facilita o aparecimento de manifestaes inflamatrias e infecciosas, na maioria das vezes por Escherichia coli. Pacientes do sexo feminino, idosas, multparas, e que tenham a chamada queda da bexiga, colpocistocele, tambm tm facilidade de infeces devido ao aumento do volume residual de urina. Idosos do sexo masculino com aumento do volume prosttico, tambm pelo mesmo mecanismo de reteno de maior quantidade de lquido, tm facilidade de apresentar manifestaes inflamatrias.

D) ALTERAES DA URINA ALTERAES DO VOLUME

As doenas do sistema urinrio tambm vo afetar a prpria mico. Os rins excretam de 1000 a 1500ml de urina em 24h. Mas h situaes em que este volume tanto ficar aumentado, como estar diminuido. NORMALRIA= o volume urinrio normal que em 24h, eliminado em 3 a 4 mices, podendo haver pequenas variaes de volume. Ex.: Com o trabalho, h um aumento na produo de sudorese que vai exigir uma maior ingesto de lquido e por isso pode diminuir a densidade da urina. Por outro lado, h determinadas situaes em que o volume mantm-se normal, mas h modificaes tanto da cor, quanto da densidade. o que ocorre com portadores de insuficincia renal, o que se constitui na chamada PSEUDONORMALRIA. Pode haver aumento e diminuio do volume urinrio na presena ou no de problema renal. Ex.: Diabete um dos problemas que provocam o aumento do volume urinrio, podendo atingir 3000ml e esse quadro denominado POLIRIA. Fisiologicamente, pode ocorrer poliria com o exerccio fsico. Isso porque vai haver uma maior exigncia de ingesto de lquido, o que vai aumentar o nmero de mices. A cerveja tambm ocasiona poliria, mas no fisiolgica, isso porque o lcool estimula, assim como os diurticos.

O lcool desidratante celular, ou seja, carreia lquido do interior da clula para fora aumentando o volume-minuto renal e, consequentemente, aumentando a filtrao glomerular. J a diminuio do volume urinrio (sem uma fixao especfica de valores, mas com limite em torno dos 400ml), denominada OLIGRIA. s vezes, a situao pode estar to grave que o paciente pode produzir uma pequenssima quantidade de urina, em torno de 50 a 100ml/dia. Esse quadro denominado de ANRIA (se a palavra fosse analisada etmologicamente, o seu significado seria falta de urina, mas ainda se admite uma mnima produo de urina como anria). Sempre que um paciente estiver sob controale de diurese em 24h, o mdico deve estar sempre verificando (ex.: a enfermagem pode no estar fazendo corretamente) porque, caso realmente existam alteraes do SU, fica mais fcil de corrigi-las. ALTERAES DA COR
A urina tem cor amarelo-citrino que pode estar alterada at mesmo em condies normais. Exs.: exerccio fsico a urina fica mais concentrada porque h uma perda maior de lquido atravs do suor, diminuindo o volume-minuto renal. Quando se ingere muito lquido, a urina fica mais clara. Em outras condies, a urina tem a sua colorao alterada e muito freqente at, sobretudo em crianas, o acompanhante dizer que a urina est escura. Sempre deve-se procurar identificar com preciso a cor da urina, porque pode ocorrer de o mdico pensar que tenha cor de coca-cola e no entanto ser amarelo bem forte. Nesse caso, vai haver uma diferena fundamental na cor, o que vai interferir na teraputica e no diagnstico. A urina pode se apresentar em circunstncias tais que se identifica sangue. Nesse caso, por exemplo um portador de pielonefrite pode referir a urina com colorao de gua de lavado de carro. Quanto mais sangue, mais escura fica a urina. s vezes, fica to escurecida que chega ao ponto de parecer coca-cola. Esse quadro constitui a HEMATRIA, que pode traduzir alteraes em vrio segmentos, tanto que pode se apresentar no incio da mico, no final ou durante toda a mico, que chamada de hematria total.
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 Hematria terminal: deve-se pensar na cistites, glomerulonefrites, tumores e neoplasias renais. Existem tambm outras condies que dizem respeito parnquima renal como tuberculose renal. Condies prximas ao prprio rim, como clculo de forma irregular que lese a estrutura ureteral alta e produza hemorragia. Hematria inicial: diz mais respeito a processos neoplsicos na uretra, inflamaes, litase (= clculo irregular que lise a mucosa). Quando a urina aota uma forma esbranquiada chamada de PIRIA, que significa eliminao de pus junto com a urina decorrente de processos inflamatrios ou infecciosos com a presena de muitas bactrias. J denomina-se QUILRIA aquelas situaes em que h uma eliminao de quilo dando um aspecto at certo ponto, esbranquiado com sensao de gorduroso. Pode acontecer de uma urina que foi colhida com colorao normal e ao cabo de algumas horas, no laboratrio, ela tornar-se vermelho-vinhosa semelhante ao vinho tinto. Essa alterao acontece quando h PROTEINRIA e h eliminao de protenas atravs da urina.

DISTRBIOS DA MICO
H divergncia entre os autores em relao DISRIA quanto a presena ou ausncia de dor. Alguns acham que no h dor na disria clssica, que um distrbio da mico por alterao do jato. Outros j acham que a disria uma eliminao dolorosa. Define-se at a estrangria como mico dolorosa de mais intensidade, tipo clica. Classicamente, a disria a dificuldade de eliminao da urina pela prpria uretra. s vezes, o paciente tambm refere ARDOR MICO. Em homens, diz muito respeito s doenas venreas, sobretudo as gonococcicas. Outro distrbio relaciona-se ao grande nmero de mices ao dia. A mdia em torno de 4 ou 5 mices, mas h casos em que o indivduo urina 8, 10, at 12 vezes ao dia. Porm, sempre que urina um volume bem pequeno. Isso vai representar um quadro de POLIACIRIA, que corresponde ao aumento da freqncia do nmero de mices, o que difere da poliria que corresponde ao aumento de volume. Geralmente, o homem mais velho vai apresentar, quando tem alteraes da prstata, adenoma ou cncer. noite, o paciente acorda vrias vezes para urinar. s vezes, vem acompanhada de gotejamento porque quanto maior a prstata, maior a dificuldade no esvaziamento da bexiga. Certas condies da bexiga tambm provocam poliaciria como cistite onde h sensao de urgncia para urinar (caso o paciente no corra, urina nas calas em uma pequena quantidade). Outro distrbio a ENURESE NOTURNA, que corresponde emisso de urina durante o sono. At 4 anos normal, mas em crianas maiores deve ser avaliado porque pode ocorrer por conta de problema congnito da via urinria, ou at ser um equivalente epilptico, alm do inconveniente que a prpria enurese noturna. A famlia deve ser orientada para tratar o problema com seriedade, pois certas brincadeiras marcam a criana para o resto da vida. A INCONTINNCIA URINRIA a perda involuntria de urina. Essa perda involuntria vai estar na razo direta de alguns fatores: inflamatrios, neurolgicos, como leses na coluna que atinjam a medula lombar, sacra, cauda eqina, onde a bexiga perde a condio de armazenamento e contrao voluntria. Pode ocorrer tambm de reservar e a urina no ser eliminada na chamada RETENO URINRIA. A incontinncia pode ser: ESPONTNEA: ex. quando existe fstula vesico-vaginal, que pode ocorrer por trabalho de parto mal conduzido. H a formao de uma fstula entre a bexiga e a vagina, consequentemente a urina vai alcanando a bexiga e sendo eliminada por aquela fstula. A mulher perde lquido o tempo todo. Outras vezes, existem fstulas mais altas, como o ureter desembocando de forma anmala (no uma fstula propriamente, e sim mecanismo fistular) na uretra diretamente e a urina que vem dos rins vai sendo eliminada. Na mulher, o ureter ainda pode desembocar na vagina. A identificao e resoluo desses problemas imediata; ORTOSTTICa: onde o paciente tem uma distenso vesical intensa e a prpria posio de p facilita essa eliminao involuntria; ESFORO: a pessoa com a bexiga cheia vai se submeter a um grande esforo e urina. No se constitui um problema mais srio, mas se a pessoa est trabalhando carregando peso, torna-se inconveniente; PAROXSTICA: o paciente se urina durante um ataque epilptico, pois ocorre relaxamento de esfncter.

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3. EXAME FSICO
A localizao do sistema urinrio vai dificultar o exame. Por exemplo, os rins localizam-se no retroperitnio, a bexiga na pelve e somente quando est cheia, pode ser palpada. O rgo mais fcil de ser examinado a uretra masculina pois a feminina muito curta. Mas, mesmo com essa dificuldade, o exame feito com os mtodos propeduticos de outros rgos.

3.1. RINS

INSPEO
realizada na regio lombar, logo abaixo do gradil costal. Pode ser verificado:

Abaulamentos Quando h aumento do volume renal. Pode vir acompanhado de sinais de flogose: rubor, calor, dor. Ex. abscessos Outras vezes, o abaulamento pode estar acompanhado de uma discreta dor, onde poderia se pensar em mltiplos cistos distribudos pelo parnquima renal, num quadro denominado rins policsticos, que pode causar abaulamento bilateral. Para o exame, o paciente deve estar de p e, s vezes, necessita-se usar uma ttica para facilitar a inspeo que pedindo ao paciente para flexionar o abdome. PALPAO
Existem alguns mtodos e dentre eles os mais usados so: Israel, Rousseau e Glenar.

PERCUSSO
Pouca informao.

AUSCULTA
Tem importncia principalmente na tentativa de identificar o sopro da artria renal, nos casos de estenose. Esse sopro pode ocorrer em pacientes portadores da chamada hipertenso arterial sistmica renovascular. realizada mais frequentemente na face anterior do abdome. Em pacientes obesos, h uma certa dificuldade, mas em indivduos magros, fazendo-se certa presso com o estetoscpio, colocado na altura da borda externa dos msculos reto abdominais, mais ou menos na linha que divide epigstrio e mesogstrio, pode se auscultar o sopro.

3.2. URETER
Praticamente no tem como examin-lo, embora alguns autores afirmem que o megaureter possa ser palpado e at confundido com vscera ca.

3.3. BEXIGA

PALPAO
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Normalmente, difcil de ser examinada mas quando est cheia e distendida pode ser palpada e encontrar apenas uma leve cpula supra pbica, que discretamente dolorosa caso esteja bem distendida. Nas distenses acentuadas, no caso de reteno urinria, produzido um globo vesical que pode ter a cpula na altura da cicatriz umbilical ou um pouco a cima e conhecida como bexigoma (bexiga aumentada de tamanho).

3.4. URETRA PALPAO

A masculina pode ser palpada na parte ureteral do pnis, o que serve para identificar pequenas reas de necrose ou, em crianas, podem ser palpados pequenos clculos.

4. EXAMES COMPLEMENTARES
4.1. EXAME DE URINA
Apesar de to simples, oferece tantas informaes que sugerem ou identificam problemas no sistema urinrio. Deveria ser mais valorizado. Um bom exame de urina deveria comear pelo volume urinrio em 24h, onde j poderia identificar a existncia de alteraes como oligria ou poliria. Mas o que os laboratrios geralmente fazem observar o volume que o paciente leva. Sempre que for solicitado, deve-se alertar o paciente para alguns aspectos:

paciente nunca deve colocar a urina em frasco de xarope com veculo de glicose, pois quando vai dosar a glicose vai haver uma glicosria que no real; paciente no perodo menstrual, deve Ter cuidado na coleta da urina para que no ocorra mistura com o sangue menstrual, caracterizando um falsa hematria; a urina colhida deve ser a 1 da manh e no a 1poro do jato, deve-se procurar colher a poro intermediria; a mulher deve sempre fazer um bom asseio para evitar contaminao da urina que se traduz por bactenria falsa.
A urina tem caractersticas fsicas e qumicas, alm do sedimento, que devem ser observadas:

CARACTERSTICAS DA URINA A) FSICAS

So as caractersticas gerais como:

volume cor: que tem caractersticas prprias, cuja alterao indica presena de doena. Ex.: hematria e
hemoglobinria ( a presena do pigmento e pode ocorrer em hemlise da coagulao intravascular disseminada, incompatibilidade sangunea, doenas hemolticas). Quando h presena de hemcias, merece ser chamada ateno para a forma porque quando h mudana (hemcias disformes) sinal de alterao envolvendo parnquima renal. A hematria com hemcias disformes caracterizam glomerulonefrites, tumores;
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 densidade: normalmene est entre 1010 e 1020 (embora alguns autores aceitem entre 1002 e 1040),
mas pode variar:
aumento: por deposio de certas substncias, como na desidratao (aumento da

concentrao), diabetes (eliminao de glicose pela urina). diminuio: insuficincia renal aguda, por prejuzo da funo, onde o rim no elimina os catablitos suficientemente.
A verificao da densidade feita com o urodensmetro.

PH: tem reao cida, tanto que em crianas e mulheres, se no for feito um bom asseio aps a
mico, podem ocorrer leses da mucosa da vulva. Vai haver alterao em algumas situaes como diurese ps-prandial (aps as refeies) a urina tende a alcalinizar, em infeces, tambm fica alcalina. Em pacientes que no esto usando diurticos e no se encontram em alcalose respiratria metablica, pode logo pensar em infeco urinria alcalina.

B) QUMICAS
Pode-se encontrar protena na urina, que vai estar em maior quantidade na sndrome nefrtica (proteinria). Pode ocorrer tambm em estado febril, exerccio fsico intenso. A protena eliminada corresponde a aumento de globulina e de albumina (a hipoproteinemia e a proteinria da sndrome nefrtica so s custas da albumina). Outra substncia que pode ser encontrada a glicose, que vai aparecer em problema patolgico e em gestantes (aps o parto, caso persista, pode ser sugestiva de diabetes). glicosria + hiperglicemia = diabete glicosria sem hiperglicemia = diabete renal Podem ser encontradas outras substncias como cetona, sais biliares, pigmentos biliares, bilirrubina.

C) SEDIMENTAO
Cilindros inespecficos: no apresentam nada hialinos, granulosos, hemticos... Cristais de oxalato e fosfato = pacientes que apresentam afeces

4.2. EXAME DE SANGUE

Na+, K+, protena, uria, creatinina, cido rico. A uria pode estar elevada quando ingere muita carne. A creatinina importante na deteco de falncia renal, tanto que pode usar a depurao ou clearance de creatinina para avaliar a funo renal ( uma das provas).

4.3. MTODOS DE IMAGEM

A) UROGRAFIA EXCRETORA
Exame no qual se injeta um contraste iodado na veia que vai ser eliminado pela urina e por isso desenha o caminho do sistema urinrio (s no v a uretra porque no pega). Sempre de boa tcnica fazer uma chapa simples de abdome previamente, como tambm preparar antes o paciente, fazendo com que diminua os gazes intestinais que atrapalham a boa viso do rim. Tambm importante bater chapas seriadas, sendo que a srie de chapas vai depender do problema do paciente. importante que seja sempre lembrada a
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possibilidade de ocorrerem acidentes alrgicos que podem levar o paciente a bito. Est indicada nos processos obstrutivos: como clculos, tumoraes, nos rins policsticos. Verifica a localizao e a forma do rim, alterao intra-parenquimatosa, forma anmala do rim, contorno normal ou alterado, espessura do parnquima. Est contra-indicada na insuficincia renal e gravidez.

B) PIELOGRAFIA ASCENDENTE
Nada mais que uma radiografia que precisa de um especialista em endoscopia porque se faz cistoscopia para identificar os orifcios ureterais, introduzir o cateter e injetar contraste que vai desenhar toda a rvore renal. Est indicada em processos obstrutivos como clculo ureteral

C) ARTERIOGRAFIA RENAL
feita a partir da introduo de um cateter pela aorta abdominal que ao ultrapassar os limites das artrias renais, injeta contraste para desenhar a situao das artrias. Em situaes especiais, pode-se at fazer a arteriografia renal seletiva que a injeo de contraste na artria que se quer examinar, com boa indicao na hipertenso arterial sistmica reno-vascular, obstruo da artria prejudicando o fluxo renal, neoplasias malignas do rim. Serve tambm para fazer embolizao arterial pr-operatria (diminui o sangramento em portadores de tumores malignos), indicado para realizar angioplastia renal (modalidade de tratamento), onde se coloca um cateter que tem balo na extremidade que insuflado em tantas atm de tal maneira que aumente o fluxo da artria renal e o fluxo.

D) CISTOGRAFIA
Exame da prpria bexiga, com contraste injetado pela uretra. Uma bexiga que possui um clculo gigante, vai ter o contraste ocupando todo o espao e a reado clculo permanecer apagada. Pode dar condies de retirada de tumor pequeno por via endoscpica. Em crianas, que apresentam infeco urinria com freqncia, feita uma uretrocistografia que detecta as alteraes ureterais responsveis pelas constantes infeces.

4.4. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Indicada para identificar neoplasias malignas, estudar a gordura peri-renal, verificar metstases e alteraes no tecido peri-renal, traumatismos renais, formao de hematomas peri-renais. Pode ser guia para a bipsia, identificando a rea.

4.5. RESSONNCIA MAGNTICA

Mesmas indicaes da TC, s que com maior vantagem, pois no usa contrastes radiolgicos e oferece um melhor estudo. A preciso de tal ordem que identifica at os gnglios afetados pela metstase em torno do prprio rim, facilitando o tratamento.

4.6. ULTRA-SONOGRAFIA
Pode informar, com preciso, limites e o tamanho dos rins, rins ectpicos, guia para a bipsia renal ( leve e pode levar para a sala). Indica o local de ciso renal.

4.7. BIPSIA RENAL

Consiste na retirada de um fragmento renal para avaliao hitos-patolgica. feita no centro cirrgico, com anestesia geral, a olho nu, ou por via transcutnea, onde se introduz uma agulha na regio lombar, com a USG para orientar (para no colher gordura peri-renal, ao invs de tecido). O paciente deve
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permanecer internado porque pode ocorrer hemorragia, hematoma peri-renal. contra-indicada quando h alteraes da coagulao, pacientes hemoflicos.

SNDROMES

1. GLOMERULOPATIAS
A etimologia da palavra j informa que se trata de doena do glomrulo. As leses do glomrulo podem ser: primrias: estabelecidas inicialmente no glomrulo secundrias: estabelecidas em outras estruturas, atingindo secundariamente o glomrulo. Ex.: lpus eritematoso sistmico. Apresenta-se sob 4 formas: leses tipo sndrome nefrtica e nefrtica, formas assintomticas, que na maioria das vezes so descobertas com eventuais exames e formas secundrias a doenas sistmicas. As glomerulopatias decorrem de mecanismo imunopatolgico que diz respeito a uma reao Ag x Ac; por outro lado, a produo de Ac que reagem com o Ag de membrana basal, tambm causa glomerulopatias. Reao Ag x Ac sndrome nefrtica Reao Ag x Ac (membrana basal) Sndrome nefrtica

1.1. SNDROME NEFRTICA

Grosso modo, vai ser caracterizada pela presena de hematria, cilindros hemticos e proteinria. Pode ser clssica ps-estreptoccica, as chamadas glomerulonefrites agudas, em que h uma infeco estreptoccica prvia, 7 a 15 dias antes da manifestao urinria. Na HDA, o paciente vai referir uma infeco de garganta ou de pele. No se deve entender que a sndrome nefrtica uma doena infecciosa, porque no . A infeco existe e determinadas condies para que ocorra uma reao, tanto que a manifestao urinria s ocorre de 1 a 3 semanas aps a infeco. uma condio que ocorre com mais freqncia no sexo masculino na proporo 2:1, na 1 dcada de vida (2 a 6anos principalmente). O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes discretas como:

hematria: o que mais chama a ateno; discreto edema palpebral que medida que evolui passa para edema de face FACIES RENAL; edema de membros inferiores; HAS discreta ou moderada. H casos que podem evoluir para valores mais altos, com risco de complicao mais sria, como insuficincia cardaca;
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 oligria; cilindrria: cilindros granulosos, hialinos e, especificamente, hemticos; proteinria; uria e creatinina podem ou noa estar alteradas.
A forma que evolui de maneira rapidamente progressiva uma das formas que mais preocupam pela possibilidade de instalar insuficincia renal em pouco tempo. As manifestaes clnicas vo ocorrer com muito mais intensidade por conta da elevao da uria, da creatinina e, at mesmo, da sndrome nefrtica. A caracterstica importante a franca hematria, que pode ser to intensa que o paciente vai apresentar um edema acentuado caracterstico da sndrome nefrtica (diminuio do valor de protenas do sangue, fazendo com que extravase lquido para o subcutneo, provocando o edema). A glomerulonefrite crnica de evoluo lenta, decorrente de infeces agudas, mas que lentamente se multiplica. Essa forma apresenta tambm a caracterstica de chegar insuficincia renal. Ocorre em qualquer idade, e a forma terminal a insuficincia crnica, com indicao para transplante ou hemodilise.

1.2. SNDROME NEFRTICA

Caracterizada por hiperproteinria, edema generalizado e acentuado, hipoproteinemia. Aparece em crianas tambm na 1 dcada de vida (maior presena de 2 a 6 anos), maios predominncia do sexo masculino. Na clnica, tem-se:

edema acentuado, que um bom indicativo de sndrome nefrtica; pode ou no ser precedida por infeco respiratria (principalmente das vias superiores); proteinria, que d a condio espumosa urina; hipoproteinemia, principalmente albumina, da falar-se hipoalbuminemia com mais freqncia; lipidria; hiperlipidemia; colesterol vai estar alto; PA pode estar normal ou excepcionalmente alterada; alm de cilindros hialinos e granulosos, tm os gordurosos, bem caractersticos dessas condies; gotculas de lipdios ou at mesmo em forma de Cruz de Malta.
Esclerose glomerular focal, nefropatia membranosa e nefropatia mesangio-capilar so as condies mais bsicas para o aparecimento da sndrome.

1.3. FORMAS ASSINTOMTICAS

So caracterizadas por hematria microscpica, proteinria discreta, no mximo moderada, paciente sem edema, sem hipertenso. Descobertas em eventuais exames.

1.4. FORMAS SECUNDRIAS

Mesenquimopatias que evoluem ao longo de toda a vida, com manifestaes mltiplas, sendo a renal a maior causadora de morte.

2. INFECES URINRIAS
Podem ser altas e baixas. As baixas incluem cistites, uretrites, e pela proximidade, prostatites (muito associadas a uretrites). As altas incluem estruturas tubulares, bacinetes, pelve renal, espao intersticial renal, parnquima, caracterizando a pielonefrite, que pode ser aguda e crnica.
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A pielonefrite aguda ocorre com maior freqncia pela presena da E. Coli. Do ponto de vista sintomtico, pode at Ter manifestaes muito discretas, mas o que chama a ateno o aumento da temperatura: febre e calafrios. Embora estejam em doenas mltiplas, quando surgem repentinamente deve sempre pensar em sistema respiratrio, vias biliares e sistema urinrio. Outra caracterstica importante: paciente idoso (70 a 80 anos), por ter as suas reservas biolgicas desgastadas, pode apresentar discreto aumento de temperatura, porm tem incontinncia urinria tipo paroxstica, que vai sugerir o diagnstico. O paciente com a infeco, tambm referir uma discreta dor lombar, com sensao de peso. J nas cistites, a dor seria supra-pbica, tambm com sensao de peso. Na maioria das vezes, a dor to discreta que chega a ser negada. H distrbios urinrio que aumentam em infeces baixas: disria, polaciria e emergncia para urinar. O tratamento da infeco a identificao atravs de cultura da prpria urina. Por ser a E. coli a maior responsvel, muitas vezes usa o antibitico especfico, mas o ideal a identificao do agressor e o tratamento rigoroso, para que no ocorra repetio. No exame da pielonefrite, encontra-se leucocitria, piria, cilindros leucocitrios. Em infeces baixas, piria, leucocitria, mas no cillindrria porque os cilindros desenham os tbulos os quais no se encontram na parte baixa. As infeces decorrem da processos obstrutivos pois estes facilitam o seu desenvolvimento. A gravidez tambm pode facilitar os processos infecciosos pela compresso do tero grvido sobre o ureter, por isso que no pr-natal sempre observado o exame de urina. A pielonefrite aguda pode se cronificar, no mais das vezes por tratamento mal orientado. Com isso, fica mais difcil o tratamento, com alteraes do parnquima devido s cicatrizes que a se processam e que so capazes de produzir HAS.

3. INSUFICINCIA RENAL
a perda da funo renal que vai acarretar aumento de nitrogenados no sangue (uria, creatinina, cido rico), que pode causar danos praticamente generalizados. Ex.: a uria agride os sistemas digestivo, respiratrio, circulatrio, nervoso, podendo levar morte.

3.1. AGUDA IRA

A IRA pode ter origens mltiplas, podendo ocorrer por leso direta do prprio rim ou indireta. As causas podem ser pr-renal, renal ou ps-renal. Causas pr-renais: diminuio do fluxo sanguneo renal e do volume circulante, como choque, hemorragia, desidratao, queimaduras, traumatismos musculares intensos, ICC crnica. Com a diminuio do fluxo, a filtrao glomerular tambm diminui causando aumento dos nitrogenados. Causas ps-renais: doenas obstrutivas aps o rim que produzem informaes como clculo, tumor. A obstruo aumenta o volume do ureter e com a presso vai deformar o rim. Rins policsticos. Causas renais: necrose tubular aguda, agresso ao glomrulo tem formas variadas que vo estar relacionadas com isquemia e diminuio do volume circulante que acarreta um componente agressivo maior que a vasoconstrico das artrias eferentes. Na urina de portador de IRA encontra-se: proteinria; cilindrria; hematria; sangue com elevao da uria e creatinina. A doena tem uma evoluo inicial denominada de fase oligria, que durar at 15 dias e tendendo recuperao ou no. Quando vai se recuperar, o volume urinrio vai progressivamente aumentando e se instala uma 2a fase que a fase diurtica, que leva necessidade de ateno para reposio de volume para evitar que ocorra novamente agresso renal por dficit de volume.

3.2. CRNICA IRC

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Vai se caracterizar pela irreversibilidade das leses que, em algumas condies como diabete, evolui para IRC terminal. So manifestaes clnicas: elevao da uria e creatinina; gastrite urmica: onde o paciente apresenta dor epigstrica, nuseas; pneumonite urmica: que seca, com espessamento do pericrdio e manifestaes clnicas; agresso ao SNC: sonolncia, torpor, estupor, coma, convulses; alteraes inicas: aumento do K+, P, Mg, podendo levar o paciente ao bito por parada cardaca, assistolia, arritmia (fibrilao ventricular). O urmico sofre de vrias alteraes que facilmente levam-no ao bito. Como tratamento, h a hemodilise, que temporria por ser to inconveniente e o transplante renal, mais difcil devido escassez de doadores.

SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO

(Fernanda Coelho Costa)

1. INTRODUO
O AGF muito importante por ser responsvel pela manuteno da espcie. Pode sofre alteraes em funo de modificaes gerais, locais ou psicognicas. Muitas so as mulheres que tm sua estrutura genital modificada temporariamente por conta de problemas psicongicos. s vezes, um mal-estar ou uma briga pode atrasar a menstruao. Isso sem falar nas prprias doenas locais, como o caso dos processos inflamatrios do tero.

2. CICLO MENSTRUAL (SANGRAMENTOS)

H um determinado momento na vida em que praticamente inexiste diferenciao sexual, entretanto, a partir de determinada idade comea a se fazer sentir as alteraes entre os sexos, decorrentes de manifestaes diretas ou indiretas ditas secundrias. Tanto no homem quanto na mulher, por uma maior produo de certos esterides, j comeam as alteraes a partir dos 8 anos de idade. s vezes, as crianas j comeam a ter jeito de adulto. Nas mulheres, a manifestao maior vem ocorrer em torno dos 12, 14 anos, que a 1 a menstruao, comumente chamada de MENARCA, que se deve a uma modificao do epitlio uterino sob ao hormonal com liberao de um vulo que no fecundado e no ir se ligar ao tero. Com isso h uma esfoliao do prprio epitlio uterino e consequentemente, rotura de vasos com perda sangnea. Ir se repetir a cada 28, 30 dias, constituindo o chamado CICLO MENSTRUAL, que ocorrer at os 45, 48 anos, quando se encerra, tambm sob influncias hormonais, caracterizando a MENOPAUSA. O ciclo menstrual, por si s, j corresponde a grande alterao no AGF. Quando uma criana de 10, 12 anos sente que est sangrando, importante que seja muito bem explicado a modificao e o por qu, para que essa menarca seja aceita sem ser traumatizante, mas sim como um processo fisiolgico normal. Em alguns casos, a menarca pode vir mais cedo e chamada de precoce. Vai ocorrer por volta dos 8, 10 anos. Mas, para isso ocorrer, h a necessidade de um estmulo maior da prpria hipfise sobre o ovrio antes da poca. Ou pode ocorrer tambm por conta de problemas no ovrio como em determinados tumores que alteram a produo de estrgenos. Outras vezes, a menarca demora e vai ocorrer aps os 14 anos, sendo denominada de menarca tardia. Acontece por hipofuno hipofisria ou ovariana. Quando h imperfurao himenal, onde anatomicamente no existe o orifcio do hmen, ocorre uma falsa menarca porque o fluxo menstrual vai se depositar na vagina e medida que vai sendo depositado o sangue, a vagina que formada por msculo, vai se dilatando e provocando dores. necessria a interveno cirrgica para se fazer a abertura a retirar todo esse contedo sangneo, chamado HEMATOCOLPO.
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A AMENORRIA a ausncia de menstruao. Pode ser:

primria: no ocorre menstruao (hipofuno hipofisria). Ex.: agenesia ovariana. secundria: ocorre a menstruao e depois cessa. Ex.: gravidez, lactao , hipertireoidismo,
doenas consuptivas (por perda nutricional muito intensa que provoca diminuio de protenas e, consequentemente, alterando a produo de hormnios). Entre menarca e menopausa h toda uma histria a ser investigada. O ciclo menstrual ocorre a cada 28, 30 dias e tem uma grande relao com os hormnios. Cada menstruao dura em mdia 3 a 5 dias, com perdas sangneas que variam de 50 a 80 ml/dia (podendo variar bastante, depende da mulher).

A) ALTERAES NO CICLO MENSTRUAL

O fluxo menstrual pode estar aumentado ou diminudo.

MENORRAGIA = aumento do fluxo

Ex.: medicamentos (menorragia iatrognica), mioma submucoso, alteraes funcionais do prprio endomtrio na chamada menorragia disfuncional, determinados processos inflamatrios como endometrites, doenas hemorrgicas, tumoers malignos que atinjam o endomtrio, alteraes hormonais ligadas a maior estimulao hipofisria.

OLIGOMENORRIA = diminuio do fluxo.

Ex.: diretamente ligada hipofuno hipofisria ou ovariana, hipertireoidismo. METRORRAGIA alguns autores dizem que significa fluxo menstrual muito aumentado. Outros, no entanto, vo dizer que perda sangnea volumosa, sem correlao com o ciclo menstrual, ou seja, independeria da ao hormonal que estabelece o ciclo menstrual. Pode ter como causas o mioma submucoso, as neoplasias malignas, as doenas hemorrgicas. Outra variao no ciclo menstrual refere-se ao nmero de dias, que tambm pode estar alterado para mais ou para menos. HIPERMENORRIA: aumento do n de dias (6 a 10 dias) HIPOMENORRIA: diminuio do n de dias. Ocorre pelas mesmas causas que produzem a oligomenorria. A variao do intervalo vai receber as seguintes denominaes: ESPANIOMENORRIA: ultrapassam 60 dias. OPSOMENORRIA: at 60 dias. PROIMENORRIA: intervalo de 20 a 25 dias. POLIMENORRIA: em torno de 10 a 15 dias. A MENOPAUSA outra fase importante na vida da mulher e que muitas vezes gera problemas srios por fora do desconhecimento da sua prpria fisiologia ou do prprio funcionamento dos andrgenos. Algumas podem at pensar que a partir da no so mais capazes de ter uma atividade sexual bem desenvolvida, quando na verdade isso no ocorre (ocorre muito mais na cabea das pessoas, seja por ignorncia, seja por outros critrios). O que acontece que a mulher pra de ovular devido a alteraes hormonais, o que no tem nenhuma ligao com manuteno de vida sexual ativa. A mulher nessa fase, deve ser muito bem orientada para que no ocorram traumas que prejudiquem a sua vida sexual (fase difcil para o casamento, porque o homem est na idade do lobo). O mdico tem um papel importante, sobretudo porque pode ser uma fase sintomtica mais ligada aos prprios hormnio, com aquelas ondas de calor, mal-estar que pode ocorrer no dia que a menstruao deveria vir. SINUSORRAGIA: manifestao de sangramento que ocorre durante ou aps o coito e se constitui num sinal de alerta para pesquisa de neoplasias malignas, sejam elas do colo do endomtrio ou da prpria vagina.
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3. SINTOMAS
DOR
No AGF, decorrente de vrias causas:
FISIOLGICAS:

Parto: dor da contrao uterina para a expulso do feto. Em algumas mulheres, adota uma caracterstica interessante que elas chegam at a dizer que uma dor gostosa; porque talvez resida a a manifestao do desejo maior da mulher que o de ser me ( sofre a dor com alegria). Aborto: altamente traumatizante, principalmente quando de 1a gestao (sensao de fracasso). Menalgia: dor diretamente ligada menstruao e tambm chamada de ALGOMENORRIA, que passaria ser um dos componentes da DISMENORRIA, que uma manifestao poli-sintomtica que ocorre no incio da menstruao caracterizada por dor, nuseas, vmitos, tonturas.

PATOLGICAS:
Toro de pedculo de cisto ovariano, onde a isquemia produzida leva a uma dor intensa. Gravidez ectpica, pela implantao anmala do embrio. Dores discretas que podem ocorrer em processos inflamatrios como endometrites, vaginites, que quase sempre se acentuam durante relao sexual, constituindo a outra manifestao dolorosa que a DISPAREUNIA que se caracteriza por apresentar-se durante ou logo aps o ato sexual (inflamao do colo uterino). VAGINISMO: contraes fortes da musculatura vaginal que ocorre no ato sexual no momento da penetrao do pnis. Muitos autores atribuem essas contraes a uma ansiedade muito grande, desejo muito acentuado por aquele parceiro que leva a estimulao psicolgica para as contraturas. DOR DO MEIO: uma dor que ocorre em torno do 14 o, 15o dia que se deve ruptura do folculo ovariano com conseqente liberao do vulo. uma dor que no forte.

CORRIMENTO VAGINAL
muito freqente, principalmente em mulheres de nvel social mais baixo em que o fator higiene no prepondera e uma das maiores causas de corrimento a falta de higiene que leva proliferao de microorganismos no AGF. O corrimento pode ser: purulento muco-purulento mucoso decorrente de infeces vaginais por bactrias, tricomonase, fungos doenas de outras ordens que podem alterar o meio vaginal, como diabete, uremia, e at facilitam outras manifestaes.

PRURIDO
Pode ser vaginal ou vulvar. Decorre de determinados agentes agressivos, como o caso do Trichomonas, micoses. No exame fsico, h a necessidade de examinar a face interna das coxas que pode ser sede de fungos. tambm freqente em crianas, mulheres diabticas que ainda no tm conhecimento do seu estado vo ao ginecologista que faz o diagnstico frente glicemia.

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 INFERTILIDADE
um problema que hoje tem outras dimenses devido s possibilidades de fazer com que as mulheres possam ser mes ( ex.: implantao do embrio fecundado in vitro).

SNDROME DE TENSO PR-MENSTRUAL

Nada mais que um conjunto de sintomas que se manifestam por: sensao de peso na cabea; insnia; irritabilidade; discreto aumento volumtrico das mamas, discretamente doloroso, constituindo a MASTODIA; modificao de comportamento, que um aspecto to importante que a lei atualmente j entendeu que nessa fase a mulher pode chegar a cometer crimes (a TPM um fator atenuante); edema discreto, que se deve a alteraes no equilbrio hidro-eletroltico graas a Na, K, Cl, que so modificados por conta de hormnios, sobretudo estrgenos.

4. EXAME FSICO
Pode ser muito rico, no entanto no realizado com a utilizao dos mtodos propeduticos de avaliao, percusso e ausculta, sobretudo porque eles muito pouco oferecem. O exame limita-se mais inspeo e palpao.

A) INSPEO
feita de modo muito amplo, que vai desde a face interna e raiz das coxas ao hipogstrio, monte de Vnus, vulva, vagina, interior da vagina, que para tanto utiliza uma tcnica com colocao de espculo vaginal que um pequeno instrumento de metal ou de plstico que se introduz na vagina, permitindo visualizar as paredes internas da vagina, o fundo de saco, o colo do tero verificar o orifcio externo (podendo haver leses). A paciente deve estar em posio especial, que a POSIO GINECOLGICA, na qual fica em decbito dorsal e h a flexo da coxa, sobre o abdome, aproximadamente em ngulo reto, afasta-se as coxas e coloca os joelhos em um local apropriado que existe na mesa. Deve ter uma boa iluminao e o mdico sentado frente da regio perineal, tendo toda a viso do que se quer examinar. A inteno identificar leses do tipo micose, principalmente na face interna das coxas; verificao de stio uretral e vaginal pela possibilidade de corrimentos, leses ligadas s DST como vesculas mltiplas do herpes genital; rotura de perneo decorrente de partos mal conduzidos; e ainda verificar se existe colpocele, que nada mais do que a queda da bexiga por conta de flacidez plvica, ou HISTOCELE, que a queda do tero. Ainda pode existir a protuso do reto (RETOCELE), que motivo para correo cirrgica. Pode ainda haver leses de nus.

B) TOQUE VAGINAL
Que se utiliza os dedos indicador e mdio devidamente enluvados e vaselinados. So introduzidos para estudar as paredes vaginais, o fundo de saco, o colo uterino e de rotina faz-se tambm uma manobra associada em que a mo sobre o hipogstrio faz uma certa trao para baixo para tentar aproximar da mo que toca, dando margem ao estudo dos ovrios, tero, ligamentos.

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SEMIOLOGIA DO APARELHO GENITAL MASCULINO

(Fernanda Coelho Costa)

1. SINTOMAS
A) DOR
Tem localizao variada, mas com maior freqncia em relao ao sistema urinrio: disria.

TESTICULAR
Tem forte intensidade, embora s vezes apresente-se como uma sensao de peso descendo para os testculos desde o cordo espermtico como o caso da varicocele (dilatao varicosa das veias do cordo espermtico).

PERINEAL
Nos processos inflamatrios da prstata, as prostatites, ou nas vesiculites.

Congesto vascular intensa que ocorre nos testculos, decorrente de excitao sexual intensa. No muito intensa mas incomoda. Toro de pedculo, que produz quadro agudo vai ser muito mais intensa que uma vesiculite. Traumatismo de testculo. B) CORRIMENTO URETRAL (URETRITES)
Decorrente de DST, principalmente a goncoccia, que quando o paciente acorda tem uma gota, uma secreo pendurada quando ela no to intensa.
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C) ARDOR
Geralmente em processos inflamatrios da uretra, as chamadas uretrites.

D) IMPOTNCIA
uma das queixas que aparece com razovel freqncia e tida como sendo a incapacidade de persistir a ereo, entretanto tambm h uma incapacidade de gerar filhos. H a impotncia denominada de COEUNDI que ligada prpria ereo e a GENERANDI, que est ligada gerao de filhos. A coeundi analisada sobretudo com respeito idade; no idoso observa-se problemas de ordem vascular, principalmente se ele j tem manifestao de aterosclerose, ou por problemas de produo de xido nitroso que elemento importante na ereo. J no jovem, est mais ligado a problemas de ordem psicolgica, principalmente se existe ereo quando o paciente acorda e no responde a estmulos sexuais.

E) PRIAPISMO
Corresponde a ereo persistente e duradoura, que leva a um grande risco caso persista por mais de 2 horas levando formao de trombose em corpos cavernosos com formao de fibrose, o que no permitir a ereo. Esse risco de trombose de seio cavernoso leva necessidade de medidas imediatas para a sua correo. Pode ser decorrente de leses nervosas ligadas medula terminal e no tem ligao com a estimulao sexual.

F) EJACULAO: PRECOCE; ESCASSA

A principal queixa est ligada ejaculao precoce que pode ser conseqncia de manifestaes psicolgicas. H at quem diga que ao avaliar a histria do paciente vai encontrar as primeiras relaes do paciente com a caracterstica de ser de susto ( em casa com a empregada, com medo de flagrante). problemtica porque no final das contas, a parceira fica em plano secundrio, e no h satisfao de ambas as partes. Pode decorrer de conflitos sexuais como inaceitao da parceira (ex.: casamento forado). Tambm pode ser escassa, sendo a produo normal de 5ml. A escassez pode revelar um pequeno nmero de espermatozides viveis ASPERMIA ou AZOOSPERMIA. Pode vir acompanhada de sangue na HEMOSPERMIA (problemas inflamatrios no jovem), em casos de congesto vascular intensa pr-sexual, vesiculites, tumores malignos da uretra posterior e prstata.

G) ECTOPIA TESTICULAR
Pode ser observada sobretudo em crianas e se constituir em brincadeira, gozao trazendo problemas srios. Na formao embrionria, os testculos vo se formando na cavidade intra-abdominal e seguem para o escroto, sendo que no parto esto muito prximos bolsa testicular. O testculo que pra, na sua migrao, dentro do abdome tem uma certa possibilidade de se malignizar. O RN deve ser muito bem examinado, para que possa ser feito o tratamento e no ocorra malignizao. CRIPTORQUIDIA = testculos no seguem para o escroto. Edema pode ocorrer especialmente no escroto, aumentando consideravelmente o volume, principalmente em filariose. Processos inflamatrios do testculo representam um quadro doloroso, no to acentuada que impede a deambulao, geralmente unilateral, a chamada ORQUITE. Acompanhada de EPIDIDIMITE. HIDROCELE = aumento do lqido na bolsa testicular, pode atingir volumes acentuados. Aumento slido de volume = tumores de testculos. Hrnia inguino-escrotal tambm pode aumentar o volume.

2. PNIS
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A) FIMOSE
Excesso de prepcio (externamente = pele / internamente = mucosa) que recobre a glande, que tem orifcio distal, que na fimose estreitado, a prega cutneo-mucosa cobre a glande e impede a sua exteriorizao. Dificulta a exteriorizao da glande, principalmente do suco blamo-prepucial no qual existem glndulas produtoras de substncia cida, tem a sua limpeza dificultada favorecendo o aparecimento de infeces e pela acidez, aparecendo bacilos (BAAR), provocando BALAMITE e sendo mais extensa e atingindo a glande, constitui a BLAMO-POSTITE. Praticamente no existe nos judeus porque realizam a circunciso. Muitas vezes, existe um excesso de prepcio, porm o orifcio amplo que permite a exteriorizao da glande, que chama-se REDUNDNCIA DE PREPCIO e existe tratamento cirrgico. A PARAFIMOSE corresponde a constrico de estrutura cutneo-mucosa que dificulta a circulao. Tambm tem tratamento cirrgico. O orifcio uretral pode sofrer alteraes: 1-Forma: Puntiforme, onde o prprio neonatologista com o auxlio de uma pina hemosttica pode fazer vrios movimentos de abertura e resolver. 2-Implantao: Face dorsal = EPISPDIA, em qualquer extenso. Face ventral = HIPOSPDIA que pode ser: balmica no sulco blamo-prepucial peniana ao nvel do corpo do pnis peno-escrotal juno do pnis com o escroto escrotal perineal

3. EXAME FSICO
Resume-se inspeo e palpao, onde procura-se as alteraes anatmicas que j foram comentadas (do volume da glande, testculos; hiato uretrico) e leses ligadas a DST (corrimento uretral da gonococcia). Alteraes que levem a doenas malignas tambm devem ser verificadas (infartamento ganglionar com eliminao de secreo). OBS.: Atravs de uma manobra simples verifica-se o contedo do saco escrotal, fazendo o diagnstico diferencial entre contedo slido ou lqido: pega-se uma lanterna e foca-se a face ventral dos testculos, se os raios luminosos ultrapassarem, sinal que o contedo lqido, se no, sinal que o contedo trata-se de uma massa slida.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO

(Fernanda Lima Correia; Janice de Souza Guimares Tavares)

1. INTRODUO
O sistema de sustentao do corpo, os mltiplos movimentos musculares e steo- articulares e a locomoo est na dependncia de uma srie de elementos que devero atender de maneira harmnica, sincrnica e ao mesmo tempo coordenada, para que as diversas funes desse sistema sejam realizadas sem a presena de qualquer sintoma. Os elementos primordiais para as funes do aparelho de sustentao e locomoo so: msculos, aponeuroses, tendes, ligamentos, articulaes, ossos e sistema nervoso. Existe uma interdependncia funcional muito grande entre estes elementos, e qualquer alterao em um deles, mesmo que simples, pode provocar distrbio, at mesmo distncia.

2. ANAMNESE
IDENTIFICAO; QUEIXA PRINCIPAL; HISTRIA DA DOENA ATUAL.

Quando se estuda o sistema msculo-esqueltico, todas as etapas da anamnese so importantes, e assim, no devem ser puladas. Na IDENTIFICAO, existem dados importantes como: idade, sexo e profisso que ajudam na definio do diagnstico. Exemplos: 1. Paciente com 5 anos de idade apresentando dor articular, pensa-se em Febre Reumtica. 2. Mulher entre 30-40 anos apresentando dor articular, febre e queda de cabelo, pensa-se em Lupus. 3. Homem ou mulher (menos freqente na mulher) com 50 anos de idade apresentando dor articular simtrica, pensa-se em Artrite Reumatide. Ainda na identificao, um dado bastante importante a profisso, onde as queixas advm do excesso de uso de determinado segmento; no digitador, por exemplo, comum o desgaste das articulaes
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interfalangeanas proximais e distais; o estudante que permanece por muito tempo numa s posio poder apresentar uma fibrosite ou um processo inflamatrio naquela musculatura que se encontra na posio inadequada; paciente apresentando fortes dores informa que estivador e alega que pega excesso de peso, deve-se pensar em lombago agudo ou artrose da coluna vertebral. Com relao QUEIXA PRINCIPAL, a mais freqente a dor, onde, na maioria das vezes, o paciente no consegue relatar a realidade que existe nesta dor, exacerbando-a ou incobrindo-a, como ocorre nos casos crnicos. Logo, preciso observar o quanto existe de realidade naquela queixa. Na H.D.A. , importante direcion-la com bastante segurana e ateno, tendo em vista que muito fcil perder-se numa histria relacionada ao aparelho msculo-esqueltico, pois, na maioria das vezes tratase de pacientes idosos, que j passaram por vrios mdicos e no tiveram seus diagnsticos definidos; geralmente so doentes crnicos. Muitas vezes, como so doenas de comprometimento sistmico, comprometem tambm o sistema msculo-esqueltico e assim esses pacientes vo apresentar diversas queixas nos vrios aparelhos, desde cefalia, dispnia, dores, etc. Ento, o paciente portador de doena no sistema msculo-esqueltico, pode chegar com queixa cardiolgica, e assim por diante.

3. CARACTERES PROPEDUTICOS INQUIRIDOS

A) DOR Este sintoma consiste no maior motivo de procura dos pacientes aos mdicos, quando se trata de doena no S.M.E. ; em segundo lugar vem a limitao da amplitude do movimento daquela articulao. importante verificar a localizao da dor, se esta intra-articular, periarticular, ou seja, deve-se tentar defini-la corretamente. Verifica-se tambm se existe irradiao dessa dor; um paciente, por exemplo, com queixa de dor precordial, pode no ter nenhum problema isqumico, podendo ser simplesmente uma Artrose da cpsula dorsal, na qual a dor irradia para a face anterior do trax. Em outro exemplo, paciente apresentando dor no brao poder ter comprometimento da coluna cervical, que irradia para o membro superior esquerdo ou direito. Se o paciente refere que essa dor articular comea de manh, e no decorrer do dia h uma melhora com o uso da articulao, e vai piorando no final do dia, isto um RITMO e ter que ser avaliado. Este ritmo bastante comum na Artrite Reumatide, na qual o paciente ao acordar pela manh, sente dificuldade de fechar a mo (por exemplo), devido rigidez muscular, e acompanhando a mesma, o paciente refere bastante dor. O ritmo da dor numa infeco na articulao diferente, pois ela contnua, no existe perodo de acalmia. A INTENSIDADE, bem como os FATORES DESENCADEANTES, da dor so informaes que precisam ser investigadas e analisadas, pois ajudam a definir o diagnstico. Os FATORES ASSOCIADOS so tambm muito importantes pois costumam acompanhar caracteristicamente a dor, so por ex.: febre, inapetncia e a limitao da amplitude do movimento. B) EVOLUO DO QUADRO um caracter propedutico muito importante na definio do diagnstico, dessa forma precisa ser avaliado minuciosamente.

4. EXAME FSICO DO S.M.E.

O exame fsico do S.M.E. dever ser completo, e assim, aps exame de cabea e pescoo, ap. respiratrio, cardiolgico e abdome, parte-se para o especfico, que feito em vrias etapas:

EXAME DAS ARTICULAES

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As articulaes so divididas em dois grupos: (1) Perifricas, com exame sempre comparativo; (2) Central, a coluna vertebral. EXAME DAS ARTICULAES PERIFRICAS Semiotcnica : os mtodos que so utilizados na propedutica fsica das articulaes so os da inspeo e palpao e, eventualmente a percusso para o estudo da dor, e a ausculta, para as crepitaes e estalidos. Para a inspeo e palpao a seguinte seqncia semiotcnica realizada: a) Pele: Devero ser referidas a pele normal, a colorao, a consistncia, a temperatura, o edema e a dor. A pele da regio periarticular pode apresentar eritema e ser lisa e brilhante nos edemas inflamatrios. Observar a presena de cicatrizes (cirrgicas ou traumticas); verificar se as leses da pele so conseqncias de leses periarticulares, de tecidos periarticulares, ou se j no so tambm leses por contiguidade de todo sistema intra-articular, articular, periarticular e tegumento. b) Aumento do Volume: O aumento do volume da articulao pode ocorrer por quatro eventualidades que devero ser diagnosticadas: - Edema Inflamatrio Periarticular; - Espessamento da Cpsula da Membrana Sinovial; - Efuso Intra-articular (o aumento de lquido intra-articular poder ser de ordem inflamatria com diferentes composies: sero-fibrinosa, fibrinosa ou sangue); - Aumento do Volume Fibroso do Peristeo ou do Osso. c) Deformaes por Desvio de Eixo das Linhas Articulares: As fraturas, as luxaes, os entorces, deformam as articulaes das maneiras mais variadas; nos processos inflamatrios crnicos, a prpria cicatrizao pode provocar desvio. d) Mobilidade: Os movimentos prprios de cada articulao devero ser pesquisados de maneira ativa , pedindo ao paciente para executar os movimentos na ao das respectivas queixas musculares e, passivamente, cujos movimentos so provocados pelas mos do mdico, sempre comparando as articulaes simtricas. Na mobilidade devero ser estudadas: a limitao da amplitude do movimento, principalmente, seu grau e a dor. A marcha poder apresentar anormalidade se amobilidade articular dos membros inferiores estiver comprometida. e) Crepitao e Estalido: A crepitao pode ser fina, bem percebida nas linhas inter-articulares pela palpao digital doas mesmas; na artrite reumatide, por exemplo, crepitao irregular, de tonalidade grave auscultao distncia, principalmente perceptvel no joelho, nos movimentos de flexo e extenso; e nos movimentos da coluna cervical nas artroses dessas articulaes. Os estalidos podem ser normais nas extenses foradas dos dedos das mos ou dos pedartculos ou, anormais, pela calcificao de ligamentos e tendes.

PROPEDUTICA FSICA DOS MEMBROS SUPERIORES

A propedutica fsica dos membros superiores, assim como a dos inferiores realizada com a finalidade de observar, inspeo e palpao, uma srie de elementos propeduticos comuns na prtica diria, e que, por si ss, muitas vezes j determinam os diagnsticos anatmicos e funcionais. Ordenadamente sero desenvolvidos:

I - INSPEO E PALPAO DAS MOS E SEUS SEGMENTOS

A propedutica fsica da mo, pelos mtodos da inspeo esttica e dinmica e da palpao, pode resumida nos seguintes itens mais importantes: a) ALTERAES NA FORMA E DIMENSES: Aracnodactilia Polidactilia

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 b)

Sindactilia Adactilia Agromelia Hemimelia Defeitos Endcrinos Mo Monglica Mo Hipo e Hipertireidea Edema

LESES NERVOSAS COM PARALISIA E ATROFIA MUSCULARES: Mo de Pregador (por paralisia dos nervos medial e ulnar) Mo em Garra (nervo ulnar) Mo Cada (leso do nervo radial) Mo Hemiplgica

II - PROPEDUTICA FSICA DO PUNHO, COTOVELO E OMBRO

Os punhos, cotovelos e ombros devero ser investigados propedutica fsica pela inspeo e palpao, com a seguinte semiotcnica: Em primeiro lugar verificar o estado da pele, no qual se refere cor, consistncia e temperatura. Mobilidade Ativa e Passiva com os seguintes movimentos: abduo, aduo, flexo, extenso e rotao. O punho apresenta esses movimentos de abduo e aduo, enquanto o cotovelo no apresenta; o ombro dever ser movimentado pela face anterior e posterior, com as seguintes manobras: pela face anterior, colocando a mo espalmada correspondente ao ombro, no ombro oposto, isto , aduo e rotao interna; pela face posterior, colocando o dorso da mo espalmada na escpula do lado oposto, isto , a abduo e rotao externa. Ao se fazer esta manobra, caso o paciente no alcance o objetivo, porque existe uma limitao da amplitude desse movimento, que pode ser simplesmente pela limitao ou por dor, ou seja, ou a articulao est fibrosada ou est dolorida. Deve-se fazer a mobilidade ativa, sempre perguntando se h dor, e a passiva sempre examinando cada movimento. Deve-se fazer a palpao, porque se houver desgaste da articulao, haver estalido.

PROPEDUTICA FSICA DOS MEMBROS INFERIORES

A) INSPEO panormica ou global de ambos os membros inferiores com a bacia e a coluna vertebral B) PS Inspeo esttica e dinmica, observando: Forma (plano ou normal), Posio (abduo aduo, inverso e everso) na Marcha Normal, verificar a posio de todos os componentes do p (os calcanhares no so vistos pela face anterior, os ps e rtulos so paralelos); Palpao Compressiva e Percusso do P (nos processos patolgicos, poder existir dor percusso digital ou com martelo de percusso em todas as superfcies sseas).

P normal e p plano.

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C) JOELHO E COXA Os joelhos e as coxas devero ser examinados de maneira comparativa, tanto na inspeo, quanto na palpao. Na mobilidade passiva do joelho, o examinador dever colocar a mo esquerda espalmada na superfcie anterior do joelho e a mo direita provocando os movimentos. No exame da coxa, coloca-se o paciente em decbito dorsal e com a bacia no nvel da borda da mesa do exame. Nesta posio faz-se a hiperflexo da coxa sobre o abdome e a hiperextenso do membro da articulao coxofemural; se houver comprometimento desta articulao, o paciente queixar-se- de dor (esta posio provoca dor tambm em nvel da coluna lombar).

EXAME DA COLUNA VERTEBRAL

No exame da coluna vertebral o paciente dever estar despido, vestindo apenas peas ntimas. Ele dever tambm assumir trs diferentes posies: inicialmente uma posio ereta, aps fazer todos os exames necessrios no paciente nesta posio, pede-se ao mesmo para ficar em decbito dorsal e em seguida numa posio genu-palmar. Os mtodos semiotcnicos utilizados neste exame consistem em: 1. Inspeo (esttica e dinmica) 2. Palpao 3. Percusso

1. INSPEO 1.1. INSPEO ESTTICA

Na inspeo esttica observa-se o paciente anteriormente, lateralmente e posteriormente; nesta, observa-se os exageros dos desvios, lembrando que existem alguns desvios que so fisiolgicos, so eles: Uma leve curvatura anterior da coluna cervical; Uma leve curvatura posterior da coluna dorsal; Uma leve curvatura anterior da coluna lombar. DESVIOS PATOLGICOS a) ESCOLIOSE : o desvio lateral da coluna. Os segmentos mais comumente comprometidos so o torcico e o lombossacral. A escoliose pode ser dextrocncava (sinistroconvexa) ou sinistrocncava (dextroconvexa).

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Escoliose.

b) CIFOSE : o aumento da convexidade posterior da coluna. A localizao mais freqente do desvio no segmento torcico.

Cifose.

c) LORDOSE : o encurvamento exagerado da coluna com convexidade anterior. comum no segmento lombossacro.

mais

Lordose.
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d) MISTOS : So os mais encontrados na prtica, onde o exmplo mais comum a Cifoescoliose. RETIFICAO Manifesta-se quando h perda parcial ou total das curvaturas normais da coluna. O principal exemplo a espondilite anquilosante . Logo, poder haver uma perda dos desvios fisiolgicos, formando uma retificao da coluna cervical, dorsal e lombar. Obs. 1: Como h uma interdependncia da coluna vertebral com todos os segmentos do corpo, devese analisar a coluna vertebral examinando simultaneamente a cabea, o ombro e os membros. Um problema em um membro inferior, por exemplo, poder levar a um comprometimento da coluna vertebral. Logo, preciso observar a existncia de alteraes, tais como: p chato, genu valgum ou varum, etc. Obs. 2: Outro detalhe importante ao se fazer a inspeo esttica do paciente observar a posio da cabea, nivelamento dos ombros, das cristas ilacas ntero-superiores e a posio das pernas e ps, sendo necessrio, s vezes, medir esses segmentos comparando-os.

1.2. INSPEO DINMICA

Na inspeo dinmica importante que seja solicitado ao paciente a execuo de todos os movimentos possveis de cada segmento da coluna vertebral. A coluna cervical pode executar movimentos de flexo, extenso, movimentos de lateralidade e rotao. Esses mesmos movimentos podem ser executados pela coluna lombar, todavia, a coluna dorsal tem seus movimentos bastante limitados, onde o movimento que mais permitido a rotao. Isto explica porque a coluna dorsal facilmente fraturada nos casos de queda. Durante a pesquisa dos movimentos o paciente dever permanecer de p e sem dobrar os joelhos. Os movimentos da coluna esto limitados e doloridos nas espondilopatias, discopatias e miopatias (musculatura paravertebral). Na inspeo dinmica importante tambm analisar a deambulao do paciente, a fim de se observar a cabea, o equilbrio dos ombros, as cristas ilacas ntero-superiores, bem como o balano do quadril e a posio dos membros inferiores. Obs.: A inspeo da coluna deve ser acompanhada do exame da bacia. So importantes os desnveis que podem ser causa ou conseqncia dos desvios da coluna. POSIO GENU-PALMAR Nesta posio verifica-se a mobilizao anterior e posterior da coluna cervical, dorso-lombar e lombo-sacra. Inicialmente solicita-se ao paciente que permanea no leito na posio de engatinhar; pedindo-lhe que faa uma hiperflexo de toda coluna. Em seguida, pede-se ao mesmo que faa uma hiperextenso, assumindo uma posio exatamente oposta primeira, conforme mostra a figura abaixo. POSIO EM DECBITO DORSAL Inicialmente em mesa plana inflexvel, a coluna dorsal, lombar e sacra normalmente se dispem de tal forma que fica toda a coluna, com exceo da coluna cervical que fica ainda com a manuteno da ligeira flexo normal ou lordose cervical normal, como que inteiramente encurvada no plano da mesa, desaparecendo as curvaturas fisiolgicas observadas na posio ereta. Completa. As cifoses dorsais acentuadas com a fixao da bacia em rotao para trs nos processos sacro-ilacos ou coxo-femurais, determinam a manuteno da lordose lombar, podendo esta ser inspecionada de perfil e comprovada com a mo do observador que transitara livremente por debaixo da coluna lombar. Ainda em decbito dorsal, o paciente pode fazer uma flexo da coluna cervical e cabea, para verificao da dinmica e da dor provocada, partindo do decbito.

2. PALPAO

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 MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
Comparar bilateralmente a consistncia e a sensibilidade das massas musculares da goteira espinhal em todos os segmentos da coluna. A principal alterao a Hipertonia Unilateral, que acompanha as espondilopatias dolorosas. Na sndrome menngea, ocorre acentuada hipertonia da musculatura paravertebral cervical (Rigidez de Nuca). A contratura de toda a musculatura paravertebral pode ser observada no opisttono, e tem como causas mais comuns o ttano e as meningites.

COMPRESSO DAS APFISES ESPINHOSAS

Deve-se comprimir com o polegar as apfises espinhosas e os espaos interespinhosos em toda a extenso da coluna. A semiotcnica da compresso das articulaes sacro-lacas realizada com o paciente em decbito lateral, apoiando a cabea sobre o brao que fica em contato com o leito, os membros inferiores em obrigatria extenso O observador apoia por completo as duas mos espalmadas logo acima do grande trocanter e provoca compresso forte com a fora de ambos os membros superiores e cintura escapular. Normalmente no existe dor, entretanto, na presena de processos patolgicos, existir dor espontnea (anamnese) ou provocada nessa compresso sacro-ilaca. Deve-se ainda executar a Manobra do Trip, completando esta pesquisa, onde o paciente fica debruado sobre a mesa com os ps no cho, sustentando a bacia no trip formado pelas 2 espinhas ilacas ntero-superiores e o pubis. O examinador com a mo direita espalmada sobre o sacro do paciente, far compresso forte.

Manobras para o estudo das articulaes sacro-ilacas.

Na execuo dessas manobras, na existncia de artrose ou desgaste da articulao sacro-ilaca, o paciente sentir fortes dores, que podero irradiar ao longo do nervo citico. Na manobra de LASGUE ou flexo passiva do nervo citico, o observador apia o calcanhar do paciente com a palma de uma das mos, a outra fixa o joelho em extenso e depois, a mo do calcanhar vai fletindo progressivamente o membro inferior em extenso. Nas fibrosites primrias ou secundrias do nervo citico (processos intra-raquidianos, medulares ou meningeanos, vertebrais, distais e das prprias razes do nervo citico), a dor provocada evidente e tanto mais intensa e precoce quanto mais obtuso o ngulo formado pelo membro inferior e o abdome.

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Manobra de Lasgue. 3- PERCUSSO Deve ser realizada com o auxlio do mesmo martelo utilizado no exame neurolgico. A percusso especialmente til altura de L4, L5 e S1 , provocando dor irradiada ao longo do trajeto citico, quando uma espondilopatia compromete as razes desse nervo.

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SNDROMES LOCOMOTORAS
As sndromes principais do aparelho locomotor podero ser consideradas nos seguintes grupos, mais ou menos na ordem de freqncia: I. Sndromes traumticas; II. Fibrosites; III.Artropatias: artroses e artrites.

1. SNDROMES TRAUMTICAS
So de difcil diagnstico, consideradas as caractersticas do traumatismo como elemento etiolgico, que poder provocar trs grupos de sndromes: 1. Entorses; 2. Luxaes; 3. Fraturas. 1. ENTORSES Corresponde modificao do equilbrio esttico e dinmico de uma articulao, geralmente a diartrose, provocada por traumatismo com ou sem a dilacerao evidente da cpsula articular ou ligamentos e outros tecidos particulares, resultando os sinais e sintomas importantes: dor, edema, hidrartrose ou hemartrose e incapacidade funcional. 2. LUXAES A luxao apresenta os mesmos sintomas da entorse, ambos, na maioria das vezes so decorrentes de traumatismos articulares, podendo ou no haver dilacerao do tecido periarticular ou articular, sendo que, na ENTORSE, no h desvio do eixo anatmico dos ossos contidos naquela articulao, enquanto que na luxao h desvio do eixo. 3. FRATURAS So as leses sseas propriamente ditas, as quais so muito fceis de serem diagnosticadas quando existe uma deformidade. Na grande maioria ou em quase todos os processos traumticos, dever ser sempre complementada a investigao pelas radiografias da regio traumatizada, com a finalidade de verificar se existe ou no a fratura ssea.

2. FIBROSITES
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As fibrosites consistem em qualquer estado inflamatrio agudo ou crnico que acometa o tecido conectivo e as suas variedades, os msculos e os perineuros em localizao restrita ou apenas segmentar. Dessa forma, as inflamaes circunscritas , localizadas ou segmentares, agudas ou crnicas dos msculos, dos tendes, dos ligamentos, das aponeuroses, do tecido subcutneo, do tec. Gorduroso subcutneo ou periarticular constituem as fibrosites, provocando dor localizada, superficial ou profunda no sentido fisiopatolgico e propedutico, mais freqentemente do tipo profunda. Conforme o tecido especificamente inflamado, a fibrosite se denomina miofobrosite, tendo fibrosite, fibrosite periarticular, bursite, polineurite. Pode ser causada ou no por microorganismos, na maioria das vezes a inflamao se d por outros motivos. Um exemplo clssico de fibrosite o TORCICOLO, que um processo inflamatrio agudo provocado por um vcio de postura.

CAUSAS a) Vcios de postura uma posio inadequada por exemplo, pode formar um processo inflamatrio na musculatura para vertebral, pela distribuio inadequada da fora daquela articulao. Ento, devido posio inadequada, a musculatura fica contrada para tentar manter o equilbrio, nesta contrao intensa pode formar um processo inflamatrio que ser denominado de acordo com a regio afetada, se for a lombar, por exemplo, ser um LOMBAGO AGUDO. b) Mudanas bruscas de temperatura principalmente do quente para o frio, e constitui a dor do torcicolo, da fibrosite dorsal do vento frio, geralmente sob a forma de peso, de compresso, de pontadas, queimao, etc. c) Infeces nas infeces das mais variadas etiologias que acometem todo o organismo por bacteremia, por septicemia, por toxicemia, comum a dor mais intensa e localizada em determinado msculo, tendo ou articulao, sem sinais de maior comprometimento orgnico evidencivel palpao dessas estruturas. d) Psicgena neste caso, a mais freqente localizao da dor de fibrosite a precordial, juntamente com outros sintomas que compem o conjunto da crise de angstiasque um desconforto precordial, com dor em queimao ou pontadas e bem localizada. O mecanismo produtor dessa fibrositecorresponde, provavelmente vasoconstrico regional.

3. ARTROPATIAS: ARTROSES E ARTRITES

As artropatias correspondem s leses primrias ou predominantemente localizadas nas articulaes de todo o organismo, com o aspecto primordial e inicialmente degenerativo, como ocorre na artrose, ou primordial e inicialmente inflamatrio, como o caso da artrite.

3.1. ARTROSE
As artroses so leses articulares com degeneraes progressivas da cartilagem hialina de determinada articulao. CAUSAS O grande grupo das artroses apresenta diversas causas com as mais variadas localizaes, geralmente dependentes de causas atritantes ou traumatizantes na cartilagem articular hialina e da sinvia das diartroses, e na coluna vertebral por traumatismos constantes e seguidas dos discos intervertebrais e dos corpos vertebrais. Dessa forma, o prprio envelhecimento natural pode causar artroses, o excesso de peso (estivador) tambm pode causar artroses, principalmente nas articulaes do joelho e do tornozelo. A hereditariedade um fatos que explica porque um indivduo ainda jovem pode apresentar artrose, tendo em vista que esta doena mais comum em pessoas idosas.
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O excesso de uso outra causa da artrose, pois ocorrem microtraumatismos que levam degenerao daquela articulao. O prprio vcio de postura tambm constitui uma causa freqente de artrose, pois neste caso, devido ao uso incorreto daquela articulao, a presso intra articular estar mal distribuda, favorecendo o desgaste e degenerao em reas onde esta presso for mais intensa. s vezes o desgaste da cartilagem to grande a ponto desta rea desaparecer, chegando superfcie ssea, ou seja, h uma exposio da superfcie ssea e conseqente contato sseo, promovendo o atrito, da as creptaes e estalidos.

Artrose. CARACTERSTICAS DA ARTROSE : Sinais inflamatrios infreqentes: diante de um paciente que, pela histria suspeita se de artrose, inspeo pode se ou no encontrar sinais de ---- : aumento de volume; calor local e dor (no h febre);pode acontecer tambm de aparecerem isoladas, por exemplo: somente o aumento de volume acompanhado da dor. Dor caracterstica: a dor articular mais intensa pela manh ou quando se inicia um movimento, ou seja, no incio do uso daquela articulao o paciente sente bastante dor, no decorrer do dia, com o uso daquela articulao h diminuio da dor; porm, com o excesso de uso, no final do dia ela se agrava. Presena de ndulos de HEBERDEN e/ou BOUCHARD: esses ndulos so artroses com ostefitos e espessamentos periarticulares por peri fibrosite, que se tornam muito endurecidos e calcificados. Em geral, evolui com dor leve no incio da formao dos ndulos que corresponde peri artrite secundria e depois se torna indolor, deformando os dedos muito caracteristicamente. Esses ndulos surgem nas articulaes interfalangeanas proximal e distal: quando ocorre na proximal recebe o nome de ndulo de BOUCHARD, e quando na distal, chamado de ndulo de HEBERDEN.
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OBS: no exame da artrose, alm da inspeo, faz se tambm a palpao, onde se testa a mobilidade da articulao (mobilidade ativa e passiva); verifica se a existncia de alteraes locais (sinais inflamatrios) e presena ou no de estalidos (sons mais grossos) e creptaes (sons mais finos).

3.2. ARTRITE
So afeces articulares que apresentam como caracterstica fundamental a inflamao dos tecidos intra-articulares de etiologia conhecida e tambm aquelas nas quais no existe uma etiologia definida, porm, a causa comum demonstrando semelhana na sua instalao e no seu desenvolvimento.

Artrite.

TIPOS DE ARTRITES: As artrites podem ser monoarticulares, que so as que atingem apenas uma articulao, sendo a grande maioria de causa infecciosa, e poliarticular, onde na maioria das vezes tem causa auto imune .

3.2.1. MONOARTRITES
Tuberculosa: principalmente as articulaes sacro ilaca e coxo femural; Gonoccica: principalmente joelho; Gota : principalmente articulao metatarsofalangeana do 1o pododctilo. Pode ser poliartcular numa fase evolutiva; Artrite piognica : geralmente traumtica ou ps cirrgica; Estafilocccica; Salmonelose; Pneumocccica.

3.2.2. POLIARTICULAR

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 DOENA REUMTICA
Tambm chamada de febre reumtica, enfermidade reumtica e reumatismo poliarticular agudo, uma mesenquimopatia, e por isso sempre se apresenta em organismo que tenha a capacidade constituciolnal de auto anticorpognese anti articular, anti valvar, anti miocrdica, anti pericrdica, anti pulomonar, anti substncia nervosa, determinada pelos agrupamentos celulares imunopoiticos seletivos. O agente etiolgico corresponde aos estreptococos beta hemolticos do grupo A ; que em geral se situam e provocam a inflamao bacteriana das vias areas superiores ( amigdalite e adenoidite aguda ou crnica), que constitui o ponto de partida para a formao dos auto antgenos, que estimularo a auto anticorpognese. importante frisar que esta doena acomete pessoas jovens, cuja faixa etria de 5 a 15 anos de idade, sendo de fcil identificao, pois na histria desses pacientes consta sempre a informao da existncia de amigdalites de repetio.

FISIOPATOLOGIA DA DOENA Na presena da bactria, o organismo desenvolve anticorpos anti membrana estreptocccica que tem uma certa semelhana com as membranas celulares que compem os tecidos articular e cardaco (principalmente). Dessa forma, alm de agir contra as bactrias, os anticorpos vo atacar tambm as articulaes levando a um processo inflamatrio, como tambm vo comprometer a estrutura cardaca. Na verdade, o que ocorre na articulao a formao de um processo inflamatrio, que ao cessar, esta articulao estar ntegra, so raros os casos de seqelas. Entretanto, no corao deixa seqelas gravsimas, a ponto de levar o quadro de insuficincia cardaca e morte. por isso que existe uma frase antiga, cuja veracidade comprovada na prtica do dia a dia : A febre reumtica LAMBE a articulao e MORDE o corao. CARACTERSTICAS DA FEBRE REUMTICA ( FR ): Infeces pregressas: conforme foi citado anteriormente, na histria do paciente constam relatos de amigdalites de repetio; Febre: existe um quadro febril, como tambm sinais de flogose; Artrite migratria: o paciente relata que h mudana no comprometimento das articulaes, ou seja, a articulao que estava comprometida ontem no a mesma de hoje e assim por diante, logo, existe uma assimetria; Comprometimento cardaco: as vlvulas mais freqentemente atacadas so a mitral e a artica, levando a uma estenose e / ou insuficincia. O paciente pode apresentar nos casos mais graves a dupla leso valvar. Alm do comprometimento valvar pode haver comprometimento do pericrdio (pericardite), endocrdio (endocardite) e do prprio msculo cardaco (miocardite). OBS.: Alm da FR, os estreptococs beta hemolticos do grupo A podem causar a Coria de Sydenhaim, que caracterizada por um distrbioneurolgico onde o paciente apresenta os chamados movimentos coricos, que consistem em movimentos rpidos, bruscos, desordinrios e amplos, so mais freqentes em membros e lngua, onde o paciente no consegue articular bem as palavras, e tem freqentes estragos.

ARTRITE REUMATIDE (AR)

A artrite reumatide (AR) uma afeco que tem se tornado progressivamente mais freqente, isto porque atualmente se diagnostica melhor, como tambm por aumento absoluto, cujos fatores explicativos so ainda desconhecidos. A AR acomete mais as mulheres na faixa etria de 40 a 50 anos, porm pode acometer mulheres mais jovens. Caractersticas da AR: A AR tem um curso lento e progressivo e geralmente afebril, quando febril significa gravidade;
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 H rigidez matinal, onde a paciente queixa se de uma sensao de corpo preso, isto , uma contratura muscular que pode ser localizada ou generalizada; o mais freqente a paciente alegar que no consegue abrir as mos com dificuldade pela manh. Todavia, a rigidez matinal no patognomnico da AR, pois uma caracterstica presente no lupus tambm; Acometimento simtrico das articulaes: so tomadas as articulaes interfalangeanas prximas de ambas as mos, o carpo de ambas as mos, os punhos, os cotovelos, os ------------- joelhos, os tornozelos, e todas ao mesmo tempo nas formas mais graves, ou por perodos de dias em grupos de articulaes simtricas (dedos, carpos, e punhos, por exemplo, ou quadris e joelho), para depois serem acometidos outros grupos ou articulaes simtricas; Dedos em fuso: este aspecto de dedos em fuso se caracteriza por apresentar edema simtrico e de volume igual em toda a circunferncia da articulao inter falangeana proximal, seguindo com um afilamento no restante do dedo; Caput ulnae : uma caracterstica da AR, onde, inicialmente apoarecem sinais de flogose na extremidade distal do ulnar; com o tempo, o edema localizado na regio periarticular e articular do punho, leva a um abaulamento dessa regio, seguido de atrofia dos msculos intersseos. Ento, o Caput ulnae caracteriza se por apresentar um abaulamento da articulao do punho, pelo processo inflamatrio seguido de atrofia e conseqente depresso dos metacarpos. Dores nas regies no articulares : principalmente nos msculos, tendes, ligamentos, aponeuroses, cpsula articulares, tendo em conseqncia da inflamao sistmica do mesnquima de todo organismo. Esta caracterstica pode deixar o mdico no especializado bastante confuso; outra caracterstica que dificulta tambm a definio do diagnstico, a presena de ARTRALGIAS um tanto confusas, pois h perodos de acalmia depois retornam. ATROPIAS MUSCULARES NDULOS DE MEYNERT: Esses ndulos so decorrentes de vasculite e essas vasculites levam a uma necrose fibrinide; ento a contituio histolgica aseguinte: grand massa de necrose fibrinidecircundada por fibrose, e mais externamente infiltrado inflamatrio so localizados no subcutneo e podem ou no desaparecer com o tratamento.

Ndulos de Heberden.

Dedos fusiformes.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

O LES a mesenquimatosa (?) que apresenta o maior polimorfismo sintomtico e de sinais; pode haver, portanto, comprometimento cardaco, pulmonar, renal, sangneo etc. Na classificao verifica-se o aparecimento do LES em mulheres jovens, entre 17 e 40 anos de idade; mulheres na fase reprodutiva. Caractersticas do LES FEBRE: no existe tipo especfico de febre no LES, pode ser de qualquer tipo.
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 DORES ARTICULARES: h artrite com sinais de flagose, como tambm rigidez matinal. ALTERAES DERMATOLGICAS: no LES, h queixa de queda de cabelo e a presena de leses dermatolgicas eritemato-descamativas que se distribui nas bochechas e no dorso do nariz, e tambm, menos freqentmente na fronte, a regio mentoniana e pescoo (Leses em asa de borboleta) ALTERAES CARDACAS: no LES pode aparecer a endocardite de LIBMAN-SACK, caracterizada pela presena de pequenos ndulos na superfcie do endocrdio, podendo levar insuficincia mitral. O paciente poder apresentar comprometimento do miocrdio chamada de MIOCARDITE MUCOSA; podendo haver tambm comprometimento do PERICRDIO. INFILTRAES PULMONARES e leses pulmonares fibrosas, com ou sem derrame da cavidade pleural. SNDROME NEFRTICA E/OU NEFRTICA: O paciente desenvolve tambm anticorpos antimenbrana basal do gomrulo, os quais agridem esta membrana, levando o paciente a uma insuficincia renal, devido a sndrome nefrtica e/ou nefrtica. ALTERAES HEMATOLGICAS: h formao de anticorpos anti-eritrocitrios, antiplaquetrios e anti-leucocitrios, em conseqncia o paciente ter anemia, leucopenia e trombocitopenia. ALTERAES NO SISTEMA NERVOSO: o comprometimento pela artrite lpica dos nervos perifricos e dos centro enceflicos e medulares provoca os sintomas radiculares, de hemiplegia, de paresias de localizao variada e tambm estados depressivos, ansiosos ou mesmo de alucinaes que podero ocorrer. Todavia, a freqncia do comprometimento do sistema nervoso relativamente baixa.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
o comprometimento da coluna vertebral por leses histopatolgicas semelhantes s da artrite reumatide (auto-imune). Ocorre numa maior freqncia no homem com idade avanada. O incio das dores pode ser em qualquer segmento da coluna vertebral, sendo entretanto, mais freqente o seu incio ao nvel das articulaes SACROLACAS; com dores sacrolombares, reduo ou desaparecimento da lordose lombar, progredindo, na sua evoluao, para o enrijecimento e conseqente imobilidade dos segmentos superiores da coluna vertebral lombo-dorsal e dorso-cervical. Ocorre tambm, alm da anquilose, que a falta de mobilidade entre as articulaes intervertebrais, uma RETIFICAO da coluna vertebral, que a perda dos dos desvios fisiolgicos; o paciente fica, como diz a expresso vulgar, como se tivesse engolido uma espada. A semiotcnica da anamnese bem dirigida, o exame fsico bem feito provocando dor palpao (MANOBRA DO TRIP) e movimentao nos locais correspondentes, e mais, a rigidez do segmento ou de toda a coluna, afirma e confirma o diagnstico (como tambm a MANOBRA DE LASGUE) *ANQUILOSE: a falta de mobilidade de uma articulao.

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SEMIOLOGIA DAS ANEMIAS

(Armando de Holanda Guerra Jnior; Valfrido Leo de Melo Neto)

1. INTRODUO
Assim como todas as clulas hematopoiticas, as hemcias so produzidas pela medula ssea, sendo derivadas de uma nica clula primitiva, pluripotente, que chamada stem cell e, a partir da, vai se dividindo nas diversas clulas hematopoiticas disponveis no sangue. A clula hematopoitica da linhagem eritroctica leva cerca de 7 dias para amadurecer. Nos cinco primeiros dias, a maturao ocorre na medula ssea, enquanto que nos dois ltimos dias, no sangue perifrico, onde finalmente a hemcia se torna madura. A primeira clula da linhagem eritroctica o proeritroblasto basfilo, que amadurece, passando a ser um eritroblasto. O primeiro eritroblasto formado recebe o nome de policromatfilo, devido colorao do seu citoplasma; em seguida forma-se o eritroblasto ortocromatfilo, que perde o ncleo passando a se chamar reticulcito. Este, no sangue perifrico, transforma-se em eritrcito, finalizando o processo de maturao. Aps seu amadurecimento, a hemcia encontra-se apta a exercer sua funo primordial, que consiste no transporte de gases (O2 e CO2) pelo sangue. A vida mdia da hemcia em torno de 90 a 120 dias. Ao final deste perodo ser fagocitada e destruda pelo sistema retculo-endotelial, tambm chamado mononuclear fagocitrio.

2. MECANISMOS DE ADAPTAO DA ANEMIA

Segundo a OMS, um paciente ser considerado anmico se ele apresentar padres inferiores a esses nveis: Mulher: 11 g/dl Homem: 12 g/dl Criana: 11 g/dl Estes indivduos, no momento em que a sua hemoglobina cai abaixo do nvel normal, tero um dficit na oxigenao tecidual e a primeira providncia do organismo tentar compens-lo, advindo da, os sinais e sintomas da anemia, cujos mecanismos de adaptao podem ser:

2.1. INTRAERITROCITRIOS
So os mecanismos acionados dentro da prpria hemcia, entre os quais o principal o aumento da 2,3-DPG, uma enzima que vai facilitar o desprendimento do oxignio, ligado hemoglobina, para os tecidos.
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2.2. EXTRAERITROCITRIOS
Nos mecanismos extraeritrocitrios, temos: Redistribuio sangnea. Consiste na drenagem de sangue de rgos que recebem um grande volume de sangue, para rgos nobres, ou seja, para aqueles que no podem ter sua oxigenao diminuda. Desta forma h uma redistribuio sangnea, feita em grande parte pela vasoconstrico. Exemplo: Bao Rins corao e crebro Pele Dispnia de esforo. outro mecanismo atravs do qual o organismo tenta oxigenar melhor seus tecidos. Fadiga muscular. O msculo um rgo que necessita muito de sangue, ento no momento em que h um dficit na oxigenao, ocorre fraqueza muscular (astenia); portanto um mecanismo de adaptao, pois h menor consumo de oxignio pelos tecidos que no so nobres. Estmulo da eritropoese. um mecanismo realmente eficaz, os outros so paliativos; o estmulo da eritropoese desencadeado a partir da diminuio da oxigenao renal, havendo liberao de eritropoetina, que estimular a produo e distribuio de reticulcitos pela medula ssea, indo assim para o sangue perifrico.

3. QUEDA DA OXIGENAO TECIDUAL

Com a queda da oxigenao tecidual e conseqente vasoconstrico a nvel de pele e rgos de maior porte sangneo, ocorre um aumento no dbito cardaco, melhorando o fluxo vital; dessa forma, o paciente apresentar palidez, cuja intensidade depender do grau de anemia. Devido ao aumento do dbito cardaco, o paciente apresentar taquicardia, que ocorre principalmente nas anemias agudas, de instalao rpida. Em decorrncia da velocidade com que o sangue passa ao nvel das vlvulas, h formao de sopros sistlicos, que tambm um dado freqente nos pacientes anmicos. Fadiga muscular, obrigando o indivduo a ficar em repouso. A queda na oxigenao tecidual leva a um aumento no ritmo respiratrio e dispnia de esforo.

4. CLASSIFICAO DAS ANEMIAS

A fim de facilitar o estudo das anemias, foram classificadas em trs tipos: Etiopatognica Morfolgica Histopatolgica A importncia da classificao das anemias consiste em ajudar e orientar o diagnstico e o tratamento do paciente, j que este poder apresentar anemias por infinitas causas.

4.1. CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA

Quanto etiopatogenia da anemia, independentemente do que a esteja causando, ela ocorre por trs motivos: 1) deficincia na produo de hemcias ( eritropoese); 2) destruio de hemcias (hemlise); 3) perda de sangue atravs de sangramentos (hemorragias). Na grande maioria das vezes, ocorrem etiopatogenias mistas, onde, por exemplo, o indivduo sofreu uma hemorragia, deixando de haver uma produo satisfatria de hemcias, porque ele est desnutrido, ou seja, alm de espoliaes, encontram-se poucas condies orgnicas para repor as hemcias perdidas.
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4.1.1. ANEMIAS POR PERDAS E POR DEFICINCIA NA PRODUO DAS HEMCIAS

A) A idade do paciente um dado importante quando se pesquisa a etiopatogenia, tentando-se observar qual ou quais das trs causas citadas anteriormente est favorecendo a instalao dessa anemia; isto porque fazem-se diversas triagens no paciente dependendo da idade. B) Numa criana, por exemplo, se est havendo perdas, deve-se investigar a existncia de doenas hereditrias que estejam causando sangramentos, quais os distrbios hemorrgicos que levaram a criana a sangrar, ou perdas por parasitoses. Se no est havendo produo, deve-se investigar a carncia de elementos bsicos na produo de hemcias que so ferro, cido flico e vitamina B 12 (carncia vitamnica), pois se no existe a matria prima, o organismo no produz ou produz mal as hemcias, as quais terminam sendo destrudas. C) Nos idosos, deve-se sempre lembrar de neoplasias do trato digestivo. D) Nas mulheres em idade frtil, a menstruao a maior causa de perdas sangneas; de forma geral, os sangramentos uterinos so responsveis pela grande maioria das anemias nas mulheres nessa faixa etria, incluindo tambm a espoliao natural que ocorre na gravidez. E) Outro dado importante na identificao a etnia do paciente, como o caso da anemia falciforme, na qual h uma alterao (a nvel de aminocido) na formao da hemoglobina e a hemcia toma uma forma diferente, a chamada hemcia em foice. uma doena hereditria trazida da frica para o Brasil pelos negros africanos; hoje, porm, encontra-se bastante disseminada graas miscigenao. Existe tambm a talassemia, que outro tipo de anemia hereditria, trazida ao Brasil pelos homens. F) importante lembrar que entre as anemias ocasionadas pelas perdas, os pacientes anmicos por perdas crnicas geralmente tm sintomatologia bem mais leve que aqueles por perdas agudas; isto ocorre porque as perdas crnicas proporcionam uma melhor resposta da medula ssea; neste caso, h tempo do organismo utilizar os mecanismos de adaptao. Desta forma, o paciente pode chegar a nveis baixos de hemoglobina com pouca sintomatologia, o que no ocorre nas perdas agudas. G) Essas perdas normalmente levam a um desequilbrio a nvel das reservas de ferro do organismo; a partir da ter-se- uma associao entre perda e uma deficincia na produo de hemcia pela carncia do ferro. H) sempre importante indagar ao paciente sobre o uso de medicaes, uma vez que existem medicamentos que podem propiciar sangramentos. O AAS, por exemplo, intervm na coagulao plaquetria; ento os pacientes que fazem uso de AAS com uma certa freqncia tm uma grande tendncia a terem sangramentos, pois, apesar de serem sangramentos imperceptveis, ao longo do tempo podem levar a um quadro anmico. Outra medicao bastante utilizada pelos cardiologistas a METIL-DOPA, que pode levar a uma anemia do tipo hemoltica, tendo em vista que ela promove uma destruio das hemcias. I) Com relao ainda ao uso de medicamentos, deve-se ficar atento a algumas medicaes que intervm na produo da hemcia. No uso de quimioterpicos, por exemplo, as sulfas podem intervir no s na srie eritroctica, mas nas outras sries tambm. J) Outro dado importante na histria do paciente a indagao sobre possveis transfuses sangneas, pois, dependendo da resposta, sabe-se se o que ele est apresentando tem causa recente ou j apresentava no passado. Isto importante por poder tratar-se de uma doena hereditria, havendo necessidade, em alguns perodos da vida, de transfuses sangneas. K) A dieta do paciente outro aspecto importante na histria; deve-se indagar sobre os alimentos bsicos, quantas refeies dirias, quantas vezes este paciente faz uso de carne durante a semana, e se h ingesto de legumes e verduras. importante lembrar que a nica fonte confivel de ferro a carne, bem como os vsceras (fgado).
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L) Deve-se indagar tambm sobre a ingesto de lcool, tendo em vista que ele pode causar anemia, pois compete na absoro dos elementos bsicos na formao da hemcia. Num estgio mais avanado do alcoolismo, esta anemia pode agravar-se devido prpria diminuio na ingesta de alimentos. M)A ocupao do paciente tambm um dado fundamental na identificao, uma vez que a exposio a certos agentes qumicos, tais como derivados do petrleo (benzeno), inseticidas (organofosfonados) etc, podem lesar a medula ssea, destruindo a stem cell e levando a uma aplasia de medula, tendo como conseqncia uma leucemia. As radiaes ionizantes tambm podem causar um quadro leucmico. N) Deve-se indagar tambm se o paciente foi acometido por viroses e quais foram, porque existem alguns vrus que tambm interferem na produo de hemcias a nvel de medula ssea como por exemplo o HIV, o vrus da hepatite B e o parvovrus. O) Qualquer processo invasivo da medula ssea, como por exemplo as leucemias, onde h uma substituio, no deixa espao para a clula hematopotica se dividir, havendo uma parada na produo de hemcias. Conclui-se ento que qualquer invaso na medula ssea (seja por clulas leucmicas, metastticas, mielomatosas ou qualquer outra) altera a produo de hemcias.

4.1.2. ANEMIAS POR DESTRUIO DAS HEMCIAS

Essa destruio pode ocorrer tanto na regio extravascular, quando se d ao nvel do sistema retculo-endotelial, quanto na intravascular, quando se d no interior do vaso. As anemias decorrentes de um aumento na destruio das hemcias pode ter causa hereditria ou ter sido adquirida. Dentro das anemias por aumento na destruio de hemcias de causa adquirida tm-se as causas imunolgicas e as no imunes. Nas anemias por aumento na destruio de hemcias de causa hereditria, tm-se anemia falciforme e talassemia. As principais alteraes ocorrem nas cadeias de globina ou ainda na troca de um aminocido. Portanto qualquer alterao intrnseca ou extrnseca nessa hemcia favorece a sua destruio. Existem ainda outros tipos de anemias hereditrias, onde a alterao da hemcia ocorre a nvel de membrana, como o caso dos esfercitos. Nesta h perda de parte da sua membrana, tornando esta hemcia arredondada e pequena, sendo chamada de microesfercito. facilmente fagocitada e destruda. Tem-se, portanto, que a maioria das anemias hereditrias do tipo hemoltica. Sinais clnicos: importante saber que independente da causa do aumento na destruio de hemcias (adquirida ou hereditria) a clnica muito semelhante. Ao exame fsico desses pacientes percebe-se uma trade clssica: Ictercia: ocorre por aumento na destruio de hemcias e conseqente aumento da bilirrubina indireta circulante; Esplenomegalia: ocorre devido ao hiperesplenismo; Anemia. Portanto diante de um paciente com essa trade, pode-se supor a possibilidade de haver aumento anormal na destruio das hemcias, onde, pela histria do paciente, verifica-se se por doena adquirida ou hereditria. OBS.: De forma geral, a nica maneira que se tem de abordar essa classificao etiopatognica e fazer uma hiptese diagnstica, atravs da histria do paciente e do seu exame fsico. Ento seja qual for a origem da anemia (perdas, dficit na produo ou aumento na destruio de hemcias) o diagnstico etiopatognico ser baseado na histria e no exame fsico do paciente. Exame fsico: De acordo com o que j foi anteriormente citado nos sinais clnicos gerais da anemia, o que chama a ateno na inspeo do paciente anmico a palidez, a qual segundo foi explicado, ocorre devido a uma vasoconstrico perifrica, que um mecanismo de adaptao do organismo.
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Outra alterao, que freqentemente encontrada nos pacientes acometidos por anemia crnica, so as alteraes de fneros, caracterizadas pela presena de unhas quebradias. Isto ocorre principalmente nas anemias carenciais, pois quem mais sofre so as clulas que possuem grande poder de diviso, uma vez que precisam de nutrientes para tal. O paciente com anemia crnica de origem carencial poder apresentar queilites tambm, devido a alteraes nas clulas epiteliais pela falta de nutrientes. No caso de alterao na produo de hemcias devido a uma falncia na medula ssea, seja por invaso ou por sua destruio, ter-se- tambm alteraes de outras linhagens, alm da linhagem eritroctica. Dessa forma, ao exame fsico, sero observados nestes pacientes alm de anemia, sinais de infeco e sangramentos. Com relao s anemias ocasionadas por perdas, o que chama a ateno no exame fsico so aqueles sinais que esto relacionados aos mecanismos compensatrios utilizados pelo organismo: palidez, taquicardia, aumento do ritmo respiratrio etc. Alm disso, na histria h relatos de astenia etc. Na presena de paciente com sinais de hepatoesplenomegalia e anemia, pode-se pensar num possvel aumento na destruio de hemcias (devido ao hiperesplenismo), ocasionado por esquistossomose ou calazar, ou ainda em tumores no fgado. Criana com anemia associada hepatoesplenomegalia e ainda adenomegalia, pode-se pensar em leucemia. OBS.: Todos esses sinais e sintomas estaro bem mais exacerbados no idoso, j que este no possui uma boa capacidade compensatria.

4.2. CLASSIFICAO MORFOLGICA

Esta classificao, como o prprio nome sugere, baseia-se na morfologia da hemcia, atravs da qual se tenta conseguir uma hiptese diagnstica a partir de exames laboratoriais. Dessa forma, a classificao morfolgica das anemias tem como parmetro o volume corpuscular mdio (VCM) da hemcia, bem como o contedo hemoglobnico (CHCM: concentrao da hemoglobina corpuscular mdia).

4.2.1. VOLUME (VCM)

Quanto ao tamanho, tem-se a classificao baseada no volume normal de uma hemcia; dessa forma, pode-se ter: Anemia macroctica ( VCM, perniciosa, cido flico, falciforme); Anemia microctica ( VCM, ferropriva, falciforme); Anemia normoctica (perdas bruscas de sangue). O volume corpuscular mdio (VCM) de uma hemcia normal tem valores entre 82 e 92 m3, ento quando se diz que um paciente tem uma anemia, cujo valor do VCM (revelado atravs de exames laboratoriais) est dentro desse parmetro, ser denominada de anemia normoctica. Todavia se o VCM estiver acima do limite superior, passar a ser considerada como uma anemia macroctica, e ser denominada anemia microctica se o VCM estiver abaixo do limite inferior. Ento, para que haja uma anemia microctica, preciso haver uma alterao a nvel da produo dessa hemcia, e esta alterao ocorre exatamente devido a carncia orgnica do ferro. O ferro funciona como uma espcie de fermento na formao da hemcia; assim, na ausncia deste, a hemcia ao ser produzida ser pequena, ou microctica. Alm disso, ainda ter seu contedo hemoglobnico deficiente (como ser visto posteriormente) e assim ela ser microctica e hipocrmica. Um exemplo de anemia normoctica pode ocorrer devido a perdas agudas; isto porque as perdas crnicas acabam levando a uma carncia de nutrientes e assim na maioria das vezes ela j vem como uma anemia carencial. Ento as anemia por perdas agudas geralmente so normocticas e normocrmicas. A anemia macroctica (megaloblstica por exemplo) ocorre por deficincia de vitamina B 12 e cido flico; neste caso haver alterao principalmente a nvel de DNA e as clulas no conseguem amadurecer normalmente, no conseguem se dividir. Em conseqncia haver um dficit na produo de hemcias devido ao atraso na produo dos precursores, os eritroblastos que sero grandes, dando origem a hemcias tambm grandes (macrocticas).
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4.2.2. CONTEDO HEMOGLOBNICO (CHCM)

De acordo com o contedo hemoglobnico, pode-se ter: Anemia hipocrmica; Anemia normocrmica; Anemia hipercrmica. Quanto ao contedo hemoglobnico, esta classificao baseia-se principalmente na concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM); portanto, o percentual normal de hemoglobina na hemcia varia de 32 a 36%. Ento, se um paciente apresenta um CHCM inferior a 32%, h anemia hipocrmica; se o seu CHCM estiver dentro desses valores percentuais normais, h uma anemia normocrmica, o que ocorre nas perdas agudas. A existncia de anemia hipercrmica bastante discutida, pois na verdade o que existe uma pseudo-hipercromia, explicada da seguinte forma: na microesferocitose, que uma anemia hereditria, existe uma alterao a nvel de membrana da hemcia, o que a deixa com uma forma arredondada e pequena. Quando so observadas em esfregao, a impresso que se tem que existe hipercromia, mas na verdade o que ocorreu foi uma diminuio na rea da hemcia. Logo, na pseudo-hipercromia, existe uma concentrao normal de hemoglobina. A rea da hemcia que sofreu alterao.

4.3. CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA

Esta classificao, a exemplo da anterior, tambm baseada em exames laboratoriais, mais especificamente na contagem de reticulcitos. Pode ser: Arregenerativa ( reticulcitos, aplasia medular, vitamina B12, cido flico); Regenerativa ( reticulcitos, anemias hemolticas, hemorragias).

4.3.1. ANEMIA ARREGENERATIVA

Uma anemia classificada fisiopatologicamente em arregenerativa, quando se verifica atravs da contagem de reticulcitos (hemcias jovens), que aquele organismo no est conseguindo compensar aquela anemia, uma vez que o ndice de reticulcitos no sangue perifrico encontra-se baixo. Entretanto, importante deixar claro que no momento em que se classifica um anemia em arregenerativa, no implica dizer que a situao da medula irreversvel, reflete apenas o que est ocorrendo naquele momento. Dessa forma, a anemia arregenerativa pode estar ocorrendo no s devido a uma aplasia medular, mas tambm em decorrncia de uma interferncia na produo de hemcias por carncia nutricional a nvel de medula ssea. Essa carncia diz respeito principalmente a de cido flico e vitamina B12. OBS.: Na carncia de ferro, o que se encontra na maioria das vezes um nmero baixo de reticulcitos, mas no to baixo quanto na anemia por carncia de cido flico, pois nesta no h produo nenhuma, enquanto na anemia por carncia de ferro, apesar de se formarem hemcias com tamanho reduzido, ainda h produo de ferro.

4.3.2. ANEMIA REGENERATIVA

Classifica-se uma anemia em regenerativa quando se verifica, atravs da contagem de reticulcitos, que est havendo uma tentativa do organismo em compensar esta anemia, tendo em vista que o exame mostra um aumento no nmero de reticulcitos no sangue circulante. Ento para se classificar uma anemia em regenerativa, o paciente ter que apresentar uma quantidade de reticulcitos maior que 100.000/mm3 de sangue. Na grande maioria das vezes, a quantidade de reticulcitos expressa em valor relativo, sendo necessrio transformar em valor absoluto.
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Geralmente, a anemia regenerativa encontrada nas perdas e nas anemias hemolticas, onde h um aumento na destruio das hemcias. importante lembrar que muitas vezes so encontrados mecanismos mistos, onde inicialmente, devido a perdas ou aumento na destruio das hemcias, o organismo responde elevando o nmero de reticulcitos. Depois de algum tempo, esta produo sofre alterao por carncia de nutrientes bsicos na medula ssea.

5. VALOR NORMAL DO RETICULCITO

Num indivduo com volumes hemopoticos normais o valor normal do reticulcito est entre 0,5 1,0 % (valor relativo). Para transformar em valor absoluto, supondo-se que o indivduo tenha 4.500.000 hemcias, seria: 22.000 45.000 reticulcitos, podendo ser encontrado um valor entre 20.000 50.000 reticulcitos em pacientes que no apresentam anemia. A contagem de reticulcitos um exame muito importante, e apesar de simples, direciona definio do diagnstico do paciente e orienta a teraputica. Portanto, em paciente que apresenta uma quantidade de reticulcitos superior a 100.000 mm3, isto implica que este paciente tem uma anemia, que segundo a classificao fisiopatolgica uma anemia DEGENERATIVA.

ORIENTAO TERAPUTICA SEGUNDO O RETICULCITO

Conforme foi visto anteriormente, o eritrcito sofre maturao rpida, em torno de 7 dias, sendo que em 5 dias os reticulcitos j so colocados na circulao pela medula. Portanto, o reticulcito um timo dado, no s para definir o diagnstico, como tambm para verificar se a teraputica adotada est sendo eficaz. Logo, um subsdio bem precoce que se tem para avaliar a resposta a algum tipo de tratamento na anemia, porque, como foi visto, a resposta ao tratamento da anemia ocorre a nvel de medula e o reticulcito pode informar isto. Ao se iniciar um tratamento com cido flico, por exemplo, para se ter uma resposta a nvel hemopotico desse paciente, ou seja, a normalizao de hemoglobina, hematcrito etc, leva-se, dependendo do nvel de carncia, em torno de um ms. Em outras palavras, fica-se um ms sem saber se o tratamento est sendo eficaz ou no; principalmente quando existe dvida se a carncia de cido flico ou vitamina B12, pois o quadro clnico e os exames laboratoriais so idnticos. Obs.: O cido flico e a vitamina B12 tm suas dosagens sricas dificilmente feitas no Brasil. Ento, tendo em vista a dificuldade de se conhecer qual o tipo de carncia que se encontra prejudicando a produo de hemcias, a partir do valor inicial da contagem de reticulcitos faz-se uma curva. Comea-se o tratamento com um elemento apenas (cido flico ou vitamina B12), entre o 5 e o 7 dia de teraputica, faz-se nova contagem de reticulcitos; se houver um aumento desse reticulcito porque a resposta positiva a aquele elemento. Numa anemia ferropriva, por exemplo, supondo-se que no haja condio de dosagem do ferro, fazse a contagem de reticulcitos, inicia-se o tratamento e faz-se nova contagem de reticulcitos entre o 5 e 10 dia, pois, neste perodo, se a teraputica foi adequada, haver um pico de reticulcitos. Em seguida, fica-se acompanhando o paciente semanalmente. Obs.: caso o paciente seja criana, deve-se iniciar o tratamento com cido flico; se for idoso deve-se iniciar com a Vitamina B12. Obs.: importante lembrar que seja qual for a idade do paciente, h sempre a necessidade de se fazer uma boa histria e um bom Exame Fsico, que, somado ao HEMOGRAMA e CONTAGEM DE RETICULCITOS, a investigao diagnstica ter um melhor direcionamento.

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SEMIOLOGIA DAS LEUCEMIAS

(Valfrido Leo de Melo Neto)

1. ETIOPATOGENIA
Vrios fatores podem levar ao aparecimento da leucemia; o que se tem estudado que tanto existem fatores ambientais quanto fatores genticos propiciando uma maior freqncia nas leucemias. Independente de qualquer uma dessas causas, seja por vrus, alterao cromossomial ou fatores individuais, enfim, quaisquer que sejam as causas, leva a uma modificao a nvel gentico, ativando genes que estariam adormecidos; seriam os prprios oncogenes sendo ativados, levando a uma proliferao dessas clulas a nvel hemopotico. Esta alterao tanto pode acontecer em qualquer uma das linhagens hemopoticas, quanto pode acontecer nos diversos estgios de maturao dessas clulas. Isto permite a distino e classificao em quatro diferentes tipos de leucemias mais freqentes: -LEUCEMIA LINFIDE AGUDA E CRNICA -LEUCEMIA MIELIDE AGUDA E CRNICA. Portanto, quando a alterao se d no estado jovem da clula, diz-se que esta uma LEUCEMIA AGUDA; quando esta alterao ocorre em um momento mais tardio da maturao celular, ser uma LEUCEMIA CRNICA. Porm, deve-se deixar claro, contrariando muitos conceitos j adquiridos, de que o agudo pode se tornar crnico, nas leucemias isto nunca acontece; a leucemia aguda, ser aguda sempre. Entretanto, a LEUCEMIA MIELIDE CRNICA pode se agudizar, isto faz parte da evoluo desta leucemia (o que pssimo para o paciente); mas isto no ocorre com a LINFIDE CRNICA.

2. FISIOPATOLOGIA
Com relao a ocupao das clulas leucmicas a nvel de medula ssea, esta ocorre da seguinte forma: -No caso das LEUCEMIAS AGUDAS, cuja alterao se d num estgio jovem da clula, a invaso ocorre de forma brusca, devido ao altssimo poder de proliferao que a clula jovem possui. Inicialmente, mesmo sem ocupar todo espao medular, essas clulas j so capazes de inibir as funes dessa medula ssea, mesmo que parcialmente. Isto possvel, graas a capacidade que possuem de elaborar, atravs de seu metabolismo, substncias que, quando liberadas inibem as funes medulares. Nesta fase da invaso j existem repercusses a nvel sistmico neste paciente, por carncia dos elementos hemopoticos. Dessa forma, passar a apresentar ANEMIA em decorrncia de alteraes no setor eritroctico; como tambm no setor megacarioctico levando este paciente a apresentar manifestaes hemorrgicas e ainda no setor neutroflico, aumentando suas tendncias a infeces. -Nas LEUCEMIAS CRNICAS, essa ocupao medular ocorre de forma muito mais lenta, devido ao baixo poder de proliferao que as clulas maduras possuem. Portanto, mesmo no estando no seu ritmo normal de produo, a medula ssea ainda se encontra produzindo as clulas hemopoticas. Dessa forma, as alteraes clnicas que ocorrem nas leucemias agudas,
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no sero observadas nas L. crnicas, somente num estgio muito mais avanado da doena; neste caso ser muito mais agressiva.

3. ASPECTOS CLNICOS
A) LEUCEMIA LINFIDE AGUDA
Pelo nvel carencial dos elementos hemopoticos, o paciente apresentar: ANEMIA, MANIFESTAES HEMORRGICAS e INFECES; a FEBRE tambm uma queixa, e normalmente est associada a infeces. Outra caractersitca das clulas leucmicas a infiltrao em outros rgos; assim, ao carem na circulao h uma tendncia dessas clulas de invadirem os rgos ricamente vascularizados. Essa agresso ocorre principalmente nos rgos que tiveram funes anteriores de hematopoese, como o caso dos GNGLIOS, BAO E FGADO. Dessa forma, alm dos sinais de isuficincia medular por invaso das clulas leucmicas, o paciente apresentar tambm sinais de infiltrao em outros rgos, tais como: VISCEROMEGALIA E ADENOMEGALIA.

B) LEUCEMIA LINFIDE CRNICA

A LLC geralmente cursa com bom estado geral; a fase inicial assintomtica, podendo haver sinais oriundos de mecanismos de adaptao lanados pelo organismo, tais como ASTENIA E PALIDEZ, bem como sinais ligados depresso medular. Podem ainda se fazerem presentes alguns sintomas que so menos freqentes, tais como: insuficincia cardaca congestiva, priapismo, ictercia, infiltrao cutnea, dores osteo-articlares ( que poderiam ser confundidos com artrite reumatide), etc. Entretanto, o que chama realmente a ateno na clnica inicial desses pacientes a HEPATOESPLENOMEGALIA e a ADENOMEGALIA. Ento, v-se que o que diferencia de incio a leucemia linfide aguda da crnica o tipo de instalao: enquanto a instalao da aguda sempre de forma abrupta, agressiva, a crnica mais benevolente, mais lenta, deixando, de incio, que haja juncionamento medular mesmo que deficiente. Porm, se no for controlada, a tendncia dessa leucemia tambm invadir toda medula ssea, levando a manifestaes sememlhantes a uma leucemia aguda em fase final.

C) LEUCEMIA MIELIDE AGUDA

Com relao a L.M.A., trata-se de uma doena com um quadro de instalao sbita e sinais de HEMORRAGIA, ANEMIA e INFECO por insuficincia medular; duas caractersticas importantes: as RGANOMEGALIAS e a PLAQUETOPENIA. As alteraes menos freqentes so: FEBRE, DORES, MANIFESTAES CRDIORESPIRATRIAS e RENAIS. Assim, a LMA no diferencia muito da LLA, a no ser em poucos aspectos, por exemplo, a LLA no adulto possui uma grande tendncia a invadir as gengivas, provocando uma hiperplasia gengival nesses pacientes.
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Obs.: De forma geral, a LMA possui uma freqncia menor de ORGANOMEGALIA, pois, apesar de serem encontrados hepatoesplenomegalia e adenomegalia, no com a mesma freqncia da LEUCEMIA LINFIDE AGUDA.

D) LEUCEMIA MIELIDE CRNICA

Na LMC a trade clssica de PALIDEZ, manifestaes hemorrgicas e infeco, mais comum no estgio final da doena. O paciente apresenta um quadro de ASTENIA, ESPLENOMEGALIA, HEPAMEGALIA, ADENOMEGALIA E FEBRE. Atravs da anamnese e exame fsico, no possvel se chegar ao diagnstico de LMC (nem outro tipo de leucemia), e mesmo na presena de um hemograma no se pode firm-lo; este apenas indica a solicitao do MIELOGRAMA, tendo em vista que somente por intermdio deste exame que o diagnstico de leucemia pode ser firmado.

4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E FREQNCIA

Das duas sries (Linfide e Mielide) atingidas pela leucemia, relacionando-se o que foi encontrado quanto a freqncia: A LLC a mais freqente; acomete numa incidncia de 30% do total de pacientes leucmicas e corresponde a 70% das formas crnicas. Tem uma incidncia menor na raa amarela; na raa negra a incidncia menor que em brancos. O diagnstico na raa branca feito entre os 50 e 55 anos de idade, porm pode aparecer antes dos 40 anos. Em alguns grupos predomina o sexo masculino ( 3 casos para 1), e h famlias em que se registra mais de um caso, mas nem sempre correspondendo ao mesmo tipo celular de leucemia, entretanto quando ocorre mais de uma caso na famlia, normalmente em parentes de 1 grau. Todavia, o risco familiar nas leucemias maior nas LINFIDES CRNICAS do que para os outros tipos. Ento, a LEUCEMIA LINFIDE CRNICA ocomete o indivduo acima de 50 anos de idade. LMC Com relao a este tipo de leucemia, tem um percentual de incidncia em torno de 15 a 20% das leucemias crnicas do adulto. Acomete com maior freqncia os indivduos entre a 3 e 6 dcadas de vida; no freqente na infncia, e na adolescncia tem um discreto predomnio masculino. Entretanto, nos ltimos h uma tendncia igualdade de ocorrncia nos dois sexos. Obs.: De forma geral, as LEUCEMIAS CRNICAS so mais freqentes aps os 50 anos de idade; pode acontecer em indivduos com idade inferior a esta, porm bastante raro. LLA A leucemia linfide aguda possui 2 tipos de incidncia: - A primeira na infncia entre o 2 e o 4 ano de vida. - A segunda aps os 40 anos de idade, com um pico em torno dos 60 anos. Em sntese, a leucemia linfide aguda tem grande incidncia tanto na INFNCIA, quanto na VELHICE. LMA A leucemia mielide aguda tem uma grande incidncia entre os indivduos adultosjovens (15 a 20% dos jovens acometidos). E portanto, mais comum entre os adultos: tem um pico que se inicia na adolescncia e aumenta com a idade ( sempre proporcional idade a partir da adolscncia). OBS.: De forma geral, as leucemias tm maior freqncia na 1 dcada e cai at os 20 anos de idade; a partir da 3 dcada volta o pico e a partir da proporcional idade. OBS.: Com relao ao questionamento de que as leucemias acometem mais crianas, na realidade so as LEUCEMIAS AGUDAS que acometem mais as crianas; Analisando-se num conjunto, isto , LEUCEMIAS AGUDAS E CRNICAS a maior incidncia ser na fase adulta, porque, a partir da os riscos passam a ser proporcionais idade. Quanto ao fato de estarem as leucemias agudas numa incidncia superior
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 crnica, isto ainda motivo de muito estudo. Porm o que parece ser verdadeiro que as alteraes que levaram s leucemias crnicas estariam mais ligadas a uma disfuno gentica, pela prpria idade do indivduo. Obs.: A explicao da grande incidncia das leucemias do tipo agudo entre as crianas seria a de que, nesta fase, h uma maior predisposio a agresses STEM CELL. Neste caso, envolveria uma srie de fatores que, certamente contribuem para que isto ocorra, tais como: exposio a substncias txicas, infecciosas, alteraes genticas que levem instabilidade cromossmica, etc. Obs.: Est provado atravs de estudos, que o indivduo com Sndrome de Down aumenta sua probabilidade de ter LEUCEMIA AGUDA em 20 vezes a mais do que o indivduo que no a tem. Isto advm de um aumento na susceptibilidade na ativao e liberao de oncogenes, frente s aes a nvel ambiental (ag. Txico, radiaes ionizantes, infeces, etc.)

5. ASPECTOS IMUNOLGICOS
Um paciente com leucemia encontra-se imunocomprometido pelos prrpios fatores que o levaram a adquirir a doena, a doena em si leva a uma imunodepresso e o tratamento tambm favorece para que essa imunodepresso seja acentuada.

6. ASPECTOS LABORATORIAIS
Na leucemia, no sempre que se encontra no perifrico uma leucocitose que chama a ateno. Isto sempre acontece nas leucemias crnicas, onde nestas, sempre so encontradas no hemograma, dados de uma leucocitose exuberante que pode ser s custas do setor linfide quando se trata de uma leucemia linfide crnica, ou pode ser s custas do mielide, quando se tratar de uma leucemia mielide crnica, mostrando que h um amadurecimento e um escalonamento daquelas clulas. Todavia, isto no acontece nas leucemias agudas que, no incio, podem cursar apenas com uma LEUCOPENIA. Conforme foi citado anteriormente, no incio da invaso estas clulas ainda no so capazes de se mostrarem no perifrico do paciente, porm j so capazes de inibirem a medula normalmente. Dessa forma, logo no incio da leucemia tem-se LEUCOPENIA, ANEMIA e PLAQUETOPENIA; toda esta sintomatologia ocorre no porque a medula foi invadida totalmente, mas porque aquelas clulas leucmicas liberam substncias capazes de inibir a hematopoese normal. Em seguida, num segundo estgio, tem-se essas clulas ocupando a medula e caindo na circulao; quando se tem o blasto na periferia, como tambm pode ser encontrado, neste momento, uma leucocitose na periferia. Em sntese, o incio das leucemias agudas dividido em dois estgios muito importantes: No 1 estgio tem-se uma inibio da maturao normal dos elementos hematopoticos e conseqentemente um quadro clnico bastante caracterstico: ANEMIA, CLNICA HEMORRGICA e CLNICA INFECCIOSA. Num 2 estgio quando as clulas leucmicas j invadiram a medula ssea, ser encontrada uma leucocitose com clulas jovens na periferia; clinicamente este paciente apresentar sinais de invases de rgos. Obs.: A funo hematopotica da medula pesquisada no MIELOGRAMA e pela BIPSIA DA MEDULA SSEA (serve para completar o estudo da medula ssea hemopotica); o local de eleio para coleta de material para o mielograma o ESTERNO (regio do manbrio ou parte superior do corpo esternal).

7. ASPECTOS DO TRATAMENTO
Em linhas gerais a teraputica dos pacientes leucmicos consiste numa terapia de suporte e no tratamento especfico. A TERAPIA SUPORTIVA consiste na hidratao do paciente, desinfeco, antibioticoterapia preventiva contra germes, transfuses sangneas, etc.
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 importante tambm que seja feito um isolamento desse paciente, afastando-o de pessoas infectadas; principalmente nas leucemias agudas, onde o paciente necessitar de incio, de uma imunossupresso bem maior. Deve-se orientar o paciente para que o mesmo faa higiene pessoal todos os dias, pois est provado que a maioria das septicemias so devido a patgenos que o prprio paciente carrega, que num indivduo normal, no funcionariam como patgenos. Deve-se tambm evitar de dar a esse paciente verduras e frutas cruas, pois devido a imunossupresso, estes alimentos podem veicular agentes patgenos, prejudicando-o Medidas simples, como lavar as mos antes de tocar no paciente, uma orientao muito importante que deve ser dada a todos os profissionais que o manipulam. O tratamento especfico consiste no uso de quimioterapia (dependendo do tipo de leucemia), que algumas vezes associada radioterapia. Neste tratamento especfico, no funcionam imunoestimulantes, o que funciona na realidade so os fatores de crescimento, os quais tm a funo de encurtar o amadurecimento das clulas, afim de que o paciente no entre num quadro de aplasia medular. So, portanto, os chamados fatores histolgicos, os responsveis pelo estmulo ao amadurecimento dos granulcitos.

8. TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA

De maneira geral, os transplantes de medula ssea so indicadas especificamente quando no se consegue a remisso desse paciente atravs da transferncia normal ou quando este paciente no pode ser submetido a esta teraputica (quimioterapia e radioterapia).

TIPOS DE TMO
Transplante singnico o tipo de transplante feito entre gmeos univitelinos. Transplante alognico feito na maioria dos casos; neste, o doador geralmente irmo do paciente, pois esse irmo onde h maior probabilidade de existirem HLA idnticos, requisito bsico para se efetuar o transplante. Autlogos feito com material do prprio paciente; ocorre muito em adulto jovem e quando no existe doador. Tenta-se a quimioterapia e quando o paciente entra em remisses clnica e laboratorial da doena, faz-se uma puno da medula, onde este material tratado e guardado caso no haja cura com a quimioterapia, submete-se este paciente ao transplante autlogo.

PROTOCOLO PARA REALIZAO DO TMO

Em primeiro lugar deve-se diagnosticar e classficar a leucemia; a partir da faz-se o tratamento com quimioterpicos tentando a estabilizao ou remisso clnica e laboratorial da doena; caso no haja resposta teraputica, busca-se as possibilidades para a execuo do transplante, o qual exige os seguintes prrequisitos: paciente ter um doador com HLA idntico; fazer uma *cultura de linfticos mistos, cujo resultado seja negativo; idade menor que 45 anos; paciente no apresentar nenhum outro tipo de contra-indicao que inviabilize a cirurgia. Obs.: A cultura de linfcitos mistos consiste juntar, por meio de tcnica, os linfcitos do doador com os linfcitos do receptor. A finalidade de se fazer esta culutra em pacientes com indicao de transplante e para saber se h agresso entre ambos ou no, ou seja, ela fornece uma boa margem de segurana ao paciente com relao ao problema da rejeio, porque, se a cultura for negativa significa que houve uma compatibilidade entre ambos. Obs.: Mesmo com toda tecnologia atual, no se pode garantir 100% de cura em pacientes transplantados, isso porque, existem vrios fatores que podem interferir no sucesso dos transplantes, tais como: problemas imunolgicos (rejeio), recadas, infeces tardias, etc.
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9. PROGNSTICO
De forma geral, quando se faz o tratamento em pacientes acometidos de LEUCEMIA AGUDA, visase a cura, e assim, apesar da resistncia de um alto ndice de mortalidade nesses pacientes, quando eles so devidamente tratados e obtm uma boa resposta a este tratamento, conseguem cura total. Entretanto, nas LEUCEMIAS CRNICAS, geralmente o tratamento no visa a cura e sim o controle da doena. Normalmente so pacientes idosos e no suportam quimioterapias agressivas como so utilizadas nas LEUCEMIAS AGUDAS. So quimioterapias leves que do a esses pacientes uma boa qualidade de vida, porm no so curativas. O tratamento das leucemias em crianas deve ser feito sempre base de quimioterapia, onde, na LLA h um bom prognstico, pois quando a teraputica adquirida, atinge-se um percentual de cura entre 80-90% dos casos. Porm, na LMA em crianas, h um grande ndice de recadas. Obs.: No Brasil, a condio scio-econmica do paciente considerada um fator de bom ou mal prognstico para o mesmo. Isto significa que um paciente leucmico de baixo nvel scio-econmico ter um mal prognstico, pois, dificilmente receber um tratamento adequado nas instituies pblicas e assim muitos deles vo a bito por negligncia, quando teriam timas chances de sobrevivncia se tratados corretamente. Obs.: Lembrar que h grandes chances de surgimento de uma leucemia (principalmente a do tipo mielide aguda) aps o tratamento de uma primeira neoplasia, so as chamadas SEGUNDAS NEOPLASIAS. Obs.: As manifestaes hemorrgicas que surgem no paciente leucmico so principalmente do tipo petquias e equimoses, ou seja, um quadro perifrico, uma vez que a alterao de 1 fase a nvel de plaquetas.

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SEMIOLOGIA DAS DOENAS HEMORRGICAS

(Eryjane Tenrio da Silva)

1. HEMOSTASIA
A hemostasia consiste numa srie de reaes que ocorrem no organismo com a finalidade de fazer parar um sangramento; nestas reaes vo participar: os vasos, plaquetas e os fatores de coagulao. Um defeito em qualquer um desses elementos vai propiciar o surgimento de uma doena hemorrgica secundria a esse defeito

1.1 FASES DA HEMOSTASIA

Didaticamente a hemostasia est dividida de em trs tempos, na realidade muitas dessas reaes ocorrem de forma simultnea.

1.1.1. TEMPO PARIETAL OU HEMOSTASIA PRIMRIA

Na hemostasia primria vo ocorrer vrias reaes cujo objetivo final a formao do trombo branco ou trombo plaquetrio. 1 Quando existe uma leso ao nvel de vaso o l fenmeno uma vasoconstrio, exatamente para facilitar naquele local o acmulo de plaquetas que ser imp0ortante para a formao do trombo branco ou trombo plaquetrio. uma reao inicial de natureza reflexa por ao do simptico e bastante rpida. Com essa parada das plaquetas, estas comeam a liberar substncias, principalmente a ..................... que na qualidade de uma substncia vasoconstritora far com que essa vasoconstrio inicial reflexa, seja duradoura que servir para aumentar o acmulo de plaquetas que serviro para formar o trombo plaquetrio. 2 Ao chegarem no local da leso, as plaquetas encontram o vaso rompido e o tecido subendotelial escasso, o contato da plaqueta com o tecido subendotelial promove uma adeso entre ambos, o se chama de ADESIVIDADE PLAQUETRIA para formao de trombo. 3 o momento em que ocorre essa adeso ao tecido subendotelial, o colgeno estimula a plaqueta a liberar ADP, estas possui grnulos ricos em ADP, aps a liberao de ADP a plaqueta que antes estava numa forma discide, sofre uma contrao da membrana e ela emite pseudpodes que servem para aumentar a superfcie de contato entre as plaquetas, o que se chama de agregao plaquetria. Essa agregao de plaquetas exatamente o que se chama de trombo branco ou trombo plaquetrio, e suficiente para fazer parar um sangramento quando o vaso lesado e de pequeno calibre . Entretanto, se a leso ocorrer em vasos maiores, esse trombo branco que muito frivel se dissolve com a prpria presso da circulao, assim preciso que ocorram mais alguns fenmenos para tornar esse trombo consistente e pronto para suportar a presso da circulao. Dessa forma, passam para uma segunda etapa da hemostasia.

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1.1.2. TEMPO PLASMTICO OU COAGULAO

Nesta fase, como o trombo branco frivel, vai haver a formao de uma malha, que uma rede de fibrina, em torno desse trombo branco, com a finalidade de dar consistncia ao mesmo evitando que ele seja dissolvido com a velocidade da circulao sangunea. Ento o objetivo dessa fase formar um trombo vermelho, tambm chamado de cogulo ou rede de fibrina. Os elementos mais importantes nesta fase so os FATORES DE COAGULAO , que so protenas sintetizadas pelo fgado e esto circulando na forma inativa, sendo ativados somente quando h leso de vasos. BS. Coagulao e hemostasia geralmente so confundidas como sinnimos, mas na realidade, a coagulao uma das fases da hemostasia, que so todos os fenmenos que ocorrem depois da leso de um vaso,ate a cicatrizao e recanalizao deste. O tempo plasmtico ou coagulao est dividido em 3 fases, que so: Formao de Tromboplastina Formao de Trombina Formao de Fibrina FORMAO DE TROMBOPLASTINA Quando as plaquetas sofrem alterao de forma e passam a emitir pseudpodes, elas expem em sua superfcie, um fosfolipdio chamado fator plaquetrio 3, que serve como suporte, como se fosse uma forma , para formar a malha (rede de fibrina) em torno do trombo plaquetrio. Existem duas maneiras da tromboplastina ser formada no organismo, que so : A. Via intrnseca ativada a partir de fatores existentes na circulao. B. Via extrnseca _ativada a partir de um fator que se encontra no tecido subendotelial e vai para circulao no momento do trauma. A.VIA INTRNSECA Esta via se inicia com a ativao dos fatores contato, que so trs, porm aqui ser citado apenas o fator XII ou fator de HAGEMAN, o qual ativado no momento em que ocorre uma irregularidade na superfcie do vaso. O fator XII aps ativado, ativar outro fator de coagulao que o fator XI, que por sua vez ativar o fator IX, e este, o fator VIII. Estas duas protenas ativadas (fatores IX e VIII), juntam-se ao clcio e vo formar um complexo na superfcie da plaqueta, prendendo-se ao fosfolipdio plaquetrio .Isto constitui o incio do trombo plaquetrio. OBS. O fator IX a globulina anti-hemoltica, ento a protena que se encontra deficiente nos pacientes hemoflicos B. Enquanto que o fator VIII a globulina anti-hemoflica A. Dessa forma, o hemoflico sangra porque nele no h formao do trombo vermelho, este capaz apenas de desenvolver hemostasia primria, ou seja, o trombo plaquetrio, o qual impede somente os pequenos sangramentos (capilar). O complexo (fator IX + fator VIII) na superfcie da plaqueta ativa um outro fator da coagulao que o fator X, que por sua vez ativa o fator V, formando um complexo maior e resultando na tromboplastina que o fator III. Esta a formao da tromboplastina pela via intrnseca. B. VIA EXTRNSECA No momento em que o vaso lesado,cai na circulao um fator tissular que liberado pelo tecido subendotelial lesado; uma vez na circulao vai ativar o fator VII, que se encontrava na forma enzimaticamente inativa, e juntos formaro um complexo que ativar o fator X. A partir desse momento as duas vias encontram-se, visando o mesmo objetivo, que e a formao da molcula de tromboplastina, a qual igual quimicamente, sem importar a via que lhe deu origem. OBS.O fator tissular e o fator VII vo desempenhar o mesmo papel que os fatores VIII, IX, XI e XII. OBS. A tromboplastina formada a partir dessa via no suficiente para impedir mdias e grandes

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sangramentos nos hemoflicos (hemostasia); isto uma das causas desses pacientes no sangrarem no momento do trauma, e sim algumas horas aps, pois, alm da hemostasia primria normal, existe a tromboplastina produzida pela via extrnseca. FORMAO DA TROMBINA O fator III que a tromboplastina vai agir sobre o fator II, que a protrombina; esta ativa-se e passa a ser a trombina. FORMAO DA FIBRINA A trombina age no fator I, que o fibrinognio,transformando-o em fibrina, ou cogulo, dando uma maior consistncia ao trombo plaquetrio. Pelo fato dessa malha ainda ser frivel, passa a agir outro fator da coagulao que o fator XIII ou FATOR ESTABILIZADO DA FIBRINA, que d uma maior consistncia a esse cogulo.

1.1.3. TEMPO TROMBODINMICO

O tempo trombodinmico consiste no tempo em que o vaso cicatriza-se e o cogulo passa por uma srie de reaes, a fim de ser retirado da circulao, pois caso permanea no local , ir prejudicar a irrigao dos tecidos que esto nas proximidades. Essa destruio do cogulo o que se chama de fibrinlise, que um conjunto de reaes que far a recanalizao dos vasos.

2. DOENAS HEMORRGICAS
Desde a ocorrncia da primeira alterao necessria formao do cogulo, que a vasoconstrio, at a destruio deste, a fibrinlise, qualquer inconvenincia neste trajeto, dar origem a doenas hemorrgicas. A clnica do paciente fundamental para a definio do diagnstico de doena hemorrgica, assim, uma boa anamnese e exame so imprescindveis no direcionamento da hiptese diagnstica.

2.2. CLASSIFICAO DAS DOENAS HEMORRGICAS

As doenas hemorrgicas esto divididas em 2 grandes grupos, de acordo as etapas da hemostasia que so:

2.2.1. PRPURAS
gguAs prpuras so doenas hemorrgicas decorrentes de alterao da hemostasia primria que consistem em alterao nas plaquetas e nos vasos .Dessa forma, as prpuras esto divididas em: Prpuras plaquetrias Prpuras vasculares As prpuras plaquetrias podem ser por diminuio de nmero, neste caso so chamados Prpuras Trombocitopnicas; quando o nmero de plaquetas se encontra normal, porm no tem funo normal (adeso ao colgeno, liberao de ADP, resposta ao ADP liberado pelo colgeno), as prpuras passam a ser chamadas de Prpuras Plaquetrias Funcionais.

2.2.2. COAGULOPATIAS
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As Coagulopatias so decorrentes de alterao dos fatores da coagulao.

HISTRIA CLNICA
De acordo com as manifestaes clnicas do paciente, que se direciona quais os exames laboratoriais podem ser feitos e analisados. Dessa forma, a histria clnica ter que ser bastante detalhada nas suas vrias etapas.

IDENTIFICAO
Na identificao, a idade um dado muito importante, uma vez que as doenas hemorrgicas podem ser congnitas (hereditrias) e adquiridas. Assim, se as manifestaes clnicas aparecem nos primeiros meses ou anos de vida mais provvel tratar-se de uma doena hereditria (embora existam doenas hemorrgicas adquiridas que tambm aparecem nesta idade, da a importncia da histria clnica do paciente); nos casos de doenas hemorrgicas em adultos, a grande maioria adquirida. Outro dado importante na identificao o sexo, principalmente quando se trata de hemofilia. A profisso tambm um dado importante na identificao, porque poder trazer informaes bastante teis na formulao da hiptese diagnstica. Como se sabe, existem substncias qumicas que agem na medula ssea inibindo a produo de plaquetas, como por exemplo, o benzeno, que age usando o megacaricito e causando uma plaquetopenia. OBS. As plaquetas so fragmentos advindos do megacaricito amadurecido; estas ao se desprenderem, caem na circulao sangunea, enquanto 2/3 permanecem na circulao, 1/3 vai para o bao. Esta informao importante porque, caso o paciente apresente um hiperesplenismo, isto levar ao aparecimento de manifestao hemorrgica.

QUEIXAS PRINCIPAIS
Geralmente as queixas trazidas pelos pacientes com doena hemorrgica so sangramentos ou manifestaes hemorrgicas apenas na pele. Entretanto, existem algumas manifestaes hemorrgicas citadas como queixa principal do paciente, que j direciona o mdico para um determinado grupo de doenas, por exemplo: Queixa principal: Hemartrose, que uma hemorragia na articulao; obrigatoriamente deve-se pensar em hemofilia, (principalmente o paciente do sexo masculino), porque a manifestao hemorrgica mais freqente no paciente hemoflico, sendo mais raro nas outras doenas hemorrgicas.

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Na histria da doena atual, em primeiro lugar deve-se analisar as caractersticas do sangramento: verificar principalmente, se este sangramento espontneo ou est relacionado a algum trauma; caso seja espontneo, certamente aquele paciente portador de uma doena hemorrgica. Deve-se observar, caso seja secundrio a traumas, se este sangramento proporcional ao trauma sofrido pelo paciente. Um detalhe importante que no deve ser esquecido a correlao entre a hora que apareceram as manifestaes com a hora trauma; caso o paciente sangre na hora do trauma, deve-se pensar nas Prpuras que decorrem de alteraes nos vasos e nas plaquetas (sobretudo plaquetas). Se o sangramento aparecer algumas horas aps o trauma, deve-se pensar numa coagulopatia. Deve-se verificar tambm se o paciente apresenta vrias manifestaes, ou apenas uma manifestao, pois, em caso de haver vrias manifestaes hemorrgicas, torna-se bastante sugestiva a hiptese diagnstica de doena hemorrgica. Perguntar sempre sobre extraes dentrias: como foi o sangramento (intensidade), caso tenha sangrado muito, no entanto tenha cessado sem nenhum cuidado (no mesmo dia) no se trata de doena hemorrgica. Outra coisa que deve deixar o mdico em estado de alerta so as prpuras factcias que so provocadas por autoflagelao, para chamar a ateno. Neste caso, deve-se observar se o paciente e destro ou
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sinistro, e se aquelas manifestaes est ocorrendo apenas em locais possivelmente alcanados pelo paciente (pela boca tambm, nos casos de suces) Observar tambm manifestaes hemorrgicas em crianas que ainda no falam, causadas por espancamentos. Procurar tambm observar se o paciente apresenta outras manifestaes sistmicas, que no sejam somente manifestaes hemorrgicas, por exemplo, anemia e infeces, o que se leva a pensar em leucemia: verificar se o paciente portador de uma HEPATOPATIA, tendo em vista que o fgado responsvel pela produo de quase todos os fatores, alm disso na maioria dos casos, os hepatopatas tambm apresentam hiperesplenismo.

EXAME FSICO
Ao se fazer a inspeo do paciente e nesta forem entradas PETEQUIAS,que so pequenos pontos semelhantes picada de mosquito, pode-se afirmar que este paciente portador de uma prpura, e no de uma coagulopatia, tendo em vista que a petquia manifestao clnica bsica da alterao da hemostasia primria. Neste caso no foram formados trombos plaquetrios a nvel de vasos pequenos (pequeno calibre), o que leva a se pensar numa deficincia de vasos ou de plaquetas. OBS.Para se distinguir uma petquia de uma picada de inseto, faz-se uma presso prxima ao local, caso seja provocada por picada de inseto a leso desaparece, se for petquia, no desaparece com a compresso. OBS. possvel tambm fazer distino entre a petquia da prpura vascular, da prpura plaquetria; a petquia da prpura plaquetria plana enquanto que a petquia da prpura vascular, sobretudo nas vasculites, um pouco elevada. Existem tambm as EQUIMOSES (mancha rosa), que tambm so decorrentes de extravasamento de sangue, porm neste caso de vasos maiores; a equimose a manifestao bsica da coagulopatia, assim como a petquia da prpura. Caso seja encontrado um paciente com petquias e equimoses, isto implica que houve unio entre as petquias formando as equimoses; trata-se de uma manifestao hemorrgica relativa prpura. Em casos de pacientes que apresentem equimoses, sem haver a presena de petquias, trata-se de uma manifestao hemorrgica da coagulopatia. Embora existam doenas mistas, onde aparecem as duas manifestaes. Ao exame fsico, tambm so encontrados hematomas, que so colees de sangue que aparecem na epiderme, geralmente so decorrentes de coagulopatias, por leso de um vaso maior; muito embora que pacientes com prpura tambm podero apresentar hematomas. As hemartroses tambm so manifestaes de doenas hemorrgicas, e consiste em hemorragias dentro da articulao; no local aparecero sinais de flogose tais como: edema, dor, calor, rubor. mais comum nos hemoflicos e caso no sejam trocadas diariamente, essas hemartroses tornar-se-o de repetio e o paciente poder perder a funo daquela articulao e apresentar atrofias musculares. Nas gengivorragias, que tambm so manifestaes hemorrgicas, ter-se- que observar se estas ocorrem em extenso, ou se um s lugar que sangra, atravs de um dente; caso seja em extenso, trata-se de paciente acometido por uma prpura, pois nas gengivas os vasos so superficiais.Todavia, se o sangramento localizado, poder ter havido um trauma e lesado um vaso maior, tratando-se assim de uma coagulopatia. OBS. As hemorragias de mucosas so mais comuns nas plaquetopenias (prpuras); a partir desse raciocnio, conclui-se que, o hemoflico no ter hemorragia digestiva se ele no apresentar nenhum comprometimento ao nvel de aparelho digestivo. A Hemoptise uma manifestao hemorrgica rara nas doenas hemorrgicas. As hemorragias de SNC tambm so mais freqentes nas prpuras que nas coagulopatias, embora pacientes acometidos por coagulopatias sofrendo traumas na cabea sero formados hematomas; todavia, de forma espontnea, so mais freqentes nas prpuras.

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA ENDCRINO

(Jairo Lyra de Andrade Filho)

1. INTRODUO
O sistema endcrino um sistema que tem importncia decisiva em todas as funes orgnicas: sntese ssea, glicemia, supra-renal, a parte reprodutora, etc. Sem a presena do sistema endcrino seria impossvel o organismo funcionar como um todo, tendo em vista que este um sistema que interliga todos os rgos para que haja uma homeostasia, um funcionamento equilibrado de todo o organismo. A integrao do sistema nervoso com o sistema endcrino que far com que os rgos funcionem de forma harmnica. Entretanto, para que o sistema endcrino funcione, preciso que haja a participao de um elemento de integrao chamado HORMNIO; os hormnios so substncias que se comportam como verdadeiros mensageiros bioqumicos , so produzidos em vrios tecidos e lanados na circulao, onde agem em tecidos alvos, causando modificaes metablicas nesses tecidos. Os hormnios fazem a interligao do sistema central de comando, que seria o HIPOTLAMO, com as glndulas perifricas que so: o pncreas, tireide, para-tireide, supra-renal, testculos, ovrios, timo, glndula pineal, etc. Todas elas esto sujeitas ao comando do sistema Hipfise-Hipotlamo e somente produzem seus hormnios especficos, se houver autorizao do mesmo. Todavia, esses hormnios s sero produzidos se essas glndulas estiverem ntegras. Todo esse comando funciona atravs de um mecanismo de feedback , que se trata de uma regulagem recproca tambm chamada de mecanismo de ala longa , que exatamente um controle das estruturas perifricas com o sistema central hipfise-hipotlamo , no qual h um sistema de regulao feita atravs dos nveis plasmticos dos hormnios , possibilitando a estimulao ou a inibio das glndulas endcrinas. Existe tambm o mecanismo contra regulador de ala curta , no qual na existe a participao do sistema central hipfise-hipotlamo; a regulao feita a nvel da prpria glndula , exemplo: A prpria condio de hiperglicemia , faz com que o pncreas aumente sua produo e liberao de insulina. Alm da interao hipotlamo-hipofisria , os nveis hormonais so contorlados pela taxa de nutrientes circulantes (glicose , aminocidos, cidos graxos, etc).

2. GLNDULAS ENDCRINAS
Hipotlamo Ovrios Supra-renais. Pncreas Testculos Hipfise Tireide

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3. ALTERAES ENDCRINAS
De forma geral , os distrbis endcrinos se apresentam atravs de dois mecanismos principais: Diminuio ou ausncia de produo hormonal; Excesso de produo hormonal. Quaisquer que seja a situao , ou seja, estando a produo hormonal alterada, sero gerados transtornos que se traduziro em sinais e sintomas.

HIPFISE
Faz parte do comando central , juntamente com o hipotlamo e est dividida em: Adeno e NeuroHipfise. Sendo que a Adeno Hipfise localiza-se na parte anterior e a Neuro-Hipfise na parte posterior da Hipfise. Hormnios produzidos pela adeno-hipfise: 1. 2. 3. 4. 5. Hormnio do crescimento(GH) Prolactina(PRL) Hormnio corticotrficos(ACTH) Hormnio gonandotrficos(FSH e LH) Hormnio terotrfico(TSH) Hormnio produzido pela Neuro- Hipfise:

1. Hormnio anti-diurtico(ADH) 2. Occitocina # Aes hormonais:

ADENO-HIPFISE
Aumento do anabolismo protico; Aumento catabolismo de gordura Mobiliza ac. Graxos do tec. adiposo Atua no crescimento dos ossos e vsceras.

1. HORMNIO SOMATOTRFICO
O hormnio do crescimento no possui um rgo especfico para atuar, e assim sendo liberado apenas na fase de desenvolvimento fsico do indivduo, pois, ele importante na formao da musculatura , desenvolvimento da estrutura ssea, aumento dos rgo para poder acompanhar o desenvolvimento fsico, ex: - Qualquer alterao na produo desse hormnio , seja para mais ou para menos , o indivduo ter caractersticas estruturais totalmente indistintas. Caso ocorra uma hiperliberao do GH nesta fase de desenvolvimento , originar um tipo de distrbio denominado de GIGANTISMO , onde indivduo atinge alturas superiores a 2,40m de altura. Se ocorrer uma diminuio na produo e liberao de GH na fase de desenvolvimento o indivduo apresentara um hipodesenvolvimento , originando um distrbio dhormonal conhecido como NANISMO , no qual o indivduo apresenta baixa estatura , atrofia mltiplas , inclusive do desenvolvimento mental.

2. PROLACTINA
-estimula a lactao , pelas glndulas mamrias.
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Tem uma ativao direta, e assim precisa dos rgos perifricas para realizar seus objetivos. Portanto, a prolactina tem uma participao decisiva na amamentao, pois estimula a lactao pelas glndulas mamrias. Esta estimulao ocorre da seguinte forma: na medida em que a criana executa o movimento de suco, h um envio de informao ao hipotlamo, e este estimula a hipfise a liberar a prolactina e esta passa a atuar nas glndulas mamrias estimulando a liberao do leite.

3. CORTICOTRFICOS
-estimula o crtex e a secreo da Supra-renal -aumenta o catabolismo protico -aumenta a gliconeognese

Este hormnio tem uma participao decisiva sobre a Supra-renal ; ento medida em que a hipfise libera ACTH , a Supra-renal passa a produzir seus hormnios especficos que so: Estrgeno progesterona, glicocorticide, mineralocorticide, etc e cada hormnio desses tem uma finalidade. Qualquer alterao nesse hormnio provocaria vrios distrbios, principalmente em relao aos hormnios que so produzidos pela Supra-renal.

4. GONADOTRFICOS
Em relao ao FSH e LH que so chamados de gonadotrficos, pode-se dizer que eles tm uma ligao direta entre ovrios e testculos, determinando as funes bsicas desses rgos. Qualquer alterao nesses hormnios acarretaro em srias conseq|ncias tanto para o homem, quanto para a mulher, de distribuio de plos, fertilidade, etc. FSH: estimula o crescimento dos ovrios estimula a espermatognese

LH: estimula a secreo de estrgeno e progesterona pelos ovrios; atua na maturao dos folculos ovarianos e na ovulao; estimula a secreo do progesterona

5. TIREOTRFICAS (TSH)
Este hormnio est ligado diretamente tireide; qualquer distrbio na liberao deTSH refletir na tireide. Funes: Aumenta a secreo e liberao de tiroxina Aumenta a atividade da bomba de iodeto Estimula a hiperplasia da tiride para a produo de T3 e T4

OBS.: A tireide tem uma participao importante na produo de calcitonina que um elemento de regulao na sntese ssea (formao das trabculas sseos, etc).

NEURO-HIPFISE
A neuro-hipfise responsvel pela produo de dois hormnios bastante importantes, que so:
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1. ANTI-DIURTICO (ADH)
Este hormnio faz o equilbrio entre a liberao ou no de lquidos pelo organismo. Ento, se o indivduo encontra-se desidratado, o ADH liberado a fim de reter o lquido no organismo. Caso ocorra uma deficincia na produo do ADH, o indivduo passar a urinar descontroladamente , gerando uma patalogia chamada Diabetes Insipidus na qual o paciente apresenta polidipsia e poliria intensas, chegando a urinar cerca de 20 litros de gua por dia. Sendo assim, as funes bsicas do ADH so: Aumentar a permeabilidade gua nos tbulos distais e coletores Provoca a contratura da musculatura lisa

2. OCITOCINA
Este hormnio tem importncia fundamental no trabalho de parto, aumenando as contraes uterinas para que haja expulso do feto. No ps parto a ocitocina promove tambm contrao uterina para que haja hemostasia dos uterinos. Alm disso, a ocitocina auxilia na contrao dos ductos mamrios, facilitando a ejeo do leite. Logo, a ocitocina exerce uma grande funo na reproduo: no trabalho de parto, no ps-parto e na amamentao.

OUTROS HORMNIOS 1. TIREIDE

Os principais hormnios produzidos por essa glndula so: T4 ou tiroxina T3 ou triiodotiroxina Calcitonina

As principais funes dos hormnios T3 e T4 no organismo so: Aumentam o consumo do O2 pelo organismo Atuam no crescimento e maturao dos tecidos Aumentam a absoro de carboidratos no intestino Inibem a secreo de TSH pela hipfise

Principais funes da calcitonina: - Baixar os nveis de clcio e do fosfato plasmtico, ou seja, ela faz a regulao do clcio fixando o clcio ao osso, e dando a consolidao s trabculas sseas.

Normalmente, nos idosos encontrada uma baixa quantidade de calcitonina por hipofuno da glndula.
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2. PARATIREIDE
O hormnio produzido por essa glndula o paratormnio. -Aumenta a absoro ssea (metabolismo do Ca++) -Aumenta a absoro intesticial de calcio - Diminui a reabsoro de fsforo pelos tbulos renais.

3. SUPRA-RENAIS
Encontra-se dividida anatomicamente em crtex e medula, e cada uma dessas regiesproduzem hormnios distintos. -CORTEX: 1-Glicocorticides 2-Mineralocorticides 3-Andrgenos 4-Estrgeno e progesterona. -MEDULA: 1-Adrenalina 2-Noradrenalina.

4. PNCREAS
1-Insulina 2-Glucagon

5. OVRIOS
1-Estrogenos 2-Progesterona

6. TESTCULOS
1-Andrgenos

SINDROMES HIPFISE
Sindromes por hiperfuno hipofisria: 1-Gigantismo e acromegalia Hipersecreo de GH 2-Sndrome de custting: Hipersecreo de ACTH 3-Sndrome hiperprolactinemias: Hipersecreo de prolactina
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4-puberdade precoce: Hiperproduo de FSH/LH 5-Hiperproduo de hormnio antidiurtico: Quadro de hipervlemia, edema, anasarca, aumento de presso Sndromes por hipofuno hipofisria: 1-Nanismo; Deficincia de GH 2-Insuficincia da supra-renal secundria; Produo insuficiente de ACTH 3-Puberdade retardada; Produo insuficiente de FSH/LH 4-Diabetes inspidus; Produo Insuficiente de ADH

DESCRIO DAS SNDROMES

1. GIGANTISMO O que caracteriza o gigantismo o crescimento exagerado porm harmnico; ocorre por aumento na produo do GH durante a fase de desenvolvimento. Est , no gigantismo o indivduo cresce proporcionalmente, ou seja, os membros inferiores so proporcionais aos membros superiores, como tambm cabea e ao pescoo. Caso esse distrbio hormonal seja detectado precocemente, fazendo uma teraputica adequada, possvel se fazer o controle da doena. Entretanto, se no for detectado e tratado, o indivduo atingir altura bastante elevada (proporcional) e com grande disproporcionalidade metablica e da composio estrutural, da a dificuldade de manuteno orgnica, o que deixar o indivduo esttico. 2. ACROMEGALIA Ocorre devido a aumento na circulao do GH numa fase retardada; cujas epfises sseas j esto consolidadas. O indivduo apresenta as seguintes caractersticas: Face alargada; Traos proeminentes, prognatismo; Dentes, orelhas e nariz alargados; Pele espessa (fcies acromeglicas); Dedos engrossados, voz rouca e arrastada; Ossos longos encurvados e ps gigantes; Sudorese excessiva, artralgia, letargia

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Gigantismo

Acromegalia.

3. SNDROME DE CUSHING Causas: - microadenomas - hipercorticalismo 4. SNDROME DE HIPERPROLACTEMIAS Quadro clnico: - esterilidade - irregularidade menstrual - amenorria - calactorria 5. PUBERDADE PRECOCE Desenvolvimento precoce das caractersticas fsicas e sexuais. Exemplo: pelos pubianos, mamas, menarca, sexualidade exacerbada. 6. NANISMO Baixa estatura harmnica. 7. PUBERDADE RETARDADA Impotncia, reduo do volume testicular, oligoespermia, amenorria, agalactia ps-parto, queda de pelos pubianos e perda do libido. 8. DIABETES INSPIDOS Excreo de quantidade de urina com densidade baixa. poliria e polidipsia OBS.: A Sndrome de Sheehan caracterizada por uma hipofuno da hipfise, gerando todo um quadro clnico caracterstico de disfuno genrica de todas as glndulas endcrinas. Ocorre trs a quatro meses aps um parto onde h muita perda sangnea e em conseqncia a isso h uma esquemia a nvel de hipfise, interferindo na produo e liberao dos fatores de liberao.

TIREIDE
Nas afeces causadas pela tireide, a anaminese torna-se muito importante, pois, tanto na identificao, quanto na prpria H.D.A. sero revelados dados e informaes irrelevantes para a definio do diagnstico. Com relao ao sexo, as pesquisas mostram que o hipotiroidismo mais freqente nas mulheres. A naturalidade e procedncia so importantes medida em que pessoas que residem em locais mais centrais do Brasil, tm maior tendncia desenvolver bcio endmico pela prpria carncia de iodo, uma vez que a maior fonte desse on a gua do mar. importante indagar sobre a profisso, tendo em vista que determiadas profisses expem o indivduo ao contato com determinadas substncias qumicas que podem lesar a tireide. Os hbitos alimentares tambm so importantes, com relao ingesta de sal iodado; a ingesta de frutas, verduras e legumes nos quais existe grande potencial de iodo, pois a carncia desse on pode provocar transtornos metablicos srios. Alteraes da tireide: 1. Hipotireoidismo
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2. Hipertireoidismo

1. HIPOTIREOIDISMO
A baixa produo de hormnios tireoideanos, leva ao desenvolvimento de duas importantes patalogias: cretinismo e mixedema. O cretinismo seria uma carncia do hormnio tireoideano, mas na fase em que o indivduo ainda est em formao. Nesta, alm do comprometimento fsico, existe tambm o comprometimento mental, pois na fase em que o indivduo precisou do estmulo dos hormnios tireoideanos para desenvolver o seu metabolismo havia carncia dos mesmos. O cretinismo surge quando esta deficincia tireoideana ocorre na fase de formao do indivduo (fase fetal), onde o indivduo j nasce com a alterao. O mixedema ocorre quando esta deficincia se apresenta na fase adulta. Caractersticas: edema de face; macroglocia (aumento da lngua); cabelos e unhas quebradios; pele seca, spera e fria; hiporexia; astenia e anemia.

Cretinismo.

Mixedema.

2. HIPERTIREOIDISMO
Com relao ao hipertireoidimos, ter-se- um indivduo com excesso de produo hormonal, ou seja, a tiroxina estar elevada, logo este apresentar vrios sinais e sintomas que ajudaro nas disfunes diagnosticadas como: instabilidade emocional; nervosismo e insnia; pele lisa, aveludada, quente e mida; olhar fixo e brilhante, exoftalmia; emagrecimento, astenia, palpitaes; hipersensibilidade ao calor; mixedema pr-tibial; aumento da mobilidade intestinal (diarrias); tremores finos das extremidades. Todos esses sinas e sintomas so conseqentes de uma hiperproduo hormonal, pois provoca um aumento do metabolismo orgnico exagerado, podendo levar a srias complicaes sistmicas, como diabetes, hipertenso arterial, AVC e etc.
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Essas alteraes na produo hormonal da tireide, tanto podem ter causa por leso da prpria tireide, como podem ser decorrentes de alteraes a nvel do sistema hipotlamo-hipfise com relao liberao excessiva de TSH (fator de liberao).

Exames complementares:
- dosagens hormonais de T3, T4 e TSH; - contao de iodo radiotativo; - sintilografia tireoideana tem como finalidade a identificao do local exato da leso na glndula; - ultra-sonografia.

3. DOENAS DA TIREIDE
- Bcio pode ser endmico, por deficincia de iodo.; - Tireoiditis; - Cncer de tireide.

PARATIREIDE
So quatro pequenas glndulas localizadas atrs da tireide e que tm uma funo importantssima com relao ao metabolismo sseo, sendo responsvel pela estabilizao da estrutura ssea. Dessa forma, para que se tenha uma estrutura ssea ntegra necessrio que se tenha uma paratireide funcionando satisfatoriamente. Assim, a paratireide responsvel pelas alteraes do metabolismo do clcio e fsforo (devem estar em equilbrio no organismo), como tambm das unidades metablicas dos ossos. Alteraes da paratireide: 1. hipoparatireoidismo; 2. hiperparatireoidismo.

1. HIPOPARATIREOIDISMO
uma alterao que consiste na diminuio da produo do paratormnio, levando o indivduo a desenvolver um quadro de hipoparatireoidismo. As causas podem ser traumticas e genticas. O quadro clnico caracterizado basicamente por alteraes relacionadas com o on clcio e fsforo, tais como: - tetania; - nuseas e vmitos; - dor epigstrica; - aplasia, hipoplasia dentria; - convulses; - alterao das unhas; - dermatite esfoliativa; - espasmo da laringe.

2. HIPERPARATIREOIDISMO
H dois tipos de hiperparatireoidismo: o primrio e o secundrio. O hiperparatireoidismo primrio caracteriza-se por aumento da funo das paratireoidismo por adenoma ou hiperplasia da glndula, sem que haja uma causa extraparatireoideana. No hipertireoidismo secundrio as paratireides aumentam sua funo em resposta a uma hipocalcemia provocada por perda renal de clcio, por deficincia de vitamina D, por resistncia vitamina D, ou por perda renal de fosfato.
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A vitamina D um fator muito importante no equilbrio orgnico do clcio, pois ela que proporciona uma absoro maior deste on no organismo. Alm disso, os raios solares tambm so importantes na consolidao do osso. As causas podem ser adenoma de paratireide, carncia de vitamina D e insuficincia renal. Quadro clnico: toda um sintomatologia caracterizada por uma baixa de clcio intra-sseo e uma hipercalcemia. - astenia; - anorexia; - emagrecimento; - insnia; - dor abdominal; - dor lombar; - dor ssea. Exames complementares: - dosagem de clcio; - dosagem de fsforo; - dosagem de paratormnio; - radiologia dos ossos. OBS.: A densitometria ssea um exame mais moderno que tem a finalidade de identificar a densidade do osso; um exame mais preciso onde se tem condio de saber se o indivduo tem tendncia ou no a ter osteoporose. Neste faz-se a quantificao do estado das trabculas sseas do paciente, e caso ele j apresente uma osteoporose instalada, analisa-se o grau da mesma: leve, moderada ou grave.

SUPRA-RENAIS
A supra-renal uma glndula que est muito relacionada ao metabolismo renal atravs da mineralocorticides, como a aldosterona, que um hormnio responsvel pela volemia; est relacionada tambm com a produo de glicocorticide, que so hormnios responsveis pela possibilidade de o organismo reagir a determinadas situaes de estresse. Ex.: infeco. As alteraes da supra-renal consistem numa hipo ou hiperproduo hormonal, das quais resultam em distrbios tais como:

1. EXCESSO DE GLICOCORTICIDE
O excesso na produo de glicocorticide traduz-se pelo aparecimento de manifestaes clnicas denominadas Sndrome de Cushine, que se caracteriza pelo seguinte quadro: ganho de peso ponderal; distribuio tpica do tecido adiposo com predomnio na face, pescoo e tronco (fcies cushingoide ou face de lua cheia); gisa de bfalo (gordura no dorso); abdome pendular; equinoses, estrias; fraqueza muscular, hipotrofia muscular; poliria e polidipsia; hipertenso arterial.

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1Sndrome de Cushing.

2. DIMINUIO DOS GLICOCORTICIDES E MINERALOCORTICIDES

Quando se tem uma situao na qual os dois hormnios corticona e aldosterona esto diminudos, gera-se um quadro clnico bastante caracterstico; no caso da corticona, sua deficincia no organismo origina toda uma sintomatologia de apatia, onde o indivduo ter um metabolismo basal baixo. As manifestaes caractersticas so as seguintes: anorexia intensa; nuseas e vmitos; desidratao; dor abdominal; astenia, fadiga intensa, perda de peso; hipotenso postural, desmaios; confuso mental e hipoglicemia.

3. HIPERALDOSTERONISMO
Ocorre devido ao excesso de mineralocorticide e assim o paciente apresentar toda uma sintomatologia relacionada com a reteno de urina, tais como: HIPERTENSO ARTERIAL E HIPOTASSEMIA Causada por um desequilbrio a nvel de tbulo renal que faz com que o indvduo retenha o lquido e elimine potssio. SINAL DE CHVOSTEK E TROUSSEAN No sinal de Chvostek faz-se uma presso a nvel de mandbulo e quando positivo, a arcada dentria apresenta uma tetania, ou seja, ocorre um movimento involuntrio da mandbula.No sinal de Troussen coloca-se o manguito do aparelho de presso insuflado por 10 minutos, 10mm de mercrio acima da presso diastlica do paciente ; se o sinal for positivo, o paciente apresentar flexo do punho, extenso das articulaes interfalangianas e abduo do polegar, configurando o que se costuma chamar de mo de parteiro. CANSAO, NOCTRIA(HIPOTASSEMIA) PODENDO CHEGAR A ALCALOSE POLIRIA, POLIDIPSIA, PARALISIA FLCIDA EXCESSO DE ESTERIDES SEXUAIS DE ORIGEM SUPRA-RENAL Quando se tem um excesso na produo de esterides aparecero manifestaes qe so denominadas de sndromes Adreno-genitais, que se caracterizam basicamente por trs situaes: PSEUDO HERMAFRODITISMO FEMININO PUBERDADE PRECOCE

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 HIRSUTISMO E VIRILISMO

Sndrome adrenogenital.

EXCESSO DE CATECOLAMINAS
A supra-renal tambm responsvel pela produo de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), importantes nas necessidades de estresse do organismo. Entretanto, quando h prduo excessiva desses hormnios sem necessidade, ou seja, sem o organismo est passando por situao de estresse anormal e uma das principais causas que leva a essa hiperproduo de catecolaminas o chamado feocromocitoma, que um tumor localizado na medula da supra-renal, riginando toda uma sintomatologiade hiperproduo dessa glndula.

Feocromocitoma.

QUADRO CLNICO: Hipertenso arterial;

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Ansiedade; Nervosismo; Cefaleia, tremores, tonteiras; Sudorese excessiva, palpitaes, palidez; Distrbios visuais. EXAMES COMPLEMENTARES: Dosagem de cortisol e seus metablitos; Prova de supresso da supra-renal; Exames radiolgocos, raioX da sela tssica. DOENAS DA SUPRA-RENAL: sndrome de cushing; Insuficincia da supra-renal; Hiperaldosteronismo primrio; Feocromocitona

PNCREAS
O pncreas o elemento fundamental no metabolismo da glicose, tendo em vista que uma glndula responsvel pela produo de insulina, que um hormnio produzido pelas clulas beta. Alteraes hormonais: As alteraes so decorrentes de uma: A) hipofuno glandular ou B) hiperfuno glandular

A) HIPOFUNO GLANDULAR
Na hipofuno glandular o paciente apresentar uma deficincia na produo de insulina e, conseqntemente, uma hipoglicemia acompanhada de toda uma sintomatologia originada partir dos nveis elevados de glicose do sangue. A principal sdrome gerada partir deste distrbio a Diabetes Melittos, que bastante freqente, e que apresenta as seguintes caractersticas: poliria; polidipsia; polifagia; emagrecimento ou obesidade; doenas vasculares; defeitos da viso; prurido vulvar (alterao da flora); neuropatia perifrica (perda da sensibilidade ttil e dolorosa).

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Diabetes inspido.

OBS.: No caso da diabetes mellitos deve-se sempre investigar os antecedentes familiares, uma vez que esta doena est muito ligada verte hereditria.

INVESTIGAO LABORATORIAL:
glicemia de jejum (permanece alta mesmo no jejum); glicosria (nem sempre devido diabetes, ex: leso renal); curva glicmica (observa o perfil glicmico do paciente); fundo de olho. Hemoglobina glicolisada um exame que pode ser pedido para servir como parmetro a fim de saber se o indivduo tem tendncia ou no diabetes, ou ainda se a hiperglicemia que o paciente apresenta recente ou no.

B) HIPERFUNO GLANDULAR
Neste caso h uma hiperproduo de insulina, originando um quadro de hipolicemia, o qual mais grave do que o quadro hiperglicmico e que necessita de tratamento rpido, pois o paciente corre o risco de sofrer leses neurolgicas srias e irreverssveis. CARACTERSTICAS: confuso mental; palidez/fadiga; tonteira/sincope; taquicardia; cefalia; sudorese/extremdades frias.

INVESTIGAO LABORATORIAL:
glicemia de jejum; glicemia de urgncia.

OVRIOS
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Os ovrios tm uma participao decisiva com relao reproduo, atravs da liberao das clulas reprodutoras e dos hormnios estrgeno e progesterona, que so grandes reguladores da parte reprodutiva, como tambm da preparao para a reproduo. O ciclo menstrual caracterizado por duas fases, nas quais tem-se a liberao do estrgeno na primeira fase e a liberao de progesterona na segunda fase do ciclo, e a ovulao no meio destas. Dessa forma, para que haja a ovulao necessrio que exista esta modificao do ciclo hormonal, para que assim, no 14 dia o vulo seja eliminado e, quando possvel, fecundado, gerando assim um novo ser. Caso no seja fecundado, a mulher menstruar no final do ciclo e far liberao do vulo juntamente com o endomtrio, que a parede resultante da ao hormonal, como se fosse uma preparao para a gestao. Ento, durante todo o ciclo a mulher se prepara em funo de uma provvel gestao, todavia, para que haja toda essa preparao necessrio que ocorra a liberao dos dois hormnios. No ovrio, aps a ovulao, ocorre a formao do corpo lteo, produtor de estrgeno e progesterona. Alm disso, so os estrgenos os hormnios responsveis pelo aumento da sntese protica, que atuar especificamente em certos tecidos, direcionando as caractersticas prprias dos mesmos, como o tero, a vagina, mamas e etc. A progesterona um precursor de outros esterides. importante que sejam observadas todas as caractersticas na verificao da existncia de algum distrbio ao nvel da produo hormonal. Devendo-se, portanto, investigar que distrbio este, para poder intervir e o paciente continuar seu desenvolvimento normal. Caso essas alteraes ocorram antes da puberdade, tero suas caractersticas, e se acontecer aps a puberdade o paciente apresentar outras caractersticas. Portanto, necessrio analisar a sintomatologia e, ao mesmo tempo, correlaciona-la a que faixa etria est acontecendo o processo. Logo, deve-se observar: distribuio dos pelos femininos; timbre da voz; estatura; genitlia externa; desenvolvimento das mamas; ciclos menstruais. OBS.: Nas alteraes dos ciclos menstruais, no se pode pensar apenas em distrbio hormonais, mas tambm em anemia profunda que pode ser causada por uma srie de fatores. importante, ao se investigar uma anomalia, no se pensar somente em problemas hormonais decorrentes apenas de disfuno ovariana, esta pode ser apenas uma conseqncia de problemas ao nvel de hipfise, provocando a inibio dos fatores de liberao (FSH e LH) e conseqentemente da produo e liberao de estrgenos e progesterona.

DISFUNES OVARIANAS:
quadro de puberdade precoce; sndrome.

INVESTIGAO LABORATORIAL:
dosagem de gonadotrofinas urinrias; dosagem de pregnandiol; dosagem de estrognios; curva de temperatura basal.

TESTCULOS
Os testculos tm funo primordial de produo de testosterona, que o hormnio que d todas as caractersticas de masculinizao, como: distribuio de pelos, tonalidade da voz, postura, diferenciao entre o sexo masculino e feminino e etc. O LH estimula a sntese e a secreo de testosterona, portanto nos problemas decorrentes de alterao hormonal ao nvel de testosterona (como infertilidade) necessrio que o fator de liberao LH seja investigado. O FSH estimula a espermatognese, contra-regulado pela inibina; ento, quando se tem uma produo excessiva de testosterona h liberao de inibina e esta vai inibir a produo, controlando esses nveis de testosterona.
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 DISFUNES TESTICULARES:
quadro de puberdade precoce; puberdade retardada. ANAMENESE: Nesta, deve-se questionar sobre as caractersticas da puberdade, tais como: poca da instalao; seqncia do surgimento dos caracteres sexuais secundrios; condies trmicas a que esto submetidos os testculos (criptorquidia). QUADRO DE HIPOFUNO TESTICULAR: Na hipofuno testicular sero analisadas as manifestaes qumicas que ocorrem: antes da puberdade e aps a puberdade. ANTES DA PUBERDADE: estatura elevada; timbre da voz infantil; escassez de pelos axilares e pubianos; ausncia de barba; hipodesenvolvimento muscular; ausncia de libido e impotncia sexual; ginecomastia. APS A PUBERDADE: regreo parcial dos caracteres secundrios; diminuio do volume da prstata; diminuio do libido. AVALIAO LABORATORIAL: dosagem de gonadotrofinas; dosagem de testosterona; determinao da idade ssea; espermograma; raio-x do crnio; gioretria testicular. DOENAS TESTICULARES: agenesia testicular; crimatrio; puberdade atrasada; orquite; criptorquidismo.

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