Sinusitis

Introduccin Se entiende por sinusitis aguda la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano. A menudo es difcil de distinguir de una simple rinofaringitis vrica o de una inflamacin sinusal de causa alrgica, y estos dos procesos -sobre todo la infeccin vrica de las vas respiratori as altas- son importantes predisponentes para la aparicin de una infeccin bacteriana de los senos paranasales . 1. Desarrollo y anatoma de los senos Los senos maxilares y etmoidales estn ya presentes en el momento del nacimiento, aunque muy pequenos, y alcanzan su desarrollo completo hacia los tres aos. Los senos esfenoidales aparecen al final de la primera infancia y los frontales en la preadolescencia, y no completan su desarrollo hasta los 12-14 aos de edad. Los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y los senos frontales drenan en el meato medio, situado entre los cornetes nasales superior y medio. Las celdas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales drenan en el meato superior. El orificio de salida de los senos maxilares est situado en la parte superior de su pared medial, lo que dificulta el drenaje espontneo y predispone a la sobreinfeccin bacteriana del seno en el curso de infecciones respiratorias vricas. Los senos etmoidales estn constituidos por mltiples celdillas, cada una con un pequeo orificio de drenaje independiente; ello facilita que se produzca retencin de secreciones a consecuencia de una inflamacin vrica o alrgica de la mucosa. Los senos frontales y esfenoidales no se infectan casi nunca en nios menores de ocho o diez anos, y es rara la infeccin bacteriana aislada a cualquier edad. Cuando estn afectados suele formar parte de una pansinusitis. El principal problema de las infecciones bacterianas de estos senos es que pueden extenderse al sistema nervioso central. 2. Fisiopatologa Hay tres elementos importantes en la fisiologa de los senos paranasales : la permeabilidad del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones . La obstruccin del orificio, la reduccin del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones provoca retencin de secreciones mucosas en el interior de los senos, lo cual favorece que se produzca una infeccin bacteriana. En la tabla 1 se indican los factores que predisponen a la obstruccin del drenaje sinusal; de entre ellos, las infecciones vricas y la inflamacin alrgica son los ms frecuentes e importantes.

3. Epidemiologa La sinusitis aguda es, generalmente, una complicacin de una infeccin vrica de las vas respiratorias altas. Por consiguiente, la infeccin bacteriana de los senos suele ocurrir en nios pequenos y durante los meses de invierno. Se estima que se produce una sinusitis como complicaci n en el 5% y el 10% de las infecciones respiratorias vricas de los nios pequeos, y en el 1-2% de las que afectan a los adultos. Neonatos < 1 mes Alteraciones sistmicas: - infeccin vrica de las vas respiratorias altas inflamacin alrgica mucoviscidosis. -trastornos inmunitarios - dismotilidad ciliar Obstruccin mecnica atresia de coanas desviacin del tabique nasal - plipos nasales Alteracin del moco infeccin vrica - mucoviscidosis de las inflamacin vas Alteraciones locales: - traumatismo facial - natacin, buceo - rinitis medicamentosa

-cuerpo extrao tumor - bullas etmoidales respiratorias altas alrgica

Tabla 1. Factores predisponentes de la obstruccin del drenaje sinusal. Por otra parte, tambin existe una estrecha relacin entre sinusitis y manifestaciones atpicas como rinitis y asma. 4. Manifestaciones clnicas Hay dos patrones bsicos de presentacin de las sinusitis agudas: a) en forma de una "infeccion persistente" de las vas respiratorias altas, b) como un "resfriado claramente ms intenso" de lo habitual. El cuadro clnico ms frecuente consiste en la persistencia de tos diurna o rinorrea durante ms de diez das, sin aparente mejora, en el contexto de una infeccin de las vas respiratorias superiores. La mayora de las infecciones vricas no complicadas duran menos de siete das y, aunque puede haber cierta sintomatologa durante algunos das ms, la tendencia espontnea hacia la curacin es evidente. En este tipo de sinusitis la secrecin nasal tanto puede ser fluida como espesa, y clara, mucoide o purulenta. La tos seca o hmeda- est presente durante todo el da, aunque a menudo empeora por la noche. Otros posibles sntomas acompaantes son halitosis y edema palpebral matutino transitorio; rara vez hay dolor facial o cefalea. El estado general es bueno y el paciente est afebril o con febrcula.

La otra forma de presentacin, mucho menos frecuente, se caracteriza por fiebre moderada o alta y secrecin nasal purulenta de ms de 3 4 das de duracin. El estado general est algo afectado, hay cefalea frontal o retroorbitaria y, en ocasiones, edema periorbitario. Cuando los sntomas respiratorios de rinorrea o tos diurna persisten entre uno y tres meses, aunque sea de manera intermitente, hablamos de sinusitis subaguda. La secrecin nasal puede ser de cualquier tipo y la tos suele empeorar por la noche; no hay fiebre o slo febrcula ocasional. Al explorar a un paciente con sinusitis podemos encontrar secrecin mucopurulenta en las fosas nasales o en la faringe, una mucosa nasal critematosa, faringitis y otitis media aguda o serosa. A veces la presin sobre los senos paranasales es dolorosa o puede apreciarse un edema blando e indoloro de los prpados superior e inferior con decoloracin de la piel. El dolor facial no es especfico ni sensible para el diagnstico de sinusitis; sin embargo, el edema periorbitario en el contexto clnico descrito, aunque no demasiado frecuente, es muy sugestivo de sinusitis. un dato muy especfico de sinusitis aguda es la presencia de material purulento saliendo por el meato medio despus de haber limpiado la cavidad nasal de secreciones y haber tratado la mucosa con un vasoconstrictor tpico. 5. Diagnstico La presencia de un cuadro clnico caracterstico (forma "persistente") es todo lo que se requiere, en la mayora de los casos, para establecer el diagnstico en los nios menores de seis aos, ya que en ellos se ha comprobado una correlacin cercana al 90% entre la sospecha clnica y la existencia de alteraciones radiolgicas. En nios menores y mayores de 6 aos con un cuadro clnico de "resfriado intenso", est indicado realizar un estudio radiolgico para confirmar la sospecha de sinusitis. La informacin aportada por la radiologa convencional es suficiente en pacientes con signos y sntomas de sinusitis aguda sin complicaciones. Cuando el diagnstico basado en la anamnesis y la exploracin fsica es dudoso o hay una mala respuesta al tratamiento emprico puede ser necesario efectuar otros estudios de imagen y, eventualmente, una aspiracion sinusal para confirmar o descartar el diagnstico. En pacientes mayores de diez aos, la transiluminacin de los senos maxilares y frontales puede contribuir al diagnstico. 6. Estudios de imagen La radiografa de senos paranasales ha sido el mtodo tradicional para evaluar la presencia de enfermedad sinusal. La proyeccin occpitomentoniana (de Waters) es la ms apropiada para analizar los senos maxilares. En caso de no ser concluyente, se deben realizar proyecciones anteroposterior y lateral para completar el estudio de los senos. Los hallazgos radiolgicos significativos de sinusitis aguda en un paciente sintomtico son: 1) engrosamiento de la mucosa de 4 mm (5 mm en adultos) o ms, 2) opacificacin difusa del seno, 3) presencia de un nivel hidroareo.

La tomografia axial computarizada (TAC) detecta con mayor precisin las alteraciones sinusales, de modo que resulta muy til en situaciones atpicas, complicadas o crnicas. No obstante, es frecuente hallar anomalas de la mucosa de los senos en pacientes con sntomas respiratorios de cualquier etiologia, por lo que no sirve para diferenciar si el origen de la inflamacin es alrgico, vrico o bacteriano. Las indicaciones para hacer una TAC de senos son: 1) enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central, 2) sinusitis clnica de repeticin, 3) sintomatologa de sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento. 7. Aspiracin de los senos En algunos pacientes es conveniente que un otorrinolaringlogo efecte una aspiracin del seno maxilar por va transnasal. Los nios pequeos han de ser sedados o anestesiados para esta maniobra. Las indicaciones son: 1) fracaso de varias tandas de antibiotico terapia emprica, 2) dolor facial intenso, 3) complicaciones orbitarias o intracraneales, 4) pacientes inmunodeprimidos. Tras una cuidadosa decontaminacin del rea de los cornetes, se considera significativo de infeccin el aislamiento de 104 unidades formadoras de colonias/mL o ms en el material aspirado. 8. Etiologa Los principales agentes responsables de sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae (3040% de los casos), Haemophilus influenzae (20% de los casos, habitualmente cepas "no tipables") y Streptococcus pyogenes. Otras bacterias implicadas con poca frecuencia son Moraxella catarrhalis, estreptococos del grupo C, estreptococos del grupo viridans, peptoestreptococos, estafilococos (S. aureus y S. epidermidis) yEikenella corrodens. En las fases iniciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios como adenovirus, virus parainfluenza, virus de la gripe y rinovirus. 9. Tratamiento De acuerdo con los patrones de susceptibilidad de los microorganismos causantes de las sinusitis agudas, el tratamiento de eleccin es la amoxicilina a dosis altas (nios: 80-90 mg/kg/da, en 3 dosis; adultos: 875-1.000 mg/8 h.), asociada o no a cido clavulnico (nios: 7,5-10 mg/kg/da; adultos: 125 mg/8 h.). Por lo general es suficiente la amoxicilina sola, pero es preferible asociar cido clavulnico en las sinusitis frontales o esfenoidales, en las sinusitis etmoidales

complicadas, cuando la sintomatologa es muy intensa, se prolonga ms de un mes, o cuando falle el tratamiento inicial con amoxicilina sola. Otros antibiticos como cefuroxima axetil, cefpodoximo proxetil, cefprozil, azitromicina y claritromicina tambin han resultado eficaces en diversos estudios, pero cabe recordar que alrededor del 40% de los pacientes con sinusitis presentan una curacin espontnea, lo que dificulta la interpretacin de los estudios teraputicos con escaso nmero de enfermos. Los pacientes con aspecto txico o que requieren hospitalizacin por otro motivo se tratan por va parenteral con cefuroxima (150-200 mg/kg/da), amoxicilina-clavulnico (100-150 mg/kg/da), cefotaxima (200-300 mg/kg/da) o ceftriaxona (75-100 mg/kg/d). Cuando el tratamiento es adecuado, la mejora clnica es rpida: los pacientes con sinusitis quedan afebriles y disminuye claramente la tos y la rinorrea en un plazo de 48 horas. Si a los dos das el enfermo no ha mejorado, hay que replantearse el diagnstico y el tratamiento; en esta situacin hay que considerar la conveniencia de practicar una TAC (consulta con radilogo) o una aspiracin del seno (consulta con otorrinolaringlogo). Por otra parte, segn qu antibitico se est administrando, habr que valorar la conveniencia de utilizar un antimicrobiano eficaz contra bacterias productoras de beta-lactamasas o contra neumociresistencia a la penicilina (e incluso resistentes a las cefalosporinas de 3 generacin). La duracin del tratamiento en condiciones normales es de unos 10 das. Pero en determinados casos (pacientes con respuesta lenta) es aconsejable prolongarlo hasta 2 o 3 semanas. 10. Otros medicamentos En ausencia de rinitis alrgica no hay que prescribir antihistamnicos sistmicos ni corticoides tpicos. Los descongestionantes sistmicos o nasales tienen una escasa utilidad real, pero pueden proporcionar alivio sintomtico en los primeros dos o tres das de tratamiento.

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