Avances en la patogenia y en el diagnstico inmunolgico de la enfermedad celaca.

Protocolos diagnsticos en Atencin Primaria

ML. Vargas Preza, JJ. Morell Bernabb, C. Gonzlez Roiza, J. Melero Ruiza
a

Inmunloga. Doctora en Medicina. Seccin de Inmunologa. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. b Pediatra. Centro de Salud de Barcarrota. Badajoz.

Rev Pediatr Aten Primaria 2004; 6: 443-462 M. Luisa Vargas Prez, vargasinmuno@hotmail.com

Resumen La Enfermedad Celaca (EC) es la enfermedad gastrointestinal crnica ms frecuente en nios. Se define como una intolerancia permanente al gluten, que da lugar a una lesin caracterstica de la mucosa del intestino delgado proximal en individuos genticamente predispuestos, y con unos factores ambientales propicios. Su prevalencia ha ido aumentando a lo largo de los ltimos aos debido fundamentalmente a la utilizacin de nuevos mtodos diagnsticos, ms especficos y sensibles, que adems han propiciado la descripcin de formas clnicas atpicas o paucisintomticas que pasaban desapercibidas. Los nuevos mtodos diagnsticos incluyen marcadores serolgicos (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular) y un marcador gentico de la enfermedad, el antgeno HLA-DQ2 (codificado por los genes HLA-DQA1*05 y HLADQB1*02). Ambos tipos de marcadores permiten seleccionar a aquellos pacientes con una alta probabilidad de padecer EC, y que deber ser confirmada mediante biopsia intestinal (por examen histolgico y fenotipaje de los linfocitos intraepiteliales). La sospecha de EC puede y debe hacerse desde Atencin Primaria. Se pueden establecer algoritmos de decisin con protocolos diagnsticos en varios casos: ante la sospecha clnica, para estudio de familiares de celacos o grupos de riesgo y tambin para control del tratamiento. Estos protocolos permitiran al pediatra de Atencin Primaria disponer de la informacin analtica necesaria para tomar la decisin ms conveniente en cada caso en cuanto a la realizacin o no de la biopsia intestinal confirmatoria, y de esta forma agilizar el diagnstico de EC de forma significativa. Palabras clave: Enfermedad Celaca, Autoanticuerpos, HLA-DQ2.

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Abstract Celiac disease is the more frequent chronic gastrointestinal disease in children. It is the result of gluten intolerance that produces a characteristic villous atrophy of the small intestinal mucosa, in genetically susceptible individuals and with an appropriate environment. Its prevalence has been increasing during the last years probably due to new highly sensitive and specific diagnostic tests has also have modified our current approach to diagnosis of the spectrum of celiac disease. The new diagnostic tools include serological markers (antigliadin, antiendomysial and tissue transglutaminase antibodies) and genetics markers (HLA-DQA1*05 y HLA-DQB1*02). The result of serological tests and the HLA-DQ typing permit to select some patients with high probability to suffer celiac disease that should be confirmed with intestinal biopsy. The suspicion of celiac disease can and must come from Primary Care. It is necessary to establish algorithms of decision and diagnostic protocols for: suspicion of celiac disease, study of relatives and associated diseases. With the analytical results and according to protocols, the Paediatrician in Primary Care could take the appropriate decision in each patients, and in this form he could facilitate the diagnosis. Key words: Celiac disease, Autoantibodies, HLA-DQ2.

Introduccin
La Enfermedad Celaca (EC) es la enfermedad crnica gastrointestinal ms frecuente en nios. Su prevalencia ha ido aumentando a lo largo de los ltimos aos y se estima actualmente en 1/100-1/200 de la poblacin general1-3. Este aumento se explica, fundamentalmente, por la utilizacin de nuevos mtodos diagnsticos, ms especficos y sensibles, que adems han propiciado la descripcin de formas clnicas atpicas o paucisintomticas que pasaban desapercibidas4. La EC se presenta principalmente en sujetos de raza blanca de Europa, Amrica y Australia. En otras regiones como India, Pakistn, Oriente Medio y Cuba la prevalencia es menor, y es rara en China y en personas de raza negra.

Los criterios diagnsticos han cambiado en los ltimos 30 aos. As, la ESPGAN (Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica) propone a principios de los 70 la necesidad de tres biopsias intestinales para confirmar el diagnstico5. Sin embargo, el avance en el conocimiento de los mecanismos patognicos de la enfermedad y el desarrollo de tcnicas analticas no invasivas, cada vez ms fiables, permiten la introduccin de marcadores serolgicos sensibles y especficos: anticuerpos antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (ATGt), que han llevado a un nuevo planteamiento diagnstico ms simplificado. La propia ESPGAN propone en 1990 que puede ser suficiente una nica biopsia intestinal como criterio de confirmacin si se acompaa adems de mar-

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cadores serolgicos positivos, reservando la realizacin de las otras dos biopsias para los casos dudosos6. El curso de la EC en el nio es habitualmente benigno y el tratamiento, la supresin del gluten de la dieta, seguro y eficaz, aunque en determinadas circunstancias (edad, entorno social) es difcil de cumplir. El diagnstico precoz as como el adecuado cumplimiento de la dieta son fundamentales para evitar el desarrollo de complicaciones graves: enfermedades autoinmunes, infertilidad o linfoma intestinal7. Por tanto, es necesario que el mdico de Atencin Primaria, primer eslabn asistencial, conozca la enfermedad en su amplio abanico clnico y tenga la posibilidad de solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para orientar el diagnstico.

1. Factores genticos
Hasta ahora se ha identificado un nico factor gentico asociado al desarrollo de la EC. Se trata de un Antgeno de Histocompatibilidad (HLA) de clase II, concretamente el HLA-DQ2, formado por dos cadenas polipeptdicas a y b, codificadas por los genes DQA1*05 y DQB1*029. Ms del 90% de los enfermos celacos expresan este heterodmero. La funcin de los antgenos HLA es presentar pptidos antignicos; en este caso el HLA-DQ2 presenta pptidos de gliadina transformados por la transglutaminasa a los linfocitos T CD4 (+) de la lmina propia, iniciando la respuesta inmune perjudicial10. El HLADQ8 (DQA1*0301/DQB1*0302) tambin se ha relacionado con el desarrollo de EC en determinadas zonas geogrficas11,12. Sin embargo, la asociacin HLA sola no es suficiente para explicar la aparicin de la enfermedad. De hecho, hay un elevado porcentaje de la poblacin (30-40%) HLA-DQ2 positivos y que no padecen EC. Por tanto, deben existir marcadores genticos adicionales que pueden predisponer a su desarrollo, y se estn llevando a cabo numerosos estudios para identificar la naturaleza de tales genes. La regin cromosmica que ms consistentemente se ha unido a la EC es la 5q31-3313,14 localizada en el brazo largo del cromosoma5.

Patogenia de la enfermedad celaca

La EC se define como una intolerancia permanente al gluten, que da lugar a una lesin caracterstica de la mucosa del intestino delgado proximal en individuos genticamente predispuestos y con unos factores ambientales propicios8. La ampliacin del conocimiento, tanto de los factores predisponentes como de los mecanismos patognicos de la enfermedad, favorece el desarrollo de alternativas al tratamiento.

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2. Factores ambientales
El ambiente juega claramente un papel crucial en el desarrollo de la EC: si no hay gluten, no hay enfermedad. El gluten es la fraccin proteica del trigo, centeno y cebada, y puede ser fraccionado en prolaminas solubles en etanol y gluteninas insolubles en etanol. Las prolaminas del trigo, o gliadinas, as como las prolaminas del centeno y la cebada (secalinas y hordenas respectivamente) tienen un alto contenido de glutamina y prolina, aminocidos que parecen ser los principales responsables de la toxicidad del gluten en esta enfermedad. Las prolaminas del arroz y el maz tienen un bajo contenido en estos dos aminocidos, por lo que no son txicas15-17. En esta lnea, la toxicidad de las prolaminas de la avena (avenina), que tienen una composicin intermedia de aminocidos prolina y glutamina, es discutida, y es posible que slo una excesiva ingestin de este cereal pueda ser perjudicial18. Las gliadinas del trigo se subdividen en gliadinas , , y , y aunque en estudios previos se achac la toxicidad del trigo a la fraccin 19, trabajos ms recientes implican al resto de las fracciones de la gliadina3 e incluso a la glutenina en la exacerbacin de la EC15,20. No slo la cantidad de gluten consumida, tambin el momento de la primera

exposicin al gluten juega un importante papel en la manifestacin de la enfermedad. Diversos estudios sugieren que una exposicin temprana del sistema inmune inmaduro a la gliadina es un cofactor importante para la manifestacin de una EC, probablemente por desviacin del sistema inmune hacia una respuesta de linfocitos T de tipo Th18. Por otro lado, cualquier agresin de la mucosa intestinal por infecciones o agentes qumicos puede alterar la permeabilidad de la mucosa, aumentando el paso de gliadina a la lmina propia y favoreciendo el desarrollo de una respuesta inmune. Tambin influyen negativamente los tratamientos con interfern (IFN) o las infecciones virales que inducen un incremento del mismo21, ya que el IFN lleva a un estado inflamatorio que favorecera la respuesta inmune al gluten. Nieuwenhuizen22 postula que la Cndida albicans favorecera el comienzo de la EC, ya que presenta secuencias de aminocidos en su pared muy semejantes a las fracciones txicas de la gliadina, que daran reacciones cruzadas y respuestas antigliadina en el intestino.

3. Mecanismo patognico
La EC es una alteracin inflamatoria crnica del intestino mediado por linfo-

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citos T y con un componente autoinmune23, debido posiblemente a una prdida de tolerancia al gluten. La respuesta inmune frente a la gliadina tiene lugar en dos compartimentos: la lmina propia y el epitelio7. Lmina propia En la lmina propia se produce la presentacin antignica (a travs de HLADQ2) de la gliadina nativa, o deaminada por la transglutaminasa tisular (TGt), a las clulas T CD4(+) para iniciar la respuesta

inmune, que producir lesin intestinal9. Segn el modelo propuesto por Schuppan24 (Figura 1), la secuencia de acontecimientos se iniciara cuando la gliadina de la dieta entra en la lmina propia de la mucosa intestinal; all es deaminada por la TGt (el autoantgeno), enzima intracelular liberada por una gran variedad de clulas durante una irritacin mecnica o un proceso inflamatorio. La gliadina deaminada es captada por las clulas presentadoras de antgeno o APC (linfocitos B, macrfagos, clulas dendrticas), que a su

Figura 1. Respuesta inmune frente a la gliadina en lmina propia, que induce produccin de anticuerpos y alteracin de la mucosa intestinal (Modelo de Schuppan).
Gliadina nativa Transglutaminasa tisular Complejo Gliadina-Transglutaminasa

Hiperplasia criptas Atrofia vellositaria Transformacin mucosa

Gliadina deaminada HLA-DQ2 (DQA1*05-DQB1*02)

Rotura matriz Tc MMP-1 MMP-2 DC o Mf Th Th Fb Th1

AGA-A Th2 B B

ATGt-G

ATGt-A

CP

Th: linfocito T helper (CD4); B: linfocito B; CP: clula plasmtica; MF: macrfago; CD: clula dendrtica; Tc: linfocito T citotxico; Fb: fibroblasto; MMP: metaloproteinasa; AGA-A: anticuerpos antigliadina IgA; ATGt: anticuerpos antitransglutaminasa IgA o IgG.

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vez, captaran tambin la gliadina nativa y los complejos gliadina-TGt. Estas molculas procesadas se unen al heterodmero HLA-DQ2 de la superficie de las APC y son presentados a los linfocitos T, desencadenando la respuesta inmune patognica, cuyo resultado es, por un lado, la produccin de AGA y ATGt (respuesta Th2) y, por otro, la destruccin de la mucosa por liberacin de citoquinas, enzimas y por la accin citoltica de los linfocitos T (respuesta Th1). Los ATGt parecen tener un importante papel patognico en la lesin intestinal: la TGt interviene tambin en la regeneracin y diferenciacin del epitelio intestinal y estos procesos se inhiben por la presencia de anticuerpos que la bloquean y que perpetuaran la lesin25. Existen muchos estudios que intentan caracterizar cules son las fracciones antignicas de la gliadina responsables de esta respuesta inmune, lo que permitira tratar el gluten para eliminar esas fracciones txicas. Los resultados encontrados son diferentes en nios y en adultos. En adultos, se ha demostrado in vitro que las enzimas pancreticas y gstricas actan sobre la gliadina de la dieta produciendo el pptido 33-mer, que es muy estable y que contiene los eptopos antignicos reconocidos por los linfocitos T. Este pptido es resisten-

te a las enzimas de la luz intestinal, por lo que podra pasar en cantidad significativa a la mucosa intestinal provocando la respuesta inmune caracterstica26. Sin embargo, estudios en nios demuestran que existen ms pptidos implicados en este proceso27. Epitelio intestinal En el epitelio intestinal, adems de las clulas epiteliales, se encuentra una poblacin de linfocitos denominados linfocitos intraepiteliales (i-LIE); representan un compartimento celular heterogneo de funciones desconocidas y ontogenia controvertida. La mayora de los i-LIE expresan el complejo CD3 asociado al receptor de linfocito T (TCR) o . Tambin est descrita otra poblacin de i-LIE CD3 (-), expresada por algunos marcadores de clulas Natural Killer (NK), por lo que se denominan linfocitos NK-like y que podran intervenir en procesos inmunes que favorezcan la tolerancia oral28-30. Sin embargo, no se conoce exactamente el papel patognico que estos tipos celulares puedan tener en la EC. La teora ms aceptada actualmente es la siguiente (Figura 2): las clulas epiteliales en presencia de gluten se alteran31, secretan Interleukina 15 (IL-15) y expresan molculas de histocompatibilidad (MHC) no clsicas. La IL-15 activa a los i-LIE in-

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Figura 2. Respuesta inmune en el epitelio intestinal.

Gliadina nativa IL-15

MHC I

TCR i-LIE

MHC I No clsico Cel. Epitelial Cel. Epitelial daada

NKR

Citotoxicidad

iLIE: linfocitos intraepiteliales; IL-15: interleuquina 15, MHC: molculas de histocompatibilidad; NKR: receptor de clula Natural Killer; TCR: receptor de linfocito T; IFNg: interfern gamma.

duciendo en ellos la expresin de receptores NK, que a su vez reconocen a las molculas MHC no clsicas, provocando la activacin de los i-LIE que destruyen el epitelio por citolisis y por secrecin de IFNg32-34.

Diagnstico inmunolgico de la enfermedad celaca

El laboratorio de inmunologa ofrece un arsenal analtico de gran utilidad para el diagnstico y seguimiento de la EC. La determinacin de marcadores serolgicos (autoanticuerpos) y genticos

(DQA1*05-DQB1*02) permite seleccionar a aquellos pacientes con una alta posibilidad de padecer EC, que deber ser confirmada mediante biopsia intestinal. Por otra parte, tras la biopsia intestinal, la caracterizacin (fenotipaje) de los i-LIE es de gran valor diagnstico en casos de histologa dudosa.

1. Marcadores inmunes serolgicos

En los ltimos aos se est prestando mucha atencin al valor de la deteccin de anticuerpos sricos en el manejo clnico de la EC. La aparicin de nuevos mar-

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cadores ms sensibles y, sobre todo, ms especficos y el desarrollo de nuevas tecnologas para su deteccin estn planteando en muchos clnicos dudas acerca de la necesidad de confirmar el diagnstico con la biopsia intestinal. En los enfermos celacos no tratados se pueden detectar anticuerpos AGA, antirreticulina (ARA), antiyeyuno, EMA y ATGt. 1.1. AGA Fueron los primeros en ser utilizados; se describieron en los aos 60, aunque su uso se extendi a finales de los 80. Los AGA sricos son predominantemente de tipo IgA e IgG. Los AGA-IgA tienen una sensibilidad superior al 80% y una especificidad que ronda el 90% dependiendo de la edad de los pacientes en estudio: la eficacia es mayor para los pacientes peditricos, especialmente para los menores de 2 aos, y menor para los adultos35-41. Los AGA-IgG, aunque poseen una elevada sensibilidad, son poco especficos, dando un porcentaje elevado de falsos positivos. Para la determinacin de AGA se han utilizado una gran variedad de mtodos, siendo los ms extendidos los de enzimoinmunoanlisis (ELISA)35-39, 41. Los AGA-IgA pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales, como la intolerancia a la leche de vaca,

infecciones por rotavirus, enfermedad inflamatoria intestinal y otros procesos (Nefropata IgA, Sndrome de Down, Diabetes Mellitus tipo I), incluso en individuos sanos (sobre todo en ancianos). Sin embargo, lgicamente son negativos en el dficit de IgA, lo que hay que tener en cuenta considerando la frecuencia de esta inmunodeficiencia primaria. 1.2. ARA Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre rin, estmago e hgado de rata. Dan un patrn especfico de tincin que se denomina R1 (peritubular en el rin). Son fundamentalmente de tipo IgA42. La sensibilidad y especificidad de los ARA es ms baja que la de otros marcadores. Su utilidad prctica es muy limitada y en la actualidad no se usan en la rutina de laboratorio. 1.3. Anticuerpo antiyeyuno Se han identificado anticuerpos antiyeyuno aunque no se utilizan en los protocolos de estudio. Los antgenos reconocidos parecen ser similares a los que reconocen los EMA y ARA43. 1.4. EMA Van dirigidos frente a la sustancia interfibrilar del msculo liso (endomisio). Se

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detectan por IFI sobre la porcin distal del esfago de mono y el cordn umbilical humano. Son preferentemente de isotipo IgA y se relacionan estrechamente con el dao de la mucosa intestinal44. La sensibilidad y especificidad de los EMA es superior al 90%, la especificidad es discretamente inferior en adultos que en nios. Su sensibilidad vara segn los grupos de poblacin y la edad. Son menos sensibles que los AGA en nios menores de 2 aos y adolescentes, y similar o superior a los AGA en los otros grupos de edad38,39,41,45,46. Se puede encontrar dbil positividad de este marcador en nios con intolerancia a la leche de vaca. El dficit de IgA es la principal causa de falsos negativos. 1.5. ATGt Estudios de inmunoprecipitacin identifican a la TGt como el antgeno ms importante, aunque no el nico, frente al que van dirigidos los EMA47. En la actualidad se han desarrollado mtodos para cuantificar los ATGt e intentar correlacionarlos con el grado de atrofia vellositaria y con los marcadores inmunes previamente descritos. Aunque con sensibilidad y especificidad muy altas (similares a los EMA), no hay una total concordancia entre los resultados de los ATGt medidos por ELISA y los EMA de-

terminados por IFI 48. Los ltimos estudios intentan clarificar si la determinacin de estos anticuerpos podra servir como prueba de oro para el diagnstico inicial de EC.

2. Marcadores genticos. Tipaje HLA

En nuestro medio el 95% de los enfermos celacos son DQ2(+), con los alelos especficos DQA1*05 y DQB1*0212. La determinacin del antgeno HLA-DQ2 es til como marcador de formas latentes o potenciales de la enfermedad. Su deteccin se realiza con tcnicas de Biologa Molecular.

3. Inmunofenotipaje de los i-LIE

En la EC est descrita una elevacin de los i-LIE fundamentalmente a expensas de clulas T CD3+ TCR +, que se acompaa de una disminucin de clulas NK-like29, 30. Esta alteracin persiste sistemticamente a pesar del estadio clnico de la enfermedad, del grado de atrofia mucosa y de las condiciones de la dieta. Por lo tanto, nos permite identificar pacientes con EC cuando la biopsia se realice en un momento de dieta libre de gluten y no exista atrofia vellositaria30. El estudio de los marcadores de superficie de los i-LIE (fenotipaje) se realiza a partir de muestras obtenidas por biopsia y mediante citometra de flujo.

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Utilidad diagnstica de los marcadores inmunolgicos 1. Pacientes con EC: forma tpica, atpica o mono-sintomtica, silente, latente y potencial
Las formas tpicas de EC aparecen en el nio entre el 1.er-3.er ao de vida y en el adulto en la 3. y 4. dcada, con predominio en ambos casos de sintomatologa digestiva y afectacin nutricional49. Adems existen formas pauci o monosintomticas, tambin denominadas atpicas, cada vez ms diagnosticadas. Estas formas atpicas pueden dar como nicos sntomas: talla baja50, infertilidad o abortos repetidos, retraso de pubertad, manifestaciones articulares51,52, ane-

mia refractaria al tratamiento, osteoporosis, hipertransaminasemia53 o epilepsia refractaria al tratamiento54. En las formas clnicas sintomticas tpicas o atpicas, los AGA-IgA, EMA y ATGt en general son positivos y poseen el HLADQ2 (DQA1* 05, DQB1*02). Adems de estas formas clnicas sintomticas, la eficacia de los marcadores inmunolgicos de EC ha puesto en evidencia la existencia de formas ocultas de EC, que ha dado lugar a la representacin grfica propuesta por Logan en 1991 o Iceberg de la EC (Tabla I). Las formas sintomticas (tanto tpicas como atpicas) seran slo la parte visible del iceberg, apareciendo formas nuevas: EC silente, EC latente y EC potencial8 .

Tabla I. Utilizacin conjunta de los marcadores serolgicos, genticos e histolgicos para el diagnstico de las distintas formas clnicas de la EC, con la representacin grfica del Iceberg de Logan Clnica Sintomtica Tpica o atpica Anticuerpos (+) Biopsia AVS o AVT HLA-DQ2 (+)

Silente

Asintomtico Paucisintomtico Asintomtico

(+)

AVS o AVT

(+)

Latente

(+) AVS previa EMA (+)

Mucosa normal

(+)

Potencial

Asintomtico

Mucosa normal iLIE-TCR

(+)

EMA: anticuerpo antiendomisio; AVS: atrofia vellositaria subtotal; AVT: atrofia vellositaria total; iLIE-TCR: linfocitos intraepiteliales con receptor linfocito T.

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EC silente se define por la ausencia de manifestaciones clnicas a pesar de la existencia de una lesin vellositaria caracterstica de EC. El motivo que ha indicado la biopsia intestinal es generalmente la presencia de uno o varios marcadores inmunes de EC detectados en un despistaje familiar o poblacional, o por padecer una enfermedad de reconocida asociacin con la EC55. Estos enfermos suelen expresar los genes de susceptibilidad HLA-DQ2 EC latente se aplica en aquellos individuos que llevando una dieta con gluten presentan una biopsia intestinal normal, pero que en otro momento han presentado una atrofia subtotal de vellosidades con las caractersticas histolgicas propias de la EC. Clnicamente pueden ser sintomticos o asintomticos. Es frecuente detectar anticuerpos positivos aunque su presencia no es constante. Aunque la biopsia es normal, si se fenotipan, los i-LIE presentan las alteraciones caractersticas de la EC. Estos pacientes son HLA-DQ2 (+)2, 56, 57. EC potencial se aplica a un grupo de pacientes que en ningn momento han presentado atrofia vellositaria caracterstica, pero en quienes, sin embargo, se detectan otras alteraciones, principalmente inmunolgicas, propias de los pacientes celacos, como son: un marcador (EMA)

positivo, aumento de i-LIE y especialmente de la poblacin que expresa TCR , o un patrn de AGA a nivel de la mucosa de intestino delgado caracterstico de EC57. Para el diagnstico de estos enfermos ser de ayuda la presencia de HLADQ2.

2. Pacientes con enfermedades asociadas a la EC

En los nios afectos de Sndrome de Down se ha encontrado una prevalencia de EC entre el 2,5-6%, muy superior al de la poblacin general. La sensibilidad de los AGA-IgA en este grupo de pacientes es superior a la de los EMA, con una alta especificidad de ambos58. Los pacientes con Diabetes mellitus tipo I presentan mayor riesgo de padecer EC que la poblacin general, con una prevalencia que oscila entre el 2,5-5%. En estos pacientes los AGA-IgA tienen una alta sensibilidad diagnstica, pero una baja especificidad, especialmente al inicio de la enfermedad diabtica y en relacin con la disfuncin inmunolgica que presentan59. Los EMA tienen una elevada especificidad aunque tambin pueden obtenerse resultados falsos positivos en las fases de debut de la diabetes60. Hay que tener en cuenta que la EC puede debutar a cualquier edad de la vida y en cualquier momento evolutivo

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de la diabetes; por ello, una nica determinacin negativa de uno o varios marcadores no excluye definitivamente el riesgo de EC. Se recomienda incluir la determinacin de marcadores serolgicos de EC en el control clnico/analtico rutinario de estos pacientes9. Otros procesos se asocian con la EC, como el Dficit selectivo de IgA, Tiroiditis autoinmune, Sndrome de Sjgren, Dermatitis herpetiforme, etc3.

3. Familiares en primer grado de pacientes con EC

La prevalencia de EC en los familiares en primer grado de los pacientes celacos oscila, segn las series, entre 5-13%, siendo la prevalencia mayor en los gemelos univitelinos y en los familiares que comparten los alelos de riesgo (HLADQ2). La prevalencia de uno o varios marcadores serolgicos positivos en este grupo no siempre se relaciona con la existencia de una enteropata, pero s con la posibilidad de formas latentes y potenciales61, 62.

4. Marcadores inmunes serolgicos en la monitorizacin diettica

Perodo de Dieta Exenta de Gluten (DEG) Tras el cese del consumo de gluten se

pone en marcha un proceso regenerativo de la mucosa intestinal y se normaliza la respuesta inmunolgica, lo que se traduce en una disminucin progresiva de los marcadores inmunes. Los AGA-IgA desaparecen entre los 3 y los 6 meses de DEG. La velocidad de desaparicin de estos anticuerpos es variable, no dependiendo del nivel de respuesta inicial ni de la edad del paciente36,39. Las transgresiones dietticas se asocian a una nueva elevacin de los niveles de AGA-IgA, y el no cumplimiento sistemtico de la misma a unos niveles permanentemente elevados36 . Los EMA tardan ms tiempo en normalizarse que los AGA-IgA, probablemente porque su elevacin est en relacin con la integridad de la mucosa intestinal. Desaparecen antes de los 12 meses del tratamiento diettico, aunque pueden encontrarse ttulos positivos tras 12 meses de cumplimiento diettico, que podra indicar una persistencia del proceso inflamatorio intestinal38, 39. Los ATGt se negativizan antes que los EMA, aunque se necesitan series ms largas de estudio. El acceso a los marcadores serolgicos permite al pediatra de Atencin Primaria el seguimiento del correcto cumplimiento de la dieta, as como la deteccin de transgresiones dietticas, que

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pueden ser frecuentes en nios pequeos y en adolescentes. Perodo de provocacin Tras introducir el gluten en la dieta, lo primero que se detecta son AGA-IgA de forma precoz (en 15 das), independientemente o no de la aparicin de manifestaciones clnicas. En la mayora de los casos su presencia en sangre precede a la recada histolgica de la mucosa. Es por tanto el mejor test de seguimiento36. En adolescentes que realizan transgresiones tras un perodo prolongado de DEG, la normalidad de los AGA-IgA no excluye el diagnstico de EC. Tampoco los EMA parecen ser de ayuda en este grupo de pacientes63. En la infancia, durante el perodo de provocacin, los EMA se positivizan ms tardamente que los AGA, en un 50-60% de los casos, tras 3-6 meses de provocacin con gluten39.

Para agilizar el diagnstico, optimizar recursos y evitar hacer varias extracciones al paciente, y tras la experiencia acumulada de aos de diagnstico inmunolgico de EC, se elaboraron en el Laboratorio de Inmunologa unos protocolos para diagnstico de EC para el rea de Salud de Badajoz64 que se consensuaron con las secciones de Digestivo y Gastroenterologa Infantil del Hospital Infanta Cristina de Badajoz, y que fueron presentados a los mdicos de Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria:

1. Protocolo en caso de sospecha clnica (Figura 3)

En estos casos se determinarn como despistaje inicial: AGA IgA, EMA IgA y ATGt IgA. La determinacin conjunta de los tres autoanticuerpos evitara la prdida de casos, ya que la combinacin de los tres marcadores tiene un valor predictivo negativo cercano al 100%, y valores de especificidad y sensibilidad muy altos3. Cuantificacin de IgA, para detectar aquellos falsos negativos debidos a Dficit selectivo de IgA. Dependiendo de los resultados de estas determinaciones se proceder a seguir el algoritmo analtico, que se har de forma sistemtica bajo la supervisin

Protocolos diagnsticos
La sospecha de EC compete a un gran nmero de profesionales tanto en Atencin Primaria como en Atencin Hospitalaria. En la mayora de los laboratorios de inmunologa se realizan las pruebas necesarias (serolgicas y genticas) para el diagnstico inmunolgico de dicha entidad.

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Figura 3. Protocolo diagnstico ante la sospecha de enfermedad celaca.

Sospecha clnica Serologa de celiaqua Cuantificacin de IgA Serologa (-) Dficit IgA Serologa IgG Cuantificacin de Igs (+) AGA (+) EMA (+) ATGt (+) AGA (+) EMA (-) AGA (-) EMA/ATGt (+) Serologa (-) IgA normal

Serologa (+)

HLA-DQ2 Biopsia i-LIE

(+)

(-) Seguimiento

AGA: anticuerpos antigliadina; EMA: anticuerpos antiendomisio; ATGt: anticuerpos antitransglutaminasa; i-LIE: linfocitos intraepiteliales.

del inmunlogo y sin necesidad de una nueva muestra. Para la correcta realizacin del protocolo es necesario que de cada paciente se obtenga una muestra de suero y una muestra de sangre total para la realizacin del tipaje HLA DQ2 si procediera.

niendo en cuenta que conviene hacer controles peridicos de estos pacientes aunque una primera determinacin sea negativa. 2.2. Familiares de primer grado En estos casos, al despistaje inicial de autoanticuerpos y cuantificacin de IgA hay que aadir la determinacin de HLA-DQ2 (DQA1* 05, DQB1*02), ya que aquellos familiares que posean este marcador de susceptibilidad, aunque los anticuerpos sean negativos, deben controlarse peridicamente por el elevado riesgo de padecer la enfermedad.

2. Protocolo en caso de familiares de primer grado o de enfermedad asociada (Figura 4)

2.1. Enfermedades asociadas Se seguir el mismo protocolo de despistaje que para la sospecha clnica, te-

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Figura 4. Protocolo diagnstico en grupos de riesgo. i-LIE: linfocitos intraepiteliales.

Grupos de riesgo

Familiares de primer grado Serologa de celiaqua Cuantificacin de IgA HLA-DQ2

Otros Serologa de celiaqua Cuantificacin de IgA

Serologa (-) HLA-DQ2 (+) Seguimiento

Serologa (+) HLA-DQ2 (+)

Serologa (+) HLA-DQ2 (-)

Serologa (-) HLA-DQ2 (-)

Biopsia i-LIE

i-LIE: linfocitos intraepiteliales.

3. Protocolo de seguimiento
Tanto para el seguimiento del perodo de dieta libre de gluten como de la fase de provocacin, se utilizarn los niveles sricos de AGA-IgA, EMA y ATGt. Los primeros son los que antes se alteran ante cualquier modificacin de la dieta. Los EMA y ATGt nos van a dar idea del grado de lesin intestinal que todava presente el enfermo.

Evaluacin previa del cumplimiento de protocolos diagnsticos en Pediatra de Atencin Primaria

Desde la implantacin de este protocolo diagnstico en Pediatra de Atencin Primaria en el rea de Salud de Badajoz (abril de 2002), se han evaluado

por sospecha clnica y siguiendo el protocolo completo a 139 pacientes (Tabla II). De ellos, 130 tenan IgA en valores normales y en 9 casos se detectaron dficits selectivos de IgA, por lo que se procedi a realizar la serologa IgG (AGA-IgG y EMA IgG). De todos los casos de sospecha, 122 no mostraron ningn anticuerpo positivo; por tanto, no se les realiz el tipaje HLA. En los 17 casos con marcadores positivos, se hizo el tipaje HLA con la muestra que se tena guardada; 11 posean el antgeno HLADQ2 (DQA1*05-DQB1*02). Con toda esta informacin, el pediatra de Atencin Primaria decidi en cada caso remitirlo o no a la consulta de Gastroenterologa Infantil para confirmar el diagnsti-

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Tabla II. Primeros resultados del seguimiento del protocolo de sospecha de EC en Atencin Primaria N Serologa (-) 117 5 122 Serologa (+) 13 4 17 HLA-DQ2 (DQA1*05-DQB1*02) 9 2 11 Biopsia (+) Alteracin de i-LIE 5 1 6

IgA Normal Dficit Total

130 9 139

i-LIE: linfocitos intraepiteliales

co por biopsia intestinal. Hasta el momento, de los pacientes con marcadores serolgicos y HLA-DQ2 positivos, se han remitido 7 a la consulta de Gastroenterologa Infantil, donde directamente se les cit para la biopsia intestinal, en vista de la historia clnica y los resultados remitidos desde Atencin Primaria. En 6 casos la biopsia fue patolgica y el fenotipaje de los i-LIE caracterstico de la EC, en el caso restante la biopsia fue normal. De esta forma el diagnstico probable

de EC se estableci en Atencin Primaria y con una sola extraccin sangunea, y la confirmacin mediante la biopsia se agiliz de forma importante. La aplicacin de este protocolo ha permitido tambin el diagnstico de 9 casos de Dficit selectivos de IgA. Los pacientes mayores de 4 aos fueron remitidos a la Seccin de Inmunologa para completar el estudio inmunolgico. Desde Atencin Primaria se han realizado estudios familiares en 5 ocasiones.

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