I.

ANATOMIA MEZENCEFALULUI

Mezencefalul

se compune din pedunculii cerebrali i tuberculii cvadrigemeni.

Mezencefalul este situat ntre punte i un plan care unete comisura posterioar cu marginea posterioar a corpilor mamilari. Mezencefalul pornete din protuberan i ptrunde n emisferele cerebrale. El are o fa anterioar, una posterioar i dou fee laterale. Faa anterioar. ntre pedunculii cerebeloi se afl o scobitur triunghiular, numit fosa interpeduncular, n care se gsete substana perforat posterioar i care are vrful ndreptat spre punte. Faa posterioar a mezencefalului este ascuns vederii i poate fi vzut numai dup ridicarea lobilor occipitali. Aici ntlnim lama cvadrigeminal a tractului mezencefalic, unde se afl tuberculii (coliculii) cvadrigemeni anteriori (n numar de doi) i posteriori (tot doi). Braele tuberculilor cvadrigemeni superiori ajung la corpii geniculai laterali. De la coliculii cvadrigemeni inferiori pleac braele la corpii geniculai mediali. Sub coliculii cvadrigemeni inferiori iese nervul trohlear (IV) care inerveaz muchiul oblic superior al ochiului. Lateral apar pedunculii cerebeloi superiori, care ptrund n mezencefal sub coliculii cvadrigemeni inferiori. Feele laterale corespund tegmentului mezencefalic i picioarelor pedunculilor cerebrali. ntre picior i tegment apare anul lateral al mezencefalului. Feele laterale vin n raport cu girusul hipocampic. O seciune transversal prin mezencefal relev o poriune anterioar mult dezvoltat i lrgit, iar ntre treimea posterioar i cea mijlocie a mezencefalului se gsete apeductul lui Sylvius, care leag ventriculul 3 de ventriculul 4. Limita dintre tegment i picior o formeaz substana neagr. Picioarele pedunculilor cerebrali sunt alctuite exclusiv din substana alb, cu fibre lungi descendente cortico-fugale. Aici vom ntlni tractul corticospinal
1

(piramidal) care ocup cele trei cincimi mijlocii din piciorul peduncular. Fibrele sale ajung la neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii situate de partea opus, tractului cortico-bulbar (fasciculul geniculat), care trece prin genunchiul capsulei interne i are fibre pentru nucleii motori ai nervilor cranieni din bulb i punte. tractul cortico-nuclear ajunge la nivelul nucleilor motori ai globilor oculari, tractul cortico-pontin este format din fibre fronto-pontine situate n cincimea laterala a piciorului peduncular, i fibre temporo-pontine n cincimea medial. Fibrele acestor tracturi fac sinaps n nucleii punii, iar de acolo merg spre cerebel. Lezarea fibrelor corticofugale n piciorul peduncular d deficit motor (hemiplegie) de partea opus leziunii, precum i paralizie de nerv oculomotor comun, al crui nucleu se afl la nivelul mezencefalului. Tegmentul mezencefalic (calota) este cuprins n etajul mijlociu. ntre tegment i piciorul pedunculilor cerebrali se afl substana neagr (foarte important n Parkinson, deoarece aici se secret dopamin). n etajul inferior, tegmentul mezencefalic se continu cu tegmentul pontin, iar anterior el ajunge pn la nivelul diencefalului. Substana cenuie a tegmentului mezencefalic - substana cenuie central peri-apeductal (n jurul apeductului lui Sylvius) este format din nite mase celulare specifice mezencefalului. Un nucleu foarte important este nucleul trohlearului (perechea IV de nervi cranieni i singurul nerv cranian a crui origine aparent se afl pe partea posterioar a trunchiului cerebral), situat n partea anterioar a substanei cenusii centrale. Apoi mai este nucleul oculomotorului (perechea III), situat anterior de apeduct, care inerveaz motor toi muchii globului ocular, cu excepia muchiului drept extern (inervat de perechea VI) i a oblicului superior (perechea IV). Legtura nervilor motori oculari III, IV i VI cu nucleii vestibulari i corpii cvadrigemeni superiori, dar i cu fascicului longitudinal medial, precum i conexiunea nucleilor vestibulari cu coarnele anterioare ale maduvei spinrii, contribuie la coordonarea micarilor globilor oculari cu cele ale capului, trunchiului i membrelor.
2

Prin tractul mezencefalic, nucleii motori oculari se leag funcional de calea optic i auditiv. Micrile voluntare ale globilor oculari se datoreaz legturii acestora cu ariile corticale 6, 8 i 19. Reflexul vegetativ la lumin se datoreaz unor fibre aflate la nivelul nervului oculomotor. Alt nucleu foarte important este nucleul rou, care se afl deasupra substanei negre; la nivelul lui se termin fibrele care pornesc din nucleul dinat al cerebelului. Nucleul rou are un rol foarte important n distribuirea normal a tonusului muscular. Activitatea nucleului rou este controlat de centrii superiori extrapiramidali, dar i de scoara cerebral. n substana cenuie a tegmentului se mai afl i ali centri, mai puin importani. Substana neagr a tegmentului este cea mai mare mas nuclear a tegmentului, are form semilunar i se ntinde de la anul medial al mezencefalului la cel lateral. Activitatea substanei negre este controlat de ctre nucleii de la baza creierului, dar i de scoara cerebral. Substana neagr are rol foarte important n controlarea tonusului muscular i a micrilor involuntare. La acest nivel se secret dopamina. Degenerarea substanei negre duce la apariia bolii Parkinson. Substana alb a tegmentului - printre nucleii substanei cenuii i reticulate se afl mnunchiuri de fibre corticale sau fibre care vin din etajele inferioare ale nevraxului, precum i altele, din centrii mezencefalici. Aici se gasesc urmatoarele tracturi: spinotalamic (dorsal fa de lemniscul medial), nsoit de tractul spinotectal i nucleotectal. Lemniscul lateral vine din punte, de la nucleii cohleari de partea opus. Pedunculii cerebeloi superiori se opresc la nucleul rou, iar o parte din fibrele acestuia se duc la talamus i la nucleii subtalamici. Se mai gsesc tractul rugro-spinal i tractul tectospinal, care pornete din tuberculii cvadrigemeni i ajunge la nucleii motori ai globilor oculari i la coarnele anterioare ale mduvei spinarii. Tectul (acoperiul) mezencefalic ocup treimea posterioar a acestuia. Se afl situat posterior de apeductul lui Sylvius i este format din lama cvadrigeminal, care conine tuberculii (coliculii) cvadrigemeni anteriori (n numar de doi) care au un rol n coordonarea reflexelor vizuale, i tuberculii cvadrigemeni inferiori, cu rol n realizarea reflexelor acustice. Coliculii cvadrigemeni superiori, fiind centri de
3

integrare, sunt alcatuiti din mai multe straturi de substan alb i cenuie dispuse alternativ. Ei au un important rol funcional n reglarea automat a micrilor oculare, precum i a celor implicate n realizarea reflexului de orientare la stimuli vizuali i a fixrii obiectului n zona perceptibilitii optime. Au un rol important i n urmrirea obiectelor n micare. Tuberculii cvadrigemeni inferiori sunt mai mici; ei au substana cenuie la interior i alb la exterior. Funcional, ei se leag de realizarea reflexelor motorii necondiionate la stimulii acustici, a reflexului de orientare pentru obinerea unei percepii auditive maxime, rol n clipire i n apariia micrilor reflexe ale trunchiului i membrelor. n general, formaiunile mezencefalice ndeplinesc funcii foarte importante n distribuirea normal a tonusului muscular, n reglarea reflexelor de redresare i a celor de orientare.

I.2. Diencefalul se compune din dou formaiuni: talamencefal, care este format
din talamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus i hipotalamus. Comisura posterioar a creierului separ diencefalul de mezencefal. Talamusul (stratul optic) este delimitat superior de ventriculul lateral i de corpul Calos, lateral de braul posterior al capsulei interne, de corpul i coada nucleului caudat, fiind separat de hipotalamus prin anul hipotalamic. La interior se afl o aglomerare de nuclei cenuii care formeaz subtalamusul. Lama medular intern mparte substana cenuie a talamusului n cinci grupe nucleare: una anterioar (rostral), alta posterioar, o grup extern, una intern i nucleii intralaminari. Cile aferente care sosesc la talamus provin de la segmentul inferior al nevraxului, iar de aici fac conexiune cu scoara cerebral. n funcie de legturile lor cu scoara cerebral i cu segmentele interioare, nucleii talamici se impart n: nuclei de transmisie (nucleul ventral, cel lateral i corpii geniculai) i nuclei de asociaie (nucleul medial dorsal i cel lateral). Talamusul este un mare centru senzitiv subcortical. El reprezint o staie de ntrerupere obligatorie pentru cile tuturor formelor de sensibilitate, n drumul lor spre zona superioar de integrare (scoara cerebral). De la aceast regul exist o singur abatere, reprezentat de caile
4

olfactive

care

ating

cortexul

direct,

far

trece

prin

talamus.

Nu toate fibrele eferente au o destinaie cortical; unele se termin n nucleii cenuii subcorticali. Din aceast cauz exist nuclei cu proiecie cortical i nuclei cu proiecie subcortical, care ajung la corpul striat, la nucleul lenticular sau la nucleul caudal. Legtura ntre scoar i nucleii din prima categorie nu este numai n sens talamo-cortical, ci i n sens invers, cortico-talamic. Prin aceast legtura, nucleii talamici i cmpurile corticale pe care se proiecteaz sunt solidarizai n unitai funcionale. Leziunile corticale duc la degenerarea nucleilor talamici corespunzatori. ntre nucleii talamici i nucleii subcorticali se fac conexiuni numai ntr-o singur direcie, talamo-cortical. Cile mari ascendente, senzitive, se termin n nucleii cu proiecie cortical. Aceste ci trimit colaterale i spre nucleii cu proiecie subcortical, impresionnd concomitent att scoara cerebral ct i nucleii bazali. Talamusul este sediul ultimului neuron al lanului ascendent al analizatorului neuronal talamo-cortical.

I.3. FIZIOLOGIE
n anul 1906, Dejerine i Roussy au descris sindromul talamic clinic, care const din urmtoarele semne: tulburri de sensibilitate, localizate de partea opus leziunii. Aceste tulburri sunt de tipul hemianesteziei i hemi-analgeziei, pentru toate tipurile de sensibilitate. Sensibilitatea superficial poate s nu fie serios afectat, deoarece o parte din aceasta este reprezentat bilateral. Acest fapt presupune ca o serie de fibre se pot re-ncrucia la nivelul comisurii posterioare, nct dispariia acesteia este aproape imposibil.Alt semn este durerea de tip central (hiperpatie) care reprezint simptomul caracteristic pentru o leziune talamic. Aceast durere este intens i cu caracter de arsur, putnd iradia n intreg hemi-corpul.O alt tulburare important n leziunile talamice o reprezint micrile involuntare, care se manifest sub forma
5

unui tremor al membrelor, datorat lezrii nucleului lateral ventral. Un alt simptom este ataxia, observat la membrele interesate; ea depinde de intensitatea parezei sau a deficitului motor, dar i de tulburrile profunde, de sensibilitate. Cel mai important semn sunt tulburrile de vorbire. Funcia celor trei mari arii ale vorbirii este coordonat prin intermediul conexiunilor intra-talamice, cortico-talamice i talamocorticale. Tulburrile de vorbire pot aprea prin lezarea cortexului, a conexiunilor dintre cortex i talamus sau prin lezarea talamusului. Studiile asupra funciilor cognitive n cazul talamotomiilor ventro-laterale relev c acest nucleu ventro-lateral prezint importan pentru selecia continu de informaie, pentru meninerea unei activiti dirijate, pentru controlul ateniei i pentru refacere. Talamotomiile stngi diminu performanele verbale, att receptive ct i expresive. Talamotomia dreapt determin apariia unei inatenii pentru stimulii discriminativi implicai n perceperea rapid a formelor i, deci, n viteza perceptiv. Talamusul drept este deci implicat mai mult n performane neverbale, pe cnd talamusul stng este implicat frecvent n performane verbale. Nucleii talamici intralaminari par a fi implicai n atenia selectiv legat de zonele neocorticale i de sistemul limbic. De aceea, talamusul are un rol n procesul de trezire i n meninerea ateniei.Tulburrile de memorie au fost observate n cadrul lezarii nucleilor ventro-laterali. iar tulburrile de emoie, care se intlnesc mai mult n sfera manifestrilor motorii ale actului emoional. Demena talamic este o tulburare grav i profund a funciilor intelectuale. Se manifest prin apatie, indiferen i, rar, fenomene de agitaie, cu scderea general a performanelor intelectuale, cu diminuarea vorbirii spontane, tulburri de memorie, dezorientare temporo-spaial, tulburare marcat de atenie. Demena talamic apare n general dup lezarea bilateral a conexiunilor talamo-corticale i a circuitelor hipocampo-talamo-cingulare.

II. BOALA PARKINSON

II.1. Definiie Boala Parkinson este un sindrom clinic ce se caracterizeaz prin akinezie, rigiditate, bradikinezie, tremor de repaus i anomalii posturale, iar anatomopatologic se caracterizeaz prin degenerarea circumscris a populaiilor de neuroni, cu precdere a celor dopaminergici din substana neagr i prin prezena corpusculilor Lewy. II.2.Etiologie La circa 15% dintre pacienii cu boala Parkinson se gsesc mai muli bolnavi cu aceeai boala in familie. Pentru transmisia autosomal-dominant s-a localizat o gen pe cromozomul 4q21-q23 ( produsul genei este -sinuclein ), i prezena acesteia la unele familii cu boala Parkinson instalat precoce ( nainte de 50 de ani). O gen susceptibil aflat pe cromozomul 2pl3 a fost identificat in familiile cu boala Parkinson cu debut tardiv. II.3.Patologie Pierderea i degenerarea neuronilor dopaminergici cu precdere n poriunea ventrolateral din poriunea neagr precum, i a neuronilor din locus coeruleus ( noradrenici ), a nucleilor rafeului ( serotoninergici ), a nucleilor bazali Meynert ( colinergici ), a nucleului vagului i n ganglionii simpatici periferici; neuronii pigmentari degenerai conin incluziuni eozinofile ( corpi Lewy ) i proliferare neuroglial. II.4.Tablou clinic Imagine tipic, pacient in a-6-a decad a vieii, la care se instaleaz iniial simptome motorii unilaterale la membrele superioare (akinezie, tremor, rigiditate), care progreseaz lent, cuprind i partea opus i care se amelioreaz simitor sub

tratament cu L-Dopa. Apariia bolii nainte de 40 de ani sugereaz varianta juvenil sau recesiv a sindromului parkinsonian, cu transmitere autosomal-dominant. Simptome principale sunt diminuarea micrilor sau ncetinirea lor (akinezie care reprezint srcirea micrilor pn la imobilizare, ncetinirea iniierii sau opririi micrii; bradikinezia este ncetinirea micrii i hipokinezie reprezentnd reducerea amplitudinii micrilor), rigiditate, tremor de repaus i/sau de postur, reflex de postur exagerat. Manifestri ale akineziei apar n zona capului (hipomimie, hipofonie, alterarea vorbirii reprezentat prin demaraj greoi al vorbirii, blocaj iterativ pe unele silabe, accelerarea ctre sfritul propoziiei i disfagie. Manifestri mai apar i la extremiti prin reducerea ndemnrii pentru micrile concomitente ale degetelor i picioarelor, tulburarea micrilor rapid alternante, micrografie, tulburri de mers. Manifestri tremorigene - tremor de repaus distal, lent, tipic cu precdere la extremitatea membrului superior cu accentuare emoional i evident la extremitile balante n ortostaiune i mers. La circa 25 % dintre pacieni tremorul este absent iar la 40-60% dintre pacieni, pe lng tremor de repaus au i tremor de postur. Manifestarea rigiditii - senzaie subiectiv de rigiditate, facultativ senzaii de amoreal, obiectiv la micri pasive se observ o rezisten uniform, eventual cu fenomenul roii dinate, independent de viteza micrii pasive, activabil prin micri arbitrare ale extremitii contralaterale. Reducerea reflexelor de postur - tendin de retro- i de antepropulsie, cu precdere dup dirijare spre n afar, fiind un test de impingere/tragere. Atitudini posturale - flexia capului i trunchiului, abducia braelor, uoar flexie a antebraelor, degetelor, coapsei i gambelor, contractura articulaiilor interfalangiene. Simptome neuropsihice - afectarea funciei lobului frontal (demen subcortical) cu dificulti de schimbare a strategiilor de rezolvare a problemelor, nclinaie spre perseveren i dificultate n elaborarea planurilor de aciune.
10

Alte simptome facultative n evoluia bolii - hipotensiune ortostatic, constipaie, uoare tulburri de evacuare a vezicii, minime dereglri ale temperaturii, seboree, micri sacadate ale globilor oculari de urmrire, salturi ale privirii, depresie, fric, dureri, parestezii, tulburri vizuale cu diminuarea percepiei contrastelor i discriminatorie a culorilor, tulburri ale mirosului. II.5. Tipuri de Parkinson ntlnim tipul echivalen cu akinezie, rigiditate i tremor aproximativ la fel manifestate; tipul akinetic-rigid unde tremorul lipsete sau este minim i tipul predominant tremorigen cu akinezie i rigiditate minim. II.6. Diagnostic Diagnosticul se stabilete cu precdere pe baza examenului clinic, la care se asociaz investigaiile paraclinice, diagnosticul de certitudine se bazeaz pe aspectul anatomopatologic postmortem (80% dintre diagnosticele clinice stabilite sunt corecte postmortem). Pentru boala Parkinson pledeaz tremorul de repaus izolat, debutul unilateral, evoluia progresiv, rspuns bun la L-DOPA pentru perioade mai mari de 5 ani. mpotriva diagnosticului de boal Parkinson pledeaz tulburrile de mers i numeroase cderi la debut, evoluie rapid a bolii, progres rapid al bolii, absena rspunsului sau rspuns rapid depit la L-DOPA, remisiuni spontane. Clinic avem semne cerebeloase sau ale cilor piramidale, parez supranuclear a privirii, afectarea precoce a SN autonom, demen precoce sau grav, mioclonii, tulburri precoce i grave ale vorbirii i deglutiiei. II.7. Diagnostic diferenial Parkinsonismul este simulat de cteva afeciuni. Depresia este asociat cu modificarea vocii i a aspectului facial, cu o srcire a activitii spontane, aa cum apar i n boala Parkinson. ncercarea de tratament cu antidepresive ajut clarificarea diagnosticului dac persist ndoiala, iar celelalte semne de parkinsonism sunt absente.
11

Tremorul esenial (benign, familial) poate fi confundat cu tremorul parkinsonian, dar un istoric familial de tremor este frecvent. Mici cantiti de alcool pot ameliora tremorul, iar alte semne neurologice lipsesc. n plus, tremorul esenial afecteaz de obicei capul (cu un tremor n sens afirmativ sau de negaie), n timp ce parkinsonismul cru capul, dar afecteaz faa i buzele. Hidrocefalia normotensiv produce o tulburare apraxic a mersului (uneori asemntoare mersului din parkinsonism), incontinen urinar i demen. Studiile imagistice evideniaz dilatarea sistemului ventricular, fr atrofie cortical, i pot fi utile procedurile chirurgicale de untare prin bypass obstruciei n calea fluxului lichidului cefalo-rahidian (LCR). Parkinsonismul poate s apar n cadrul unor boli neurologice. n scop prognostic i terapeutic, este important s se fac diferenierea fa de boala Parkinson. n boala Wilson sunt, de asemenea, frecvent prezente alte micri anormale. Istoricul familial, vrsta tnr de debut, inelul Kayser-Fleischer asociat, cuprul seric sczut i scderea nivelului ceruloplasminei fac distincia de boala Parkinson. Boala Huntington se prezint uneori cu rigiditate i akinezie, dar istoricul familial i orice demen asociat indic diagnosticul corect, care poate fi confirmat prin studii genetice. Sindromul Shy-Drager este o tulburare degenerativ caracterizat de parkinsonism, afectarea funciilor vegetative (conducnd la hipotensiune postural, transpiraie de termoreglare anormal, tulburri ale controlului vezical i intestinal, impoten i gastroparez) i semne de afectare neurologic extins (semne piramidale, cerebeloase sau de neuron motor periferic). n general, nu are tratament, cu excepia hipotensiunii posturale. De obicei, rspunsul la agenii antiparkinsonieni este dezamgitor. Degenerescena nigrostrial prezint bradikinezie i rigiditate, iar tremorul nu este, de obicei, pregnant. Uneori, apar deficite cerebeloase (atrofie multi-sistemic) i poate exista deficien vegetativ (sindrom Shy-Drager). Drogurile antiparkinsoniene sunt n general ineficiente.
12

Paralizia supranuclear progresiv produce bradikinezie i rigiditate, dar tulburrile importante ale micrilor oculare voluntare (mai ales verticale), demena, paralizia pseudobulbar i distonia axial o deosebesc de boala Parkinson. Rspunsul la drogurile antiparkinsoniene este mic sau inexistent. Degenerescena corticalo-nucleo-bazal poate fi confundat cu boala Parkinson, dar declinul intelectual, afazia, apraxia, deficiena senzorial i alte indicii ale disfunciei corticale sugereaz diagnosticul corect. n boala difuz cu corpi Lewy, parkinsonismul asociaz o demen franc i dovezi ale unei afectri neurologice mai ntinse. n boala Creutzfeldt-Jakob, trsturile parkinsonismului sunt umbrite de demena rapid progresiv. Mioclonusul este frecvent, pot s mai apar ataxie i semne piramidale, tulburrile vizuale pot fi uneori pregnante, iar trsturile electroencefalografice sunt adesea caracteristice. La fel, n boala Alzheimer, pot fi deficite minore extrapiramidale, dar acestea sunt n general inconsecvente comparativ cu afectarea cognitiv marcatcare caracterizeaz feciunea. Uneori, parkinsonismul apare ca o consecin a unei afeciuni sistemice. Parkinsonismul secundar indus de medicamente este deosebit de frecvent. Parkinsonismul indus de MPTP a aprut la civa oameni care au luat neadecvat acest analog de meperidin n scopuri recreaionale. Expunerea la diverse toxine, cum ar fi praful de mangan sau carbon disulfit, provoac parkinsonism, iar diagnosticul este sugerat de un istoric ocupaional corect. Uneori, parkinsonismul apare ca un rezultat al intoxicaiei severe cu monoxid de carbon sau dup o afeciune encefalitic. Parkinsonismul postencefalitic a fost n mod special frecvent dup apariia encefalitei letargice care a aprut la nceputul secolului XX. II.8. Terapie iniial Se ncepe cu farmacoterapie la suferine subiective i obiective pentru exercitarea unui efect neuroprotectiv printr-un tratament timpuriu si parial cu moderator MAO-B i antagoniti NMDA .
13

Tratament prelungit cu L-DOPA, durata i doza tratamentului se coreleaz cu gravitatea i probabilitatea complicaiilor pe termen lung. Dozele mari de L-DOPA accelereaz scderea neuronilor dopaminergici. Administrare iniial de L-DOPA n doze mici, pn la 400 mg/zi, apoi combinaie cu agoniti dopaminergici i selegilin, se vor evita anticolinergicele. II.9. Tratarea complicaiilor terapeutice Fluctuaii ale efectelor, care apar prin reducerea treptat a acumulrii fiziologice de dopamin n striat, nivelurile striatale stabile fiziologic de dopamin ncep s fluctueze progresiv cu nivelurile plasmatice de L-DOPA, ceea ce are drept urmare modificri ale lanurilor de semnale receptoare.Ca msura avem stabilizarea nivelurilor de L-DOPA n plasm prin scurtarea intervalelor de administrare a LDOPA, introducerea de preparate L-DOPA retard, introducerea de modulatori MAO sau COMT, diet cu restricie de albumine, administrare de L-DOPA n afara meselor, renunarea la anticolinergice, introducerea de agoniti de dopamin. Diskinezii induse de L-DOPA, se mai numesc i diskinezii de vrf de doz, ca msura se reduce doya de L-DOPA odat cu creterea dozei de agoniti ai dopaminei, fracionarea administrrii de L-DOPA sau trecerea la monoterapie cu agoniti ai dopaminei. Off-distonie, fiind reprezentate de distonii dureroase aprute cu precdere dimineaa devreme, recomandndu-se L-DOPA retard sau agoniti dopaminergici cu timp de njumtire ndelungat nainte de culcare. II.10. Probleme terapeutice speciale Freezing, tulburare de mers aprut dintr-o dat i de scurt durat cu incapacitate de micare (picioarele rmn lipite de podea), indepedent de nivelul LDOPA n plasm, posibil simptom al unui deficit noradrenergic. Poate fi compensat eventual prin stimuli vizuali cum ar fi mers cu baston, n cazuri individuale poate fi ameliorat cu orfenadrin.

14

Tulburari de somn prin sindromul picioarelor nelinitite n somn, ca urmare a unei supradozri de L-DOPA nocturne. Tratament prin L-DOPA retard sau agoniti dopaminergici cu efect prelungit, nainte de culcare. Depresie, apar n primul rnd tentative de sinucidere, i se indic terapie antidepresiv cu amitryptilin 25-150 mg pe noapte, nortritylin 20-100 mg pe zi, sertralin 20-40 mg pe zi. Tremor refractar la terapie, sunt 4 tipuri de tremor. Primul tip este tremorul clasic de repaus (4-5,5 Hz), se administreaz anticolinergice: bornaprin 3-12 mg, trihexifenidil 10-15 mg pe zi; L-DOPA plus moderator decarboxylase sau dopaminantagonist. Tipul doi este tremorul de repaus i de postur (4,5-7 Hz), avnd acelai tratament ca tipul 1. Tipul trei este reprezentat de tremor de repaus (4-5,5 Hz) i tremor de postur de frecven mai nalt (5,5-8 Hz), se administreaz propranolol 120-180 mg pe zi sau primidon pn la 250 mg pe zi. Ultimul tip este tremor postural (5-10 Hz), administrndu-se propranolol 120180 mg pe zi sau primidon pn la 250 mg pe zi. Crize akinetice, sunt reprezentate de agravarea acut a simptomatologiei akinetice cu imobilitate, disfagie i disfuncie vegetativ (tahicardie, creterea presiunii sangvine, transpiraie). Se ntrerup eventualele medicamente declanatoare, se recomand aport suficient de calorii i lichide, se realizeaz profilaxia pneumoniilor i trombozelor. Se administreaz amantadin i.v. 200 mg n 500 ml, 2-3 doze de 500 ml pe zi; L-DOPA n perfuzie 2-3 mg pe kg corp i ora timp de 12-24 de ore, lisurid 6 doze de 0,05 mg pe zi mpreun cu domperidon 3-4 doze a cte 30 mg. Sindrom malign de privare de L-DOPA Simptomele apar la circa 48 de ore dup ntreruperea sau reducerea drastic a medicaiei cu L-DOPA, aprnd hipertermie, akinezie,rigiditate, tulburri de contien, scderea presiunii sangvine, tahicardie, transpiraii. Se recomand terapie cu agoniti dopaminergici, dantrolen 4 doze a cte 100 mg pe zi.
15

II.11. Tratamentul farmacologic simptomatic Antagonitii muscarinici neselectivi (droguri anticolinergice) sunt uneori folositori, mai ales n ameliorarea tremorului. Sunt disponibile numeroase preparate, inclusiv trihexifenidil, benztropina, prociclidina i orfenadrina. Efectele adverse mai frecvente, includ uscciunea gurii, constipaia, retenia urinar, vederea nceoat. Glaucomul cu unghi nchis poate fi agravat. La vrstnici, starea confuzional i halucinaiile sunt deosebit de suprtoare. Tratamentul se ncepe cu preparatul ales, n doz iniial mic, crescut gradat, n funcie de rspuns i toleran. Dac medicamentul nu este eficace, trebuie nlocuit cu alt preparat anticolinergic. Amantadina, singur sau n asociere cu un agent anticolinergic, este uneori folositoare n parkinsonismul uor; ea poteneaz eliberarea dopaminei endogene. Poate ameliora toate manifestrile clinice ale bolii; are efecte adverse relativ rare (nelinite, confuzie, rash cutanat, edeme, tulburri de ritm cardiac); doza standard este de 100 mg, de dou ori pe zi. Totui, beneficiul, dac apare, este tranzitoriu la muli pacieni. Levodopa, precursorul metabolic al dopaminei, aduce un beneficiu simptomatic la cei mai muli dintre pacienii cu parkinsonism; este folositoare mai ales pentru ameliorarea bradikineziei. Datorit prezenei dopadecarboxilazei din mucoasa intestinal (enzim care transform levodopa n dopamin), cea mai mare parte a dozei ingerate de levodopa se pierde nainte de intrarea n circulaia sistemic.Administrarea levodopei n asociere cu un inhibitor al dopa-decarboxilazei extracerebrale reduce metabolizarea extracerebral a levodopei, reducnd i incidena efectelor adverse periferice. Astfel, levodopa este administrat de rutin n combinaie cu un inhibitor al dopa-decarboxilazei periferice (carbidopa n Statele Unite; benserazida n Europa). n Statele Unite, asocierea de carbidopa i levodopa (n raport de 1:10 i 1:4) este disponibil comercial sub denumirea Sinemet. Formulele standard de Sinemet sunt
16

25/100, 10/100 i 25/250 mg. Frecvent, doza de pornire este de 25/100 mg, de trei ori pe zi, luat cu o or nainte de mas sau crescut progresiv pn la 25/250 mg, de 3 sau 4 ori pe zi, la dou ore dup mese, pentru a mri absorbia i transportul prin bariera hemato-encefalic. Iniial, a aprut o temere privind efectul introducerii timpurii a levodopei asupra accelerrii morii neuronilor nigrostriai, ca urmare a unei creteri ipotetice a neurotoxicitii mediate de dopamin. n prezent, este clar c levodopa trebuie introdus ct mai repede, n funcie de starea clinic a pacientului, dect s amnm administrarea, datorit ngrijorrii asupra acestei eventualiti teoretice. Cele mai frecvente efecte adverse care apar precoce sunt greaa, vrsturile, hipotensiunea postural i, ocazional, aritmiile cardiace. Micrile anormale (diskineziile), nelinitea (akatizia) i confuzia tind s apar mai trziu i sunt dependente de doz. Diskineziile apar probabil prin denervarea suprasenzitiv a receptorilor postsinaptici pentru dopamin. Pot s fie prezente n cursul celei mai mari pri a zilei, pot s apar doar cnd nivelurile plasmatice ale dopaminei ating un vrf sau cnd concentraia plasmatic de levodopa atinge un anumit nivel submaximal. Tratamentul depinde de diferenierea acestor posibiliti pe un profil temporal al diskineziei. Atunci cnd diskineziile apar doar la un anumit nivel submaximal al concentraiei plasmatice de levodopa, ajustarea dozei zilnice, cu realizarea unor niveluri sangvine mai mari sau mai mici, le poate ameliora. Diskineziile determinate de un vrf al nivelurilor sangvine de levodop sunt ameliorate de reducerea dozei. Complicaiile tardive importante ale terapiei cu levodopa sunt efectul de epuizare (deteriorare tranzitorie cu puin timp nainte de administrarea dozei urmtoare) i fenomenul on-off (fluctuaii brutale, dar trectoare, ale strii clinice, care apar frecvent n cursul zilei, fr avertisment sau ntr-o relaie evident cu schema de tratament, ceea ce duce la alternarea perioadelor de akinezie marcat cu cele de mobilitate mare, asociate cu diskinezii iatrogene).
17

Fenomenul on-off poate fi controlat parial prin reducerea intervalului dintre doze, administrarea de levodop cu o or naintea meselor i prin restrngerea aportului dietetic de proteine (pentru a reduce competiia diferiilor aminoacizi cu levodopa pentru sistemul de transport activ care-i transport n snge, i din snge n creier), sau tratamentul cu agoniti de dopamin. Asocierea de selegilin (5 mg la mesele de diminea i prnz), un inhibitor de monoaminoxidaz B, reduce catabolismul dopamin. Patogeneza fenomenului on-off este obscur, dar au fost propuse mecanisme legate de farmacocinetica levodopei, degenerarea terminaiilor nervoase dopaminergice presinaptice, alterarea senzitiv a receptorilor pentru dopamin i anomalii ale sistemelor de neurotransmitori non-dopaminergice. Fluctuaiile de rspuns la administrarea oral de levodop pot fi reduse sau eliminate prin administrare frecvent sau continu de levodop, intravenos, intraduodenal sau prin infuzie intragastric. Sinemetul este disponibil i sub form cu eliberare controlat (Sinemet CR 25/100 sau 50/200 mg), ajutnd uneori la reducerea frecvenei dozelor i la meninerea unor niveluri sangvine constante de levodop, dar are beneficiu limitat, doar n reducerea fluctuaiilor de rspuns. Medicamentele agoniti de dopamip, cum ar fi derivaii ergotici, bromocriptina i pergolida, pot determina beneficiu simptomatic prin stimularea direct a receptorilor pentru dopamin, cu toate c beneficiul nu este evident dect dac se administreaz i levodopa. Absorbia i distribuia cerebral sunt mai puin fluctuante dect ale levodopei, nu necesit conversie enzimatic ctre un metabolit activ. Administarea precoce n asociere cu doze mici de Sinemet (25/100 mg, de trei ori pe zi) aduce un beneficiu susinut i scade incidena complicaiilor tardive (cum ar fi fluctuaiile rspunsului i diskineziile) fa de cazurile n care levodopa este administrat singur i n doz mare. Bromocriptina, care stimuleaz receptorii D2 dopaminergici, se introduce n doze de 1,25 mg/zi, timp de o sptmn i 2,5 mg/zi sptmna urmtoare; apoi,
18

doza zilnic este crescut cu 2,5 mg la fiecare dou sptmni, n funcie de rspuns i toleran. Dozele de ntreinere variaz ntre 2,5 i 10 mg, de trei ori pe zi, cnd este luat cu Sinemet. Pergolida activeaz att receptorii D1, ct i receptorii D2 dopaminergici. Ea este introdus n doz de 0,05 mg/zi, timp de 2 zile; este apoi crescut cu 0,1-0,15 mg/zi la fiecare 3 zile, timp de 12 zile i apoi cu 0,25 mg/zi la fiecare 3 zile. Doza de ntreinere obinuit este de 1 mg, de trei ori pe zi. Efectele adverse ale agonitilor sunt similare cu ale levodopei, dar efectele psihiatrice, ca iluziile sau halucinaiile, sunt mai frecvente; diskineziile sunt mai rare dect la levodopa. Agonitii de dopamin sunt contraindicai la pacienii cu tulburri psihotice i trebuie evitai la pacienii cu infarct miocardic recent, boal vascular periferic sever i ulcer peptic activ. Sunt n curs de evaluare variaii noi agoniti dopaminergici, ca i noi ci de administrare (de exemplu, prin pomp de infuzie subcutanat sau transdermic), care pot duce la un rspuns clinic mai constant. Noi terapii simptomatice au fost recent evaluate sau sunt n curs de evaluare; includ inhibitorii selectivi de catecol-0 metil. Transferaz (COMT), care pot crete beneficiul terapiei cu levodopa prin reducerea conversiei levodopa la 3- 0 metildopa (care concureaz cu levodopa pentru un mecanism de transport activ) i prin creterea disponibilitii levodopei n creier. Studii experimentale au artat c antagonitii de glutamat pot fi benefici pacienilor cu boal Parkinson; sunt planificate studii clinice pentru acei ageni. Gangliozidul GM1 i variai factori neurotrofici influeneaz celulele dopaminergice nigrostriate; se lucreaz pentru dezvoltarea unor sisteme care s le permit administrarea n tratamentul bolii Parkinson. II.12. Tratament chirurgical Procedurile distructive neurochirurgicale au fost folosite n tratamentul parkinsonismului civa ani, dar utilizarea lor a sczut la apariia levodopa. Talamotomia sau palidotomia posteroventral unilaterale au fost recent reabilitate ca
19

abordri terapeutice n scopul ameliorrii rigiditii, bradikineziei i tremorului la pacienii cu boal avansat, la care medicaia este ineficient sau prost tolerat. Studii preliminare au raportat apariia unui rspuns pozitiv (dar incomplet) al terapiei chirurgicale la peste 90% din pacieni; efectele benefice predomin pe partea opus procedurii. Recent, s-a artat un interes deosebit transplantului de celule mezencefalice dopaminergice (nigrice) fetale n putamen-ul bolnavilor cu Parkinson. Supravieuirea celulelor grefate a fost evideniat prin creterea captrii fluorodopa, vizibil n PET i ntr-un studiu n care la autopsie s-a demonstrat o reinervare striatal extins de la celulele transplantate. Transplantul celulelor nigrale de la ft rmne un procedeu experimental; natura oricrui beneficiu pe termen lung rmne nesigur. S-a ncercat i transplantul de esut autolog adreno-medular, cu rezultate variate; beneficiile apar la cei sub 50 ani. II.13. Tratamentul neuroprotectiv Inhibitorii selectivi de monoaminoxidaz B, cum ar fi selegilina pot reduce leziunea oxidativ i, deci, ncetinirea evoluiei bolii, dar dovada acestui efect este incomplet. ntr-un studiu multicentric de mari dimensiuni, tratamentul cu selegilin a ntrziat nevoia de terapie simptomatic la pacienii cu parkinsonism netratat, sugernd c progresia bolii a fost ntrziat, dar s-a descoperit ulterior c selegilina are prin ea nsi un uor efect asupra simptomelor. Astfel, baza efectului observat este nesigur. Utilizarea selegilinei n scop protector trebuie luat n discuie la toi pacienii, cu excepia celor cu stadiu terminal sau cu vrste avansate, dar trebuie subliniat nesigurana cu privire la beneficiu. Selegilina n doz standard (5 mg la micul dejun i 5 mg la dejun) nu este asociat cu efectul hipertensiv al inhibitorilor nonselectivi ai monoaminoxidazei. Totui, pot s apar interaciuni toxice acute cu meperidin, droguri triciclice sau inhibitori ai recaptrii serotoninei; selegilina nu trebuie prescris pacienilor care
20

iau

aceste

medicamente.

Selegilina

este

metabolizat

amfetamin

metamfetamin, deci unii pacieni pot prezenta anxietate sau insomnie. Mai mult, s-a descoperit recent o cretere a ratei mortalitii la pacienii care primesc selegilin, ridicnd semne de ntrebare privind sigurana ei pe termen lung. Pacienii trebuie s neleag c selegilina nu produce ameliorarea simptomelor i c nu exist metode de a determina dac afecteaz progresia bolii n fiecare caz. Ali inhibitori de monoaminoxidaz B, cum ar fi lazabemida, sunt n prezent evaluai pentru efectul lor asupra evoluiei naturale a bolii Parkinson i pot clarifica problema. Tocoferolul (vitamina E) este un important epurator de radicali liberi, dar ntr-un studiu larg a euat n a asigura un efect protector cnd s-au administrat doze de 2000 uniti/ zi. Totui, nu se tie ct ptrunde n creier. II.14. Msuri generale Program de exerciii fizice zilnice Activitatea fizic regulat crete tonusul i flexibilitatea muchilor. Mersul pe jos este una dintre cele mai bune metode de exerciiu fizic, care n asociere cu tratamentul medicamentos, are efecte benefice asupra mobilitii generale. Mersul i ntoarcerea Pentru a v menine echilibrul n timpul mersului, picioarele trebuiesc inute deprtate, iar paii trebuiesc s fie mari, nsoii de balansul braelor. Cu fiecare pas, trebuie sa considerai c trecei peste o serie de linii imaginare. Pentru a v ntoarce facei o micare n arc de cerc.

21

Tonifierea musculaturii spatelui n poziia eznd sau n ortostatism,inei spatele drept i braele n fa, cu minile i coatele apropiate. ndeprtai braele ct mai mult posibil unul de altul, cu mpingerea umerilor napoi i apropierea omoplailor, dup care revenii la poziia iniiala cu minile apropiate. Repetai micarea de 10 ori.

22

Exerciii de mers n poziia eznd Stnd aezat pe un scaun,ridicai ncet fiecare genunchi pe rnd ca i cum ai merge, i repetai micarea de 10 ori.

Ridicarea din poziie eznd i aezarea. Alegei scaune solide, dotate cu brae de sprijin. Aplecai-v nainte, alunecai uor spre marginea scaunului, apoi ridicai-v cu ajutorul braelor. Pentru a v aeza, aplecai-v nainte i aezai-v pe scaun n timp ce v sprijinii cu ajutorul braelor.

Rsucirea corpului

23

n timp ce stai pe un scaun, cu minile sprijinite pe umeri, v rsucii trunchiul dintro parte n alta ct de mult posibil. Repetai micarea de 10 ori.

24

III. PREZENTARE DE CAZURI CAZ I DATE PERSONALE Nume: G Prenume: M Sex: M Vrst: 60 ani Diagnostic curent: Boala Parkinson stadiul III Antecedente personale : neag Acte chirurgicale: nesemnificative. DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: rural, Brila Responsabiliti i roluri n familie: so, tat, bunic Persoane pe care se poate bizui: soie i nor Ocupaia prezent: pensionar Ocupaia trecut: mecanic auto Asigurri de sntate: pacient asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTEI Educaia: scoal profesional. Limba vorbit: romn. Planuri de viitor: pacientul dorete s fie alturi de familia sa i de cei doi nepoi Atitudinea fa de sntate i boal: pacientul nu este n totalitate contient de ceea ce se ntampl cu el din cauza delirului parial , dar s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav . Religie: cretin-ortodox STIL DE VIAT Activiti recreative: citete presa, urmreste emisiunile tv, face grdinrit pentru meninerea funcionalittii articulaiilor
25

Factori de risc:oc emoional provocat de moartea precoce a fiicei sale n vrst de 30 ani Locuina: locuiete cu soia, fiul i familia acestuia la curte DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal. Orientare temporo-spaial: normal Atenia: diminuat datorit bolii Memoria: confuz datorit bolii Abilitatea de a folosi informaii: redus Somnul: insomnii. Dureri: tremur la nivelul membrelor superioare i inferioare Mobilitatea: dependent parial Tip de efort tolerat: sczut. Postura: pacientul tinde s mearg pe degetele picioarelor, cu pai mici, triti, trunchiul este aplecat in fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se balanseaz n timpul mersului. Articulaii: mobile Muchi: hipertonia muchilor din cauza bradikineziei, rigiditatea feei. Activiti zilnice: dependent din cauza nesatisfacerii nevoilor. SIMURI Vedere: normal Auz: diminuat Mirosul: normal n raport cu vrsta. Gustul: neafectat Pipaitul: neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular: alterarea comunicrii verbale (dizartrie) Atitudine: dorete s-i controleze parial micrile Expresia feei: faa capt aspectul unei mti
26

Prerea sa despre sine: pacientul nu ne poate da informaii clare despre prerea lui, dar tim de la familie c s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav Adaptare la mediu: din cauza tremurului nu-i poate ndeplini n totalitate activitile zilnice ISTORICUL BOLII ACTUALE : pacientul GM n vrst de 60 ani este internat n secia de neurologie, diagnosticat cu boala Parkinson stadiul III manifestat prin tremur, tulburri de mers, tulburri de echilibru, hiperptialism ( saliva in exces) Dieta: nu ine nici un regim Alergii: nu prezint alergii. STAREA DE NUTRIIE Inlime : 1,65 m Greutate : 56 kg Apetit : normal FANERE, TEGUMENTE I MUCOASE Culoarea pielii : normal in raport cu vrsta sa Prul : ngrijit Unghiile : ngrijite RESPIRAIA SI CIRCULAIA Respiraie = 20 / min. Temperatura = 36,5 C Oboseal : insomnii Tranzit intestinal : normal n raport cu vrsta sa Diureza : miciuni normale T.A. = 150 / 10mm Hg P = 78 / min

27

PROBLEMELE PACIENTULUI

DATE OBIECTIVE Tremur Bradikinezie Dizartrie Sialoree Blefaroclonus Blefarospasm Tulburri de mers Tulburri de echilibru Funcii vitale: R=20/min T.A.=150/100mm Hg P=78/min T=36,5C

DATE SUBIECTIVE

Insomnii Anxietate Nelinite ngrijorare

28

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele Consideraiile nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie, tremur, dezechilibru, risc 2. Nevoia de a mnca i a bea 3. Nevoia de a comunica de accidentare Dificultate de a se alimenta i hidrata din cauza tremurului manifestat prin cerere de ajutor, dependent de soia sa. Comunicare ineficace la nivel senzorial i motor datorit modificrii integritii SNC manifestat prin dizartrie,

bradikinezie, tremor. 4. Nevoia de micare Necoordonarea miscrilor datorit bolii neurologice, i de meninere a unei bune posturi 5. Nevoia de a dormi, a se odihni 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca manifestat prin bradikineziei, tremurtur Parkinsonian, mers cu pai mici, trii, cu trunchiul aplecat n fa, membre rigide. Insomnie datorit posturii necorespunztoare n timpul somnului, manifestat prin agitaie, irascibilitate, ngrijorare. Neputina n a-se mbraca singur datorit tremurului i bradikineziei manifestat prin cerere de ajutor n

permanen. 7. Nevoia de a nva Dificultatea familiei de a ngriji pacientul din cauza cum s-i pstrezi sntatea cunotinelor insuficiente legate de boal, manifestat prin ngrijorare, descurajare, team.

29

30

Prima zi de ngrijire, prima zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic Nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie, tremur, dezechilibru, risc de accidentare. Obiective Pacientul s beneficieze Intervenii Evaluare

- se msoar funciile vitale i se noteaz n foaia de temperatur; Pacientul este -se orienteaz pacientul n timp, spaiu ori de cte ori este nc dependent n satisfacerea nevoii. Funciile vitale ale pacientului: R = 20 / min T.A=150 / 10mm Hg P = 78 / min Temperatura = 36,5 C VSH 10mm/1h

de un mediu nevoie; de siguran -se ncearc depistarea factorilor perturbatori; fr accidente i infecii. -se urmrete integrarea i acomodarea pacientului la noul microclimat; -se ajut i suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor; -se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); -se stabilete un plan de recuperare prin care se urmrete creterea rezitenei organismului -se asigur la nevoie scaun special de toalet; -se evit amplasarea medicamentelor i substanelor periculoase la ndemna pacientului; -se asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii de boal

a pacientului, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, cadru de susinere pentru mers; - n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, balustrade de sprijin -nainte de a se ridica din pat, s stea aezat cteva momente pe marginea patului; - se recolteaz urmtoarele analize i vacutainere: VSH (VN 1- 10 mm/1h;7-15mm/2h ) indic prezena unui infectii)- se recolteaz n vacutainer negru Hemoglobin (VN 15-18 g/dl) in vacutainer mov (indic apariia anemiei) Hematocrit - VN 46, 6% (exprim raportul dintre hematii i plasm) Leucocite - (VN 4200-8000/mm3) (indic prezena unui proces infecios) Limfocite- (VN 20-40%;2500 mm3) Ureea-(VN 20-40 mg %) (pentru evaluarea metabolismului protidic)

Hb-15,0 g/dl Ht -40,7 % Leucocite4100 mm3 Fibrinogen300 mg % Colesterol total-185 mg/dl Na-137 mmol/l K-5mmol/l Acid uric-10 mg/dl Fosfataza alcalin-95 UI / l Protein total-8,7 g/dl

32

Creatinina (VN 0,6-1,2 mg %) (pentru evaluarea funciei glomerulare) Glucoza-(VN 80-110 mg %) (evalueaz metabolismul glucidic) (se recolteaz 2 ml snge pe 4 ml Na F) Fibrinogen (VN 200-400 mg %)(prezint valori mari n caz de cancer, infecii cronice sau acute ) Ionograma (pentru evaluarea gradului de dezechilibru hidroelectrolitic i acidobazic): Sodiu Na+(VN 134-147mEq/l) ; Potasiu- K+ (VN 4,5+5,5mEq/l); Fosfor(VN 2,5-4,5 mg%) Colesterolul total(VN 180-220 mg/dl) (evalueaz metabolismul lipidic) Acid Uric (VN 2-8 mg/dl) (evalueaz funcia renal). Fosfataza alcalin-(VN 20-80 UI/l) Proteine totale (VN 6-8 g/dl ) (indic metabolismul protidic) Timpul de coagulare (VN 5-8 minute ) (evalueaz procesul de coagulare a sngelui). - se administreaz tratamentul medicamentos prescris de medic: Madopar: 1/2tb x 4 ori pe zi per os (antiparkinsonian) Selegos: 2 tb / zi (inhibitor selectiv i inhibitor al MAO-B,) B6 2f/ zi i.m. ( pentru buna funcionare a sistemului nervos i a

TC-10,3 sec.

33

mduvei osoase) - se urmrete efectul tratamentului.

Nevoia afectat 2. Nevoia de a

Diagnostic

Obiective

Intervenii

Evaluare : 1,65 m G: 56kg Pacientul se poate alimenta cernd ajutorul cuiva.

Nursing Dificultate de Pacientul s -la internare se msoar nlimea i greutatea corporal aib o alimentaie corespunzt oare. -se asigur pacientului necesarul de lichide printr-o hidratare corect (2 l / zi) folosind o can cu cioc i asigurarea unei alimentaii bogate n fibre; -se sftuiete pacientul s folosesc o lingur mai adnc pentru -se exploreaz gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientului; -se servete pacientul cu alimente la o temperatur moderat -se observ dac pacientul a consumat alimentele n ntregime, n caz contrar se iau msuri de nlocuire; -se ncurajeaz pacientul s se hrneasc singur n limita posibilitilor; si hidrata din cauza tremurului manifestat ajutor, dependent de sotia sa.

mnca i a bea a se alimenta

Pacientul s sup iar carnea s fie tiat mrunt echilibrat litic.

prin cerere de fie

hidroelectro -se ofer ajutor pacientului la tierea alimentelor

34

-se supravegheaz n permanen pacientul; -se supraveghez cantitatea de lichide i de hran ingerate; -se ntocmete un orar strict de mas; -se servete pacientul la pat ori de cte ori este nevoie; -se ndeprteaz tot ceea ce ar putea influena negativ apetitul pacientului (tavi, scuiptor, plosc); -se urmrete ca pacientul s serveasc felurile de mncare pe rnd; -se apreciaz nivelul de satisfacie al pacientului.

Nevoia afectat 3. Nevoia de a

Diagnostic Nursing Comunicare

Obiective Pacientul s

Intervenii -se familiarizeaz pacientul cu mediul spitalicesc;

Evaluare Pacientul

35

comunica

ineficace la i motor datorit modificrii integritii SNC manifestat prin dizartrie, bradikinezie, tremor.

foloseasc comunicare adecvate strii sale. Pacientul s fie compensat senzorial.

-se asigur un mediu securizant, linitit; -se cerceteaz posibilitile de comunicare ale bolnavului; -se las bolnavul s fac tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace; -se supraveghez n pemanen pacientul; -se antreneaz pacientul n diferite activiti, care s-i dea sentimentul de utilitate; -se identific persoanele care-l ngrijesc permanent; -se va asigura c mesajele sale nonverbale sunt nelese de ctre interlocutor; -se ncearc ca atunci cnd se comunic cu pacientul mesajul s fie scurt i clar; -se sftuiete pacientul s-i pstreze capacitatea de vorbire i s-i exprime sentimentele pozitive. -se fac exerciii de vorbire -exercitii de motricitate a degetelor de la mn.

prezint dificultate n a comunica.

nivel senzorial mijloace de

Nevoia afectat

Diagnostic Nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

36

4. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi

Necoordonarea Pacientul s -se planific un program de exerciii fizice, care cresc fora miscrilor datorit bolii neurologice, manifestat prin bradikinezie, tremurtur Parkinsonian, mers cu pai mici, trii, cu trunchiul aplecat n fa, membre rigide. aib tonusul muscular, atenueaz rigiditatea muscular i menin muscular i fora fizic pstrat. Pacientul s-i coordoneze micrile i s-i le mbuntaeasc. funcionalitatea articulaiilor; -efectueaz exerciii pasive, la fiecare 2 ore; -se aeaz pacientul n postura adecvat i se roag bolnavul s efectueze exerciii active; -se suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor sale; -se servete pacientul la pat cu cele necesare; -se urmrete crearea unor condiii de confort (patul s prezinte dimensiuni potrivite - lungime 2 m, lime 80-90 cm, nlimea 60 cm); -se supravegheaz permanent pacientul; -se instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului; -se sftuiete pacientul s stie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate, s-i controleze parial coordonarea micrilor i ameliorarea mobilitii fizice -se planific un program de exerciii de extensie i flexie a membrelor, de rotaie a trunchiului, exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie

Pacientul se mic fr ajutorul unei persoane dar se sprijin intr-o crja .

37

-se sftuiete pacientul s mearg tinndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25 cm). -se sftuiete pacientul s fac exerciii de mers n ritm de muzic -pacientul s foreze balansarea membrelor superioare i si ridice picioarele n timpul mersului -se sftuiete pacientul s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele -s-i tin minile la spate cnd se plimb (l ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea rigid a braelor lateral)

Nevoia afectat 5. Nevoia de a dormi, a se

Diagnostic Nursing Insomnie datorit

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacientul s - se ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de culcare, Pacientul beneficieze o baie cald; beneficiaz de

38

odihni

posturii necorespunztoare n timpul somnului,mani -festat prin agitaie, irascibilitate .

de somn corespunzt i calitativ.

-se observ i se noteaz calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; observ efectul acestuia asupra organismului; -se favorizeaz odihna pacientului, prin suprimarea surselor care pot determina disconfortul i iritabilitatea; -se observ dac perioadele de odihn corespund necesitilor organismului; -se stimuleaz ncrederea pacientului n forele proprii; -se urmrete ca pacientul s beneficieze de un numr de ore corespunztor vrstei (6-8 ore); -n perioadele de odihn , pacientul s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral (aceste poziii pot ajuta la prentmpinarea aplecrii coloanei n fa) - cnd este aezat n fotoliu, pacientul trebuie s-i sprijine braele pe fotoliu, putndu-i astfel controla tremurul minilor i al braelor. -se ncearc evitarea suprasolicitrii fizice i psihice, prin alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus;

un somn nocturn de 6 ore, cu ntreruperi.

or cantitativ -se ntocmete un program de odihn corespunztor i se

39

-se urmrete meninerea condiiilor necesare somnului, respectnd deprinderile persoanei; -se aplic tehnici de relaxare i modaliti care s-i favorizeze somnul; -se identific metodele de diminuare a factorilor perturbatori ai somnului; -se administreaz tratamentul medicamentos la indicaia medicului: Stilnox: 1 tb / zi nainte de culcare ( sedativ)

Nevoia afectat 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Diagnostic Nursing Neputint n ase mbrca i dezbrca singur datorit

Obiective

Intervenii

Evaluare Pacientul este dependent de ajutorul asistentei la

Pacientul s - se schimb vestimentaia ori de cte ori este nevoie i n beneficieze de ajutor la funcie de vreme; -se ofer ajutor pacientului la mbrcarea hainelor i la

mbrcare i ncheierea nasturilor.

40

tremurului i bradikineziei manifestat prin cerere de ajutor n permanenta.

dezbrcare.

- se abordeaz pacientul cu mult rbdare i tact solicitndu- mbrcare / i-se s se mbrace vorbindu-i-se ct se poate de clar; - se aeaz obiectele n camer n aceeai ordine tot timpul, iar hainele n ordinea folosirii lor i solicit pacientului la dezbrcare s le pun n ordine invers; - se ncurajeaz pacientul s participe la mbrcare / dezbrcare felicitndu-l atunci cnd acesta prezint o uoar progresie; - se practic zilnic mpreun cu pacientul exerciii de motricitate fin, descriindu-i gestica necesar mbrcrii; - se sugereaz aparintorilor s-i procure mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi; - se ncurajeaz pacientul s-i ctige i s-i pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire dezbrcare necesitnd atenia cuvenit.

Nevoia afectat 7. Nevoia de a

Diagnostic Nursing Dificultatea

Obiective Educarea familiei

Intervenii - se nva familia modaliti care s favorizeze somnul pacientului;

Evaluare Familia demonstreaz c

nva cum s- familiei de a

41

i pstrezi sntatea

ngriji pacientul din cauza cunotinelor insuficiente legate de boal, manifestat prin ngrijorare descurajare, team.

pentru a ti s participe la ngrijirea pacientului.

- se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind boala; - se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; - se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - se stimuleaz dorina de cunoatere; - se verific dac familia a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine; - se apreciaz dac familia i-a modificat comportamentul fa de pacient, dac i acord mai mult atenie, l supravegheaz , l felicit pentru orice progres facut.

a neles informaiile primite. Pacientul beneficiaz de susinere i sprijin din partea familiei.

A doua zi de ngrijire, a 3 a zi de spitalizare Nevoia afectat Diagnostic Nursing Obiective Intervenii Evaluare

42

1. Nevoia de a evita pericolele

Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice din cauza tulburarii de mers si echilibru, manifestat prin bradikinezie , tremur.

Pacientul s fie linistit psihic

- se ncearc depistarea factorilor perturbatori; - se ajut i suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor; - se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); - se stabilete un plan de recuperare prin care se urmrete creterea rezistenei organismului - se asigur la nevoie scaun special de toalet; - se evit amplasarea medicamentelor i substanelor periculoase la ndemna pacientului; - se asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii de boala a pacientului, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, cadru de susinere pentru mers;

Pacientul nu se simte in siguranta. Pacientul solicit ajutor n permanen

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenii

Evaluare

43

afectat 2. Nevoia de a

Nursing Dificultate de a

Pacientul s - la internare se msoar nlimea i greutatea se singur corporal i se noteaz n foaia de temperatur; - se asigur pacientului necesarul de lichide printr-o hidratare corect (2 l / zi) i asigurarea unei alimentaii bogate n fibre; - se exploreaz gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientului; - se servete pacientul cu alimente la o temperatur moderat i prezentate atrgtor; - se observ dac pacientul a consumat alimentele n ntregime, n caz contrar se iau msuri de nlocuire; - se ncurajeaz pacientul s se hrneasc singur n limita posibilitilor; -se supravegheaz n permanen pacientul; - se supraveghez cantitatea de lichide i de hran ingerate; - se ntocmete un orar strict de mas; - se servete pacientul la pat ori de cte ori este nevoie;

: 1,65 m G : 56 kg Pacientul se poate alimenta far a cere ajutorul n permanen

mnca i a bea se alimenta i tremurului manifestat prin cerere de ajutor , dependent de soia sa.

hidrata din cauza alimenteze

44

- se ndeprteaz tot ceea ce ar putea influena negativ apetitul pacientului (tavi, scuiptor, plosc); - se urmrete ca pacientul s serveasc felurile de mncare pe rnd; - se apreciaz nivelul de satisfacie al pacientului.

Nevoia afectat 3. Nevoia de a comunica

Diagnostic Nursing Perturbarea comunicrii dizartriei

Obiective Pacientul s poat fr

Intervenii - se cerceteaz posibilitile de comunicare ale bolnavului; - se las bolnavul s fac tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace;

Evaluare Pacientul comunic fr probleme.

familiale datorit comunica

45

manifestat prin hiperptialism.

problemele ului

- se antreneaz pacientul n diferite activiti, care - se identific persoanele care-l ngrijesc permanent; - se va asigura c mesajele sale nonverbale corespund mesajelor verbale; - se ncearc ca atunci cnd se comunic cu pacientul mesajul s fie scurt i clar;

hiperpitialism s-i dea sentimentul de utilitate;

Nevoia afectat 4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Diagnostic Nursing Neputin n a-si fixa vestimentaia

Obiective Pacientul s poat s se nchid la

Intervenii - se aeaz obiectele n camer n aceeai ordine tot timpul, iar hainele n ordinea folosirii lor i solicit pacientului la dezbrcare s le pun n ordine

Evaluare Pacientul se poate imbrca fr a necesita ajutor

46

datorit tremurului manifestata prin cerere de ajutor in permanenta.

nasturi

invers; - se identific capacitatea i limitele fizice ale persoanei ngrijite; -se mbrac / dezbrac pacientul ori de cte ori este nevoie adecvat temperaturii - se ncurajeaz pacientul s participe la mbrcare / dezbrcare felicitndu-l atunci cnd acesta prezint o uoar progresie; - se practic zilnic mpreun cu pacientul exerciii de motricitate fin, descriindu-i gestica necesar mbrcrii;- se sugereaz aparintorilor s-i procure haine largi, uor de mbrcat, cu mod de ncheiere simplu;

Nevoia afectat 5. Nevoia de a i pstrezi

Diagnostic Nursing Dificultatea ngriji pacientul

Obiective Pacientul s acumuleze

Intervenii - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind boala;

Evaluare Pacientul folosete informaiile in satisfacerea nevoilor

nva cum s- familiei de a

noi cunotine - se motiveaz importana acumulrii de noi

47

sntatea

din cauza cunotinelor insuficiente legate de boal.

cunotine; - se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - se stimuleaz dorina de cunoatere; - se verific dac familia a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine; - se apreciaz dac familia i-a modificat comportamentul fa de pacient

A treia de ngrijire, a 5 a zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic Nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice Obiective Pacientul s stie sa evite pericolele Intervenii - se ajut i suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor; - se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita Evaluare Pacientul este in siguran

48

i psihologice din cauza tulburrii de mers si echilibru, manifestat prin bradikinezie , tremur.

pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); - se stabilete un plan de recuperare prin care se urmrete creterea rezistenei organismului - se asigur la nevoie scaun special de toalet; - se evit amplasarea medicamentelor i substanelor periculoase la ndemna pacientului; - se asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii de boala a pacientului, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, cadru de susinere pentru mers;

Nevoia afectat 2. Nevoia de a

Diagnostic Nursing Dificultatea

Obiective Pacientul s

Intervenii

Evaluare

- se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; Pacientul a

49

nva cum s- familiei de a i pstrezi sntatea ngriji pacientul din cauza cunotinelor insuficiente legate de boal.

foloseasca informatiile acumulate n spital i acas

- se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - se stimuleaz dorina de cunoatere; - se verific dac familia a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine; - se apreciaz dac familia i-a modificat comportamentul fa de pacient

nvat noi metode de tratament.

50

CAZ II DATE PERSONALE: Nume: L Prenume: C Sex: M Vrst: 67 de ani Diagnostic curent: Boala Parkinson stadiul II Antecedente personale : neag Acte chirurgicale: nesemnificative. DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: urban, Brila Responsabiliti i roluri n familie: so, tat, bunic Persoane pe care se poate bizui: soie, nepoat i nor Ocupaia prezent: pensionar Ocupaia trecut: profesor Asigurri de sntate: pacient asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTEI Educaia: studii superioare Limba vorbit: romn. Planuri de viitor: pacientul dorete s fie alturi de familia sa Atitudinea fa de sntate i boal: pacientul s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav . Religie: cretin-ortodox (nepracticant) STIL DE VIAT Activiti recreative: completeaz integrame Factori de risc: impuls emoional cauzat de pierderea serviciului Locuina: locuiete cu soia la bloc

DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal. Orientare temporo-spaial: normal Atenia: diminuat datorit bolii Memoria: confuz datorit bolii Abilitatea de a folosi informaii: medie Somnul: insomnii. Dureri: la nivelul membrelor superioare i inferioare datorit tremurului Mobilitatea: dependent Tip de efort tolerat: sczut. Postura: pacientul tinde s mearg pe degetele picioarelor, cu pai mici, triti, trunchiul este aplecat in fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se balanseaz n timpul mersului. Articulaii: mobile Muchi: hipertonia muchilor din cauza bradikineziei, rigiditatea feei. Activiti zilnice: dependent din cauza nesatisfacerii nevoilor. SIMURI Vedere: normal Auz: diminuat Mirosul: normal n raport cu vrsta. Gustul : neafectat Pipaitul : neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular: alterarea comunicrii verbale (dizartrie) Atitudine: dorete s-i controleze parial micrile Expresia feei: faa capt aspectul unei mti Prerea sa despre sine: pacientul nu ne poate da informaii clare despre prerea lui, dar tim de la familie c s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav.
52

Adaptare la mediu: din cauza tremurului nu-i poate ndeplini n totalitate activitile zilnice ISTORICUL BOLII ACTUALE : pacientul LC n vrst de 67 ani este internat n secia de neurologie, diagnosticat cu boala Parkinson manifestat prin tremur, tulburri de mers, tulburri de echilibru. Dieta: nu ine nici un regim Alergii: nu prezint alergii. STAREA DE NUTRIIE Inlime : 1,70 m Greutate : 65 kg Apetit : normal FANERE, TEGUMENTE I MUCOASE Culoarea pielii : normal in raport cu vrsta sa Prul : ngrijit Unghiile : ngrijite RESPIRAIA SI CIRCULAIA Respiraie = 21 / min. Temperatura = 36, 3 C Oboseal : insomnii Tranzit intestinal : normal n raport cu vrsta Diureza : miciuni normale 1300 ml / zi T.A. = 170 / 11 mm Hg P = 80 / min

53

PROBLEMELE PACIENTULUI

DATE OBIECTIVE

DATE SUBIECTIVE

Tremur (oscilaii lente i regulate)

Insomnii Anxietate

Rigiditate muscular i durere continu Bradikinezie Dizartrie Tulburri de mers Tulburri de echilibru

Depresie

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

54

Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele

Consideraiile nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie, tremor. Comunicare ineficace la nivel intelectual i afectiv datorit modificrii SNC manifestat prin dizartrie. Neputina n a-i fixa vestimentaia datorit tremurului prin cerere de ajutor n permanen. Necoordonarea micrilor datorit bradikineziei, tremurtura Parkinsonian fiind manifestat prin dezechilibru. Insomnie datorit poziiei nefavorabile (ortostatism) manifestat prin venirea n fa a trunchiului i capului, ingrijorare, agitaie. Dificultatea familiei de a ngriji pacientul din cauza cunotinelor insuficiente legate de boal

2. Nevoia de a comunica

3. Nevoia de a se mbrca i dezbrca 4. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

6. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

55

Prima zi de mgrijire, prima zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic Obiectiv nursing Probabilitate Pacientul s fie de atingere a echilibrat integritii psihic. Pacientul fizice i s psihologice beneficieze de un din cauza mediu de tulburrilor siguran fr de mers i accidente echilibru, i infecii. manifestat prin bradikinezie , tremur. intervenii - la internre se msoar funciile vitale i se noteaz n foaia de temperatur; - se orientez pacientul n timp, spaiu ori de cte ori este nevoie; - se urmrete integrarea i acomodarea pacientului la noul microclimat; - se ajut i suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor; - se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); planul de recuperare a strii de sntate i cretere a rezistenei organismului; - se asigur la nevoie scaun special de toalet; - se asigur un mediu de protecie psihic de boal a Evaluare Pacientul este nc dependent n satisfacerea nevoii. Funciile vitale ale pacientului: R= 21 / min T.A= 170 / 11 mm Hg P= 80 / min Temperatura= 36,3 o C VSH 16 mm / 1h Hb 13, 5 g / dl Hematocrit 39, 8 % Limfocite 25, 7 % Uree 47, 1 mg / dL Glucoza 117 mg / dL

- se informeaz i se stabilete mpreun cu pacientul Leucocite 4000 mm3

pacientului, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, cadru de susinere pentru mers; - se ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea; - se face masaj al spatelui, mainilor i picioarelor; - se ncurajeaz pacientul la lectur pentru a nltura starea de anxietate; - se asigur legtura pacientului cu familia prin vizite frecvente; - n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, balustrade de sprijin; - nainte de a se ridica din pat, pacientul trebuie s stea aezat cteva momente pe marginea patului; - se recolteaz urmtoarele analize i vacutainere: VSH (vacutainer de culoare negru indicnd prezena unei infecii) VN 0 20 mm / 1h HEMOGLOBINA (indic apariia anemiei) VN 13 17 g / dl HEMATOCRIT (indic apariia deshidratrii) VN

Colesterol Total 209 mg / dL

57

40 50 % LEUCOCITE (rol de fagocitoz, dac numrul acestora este sczut indic o leucopenie) VN 4000 10000 / mm3 LIMFOCITE VN 25 40 % UREE (pentru evaluarea matabolismului protidic) VN 10 50 mg / dL GLUCOZA (indic metabolismul glucidic) VN 65 115 mg / dL COLESTEROL TOTAL (indic metabolismul lipidic) VN < 200 mg / dL - se administreaz tratamentul medicamentos prescris de medic - Madopar: 1/ 2 tb x 4 ori pe zi per os (antiparkinsonian) - Selegos: 2 tb / zi (inhibitor selectiv i inhibitor al MAO-B);Comtan: 4 tb / zi ( amelioreaz simptomele bolii Parkinson) Nevoia Diagnostic Obiectiv intervenii Evaluare

58

afectat 2. Nevoia de a comunica

nursing Comunicare Pacientul ineficace la nivel intelectual i afectiv datorit modificrii integritii SNC manifestat prin dizartrie. s foloseasc comunicar e adecvate strii sale. Pacientul s se poat afirma , s aib percepie pozitiv de sine.

- se familiarizeaz pacientul cu mediul spitalicesc; - se asigur un mediu linitit, securizant; - se cerceteaz posibilitile de comunicare a - se las pacientul s fac tot ceea ce poate cu propriile sa mijloace; dea sentimentul de utilitate; - se va asigura c mesajele sale nonverbale corespund cu cele verbale; - se ncearc ca atunci cnd se comunic cu bolnavul mesajul s fie scurt i clar; - se sftuiete pacientul sa-i pstreze capacitatea de vorbire i sa-i exprime sentimentele pozitive

Pacientul prezint dificultate n a comunica. Se va evalua schimbrile survenite n comportamentul bolnavului fa de alte

mijloace de pacientului;

- se antreneaz pacientul n diferite activiti, care s-i persoane.

Nevoia afectat 3. Nevoia de

Diagnostic nursing Neputin n

Obiectiv Pacientul

intervenii - se aeaz obiectele n camer n aceeai ordine tot

Evaluare Pacientul nu

59

a se mbrca i dezbrca

a-i fixa vestimentai a datorit tremurului

s fie mbrcat adecvat mediului

timpul, iar hainele n ordinea folosirii lor i solicit pacientului la dezbrcare s le pun n ordine invers; - se identific capacitatea i limitele fizice ale persoanei ngrijite; nevoie adecvat vremii; - se ncurajeaz pacientul s participe la mbrcare / dezbrcare felicitndu-l atunci cnd acesta prezint o uoar progresie; - se practic zilnic mpreun cu pacientul exerciii de motricitate fin, descriindu-i-se gestica necesar mbrcrii; - se sugereaz aparintorilor s-i procure mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi; - se ncurajeaz pacientul s-i ctige i s-i pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire.

deosebete nc articolele vestimentare. Pacientul este dependent la mbrcare / dezbrcare necesitnd atenia cuvenit i ajutor n permanen.

spitalicesc -se mbrac / dezbrac pacientul ori de cte ori este

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenii

Evaluare

60

afectat 4. Nevoia de meninere a unei bune posturi

nursing Necoordonarea Pacientul s aib tonusul muscular i fora fizic pstrat. datorit bradikineziei, tremurtura Parkinsonian fiind manifestat prin dezechilibru.

-se planific un program de exerciii fizice, care cresc fora muscular, atenueaz rigiditatea muscular i menin funcionalitatea articulaiilor; -efectueaz exerciii pasive, la fiecare 2 ore; -se aeaz pacientul n postura adecvat i se roag bolnavul s efectueze exerciii active; -se suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor sale; -se servete pacientul la pat cu cele necesare; -se urmrete crearea unor condiii de confort (patul s prezinte dimensiuni potrivite - lungime 2 m, lime 80-90 cm, nlimea 60 cm); -se supravegheaz permanent pacientul; -se instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului; -se sftuiete pacientul s stie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate, s-i controleze parial coordonarea micrilor i ameliorarea mobilitii fizice -se planific un program de exerciii de extensie i

Pacientul se mic fr ajutorul unei persoane dar se sprijin intr-o crj.

micare i de micrilor

61

flexie a membrelor, de rotaie a trunchiului, exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie -se sftuiete pacientul s mearg tinndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25 cm). -se sftuiete pacientul s fac exerciii de mers n ritm de muzic -pacientul s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele n timpul mersului -se sftuiete pacientul s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele - se sftuiete pacientul s-i tin minile la spate cnd se plimb (l ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea rigid a braelor lateral)

Nevoia afectat

Diagnostic nursing

Obiectiv

intervenii

Evaluare

62

5. Nevoia de Insomnie a dormi, a se datorit odihni pozitiei (ortostatism ) manifestat prin venirea n fa a trunchiului i capului, ngrijorare, agitaie.

Pacientul s beneficieze de un numr somn cantitativ i calitativ vrstei.

- se ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de culcare, o baie cald; -se observ i se noteaz calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; -se ntocmete un program de odihn corespunztor i se observ efectul acestuia asupra organismului; -se favorizeaz odihna pacientului, prin suprimarea iritabilitatea; -se observ dac perioadele de odihn corespund necesitilor organismului; -se stimuleaz ncrederea pacientului n forele proprii; -se urmrete ca pacientul s beneficieze de un numr de ore corespunztor vrstei (6-8 ore); -n perioadele de odihn, pacientul s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral (aceste poziii pot ajuta la prentmpinarea aplecrii coloanei n fa) - cnd este aezat n fotoliu, pacientul trebuie s-i

Pacientul se odihnete n raport cu vrsta sa.

nefavorabile de ore de

corespunztor surselor care pot determina disconfortul i

63

sprijine braele pe fotoliu, putndu-i astfel controla tremurul minilor i al braelor. -se ncearc evitarea suprasolicitrii fizice i psihice, prin alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus; -se urmrete meninerea condiiilor necesare somnului, respectnd deprinderile persoanei; -se aplic tehnici de relaxare i modaliti care s-i favorizeze somnul; -se identific metodele de diminuare a factorilor perturbatori ai somnului; -se administreaz tratamentul medicamentos la indicaia medicului: Stilnox: 1 tb / zi nainte de culcare ( sedativ)

Nevoia afectat 6. Nevoia de a nva cum

Diagnostic nursing Dificultatea

Obiectiv Educarea

intervenii - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind boala;

Evaluare Familia demonstreaz c a neles informaiile

familiei de a familiei

64

s-i pstrezi sntatea

ngriji cauza cunotinelo r insuficiente legate de boal.

pentru a ti

- se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; primite.

pacientul din s participe - se organizeaz activiti educative, folosind metode la ngrijirea de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, pacientului. expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - pentru hidratarea corect (2 l / zi) se sftuiete pacientul s foloseasc o can cu cioc; - pentru bolul alimentar se sftuiete pacientul s foloseasc o lingur mai adnc pentru sup iar carnea s fie tiat mrunt; - se ncurajeaz pacientul s se hrneasc singur n limita posibilitilor; - se supravegheaz n permanen pacientul i se apreciaz nivelul de satisfacie a acestuia.

A doua zi de ingrijire, a 3 a zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de Diagnostic Obiectiv intervenii nursing Probabilitate Pacientul s - se ncearc depistarea factorilor perturbatori; Evaluare Pacientul nu se simte

65

a evita pericolele

de atingere a beneficieze integritii fizice i psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie , tremur. psihologic , pentru nlturarea strii de anxietate

- se urmrete integrarea i acomodarea pacientului la - se ajut i suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor; - se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); - se stabilete un plan de recuperare prin care se urmrete creterea rezistenei organismului; - se asigur la nevoie scaun special de toalet; - se asigur un mediu de protecie psihic de boal a pacientului, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, cadru de susinere pentru mers; - se ajut pacientu s-i recunoasc anxietatea; - se face masaj al spatelui, mainilor i picioarelor; - se ncurajeaz pacientul la lectur pentru a nltura starea de anxietate; - n locuin se recomand parchet nelustruit, fr

n siguran i solicit n permanen ajutor.

de siguran noul microclimat;

66

carpete, linoleum antiderapant, balustrade de sprijin; - nainte de a se ridica din pat, pacientul trebuie s stea aezat cteva momente pe marginea patului;

Nevoia afectat 2. Nevoia de a comunica

Diagnostic Obiectiv nursing Comunicare Pacientul ineficace la nivel afirma , s

intervenii - se familiarizeaz pacientul cu mediul spitalicesc; - se cerceteaz posibilitile de comunicare a

Evaluare Pacientul comunic fr probleme, cu cei din familia sa.

s se poat - se asigur un mediu linitit, securizant;

67

intelectual i afectiv datorit modificrii SNC manifestat prin dizartrie.

aib percepie sine. Pacientul s fie compensat senzorial.

pacientului; - se las pacientul s fac tot ceea ce poate cu - se antreneaz pacientul n diferite activiti, care s-i dea sentimentul de utilitate; - se va asigura c mesajele sale nonverbale corespund cu cele cerbale; - se ncearc ca atunci cnd se comunic cu bolnavul mesajul s fie scurt i clar; - se sftuiete pacientul sa-i pstreze capacitatea de vorbire i sa-i exprime sentimentele pozitive

pozitiv de propriile sa mijloace;

Nevoia afectat 3. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi

Diagnostic nursing Dificultatea ngriji

Obiectiv Pacientul acumuleze

intervenii - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind boala; - se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine;

Evaluare Pacientul folosete informaiile in satisfacerea nevoilor

familiei de a s

68

sntatea

pacientul din noi cauza cunotinelo r insuficiente legate de boal. cunotine

- se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - se stimuleaz dorina de cunoatere; - pentru hidratarea corect (2 l / zi) se sftuiete pacientul s foloseasc o can cu cioc; - pentru bolul alimentar se sftuiete pacientul s foloseasc o lingur mai adnc pentru sup iar carnea s fie tiat mrunt; - se ncurajeaz pacientul s se hrneasc singur n limita posibilitilor; - se supravegheaz n permanen pacientul i se apreciaz nivelul de satisfacie a acestuia. A treia zi de ngrijire, a 7 a zi de spitalizare

Nevoia afectat 1. Nevoia de a nva cum

Diagnostic nursing Dificultatea

Obiectiv

intervenii

Evaluare

Pacientul s - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind Pacientul folosete informaiile in

familiei de a dbndeasc boala;

69

s-i pstrezi sntatea

ngriji cauza cunotinelo r insuficiente legate de boal.

atitudini, deprinderi noi.

- se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; - se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - se stimuleaz dorina de cunoatere; - pentru hidratarea corect (2 l / zi) se sftuiete pacientul s foloseasc o can cu cioc; - pentru bolul alimentar se sftuiete pacientul s foloseasc o lingur mai adnc pentru sup iar carnea s fie tiat mrunt; - se ncurajeaz pacientul s se hrneasc singur n limita posibilitilor; - se supravegheaz n permanen pacientul i se apreciaz nivelul de satisfacie a acestuia.

satisfacerea nevoilor

pacientul din obiceiuri i

70

71

CAZ III DATE PERSONALE Nume: I Prenume: T Sex: F Vrst: 60 ani Diagnostic curent: Boala Parkinson Antecedente personale: neag Acte chirurgicale: nesemnificative DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: urban, Brila Responsabiliti i roluri n familie: soie Persoane pe care se poate bizui: so Ocupaia prezent: pensionar Ocupaia trecut: secretar Asigurri de sntate: pacient asigurat prin CNAS ISTORICUL PACIENTEI Educaia: liceu Limba vorbit: romn Planuri de viitor: pacienta dorete s fie alturi de soul ei Atitudinea fa de sntate i boal: Pacienta este foarte afectat din cauza punerii diagnosticului de boal Parkinson. Religie: cretin-ortodox nepracticant STIL DE VIA Activiti recreative: citete presa i urmrete emisiunile tv Factori de risc: depresie nervoas cauzat de decesul surorii.

72

Locuina: locuiete cu soul la bloc intr-un apartament cu 2 camere. DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal. Orientare temporo-spaial: normal Atenia: diminuat datorit bolii Memoria: confuz datorit bolii Abilitatea de a folosi informaii: medie Somnul: insomnii. Dureri: la nivelul membrelor superioare i inferioare datorit tremurului Mobilitatea: dependent Tip de efort tolerat: sczut. Postura: pacienta tinde s mearg pe degetele picioarelor, cu pai mici, triti, trunchiul este aplecat in fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se balanseaz n timpul mersului. Articulaii: mobile Muchi: hipertonia muchilor din cauza bradikineziei, rigiditatea feei. Activiti zilnice: dependent din cauza nesatisfacerii nevoilor. SIMURI Vedere: normal Auz: diminuat Mirosul: normal n raport cu vrsta. Gustul : neafectat Pipitul : neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular: alterarea comunicrii verbale Atitudine: dorete s-i controleze parial micrile

73

Expresia feei: faa capt aspectul unei mti Prerea sa despre sine: pacienta s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav Adaptare la mediu: din cauza tremurului nu-i poate ndeplini n totalitate activitile zilnice ISTORICUL BOLII ACTUALE : pacienta IT n vrst de 60 ani este internat n secia de neurologie, diagnosticat cu boala Parkinson n urm cu aproximativ 15 ani manifestat prin tremur, tulburri de mers, tulburri de echilibru. Dieta: nu ine nici un regim Alergii: nu prezint alergii. STAREA DE NUTRIIE Inlime : 1,75 m Greutate : 65 kg Apetit : normal FANERE, TEGUMENTE I MUCOASE Culoarea pielii : normal in raport cu vrsta sa Prul : ngrijit Unghiile : ngrijite RESPIRAIA SI CIRCULAIA Respiraie = 18 / min. Temperatura = 36, 7 C Oboseal : insomnii Tranzit intestinal : normal n raport cu vrsta sa Diureza : miciuni normale T.A. = 150 / 80 mm Hg P = 86 / min

74

PROBLEMELE PACIENTEI

DATE OBIECTIVE Tremur Bradikinezie Dizartrie Rigiditate muscular i durere Tulburri de mers Tulburri de echilibru

DATE SUBIECTIVE Insomnii Anxietate

75

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele

Consideraiile nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie, tremor. Comunicare intelectual

2. Nevoia de a comunica

ineficace i afectiv

la

nivel datorit

modificrii SNC manifestat prin 3. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi dizartrie. Necoordonarea micrilor datorit bradikineziei, tremurtura Parkinsonian fiind manifestat prin 4. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea dezechilibru. Dificultatea familiei de a ngriji pacientul din cauza cunotinelor insuficiente legate de boal

76

Prima zi de mgrijire, prima zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie, tremur. Obiectiv Pacienta s psihic. Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran i infecii. intervenii - la internre se msoar funciile vitale i se - se orientez pacienta n timp, spaiu ori de cte ori este nevoie; - se urmrete integrarea i acomodarea pacientei la noul microclimat; - se ajut i suplinete pacienta n satisfacerea - se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); - se informeaz i se stabilete mpreun cu cretere a rezistenei organismului; Evaluare Pacienta este nc dependent n satisfacerea nevoii. Funciile vitale ale pacientei: R = 18 / min. T.A. = 150 / 80 mm Hg P = 86 / min Temperatura = VSH 16 mm /

fie echilibrat noteaz n foaia de temperatur;

fr accidente nevoilor;

pacienta planul de recuperare a strii de sntate i 36, 7 C

77

- se asigur la nevoie scaun special de toalet; - se asigur un mediu de protecie psihic de boal a pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin cadru de susinere pentru mers; - se ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea; - se face masaj al spatelui, mainilor i picioarelor; - se ncurajeaz pacienta la lectur pentru a nltura starea de anxietate; - se asigur legtura pacientei cu familia prin vizite frecvente; - n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, balustrade de sprijin; - nainte de a se ridica din pat, pacienta trebuie s stea aezat cteva momente pe marginea patului; - se recolteaz urmtoarele analize i vacutainere:

1h Hb 13, 5 g / dl Leucocite 3900 mm3 39, 8 % Limfocite 25, 7% Uree 47, 1 mg / dL Glucoza 117 mg / dL Colesterol Total 209 mg / dL Trombocite 3400 mm3 Volum

aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, Hematocrit

78

VSH (vacutainer de culoare negru indicnd prezena unei infecii) VN 0 20 mm / 1h HEMOGLOBINA (indic apariia anemiei) VN 13 17 g / dl HEMATOCRIT (indic apariia deshidratrii) VN 40 50 % LEUCOCITE (rol de fagocitoz, dac numrul acestora este sczut indic o leucopenie) VN 4000 10000 / mm3 LIMFOCITE VN 25 40 % UREE (pentru evaluarea matabolismului protidic) VN 10 50 mg / dL GLUCOZA (indic metabolismul glucidic) VN 65 115 mg / dL COLESTEROL TOTAL (indic metabolismul lipidic) VN < 200 mg / dL - TROMBOCITE VN 1500 4500 / mm3 - TRIGLICERIDE VN 40 150 mg / dL

Trombocitar Mediu 4, 5 fL Trigliceride 219 mg / dL

79

- VOLUM TRMBOCITAR MEDIU VN 7, 4 10, 4 fL - se administreaz tratamentul medicamentos prescris de medic - Madopar: 1/ 2 tb x 4 ori pe zi per os (antiparkinsonian) - Selegos: 2 tb / zi (inhibitor selectiv i inhibitor al MAO-B - Comtan: 4 tb / zi ( amelioreaz simptomele bolii Parkinson)

Nevoia afectat 2. Nevoia de a comunica

Diagnostic nursing Comunicare ineficace la

Obiectiv Pacienta s se poat afirma ,

intervenii

Evaluare

- se familiarizeaz pacienta cu mediul spitalicesc; Se va evalua - se asigur un mediu linitit, securizant; schimbrile

80

nivel intelectual i afectiv datorit modificrii SNC manifestat prin dizartrie.

s aib percepie pozitiv de sine.

- se cerceteaz posibilitile de comunicare a pacientei; - se las pacienta s fac tot ceea ce poate cu propriile sa mijloace; - se antreneaz pacienta n diferite activiti, care s-i dea sentimentul de utilitate; - se va asigura c mesajele sale nonverbale corespund cu cele verbale; - se ncearc ca atunci cnd se comunic cu pacienta mesajul s fie scurt i clar; - se sftuiete pacienta sa-i pstreze capacitatea de vorbire i sa-i exprime sentimentele pozitive

survenite n comportamentul pacientei fa de so.

Nevoia afectat 3. Nevoia de meninere a

Diagnostic

Obiectiv

intervenii -se planific un program de exerciii fizice, care cresc fora muscular, atenueaz rigiditatea muscular i menin funcionalitatea articulaiilor;

Evaluare Pacienta se mic fr a intmpina

nursing Necoordonare Pacienta s aib tonusul muscular i datorit

micare i de a micrilor

81

unei bune posturi

bradikineziei, fora fizic tremurtura Parkinsonian fiind manifestat prin dezechilibru. pstrat.

-efectueaz exerciii pasive, la fiecare 2 ore; bolnava s efectueze exerciii active; -se suplinete pacienta n satisfacerea nevoilor sale; -se nva pacienta s stie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate, s-i controleze parial coordonarea micrilor i ameliorarea mobilitii fizice; -se planific un program de exerciii de extensie i flexie a membrelor, de rotaie a trunchiului, exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie; -se sftuiete pacienta s mearg tinndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25 cm). -se sftuiete pacienta s fac exerciii de mers n ritm de muzic;

dificulti, a importana micrii.

-se aeaz pacienta n postura adecvat i se roag neles

82

-pacienta s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele n timpul mersului -se sftuiete pacienta s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele; - se sftuiete pacienta s-i tin minile la spate cnd se plimb (o ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea rigid a braelor lateral)

Nevoia afectat 4. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Diagnostic nursing Dificultatea familiei de a ngriji pacienta din

Obiectiv Educarea familiei pentru a ti s participe la

intervenii - se nva familia modaliti care s favorizeze somnul pacientei; - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind boala;

Evaluare Familia demonstreaz c a neles informaiile

83

cauza cunotinelor insuficiente legate de boal.

ngrijirea pacientei.

- se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; - se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - pentru hidratarea corect (2 l / zi) se sftuiete pacienta s foloseasc o can cu cioc; - pentru bolul alimentar se sftuiete pacienta s foloseasc o lingur mai adnc pentru sup iar carnea s fie tiat mrunt; - se ncurajeaz pacienta s se hrneasc singur n limita posibilitilor; - se supravegheaz n permanen pacienta i se apreciaz nivelul de satisfacie a acesteia.

primite.

84

A doua zi de ingrijire, a 3 a zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic nursing Probabilitate de atingere a integritii fizice i Obiectiv Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran fr intervenii - se ncearc depistarea factorilor perturbatori; - se urmrete integrarea i acomodarea pacientei la noul microclimat; - se ajut i suplinete pacienta n satisfacerea Evaluare Pacienta nu se simte in siguranta. Pacienta solicit

85

psihologice din cauza tulburrilor de mers i echilibru, manifestat prin bradikinezie, tremur.

accidente i infecii.

nevoilor; - se asigur condiii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare (camer izolat, aerisit, temperatur adecvat, semiobscuritate); - se stabilete un plan de recuperare prin care se urmrete creterea rezistenei organismului - se asigur la nevoie scaun special de toalet; - se evit amplasarea medicamentelor i substanelor periculoase la ndemna pacientei; - se asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii de boala a pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici i prin amenajarea corespunztoare a spaiului prin aparate de mobilitate: baston, crje, bare de sprijin, cadru de susinere pentru mers;

ajutor n permanen

86

Nevoia afectat 2. Nevoia de a comunica

Diagnostic nursing Comunicare ineficace la nivel intelectual i afectiv datorit modificrii

Obiectiv Pacienta s

intervenii - se familiarizeaz pacienta cu mediul

Evaluare Pacienta comunic fr probleme.

poat comunica spitalicesc; fr problemele - se asigur un mediu linitit, securizant; hiperpitialismul - se cerceteaz posibilitile de comunicare a ui pacientei; - se las pacienta s fac tot ceea ce poate cu propriile sa mijloace;

87

SNC manifestat prin dizartrie.

- se antreneaz pacienta n diferite activiti, care s-i dea sentimentul de utilitate; - se va asigura c mesajele sale nonverbale corespund cu cele cerbale; - se ncearc ca atunci cnd se comunic cu pacienta mesajul s fie scurt i clar; - se sftuiete pacienta sa-i pstreze capacitatea de vorbire i s-i exprime sentimentele pozitive.

Nevoia afectat 3. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

Diagnostic nursing Dificultatea familiei de a ngriji pacienta din cauza cunotinelor insuficiente

Obiectiv Educarea familiei pentru a ngrijirea pacientei.

intervenii - se nva familia modaliti care s favorizeze somnul pacientei; privind boala; - se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; - se organizeaz activiti educative, folosind

Evaluare Familia demonstreaz c a neles informaiile primite.

ti s participe la - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei

88

legate de boal.

metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - pentru hidratarea corect (2 l / zi) se sftuiete pacienta s foloseasc o can cu cioc; - pentru bolul alimentar se sftuiete pacienta s foloseasc o lingur mai adnc pentru sup iar carnea s fie tiat mrunt; - se ncurajeaz pacienta s se hrneasc singur n limita posibilitilor; - se supravegheaz n permanen pacienta i se apreciaz nivelul de satisfacie a acesteia.

89

A treia zi de ngrijire, a 10 a zi de spitalizare Nevoia afectat 1. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea Diagnostic nursing Dificultatea familiei de a ngriji pacienta din cauza cunotinelor insuficiente Obiectiv Pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi. intervenii - se exploreaz nivelul de cunotine al familiei privind boala; - se motiveaz importana acumulrii de noi cunotine; - se organizeaz activiti educative, folosind metode de nvmnt cunoscute: conversaia, demonstraia, expunerea, respectnd principiile Evaluare Pacienta folosete informaiile in satisfacerea nevoilor

90

legate de boal

pedagogice; - se prezint materiale ce conin informaii despre boal: brouri, cri, pliante, reviste; - se stimuleaz dorina de cunoatere; - pentru hidratarea corect (2 l / zi) se sftuiete pacienta s foloseasc o can cu cioc; - pentru bolul alimentar se sftuiete pacienta s foloseasc o lingur mai adnc pentru sup iar carnea s fie tiat mrunt; - se ncurajeaz pacienta s se hrneasc singur n limita posibilitilor; - se supravegheaz n permanen pacienta i se apreciaz nivelul de satisfacie a acesteia. - se schimb vestimentaia ori de cte ori este nevoie i n funcie de vreme; - se abordeaz pacienta cu mult rbdare i tact solicitndu-i-se s se mbrace vorbindu-i-se ct se poate de clar;

91

- se aeaz obiectele n camer n aceeai ordine tot timpul, iar hainele n ordinea folosirii lor i solicit pacientei la dezbrcare s le pun n ordine invers; - se identific capacitatea i limitele fizice ale persoanei ngrijite; - se nva pacienta s se mbrace / dezbrace ori de cte ori este nevoie adecvat vremii; - se ncurajeaz pacienta s participe la mbrcare / dezbrcare felicitndu-l atunci cnd aceasta prezint o uoar progresie; - se practic zilnic mpreun cu pacienta exerciii de motricitate fin, descriindu-i-se gestica necesar mbrcrii; - se sugereaz aparintorilor s-i procure mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi; - se nva pacienta s-i ctige i s-i

92

pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire.

93

Bibliografie

1.Anatomia i fiziologia omului Compendiu Anul 2008 V. RANGA 2. Manual de medicin Harison Editia XV 3. Manual de ngrijiri acordate pacienilor de ctre asisteni medicali Autor Lucreia Titirc, anul 1999 4. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale Autor Lucreia Titirc Anul 2007

94