CAPITULO 44 - NEOPLASIA CERVICAL Y CARCINOMA

El carcinoma cervical sirve como modelo de cáncer “controlable”, controlable en el

sentido de (a) lesión precursora identificable (neoplasia cervical intraepitelial, CIN),
con una historia natural de progresión usualmente baja hasta cáncer cervical
declarado, (b) test de screening poco costoso y no invasivo (raspado PAP) que
puede ser aumentado con tests adjuntos tales como tipificación de HPV DNA
seguimiento del diagnóstico, y (c) tratamientos simples y efectivos de la lesión
precursora (crioterapia, ablación por laser, excisión electroquirúrgica de giro (LEEP),
y biopsia de cono de cuchillo fría), con tasas elevadas de cura.
Debido a que es posible identificar y tratar la lesión precursora asintomática,
previniendo entonces la progresión hacia el cáncer del cérvix, el cáncer de cérvix es
ahora la segunda en vez de ser la primera enfermedad maligna de mujeres en los
países desarrollados. La mejora en el tratamiento del cáncer cervical ha ido mas
allá de las lesiones precursoras. Tasas de curación de hasta el 90% son vistas en la
etapa temprana de la enfermedad (Estadíos IA1 y IA2), y se ve incremento en la
expectativa de vida en la enfermedad de estadío avanzado. El efecto gratificante de
estas intervenciones es gráficamente visto en la caída de la tasa de mortalidad por
cáncer cervical comparada con la de carcinoma de ovario, en la que no se pueden
identificar lesiones precursoras

(Figura 44.1)
Tasa de muerte ajustada a la edad para el cáncer cervical en USA (1930-
1996)

Tasa por 100000 población femenina

Año

Ciertos factores epidemiológicos relacionados a la neoplasia cervical son

significativos (Tabla 44.1). De los factores listados, se debe tomar nota especial en
aquellos relacionados a relaciones sexuales tempranas con múltiples parejas; el rol
de l hábito de fumar, factores masculinos, incluyendo a la pareja “de alto riesgo”,
paciente inmunológicamente comprometidos (aquellos recibiendo terapia
inmunosupresora y aquellso infectados con el virus del HIV); y exposición al
papiloma virus humano (HPV)
 Tabla 44.1 Factores potenciales
en la neoplasia cervical
Características epidemiológicas
• Actividad sexual
temprana
• Parejas sexuales múltiples
• Embarazo temprano
• Factores masculinos:
“pareja de alto riesgo”
• Status socioeconómico,
raza
• Infección venérea
Otros factores
• Status inmune
• Anticonceptivos orales
• Tabaco
• Exposición a DES
intrauterino
Relaciones virales
• Papilomavirus

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

PATOLOGÍA: LA UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR

El entendimiento de la patofisiología del CIN y su asociación con la unión
escamocolumnar (SCJ) y zona de transformación (TZ) de la cérvix, provee de la base
para el screening de PAP cervical, colposcopía diagnóstica, y el tratamiento de CIN.
A medida que el útero y el cérvix crecen durante la pubertad y adolescencia, , el SCJ
original “da su estirón, o evierte de su posición justo dentro del orificio cervical a
una posición en la superficie cervical agrandada. En este proceso, el tejido
endocervical columnar original también se desarrolla hacia la superficie cervical.
Esta área es expuesta a secreciones vaginales, irritantes y a un entorno hormonal
cambiante. El proceso de metaplasia escamosa se inicia en el SCJ nuevo.
El área entre las SCJs antiguas y nuevas, donde la metaplasia escamosa
ocurre, es llamada la zona de transformación. En los años de menopausia, en útero
y el cérvix nuevamente disminuyen de tamaño y la nueva SCJ se posiciona en
dirección de abajo arriba en el canal endocervical, con frecuencia fuera del contacto
visual (Figura 44.2). Aproximadamente 95% de neoplasia intraepitelial escamosa
ocurre dentro de la zona de transformación.
Figura 44.2
Unión escamocolumnar (SCJ) y zona de transformación. (A) antes de la
pubertad y adolescencia, el SCJ original se encuentra a o casi por encima
del orificio externo, siendo el epitelio escamoso original por fuera y el
epitelio endocervical columnar original, por dentro. (A1) representación
tridimensional del SCJ original. (B) a medida que el cérvix madura y crece,
el SCJ crece hacia fuera, seguido por el epitelio columnar endocervical, el
cual está ahora expuesto a la vagina y sus contenidos. (C) a medida que el
tejido endocervical es expuesto y está bajo la influencia de los niveles
hormonales maduros, ocurre el proceso de metaplasma escamosa, con
nuevo SCJ formándose hacia adentro desde el tejido antiguo. El área que
se encuentra en medio es la zona de transformación, que es el sitio de
esta metaplasia escamosa. (C1) representación tridimensional del SCJ
maduro, mostrando islotes de epitelio columnar (1) quiste nabothian (2),
aberturas gladulares (3) y epitelio metaplásico (4). (D) en la menopausia,
el proceso se revierte, y nuevo SCJ crece hacia adentro para descansar a ,
o encima del orificio cervical, con frecuencia fuera de la visualización
directa.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo de neoplasia cervical y

cáncer es el papilomavirus humano (HPV). De los 80 tipos aproximados, alrededor
de 30 pueden infectar el tracto anogenital, y alrededor de 15 están asociados con
neoplasia cervical y cáncer. Los tipos de HPV de alto riesgo, 16, 18, 31, 33 y 454,
son los más importantes en este tema, siendo los tipos de bajo riesgo, 6 y 11,
asociados con verrugas anogenitales (condiloma acuminata), y neoplasia
intraepitelial cervical de bajo grado. Cuando el HPV de ADN de doble hebra infecta
las células en reproducción de la capa basal celular y no se integran en el genoma
del huésped, se producen viriones enteros encapsulados que se conocen
morfológicamente como “koilocitos”. Sin embargo, cuando el HPV es integrado en el
ADN, la expresión de los genes reguladores de las células puede estar alterada,
llevando a la transformación de estas células a lesiones intraepiteliales o carcinoma.
Debido a que la infección por HPV es mucho más común que la neoplasia
intraepitelial cervical o carcinoma, es posible que muchos y aun no totalmente
identificados factores ambientales actúen como cofactores. Una mayor incidencia
de infección por HPV y progresión de neoplasia intraepitelial, es vista en pacientes
inmunocomprometidos, incluyendo aquellos infectados por el HIV, así como
aquellos que son receptores de transplante de órganos, que presentan insuficiencia
renal crónica o una historia de linfoma de Hodgkin o terapia inmunosupresora por
otras razones. Otro factor es el tabaco, que se asocia a un 50% de riesgo mayor de
desarrollar carcinoma cervical.
Evaluación de ADN de HPV está siendo actualmente usada con una mayor
frecuencia, con tests más precisos siendo introducidos regularmente. El test puede
ser utilizado como un test coadyudante en el grupo de Células Escamosas Atípicas
de Significancia Indeterminada (ASC-US). Pacientes que tienen un Paps ASC-US y
son DNA-HPV negativos para tipos virales de alto riesgo pueden ser seguido en
forma rutinaria, mientras que aquellos positivos para tipos de alto riesgo de HPV
son referidos para colposcopía. Pacientes con bajo grado de lesión intraepitelial
escamosa (LSIL) y lesion intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), los Paps no
se benefician del test DNA HPV debido a que el 83% de pacientes LSIL son positivos
para HPV, y más del 90% de pacientes con HSIL son positivos para HPV. El
desarrollo de una vacuna efectiva contra el papilomavirus se encuentra
actualmente bajo estudio. La FDA se encuentra actualmente evaluando una vacuna
contra las cepas 16, 18, 6 y 11 de HPV.

SCREENING, LA PRUEBA DE PAP.

A inicios de los 40s y antes, el cáncer cervical era usualmente diagnosticado a una
etapa avanzada, con una morbilidad y mortalidad sustancial, comparado con la que
se podría obtener a partir de un diagnóstico temprano El diagnóstico era hecho por
biopsia de una paciente sintomática (muestra histológica: síntomas tal como
sangrado, dolor, masa cervical). El médico griego George Papanicolau razonó de
que el diagnóstico durante el intervalo asintomático relativamente prolongado
antes de que las lesiones alcancen una etapa avanzada podría mejorar la
desoladoras respuestas que se obtenían en aquellos tiempos. Con una gran visión,
Papanicolau propuso que el examen de células raspadas del cérvix podría facilitar
la exactitud y un diagnóstico más temprano. El uso de citología exfoliativa como
test de screening se transformó en la prueba de Pap. La prueba de Pap representa
una de las historias más dramáticas de éxito en la historia de la medicina.
Las células son raspadas del exocérvix y endocérvix mediante una espátula y varios
cepillos. Estas células son luego diseminadas en un portaobjetos y fijadas con un
spray citológico, o llevadas a un medio líquido, a partir del cual las células son
separadas y evaluadas. La citología basada en líquido también permite evaluar el
fluido para detectar DNA HPV hasta 3 semanas después del estudio, mientras que
especímentes HPV separados deben ser obtenidos al momento de la prueba de Pap
si es que se utiliza el portaobjetos. Los especimenes citológicos son leídos y
reportados por citopatólogos. Recientemente, se han introducido dispositivos que
permiten la evaluación automatizada de pruebas de Pap. Al momento su uso no es
para la evaluación primaria de Pap, sino para reevaluar grandes números de slides
previamente evaluados, como una medida de control de calidad.

CLASIFICACIÓN DE PRUEBAS DE PAP

A lo largo de años, las pruebas de Pap han sido clasificadas con diversos sistemas.
La clasificación Bethesda 2001 es la actualmente recomendada e incluye
sugerencias de manejo revisadas (ver tablas 44.2, 44.3 y 44.4). La base de todas
las clasificaciones, incluyendo la de Bethesda 2001, es la posibilidad de la
progresión de lesiones precursoras a lesiones más avanzadas y eventualmente a
carcinoma cervical, y en consecuencia, la ventana de oportunidad para el
diagnóstico y tratamiento en la etapa de precursor asintomática, donde las
respuestas son buenas.

Más de 50 millones de mujeres se someten a Papanicolau al año en los

Estados Unidos. Aproximadamente, 7% de estas mujeres se les diagnosticará un
Pap anormal. El más reciente sistema de clasificación de Bethesda fue incorporado
en las pautas desarrolladas por 121 expertos en el diagnóstico y manejo de
precursores del carcinoma cervical, y fue publicado por la American Society of
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) por Wright et al, en JAMA 2002.
La clasificación Bethesda 2001 (Tabla 44.2) destaca los diversos resultados posibles
del Pap. La tabla especifica metodologías aceptadas de reportar los resultados de
Pap y provee de una interpretación de los hallazgos. Esta categorización permite
opciones de manejo definidas relacionadas a los resultados iniciales del Pap.
La sección de interpretación de resultados de Bethesda 2001 es la sección
más sustancial del reporte y contiene 3 secciones: Primera, Negativo para lesiones
intraepiteliales o malignidad. Esta sección también contiene discusiones de
hallazgos asociados con enfermedades infecciosas (La subsección de Organismos),
y otros hallazgos (la subsección de otros hallazgos). La segunda es Otro, que
incluye el hallazgo de células endometriales en una mujer por encima de 40 años
de edad. Resulta controversial si es que es recomendable evaluación adicional,
debido a la posible asociación con carcinoma endometrial, carcinoma tubal, y
carcinoma ovárico. La tercera es la sección crucial que trata sobre las
anormalidades de células epiteliales. Las células escamosas comprenden de 90ª
95% de anormalidades de células epiteliales y es reportado en la sección de Células
Escamosas en 4 categorías. Células escamosas atípicas (ASC) deberían comprender
aproximadamente 5% o menos de los Paps y está definida como cambios
citológicos sugerentes de lesión intraepitelial escamosa que es cualitativamente o
cuantitativamente insuficiente para una interpretación definitiva. La clasificación
ASC está dividida en 2 grupos: células escamosas atípicas de significancia
indeterminada (ASC-US) y la última, células escamosas atípicas, que no pueden
excluir lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H). La importancia de esta
división radica en establecer cuanta evaluación y manejo está garantizado. En
general, la ASC-H garantiza la evaluación colposcópica, mientras que la ASC-US
presenta varios manejos apropiados.
La sección de interpretación de resultados de Bethesda 2001 continúa con 3
secciones que tratan de anormalidades celulares más claramente identificadas. La
primera es la LSIL, que generalmente abarca células a partir de lesiones que van a
demostrar en la evaluación histológica que se trata de lesiones asociadas a HPV,
displasia leve, o neoplasia-1 intraepitelial cervical. La segunda es la HSIL, que
generalmente abarca células a partir de lesiones que han demostrado en la
evaluación histológica que se trata de displasia moderada a severa, neoplasia -2 o
-3 intraepitelial cervical, o carcinoma in situ. Se ha provisto también de una
subclasificación, HSIL, con aspectos que indican sospecha de invasión. El grupo final
es de carcinoma de células escamosas, con células consistentes con la exfoliación
de carcinoma cervical plenamente establecido.
La sección de Interpretación/Resultados de Bethesda 2001 concluye con una
sección señalando al 5 a 10% de anormalidades de células epiteliales que son
células glandulares. La importancia de la prueba de Pap con estas anormalidades es
desproporcionada a su número debido a que aproximadamente 40% son
encontradas en evaluación asociada con lesiones intraepiteliales escamosas, 6%
con adenocarcinoma in situ, y otro 6% con carcinoma declarado. Esta clasificación
reviste de especial importancia para mujeres sobre los 35 años de edad, ya que la
mayoría de cánceres en este grupo de edad son de origen endometrial. Hay 4
subsecciones. La primera consiste de células endocervicales atípicas ( ya sean no
especificadas o neoplásicas), células endometriales atípicas, o células glandulares
atípicas ( ya sean no especificadas o neoplásicas, o probablemente AIS
(adenomarcinoma in situ)). La segunda es adenocarcinoma endocervical in situ
(AIS). La tercera es adenocarcinoma, ya sea endocervical, endometrial, extrauterino
(tubal, ovárico, otro), o no especificado (NOS). La cuarta es otros, que abarca
células que pueden ser de orígen tubal o ovárico. Al momento, la tipificación de
DNA HPV no se ha hallado que sea de similar valor como en la ASC, aunque esto
puede cambiar con la adquisición de información adicional.

Tabla 44.2 El reporte de examen de Papanicolau, Bethesda 2001

Tipo de muestra
Indica prueba convencional (Pap) vs.
Estudio basado en líquido vs otro

Categorización general
(Opcional; información también
presente en Interpretación/Resultados)
Negativo para lesión intraepitelial o
malignidad
Otra anormalidad de células epiteliales

APTITUD DEL ESPÉCIMEN

Satisfactoria para evaluación Incluye si es que componentes
endocervicales/zona de transformación
están presentes o ausentes
Incluye otros indicadores de calidad
( por ejm inflamación, sangre
parcialmente oscura, etc)

Insatisfactoria para evaluación Indica la razón del porque de la toma de

muestra fue insatisfactoria (ya sea sin
procesamiento o luego del
procesamiento)

Interpretación/Resultado
Negativo para lesión intraepitelial o No hay evidencia celular de neoplasia
malignidad
Organismos
tricomonas vaginalis
Organismos micoticos morfológicamente
consistentes con
Candida sp
Tamizaje florar sugiriente de vaginosis
bacteriana
Bacterias morfológicamente
consistentes con
Actinomyces sp
Cambios celulares asociados con virus
herpex simple

Otros hallazgos no neoplásicos

Cambios celulares reactivos asociados
con inflamación, radiación o dispositivo
anticonceptivo intrauterino.
Status de células glandulares
posthisterectomía, atrofia

Otros
Células endometriales en mujeres ≥ 40
años de edad. Especifica si es negativo
para lesión intraepitelial escamosa

Anormalidades de células
epiteliales

----------------------------------------------
CELULAS ESCAMOSAS
Células escamosas atípicas
--- de significancia indeterminada (ASC-
US). (Abarca células sugerentes de SIL)
--- no puede excluir HSIL (ASC-H)
Lesión intraepitelial escamosa de bajo
grado (LSIL)
Abarca: displasia HPV/suave/CIN-1
Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (HSIL)
Abarca displasia moderada a severa,
CIS/CIN-2, y CIN-3
--- con aspectos sospechosos de
invasión
Carcinoma de células escamosas

CELULA GLANDULAR
Atípica
 células endometriales (NOS o
especifica en comentarios)
 células endometriales (NOS o
especifica en comentarios)
 células glandulares (NOS o
específica en comentarios)

Atípica
--- células endocervicales, a favor de
neoplasia
--- células glandulares, a favor de
neoplasia

Adenocarcinoma endocervical in situ

Adenocarcinoma
--- endocervical
--- endometrial
--- extrauterino
--- de algún modo no especificado (NOS)

Otros neoplasmas malignos

(especificar)

Revisión automatizada Si el caso fuera examinado por

Test auxiliar
Notas educacionales y sugerencias
dispositivo
automático, especificar el dispositivo y
el
resultado
Descripción breve de métodos de
evaluación y resultados, a ser
fácilmente entendidos por el Médico
Las sugerencias para la educación de la
paciente deberían ser consistentes con
otros lineamientos sstándar.
Tabla 44.3 Comparación de Convenciones Descriptivas de la prueba de Pap

CIN = neopplasia intraepitelial cervical, CIS = carcinoma in situ; HPV

papilomavirus humano; WBCs = glóbulos blancos; ASC-US = células
escamosas atípicas de sgnificancia indeterminada; ASC-H = células
escamosas atípicas, no pueden excluir HSIL; LSIL = lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado; HSIL = lesión intraepitelial escamosa de alto
grado

EVALUACIÓN DE PRUEBAS PAP ANORMALES (VER TABLA 44.4)

La evaluación de células escamosas atípicas es desafiante debido a la imprecisión

con las que ellas son clasificadas y con la información con frecuencia conflictiva
acerca de su evaluación apropiada y tratamiento. Paps ASC-US tienen una chance
de 3 a 10% de esconder una lesión de mayor grado y se encuentran asociadas con
una sustancial falta de reproducibilidad de la clasificación por si misma. ASC-US
puede ser manejada ya sea por repetición de citología en 4 a 6 meses, colposcopía
inmediata, o evaluación de HPV. El último método es el método preferido ya que
evitará la práctica de la colposcopía en más del 40% de pacientes y permitirá el
seguimiento en 1 año si la prueba de HPV resultara negativa. Mujeres
menopáusicas con estos resultados de Pap pueden presentar un componente
atrófico, incluso con terapia sistémica de reemplazo de estrógenos, de modo que a
terapia intravaginal con estrógenos y la repetición de Pap pueden ser un manejo
apropiado. Del mismo modo, la inflamación asociada con infección intravaginal
puede ser apropiadamente manejada por tratamiento y repetición de Pap. Mujeres
inmunosuprimidas con ASC-US son evaluadas de la mejor manera con colposcopía.
La ASC-H es evaluada por colposcopía debido a la mayor probabilidad de lesiones
CIN 2-3 (reportadas en una incidencia desde el 24 a 94% de casos), o más,
comparado a ASC-US.
Aproximadamente de 1.6% a 7.7% de Paps son reproductivamente
clasificados como LSIKL. Alrededor de 15% a 30% de estos presentarán CIN 2-3 en
la biopsia. Aproximadamente 50% de pacientes con CIN 1 regresionarán a valor
negativo, 30% persistirán como CIN-1, y solo 10% progresarán a CIN de mayor
grado. También, incluso si el CIN-1 progresa a CIN de mayor grado, el tratamiento y
tasas de curación serán similares a la de CIN de bajo grado. Las pautas de ASCCP
recomiendan colposcopía con biopsias directas, ya que parecen ser apropiadas para
el manejo de LSIL. La evaluación de anormalidades de células epiteliales escamosas
reportadas como HSIL y carcinoma, es relativamente exacta, involucrando
colposcopía y biopsia dirigida o cotización, muestreo endocervical y en algunos
casos, muestreo endometrial. Esto es debido a la posibilidad de una lesión más
severa o la progresión de lesiones existentes es elevada. El fin de la evaluación es
determinar si es que un cáncer invasivo o una lesión pre invasiva de alto grado. Con
evidencia de invasión, la conización está generalmente indicada si la profundidad
de invasión es < 3 mm o si la profundidad de la invasión no puede ser determinada,
mientras que el tratamiento para el cáncer se instituye si se determina que la
profundidad de invasión es > 3 mm.
Anormalidades de células glandulares comprenden < 0.5% de las
anormalidades de células epiteliales. Su apropiada evaluación es especialmente
importante debido a su asociación con lesiones precursoras escamosas y
glandulares y carcinoma. AGC es ahora dividido en tres grupos separados de
clasificación: AGC de algún modo no especificado (células endocervicales,
endometriales, o glandular), AGC que favorece neoplasia, y AIS (carcinoma
endocervical in situ). Todas las mujeres con AGC de cualquier variedad deberían
efectuarse colposcopía y muestreo endocervical, sin tener en cuenta la
clasificación. Se recomienda colposcopía y curetaje endocervical para todos los
tipos de AGC. CIN II-III, AIS, o cáncer invasivo confirmados por biopsia, han sido
hallados de 9 a 41% de mujeres con citología AGC NOS, comparado con el 27 a 96%
de mujeres con citología de AGC que favorece neoplasia. La citología AIS está
asociada con un alto riesgo de mujeres que presentan ya sea AIS (48% a 69%) o
adenocarcinoma cervical invasivo (38%). Se recomienda colposcopía y ECC para
mujeres de todas las categorías de AGC con la advertencia de que mujeres con
células endometriales atípicas deberían efectuarse una biopsia endometrial. Las
biopsias endometriales deberían ser desarrolladas en conjunción con colposcopía en
mujeres mayores de 35 años con AGC y mujeres más jóvenes con AGC que
presenten sangrado inexplicable o AIS. Los datos son insuficientes para permitir una
evaluación de evaluación de DNA HPV en el tratamiento de mujeres con AGC o AIS.
El tratamiento recomendado para AGC que favorece neoplasia o AIS es una
conización excisional. La elección del tipo de conización es controversial, pero la
preponderancia de evidencia soporta la conización fría sobre la excisión
electroquirúrgica de giro debido a la distorsión térmica de posibles anormalidades
celulares glandulares. La excepción a la recomendación del procedimiento
excisional cervical es para mujeres con el diagnóstico de carcinoma invasivo
demostrado por la biopsia o muestreo endocervical. Estas pacientes requieren
tratamiento individualizado por un ginecólogo oncólogo.
Tabla 44.4 Evaluación de anormalidades de células epiteliales-Clasificación de
Bethesda 2001

CELULA ESCAMOSA
ASC-US test de DNA HPV
Si fuera positivo para DNA HPV de alto riesgo,
colposcopía
Si fuera negativo, se puede repetir Pap en 12 meses

Colposcopía
La repetición de Pap es aceptable pero no recomendada
Repita Pap cada 3-4 meses hasta que se den tres
valores
Negativos consecutivos para lesiones/malignidad
intraepitelial
Escamosa.

Circunstancias especiales
Mujeres menopáusicas, crema intravaginal de
estrógenos, cada
Noche por 3-6 semanas, luego repita el Pap. Si es
negativo,
Repita en 3-4 meses y si de nuevo es negativo, puede
regresar
A los Pap de rutina, si es positivo, colposcopía
Infecciones/inflamación severa; aceptable tratar la
infección y
Repetir el Pap en 3-6 semanas; si negativo, repetir en 3-
4 meses
Y si de nuevo es negativo, puede regresar a Paps de
rutina, si
Es positivo, colposcopía.
Mujeres inmunosuprimidas: colposcopía

ASC-H colposcopía
LSIL Colposcopía
Con seguimientos de Paps
Con tratamiento y luego seguimiento con Paps
Se recomienda colposcopía si:
Lesión de alto grado/displasia/CIN 2 ó 3/CIS previa
(tratada o no tratada)
ACS-US, LSIL/HSIL previa, sin historia de terapia
Incapacidad de hacer seguimiento a paciente
Paciente postmenopausica sin atrofia
Fuerte historia familiar de carcinoma cervical o de
Genitales inferiores
Historia de hábito de fumar fuerte

Repita el Pap (si la colposcopía no es el esquema

general
Y ninguna de las indicaciones para la colposcopía está
Presente.
Repita el Pap cada 4-6 meses con regreso al screening
de
Rutina luego de 3 Paps consecutivos sin evidencia de
Neoplasia intraepitelial o carcinoma y derivación a
Colposcopía si cualquiera de los Paps muestra evidencia
De estas anormalidades.

HSIL Colposcopía con ECC y biopsia dirigida de la mayoría

 De lesiones anormales, determinadas por colposcopía

HSIL con aspectos Colposcopía con ECC y biopsia dirigida de la mayoría

Sospechosos de invasión De lesiones anormales, determinadas por colposcopía

Células escamoss Colposcopía con ECC y biopsia dirigida de la mayoría

De lesiones anormales, determinadas por colposcopía

Células endocervicales Colposcopía, muestreo endocervical

Atípicas (NOS o
Especificar en comentario)

Células endometriales
Atípicas (NOS o
Especificar en comentario)

Células glandulares
Atípicas (NOS o
Especificar en comentario)

Células endocervicales Colposcopía, muestreo endocervical, y procedimiento

Atípicas, favorecen cervical excisional diagnóstico (conización, preferible
Neoplasia CKC); excepción: si la histología inicial muestra
Carcinoma invasivo, la conización debería postergarse
células glandulares atípicas con un tratamiento individualizado por un ginecólogo
favorecen neoplasia oncólogo

adenocarcinoma endocervical como se describe arriba

in situ

adenocarcinoma como se describe arriba

endocervical
endometrial
extrauterino
de otro modo no especificado (NOS)

circunstancias especiales muestreo endometrial (muestra endometrial de

AGC ( de cualquier tipo) Pipelle, D&C)

Mujer de más de 35 años de edad

Con sangrado vaginal inexplicable

Mujer postmenopáusica que no

Mantiene terapia de reemplazo
Hormonal

Repetición de AGC, AGC “favora Ultrasonido pélvico, scan CT abdominopélvico

Ble a neoplasia”, y células
Endocervicales atípicas” sugestivo
de
De AIS, donde la colposcopía,
Biopsia cervical, muestreo endo
Cervical, y procedimiento
Excisional cervical fracasa en
una
elucidar La fuente de la anomalía
celular
para evaluar las fuentes no ginecológicas de las
células anormales. Mujeres de más de 35 años
edad deberían también presentar una evaluación
histeroscópica para reducir el riesgo de lesiones
endometriales no detectadas. Antes de proceder
con esta extensiva evaluación, se recomienda
revisión de los slides.

otro colposcopía y evaluación endocervical, seguido

de
 procedimientos apropiados para evaluar el sitio
sugerido de orígen (ejm ovario, trompa de
Falopio, etc

COLPOSCOPÍA Y CONIZACIÓN CERVICAL

La colposcopía es el más común enfoque de manejo cuando se requiere de una

evaluación histológica. El colposcopio es un estereomicroscopio binocular con
magnificación variable (usualmente H1 a 14) y una fuente de luz con filtros verdes
para ayudar en la identificación de vasos sanguíneos de aspecto anormal que
pueden estar asociados con neoplasia intraepitelial. Con la colposcopía, las áreas
con cambios consistentes con la displasia pueden ser identificados, permitiendo la
biopsia dirigida (por ejm, biopsia del área donde es más probable la displasia).
Criterios colposcopicos tales como epitelio blanco, patrones vasculares anormales, y
lesiones punteadas ayudan a identificar dichas áreas. Para facilitar el examen, la
cérvix es lavada con solución de ácido acético al 3 o 4%, la que actúa como
desecante de la proteína intracelular, mejorando la visualización de lesiones
displásicas. Las lesiones usualmente aparecen con bordes relativamente discretos
cerca de la SCJ. La visualización del SCJ entero es un requisito para que el examen
colposcópico sea considerado satisfactorio. Si el SCJ no es visualizado en su
totalidad o si los márgenes de las áreas anormales no son vistos en su integridad,
entonces la evaluación colposcópica se considera “insatisfactoria”, y se indica otra
evaluación, tal como la conización cervical. Esta es la primera razón para efectuar
la conización: colposcopía insatisfactoria
El número de biopsias obtenidas dirigidas colposcópicamente va a varias
dependiendo del número y severidad de áreas anormales encontradas. Luego de la
evaluación de lesiones identificadas, se efectúa curetaje endocervical (ECC),
utilizando una cureta normal, luego seguido por el uso de un cepillo endocervical
para reunir células adicionales sacadas pero no atrapadas en el espécimen de la
cureta. Estas muestra endocervical es obtenida de modo tal que enfermedad
potencial que se encuentre más allá del canal cervical, y que no sea visualizada por
el colposcopio, pueda ser detectada. Las biopsias cervicales y ECC son luego
enviadas por separado para su evaluación patológica. ECC es positivo para displasia
en 5 a 10% de mujeres con exámenes de Pap anormales. Debido a la falta de
orientación del tejido a partir de los curteajes endocervicales, el grado de displasia
determinado a partir de ellos es difícil de evaluar. Esta es la segunda razón para la
conización cervical: ECC positiva.
En aproximadamente 10% de las colposcopías con biopsias dirigidas y ECC,
se ha observado una discrepancia sustancial entre el Pap y los datos histológicos
de la biopsia y ECC (esto es, la biopsia no explica la fuente de de Pap anormal). Si
esto ocurriera, se necesita obtener más tejido mediante conización cervical, de
modo que la más severa anormalidad pueda ser explicada histológicamente. Esta
es la tercera indicación para conización cervical: discrepancia sustancial entre Pap y
resultados de biopsia.
La conización cervical o la biopsia en cono del cérvix, es un procedimiento
quirúrgico menor efectuado bajo anestesia general o local. Usualmente efectuada
con escalpelo y tijeras ( conización de cuchilla en frío, CKC) la conización es hoy en
día también efectuada con laser o con un alambre de giro caliente, el LLETZ
(excisión de giro largo de la zona de transformación), también conocida como LEEP
(procedimientote excisión electroquirúrgico de giro). Como se apreció en la figura
33.9, un espécimen en forma de cono es retirado del cérvix, el que va a abarcar la
SCJ, todas las lesiones identificadas en el ectocérvix, y una porción del canal
endocervical, siendo su extensión dependiente de ya sea el ECC sea positivo o
negativo. Debido a que el LEEP utiliza un alambre calentado eléctricamente, ha
surgido preocupación acerca del daño térmico en los márgenes del espécimen,
oscureciendo la histología. Esto no es usualmente considerado un problema en la
evaluación de anormalidades epiteliales escamosas, pero sí puede ser un aspecto
sustancial en la evaluación de lesiones epiteliales glandulares, donde las células
anormales en la base de las criptas glandulares puede estar alterada. En casos de
anormalidades anormales, CKC puede ser más apropiado.
Si los márgenes de la biopsia no están libres de enfermedad, la paciente
debería ya sea repetir la conización o un seguimiento minucioso debido a la
posibilidad de que permanezca la enfermedad. Si los márgenes son positivos para
lesión epitelial de alto grado o carcinoma in situ, el tratamiento más apropiado
puede ser la histerectomía, dependiendo de su deseo de embarazos futuros y sus
puntos de vista sobre el valor de mantener su cérvix y útero. En adición a los
riesgos usuales de cualquier cirugía (sangrado, infección y riesgos anestésicos), la
conización presenta los riesgos adicionales de incompetencia cervical ( si el orificio
cervical interno está comprometido), y capacidad cervical reducida para facilitar el
transporte de esperma debido a la pérdida de glándulas secretoras de mucosidad.
Ambas complicaciones pueden contribuir a futuros problemas de fertilidad. Al
contrario, en otras mujeres el problema no es la incompetencia cervical, sino la
estenosis cervical debido a la escarificación, la cual puede detener el flujo
menstrual y llevar a desórdenes de protracción en la labor de parto.

TRATAMIENTO

El concepto subyacente en el tratamiento de CIN es que la excisión o ablación de la

lesión precursora evite la progresión a carcinoma. Debido a que estas lesiones son
superficiales y usualmente confinadas a la SCJ visible y fácilmente accesible,
técnicas sencillas de oficina son por lo general suficientes. En general, la terapia
para el CIN 1 es ya sea la observación con seguimiento de estudios citológicos o
ablación local. Para lesiones pre invasivas de alto grado (HSIL, CIN 2 y 3, CIS), la
ablación o excisión está generalmente recomendada debido a que una sustancial
porción de ella tiene posibilidades de progresa a carcinoma invasivo del cérvix si se
deja sin tratar. Los procedimientos ablativos deberían ser usados solo con una
colposcopía adecuada y una apropiada correlación entre la muestra de Pap y la
biopsia dirigida colposcópicamente
La crioterapia es un popular método ambulatorio de CIN usado para tratar
CIN de bajo grado (Figura 33.7). El procedimiento involucra la cubierta del SCJ y
todas las lesiones identificadas con una sonda de acero inoxidable, la que es luego
superenfriada con nitrógeno líquido o gas comprimido (dióxido de carbono o óxido
nitroso). El tamaño y forma de la sonda depende del tamaño y forma del cérvix y la
lesión a ser tratada. La técnica más común involucra una congelación de 3 minutos
seguido por un entibiamiento de 5 minutos, con una congelación repetida de 5
minutos (Figura 44.3). El periodo de entibiamiento entre los dos episodios de
congelación permite que el tejido dañado por el primer congelamiento, se vuelva
edematoso y se expanda con fluido intracelular. Con la segunda congelación, la
arquitectura celular edematosa es recongelada y extiende el área dañada
ligeramente a mayor profundidad en el tejido. La curación luego de la crioterapia
puede tomar de 4 a 5 semanas debido a que el tejido dañado lentamente se
desprende y es reemplazado por epitelio cervical nuevo. Este proceso es asociado
con una profusa descarga de líquido, con frecuencia mezclado con restos celulares
necróticos. Se puede asumir que el proceso total de curación se ha completado en 2
meses, y usualmente el siguiente seguimiento con Pap es hecho 12 semanas
siguientes al congelamiento, para asegurar la efectividad del procedimiento. La tasa
de curación para el CIN de bajo grado utilizando esta técnica se aproxima al 90%.
La terapia laser colposcópicamente dirigida puede ser usada para practicar la
ablación de lesiones que involucran CIN. Debido a la precisión impartida por la
dirección colposcópica del fino rayo de laser así como al control preciso de la
profundidad de la ablación disponible, muchos médicos prefieren la ablación con
laser a “técnicas menos precisas”. Cada lesión puede ser tratada individualmente, y
en adición, se practica la ablación del SCJ entero (ver figura 44.3). Aunque el
tratamiento con laser es más sofisticado que el criocauterio, las tasas de curación a
largo plazo son similares. Una ventaja de la terapia con laser es que puede ser
usada para kesiones intraepiteliales de alto grado debido a que la profundidad de la
ablación puede ser ajustada para acomodarse a la extensión de la lesión.
La conización, ya sea “por cuchilla en frío” o por LEEP, puede ser usada
como una modalidad terapéutica así como para el diagnóstico, e incluso, con
frecuencia es utilizada para ambos objetivos simultáneamente. La histerectomía
puede estar indicada como una modalidad de excisión en el caso de lesiones no
invasivas de alto grado cuando no se desea una futura fertilidad y cuando la
paciente es completamente conciente de los riesgos y beneficios de este
procedimiento, comparados con las alternativas excisionales o ablativos de menor
morbilidad.

SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA

Luego del tratamiento de anormalidades de células epiteliales no invasivas, ya sea

por ablación o excisión, está recomendado practicarse pruebas de Pap cada 4 a 6
meses durante 2 años, con variaciones dependiendo de cada caso. La mayoría de
pacientes puede retornar luego a la evaluación anual. Si la Pap practicada resultara
anormal, debe ser evaluada de la misma manera como si fuera una nueva Pap
anormal. La importancia del seguimiento debería inducirse en la paciente debido al
mayor riesgo de anormalidades recurrentes.

CARCINOMA CERVICAL

Hasta hace casi 20 años, el cáncer cervical era la malignidad ginecológica más
común, con un ratio de 2:1 sobre el carcinoma endometrial. Ahora el ratio
carcinoma cervical:carcinoma endometrial casi se ha revertido; siendo el carcinoma
endometrial casi dos veces más común que el carcinoma cervical invasivo.
Aproximadamente 10,000 nuevos casos de carcinoma cervical invasivo son
diagnosticados anualmente.
 La edad promedio al momento del diagnóstico de cáncer cervical invasivo es
de 50 años aproximadamente, aunque la enfermedad puede ocurrir en pacientes
muy jóvenes así como en la paciente de edad avanzada. En estudios de
seguimiento a las pacientes con CIN avanzado, esta lesión precursora precede al
carcinoma invasivo en aproximadamente 10 años. Sin embargo, en algunas
pacientes, este tiempo de progresión puede ser considerablemente menor.
La etiología del cáncer cervical es HPV en el 90% de casos. Sin embargo,
unos poco cánceres cervicales no se encuentran relacionados a HPV. Hay una
amplia evidencia de que el CIN avanzado que surge del epitelio escamoso de la
zona de transformación cervical con frecuencia progresa a carcinoma cervical de
células escamosas invasivo . Estudios que involucran marcadores genéticos han
identificado fragmentos de DNA de papilomavirus en las áreas del carcinoma
cervical invasivo. Otras asociaciones etiológicas son también similares a aquellas
para el CIN, incluyendo factores relacionados al eyaculado masculino, la zona de
transformación inmadura, el número de diferentes partners sexuales, y el tabaco.
Las pacientes inmunocomprometidas (por ejm pacientes transplantadas o con
infección por el HIV) son un grupo especial que parece ser más susceptible a la
enfermedad.
Aproximadamente 80% de los cáncer cervical son de la variedad de células
escamosas, siendo la mayoría de casos restantes adenocarcinomas que surgen de
las glándulas endocervicales. También se presentan tres tipos raros cáncer cervical,
el carcinoma de células claras, asociado con exposición a dietilestilbestrol (DES) en
el útero, sarcoma y linfoma. En general, la evaluación y tratamiento de células
escamosas y adenocarcinomas del cérvix es similar. Las discusiones que siguen
reflejan esta similaridad y se aplican a estos dos más comunes tipos de cáncer.
Las tasas de supervivencia para el carcinoma cervical reflejan la extensión
de la enfermedad al momento del diagnóstico. El estadío I presenta >85% de
supervivencia a 5 años, mientras que la supervivencia a 5 años para los estadíos II,
III y IV son de 50% a 60%, 30% y 5%, respectivamente.
Tabla 44.5 Estadíos clínicos del Carcinoma del cérvix uterino

estadí Características
o
I El carcinoma está estrictamente confinado al cérvix ( extensión al cuerpo
no debería tomarse en cuenta
IA Carcinoma preclínico
IA1 Invasión estromal evidente microscópicamente mínima
IA2 Lesiones microscópicas de no más de 5 mm de profundidad medidas
desde la base de la superficie del epitelio o glandular desde la que se
origina; la diseminación horizontal no excede 7 mm
IB Los demás casos del estadio I: el cáncer oculto debería ser marcado como
“occ”
II El carcinoma se extiende más allá del cérvix pero no se ha extendido a la
pared pélvica: involucra la vagina pero no mas allá del tercio inferior
IIA No hay involucración parametrial obvia
IIB Involucración parametral ovbia
III El carcinoma se ha extendido hasta la pared pélvica: en el examen rectal
no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica; el tumor
involucra al tercio inferior de la vagina; todos los casos con hidronefrosis o
riñónes afuncionales deberían incluirse, a menos que estén así por otra
causa
IIIA No hay extensión a la pared pélvica, pero involucra el tercio inferio de la
vagina
IIIB Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o riñón afuncional causado por
el tumor
IV El carcinoma se ha extendido mas alá de la pelvis o ha involucrado
clínicamente la mucosa de la vejiga o recto
IV A Diseminación a órganos pélvicos adecentes
IV B Diseminación a órganos distantes

EVALUACIÓN CLÍNICA

No existe una presentación histórica para el cáncer cervical. Dos síntomas son
frecuentemente asociados con el carcinoma cervical, aunque ambos presentan
otras causas más comunes: sangrado postcoital y sangrado uterino anormal. Otros
síntomas son determinados por los órganos involucrados a medida que el cáncer se
disemina por invasión directa hacia estructuras contiguas y por linfáticos hacia
sitios distales de metástasis.
Las lesiones visibles del cérvix deberían someterse a biopsia. Las lesiones
que deberían ser consideradas para una biopsia inmediata incluyen lesiones
exofíticas, friables o sangrantes. Ellas son fácilmente diferenciables de las
variaciones normales mas comunes de la anatomía cervical, tales como quistes
nabothianos o condilomas. Las pruebas de Pap son algunas veces negativas en esta
situación debido a que las células exfoliativas de un cáncer declarado pueden estar
tan distorsionadas que resulta imposible su interpretación. Cuando se encuentre
una lesión visible, no se necesita efectuar una evaluación colposcópica a menos que
los resultados de biopsia directa no confirmen el cáncer.
El andamiaje está basado en la Internacional Federation of Gynecology and
Obstetrics (FUGO) Clasificación de la Puesta en Escena de 1985 (Tabla 44.5). Esta es
una convención basada tanto en la evaluación histológica de la muestra del tumor y
sobre el examen físico y de laboratorio para medir la extensión de la enfermedad.
Es útil debido a la manera predecible en que el carcinoma cervical se disemina por
invasión directa y por metástasis linfática (figura 44.4). La puesta en escena o
andamiaje de FIGO está basada en la evaluación clínica con el beneficio de los
hallazgos a partir del examen roentgenográfico del pecho, riñones y huesos así
como colposcopía, citoscopía, y proctoscopía con biopsias respectivas para
confirmar la diseminación del cáncer cervical. Los hallazgos de los scans PET, scans
CT, linfangiogramas, arteriogramas, laparoscopía o laparotomía, y de biopsias
radiográficamente dirigidas no son usadas en el andamiaje o puesta en escena
clínica de FIGO.

Figura 44.4 Ablación de neoplasia intraepitelial cervical: crioterapia y

ablación laser. La ablación laser es una técnica más precisa y puede ser
usada para tratar lesiones individuales. En esta ilustración, el laser es
usado para definir los bordes del área a ser tratada, luego circunscribe el
área “uniendo los puntos”, luego ablaciona el tejido dentro del área
definida

MANEJO

Una vez que se ha hecho la confirmación histológica del carcinoma cervica invasivo,
es imperativo referir a la paciente a un oncólogo ginecólogo para la apropiada
terapia quirúrgica y/o radioterapia.
Los pilares del tratamiento para el carcinoma cervical invasivo incluyen la
terapia quirúrgica radical y o irradiación pélvica. En general, la terapia quirúrgica
está indicada para la mayoría de pacientes en enfermedad en estadío I y en
pacientes seleccionadas en estadío II debido a la extensión limitada y predecible en
estas etapas tempranas. La terapia quirúrgica radical incluye histerectomía radical,
con el fin de remover toda la enfermedad central ( esto es, enfermedad no
solamente en el cérvix por si solo, sino también en toda la zona adyacente
parecervical, parametrial, y tejido vaginal). En adición, la erradicación quirúrgica de
los nódulos linfáticos locales y regionales es una parte importante de la terapia
quirúrgica radical (linfadenectomía pélvica). Si es que el tumor se encuentra o nó en
los nódulos linfáticos, su muestreo define en parte la extensión de la enfermedad y
la necesidad de terapia adicional, ya sea radioterapia o quizás quimioterapia. Debe
enfatizarse que una histerectomía simple con remoción del cérvix es un tratamiento
inadecuado para el carcinoma cervical invasivo. Pacientes con cáncer de estadío IA1
pueden ser tratados con cCKC o histerectomía simple sin evidencia de invasión del
espacio linfonodular. En pacientes en estadío IA1 con invasión del espacio
linfonodular hasta pacientes en estadío IB1, pueden estar considerados para
traqueletomía radical o histerectomía radical. Algunas pacientes en estaío IB2 y IIA
pueden ser consideradas para histerectomía radical, aunque esta práctica está
perdiendo vigencia en la era de terapia de quimioradiación combinada que se utiliza
para estpas más avanzadas de la enfermedad. En mujeres jóvenes que son tratadas
quirúrgicamente, se recomienda usualmente la preservación de los ovarios para
proveer a la paciente de los beneficios a largo plazo de la secreción endógena de
estrógenos. La retención ovárica presenta un riesgo mínimo para la paciente debido
a que el carcinoma cervical de células escamosas ráramente se disemina a las
estructuras anexas y no estrógenos dependiente.
La radioterapia está reservada para pacientes con enfermedad en estadío IB
o IIA que son candidatos pobremente quirúrgicos, y para todas las pacientes con
enfermedad más avanzada. La radioterapia se administra hoy en día
concurrentemente con ya sea cisplatino o cisplatino con 5-fluorouracilo. La base de
la radioterapia en la enfermedad más avanzada es la posibilidad de una
compromiso nodal regional más extenso. Incluso en enfermedad en estadío III
extendida a la pared lateral pélvica, aproximadamente un tercio de las pacientes
son curadas con terapia de radiación primaria. Tanto la terapia de rayos externos a
altas dosis como la irradiación intracavitaria son usadas para la mayoría de
pacientes. Aplicadores intrauterinos e intravaginales conteniendo materiales
radioactivos, son colocados para dirigir el tratamiento hacia el útero, cérvix, y
vagina, si fuera necesario, y la radiación de rayo externo es aplicada
primariamente a lo largo de las vías de extensión linfáticas del carcinoma cervical
(Figura 44.5)

Figura 44.5
Patrones de diseminación del carcinoma cervical
Hacia los nódulos linfáticos de la aorta

Desde los linfáticos paracervicales hacia el hipogástrico obturador y cadenas

linfáticas iliacas comunes

Hacia el parametrio y linfáticos paracervicales

Afortunadamente, las estructuras no ginecológicas adyacentes, tales como la

vejiga y colon distal, toleran la radiación bastante bien. Las dosis de radioterapia
son calculadas de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente para
maximizar la radiación hacia los sitios del tumor y áreas potenciales de
diseminación, al mismo tiempo que minimizando la cantidad de radiación a tejidos
adynacente no involucrados. Las complicaciones de la radioterapia incluyen la
cistitis y proctitis por radiación, que son usualmente relativamente fáciles de
manejar. Otras complicaciones más inusuales incluyen fístulas intestinales o
vaginales, obstrucción del intestino delgado, o proctitis o cistitis hemorrágica difícil
de tratar. Debe recordarse que el daño de tejido y fibrosis incurrida por la
radioterapia progresa en muchos años y que estos efectos pueden complicar los
manejos a largo plazo (Figura 44.6a y b)

Figura 44.6
Radioterapia para el carcinoma cervical. (A) aplicadores intravaginales e
intrauterinos son insertados para irradiar la cérvix, vagina y útero. (B)
radiación de rayo externo es usada a lo largo de las vías de diseminación
linfática del tumor
La mayoría de autoridades creen que la excisión quirúrgica radical y linfadectomía
pélvica ofrecen distintas ventajas sobre la terapia radioactiva para la enfermedad
en etapas más tempranas. Estas incluyen el potencial de preservación de la función
ovárica en mujeres jóvenes, preservación de la función sexual, y se evita los efectos
a largo plazo de la radiación. Por otra parte, ciertas complicaciones operativas tales
como hemorragia, daño a nervios locales que alimentan a la vejiga y fístula vaginal
urinaria pueden desarrollarse por la cirugía pélvica radical. Es importante explicar a
la paciente los riesgos y beneficios de cada una de las terapias, y el tratamiento
debe hacerse en base a la elección individual de cada paciente.
El seguimiento de pacientes con carcinoma cervical es efectuado mejor por
los oncólogos ginecólogos que utilizan protocolos establecidos. Generalmente las
pacientes son evaluadas cada 3 meses mediante un Pap y examen físico que
incluye el examen pélvico. Algunos autores recomiendan radiografías de pecho
cada 5 meses y niveles de CA-125 en pacientes con enfermedad avanzada con
niveles elevados conocidos al momento del diagnóstico inicial. La mayoría de
centros oncológicos hacen el seguimiento de us paciente en la clínica durante al
menos 5 años. En el caso de las recurrencias, el 90% de éstas ocurren dentro de
este periodo de tiempo. Las tasas de supervivencia de 5 años para los diversos
estadíos de la enfermedad son mostrados en la tabla 44.6

Tabla 44.6 Supervivencia a los 5 años en carcinoma cervical tratado

ESTADIO FIGO Supervivencia a los ESTADIO FIGO
supervivencia a los 5
5 años (%) años (%)

El tratamiento para la enfermedad recurrente está asociado con tasa pobres

de curación. La mayoría de protocolos quimioterápicos solo tienen utilidad limitada
y son reservados para esfuerzos paliativos. Del mismo modo, la radiación especifica
a las áreas de recurrencia también provee solo beneficios limitados. Pacientes
ocasionales con recurrencia central (esto es, recurrencia de la enfermedad en la
vagina superior o el cérvix residual y útero en los paciente de radioterapia), se
pueden beneficiar con la cirugía ultrarradical, con exenteración pélvica parcial o
total. Estas candidatas son pocas, pero cuando son apropiadamente seleccionadas,
se pueden beneficiar de esta terapia agresiva.