SINDROME DE ADAPTACIN PULMONAR ADAPTACION PULMONAR En la adaptacin neonatal, el inicio de la respiracin y los cambios cardiocirculatorios son los primeros

que ocurren y son determinantes para la sobrevida en la vida estra uterina En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la circulacin fetal posibilita el intercambio gaseoso a travs de la placenta. Con el inicio de la respiracin pulmonar, es indispensable la readecuacin de la circulacin fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si esto no ocurre, se estar ventilando alvolos hipoperfundidos. Los cambios de la circulacin fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y das de vida bajo la influencia de ciertos factores. Esto agrava cualquier patologa neonatal, especialmente respiratoria. En el prematuro muy pequeo la reversibilidad a un modelo de circulacin parcialmente fetal, es algo que puede ocurrir an semanas despus del nacimiento. Tiene por eso un inters no slo fisiolgico, sino clnico prctico el comprender los factores que determinan la adaptacin cardiocirculatoria neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo fetal. IMPORTANCIA DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR La circulacin fetal se caracteriza por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a la vasoconstriccin de sus arteriolas que tienen una bien desarrollada capa muscular. Por otro lado la circulacin sistmica cuenta con la circulacin placentaria, sector de muy baja resistencia vascular. Como consecuencia de esto se produce lo siguiente: La presin de la arteria pulmonar es superior a la de la aorta, y por lo tanto, la mayor parte del dbito del ventrculo derecho pasa a la aorta a travs del ductus arterioso. La circulacin pulmonar recibe solo el 10% del gasto del ventrculo derecho. La mayor parte del gasto cardaco va a la circulacin sistmica y placentaria, lo que produce un gran retorno venoso a travs de la vena cava inferior. Esto resulta en una presin de la aurcula derecha superior a la de la izquierda. La disposicin anatmica del foramen oval, y la mayor presin que el flujo de la cava inferior produce en aurcula derecha, hace que cerca del 50% de l pase directamente a la aurcula izquierda. Esta es la sangre mejor oxigenada que viene del sector placentario y que irrigar las arterias coronarias y el cerebro antes de mezclarse con la sangre menos oxigenada proveniente del ductus.

FACTORES QUE DETERMINAN LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR FETAL Y PERMEABILIDAD DEL DUCTUS Estudios animales muestran que el estado de vasoconstriccin pulmonar fetal est determinado por tres factores conocidos: La baja PaO2 fetal. El estado de semicolapso pulmonar. Un complejo equilibrio de diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Las mas importantes son las prostaglandinas y el oxido ntrico. La permeabilidad del ductus, su estado de vasodilatacin en la etapa fetal, se deben fundamentalmente a la accin de las prostaglandinas E y a la baja PaO 2 fetal. INICIO DE LA VENTILACION PULMONAR FACTOR DETERMINANTE DE LOS CAMBIOS CIRCULATORIOS NEONATALES. La expansin pulmonar y el aumento de la PaO2 bajan la resistencia vascular pulmonar y al mismo tiempo, el aumento de la PaO2 y la disminucin de las prostaglandinas E, metabolizadas en el pulmn, provocan la constriccin del ductus. Investigaciones de los ltimos aos han demostrado el importante rol que tiene en este proceso el oxido ntrico. Su produccin aumenta al nacimiento estimulada por el aumento de la Pa02, el estiramiento del endotelio y la secrecin de bradiquinina y acetilcolina. La baja de la RVP produce gran aumento del flujo pulmonar y del retorno venoso a la aurcula izquierda. La presin de la circulacin sistmica aumenta con la eliminacin del sector placentario y disminuye el retorno venoso sistmico. Como consecuencia de esto, aumenta la presin en la aurcula izquierda y que baja la de la aurcula derecha. Esto produce el cierre funcional progresivo del foramen oval que habitualmente se completa a los tres das de vida. Como resultado de los cambios en las presiones de la aorta y pulmonar el flujo a travs del ductus se hace bidireccional, para luego hacerse de izquierda a derecha. El aumento de la PaO2 produce vasoconstriccin de este. Lo normal es que entre las 48 y 72 horas de vida se produzca el cierre funcional del ductus. El cierre del ductus y del foramen oval es funcional y no anatmico en las primeras semanas de vida. Estos pueden reabrirse en determinadas condiciones. FACTORES QUE PUEDEN REVERTIR LOS CAMBIOS CIRCULATORIOS NEONATALES. La Hipoxia y la Acidosis. La hipoxia y la acidosis aumentan la RVP y en conjunto tienen un efecto potenciado. Con la bajada de la PaO2 se puede reabrir el ductus. La hipoxia, sobre todo si es mantenida, es capaz de producir cambios circulatorios que pueden hacer volver a una circulacin fetal parcial, que har muy insuficiente la ventilacin pulmonar.

La Hipovolemia, Hiperviscosidad y Enfriamiento. La hipovolemia tiende a producir vasoconstriccin pulmonar por redistribucin de la sangre a rganos vitales (corazn y cerebro). La hiperviscosidad sobre todo con hematocritos sobre 65 y 70% aumenta la RVP, que tambin est determinada por la viscosidad de la sangre. El enfriamiento produce secrecin de catecolaminas que producen vasoconstriccin pulmonar. Infecciones. Algunas infecciones neonatales, en especial la neumona por Estreptococo B produce una gran vasoconstriccin pulmonar. Esto sera por efecto de algunas prostaglandinas que producen constriccin de la musculatura pulmonar. Procedimientos de Enfermera Diversos procedimientos de enfermera producen aumento de la RVP: la succin endotraqueal, las punciones venosas y arteriales, y en general cualquier procedimiento que al nio le produzca dolor. Consecuencias clnicas Cualquier patologa neonatal, especialmente respiratoria se puede agravar si no se cuida de evitar los factores que aumentan la RVP. De especial importancia es evitar episodios de hipoxia y acidosis. En estos casos, un recin nacido que tiene un determinado requerimiento de oxigeno si sufre un episodio de hipoxia, para recuperar la normalidad de su Pa02 requerir una fraccin inspirada de oxigeno mayor que la que reciba antes de este. Esto, debido a que por la hipoxia se pueden reabrir parcialmente los cortocircuitos extrapulmonares propios de la circulacin fetal. La persistencia de una RVP alta se manifiesta en Hipertensin Pulmonar que se traduce encuadro tpico que en la mayora de las veces se asocia a algunas patologas respiratorias. Se entiende por MAP a un conjunto de cuadros clnicos en los cuales se observa una prolongacin del proceso de adaptacin pulmonar a la vida extrauterina y una etiologa comn la disminucin de la velocidad de reabsorcin del liquido intrapulmonarcon el aumento correspondiente del liquido intersticial pulmonar Causas que alteran la eliminacin del liquido pulmonar a) b) c) d) e) f) g) Nacimiento por cesarea Parto inducido Preaturez Nacimiento sin trabajo de parto Asfixia Medicamentos maternos Hijo de madre diabtica

Causas que alteran la adaptacin pulmonar a) Hipoxia y acidosis

b) Hipotermia c) Periodo expulsivo prolongado Manifestaciones clnicas Recien nacidos con dificultad respiratoria, generalmente de termino o de pretermino limtrofe (36-37 SDG). Presentan acrosianosis con Silverman-Andersen no mayor de 3 con elevacin de la frecuencia respiratoria. Estos sntomas disminuyen o desaparecen en pocas horas, administrando oxigeno. El cuadro remite en 1 a 12 horas. Auxiliares de diagnostico La radiografia de torax es noral o con leve aumento de la trama vascular. Los gases sanguneos con acidosis respiratoria. La PaO2 puede estar baja, pero se incremente al aumentar la concentracin de oxigeno inspirado. Diagnosticos diferenciales Taquibnea transitoria: radiografia del pulmon hmedo con lquido intersticial y atrapamiento areo Enfermedad de membrana hialina : dificultad respiratoria progresiva con incremento en los requerimientos de oxgeno y presin en vas areas; radiografia con infiltrado retculo granular difuso bilateral y broncograma areo. Tratamiento 1. 2. 3. 4. Ambiente trmico neutro para reducir el consumo de oxigeno. Aspiracion de secreciones Oxigenoterapia: mantener PaO2 entre 50-60mmHg (35-50). Va enteral

Si la Fr se encuentra entre 60-80x alimentar por SOG Si la Fr es mayor de 80x ayuno e iniciar liquidos IV con glucosa al 10% con volumen de acuerdo a requerimientos