FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE SO PAULO

QUZIA BATISTA MAGALHES

FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE CRTICO

SO PAULO 2011

Introduo
O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crtico uma complicao frequente e com grandes repercusses na maioria dos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI). So atribudos a essa fraqueza as condies prvias do paciente, alm disso, podemos incluir outros fatores tais como: inflamaes sistmicas, uso de alguns medicamentos, como corticides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicmico, desnutrio, hiperosmolaridade, nutrio parenteral, durao da ventilao mecnica e imobilidade prolongada. O imobilismo acomete os sistemas musculoesqueltico, gastrointestinal, urinrio, cardiovascular, respiratrio e cutneo. O desuso promove uma perda na massa muscular, fora e endurance. A compreenso da fisiopatologia, implicaes prognsticas e mtodos diagnsticos das alteraes neuromusculares adquiridas na UTI, especialmente em pacientes submetidos VM, so fundamentais para o direcionamento e perspectivas teraputicas. Neste contexto, a atividade fsica e a retirada precoce do leito de pacientes criticamente enfermos assumem papis fundamentais na restaurao da funo perdida. Teoricamente a fisioterapia responsvel por reverter esse quadro, entretanto h poucos trabalhos que evidenciam tal eficcia.

Ortostatismo
Uma das formas de estmulo sensorial seria a posio ortosttica assistida atravs de uma prancha ortosttica. Existem indcios de que ocorra melhora do nvel de conscincia, neutralizao da postura em flexo geralmente adotada pelo paciente, alm disso, fornece benefcios gerados pela descarga de peso bipodal reduzindo o risco de osteoporose, como tambm solicitando um maior controle autonmico. Velar & Junior em seu estudo no qual consistia em gerar ortostatismo passivo atravs da prancha ortosttica em pacientes comatosos, com o objetivo de avaliar a escala de Glasgow com o paciente em decbito dorsal incial, ortostatismo e em decbito dorsal final, concluram que a posio ortosttica adotada de forma passiva influencia na avaliao do nvel de conscincia do paciente. Os benefcios do uso da prancha ortosttica so: deslocamento do paciente, ganho de fora dos membros inferiores, melhora do nvel de conscincia no coma, reduo do tnus muscular, preveno de atrofia muscular, facilita o desmame ventilatrio, prevenir lceras de presso, melhorar a oxigenao e ventilao alveolar, melhora no controle autonmico do sistema cardiovascular, facilitao da ventilao e troca gasosa, facilitao do estado de alerta, estimulao vestibular e facilitao da resposta postural antigravitacional. As contra indicaes; pacientes que no respondem a vrios estmulos (Glasgow < 8), edema importante de membros inferiores, instabilidade hemodinmica e condio ortopdicas que impedem a elevao.

Ortostatismo Recomendao: A posio ortosttica como recurso teraputico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para estimulao motora, melhora da troca gasosa e do estado de alerta. Deve ser utilizada apenas em pacientes crnicos, estveis clinicamente sob ventilao mecnica prolongada. Grau de recomendao: D Comentrio: A adoo da postura ortosttica com assistncia da prancha recomendada para readaptar os pacientes posio vertical, quando estes so incapazes de se levantar ou mobilizar com segurana, mesmo com considervel assistncia. O uso da postura ortosttica na UTI tem sido encorajado como uma tcnica para minimizar os efeitos adversos da imobilizao prolongada. Apesar da falta de ensaios clnicos avaliando o impacto no prognstico nos pacientes crticos, a posio ortosttica foi includa como modalidade de tratamento em recente consenso por fisioterapeutas ingleses.

Cinesioterapia

O treinamento fsico em uma UTI uma extenso lgica da reabilitao e demonstra ser essencial dos cuidados crticos. Os exerccios geram benefcios fsicos e psicolgicos j conhecidos, alm de reduzir o estresse oxidativo e inflamao, por promover o aumento da produo de citocinas antiinflamatrias atuando na melhora da qualidade de vida do paciente. Silva et al. com o objetivo de revisar as publicaes sobre cinesioterapia e seus efeitos quando aplicada em pacientes internados em UTI, citaram diversos artigos que em suma concluam que os exerccios passivo, ativo-assitido, ativos, sedestao, mudana de decbito, ortostatismo em pacientes critcos influenciaram de maneira positiva o tempo de desmame, o tempo de internao, incio de deambulao, fora muscular, funcionalidade, custos hospitalares e auto estima dos pacientes. Como vimos no trabalho de Silva et al. a cinesioterapia gera resultados favorveis para o paciente crtico. Apesar dos estudos sugerirem seu uso como seguro e eficaz h uma diversidade metodolgica apontando para necessidade de mais estudos, randomizados, controlados, com maior casustica e com melhor padronizao para descrio e comparao de diferentes protocolos de tratamento.

Exerccios passivos Recomendao: Apesar da ausncia de dados que demonstrem a importncia da utilizao do exerccio passivo objetivando evitar as deformidades articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilao mecnica, sua aplicao recomendada nos pacientes em ventilao mecnica invasiva. Grau de recomendao: D Comentrio: Sabemos que os pacientes crticos submetidos ao imobilismo evoluem com diversas complicaes, como lceras de decbito, perda de fora muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia. Entretanto a eficcia dos exerccios passivos em prevenir alteraes msculo-esquelticas foi pouco estudada. Exerccios ativos Recomendao: A realizao de exerccios ativos em pacientes sob ventilao mecnica capazes de execut-los recomendada, na ausncia de contra-indicaes, com intuito de diminuir a sensao de dispnia, aumentar a tolerncia ao exerccio, reduzir a rigidez e dores musculares e preservar a amplitude articular. Grau de recomendao: C Comentrio: H benefcios do uso de exerccios ativos de membros em pacientes em desmame e paciente com pouco tempo fora da ventilao mecnica. Uma abordagem multiprofissional que estimulou a mobilizao precoce de pacientes em ps-operatrio de cirurgias de aorta abdominal resultou em diminuio da morbidade e do tempo de internao. Recentemente, um estudo prospectivo, controlado e randomizado analisaram os efeitos do treino precoce em 66 pacientes desmamados de VM entre 48 e 96 h. A interveno consistia em treino de membros superiores e fisioterapia global comparada com fisioterapia global isolada. Concluram que o treino de membros superiores era praticvel em pacientes recentemente desmamados e que pode realar os efeitos da fisioterapia global, sendo a funo dos msculos inspiratrios relacionada com a melhora da capacidade de exerccios.

Retirada precoce do paciente no leito

As desordens neuromusculares adquiridas na UTI geram piora da qualidade de vida do paciente dentre outras complicaes vistas anteriormente, acredita que a sada do leito, especialmente a deambulao, surge como objetivo freqente e crucial da terapia em pacientes criticamente enfermos a fim de melhorar o status funcional e acelerao do processo de retorno s atividades prmorbidade. Soares et al. realizou um estudo afim de descrever a freqncia de retirada do leito em pacientes submetidos ventilao mecnica e sua repercusso na mortalidade e no tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva, observou-se que os pacientes que foram retirados do leito permaneceram menos tempo na UTI quando comparados aos pacientes que no foram retirados do leito no entanto essa diferena no foi estatisticamente significante (p=0,14),e os pacientes submetidos a teraputica de retirada do leito tiveram uma menor taxa de mortalidade.

Concluso
Visto que a mobilizao precoce e a retirada do leito fazem parte do processo de reabilitao e que este processo capaz de restaurar as limitaes funcionais e atenuar disfunes e morbidades melhorando assim a qualidade de vida do paciente, necessrio que esses recursos sejam estudados e que sua realizao seja estimulada na Unidade de Terapia Intensiva e nos cuidados fisioterpicos com o paciente crtico.

Referncias
Silva APP, Maynard K, Cruz MR. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes crticos: reviso de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1): 85-91 Borges VM, Oliveira LRC, Peixoto E, Carvalho NAA. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4): 446-452 Soares TR, Avena KM, Olivieri FM, Feij LF, Mendes KMB, Souza Filho SA et al. Retirada do leito aps a descontinuao da ventilao mecnica: h repercusso na mortalidade e no tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva? Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):27-32 Velar, CM, Junior, GF. Ortostatismo passivo em pacientes comatosos na UTI Um estudo preliminar. Rev Neurociencias.
2008;16 (1): 16-19

Fisioterapia no paciente sob ventilao mecnica. Disponvel em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180637132007000800010&script=sci_arttext> Acesso em: 19/09/2011.