ESTCIO FATERN CURSO DE BACHARELADO EM FISIOTERAPIA TA5M DISCIPLINA: FISIOTERAPIA APLICADA A GINECOLOGIA E OBSTETRCIA PROFESSORA: THEREZA MICUSSI

FORMAS DE PARTO

NATAL RN SETEMBRO DE 2011

ADRIANA DANTAS ANA PAULA PEREIRA MARQUES CRISTIANE DANTAS PEREIRA FELIPE JOS BEZERRIL FERNANDA PONTES COSTA SANDRA LGIA DOS SANTOS SOUZA SYNNA VERNICA ARAJO SILVA

Trabalho Fisioterapia

solicitado a

na

Disciplina e

de

Aplicada

Ginecologia

Obstetrcia, ministrada pela professora Thereza Micussi, com o intuito de abordarmos de forma prtica o mecanismo de parto e classificarmos seus tipos, abrangendo de forma eficaz as modalidades faladas.

NATAL RN SETEMBRO DE 2011

INTRODUO
O parto, assim como todo acontecimento na vida humana, um dos itens inerentes rea de sade. um dos destaques da evoluo neste mundo moderno, dotado de uma tecnologia impactante, conduzindo-nos a uma dimenso vasta em conhecimento, contribuindo para a facilitao e um melhor desempenho num lance complexo e sutil que se depara a mulher. Uma vez que para ela, um momento significativo de sua vida. Onde por um breve perodo, ela acompanha ansiosa as transformaes registradas em seu corpo durante a gravidez. Assim, no transcorrer de uma performance evolutiva da personagem atual da mulher num mundo desenvolvido, globalizado, enfocaremos neste trabalho as posies maternas no trabalho de parto e parto, desde a poca primitiva evoluindo para os dias atuais. Explorando as vantagens e desvantagens registradas na 1 e 2 fase do trabalho de parto, os benefcios e riscos em determinadas posies.

O PARTO: UMA VISO EVOLUTIVA DOS MAMFEROS RAA HUMANA

Em geral, para quase todos os mamferos, o parto uma experincia solitria. A resposta mais frequente frente ao aumento das contraes uterinas na fmea buscar um local seguro, silencioso, de menor luminosidade e mais isolado para parir seus filhotes. Mesmo naquelas espcies que convivem em rebanhos, a fmea nesse momento procura se isolar do grupo. Em contrapartida, na raa humana, a resposta tpica da mulher com o incio do trabalho de parto e o aumento das contraes uterinas buscar companhia, suporte emocional e segurana, sem abrir mo de um ambiente calmo e introspectivo. O que levou a essa mudana de atitude na evoluo histrica do parto dos mamferos para os seres humanos? Antroplogos tm buscado uma resposta a essa pergunta na origem do bipedalismo e no maior desenvolvimento das habilidades fsico-cognitivas da raa humana. Os partos laboriosos, dolorosos e prolongados no so uma condio peculiar dos humanos. Uma importante caracterstica na ordem dos primatas um maior dimetro do crebro e da cabea em relao s outras dimenses do corpo. Isto significa que a passagem da cabea fetal pela pelve um processo geralmente apertado e angustiante. Entretanto, na raa humana, a relao entre os dimetros da cabea fetal e da bacia materna bem menor que nos primatas, dificultando ainda mais o processo de nascimento. (Trevatahn WR et al., 2001). O surgimento do bipedalismo e da postura ereta na classe dos homindeos promoveu uma transformao na pelve feminina h cerca de 5 milhes de anos. Uma das transformaes mais marcantes para se buscar o equilbrio em p foi o desenvolvimento das curvaturas da coluna vertebral e do promontrio sacral, tornando o canal de parto mais longo e curvo e fazendo com que o processo do nascimento se tornasse mais difcil no homem em relao aos outros mamferos. (Pecoralli D, 2002; Trevathan WR et al.,2001). Na bacia materna humana se observa uma diminuio dos dimetros no estreito mdio (com maior proeminncia das espinhas citicas), sendo que o estreito superior

(ou plano de entrada da bacia) mais largo no plano transversal e o estreito inferior (ou o plano de sada da bacia) mais largo no plano sagital. Devido s alteraes que estreitam o canal de parto na raa humana, o feto, para vencer esses obstculos, tem de flexionar a cabea (pr o queixo em contato com o tronco) e realizar movimentos rotacionais pelo canal de parto tanto da cabea como do tronco, procurando sempre se apresentar com os menores dimetros bacia materna. Outro artificio da natureza foi a diviso da calota craniana em fontanelas e suturas que se cavalgam e amoldam bacia materna, diminuindo seus dimetros para vencer esses estreitamentos. Por isso, durante o trabalho de parto ocorre um processo dinmico de mudana dos dimetros ceflicos na busca de uma proporo cefaloplvica para o sucesso do parto pela via vaginal. Na maioria dos casos, ao entrar no estreito mdio, a cabea fetal roda pelo arco pbico para uma posio em que a nuca do beb entra em contato com o pbis (occpito-anterior), fazendo com que o beb nasa com a face para trs, longe dos olhares da me. Todos esses movimentos rotacionais impossibilitam a me de ajudar no processo de nascimento do seu beb, aumentando o risco de leses musculares ou nervosas quando a mesma tenta extra-lo.

POSIES MATERNAS NO TRABALHO DE PARTO E PARTO

Em vista dessas mudanas que dificultaram o parto na raa humana, vemos em pinturas rupestres, hierglifos egpcios e esculturas da Antiguidade que a mulher sempre buscou instintivamente uma postura verticalizada na hora de parir (Jarcho J, 1934). Nessa posio, o efeito gravitacional adicionado ao peso das vsceras sobre o fundo uterino facilitam o nascimento. O processo de horizontalizao do parto se processou simultaneamente medicalizao do nascimento com o advento de cirurgies obsttricos. A posio horizontal facilitava as intervenes mdicas, com o uso do frcipe, e o estudo fsico do mecanismo de parto. Em 1668, Franois Mauriceau publicava em Trait des Malaides des Femmes Grosses et Accouches suas observaes sobre os benefcios da deambulao durante o trabalho de parto: ... as mulheres sempre tiveram trabalhos de parto mais difceis quando permaneceram demasiado tempo em suas camas durante o trabalho de parto, sobretudo muito piores quando se tratava dos primeiros filhos, do que quando lhes foi permitido andar e movimentar-se, suportando sua barriga sob seus braos, se necessrio; pois, desta maneira, o peso da criana, estando a mulher de p, faz com que o orifcio interno do tero se dilate mais cedo do que na cama; suas dores sejam menos fortes e frequentes, e seu trabalho de parto, muito mais curto. Caldeyro-Barcia R et al., 1960, constataram que as mulheres na posio vertical apresentavam contraes uterinas mais rtmicas, intensas e eficientes do que em decbito. Read J ed al., 1981, revelaram que o estmulo deambulao parece exercer o mesmo efeito da conduo intravenosa do trabalho de parto com ocitcitos. MendezBauer C et al., 1975, constataram um incremento de 25-30mmHg na presso intraaminitica, a postura verticalizada representa uma economia de 30 a 40% no esforo materno na hora de parir.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA VERTICALIZAO DA 1 E 2 FASE DO TRABALHO DE PARTO 1 Fase (dilatao Menor durao Dores menos intensas 2 Fase (expulso) Menor durao Reduo dos partos operatrios

Menor taxa de padres anormais do bct Reduo da taxa de episiotomia CTG No altera a taxa de cesrea e resultados Menor taxa de padres anormais do bcf neonatais CTG

Dificulta a monitorizao fetal durante a Puxos mais eficientes, maior pH mdio da 1 fase artria umbilical Aumento discreto, lacerao de 2 grau Aumento no risco de sangramento

>500ml, sem aumento, necessidade de transfuso (cadeiras de parto)

Abreviaturas: Bcf = batimento cardaco fetal; CTG = cardiotocografia.

POSIES VERTICAIS
As posturas verticais durante o trabalho de parto e parto apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos dimetros plvicos maternos. Promovem uma retificao do canal de parto e alinhamento do feto na bacia materna, maximizando os puxos expulsivos maternos e facilitando o desprendimento fetal, devendo portanto ser adotadas preferencialmente na assistncia ao parto. (Lewis L et al., 2004; Gupta JK & Nikodem VC, 2000).

POSIO SENTADA OU SEMI-SENTADA (45) EM BANCOS OU CADEIRAS DE PARTO

A utilizao de bancos ou cadeiras de parto propicia uma posio mais confortvel para a parturiente. Um estudo japons revelou que os puxos expulsivos so mais intensos e eficientes nessa posio quando comparada posio litotmica (Chen S et al., 1987). Entretanto, o uso de bancos e cadeiras de parto associa-se significativamente a edema vulvar e aumento no risco de sangramento uterino acima de 500ml aps dequitao, sem aumentar a necessidade de transfuso (Gupta JK & Nikodem VC, 200). Por isso, aconselhvel evitar que a parturiente fique sentada por perodos prolongados na 2 fase do trabalho de parto devido ao risco de edema vulvar por dificuldade de retorno venoso e se realize a dequitao placentria em decbito dorsal.

POSIO INDGENA OU DE CCORAS

O parto de ccoras foi introduzido na cultura ocidental aps a observao do processo de parturio em ndias. Essa postura aumenta em 28% a rea do plano de sada da pelve ou em 1,0 a 1,5cm os dimetros do estreito inferior da bacia (Russel JGB, 1982). A flexo das coxas sobre o abdome tambm contribui para uma retificao da curvatura lombossacra e rotao superior da snfise pbica, aumentando os dimetros de sada da bacia e facilitando o desprendimento ceflico e dos ombros. Os exerccios de levantar e abaixar de ccoras so um recurso fisioteraputico eficaz para o fortalecimento da musculatura perineal e dos membros inferiores durante o pr-natal e

devem ser encorajados quando a gestante decide ter o parto nessa posio. Apesar desses benefcios, uma postura desconfortvel para as mulheres ocidentais, gerando cimbras e dores musculares, e dificulta a realizao de manobras extrativas ou episiotomia pelo atendente, quando necessrio.

POSIO INGLESA, DE QUATRO, DE MOS-JOELHOS OU DE GASKIN

Puddicombe introduziu em 1958 os exerccios na posio mos-joelhos no prnatal com o intuito de facilitar a rotao fetal espontnea nas apresentaes ceflicas occpito-sacra e occpito-transversa persistentes. Os efeitos na durao do 2 estgio e no bem-estar fetal no foram estudados, entretanto, essa posio tem revelado facilitar o desprendimento biacromial na distcia de ombro (manobra de Gaskin) e pode diminuir as laceraes perineais por facilitar a proteo perineal durante a deflexo ceflica (Bruner JP et al., 1998).

POSIES HORIZONTAIS POSIO FRANCESA OU LATERAL ESQUERDA OU DE SIMS

A assistncia ao parto em decbito lateral esquerdo (DLE) representa a posio ideal quando se deseja evitar a hipotenso supina e oferecer uma melhor oxigenao fetal no perodo expulsivo. Por isso, postura de escola na presena de desaceleraes variveis ou tardias do batimento cardaco fetal durante o desprendimento ceflico, no impedindo a aplicao de frcipe ou vcuo-extrator para abreviar o nascimento. Alm disso, deve ser adotada tambm em gestantes cardiopatas graves ou portadoras de insuficincia cardaca congestiva, portadoras de restrio na articulao sacroilaca por defeitos ou traumas sseos, portadoras de varizes acentuadas de membros inferiores e nas situaes em que a monitorizao fetal eletrnica contnua esta indicada. Apesar de ser a postura mais confortvel para a parturiente, no apresenta os benefcios gravitacionais das posies verticais.

POSIO SUPINA OU LITOTOMIA DORSAL

Estudos nas ltimas dcadas que comparam as diversas posturas adotadas durante o trabalho de parto e parto tm revelado que todas as outras posies so superiores litotomia dorsal em relao progresso do trabalho de parto e s vantagens fisiolgicas para me e feto (Lewis L et al., 2004; Gupta JK & Nikodem VC, 2000). A posio supina esta associada a padres anormais dos batimentos cardiofetais cardiotocografia e queda no pH da artria umbilical e na saturao de oxignio oximetria de pulso. Por isso, essa posio deve ser desencorajada e reservada somente para os partos vaginais operatrios. Apesar das recomendaes da literatura, as taxas de parto em decbito dorsal permanecem altas na grande maioria das maternidades brasileiras. A falta de orientao pr-natal, o treinamento mdico nos servios de residncia mdica e os aspectos culturais da populao brasileira talvez contribuam para isso.

CESARIANA
A cirurgia cesariana refere-se ao parto de fetos de 500g ou mais atravs de cirurgia abdominal, requerendo uma inciso atravs da parede uterina. As incises cesarianas so uma das primeiras operaes conhecidas e foram relatadas em Roma durante o reinado de Numa Pompilius, 715-672 a.C. Ele decretou que toda mulher que morresse no final da gravidez deveria ter o filho removido do tero. Essa lei continuou durante o reinado de Csar, quando recebeu o nome de lex caesarea. Antes de 1960, as cesarianas s eram realizadas quando a me estava morrendo, para dar luz um beb vivel, ou para salvar a vida da me. Entre 1960 e 1965, o ndice relatado de cesariana era 5% de todos os partos feitos. Hoje, hospitais e clnicas relatam um ndice de cesarianas de 12% a 25%. A mortalidade perinatal diminuiu com o aumento das cirurgias cesarianas; entretanto, h um risco trs ou quatro vezes maior de mortalidade materna com cesariana do que com parto vaginal. As quatro indicaes gerais para cesariana so: quando o parto do beb necessrio mas no pode ser induzido; quando o trabalho de parto apresenta risco para o beb ou a me; quando distocia fetal e materna contra-indica um parto vaginal; e quando uma situao de emergncia requer parto imediato, e um parto vaginal no possvel. Indicaes especficas so quando h falha na evoluo, desproporo plvica, m-apresentao, angstia fetal, hipertenso induzida pela gravidez, mes com placenta prvia ou deslocamento prematuro da placenta, prolapso do cordo umbilical, diabete, herpes genital, incompatibilidade severa de Rh, parto com frceps mal sucedido e algumas vezes cirurgia cesariana repetida. Existem duas tcnicas principais para a realizao de cirurgia cesariana. Em casos de prematuridade, antes que os segmentos uterinos inferiores tenham se formado de maneira suficiente, de placenta prvia, e quando o beb est deitado em posio transversa, a inciso feita longitudinalmente na pare anterior do tero. Na inciso clssica, a cirurgia cesariana procede rapidamente com as camadas de abdome aberto e parede abdominal retrada, bexiga refletida, vasos pinados, e compressas em posio para diminuir a quantidade de fludo amnitico que entra no peritnio. A inciso preferida nos Estados Unidos a abordagem pelo segmento inferior, porque est associada com ndices mais baixos de morbidade imediata e tardia.

A inciso feita no peritnio sobre o segmento uterino inferior. A bexiga dissecada e separada do segmento inferior, e a inciso mais profunda feita no tero transversalmente na poro no contrtil. Com presso sobre o fundo, a cabea fetal sobe atravs da inciso e o nariz e a boca so aspirados. Os ombros nascem um de cada vez aps essa manobra. Administra-se oxitocina para aumentar as contraes uterinas. Toma-se cuidado com as pernas da me para diminuir o risco de desenvolver tromboflebite e tromboembolismo. Movimentos espontneos das pernas e deambulao precoce so fortemente recomendados.

PARTO NORMAL

O PARTO NA GUA
O uso da gua durante o trabalho de parto para relaxamento e alvio da dor muito antigo. Hierglifos egpcios relatam que os bebs que se destinavam a tornar-se prncipes e princesas nasciam em banheiras (Johnson J, Odent M, 1994). O primeiro parto na gua relatado na literatura mdica foi realizado num vilarejo na Frana em 1805. Uma jovem e sadia parturiente permaneceu exaustivamente em trabalho de parto por mais de 48 horas. Aps esse perodo, o seu mdico, j no sabendo mais o que fazer, pediu o auxlio de uma parteira local, que o orientou a coloca-la numa banheira. Imersa na gua, a paciente revigorou suas foras e em pouco tempo deu luz um beb sadio (Embry M, 1806). Observando que muitas mulheres em trabalho de parto procuravam frequentemente relaxar-se em banheiras ou duchas, Dr. Odent notou que o trabalho de parto e o parto dessas pacientes transcorriam com mais facilidade e menos dor. O parto na gua no foi uma consequncia intencional e sim o resultado do compromisso do Dr. Odent de proporcionar um local o mais privativo possvel para que suas pacientes parissem de uma maneira mais instintiva e natural. Ele escreveu em suas experincias: Temos observado, por exemplo, que a mera viso da gua e o seu barulho ao encher a banheira so muitas vezes suficientes para estimular a mulher a liberar suas inibies, e com isso o parto pode correr, em muitas ocasies, antes de a banheira estar cheia. Temos observado que a gua parece ajudar muitas parturientes a alcanar um certo estado de conscincia onde elas se tornam indiferentes a tudo o que ocorre ao seu redor. Durante o segundo estgio, a imerso na gua morna parece ajudar a mulher a perder suas inibies (Odent M, 1983).

BENEFCIOS DO PARTO NA GUA

A imerso do corpo humano na gua provoca uma profunda redistribuio dos fludos corpreos, levando a benefcios hidrotrmicos, hidrostticos e hidrocinticos j comprovados (Miranda MM, 2001; Katz VL, 2003). A gravidade especfica da gua maior do que a gravidade corprea. Por isso, com a imerso na gua, o corpo humano flutua e fica num estado agravitacional relativo. A sensao de perda do peso igual ao volume de gua deslocado pelo corpo imerso (lei do empuxo). Alm disso, o efeito da compresso supina do tero gravdico sobre a veia cava inferior, podendo levar a hipotenso arterial e diminuio do retorno venoso e do fluxo uteroplacentrio, no ocorre na grvida imersa na gua devido a esses mecanismos hidrocinticos. Com isso, a grvida tem uma maior liberdade de movimentao e de posicionamento dentro da gua com mnima alterao hemodinmica sobre a circulao fetoplacentria. Por isso, a hidroginstica to prazerosa e deve ser estimulada durante a gestao. Dentro da gua, h uma diminuio do impacto dos exerccios sobre as articulaes maternas, mais frouxas devido embebio gravdica, associada a uma grande sensao de bemestar. A prtica de exerccios fsicos deve ser sempre encorajada durante a gestao para a manuteno do condicionamento fsico, controle do ganho de peso e preparao para o parto. A imerso na gua morna promove vasodilatao perifrica com consequente queda na presso arterial, aumento da frequncia cardaca e dbito cardaco. Ocorre uma redistribuio dos fluidos do espao extravascular para o intravascular com diminuio do edema, aumento do fluxo renal plasmtico e da diurese. No nvel hormonal, os nveis de renina, aldosterona, angiotensina e vasopressina diminuem enquanto os nveis de dopamina e fator atrial natriurtico aumentam. A produo endgena de ocitocina e endorfinas aumenta e a dos hormnios relacionados ao estresse diminui, favorecendo uma dilatao cervical e progresso do trabalho de parto mais rpida. No nvel muscular, ocorre um relaxamento muscular profundo inclusive da musculatura do assoalho plvico, o que pode justificar a menor taxa de trauma perineal demonstrada em alguns estudos. Os benefcios neonatais do parto na gua so baseados somente em teorias, sem evidncia cientfica comprovada (Cluett ER et al., 2004). Estudiosos referem-se ao parto na gua como uma experincia menos traumtica para o recm-nascido, proporcionando

menor choque trmico, contato pele a pele imediato com a me e uma adaptao mais fcil vida extra-uterina.

RISCOS DO PARTO NA GUA

Os principais riscos atribudos ao uso da gua no trabalho de parto e parto incluem o risco materno e neonatal de infeco, o risco de hemorragia materna psparto, o risco de asfixia neonatal e o risco neonatal de aspirao de gua. Em relao assistncia ao parto, na gua as manobras obsttricas extrativas na presena de urgncias, como a distocia de ombro, so dificultadas ou impossibilitadas. Alm disso, o sangramento uterino durante o secundamento difcil de ser quantificado na gua, e por isso a dequitao placentria deve ser realizada fora da gua (Miranda MM, 2001). A presena de lquido amnitico meconial espesso e/ou padres anormais na FC fetal so uma contra-indicao ao parto na gua. Estudos tem revelado tambm que a temperatura ambiente e no o contato com o ar externo seria o principal estmulo para o incio espontneo da respirao do RN. A temperatura fetal em mdia 0,5 a 1,0 C maior que a temperatura materna e do lquido amnitico, e com o nascimento e a queda de 1 a 2C na temperatura corporal fetal, ao entrar em contato com o ar ambiente, haveria estmulo para o incio dos movimentos respiratrios. Por isso, no parto na gua, muito importante criarmos um ambiente trmico neutro atravs da monitorizao constante da temperatura da gua entre 36 e 38C (Miranda M, 2001).

CONCLUSO
Concluimos a notoriedade da manuteno de hbitos, a conservao da cultura primitiva, ou seja; apesar dos avanos da cincia, o conhecimento, a facilitao (inibio da dor com anestsicos, mtodos facilitadores, como cirurgias), muitas mulheres optam pelo mtodo normal em ambientes tranquilos, livres, onde elas possam vivenciar com plenitude todas as expectativas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
STEPHENSON, OCONNOR. Rebecca G., Linda J. FISIOTERAPIA APLICADA GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Segunda Edio, Barueri, SP: Manole, 2004. BARACHO, Elza. FISIOTERAPIA APLICADA OBSTETRCIA,

UROGENICOLOGIA E ASPECTOS DE MASTOLOGIA. 4 edio, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.