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Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas* Health policy in the 1990s: inter-governmental relations and the Basic Operational Norms

DEBATE DEBATE

Eduardo Levcovitz 1 Luciana Dias de Lima 2 Cristiani Vieira Machado 3

Abstract This papers examines the Brazilian health policy during the 90s with a effective focus in the challenge posed by the implementation of the Sistema nico de Sade (SUS). Among the main conclusions the work underlines the new role of the local administrations effectively managing budgetary resources and instruments nevertheless the huge problems emerging from the new rules of the system. The Federal Government, however, was empowered with new regulatory functions and could set up mechanisms to transfers responsibilities and resources to states and local government levels if these programs were linked to social activities. The decentralization program is governed by SUS operational rules, that are carried out in a country which federative model is still being defined and with a very centralized tax system. Key words State reforms, Health policy, Decentralization
1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524/70 andar, Maracan, 20550-013, Rio de Janeiro RJ. 2 Secretaria Municipal de Sade do Estado do Rio de Janeiro. 3 Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia, Secretaria de Assistncia a Sade, Ministrio da Sade.

Resumo Ao se analisar a poltica de sade nos anos 90, imprescindvel considerar a complexidade do desafio representado pela implementao do Sistema nico de Sade. O artigo evidencia que, apesar das dificuldades, houve avanos no modelo de descentralizao adotado pela poltica de sade em direo municipalizao da gesto (incluindo recursos e instrumentos) e da explicitao das funes estaduais como coordenadores do sistema de referncia intermunicipal. O nvel federal, por sua vez, ampliou seu poder indutor e regulador ao introduzir novos mecanismos de transferncia vinculados s aes e programas assistenciais. Esse processo foi orientado pela edio das Normas Operacionais Bsicas do SUS NOBs, instrumentos de regulao do processo de descentralizao, em um pas com um modelo federalista ainda em definio e com um sistema tributrio relativamente centralizado. Palavras-chave Poltica de sade, Descentralizao, Normas Operacionais Bsicas (NOBs)

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O desafio da implementao do Sistema nico de Sade nos anos 90

Ao se analisar a poltica de sade nos anos 90, imprescindvel considerar a complexidade do desafio representado pela implementao do Sistema nico de Sade. A necessidade de concretizao da agenda progressista construda pelo movimento sanitrio dos anos 80 e o rompimento com o modelo distorcido sobre o qual o sistema de sade brasileiro foi estruturado ao longo de vrias dcadas, em uma conjuntura poltico-econmica internacional e nacional bastante desfavorvel consolidao de polticas sociais abrangentes e redistributivas, indicam o grau dessa complexidade. Se por um lado o contexto de crise econmica e democratizao nos anos 80 favoreceu o debate poltico na rea da sade que se refletiu nos avanos da Constituio brasileira de 1988 e em mudanas objetivas no sistema; nos anos 90, a concretizao dos princpios do SUS estar em contnua tenso por diversos obstculos estruturais e conjunturais. No que diz respeito s dificuldades estruturais, as diversas polticas sociais brasileiras, incluindo as de sade, expressam o carter imperfeito e deformado1 dos sistemas de proteo social latino-americanos. Algumas variveis estruturais impem enormes desafios consolidao do SUS e muitas vezes obscurecem os avanos alcanados pela reforma sanitria brasileira: a marcante desigualdade social no pas, as caractersticas do federalismo brasileiro e a persistncia de traos do modelo mdico-assistencial privatista sobre o qual o sistema de sade foi construdo. Acrescente-se, ainda, a repercusso no Brasil da onda conservadora de reformas no plano poltico, econmico e social em vrios pases a partir da dcada de 1980, norteada pelo fortalecimento das idias neoliberais sobre a crise dos Estados nacionais. Nos anos 90, essas tendncias se expressam no pas atravs de: a) adoo de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase, a partir de 1994, nas medidas de estabilizao da moeda; b) privatizao de empresas estatais; c) adoo de reformas institucionais fortemente orientadas para a reduo do tamanho do Estado e do quadro de funcionalismo pblico, incluindo a agenda de reforma da previdncia e a reforma do aparelho do Estado; d) mudanas nas relaes de trabalho, com aumento do segmento informal, do desemprego estrutural

e fragilizao do movimento sindical; entre outras. Tais mudanas tornaram tensa a implementao de polticas sociais universais mesmo nos pases desenvolvidos e, em pases, como o Brasil, onde no existem sistemas de proteo social consolidados, tm repercusses ainda mais graves. Desta forma, pode-se dizer que a agenda da reforma sanitria brasileira construda na contra-corrente das tendncias hegemnicas de reforma dos Estados nos anos 80, e sua implementao nos anos 90 se d em uma conjuntura bastante adversa. Face ao novo cenrio poltico nacional, a construo do SUS expressa essas tenses, sendo observados tanto avanos como dificuldades nos diversos mbitos estratgicos para a implantao do SUS, sintetizados no quadro 1. A complexidade desse quadro faz com que sejam possveis diversos enfoques de anlise sobre as polticas de sade nos anos 90. Assim, a produo de diferentes autores sobre o SUS no perodo recente extremamente variada no que diz respeito ao marco terico-conceitual adotado e elementos enfatizados.2 Entretanto, h relativo consenso sobre os avanos no mbito da descentralizao. O processo de descentralizao em sade predominante no Brasil do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Na agenda da reforma sanitria brasileira, a diretriz de descentralizao sempre esteve atrelada a questes mais abrangentes, como: a estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais (Teixeira, 1990); e a perspectiva de construo de sistema, implicando o estabelecimento de relaes interinstituies, internveis de governo e interservios (Viana, 1995). De fato, a dcada de 1990 testemunha a passagem de um sistema extremamente centralizado do ponto de vista poltico, administrativo e financeiro para um cenrio em que milhares de gestores passam a se constituir atores fundamentais no campo da sade. Vale ressaltar que a descentralizao a nica diretriz organizativa do SUS que no colide com as idias neoliberais fortalecidas nos anos 90. Dessa forma, ainda que fundado em bases poltico-ideolgicas diferentes os ideais de democratizao e de reduo do tamanho do Estado , o consenso acerca da descentralizao favorece o avano desse processo.

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Quadro 1 Avanos e dificuldades na implementao do SUS nos anos 90 mbito Financiamento Aspectos-chave - Fontes estveis para o setor - Mecanismos e critrios de transferncia de recursos federais para estados e municpios Avanos - Aumento da participao dos municpios no financiamento da sade - Aumento progressivo das transferncias automticas de recursos federais para estados e municpios - Aumento da oferta pblica de servios de sade, principalmente municipal - Aumento da capacidade gestora em diversos estados e em milhares de municpios Dificuldades - No-implantao do oramento da Seguridade Social - Instabilidade de fontes durante a maior parte da dcada (EC no 29 s aprovada em 2000) - Pouca participao dos recursos estaduais no financiamento - Crescimento do setor privado supletivo, subsidiado por renncia fiscal, com segmentao da clientela - Regulao ainda incipiente sobre os prestadores privados do SUS e setor privado supletivo - Multiplicao de novas formas de articulao pblico-privada na sade (terceirizaes, fundaes cooperativas etc.) - Impreciso e pouca clareza na definio do papel do gestor estadual, com riscos de fragmentao do sistema - Conflitos acentuados e competitividade nas relaes entre gestores nos diversos nveis (federalestadual-municipal, estadualestadual, estadual-municipal e municipal-municipal) - Heterogeneidade da capacidade gestora entre os diversos estados e municpios - Persistncia de distores relacionadas ao modelo anterior: superposio e excesso de oferta de algumas aes, insuficincia de outras, pouca integrao entre servios - Persistncia de desigualdades no acesso - Persistncia de distores no modelo de ateno (medicalizao, uso inadequado de tecnologias) - Problemas no mbito da qualidade e resolubilidade da ateno em diversos servios do SUS em todo o pas

Relaes pblico-privadas

- Consolidao do sistema pblico de sade, nico e universal, em uma lgica de seguridade social - Carter complementar do setor privado no sistema - Fortalecimento da gesto pblica e da regulao do setor privado

Descentralizao e relaes entre gestores

- Construo efetiva do federalismo na sade, com definio do papel das trs esferas de governo no SUS - Transferncia de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para estados e municpios - Mecanismos de negociao e relacionamento entre gestores para definio e implementao da poltica - Fortalecimento da capacidade de gesto pblica do sistema - Expanso e desconcentrao da oferta de servios - Adequao da oferta s necessidades da populao - Organizao e integrao da rede de servios em uma lgica hierarquizada e regionalizada - Universalizao efetiva do acesso de todos os cidados brasileiros a todas as aes de sade necessrias - Mudana do modelo de ateno - Melhoria da qualidade da ateno, satisfao dos cidados e efetividade das aes, com impacto positivo na sade da populao

- Transferncia progressiva de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para estados e principalmente municpios - Estabelecimento das comisses intergestores (tripartites e bipartites CITs e CIBs) como instncias efetivas de negociao e deciso

Gesto e organizao do sistema

- Aumento da capacidade gestora e experincias inovadoras de gesto e organizao da rede em diversos estados e municpios - Expanso efetiva da oferta de servios para reas at ento desassistidas

Ateno aos usurios

- Ampliao do acesso em termos de populao assistida e aes oferecidas pelo SUS - Experincias inovadoras de diversos estados e municpios no sentido da mudana do modelo de gesto (adscrio de clientela, vnculo, integralidade das aes) - Mudana nas prticas de ateno em vrias reas (por exemplo, sade mental) - Expanso de estratgias de agentes comunitrios de sade e sade da famlia em todo o pas - Melhoria de indicadores de sade em diversos pontos do pas

(continua)

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Quadro 1 (continuao) Avanos e dificuldades na implementao do SUS nos anos 90 mbito Recursos humanos Aspectos-chave - Formao e capacitao adequadas de recursos humanos para o SUS, tanto para a gesto como para as atividades de ateno - Constituio de quadros tcnicos gestores nos estados e municpios - Distribuio eqitativa de profissionais de sade em todo o pas Avanos - Aumento da capacidade tcnica de gesto do sistema de sade em vrias unidades da federao e municpios Dificuldades - Distores na formao dos profissionais de sade - Heterogeneidade entre os diversos estados e municpios na constituio de equipes tcnicas nas secretarias de sade - Dificuldades de estados e municpios na contratao de profissionais de sade, agravadas pela conjuntura de Reforma do Estado, com presses para reduo de gastos com pessoal - Distribuio desigual e ineqitativa de profissionais de sade no territrio nacional - Funcionamento efetivo dos conselhos bastante varivel entre as diversas unidades da federao e municpios - Predomnio do carter consultivo dos conselhos sobre o carter deliberativo sobre a poltica, em vrias situaes

Controle social

- Participao da sociedade nas decises sobre a poltica de sade - Implementao nas trs esferas de governo de conselhos de sade deliberativos, envolvendo diversos segmentos sociais, com 50% de usurios - Controle da sociedade sobre os gestores e prestadores do SUS

- Constituio de conselhos de sade no mbito nacional, em todas as unidades da federao e na maioria dos municpios brasileiros, com participao de usurios

Fonte: Elaborao prpria, a partir de outros trabalhos dos autores Levcovitz (1997), Lima (1999) e Machado (1999).

Porm, como apontaram diversos estudos, a descentralizao no garante o carter democrtico do processo decisrio e necessita ainda do fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo central na conduo do prprio processo de descentralizao, principalmente em pases heterogneos como o Brasil. Portanto, pode-se afirmar que a descentralizao per se no apenas insuficiente para a concretizao dos demais princpios do SUS, mas tambm que os seus avanos efetivos esto intimamente relacionados a outros aspectos relevantes para a consolidao do sistema, como: o adequado aporte de recursos financeiros, o fortalecimento da capacidade gestora nos trs nveis de governo, e a permeabilidade das instituies do setor sade aos valores democrticos. Essas consideraes so importantes para a discusso dos avanos e dificuldades do SUS, uma vez que a descentralizao na rea da sade nos anos 90 esbarra em dificuldades financeiras e institucionais, sendo que: as feies do

sistema descentralizado tornam-se crescentemente heterogneas no territrio nacional, dadas as diferentes possibilidades financeiras e administrativas e as distintas disposies polticas de governadores e prefeitos (Arretche, 1997). O prprio avano da descentralizao, portanto, assinala a complexidade de consolidar uma poltica nacional de sade em um pas imenso, desigual, com um sistema poltico federativo. Ressalte-se a peculiaridade do modelo de federalismo brasileiro, em que Unio, estados e municpios representam entes federativos com relativa autonomia e sem vinculao hierrquica. Alm disso, face aos extensos perodos de concentrao/desconcentrao de controles polticos e fiscais que marcaram a histria brasileira, pode-se dizer que vivemos um perodo de indefinies quanto a um novo modelo de federao, porm com alguns traos de (re)centralizao e marcante ausncia de mecanismos cooperativos, denominada de federalismo predatrio, com um enorme potencial de conflito nos campos de definio de respon-

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sabilidades e estabelecimento de relaes entre gestores, nas mais diversas esferas da poltica. A consolidao do SUS, portanto, requer a existncia de mecanismos de regulao que dem conta do dinamismo e da complexidade da descentralizao na rea da sade. Nos anos 90, as Normas Operacionais Bsicas passam a representar instrumentos fundamentais para a concretizao da diretriz de descentralizao, estabelecida na Constituio e na legislao do SUS (leis 8.080 e 8.142, de 1990).

1. As Normas Operacionais Bsicas do SUS e a regulao da descentralizao

O intenso processo de descentralizao nos anos 90 foi bastante orientado pela edio das Normas Operacionais Bsicas (NOBs) do SUS. As NOBs representam instrumentos de regulao do processo de descentralizao, que tratam eminentemente dos aspectos de diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e critrios de transferncia de recursos federais para estados e municpios. Esses aspectos so fundamentais para a implementao de polticas de abrangncia nacional em um pas com federalismo em construo e um sistema tributrio ainda relativamente centralizado. Ressalta-se, em especial, que os critrios e mecanismos de repasse/transferncia dos recursos federais para as instncias subnacionais de governo so peas essenciais da poltica de sade, pois atuam como definidores da repartio de atribuies e competncias e do grau de autonomia gestora de cada esfera de governo no sistema de sade. Isso se deve ao fato de o financiamento federal do SUS representar um percentual significativo do gasto pblico setorial, em comparao ao gasto efetuado a partir de receitas fiscais prprias dos estados e municpios.3 De forma secundria e diferenciada entre si, as trs NOBs editadas na dcada de 1990 NOB 91, NOB 93 e NOB 96 trataram tambm de outros aspectos da organizao do sistema de sade, conforme ser detalhado. Entretanto, uma srie de outras variveis relevantes para a consolidao do SUS no constitui objeto especfico de regulao pelas NOBs, como a questo das fontes de financiamento do sistema e das relaes pblico-privadas na sade. importante ter clareza acerca desse limite do campo de regulao pelas NOBs para no incorrer em equvocos na interpreta-

o sobre sua importncia e efeitos, ou pretender que esse tipo de instrumento d conta dos diversos problemas estruturais do sistema de sade brasileiro anteriormente citados. Do ponto de vista formal, as NOBs so portarias do ministro da Sade e reforam o poder de regulamentao da direo nacional do SUS. Tais instrumentos definem os objetivos e diretrizes estratgicas para o processo de descentralizao da poltica de sade, e contribuem para a normatizao e operacionalizao das relaes entre as esferas de governo, no previstas nas leis da Sade (8.080 e 8.142 de 1990).4 Outro ponto a ser ressaltado diz respeito ao carter transitrio desse tipo de instrumento, que pode ser reeditado ou substitudo por outro medida que o processo de descentralizao avana, permitindo a atualizao das regras em diferentes estgios de implementao do SUS. As trs NOBs da dcada de 1990 apresentam diferenas importantes no que diz respeito ao contexto em que foram formuladas: intensidade do processo de negociao entre gestores para sua elaborao, contedo normativo, grau de implementao, resultados para o processo de descentralizao em sade e relao intergestores ou internveis de governo. 1.1. NOB SUS 01/91 As mudanas nos critrios e mecanismos de repasse dos recursos federais para as instncias subnacionais de governo em 1991 foram formadas, em sua essncia, pela cultura polticoinstitucional e pelo instrumental tcnico-operativo utilizado tradicionalmente pelo INAMPS. Por outro lado, a alterao do critrio de transferncia automtica, proposto pela legislao infraconstitucional, para o critrio de transferncia negociada5 para os municpios, proposto pela NOB SUS 01/91 e demais portarias publicadas em 1991 e 1992, aparece como uma das tentativas da Unio em voltar a centralizar a receita tributria. A Lei Orgnica da Sade (LOS) 8.080, de 19 de setembro de 1990, estabelece em seu artigo 35 que 50% dos recursos destinados aos estados e municpios devem ser distribudos segundo o quociente de sua diviso populacional, independentemente de qualquer procedimento prvio.6 A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe que os recursos federais, definidos segundo critrio populacional, devem ser transferidos de forma automtica e regular, desde que

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cada uma das esferas governamentais conte com um Fundo de Sade (FES ou FMS), um Conselho de Sade, um Plano Plurianual de Sade, a contrapartida de recursos para a sade no oramento e uma comisso para elaborar um Plano de Carreira, Cargos e Salrios para o pessoal do setor. Entretanto, ambas no conseguem definir concretamente o financiamento do SUS, nem quanto aos montantes e fontes de receita a serem destinadas ao setor, nem quanto aos critrios, mecanismos e fluxos financeiros intergovernamentais. Com os argumentos da necessidade de se estabelecer formas de aumentar a efetividade dos recursos repassados e de criar mecanismos de controle e avaliao, a Secretaria Nacional de Assistncia Sade, do Ministrio da Sade SNAS/MS e o INAMPS, j vinculado ao Ministrio da Sade na ocasio, estabelecem critrios para o repasse de recursos federais do SUS para as instncias subnacionais de governo, atravs da uniformizao dos instrumentos dos sistemas de remunerao da produo dos servios realizados nas unidades pblicas e privadas, contratadas e conveniadas, sob gesto das esferas locais. Os trs principais aspectos das mudanas propostas nos atos normativos do nvel federal foram (Medici, 1994): a) a uniformizao gradativa da tabela de pagamentos aos hospitais pblicos e privados, incluindo os universitrios e filantrpicos; b) a criao e ampliao de sistemas de informaes informatizados e centralizados,7 que permitiriam acompanhar a produo e o desempenho dos servios de sade das esferas estaduais e municipais, bem como auxiliar a implantao de mecanismos de controle e avaliao; c) a definio de critrios para a descentralizao dos recursos de custeio e de investimento e a indicao do rumo a ser tomado pelos sistemas de sade locais. A inteno da proposta, do ponto de vista mais geral, era a de reforar a capacidade de induo e controle das mudanas no funcionamento do sistema de sade pelo nvel federal, a partir dos mecanismos de financiamento. Os critrios e instrumentos, utilizados para o repasse/transferncia de recursos de custeio da rede de servios, foram definidos para as reas hospitalar e ambulatorial. Em relao aos recursos de investimento, os nicos previstos na NOB SUS 01/91 foram aqueles destinados

ao reequipamento e ampliao das unidades assistenciais j existentes. Embora a NOB SUS 01/91 se apresentasse como apoio descentralizao e reforo do poder municipal, foram, na poca, tecidas vrias crticas com relao ao seu formato centralizador, relacionado aos mecanismos de transferncia convenial (o que foi, inclusive, objeto de ao judicial), ao repasse condicionado produo8 e prpria legitimidade da regulamentao do sistema atravs de normas e portarias que colidiam com as diretrizes da Lei Orgnica da Sade. Mesmo assim, muitos municpios aderiram a esta norma e sua substituta (a NOB SUS 01/92), tendo assinado o convnio 1.074 municpios, at o final de 1993. Levcovitz (1997) ressalta a aceitao e adeso dos secretrios municipais de sade aos convnios, como expresso da sua insatisfao com o relacionamento privilegiado entre as Secretarias Estaduais de Sade e o INAMPS no perodo SUDS e como forma de responder aos anseios urgentes de descentralizao. As mudanas estabelecidas com as portarias do MS e com a NOB SUS 01/91 e NOB SUS 01/92 foram efetivadas entre fevereiro de 1991 e novembro de 1994. No entanto, os nicos recursos federais repassados no perodo tiveram o carter de remunerao dos prestadores pblicos e privados, municipais e estaduais, tendo em vista o custeio dos servios prestados na rea assistencial, no entrando em vigor aqueles recursos cuja transferncia era prevista diretamente aos gestores estaduais e municipais de sade com um certo automatismo (transferncia do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais), embora contendo condicionalidades (cumprimento de requisitos para a transferncia de recursos e assinatura de convnios) previstas pelas normas. As implicaes para o relacionamento entre as esferas de governo A ruptura com o modelo anterior de transferncia de recursos segundo o critrio da Programao e Oramentao Integradas (POI), utilizado no perodo de vigncia do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) 1987 a 1989, no foi substituda por novos instrumentos de integrao dos recursos pblicos. Isso ocasionou a perda das funes de pactuao existentes nas Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS) e ausncia de negociao e integrao das instncias de governo na

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montagem de uma rede de servios regionalizada e hierarquizada, o que dificultou a absoro das novas funes gestoras requeridas pelo SUS, em nvel municipal e, principalmente, no plano estadual. A adoo de critrios de repasse dos recursos federais exclusivamente por remunerao da produo de servios em que pese os benefcios relacionados criao de critrios explcitos na alocao de recursos federais, padronizao e uniformizao dos pagamentos efetuados, difuso de sistemas de informaes que permitem um maior controle dos pagamentos, avaliao e auditoria analtica dos servios prestados, a maior racionalizao dos gastos e diminuio das irregularidades no aporte de recursos fere a autonomia gestora das instncias de governo locais. Os recursos assistenciais, ao serem creditados s unidades prestadoras, ambulatoriais e hospitalares, no podiam ser manejados diretamente pelos estados e municpios, limitando a capacidade de direcionamento do modelo assistencial a ser adotado nos diversos sistemas de sade e a aplicao e adequao dos recursos repassados em relao s necessidades de servios. Estados e municpios foram transformados em entidades produtoras de procedimentos de assistncia mdica, em p de igualdade com as empresas privadas contratadas e conveniadas (Carvalho et. al., 1993). Os autores citados criticam os impactos dos mecanismos de transferncia estipulados pela NOB SUS 01/91 para o modelo de assistncia sade, destacando: a) o privilgio das atividades de assistncia mdica em detrimento das aes voltadas para a sade coletiva, cujo financiamento sequer previsto; b) a tendncia de a oferta de assistncia mdica privilegiar a produo, sem considerar adequadamente o perfil de necessidades de sade da populao; c) o estmulo a tal oferta sem qualquer articulao com o controle de qualidade dos servios prestados ou preocupao de evitar fraude; d) o predomnio da influncia da capacidade previamente instalada na fixao dos tetos financeiros, favorecendo assim os estados e municpios em melhores condies econmicas. Finalmente, podem ser destacados os efeitos negativos na relao estado/municpios. A lgica do repasse financeiro para o custeio das aes de sade favorecia a relao direta entre o nvel federal e os municpios, com pouco poder de interveno do nvel estadual na definio dos critrios utilizados. A mudana repre-

sentou, para os estados, a perda da funo articuladora e negociadora observada no perodo SUDS (Levcovitz, 1997). Alm disso, os convnios de municipalizao foram estabelecidos diretamente entre o MS/INAMPS e as prefeituras, sem a interferncia estadual. A ausncia da participao estadual para a elaborao dos convnios, associada ao intenso movimento de descentralizao de unidades assistenciais do INAMPS, principalmente para as SMS, promovido pela SNAS/ MS/INAMPS, acabou induzindo lgica de formao de sistemas municipais isolados, sem a articulao e a integrao necessrias constituio do modelo sistmico do SUS, isto , sem as articulaes necessrias para a criao dos fluxos de referncia regionais e estaduais e para a harmonizao dos sistemas municipais ainda em gestao. Ao mesmo tempo, os convnios representaram, para muitos municpios, a primeira aproximao real com as questes tcnico-operacionais do SUS. Provavelmente, a ampliao do envolvimento municipal na construo do novo sistema de sade tenha sido o principal avano proporcionado pelas portarias do MS e pelas NOB SUS 01/91 e NOB SUS 01/92. Assinale-se ainda que os secretrios estaduais de sade no foram capazes, tcnica e politicamente, de promover uma articulao apropriada para propor outro modelo de relacionamento e financiamento. 1.2. NOB SUS 01/93 A formulao da NOB SUS 01/93 foi marcada principalmente pelos seguintes aspectos e eventos associados poltica de sade no incio da dcada de 1990: o avano da municipalizao propiciada pela NOB SUS 01/91 e expressivo envolvimento dos secretrios municipais de sade no direcionamento da poltica de sade; as crticas e dificuldades no processo de descentralizao da poltica de sade; e, finalmente, o desenvolvimento da IX Conferncia Nacional de Sade em 1992. A conferncia, cujo tema central foi Sistema nico de Sade: a municipalizao o caminho, caracterizou-se, principalmente, por seu contedo municipalista, frente s discusses dos grandes temas macroeconmicos e macropolticos na rea da sade. Durante a 9a edio da conferncia, realizou-se um amplo processo de discusso e levantamento das principais dificuldades no processo de conduo da descentralizao e gesto

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da poltica de sade, observado no incio da dcada de 1990 e aps a implantao dos atos normativos federais em 1991. O diagnstico traado na ocasio indicava que o processo de municipalizao das aes e servios de sade ainda encontrava-se em fase incipiente, quer seja do ponto de vista dos mecanismos de transferncia de recursos financeiros federais necessrios para o custeio do sistema de sade local, quer seja sob o aspecto do fortalecimento da capacidade gestora. Assim, os municpios, na maioria dos estados, vinham adquirindo funes de execuo de aes e servios de sade sem a garantia dos instrumentos e recursos necessrios s mesmas. Com a perspectiva de fazer a municipalizao possvel face s limitaes conjunturais, constituiu-se um Grupo Especial de Descentralizao (GED), formado por distintas reas e rgos vinculados ao MS e por representantes do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASEMS). O grupo, pautado nas discusses e recomendaes da IX Conferncia Nacional de Sade, elaborou um documento Descentralizao das aes de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (Brasil, MS, GED, 1993) , sistematizando os principais trabalhos desenvolvidos. A NOB SUS 01/93 a traduo operacional da ltima verso deste documento, tendo resultado de cerca de seis meses de debates envolvendo o Conselho Nacional de Sade (CNS) e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), at ser implantada a partir da publicao da portaria do Ministrio da Sade (MS) no 545, de 20 de maio de 1993. Resumidamente, as novas estratgias de descentralizao a serem implantadas deveriam (Lucchese, 1996): respeitar as diversidades loco-regionais brasileiras, tanto sob seus aspectos econmicos e sociais, como sob os aspectos relacionados s diferentes capacidades e vontades de assuno das novas responsabilidades gerenciais e polticas pelas respectivas instncias de governo; ser implementadas de forma progressiva, de modo a evitar rupturas bruscas que pudessem desestruturar prticas j existentes; reconhecer a importncia das relaes de parceria entre os gestores como base para a estruturao dos sistemas de sade. Na prtica, a NOB SUS 01/93 reconhece a necessidade de uma estratgia de transio pa-

ra um modelo de descentralizao plena do sistema de sade. Para isso, regulamenta e estipula condicionalidades execuo descentralizada do SUS, atravs da criao de nveis transicionais crescentes e coexistentes de gesto municipal e estadual, com competncias e capacidades administrativas e financeiras distintas. A ascendncia aos nveis de gesto se d de acordo com o comprometimento do gestor na organizao da assistncia sade, mensurada atravs do cumprimento de determinados parmetros preestabelecidos pela norma. A imagem objetivo final para o sistema de sade expressa pela NOB permanece sendo a assuno plena das responsabilidades gestoras pelas instncias subnacionais de governo. Comparando-se os requisitos da NOB SUS 01/93 em relao queles determinados pela NOB SUS 01/91 para os convnios de municipalizao, destacam-se as condies tcnicas para programar, acompanhar e controlar a prestao de servios e a omisso do valor da contrapartida oramentria do Tesouro Municipal. No que tange ao financiamento, os instrumentos estabelecidos para a remunerao das unidades prestadoras de servios nos estados e municpios permaneceram os mesmos daqueles estabelecidos com as portarias do MS, NOB SUS 01/91 e NOB SUS 01/92 e continuaram a informar as principais modalidades de repasse/transferncia de recursos do nvel federal s instncias subnacionais de governo. Muito embora a principal inovao da NOB SUS 01/93 tenha sido implementar, de fato, os mecanismos de transferncia fundo a fundo nos municpios em condio de gesto semiplena (como discutido mais adiante), os recursos assim transferidos tambm deviam, por princpio, respeitar o valor da produo apresentada nos Sistemas de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e Hospitalares (SIH-SUS). Nesse sentido, mesmo a vigncia do mecanismo de transferncia fundo a fundo no rompe totalmente com a lgica do ps-pagamento, que continua a ser utilizado como base para o clculo dos recursos transferidos (atravs das fixaes dos tetos financeiros e suas revises peridicas com base em sries histricas de gastos) e como forma de monitoramento de sua utilizao no custeio do conjunto de servios de sade dos municpios.9 Contudo, preciso enfatizar que os municpios que se habilitaram em condio de gesto semiplena tiveram, pelo menos de incio, grande autonomia para a execuo dos recur-

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sos federais transferidos, devido ausncia de controle dos gastos efetuados e informados nos sistemas de pagamento na maioria dos estados, diferentemente daqueles que, devido s prerrogativas da NOB SUS 01/93, mantiveram os mecanismos de repasse direto aos prestadores neles localizados. Em que pesem as diversas alteraes e novidades propostas pela NOB SUS 01/93, na prtica, somente foi possvel implementar a condio de gesto semiplena para os municpios. A conjuntura financeira setorial adversa no permitiu a disponibilizao de recursos suficientes para regularizar o repasse do Fator de Apoio ao Municpio (FAM) e da Frao Assistencial Especializada (FAE), e no possibilitou o repasse dos saldos financeiros previstos para as condies de gesto parcial e do teto financeiro global para os estados que assumiram a gesto semiplena.10 Por outro lado, somente em novembro de 1994 foi possvel iniciar as transferncias via fundos de sade para os municpios em gesto semiplena, pois as condies para a transferncia automtica de recursos federais s foram regulamentadas atravs do decreto no 1.232, de 30 de agosto de 1994, da Presidncia da Repblica. A perspectiva da transferncia financeira automtica para os municpios em gesto semiplena foi um fator motivador para as discusses que se travaram a partir de ento, sobre os critrios a serem utilizados na definio dos valores a serem transferidos para os estados e principalmente, para estes municpios. Os constrangimentos financeiros, evidenciados no perodo, no foram suficientes para inibir as iniciativas de habilitao conduzidas por estados e municpios. De acordo com estudo realizado por Heimann et al. (1998), em dezembro de 1994, apenas 24 municpios assumiram a gesto semiplena no pas. Em 1996, esse nmero passou a 137 num universo de aproximadamente 5.000 municpios, incluindo as capitais de 11 estados, com uma cobertura de 16% da populao do pas e utilizando 23% dos recursos do Fundo Nacional de Sade destinados assistncia. Quanto aos estados, o movimento em direo habilitao no foi to expressivo. Segundo Lucchese (1996), em dezembro de 1995, dos 27 estados, incluindo o Distrito Federal, apenas cinco haviam aderido condio de gesto parcial e quatro de gesto semiplena. Cabe lembrar que como os incentivos financeiros previstos tanto para gesto municipal incipiente e

parcial (FAM e transferncia de saldos), como para a habilitao estadual (FAE e transferncia de saldos) no foram implementados, no foram, portanto, assegurados os estmulos para viabilizar as novas responsabilidades gestoras destes modelos. As implicaes para o relacionamento entre as esferas de governo As propostas da NOB SUS 01/93, no que se referem s novas condies de gesto e transferncia de recursos federais e prpria constituio das CIBs, tiveram importantes repercusses sobre o relacionamento entre as instncias de governo federal, estadual e municipal. Com relao aos dilemas e dificuldades para a descentralizao do sistema de sade e assuno de funes gestoras pelos municpios, a NOB SUS 01/93 representou um avano significativo ao implementar, de fato, pela primeira vez na poltica de sade, as transferncias fundo a fundo dos recursos federais, como preconizado pela Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080, de 1990). Os municpios habilitados na condio de gesto semiplena passaram a contar com o recurso global da assistncia ambulatorial e hospitalar, com plena autonomia para programar a execuo destes recursos nas diferentes reas assistenciais. A nica exigncia mantida era a vinculao do gasto do valor transferido com o custeio do conjunto dos servios de sade que compem o sistema municipal, controle este nem sempre efetuado pelos estados, como j apontado anteriormente. Alm disso, foram responsabilizados pelo desembolso dos recursos totais do Fundo de Sade, efetuando os crditos bancrios devidos aos prestadores privados, filantrpicos e universitrios do seu municpio, pelos servios prestados e faturados atravs do SIA-SUS e SIH-SUS. Este mecanismo representou a ruptura com o fluxo direto de recursos do nvel federal para cada unidade prestadora de servios vigente at ento. A NOB SUS 01/93, portanto, radicalizou a relao direta entre o nvel federal e o municipal com o modelo de gesto semiplena, pois no s rompeu com a exigncia do instrumento convenial para a transferncia de recursos, como preconizado pelas NOBs SUS 01/91 e 01/92, como tambm honrou com a transferncia automtica dos recursos federais aos fundos municipais. O automatismo foi garantido aps o cumprimento dos requisitos para

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habilitao na gesto semiplena, que tornaramse garantias mnimas para o cumprimento das novas responsabilidades gestoras. Por outro lado, com a criao das CIBs, a coordenao do processo de descentralizao nos estados no se constitui como atribuio exclusiva da instncia estadual, pois as CIBs garantem a participao da representao municipal, submetendo negociao bigestora (estado e municpios) decises de natureza alocativa, distributiva e operativa do conjunto de servios de sade. Se na formulao original da NOB SUS 01/93, a CIB foi pensada, no como uma estrutura permanente, mas como uma instncia estratgica no perodo de transio, enquanto estados e municpios no atingissem condio de descentralizao plena do sistema de sade, a partir do seu surgimento, e com o seu progressivo fortalecimento nos estados, uma srie de decises de investimento e estruturao da rede de servios de iniciativa federal e estadual passam a necessitar cada vez mais da apreciao e aprovao na CIB para serem implementadas. De tal forma que, hoje, praticamente todos as questes que dizem respeito ao financiamento, descentralizao da estrutura gestora do SUS e estruturao e funcionamento do sistema de sade propagados pelo nvel federal e/ou estadual so discutidas na CIB. Para os estados, portanto, a NOB SUS 01/93 teve um impacto diferente do que aquele observado para os municpios. Os estados, a partir da implantao da NOB SUS 01/93, assumiram gradativamente funes mais complexas no gerenciamento dos sistemas de informaes SIA-SUS e SIH-SUS, entre elas, a elaborao e a superviso da programao fsico-oramentria dos servios ambulatoriais e consolidao e crtica do faturamento ambulatorial e hospitalar a ser apresentado ao MS para pagamento.11 Por estabelecer a CIB como instncia deliberativa para a habilitao municipal, para a definio dos tetos financeiros globais dos municpios e, no caso dos municpios em gesto semiplena, para o montante dos recursos federais transferidos, a NOB dividiu de forma igualitria entre estados e municpios a responsabilidade sobre a aprovao dos critrios de distribuio dos recursos federais entre os municpios e sobre a definio dos municpios aptos para receberem a transferncia automtica, fundo a fundo. Assim, as CIBs puderam atuar fiscalizando e controlando o poder dos estados sobre determinaes da poltica nacional que tm impacto

direto na gesto do sistema municipal, estimulando um processo de formulao e deciso mais transparente e cooperativo. Por outro lado, aumentaram as exigncias para a elaborao e comprovao de argumentos fortes por parte do estado, que pudessem ser utilizados como critrios de redistribuio dos recursos federais entre os municpios, j que os critrios tcnicos de distribuio destes recursos so formulados fundamentalmente no mbito da SES, pela prpria natureza e complexidade do trabalho e julgados no mbito da CIB. Finalmente, preciso considerar que a NOB SUS 01/93 apesar de redimensionar o poder de interferncia dos estados na conduo da poltica de sade, no apontou para solues com relao configurao de novas funes para as instncias estaduais no sistema de sade, nem definiu e garantiu os recursos e instrumentos necessrios sua implementao. A questo da regionalizao, envolvendo divergncias quanto sua configurao poltico-institucional e mesmo jurdica, no que diz respeito s posies e concepes referentes relao estados e municpios, foi objeto de intensos conflitos entre CONASS e CONASEMS na implementao da NOB SUS 01/93. A concepo da NOB essencialmente municipalista criou, segundo Levcovitz (1997), uma falsa e radical oposio entre a redistribuio de funes entre esferas de governo, de natureza poltico-administrativa, e a estruturao funcional do sistema de servios de sade, de carter operacional. Esta condio induziu a uma complexificao ainda maior da implementao do modelo sistmico proposto no SUS. 1.3. NOB SUS 01/96 O processo de negociao e formulao da NOB SUS 01/96 nos fruns do Conselho Nacional de Sade (CNS) e CIT at sua edio final atravs da portaria no 2.202, de 5 de novembro de 1996, durou cerca de 12 meses. Esse longo processo de discusso, que envolveu vrios segmentos da sociedade, alm de vrias oficinas de trabalho do CONASS e encontros do CONASEMS, buscou a elaborao de uma proposta consensual, que atendesse s necessidades dos diferentes nveis gestores do SUS, em prosseguimento aos compromissos e atividades desencadeados nos encontros macrorregionais do MS com as CIBs em 1995. Os objetivos gerais da NOB SUS 01/96 podem ser assim resumidos:

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promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal, da funo de gestor da ateno sade de seus habitantes com a respectiva redefinio das responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da Unio; caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor seja na prestao de aes e servios ou na garantia da referncia, explicitando um novo pacto federativo para a sade; reorganizar o modelo assistencial, passando aos municpios a responsabilidade pela gesto e execuo direta da ateno bsica de sade; aumentar a participao percentual da transferncia regular e automtica (fundo a fundo) dos recursos federais a municpios e implementar esta modalidade de transferncia aos estados, reduzindo a transferncia por remunerao de servios produzidos; fortalecer a gesto do SUS, compartilhada entre os governos municipais, estaduais e federal, atravs das CITs e CIBs, como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores; estabelecer vnculo entre o cidado e o SUS, conferindo visibilidade quanto autoridade responsvel pela sua sade, provendo o cadastramento e adscrio da clientela. Para conferir viabilidade aos objetivos da NOB SUS 01/96 foram previstas uma srie de medidas, entre elas: A elaborao de uma proposta de Planejamento e Programao Pactuada entre gestores e Integrada (PPI) entre as instncias de governo que traduza as responsabilidades, objetivos, metas, referncias intermunicipais, recursos e tetos financeiros, em todos os nveis de gesto, garantindo o acesso universal aos servios de sade, diretamente, ou por referncia a outro municpio, sempre por intermdio da relao gestor-gestor. O aprimoramento da organizao e operao dos sistemas de controle, avaliao e auditoria, atravs da integrao das aes dos municpios com as dos estados e MS e da atualizao permanente dos Bancos de Dados Nacionais. O aumento da transferncia regular e automtica (fundo a fundo) dos recursos federais atravs da criao de novos mecanismos e incentivos financeiros a serem distribudos segundo critrios de capacitao e organizao da assistncia sade nos estados e municpios (novas condies de gesto). A promoo e reorganizao do modelo de ateno sade, adotando-se como estratgia

principal a ampliao de cobertura do Programa de Sade da Famlia (PSF) e Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) atravs da criao de um incentivo financeiro de acordo com a populao efetivamente coberta pelos programas e da incorporao dos procedimentos relacionados aos programas no custeio federal da ateno bsica. A partir da NOB SUS 01/96 so criados para os estados duas condies de gesto: avanada do sistema estadual e plena do sistema estadual. Para os municpios, as condies de gesto estabelecidas foram: plena da ateno bsica e plena do sistema municipal. Para cada uma dessas condies de gesto foram previstas modalidades de repasse/transferncia de recursos federais, divididas entre o custeio da assistncia hospitalar e ambulatorial, as aes de vigilncia sanitria e as aes de epidemiologia e de controle de doenas. A NOB SUS 01/96 foi publicada em novembro de 1996 e sua implementao efetiva s teve incio em 1998. No entanto, de 1997 a 1998, o MS publicou uma srie de portarias com o objetivo de estabelecer as alteraes, as medidas e os parmetros necessrios sua operacionalizao. Essas portarias acabaram por alterar significativamente o contedo original da NOB, particularmente no que se refere s formas e aos instrumentos de financiamento especficos nela previstos. Pode-se dizer que a NOB SUS 01/96 nunca foi integralmente implementada em seu modelo inicial. Alm disso, durante o perodo de sua vigncia efetiva 1998 a 2000 , diversas outras portarias tambm influenciaram o processo de descentralizao, ao estabelecerem outras regras com efeitos sobre a descentralizao/financiamento/relao entre gestores. As novas regras e as principais alteraes introduzidas pelas portarias do MS, vigentes at o final de 2000, podem ser sintetizadas como abaixo. Modificao do conceito original do PAB: deixa de ser Piso Assistencial Bsico e passa a se chamar Piso da Ateno Bsica, ampliando a abrangncia de sua cobertura. O PAB depositado em conta especfica mesmo para aqueles municpios em condio plena do sistema municipal ou antiga semiplena (NOB SUS 01/93). Subdiviso do PAB em uma parte fixa e uma parte varivel. Os municpios habilitados na NOB SUS 01/96 passam a receber mensalmente, fundo a fundo, um duodcimo do valor de PAB fixo estipulado na faixa de R$10,00

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a R$18,00 per capita/ano. A parte varivel do PAB, tambm transferida diretamente aos Fundos Municipais de Sade (FMS) dos municpios habilitados, est condicionada ao cumprimento de requisitos especficos avaliados nas CIBs, segundo especificaes em portarias do MS. Os incentivos so destinados s seguintes aes e programas: PACS, PSF, Programa de Carncias Nutricionais e Assistncia Farmacutica Bsica. Criao de mecanismos de financiamento especficos para o custeio das aes de vigilncia sanitria e aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental, transferidos diretamente aos Fundos Municipais de Sade (FMS), vinculadas a normas especficas do MS e contrapartida de recursos prprios estaduais e municipais, negociadas e aprovadas nas CIBs. Criao do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC para financiamento de aes e programas especficos do MS, assim como de algumas aes de alta complexidade (medicamentos excepcionais, transplantes e radioterapia). Os repasses e transferncias de recursos previstos na NOB SUS 01/96 e implementados at o final de 2000 para estados e municpios, so resumidos no quadro 2. J o quadro 3 sintetiza e compara os principais aspectos relacionados s NOBs 01/91, 01/93 e 01/96.

2. Alguns resultados da implantao da NOB SUS 01/96

A anlise do perodo de implementao da NOB 96 sugere importantes avanos no que diz respeito ao processo de descentralizao na rea da sade. Por outro lado, podem ser tambm apontados diversos problemas e distores, que colocam novos desafios para o SUS. 2. 1. Habilitao e transferncias de recursos federais No que diz respeito ao processo de habilitao, pode-se dizer, de forma geral, que este foi mais acentuado entre os municpios do que entre os estados. A maior parte das habilitaes de municpios ocorreu no ano de 1998. Nos anos de 1999 e 2000, houve uma desacelerao das habilitaes. Em dezembro de 2000, 99% dos 5.506 municpios brasileiros j estavam habilitados em uma das condies de gesto da NOB 96,

sendo a maioria em Gesto Plena da Ateno Bsica e 523 municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal. Portanto, em trs anos de implementao da NOB, a quase totalidade dos municpios passa a receber diretamente em seu fundo municipal de sade os recursos federais para assumir as responsabilidades sobre a ateno sade da populao. Vale ressaltar que a proporo de municpios habilitados em cada uma das condies de gesto varivel entre as regies do pas, sendo que a regio Sudeste apresenta o maior volume de municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM), em termos absolutos e relativos (Figura 1). As diferenas so ainda maiores quando os dados so analisados por Unidades da Federao (UF) (Figura 2). Existem UFs em que a proporo de municpios habilitados em GPSM significativa (ES) e outros em que pouqussimos municpios foram habilitados nessa condio de gesto, com predomnio marcante da habilitao em GPAB (MT, TO, AP). Essa ltima situao pode sugerir a existncia de dificuldades poltico-institucionais para que os municpios assumam a GPSM, ou a adoo de modelos mais centralizados de gesto no mbito da referida UF. Em geral, h uma tendncia de os municpios de maior porte e com maior capacidade de oferta assumirem a condio de GPSM. Entretanto, em algumas UFs, a habilitao em GSPM atingiu predominantemente municpios de pequeno ou mdio porte, como o caso do ES, que apresenta mais de 40% de municpios em GPSM, porm menos de 30% da populao do estado reside nesses municpios. Quanto s capitais de estados, predomina a habilitao em GPSM (17 municpios), sendo que em dezembro de 2000 apenas duas das 26 capitais no estavam habilitadas na NOB 96: Rio Branco (AC) e So Paulo (SP), o maior municpio do pas. No que diz respeito aos estados, o processo de habilitao na NOB 96 foi mais lento e irregular. Em dezembro de 2000, oito estados estavam habilitados em uma das condies de gesto da NOB 96: quatro em Gesto Avanada do Sistema Estadual e quatro em Gesto Plena do Sistema Estadual (Quadro 4). A condio de GASE foi particularmente importante no caso do estado de So Paulo, por permitir que o gestor estadual recebesse em seu fundo de sade os recursos referentes ateno bsica do municpio de So Paulo, que havia sido desabilitado da NOB 96.

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Quadro 2 Repasses e transferncias de recursos federais para estados e municpios constantes na NOB SUS 01/96 e outras portarias do MS segundo implementao at o final de 2000 Recursos transferidos do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais Estados Municpios Piso de Ateno Bsica (PAB) dos municpios no habilitados acrescido da Frao Assistencial Especializada (valor programado para a ateno ambulatorial de mdia complexidade), no transferido aos municpios habilitados, nos estados em condio avanada do sistema estadual (NI) Teto Financeiro de Assistncia do Estado (TFAE), deduzidas as transferncias e repasses efetuados para os municpios, nos estados em condio de gesto plena do sistema estadual (I) ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria (IVISA) nos estados habilitados (NI) Piso de Ateno Bsica nos municpios em condio de gesto plena da ateno bsica (I) Recursos repassados diretamente aos prestadores estaduais e municipais Estados Municpios Remunerao de servios ambulatoriais PAB atravs do SIA-SUS nos estados no enquadrados, excetuando-se os recursos transferidos para os municpios habilitados (I) Remunerao de servios ambulatoriais PAB atravs do SIA-SUS nos municpios no habilitados situados em estados no enquadrados (I)

Teto Financeiro de Assistncia ao Municpio (TFAM) nos municpios em condio plena dosistema municipal (composto pelas parcelas PAB e mdia/alta complexidade) (I) Piso Bsico de Vigilncia Sanitria (PBVS per capita) nos municpios habilitados (I como parte fixa do PAB e conforme regras especficas) Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD) nos municpios habilitados (I conforme regras especficas) Incentivos financeiros do PACS/PSF nos municpios habilitados com PACS/PSF implantados (I)

Remunerao de servios ambulatoriais no-PAB atravs do SIA-SUS nos estados no enquadrados ou em condio de gesto avanada do sistema estadual (I)

Remunerao de servios ambulatoriais no-PAB atravs do SIA-SUS nos municpios no enquadrados ou em condio de gesto plena da ateno bsica (I)

Remunerao de servios hospitalares atravs do SIH-SUS nos estados no enquadrados ou em condio de gesto avanada do sistema estadual (I)

Remunerao de servios hospitalares atravs do SIH-SUS nos municpios no enquadrados ou em condio de gesto plena da ateno bsica (I)

ndice de Valorizao dos Resultados (IVR) nos estados habilitados (NI)

Piso Bsico de Vigilncia Sanitria (per capita) de municpios no habilitados nos estados habilitados (NI)

Teto Financeiro de Outros Incentivos financeiros Epidemiologia e Controle de do PAB varivel nos municpios Doenas nos estados habilitados habilitados (I) (I conforme regras especficas)
Fonte: Elaborao prpria a partir de dados obtidos de Levcovitz (1999). Para os municpios habilitados em condio semiplena da NOB SUS 01/93 valeu o estipulado para os da condio plena do sistema municipal at o final de 1998. Nota: I = Implementado, NI= No Implementado.

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Quadro 3 Sntese e comparao dos principais aspectos relacionados s NOBs SUS 01/91 e 01/92, 01/93 e 01/96 Categorias analticas Publicao Perodo de vigncia efetiva Remunerao de servios prestados (repasses) diretamente aos prestadores estaduais e municipais NOB SUS 01/91 e 01/92 Janeiro/91 e fevereiro/92 Janeiro/91 a novembro/94 NOB SUS 01/93 Maio/93 Novembro/94 a dezembro/98 NOB SUS 01/96** Novembro/96 Fevereiro/ 98 at o momento

- Remunerao por produo de servios apresentados atravs dos sistemas de informaes e faturamento SIA-SUS (assistncia ambulatorial) e SIH-SUS (assistncia hospitalar) (I)

- Remunerao por produo de servios apresentados atravs dos sistemas de informaes e faturamento SIA-SUS (assistncia ambulatorial) e SIH-SUS (assistncia hospitalar) segundo habilitao municipal e estadual (I) - Teto Financeiro Global (TFG) para estados (NI) e municpios (I) habilitados - Saldos apurados para estados e municpios habilitados (NI)

- Remunerao por produo de servios apresentados atravs dos sistemas de informaes e faturamento SIA-SUS (assistncia ambulatorial) e SIH-SUS (assistncia hospitalar) segundo habilitao municipal e estadual (I)

Transferncias - Resduo do RCA para estados intergovernamentais e municpios (NI)

- PAB para estados (NI) e municpios habilitados (I) - TFAE para estados (I) e TFAM para municpios habilitados (I de forma parcelada) - PBVS nos estados (NI) e municpios habilitados (I como parte fixa do PAB e conforme regras especficas) - TFECD nos estados e municpios habilitados (I conforme regras especficas) - Ausentes na NOB, porm, vinculao da transferncia dos recursos REFORSUS s condies de habilitao - FIDEPS para hospitais universitrios e o ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia (IVH-E) para os hospitais de emergncia (I) - IVR e IVISA para estados habilitados (NI)

Recursos para investimentos

- UCR para estados (somente NOB SUS 01/91) (NI) - FEGE para estados (somente NOB SUS 01/92) (NI) - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Sade (FIDEPS) para hospitais universitrios (I) - Ausentes

- Ausentes na NOB, porm, vinculao da transferncia dos recursos REFORSUS s condies de habilitao - FIDEPS para hospitais universitrios (I)

Incentivos financeiros vinculados produo

Incentivos financeiros vinculados a resultados Incentivos financeiros descentralizao Incentivos financeiros a programas especficos

- Ausentes

- FEM para municpios habilitados (ou conveniados) (NI)

- FAE para estados habilitados (NI) - FAM para municpios habilitados (NI) - Ausentes

- Ausentes

- Ausentes

- PACS e PSF nos municpios habilitados (I) - Recursos do PAB varivel: combate s carncias nutricionais nos municpios habilitados (I), farmcia bsica nos municpios habilitados (I)

(continua)

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Quadro 3 (continuao) Sntese e comparao dos principais aspectos relacionados s NOBs SUS 01/91 e 01/92, 01/93 e 01/96 Categorias analticas Hierarquizao da gesto segundo critrios de habilitao Requisitos para habilitao NOB SUS 01/91 e 01/92 NOB SUS 01/93 NOB SUS 01/96** - Municpios: gesto plena da ateno bsica e plena do sistema municipal - Estados: gesto avanada e plena do sistema estadual - Hierarquizados segundo condies de gesto - nfase na disposio para municipalizao de unidades - nfase nos requisitos de programao, controle e avaliao - nfase nos requisitos de programao integrada e da garantia da referncia - Meno dos servios que devem compor a rede bsica dos municpios habilitados Dezembro/98: 5.174

- Criao do municpio habilitado - Municpios: gesto incipiente, para o convnio parcial e semiplena - Estados: gesto parcial e semiplena - Poucos, relacionados aos dispositivos da lei 8.142, de 1990 - Vinculados ao convnio de municipalizao - Hierarquizados segundo condies de gesto - nfase na disposio para municipalizao de unidades - nfase nos requisitos de programao, controle e avaliao

Nmero de municpios recebendo recursos fundo a fundo Nmero de estados recebendo recursos fundo a fundo Colegiados de gesto* Autonomia das instncias gestoras

Dezembro/97: 144

Dezembro/97: 0

Dezembro/98: 2

CIT

CIB e CIT

CIB e CIT

- Ausncia de autonomia para execuo do montante dos recursos federais repassados

- Ausncia de autonomia para execuo dos recursos federais repassados diretamente s unidades prestadoras de servios (estados e municpios em condio de gesto incipiente, parcial ou no habilitados) - Forte autonomia para execuo dos recursos federais transferidos nos municpios em condio de gesto semiplena

- Ausncia de autonomia para execuo dos recursos federais repassados diretamente s unidades prestadoras de servios (estados no habilitados e municpios no habilitados ou em condio plena da ateno bsica) - Forte autonomia para execuo dos recursos PAB nos municpios habilitados - Moderada autonomia para execuo do montante dos recursos federais transferidos nos municpios plenos, devido ao parcelamento dos recursos - Municpios em plena da ateno bsica (maioria): gestores da ateno bsica em seu municpio - Estados e municpios plenos: gestores do sistema estadual e municipal - Maioria dos estados: prestadores de servios e coordenadores da PPI

Descentralizao da gesto

- Municpios e estados: prestadores de servios

- Estados e maioria dos municpios: prestadores de servios - Municpios semiplenos: gestores do sistema municipal

(continua)

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Quadro 3 (continuao) Sntese e comparao dos principais aspectos relacionados s NOBs SUS 01/91 e 01/92, 01/93 e 01/96 Categorias analticas Bases de apoio NOB SUS 01/91 e 01/92 NOB SUS 01/93 NOB SUS 01/96**

- Prestadores de servios - Governos municipais - CONASEMS

- Governos municipais - CONASEMS - Outros atores tcnico-polticos do CNS - Seis meses

- CONASS - CONASEMS - Outros atores tcnico-polticos do CNS - Doze meses

Tempo de discusso - Sem informao e negociao Induo formao de sistemas Modelo assistencial - Ausente

- Articulao e mobilizao municipal, sem especificao das funes estaduais - Ausente

- Elaborao da PPI sob coordenao estadual

- Ausente

- Forte induo federal adoo dos modelos PACS/PSF e dos programas financiados com verba especfica nos municpios - Estado e nvel federal - Municpios e nvel federal - Estado e municpios - Municpio e municpio

Principais conflitos entre as instncias de governo

- Estado e nvel federal - Estado e municpios

- Estado e nvel federal - Municpios e nvel federal - Estado e municpios - Municpio e municpio

Fonte: Elaborao prpria a partir das fontes consultadas na pesquisa. Notas: I = Implementado, NI = No Implementado. * Embora somente a CIB tenha sido criada em NOB especfica, a CIT comeou a funcionar a partir do perodo de vigncia da NOB SUS 01/91. ** As anlises efetuadas para a NOB SUS 01/96 tm valor somente at o final de 2000. As mudanas ocorridas a partir de 2001 no foram includas neste estudo.

O expressivo processo de habilitao, principalmente dos municpios, resultou em um marcante aumento das transferncias automticas do fundo nacional para fundos de sade das esferas subnacionais, em substituio lgica de pagamento por produo de servios, do gestor federal direto aos prestadores. Desta forma, em dezembro de 2000 as transferncias diretas entre fundos de sade j correspondiam a 60% dos recursos federais da assistncia, sendo a maior parte para os fundos municipais de sade. O quadro 5 resume alguns indicadores da descentralizao no perodo de implantao das NOBs 93 e 96. 2.2. Pactos de gesto: a diviso de responsabilidades entre estado e municpios Alm da questo da habilitao, outro aspecto relevante para a anlise da descentralizao no perodo de implantao da NOB 96 diz

respeito aos pactos de gesto estabelecidos entre estados e municpios. Essa anlise pode ser feita tanto para os municpios em GPAB como para os municpios em GPSM, e deve considerar as diretrizes da NOB em relao a cada uma dessas condies de gesto. Nesse sentido, cabe ressaltar que a norma d margem a ambigidades de interpretao ao apresentar um modelo dicotmico de habilitao, com recorte em um nvel de complexidade. Por um lado, em sua parte mais conceitual, a NOB aponta claramente as responsabilidades do gestor estadual e municipal. Por outro, ao estabelecer o recorte dicotmico de habilitao e ressaltar o papel da CIB na deciso sobre o modelo de gesto, propiciou o surgimento de arranjos institucionais e pactos com graus variveis de descentralizao efetiva. No que concerne aos municpios em GPAB, por exemplo, ressaltada a sua responsabilidade sobre a gesto da AB em seu territrio, mas a NOB em si no estabelece que tipos de atri-

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buies esses municpios podem assumir a partir da, ou seja, qual a relao do gestor municipal com o restante dos servios localizados em seu territrio, nem tampouco quais seriam as condies favorveis ao fortalecimento do comando nico por esse gestor, para que ele pudesse evoluir para a outra condio de gesto. Decorre da uma multiplicidade de situaes nas vrias UFs, com diversos tipos de arranjos de diviso de atribuies e de inferncia do gestor municipal sobre os servios situados em seu municpio. Em algumas UFs, mesmo os gestores em GPAB assumem diversas responsabilidades referentes ao comando sobre o conjunto do sistema, tais como: elaborao da programao oramentria ambulatorial e autorizao das internaes hospitalares, desencadeamento do processo de contratao de novos prestadores, entre outros, ainda que no recebam diretamente em seu fundo municipal de sade os recursos referentes ao pagamento dos servios de mdia e alta complexidade. Em outras UFs, o gestor municipal assume estritamente a responsabilidade sobre a ateno bsica e no tem inferncia sobre os demais prestadores eventualmente localizados em seu territrio, que se relacionam diretamente com a secretaria de estado de sade no que diz respeito sua contratao, programao mensal, envio dos dados de produo, entre outras. No que diz respeito aos municpios em GPSM, a NOB preconiza que o gestor municipal assuma a responsabilidade pelo conjunto de aes e servios de sade em seu territrio, o que a princpio implicaria a gesto da totalidade de recursos correspondentes a essas aes, que deveriam estar previstos no teto financeiro destes municpios e serem repassados diretamente do fundo nacional para o fundo municipal de sade. Entretanto, h um dispositivo na NOB que permite que a Comisso Intergestores Bipartite possa definir outro modelo de partilha de gesto no caso desses municpios. Como resultado dessa flexibilidade, pode-se observar os mais variados pactos de gesto entre estado e municpios no momento da habilitao em GPSM, havendo situaes extremas em que gestores de municpios habilitados nessa condio gerem menos de 30% dos recursos correspondentes s aes de sade realizadas em seu territrio. A figura 3 apresenta, considerando apenas os municpios em GPSM de cada unidade da federao, a proporo de recursos gastos com assistncia sob gesto municipal e sob gesto

Figura 1 Distribuio dos municpios segundo condio de habilitao na NOB 96, por regio do pas posio em dezembro de 2000

100

80 60 40 20 % 0 N NE CO SE S GPAB GPSM No Habilitado

Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS/MS.

estadual. Nota-se uma grande variabilidade entre as diversas UFs no que diz respeito aos pactos de gesto adotados. Enquanto em algumas o modelo bastante descentralizado, ou seja, o gestor habilitado em GPSM assume praticamente a totalidade da gesto em seu territrio, em outras a esfera estadual retm a gesto de parcela expressiva de recursos referentes s aes realizadas em municpios em GPSM, por manter sob sua responsabilidade parte de prestadores de servios. 2.3. Modelo assistencial: a expanso do PACS e do PSF Uma das diferenas que a NOB 96 apresenta em relao s anteriores a tentativa de induo de mudana do modelo assistencial, atravs do estabelecimento de incentivos estruturao dos Programas de Agente Comunitrios de Sade (PACS) e de Sade da Famlia (PSF). Os incentivos ao PACS e ao PSF no foram implantados da forma como estavam previstos no texto original da NOB 96, mas sim atravs de um componente especfico do PAB-varivel, criado por regulamentao posterior publicao da NOB. Esse incentivo compreende um valor financeiro por equipe de ACS ou SF, que aumenta progressivamente, em termos absolu-

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Figura 2 Distribuio dos municpios segundo tipo de habilitao na NOB 96, por UF Dez/00

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % 0
AC AL AM AP BA CE ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Brasil

PAB No Habilitado/ Suspensa Hab. PSM

Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS/MS.

tos e por equipe, em funo da cobertura populacional alcanada por esses programas. No perodo de implantao da NOB 96 observou-se de fato uma expanso importante das estratgias do PACS e PSF em todo o pas, sendo que em dezembro de 2000 j atingiam respectivamente 51,5% e 22,5% da populao brasileira, com cobertura varivel entre as regies do pas: PACS com coberturas maiores que 80% nas regies Norte e Nordeste e PSF com cobertura prxima a 40% na regio Nordeste e em torno de 30% nas regies CentroOeste e Norte do pas. As menores coberturas so observadas nas regies Sudeste e Sul.

3. Breve balano das NOBs do SUS

Apesar das dificuldades de implementao de muitos dispositivos das trs NOBs editadas nos anos 90, houve avanos no modelo de descentralizao adotado pela poltica de sade em direo municipalizao da gesto (incluindo recursos e instrumentos) e da explicitao das funes estaduais como coordenadores do sistema de referncia intermunicipal. O nvel federal, por sua vez, ampliou seu poder indutor e regulatrio sobre o processo de descentralizao, ao introduzir novos mecanismos de transferncia de recursos financeiros vinculados s

aes e programas assistenciais especficos e ao criar novas estratgias para avaliao e controle. Pode-se perceber um continuum entre os dispositivos das NOBs, sendo os avanos obtidos gradativamente, atravs de mecanismos facilitadores e indutores da NOB anterior, quer seja atravs das exigncias impostas em seus requisitos para habilitao, quer seja atravs da experincia acumulada pelos prprios gestores no campo poltico-administrativo e operacional. Identifica-se ainda a participao ativa e crescente dos atores, executores da poltica de sade, nos processos de discusso, elaborao e implantao das NOBs, de tal forma, que os agentes executores passam a atuar tambm como formuladores da prpria poltica nacional de sade. No por acaso, aumenta-se o tempo para formulao das NOBs e agudizam-se os conflitos durante sua implementao, evidenciados nas dificuldades para operacionalizao de todos os elementos propostos. Na verdade, os conflitos so gradativamente mais explicitados, no s devido s constantes restries financeiras e insuficincias dos recursos transferidos, mas tambm devido maior participao dos prprios gestores do sistema de sade. Paralelamente, consolidam-se os espaos de negociao intergestores (CIT e CIB) como fruns de operacionalizao das polticas, programas e projetos nacionais. Essas instncias

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Quadro 4 Situao de habilitao das unidades da federao em dezembro de 2000 Regio N NE CO SE S Brasil No total UFs 7 9 4 4 3 27 % UFs habilitadas 0% 22,2% 25,0% 50,0% 100,0% 29,6% UFs habilitadas em GPSE 1 (AL) 1(DF) 2 (PR e SC) 4 UFs habilitadas Pleitos em avaliao em GASE 1 (BA) 2 (SP e MG) 1 (RS) 4 2 (AP e PA) 1 (CE) 2 (GO e MT) 1 (MG) 1 (RS) 7

Fonte: Elaborao prpria, a partir de dados do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia/SAS/MS.

Quadro 5 Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS, segundo as NOBs 93 (vigncia 94/97) e 96 (vigncia 98/00) posio no final de cada exerccio Indicador/ano No de municpios recebendo recursos fundo a fundo No de estados recebendo recursos fundo a fundo Percentual da populao residente nos municpios/ estados que recebem fundo a fundo Percentual do total de recursos assistenciais transferido fundo a fundo Dez/94 24 Dez/95 56 Dez/96 137 Dez/97 144 Dez/98 5049 Dez/99 5350 Dez/00 5450

4,4%

9,34%

15,9%

17,3%

89,9%

99,3%

99,7%

6,2%

12,5%

22,9%

24,1%

52,5%

58,1%

60,7%

Fonte: Ministrio da Sade SAS (dados de habilitao de 1994 a 1996 e 2000 e financeiros de 1994 a 2000) e SPS (dados de habilitao de 1997 a 1999)

criam as regras e os instrumentos necessrios aos relacionamentos entre as esferas de governo (nacional e subnacionais) para organizao e funcionamento do sistema de sade. Neste sentido, os espaos de gesto da poltica tornam-se mais ampliados e o pacto torna-se uma condio para a deliberao e a execuo de novas diretrizes. Em relao NOB SUS 01/96, os efeitos de sua implantao foram apenas parcialmente estudados, tendo em vista a sua vigncia efetiva a partir de fevereiro de 1998, atravs das primeiras habilitaes municipais gesto plena da ateno bsica e das primeiras transferncias automticas do recurso e das sucessivas mudanas ocorridas com a publicao de no-

vas portarias ministeriais. No entanto, cabe tecer alguns comentrios sobre os impactos da NOB SUS 01/96 no funcionamento do sistema de sade. No que se refere aos novos mecanismos de transferncia do recurso federal, preciso destacar as mudanas estabelecidas com a implantao do PAB. A vigncia do PAB, assim como de outros incentivos financeiros, permitiu a ampliao expressiva dos recursos federais transferidos fundo a fundo: no final de 2000, quase a totalidade dos municpios brasileiros j recebia de forma automtica, no mnimo, os recursos para a ateno bsica e, mais de 60% do total de recursos assistenciais federais nessa poca so transferidos diretamente aos fundos municipais.

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Figura 3 Distribuio dos recursos gastos com assistncia nos municpios em GPSM, por UF, segundo responsabilidade de gesto Dez/00 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % 0
SC AM AC PI ES PA GO RO RJ RS PR BA AL MG MA MS TO MT SP RN PB AP CE RR PE

gest. estadual gest. municipal

Fonte: DATASUS- TABNET SIH-SUS e SIA-SUS

Uma outra mudana importante estabelecida com o PAB foi a determinao de um valor per capita mnimo para a totalidade dos municpios do Brasil. A implantao deste valor per capita, definido com base na mdia da produo dos procedimentos considerados bsicos em 1996, acabou por ampliar o aporte de recursos para assistncia bsica nos municpios que no atingiam a produo correspondente a R$10,00 reais por hab./ano, com um efeito homogeneizador para o conjunto de municpios. Para os que j produziam mais de R$10,00 reais por hab./ano o efeito foi de fixao do PAB no valor per capita mximo de at R$18,00 reais. No entanto, o achatamento provocado com a fixao do limite mximo para o PAB no foi significativo em relao ao total dos municpios brasileiros. O recurso PAB, apesar de ter sido calculado com base na srie histrica da produo ambulatorial bsica dos municpios, no est sujeito a revises peridicas com base na produo. Isso o torna diferente do recurso para a frao de mdia e alta complexidade e da assistncia hospitalar, que compem o TFAE e o TFAM, transferidos, respectivamente, aos estados e municpios habilitados. Pode-se dizer, que, de certa forma, o PAB rompe com a modalidade de ps-pagamento vinculada produo, tornando-se uma modalidade de pr-

pagamento para a remunerao dos servios de ateno bsica e representando, portanto, uma verdadeira inovao para o modelo de financiamento federal na sade. A fragmentao do teto financeiro para assistncia ambulatorial em duas parcelas bsico e frao especializada (mdia e alta complexidade) teve um impacto diferente para os municpios j habilitados em condio de gesto semiplena pela NOB SUS 01/93. Estes municpios gozavam de plena autonomia para execuo dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo, visto que os procedimentos para os ajustes das FPO das unidades eram controlados pelos prprios municpios e por no existir, na maioria dos estados, mecanismos de fiscalizao, controle e ajustes financeiros da utilizao destes recursos. De certa forma, a segmentao e transferncia dos recursos ambulatoriais em contas separadas e as diversas formas de financiamento previstas para a ateno bsica, diminuram a possibilidade do gasto do montante de recursos transferidos segundo suas prprias prioridades. No que se refere aos incentivos financeiros transferidos fundo a fundo, destacam-se os critrios especficos estipulados para os recebimentos desses recursos e a exigncia da habilitao na NOB SUS 01/96, como nova atribuio de avaliao das CIBs. Os incentivos no

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fazem parte do montante global de recursos ambulatoriais e hospitalares que compem os tetos financeiros assistenciais dos municpios. Podem ser assim considerados recursos extrateto, cuja execuo no pode ser monitorada pelos j tradicionais sistemas de informaes de produo e faturamento do SUS (SIA-SUS e SIH-SUS) tais como os outros recursos assistenciais vigentes. A lgica de sua transferncia est baseada na obteno da adeso dos municpios a programas com objetivos e metas especficos. Bueno & Merhy (1997) consideram que a fragmentao do financiamento prejudica a integralidade da ateno sade, criando uma cesta bsica, financiada com recursos do PAB e dos incentivos do PACS e PSF para os cidados mnimos e dando liberdade para o setor privado crescer na ausncia do pblico como prestador de assistncia hospitalar e ambulatorial especializada. Tal afirmativa, no entanto, no considera a proposta formulada na NOB como um todo e no valoriza a PPI como um instrumento para garantia do direito ao acesso assistncia sade integral. Se fato que os recursos para cobertura da ateno bsica correspondem apenas a uma pequena parcela do montante dos recursos assistenciais necessrios, tambm fato que, a partir da NOB SUS 01/96, a grande maioria dos municpios passa a ser gestora de sistemas de sade, gerenciando diretamente os recursos para o subsistema da ateno bsica e, atravs da PPI, ampliando a possibilidade da assistncia nos nveis de maior complexidade. A PPI, na qualidade de um instrumento formal de pactuao de recursos para garantia da assistncia integral nos municpios, induziu a formao de novos acordos intergestores, estimulando a regionalizao e a hierarquizao do sistema de servios de sade estadual, sob coordenao do estado. O processo de negociao da PPI, conduzido nas CIBs, acabou por fortalecer este frum, como j apontado anteriormente, como um espao permanente de discusso, deciso e celebrao de compromissos entre os gestores municipais e estadual. Cabe ainda discutir sobre os efeitos do PAB e dos diferentes incentivos para os modelos assistenciais em nvel municipal. Em especial, os incentivos do PACS e PSF estimularam a implantao do modelo de agentes comunitrios e mdico de famlia em um nmero expressivo de municpios, representando, por vezes, um real estmulo ampliao da cobertura assistencial e adoo de prticas inovadoras, mesmo naqueles com uma ampla rede assistencial bsica j

constituda. Por outro lado, destaca-se o forte poder de induo do nvel federal sobre o modelo assistencial a ser adotado nos municpios, observado a partir de ento na poltica de sade. No que se refere ao PAB, est prevista uma grande variedade de formas de aplicao do recurso e uma srie de mecanismos de avaliao e controle das transferncias efetivadas (incluindo indicadores de morbi-mortalidade que pretendem avaliar o impacto da utilizao dos recursos) e que ultrapassam a tradicional forma de prestao de contas atravs da produo informada pelo SIA-SUS. Isto faz com que se amplie a autonomia do gasto nos municpios habilitados em gesto plena da ateno bsica, e, ao mesmo tempo, mantenha-se o forte poder de induo e controle do nvel federal, na descentralizao da poltica de sade. Devese considerar que os valores do PAB representam apenas pequena parcela do teto financeiro dos municpios. Assim, grande parte ainda dos recursos financeiros para a assistncia ambulatorial segue as mesmas modalidades de repasse/transferncia j previstos anteriormente na NOB SUS 01/93. Quanto aos estados, apenas oito foram habilitados nas condies de gesto da NOB 96, estando aptos a receberem os recursos federais creditados diretamente no Fundo Estadual de Sade. A transferncia de recursos federais fundo a fundo para os estados, apesar de estar prevista nas NOBs anteriores, no tinha sido ainda implementada, o que representou de fato uma inovao na modalidade de transferncia para estas instncias. Outro aspecto a ser ressaltado diz respeito s estratgias de descentralizao das reas de vigilncia sanitria e epidemiologia e controle de doenas. Apesar de a NOB SUS 01/96 ter abordado essas duas reas, alm da assistncia, em uma tentativa de integrao global da poltica de sade, na prtica as trs reas seguiram regulamentaes especficas, sendo os dispositivos da NOB aplicados praticamente s descentralizao da assistncia. Conclui-se que a ampliao dos mecanismos de transferncia fundo a fundo atravs da NOB SUS 01/96 criao do PAB, de incentivos financeiros e implantao da transferncia direta dos recursos federais para um grande nmero de municpios e para os estados habilitados aumentou a autonomia do gasto para a maioria dos municpios e para os estados na rea da sade. No entanto, a utilizao de alguns instrumentos tcnico-operacionais para o

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repasse, transferncia e execuo da maior parte dos recursos federais, apesar dos benefcios para a padronizao dos instrumentos, organizao e unificao do sistema de sade, pouco contribuem para a avaliao dos resultados dos recursos aplicados e, sobretudo, limitam iniciativas prprias e singulares que vinculem prticas de sade s realidades locais e regionais.

Notas
* Os autores agradecem aos tcnicos do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia/SAS/MS e do Departamento de Ateno Bsica/SPS/MS pelo fornecimento dos dados relativos ao perodo de implementao da NOB SUS 01/96. Os quadros descritivos e analticos das NOBs foram retirados da dissertao de Lima (1999). 1 Draibe (1997) utiliza essa expresso para resumir os dois grupos bsicos de problemas dos sistemas de proteo social latino-americanos: a) problemas estruturais, relacionados ao alto grau de excluso e heterogeneidade nessas sociedades, que no so plenamente resolvidos por programas sociais, e aos conflitos entre esforos financeiros, sociais, e institucionais para construir sistemas de polticas sociais versus as restries impostas pela estrutura socioeconmica dessas sociedades; b) problemas institucionais e organizacionais, representados pelas caractersticas predominantes nesses sistemas centralizao excessiva, fragmentao institucional, frgil capacidade regulatria e fraca tradio participativa da sociedade. 2 Para uma discusso mais detalhada acerca das diferentes abordagens sobre as polticas de sade nos anos 90, ver Machado (1999). 3 Na dcada de 1980, o percentual dos gastos federais com sade foi sempre superior a 70% dos gastos pblicos na rea. Apesar do aumento progressivo da participao das receitas prprias, principalmente municipais, no total dos gastos pblicos com sade, essa parcela, at hoje, no superou os percentuais dos gastos federais. 4 A fase inaugurada no incio da dcada de 1990 e caracterizada pela edio sucessiva de uma srie de portarias ministeriais fundamenta-se na justificativa de que somente o arcabouo jurdico-legal do SUS, contido na Constituio e nas leis 8.080 e 8.142 de 1990, no suficiente para estabelecer os parmetros tcnico-operacionais necessrios ao pleno funcionamento do sistema de sade em uma dada conjuntura poltica. 5 Os conceitos de transferncias automticas e transferncias negociadas de recursos esto respectivamente atrelados aos modelos de descentralizao dependente vinculada e dependente tutelada propostos por Medici (1994). No primeiro modelo, o autor ressalta que, embora haja um nvel elevado de dependncia das esferas locais central de governo, a dependncia tem respaldo na legislao vigente, na medida em que ela se baseia em critrios legalmente estabelecidos. No segundo modelo, h uma frgil relao de dependncia entre a esfera local e a central, a qual est baseada em laos polticos, tcnicos e institucionais que podem ser efmeros. Esses conceitos se relacionam queles propostos por Afonso (apud Barrera e Roarelli, 1995) em relao s transferncias federais. As transferncias automticas apresentam-se como transferncias no-tributrias regulares, ou seja, transferncias de recursos que no se constituem como uma repartio regular de tributos, mas que so decorrentes de dispositivos legais. J as transferncias negociadas apresentam-se como transferncias no-tributrias e no-regulares, por estarem vinculadas a programas especficos e dependerem de mecanismos conveniais. 6 Acrescenta-se, ainda, neste mesmo artigo, que os valores a serem transferidos devem considerar: a) perfil demogrfico da regio; b) perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; c) caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; d) desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; e) nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; f) previso do plano qinqenal de investimentos da rede; g) ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. 7 Os dois sistemas adotados com esta finalidade foram o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). O SIASUS foi elaborado para registro da produo de servios ambulatoriais, contidos em uma lista de procedimentos (Tabela SIA-SUS) que podem ser faturados. O SIH-SUS foi, na verdade, uma nova denominao e expanso do sistema SAMHPS/AIH (j utilizado nos hospitais privados contratados pelo INAMPS) para todos os hospitais do pas que recebiam recursos do INAMPS, independentemente de sua natureza jurdica. 8 Sobre este aspecto ver os vrios artigos publicados na revista Sade em Debate no 31 de 1991. 9 Segundo Almeida (1995), os tetos financeiros dos primeiros municpios habilitados na condio semiplena variaram segundo seu valor per capita/ano devido a uma srie de fatores relacionados sistemtica do pagamento

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por produo, entre eles: a oferta e a dimenso da rede de servios de sade; maior ou menor controle/avaliao e populao atendida no SUS; sub ou super-registro de produo e faturamento. 10 Os principais fatores que contriburam para a crise do financiamento da sade, vivenciada no perodo 1993 a 1994 so resumidos por Lucchese (1996) e Levcovitz (1997). 11 Com isso, independentemente da condio de gesto estadual assumida, estes passaram a ter a responsabilida-

de e o controle sobre a execuo dos recursos destinados ao pagamento dos servios localizados nos municpios no habilitados ou habilitados em condio de gesto incipiente e parcial. Este montante de recursos no desprezvel, embora no administrado diretamente pelo estado, passou a ser controlado atravs dos instrumentos de programao e gerenciamento dos prprios sistemas de informaes SIA-SUS e SIH-SUS. Cabe lembrar, que a maior ou menor capacidade de direcionamento dos recursos repassados, estava diretamente relacionada ao grau de comprometimento destes recursos com a produo apresentada pelos municpios.

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