lcera por presso.

uma rea localizada de morte celular que se desenvolve quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por perodo prolongado (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 1989). Para Dealey (2011), as localizaes mais comuns das lceras por presso so: regio sacra (31%), ndegas (27%), calcneos (20%), regio trocantrica (10%), membros inferiores (5%), tronco (4%) e membros superiores (3%).

Tecido encontrado no leito da ferida.

O aspecto do tecido presente no leito da ferida reflete a fase de sua cicatrizao bem como a ocorrncia ou no de complicaes. Portanto, imprescindvel que o profissional envolvido no tratamento tenha habilidade nessa avaliao. Quando apresentam mais de um tipo de tecido, as feridas so classificadas como "mistas" (dealey, 2001).

Ferida com presena de fibrina vivel (branca)

Caracteriza-se pela presena de pontos esbranquiados sobre o tecido de granulao. Nessa fase, a fibrina ainda vivel mantm suas caractersticas de sustentao do tecido que esta sendo formado. Portanto, sua remoo dever ser realizada sob avaliao criteriosa (DEALEY, 2001). mais evidente em lceras venosas crnicas.

Ferida com esfacelos (Slough).

Tipicamente, o esfacelo descrito como uma membrana fibrosa, composta pelo conjunto de clulas mortas acumuladas no exsudato, que se adere ao leito de ferida. Pode cobrir grandes reas. considerado um tecido invivel e deve ser removido.

Ferida com tecido necrtico

Presena de tecido desvitalizado acometendo total ou parcialmente o leito da ferida. Pode se apresentar em forma de escara ou de crosta necrtica de cor preta ou marrom, cinza ou esbranquiado. Feridas com necrose so mais extensas do que aparentam. Esse tecido fonte de infeco e perpetua esse processo. Portanto, deve ser totalmente removido para que a ferida volte a cicatrizar.

Avaliao da ferida
Avaliar causa, tempo de evoluo, presena ou no de infeco, intervenes realizadas, uso de medicaes tpicas e reaes alrgicas, bem como exames realizados.

Caracterstica
importante avaliar o grau de perda tissular da ferida. Quando houver perda superficial, acometendo epiderme e derme, o processo de reparao do tecido se dar por regenerao, ou seja, o tecido que ser formado ter as mesmas estruturas e funes do tecido previamente perdido. No caso de perda alm da derme, ocorrer o processo de cicatrizao, ou seja, o preenchimento do tecido e das estruturas perdidas por um tecido com a funo apenas de revestimento e coeso, sem manter as caractersticas do tecido original.

Tipos de cicatrizao
A cicatrizao por primeira inteno ocorre quando as bordas da ferida so discretas, apostas ou aproximadas e h perda peque de tecido, ausncia de infeco e edema mnimo. A cicatriz mnima e o processo mais rpido. Na cicatrizao por segunda inteno, h perda excessiva de tecido. O processo de contrao que aproxima as bordas. Nesse caso, a cicatrizao mais lenta e produz uma cicatriz significativa. A de terceira inteno ocorre quando h fatores que retardam a cicatrizao de uma leso inicialmente submetida a um fechamento por primeira inteno. Essa situao ocorre quando uma inciso deixada aberta para drenagem do exsudato podendo ser, posteriormente, fechada.

Fases da cicatrizao

Em ferida na qual a leso tecidual acomete alm da derme, o processo de cicatrizao ocorrer em trs fases, conforme segue: Fase inflamatria: tem a funo de controlar o sangramento e efetuar a limpeza da ferida. Clinicamente, observa-se sangramento controlado, sinais inflamatrios (calor, rubor e edema) e perda da funo local. Durao: de 3 a 6 dias. Fase proliferativa: tem a funo de preenchimento da ferida com tecido conectivo e cobertura epitelial. Clinicamente, observa-se tecido de granulao, uma fina camada epitelial e contrao das bordas da ferida. Durao: de 6 dias a 3 semanas. Fase de maturao: tem a funo de aumentar a fora tnsil da cicatrizao. Clinicamente, a cicatriz, de rosada a alargada, torna-se mais plida, endurecida e com aspecto fibrtico. Durao: de 3 semanas a 2 anos.

rea da ferida
A demarcao da rea da ferida deve ser realizada desenhando-se suas bordas em acetato estril com caneta prova dgua. Tambm se pode mensur-la com uma fita graduada estril, considerando a maior largura horizontal e o maior comprimento vertical, com formao de um ngulo de 90 entre os dois. A avaliao deve ocorrer quinzenalmente ou sempre que apresentar mudanas bruscas.

Profundidade da ferida
A ferida deve ser graduada de acordo com a etiologia. Mensurar consiste em introduzir esptula ou seringa estril, sem agulha, no ponto mais profundo da leso, marca em linha de 90 com a pele, retirar e medir. A profundidade da lcera por presso deve ser avaliada da seguinte forma: Estagio I: atinge apenas a epiderme e no h perda tecidual (hiperemia). Estagio II: perda da epiderme e derme (abraso, flictema, lcera rasa). Estagio III: comprometimento do tecido subcutneo, sem atingir fscia muscular. Estgio IV: acometimento de tecido muscular e adjacente.

PREVENO DAS LCERAS POR PRESSO

A grande incidncia e prevalncia da lcera por presso sugerem uma atuao insuficiente dos profissionais da sade, junto aos pacientes hospitalizados/acamados por razes diversas. Alguns autores como Lianza (1995), Candido (2001) e Benedet

(2001) concordam que a equipe multidisciplinar deve estar integrada para prestar os cuidados aos pacientes acamados, que por ventura podero apresentar riscos para integridade da pele e ainda ressaltam a importncia do enfermeiro como cuidador integral do paciente. O senso comum entre os autores tambm diz que a preveno da lcera por presso mais importante que as propostas de tratamento, visto que, na preveno o custo reduzido, o risco para o paciente nulo e sua permanncia no hospital abreviada, j que uma lcera por presso aumenta o risco de o paciente adquirir uma infeco concomitante aumentando assim, seu tempo de hospitalizao (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). A preveno da lcera por presso relevante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no que se refere a custos. Vrias pesquisas foram realizadas para comparar o valor de sua preveno e da cura. Dealey (2001) comprovou que um paciente acometido por lcera de presso permanece em mdia 180 dias no hospital. Delisa e Gans (2002, p. 1116) afirmaram que pacientes com diagnstico primrio de lcera por presso consumiram 836 milhes de dlares em 1992 nos Estados Unidos. Sabe-se tambm que outros pacientes deixam de ser internados devido ocupao dos leitos, concluindo-se ento, que a preveno exige um investimento econmico menor do que a cura.

A observao e o controle rigoroso dos fatores externos e internos so indicadores de riscos essenciais no cuidado preventivo das lceras por presso (CANDIDO, 2001). A preveno deve iniciar-se com orientaes adequadas e estmulo ao paciente e seus familiares, salientando a importncia da autodisciplina e da participao e colaborao durante o tratamento clnico (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; CANDIDO, 2001; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007). Segundo Faro (1990, p. 279) necessrio ensinar os familiares como cuidar da pele evitando as lceras por presso, pois a cada ferida aberta, o tratamento clnico fica praticamente interrompido retardando o processo de reabilitao. Devido s conseqncias da lcera por presso nos Estados Unidos, os organizadores da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) criaram, em 1992, um painel Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), para as diretrizes de previso, preveno e tratamento das lceras por presso, que so baseadas nas pesquisas existentes e nas opinies dos especialistas e tm sido bastante utilizadas em vrios pases para nortear a criao de padres de qualidade para a prtica. Essas diretrizes so discriminadas em quatro tpicos: avaliao do risco para desenvolvimento de lcera por presso; cuidados com a pele e tratamento precoce (medidas preventivas); reduo da carga mecnica e utilizao de superfcies de suporte e educao (TIMBY, 2001; GONALVES, 2002; FERNANDES,

2006). As aes preventivas dos cuidados referem-se ateno constante s alteraes da pele; identificao dos pacientes de alto risco; manuteno da higiene do paciente e leito; ateno a mudana de decbito, aliviando a presso e massagem de conforto, alm de outras medidas como a movimentao passiva dos membros, deambulao precoce, recreao, secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente, dieta e controle de ingesto lquida e orientao ao paciente e famlia quanto s possibilidades de lceras por presso (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; POTTER; PERRY, 1996). Os indivduos restritos ao leito ou cadeira, ou aqueles que so incapazes de se posicionar so os mais propensos para a formao de lceras por presso, portanto devem receber ateno sistematizada para evitar fatores adicionais que resultem na leso do tecido (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997). Para melhor visualizao dos resultados quanto mudana de decbito, a equipe cuidadora pode fazer uma escala de horrio, em que os pacientes em risco de prejuzo da integridade da pele, estejam no mesmo horrio, posicionados em decbito iguais (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997). Porm, na viso de Campedelli e Gaidzinski (1987), os horrios no devem ser padronizados, mas sim as mudanas de decbito devem ser realizadas de acordo com as necessidades individuais dos pacientes. A equipe deve ser preparada para avaliar as condies da pele pelo menos duas

vezes ao dia e identificar se h fatores de risco, essa avaliao pode ser feita no primeiro banho do dia, porm o paciente no deve ficar exposto ao frio ou ambientes com baixa umidade, pois ambos promovem o ressecamento da pele (BACKES; GUEDES; RODRIGUES, 1999). A pele avaliada a cada mudana de decbito quanto temperatura, presena de eritema e bolhas que so indicadores de provvel rompimento do tecido. Os sinais de leso na pele so mais difceis de serem observados entre pacientes de cor parda e negra, diferente dos pacientes brancos ou amarelos, exigindo assim maior ateno da equipe de enfermagem (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; BACKES; GUEDES; RODRIGUES, 1999; TIMBY, 2001; SMELTZER; BARE, 2005). A higiene corporal deve ser realizada evitando o uso de sabo comum, solues irritantes e gua quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabo neutro ou sabonete lquido especfico. A pele deve ser limpa e removidos todos os resduos de solues e completamente seca (DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002). A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido no irritantes, lisos, no Engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plsticas ou protetores de cama No devem ter seu uso aceito, protegem a cama, porm podem causar sudorese, levando a macerao da pele do paciente (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002). O travesseiro ou almofadas so equipamentos usados no reposicionamento e

proporcionam alinhamento corporal correto, aliviando a presso em diversos pontos do corpo principalmente sobre proeminncias sseas. utilizado na tcnica de ponte, que consiste no posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espao entre as proeminncias sseas e o colcho (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002). O uso do colcho prprio, como colcho de espuma, ar esttico, ar dinmico, gel ou gua, redistribui o peso corporal, reduzindo a presso medida que o paciente afunda no fludo, propiciando uma superfcie adicional que auxilia na sustentao do corpo, alm de reduzir o peso corporal por unidade de rea (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; SMELTZER; BARE, 2005). A mudana de decbito deve ser indispensvel e realizada a cada 2 horas, reduzindo a fora de cisalhamento e a presso no local. O reposicionamento recupera as isquemias pela interrupo da presso. Caso existam reas hiperemiadas (hiperpigmentadas, avermelhadas) o paciente deve ser mudado de posio com mais frequncia e a rea mais protegida (GONALVES, 2002). Vrios autores concordam que o paciente deve ser posicionado corretamente, evitando que os mesmos sejam arrastados durante a movimentao, e sim que sejam erguidos utilizando-se o lenol mvel, a fim de evitar leses causadas por frico e fora de

cisalhamento. Para pacientes que podem auxiliar na movimentao usar equipamentos auxiliares como o trapzio. Algumas posies devem ser evitadas, como exemplo a posio de fowler, que a colocao do paciente em decbito dorsal em um ngulo de 45 no leito, pois esta aumenta o apoio da rea corporal (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; SMELTZER; BARE, 2005). Ao colocar o paciente na posio de decbito lateral deve-se coloc-lo inclinado 30 graus em relao cama, nesta posio a maior presso corporal estar sob a regio gltea que poder suportar melhor o excesso de presso (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997; TIMBY, 2001; SMELTZER; BARE, 2005). Outros cuidados preventivos so os exerccios ativos e passivos, que so essenciais, pois aumentam o tnus muscular da pele, ativa a circulao, aumenta a demanda de oxignio, reduz a isquemia tissular e a elevao dos membros inferiores promove o retorno venoso, diminui a congesto e melhora a perfuso tissular. Alm disso, a equipe e os familiares devem estar atentos a presena de pregas no lenol, presso causadas pelos tubos de soro e de sonda, que podem contribuir para o aumento da presso e consequentemente reduzir a circulao (SMELTZER; BARE, 2005). As massagens de conforto atravs de manipulao manual sistmica dos tecidos corporais com propsitos teraputicos, devem ser efetuadas na pele ntegra limpa e em todas as zonas de presso aps o posicionamento do paciente, por um perodo de no

mnimo dez minutos. Devem ser utilizados cidos graxos essenciais que promovem a hidratao ou amido de milho que reduz a frico, promovendo mais conforto e estimulando a circulao local. Essa medida tambm produz relaxamento, porm deve ser evitada nas reas de salincia ssea ou em hiperemia (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; GONCALVES, 1996; DECLAIR, 2002; DUARTE; DIOGO, 2002). Os programas educativos so importantes por ajudar na previso e preveno das leses, sendo que a instalao ou desenvolvimento das lceras por presso, so menores em pacientes mais informados. Devem-se organizar programas educativos para todos os nveis de profissionais de sade, familiares e cuidadores com o intuito de prever o aparecimento das feridas em indivduos acamados. O baixo nvel educacional no seria importante na reabilitao aguda, mas sim na preveno e no perodo de acompanhamento (DELISA; GANS, 2002; IRION, 2005)