Pr El Houssaine Louardi : ministre de la Sant.

Doctinews N41 Fvrier 2012

Tout juste nomm la tte du ministre de la Sant, le Pr Louardi est dtermin amliorer la sant. Les actions urgentes sont identifies et des mesures concrtes devraient rapidement merger.

Pr Louardi

la sant et le bien-tre des citoyens reprsentent un investissement pour la socit. Il doit tre dirig vers les solutions les plus efficaces.

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Doctinews. Les citoyennes et citoyens ainsi que lensemble des intervenants du secteur de la sant attendent beaucoup de votre nomination en qualit de ministre de la Sant. Quelle est votre vision globale de la sant? Pr El Houssaine Louardi. Jai une vision selon laquelle la sant et le bien-tre des citoyens reprsentent un investissement pour la socit et, comme tout investissement, il doit tre dirig vers les solutions les plus efficaces. Cependant, je tiens insister sur un point fondamental. Il est facile de critiquer, mais il ne suffit pas dappuyer sur un bouton pour rsoudre tous les problmes. Il nexiste pas un pays au monde qui puisse prtendre et affirmer avoir rsolu ou mis en place tous les mcanismes permettant de disposer dun systme de sant sans faille. Les dysfonctionnements alarmants existent partout, mais tout est relatif. Linsuffisance vue par le professionnel marocain nest pas la mme que celle perue par le professionnel franais ou amricain. La presse est acerbe et svre au Maroc, en France ou aux Etats-Unis, mais lampleur des insuffisances nest pas la mme. Ce qui nous est demand, ce que nous devons faire, cest amliorer. Nous navons pas le droit de dcevoir les citoyens marocains. Notre proposition sarticule autour dun travail collaboratif pour offrir la socit un systme de sant efficace et performant, qui contribue la consolidation des liens sociaux par lapprofondissement de la valeur, de la solidarit et, surtout, de la confiance au sein de la communaut marocaine. Mon souci, en tant que responsable, est dassurer la continuit de ce qui a t mis en place, de capitaliser, de consolider les acquis et dapporter, en toute modestie, la touche dun gouvernement qui travaille de manire cohrente, concerte, solidaire et complmentaire. Je ne jette pas la pierre mes prdcesseurs, bien au contraire. Je tiens souligner lexcellent travail accompli par Matre Yasmina Baddou et toute son quipe. Jtais associ de nombreuses commissions en qualit de mdecin et jai vu le travail saccomplir sous mes yeux. De nombreux chantiers ont t ouverts et des rsultats ont t obtenus. Prenons lexemple de la mortalit maternelle et infantile. Nous sommes passs de 227 112 dcs maternels pour 100000 naissances vivantes, soit moiti moins de dcs. La mortalit infantile a diminu galement et ces ralisations nous aideront atteindre les objectifs du millnaire. Cependant, malgr tout le chemin parcouru, le secteur de la sant au Maroc prsente encore des indicateurs de dysfonctionnements alarmants. quoi attribuez-vous ces dysfonctionnements? Comparativement des pays conomie similaire, lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) juge svrement la ractivit de notre systme national de sant qui est considre comme faible, voire mme trs faible et nous classe en fin de peloton parmi ces pays. Je pense que les raisons en sont multiples et jen citerai trois. Tout dabord, lextrme complexit de notre systme de sant qui se caractrise par la multiplicit des intervenants qui travaillent sans concertation, sans coordination, sans harmonisation ni complmentarit de leurs activits. Ensuite, le financement du systme de sant qui est faible et fragment. Je prends un exemple trs simple. Dans le cadre du financement, il existe de multiples intervenantscomme lAMO (Assurance maladie obligatoire), le Ramed (Rgime dassistance mdical aux conomiquement dmunis), lAMI (Assurance maladie pour les indpendants) qui ne fonctionne pas, un projet en prparation pour les tudiants au niveau du ministre de lEmploi et de la formation professionnelle LAMO et le Ramed consacrent par ailleurs un systme deux vitesses puisque les bnficiaires de lAMO peuvent tre soigns aussi bien lhpital que dans une

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clinique alors que les bnficiaires du Ramed ne peuvent tre traits qu lhpital. Or, la solidarit passe par la mutualisation des risques. Il faut aller vers la mise en place dune caisse commune universelle o les gens riches paieront pour les pauvres, les plus jeunes pour les plus gs, les gens en bonne sant pour ceux qui sont malades, les personnes en activit paieront pour les tudiants Si nous poursuivons dans cette voie de la fragmentation -qui plus est, fragmenter un systme faible- nous courons la catastrophe. Enfin, le troisime aspect qui me parat fondamental, et je le dis avec courage et modestie, cest labsence dune politique agressive et cohrente en matire de sant dans notre pays. Quelle est votre stratgie pour remdier ces dysfonctionnements? Les objectifs de notre stratgie consistent proposer aux citoyennes et aux citoyens des soins de sant dont ils pourront bnficier au moment opportun, selon leurs besoins et non pas selon leur capacit de paiement, travers des services de sant de qualit, efficaces et scuriss et, surtout, axs et centrs sur le patient. Il est difficile de raisonner en termes de priorit car, en matire de sant, tout est prioritaire. Cependant, nous avons identifi une dizaine dactions qui nous semblent urgentes. Jai cit plus haut trois grands dysfonctionnements, mais je souhaiterai, ici, rappeler un certain nombre dindicateurs alarmants qui motivent lurgence de nos actions. Le taux de mortalit maternelle est pass de 227 112 dcs maternels pour 100000 naissances vivantes et le taux de mortalit infantile est pass de 40 37 pour 1000. Ces rsultats sont encourageants, mais encore insuffisants. Le taux de mortalit en pr-hospitalier, cest--dire de citoyens victimes dun grave accident de la route qui meurent sur le lieu de laccident ou au cours de leur transport en ambulance avant darriver lhpital, atteint 63 %. Le taux doccupation moyen de nos hpitaux ne dpasse pas 56 %, cest--dire quun lit sur deux est vide. Vingt pour cent de la population la plus riche au Maroc consomme 56 % des soins alors que 20 % de la population la plus pauvre nen consomme que 3 %, soit un dcalage entre les pauvres et les riches de 1/19. Leffort de participation des mnages au financement des soins slve 58 %. Chacun dentre nous sait que lorsquun proche est hospitalis, la contribution apporter est de 58 %. La couverture mdicale ne dpasse gure 30 %. Il ny a pas de politique de prise en charge des urgences ni de politique de prise en charge de la sant mentale. Liniquit dans loffre et laccs aux soins entre les diffrentes rgions, mais galement entre le milieu urbain et le monde rural, persiste. Les chiffres du ministre rvlent que 31 % de la population rside plus de 10 km dun centre de sant tout en sachant que plus de 140 tablissements de soins sont ferms faute de matriel, de personnel. Nous sommes face un problme de gouvernance. Nous connaissons un dficit qualitatif et quantitatif en matire de professionnels de sant. LOMS nous classe parmi les 57 pays au monde qui connaissent une pnurie aigu en personnel de sant. Notre ratio est de 5,4 mdecins pour 10000 habitants, celui de la Tunisie de 12, celui de lAlgrie de 13 et, en Europe, il slve 34, voire mme 43 dans certains pays. Lexcution du crdit allou au ministre de la Sant est faible. Nous revendiquons une augmentation du budget, mais il faut savoir que lexcution du budget dans certains secteurs ne dpasse pas 48 %, soit la moiti seulement. Il est encore question ici de bonne gouvernance. Parlons maintenant du centralisme. Les directions rgionales nont de rgionales que le nom. Toutes les dcisions sont prises Rabat, sans dconcentration. Nous voquons une stratgie issue dune politique du mdicament. Mais de quelle stratgie parlons-nous? Pour dcliner une stratgie, il faut au pralable une politique du mdicament et de la pharmacie qui nexiste pas au Maroc. Le code du mdicament et de la pharmacie que jai

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lu est obsolte et je ne pense pas quil ait t mis en place par les pharmaciens eux-mmes. Un exemple, selon ce code, les cliniques peuvent disposer dune pharmacie. Ce qui signifie donc que les mdecins qui exercent sont la fois fournisseurs de soins et vendeurs de mdicaments. Une situation anormale et illogique. Autre exemple, il est prcis dans le code que les pharmaciens doivent tre assists par des prparateurs en pharmacie. Or, lcole de sant publique charge exclusivement de les former ne parvient pas satisfaire les besoins du secteur public. Alors, o allons-nous les trouver? Et que deviendront les 4000 personnes employes actuellement dans les pharmacies qui ont t formes sur le tas? Seront-elles mises la rue? Enfin, un dernier point de dysfonctionnement concerne lintervention directe de lEtat par lintermdiaire du ministre de la Sant dans ce secteur qui va du rle de prestataire de services celui de pourvoyeur de financement, de rgulateur et de planificateur. Il est donc juge et partie! Quelles sont les actions urgentes que vous avez identifies? Il me semble primordial de renforcer le rle institutionnel du ministre de la Sant. Il faut que le ministre joue son rle de garant de lquit, terme important dans loffre et dans laccs aux soins. Ce rle de garant de lquit sapplique la distribution de loffre, la rglementation, la rgulation qui doit tre formative et non autoritaire comme ce qui se passe actuellement. Je suis catgoriquement oppos au fait de mener une guerre contre les mdecins, mes confrres. Au contraire, nous sommes l pour les sensibiliser afin quils adhrent notre programme et quils se lapproprient. Ce renforcement institutionnel passe galement par la dmocratisation des soins, la dmocratisation sanitaire. Aujourdhui, dans un centre hospitalier universitaire (CHU), le mdecin dcide de ladmission dun patient, il prescrit les examens complmentaires pratiquer, il facture Cette situation nest pas normale. Je pense quil est temps que la socit civile intgre la gestion, fasse au minimum partie des conseils dadministration et participe aux grandes dcisions qui sont prises dans le secteur de la sant. Deuxime point, qui me parat essentiel, nous devons rendre aux citoyennes et aux citoyens la confiance dans le systme de sant marocain par des mesures qui ne ncessitent pas dargent. Il sagit notamment de la moralisation du secteur. Une convention a t signe dans le cadre de la lutte contre la corruption et des recommandations ont t formules qui ne sont pas encore mises en application. Il sagit galement damliorer laccueil, linformation, de veiller la propret dans les hpitaux, de mettre disposition des mdicaments et du matriel et permettre le droit la sant consacr par la nouvelle Constitution. Pour y parvenir, nous allons gnraliser immdiatement le Ramed et nous y travaillons jour et nuit. Huit millions et demi de Marocains sont concerns par ce dispositif qui doit leur permettre daccder des soins de qualit et dtre servis dans nos hpitaux sans quil leur soit demand de largent. Nous devons galement tout mettre en uvre pour rduire la part supporte par les mnages dans le financement de la sant. Elle slve actuellement 58 % et ne devrait pas dpasser 20 %, voire mme moins avec le Ramed et la mise disposition des mdicaments. Un autre axe de travail concerne linstauration de la rgionalisation pour aboutir une efficience gestionnaire et conomique. Je ne veux plus voir ce systme de rgionalisation fictif. Les directions rgionales de la sant auront pour mission la planification, la coordination, la gestion base sur les rsultats, la collaboration intersectorielle, la participation communautaire, la gestion du partenariat public/priv qui dmarre timidement et, surtout, la gestion des ressources humaines, matrielles et financires. Nous ne pouvons plus tolrer quil y ait des directeurs

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rgionaux dans les diffrentes rgions et que les ressources humaines, matrielles et financires soient gres partir du ministre. Nous allons travailler au dveloppement dune politique de proximit dans la prise en charge des urgences hospitalires et pr-hospitalires par la rorganisation, la restructuration, la normalisation des ambulances et, surtout, la mise en place et le fonctionnement des services daide mdicale urgente (Samu). Les Samu seront marocains, avec des spcificits marocaines, en tenant compte des spcificits culturelles, sociales et, surtout, conomiques. Nous devons mettre en place une politique du mdicament et de la pharmacie avec un nouveau systme de fixation des prix du mdicament, investir dans le mdicament gnrique en adoptant une dmarche formative, former la facult pour montrer aux futurs mdecins lintrt des gnriques, les sensibiliser les prescrire et non pas leur imposer la prescription. Nous allons instaurer des mcanismes pour protger les mdicaments essentiels et de trs grande utilit pour la population. Par exemple, je pense que les prix des mdicaments essentiels qui concernent des pathologies telles que le diabte, le cancer, les maladies cardiovasculaires doivent tre maintenus constants, voire mme abaisss. En contrepartie, nous pourrions, par exemple, envisager de librer relativement les prix des produits de confort ou de semi-confort, lobjectif essentiel tant de protger le pouvoir dachat de la population et de lui garantir un accs suffisant aux mdicaments que je qualifierais dindispensables et dessentiels. Nous allons mettre en place et revoir les mcanismes rglementaires qui permettent dajuster la politique de remboursement dans le cadre de lassurance maladie. Il nest pas normal, il nest pas logique de rembourser certains produits coteux alors quil existe le march des produits un prix infrieur. Nous allons promouvoir la rationalisation de la consommation de mdicaments du citoyen par une information correcte et transparente et, surtout, rationaliser la prescription. Un rapport de lInstitut central de lutte contre la corruption parle de limmixtion de certains laboratoires dans la prescription. Nous devons rationaliser la prescription des mdecins en renforant lthique en matire de publicit et de marketing. Un autre point dont jai parl tout lheure concerne la sant mentale. Nous devons affecter plus de postes budgtaires la psychiatrie et, surtout, mettre fin la psychiatrie asilaire en intgrant la sant mentale dans la pratique mdicale quotidienne. La maladie psychiatrique est une maladie comme les autres et il faut combattre la stigmatisation et la discrimination de ces citoyens malades et leurs familles. Nous devons intgrer la sant mentale dans toutes les structures hospitalires rgionales et pas uniquement au sein des tablissements spcialiss. Les structures doivent tre de dimensions humaines, ouvertes et gres de manire souple. Nous allons galement dvelopper des partenariats avec des ONG nationales et internationales. Un autre axe de travail concerne la valorisation, la motivation et limplication des personnels de sant, de tous les personnels. Ils sont au centre de tous les progrs et constituent la majorit du personnel au sein dun CHU. Or, la loi leur interdit de faire partie du conseil dadministration. Sil nest pas possible, dans limmdiat, damliorer leur statut social en augmentant les salaires, bien que cela fasse partie de mes proccupations, nous devons les valoriser en les associant aux dcisions, en assurant une formation mdicale continue Nous devons aussi impliquer les mdecins dans les soins de premire ligne puisque nous allons aller vers une offre de soins par paliers dans le cadre de lassurance maladie pour viter une rue vers les hpitaux universitaires et de deuxime et troisime niveau. Nous allons dvelopper le partenariat public/priv dont jai parl tout lheure. Le ministre a dj entam un travail dans ce sens avec les centres de dialyse. Chaque anne, nous

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attribuons au secteur priv une enveloppe de 263 millions de dirhams pour prendre en charge les patients du secteur public. Et malgr ces efforts conjoints, des patients sont dj sur liste dattente. Il faut consolider cette exprience et sen inspirer. Prenons par exemple le cas dune rgion qui dispose de deux chirurgiens dans le secteur public et de trois dans le secteur priv. Nous ne pouvons pas demander deux chirurgiens qui exercent dans le secteur public dassurer les gardes eux seuls. Cest inhumain et anti-thique. En revanche, cinq, cest--dire en associant les chirurgiens du secteur priv et grce un systme de roulement, le rythme de garde serait acceptable et profitable tout le monde, patients compris. Nous devons travailler en collaboration, dans le cadre dune action concerte, planifie et base sur la complmentarit. Jai cit lexemple de la dialyse ou de la garde, mais je pense galement loptimisation du matriel mdical. Parmi les autres actions que je considre urgentes figurent la consolidation et le renforcement des programmes de prvention et les programmes de lutte contre les maladies transmissibles -le Maroc est un exemple en ce qui concerne la mise en place du calendrier vaccinal- et les maladies non transmissibles telles que le diabte, linsuffisance rnale, les maladies cardiovasculaires, le cancer. Dans ce domaine, je tiens particulirement saluer lAssociation Lalla Salma de lutte contre le cancer et son implication remarquable. Jai visit le centre donco-hmatologie de Marrakech qui est lun des premiers en Afrique en matire dquipement et de comptences humaines. Nous devons galement mettre en place des actions dans le cadre dune vision long terme. Dans ce sens, la recherche est un lment fondamental. Elle passe par la cration dun observatoire de sant dont les missions seraient dabord didentifier les besoins et les priorits en matire de recherche dans notre pays, de veiller la mobilisation des fonds ncessaires pour le financement, de veiller la diffusion et lutilisation des rsultats de cette recherche et, surtout, laborer un cadre juridique adquat pour promouvoir la recherche en matire de sant. Tout le monde fait de la recherche. Malheureusement, cette discipline nest pas encadre, le statut de chercheur nexiste pas. Avec mon collgue du ministre de lEnseignement suprieur et tous mes partenaires, nous allons tout mettre en oeuvre pour instituer un statut de chercheur au Maroc et prioriser les matires et les ples de recherche dans notre pays. Enfin, nous allons engager des rformes institutionnelles. Il sagit dun sujet auquel je tiens personnellement car, pour aller vers la rgionalisation, la dconcentration, nous devons disposer dun cadre qui permette de crer, dentraner un nouveau partage des rles entre les niveaux local et central. Il sagit, galement, de la rforme du financement du systme national de sant pour aller vers la solidarit, la mutualisation des risques et, surtout, pour augmenter le financement global du systme de sant. Ces rformes institutionnelles sappliquent au partenariat public/priv avec pour objectif dasseoir une vritable politique de partenariat prenne entre les deux secteurs en matire de prestations de soins et de services. Elles visent galement la rforme hospitalire, ncessaire pour amliorer la qualit des prestations de nos hpitaux, la mise niveau de nos btiments, quipements Vous savez que dans le cadre du financement de lAMO, les hpitaux publics ne peroivent que 6 % des dpenses, 94 % partent vers le secteur priv car nous ne sommes pas comptitifs. Nous le sommes au niveau des comptences, mais pas au niveau de laccueil, de lquipement Enfin, dernire rforme essentielle, la rforme juridique. Il sagit du plus gros chantier qui vise actualiser larsenal juridique existant. Dans le cadre de lassurance maladie, en particulier, un grand nombre de circulaires et de dcrets sont passs uniquement par le gouvernement. Il faut absolument les revoir avec les partenaires et les syndicats, les valider et, surtout, concevoir

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dautres textes juridiques pour accompagner les nouvelles rformes. Les chantiers sont nombreux. Comment comptez-vous vous organiser pour les mener bien? Nous travaillons avec les directeurs centraux pour crer diffrents groupes de travail. Par ailleurs, nous avons retenu lide dorganiser un forum de la sant auquel tout le mondeparticiperait, cest--dire aussi bien les professionnels de la sant, le personnel administratif et de soutien, les partenaires, les syndicats, les ONG, la communaut, les malades, les citoyens Nous allons couter tout le monde, permettre aux ides dmerger, et les valider ensemble pour laborer une vritable charte de sant qui sera le programme du ministre de la Sant. La dmarche peut demander un peu temps? En pratique, nous devons couter la rue. Elle a besoin dactions concrtes et immdiates qui concernent la vie de chaque jour. Nous nallons pas attendre le forum pour amliorer laccueil aux urgences, par exemple. Et je pense que personne ne nous le reprochera. Nous devons rapidement prendre des mesures pour amliorer laccs aux mdicaments. En revanche, les grandes orientations politiques, les grandes dcisions devront merger du forum. Pour atteindre vos objectifs, limplication de nombreux acteurs est ncessaire. tes-vous confiant? Pour accder aux soins, il faut des routes, pour lutter contre les pidmies de diarrhes, il faut de leau potable Linter-sectorialit est ncessaire dans beaucoup de domaines. La sant est un maillon de la chane. Lensemble du gouvernement est engag dans la lutte contre la corruption, la moralisation du secteur, le dveloppement social Nous sommes une quipe soude, nous travaillons dans la complmentarit et dans la transparence la plus totale. Je vais dire aux citoyens ce que nous pouvons faire, l o nous rencontrons des difficults et je ne le ferai pas en restant dans mon bureau. Vous allez galement avoir besoin dargent? Oui. Mais avant de demander de largent, nous devons consommer ce dont nous disposons. Cela tant, nous aurons besoin dargent. Cest le nerf de la guerre. La sant est un secteur social et, si le gouvernement veut, si nous voulons donner un signal fort la population et aller de lavant, nous devrons insister sur notre politique budgtaire. Notre objectif consiste amliorer, il faudra nous accorder un peu de temps, mais je my engage.

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