Sunteți pe pagina 1din 88

NOŢIUNI DE VENTILAŢIE MECANICĂ NEONATALĂ

TG. MUREŞ 2009

NOŢIUNI DE VENTILAŢIE MECANICĂ NEONATALĂ TG. MUREŞ 2009
DEFINIŢIE
DEFINIŢIE

Mişcarea gazului spre şi dinspre plămân cu ajutorul unei surse externe conectată direct la pacient

• Balon, CPAP, ventilator

prin mască, prongsuri nazale, sondă endotraheală, traheostomie

prongsuri nazale, sondă endotraheală, traheostomie • Se asigură suportul funcţiei pulmonare până când

Se asigură suportul funcţiei pulmonare până când nou-născutul poate respira adecvat fără ajutor

Procedura este complexă şi invazivă !!!!

Efectele benefice ale ventilaţiei depind de cunoştinţele legate de subiect, experienţa, combinate cu nursing şi managementul respirator

Ventilaţia mecanică asistată

Mişcarea gazului înspre plămân în timpul inspirului se face prin aplicare de presiune pozitivă în căile respiratorii de către ventilator

Creşterea presiunii intratoracice acţiune asupra cordului scăderea returului venos

Creşterea presiunii reduce circulaţia pulmonară

iune asupra cordului  sc ă derea returului venos • Cre ş terea presiunii  reduce
iune asupra cordului  sc ă derea returului venos • Cre ş terea presiunii  reduce
VENTILAŢIE CU PRESIUNE POZITIVĂ LA NOU NĂSCUT
VENTILAŢIE CU PRESIUNE
POZITIVĂ LA NOU NĂSCUT

• CPAP se setează PEEP,Fi02

POZITIVĂ LA NOU NĂSCUT • CPAP se setează PEEP,Fi02 • Ventilaţia cu presiune limitată , ciclare

Ventilaţia cu presiune limitată, ciclare de

timp ,flux continuu(IMV,SIMV) –se setează

PI,PEEP,Ti,FR,Flux,Fi02,trigger

– se setează PI,PEEP,Ti,FR,Flux,Fi02,trigger • Ventilaţia cu frecvenţă înaltă Toate reprezint ă

Ventilaţia cu frecvenţă înaltă

• Ventilaţia cu frecvenţă înaltă Toate reprezint ă suport adecvat pt ventila ţ ie ş i

Toate reprezintă suport adecvat pt ventilaţie şi oxigenare, dar fiecare într-un mod particular

OBIECTIVE VENTILAŢIE MECANICĂ

Normalizarea valorilor PaC0 2 , valoarea pH -Hipercapnia permisivă PaC0 2 = 50-65 mmHg pare să fie bine tolerată -Oscilaţiile PaC0 2 trebuie evitate variaţii ale fluxului sanguin cerebral

• Normalizarea valorilor PaO2 =50-80 mmHg

SE VOR EVITA

• complicaţiile majore ale ventilaţiei mecanice -BPD -ROP -Hemoragia intraventriculară -Traumatismele
• complicaţiile majore ale ventilaţiei
mecanice
-BPD
-ROP
-Hemoragia intraventriculară
-Traumatismele plămînului cu
pierderi de aer
Inspiraţia spontană
Inspiraţia spontană
Modificare de volum Gradient de presiune
Modificare de volum
Gradient de presiune
Inspiraţia spontană Modificare de volum Gradient de presiune influx de gaz

influx de gaz

Inspiraţia spontană Modificare de volum Gradient de presiune influx de gaz
Respiraţia mecanică
Respiraţia mecanică
Gradient de presiune
Gradient de
presiune
Flux de gaz
Flux de gaz
Respiraţia mecanică Gradient de presiune Flux de gaz Modificare de volum
Respiraţia mecanică Gradient de presiune Flux de gaz Modificare de volum

Modificare de volum

Respiraţia mecanică
Respiraţia mecanică
Respiraţia spontană
Respiraţia spontană
Modificare de volum
Modificare de volum
Gradient de presiune Flux de gaz
Gradient de presiune
Flux de gaz
Modificare de volum
Modificare de volum
Gradient de presiune
Gradient de presiune
spontană Modificare de volum Gradient de presiune Flux de gaz Modificare de volum Gradient de presiune
spontană Modificare de volum Gradient de presiune Flux de gaz Modificare de volum Gradient de presiune

Influx de gaz

Modificările presiunii alveolare

Pressure

Modificările presiunii alveolare Pressure Ventilaţie mecanică Respiraţie spontană Time Inspir
Ventilaţie mecanică Respiraţie spontană
Ventilaţie mecanică
Respiraţie spontană
Modificările presiunii alveolare Pressure Ventilaţie mecanică Respiraţie spontană Time Inspir

Time

Inspir

Respiraţie spontană/ventilaţie mecanică
Respiraţie spontană/ventilaţie
mecanică
• Palv < Patm
Palv < Patm

Respiraţie spontană

• Patm > Palv
• Patm > Palv

Ventilaţie mecanică

Patm

flux de gaz
flux de gaz
• Palv < Patm – Respiraţie spontană • Patm > Palv – Ventilaţie mecanică Patm flux
Palv
Palv
Mecanismul ventilaţiei cu presiune pozitivă IPPV
Mecanismul ventilaţiei cu
presiune pozitivă IPPV
Diferenţă de presiune
Diferenţă de presiune
Flux de gaz
Flux de gaz
Timp
Timp
Schimb de volum
Schimb de volum
Mecanismul ventilaţiei cu presiune pozitivă IPPV Diferenţă de presiune Flux de gaz Timp Schimb de volum
Teme de discuţie
Teme de discuţie
• • •

Noţiuni de mecanică pulmonară neonatală parametri setaţi Stategii ventilatorii de bază în principalele boli pulmonare neonatale tipuri de ventilatoare modalităţi de ventilaţie

• •
de bază în principalele boli pulmonare neonatale tipuri de ventilatoare modalit ăţ i de ventila ţ

terminologie

•

TIDAL VOLUM volumul total de gaz care pătrunde şi iese din plămân cu fiecare respiraţie: 6 ml/kg

•

SPAŢIU MORT gazul din căile respiratorii preacinare (nu permit schimburile gazoase) 2 ml/kg

• •

MINUT VENTILAŢIA – TIDAL VOLUM X F.R. 210 ml/kg

VOLUM ALVEOLAR spaţiul schimburilor gazoase (căi resp acinare: bronşiole, canale alveolare, alveole) = TIDAL VOLUM – SPAŢIU MORT4 ml/KG

VENTILAŢIA ALVEOLARĂ: VOLUM ALVEOLAR x FR 140 ml/kg

•
•

VOLUM REZIDUAL: volumul care rămâne în plămân după o expiraţie forţată : 30 ml/kg

•
în plămân după o expiraţie forţată : 30 ml/kg • CAPACITATEA REZIDUALĂ FUNCŢIONALĂ (CRF) sau VOLUM

CAPACITATEA REZIDUALĂ FUNCŢIONALĂ (CRF) sau VOLUM DE REPAUS – (volumul de gaz care rămâne în plămân după o expiraţie normală)

COMPLIANŢA PULMONARĂ

Elasticitatea sau distensibilitatea (plămîn,cutie toracică,sitem respirator)

Complianţ a - volumul de gaz schimbat pe unitatea de presiune ţa - volumul de gaz schimbat pe unitatea de presiune

Complianţ a pulmonară (specifică) – la nou- născut este aproape similară cu cea a adultului, ţa pulmonară (specifică) – la nou- născut este aproape similară cu cea a adultului, dar cea toracică este mai mare CRF şi VR scăzute

– la nou- născut este aproape similară cu cea a adultului, dar cea toracică este mai

COMPLIANŢA PULMONARĂ

D V C = ∆ P
D
V
C =
∆ P
COMPLIANŢA PULMONARĂ • D V C = ∆ P Complian ţ a = modificarea volumului pulmonar

Complianţa = modificarea volumului pulmonar ca urmare a aplicării unei presiuni

COMPLIANŢA PULMONARĂ

Plămânul cu complianţă redusă necesită presiuni crescute pentru a se produce modificări de volum P= V/C COMPLIANŢĂ REDUSĂ -deficit de surfactant -atelectazie alveolară -fibroza pulmonară -lichid în interstiţiu sau alveole -hiperinflaţie alveolară

- atelectazie alveolară - fibroza pulmonară - lichid în interstiţiu sau alveole - hiperinflaţie alveolară
- atelectazie alveolară - fibroza pulmonară - lichid în interstiţiu sau alveole - hiperinflaţie alveolară

Capacitate totală pulmonară

Aria A: boli pulmonare cu atelectazie (aplatizare) Aria C: boli pulmonare cu supradistensie (aspiraţie de meconiu) cu reţinere de aer sau în utilizarea de Presiuni mari de distensie în ventilaţia mecanică

volum

C B
C
B

FRC crescută (supradistensie)

A
A

FRC normală

FRC scăzut (atelectazie)

presiune

în ventilaţia mecanică volum C B FRC crescută (supradistensie ) A FRC normală FRC scăzut (atelectazie

Volume pulmonare scăzute: afecţiuni restrictive

BMH

La volume pulmonare scăzute, complianţa este scăzută se produc mici schimbări de volum la mari
La volume pulmonare scăzute, complianţa este scăzută
se produc mici schimbări de volum la mari
variaţii de presiune
hipoinflaţie pulmonară
Este nevoie de presiuni mari pentru deschiderea căilor
aeriene terminale şi a alveolelor atelectatice
A
presiune
volum
• La schimbări mici de presiune au loc mari • La schimbări mici de presiune
• La schimbări mici de presiune au loc mari
• La schimbări mici de presiune au loc mari
• schimbări de volum
schimbări de volum
• Complianţa este crescută
Complianţa este crescută
• Corespunde respiraţiei normale
Corespunde respiraţiei normale
• eficienţa maximă d.p.v mecanic
eficienţa maximă d.p.v mecanic
B
presiune
volum
Volume pulmonare crescute: afecţiuni obstructive C • Mici schimbări de volum la mari variaţii presionale
Volume pulmonare crescute: afecţiuni
obstructive
C
Mici schimbări de volum la mari variaţii presionale
Complianţă scăzută
Plămân hiperinflat
Creşterea presiunii poate determina barotraumă
presiune
volum

Creşterea CRF

.TAHIPNEEA gas trapping

GEAMĂTUL EXPIRATOR-grunting

REZISTENŢA

•

Rezistenţa căilor aeriene este dată de frecarea care apare între moleculele de gaz şi pereţii sistemului respirator (trahee, bronhii, bronhiole)

•

Rezistenţa vâscoasă frecarea între ţesutul pulmonar şi peretele toracic reprezintă 40% din rezistenţa pulmonară

REZISTENŢA CRESCUTĂ

obstrucţii ale căilor aeriene -Aspiraţia de meconiu -Bronhodisplazia pulmonară -Bronhospasm -Traheomalacia

creşterea densităţii parenchimului pulmonar -Fibroza -Edem -Atelectazie

• Sonde IOT -de diametru mic necorespunzător -obstruate !!! La nou născutul intubat rezistenţa în căile aeriene creşte de 2-4 ori

•Rezistenţa vâscoasă crescută la nou- născutul din tahipneea tranzitorie este dată de creşterea densităţii
•Rezistenţa vâscoasă crescută la nou-
născutul din tahipneea tranzitorie este
dată de creşterea densităţii tisulare prin
întârzierea resorbţiei lichidului pulmonar
•Scade după administrare de furosemid
•Scade după administrare de furosemid
densităţii tisulare prin întârzierea resorbţiei lichidului pulmonar •Scade după administrare de furosemid

REZISTENŢA

• depinde de:

raza (aria totală a secţiunilor) lungimea căilor aeriene rata fluxului densitatea şi vâscozitatea gazului Densitatea parenchimului pulmonar

c ă ilor aeriene  rata fluxului  densitatea ş i vâscozitatea gazului  Densitatea parenchimului

REZISTENŢA ÎN CĂILE AERIENE

.

•Cu cât tubul ET este mai scurt, cu atât rezistenţa este mai mică!! •Tubul ET mic contribuie la creşterea rezistenţei când se utilizează rată mare a fluxului turbulenţă • scurtarea tubului ET cu diametrul de 2,5 mm cu 10 cm ( de la 14,8 la 4,8 cm) reduce rezistenţa la cea a tubului de 3 mm

RATA FLUXULUI

• Poate fi laminar sau turbulent • În fluxul laminar, moleculele de gaz curg liniar, cele mai rapide fiind cele din centru

de gaz curg liniar, cele mai rapide fiind cele din centru • În fluxul turbulent ,

de gaz curg liniar, cele mai rapide fiind cele din centru • În fluxul turbulent ,
de gaz curg liniar, cele mai rapide fiind cele din centru • În fluxul turbulent ,

În fluxul turbulent, moleculele de gaz curg haotic

de gaz curg liniar, cele mai rapide fiind cele din centru • În fluxul turbulent ,

RATA FLUXULUI

Fluxul generat de respiraţia spontană la nou- născut este de 0,6 – 9,9 l / min

Creşterea fluxului peste valorile critice determină o creştere mare a rezistenţei în căile respiratorii

• Fluxul devine turbulent la copilul intubat cu sondă ET no. 2,5 când fluxul dat de ventilator este peste 5l/min

• Fluxul devine turbulent la copilul intubat cu sondă ET no. 3 când fluxul dat de ventilator este peste 10 l/min

Când fluxul devine turbulent:

• Presiunea la nivelul alveolelor < decât presiunea arătată de manometru

Volumul de gaz eliberat < decât cel expectat (mai ales la frecvenţă respiratorie crescută sau la Ti scurt)

CONSTANTA DE TIMP

• C T a sistemului respirator exprimă cât de repede plămânul este inflat sau evacuat
• C T a sistemului respirator exprimă cât
de repede plămânul este inflat sau
evacuat
• C T a sistemului respirator exprimă
timpul necesar ca presiunea alveolară
să echilibreze presiunea de la nivelul
căilor aeriene proximale.

CONSTANTA DE TIMP

depinde de caracteristicile plamânului: rezistenţa la flux şi elasticitate/complianţă

Constanta de Timp = Rezistenţa X Complianţa
Constanta de Timp = Rezistenţa X
Complianţa

CONSTANTA DE TIMP APLICAŢII CLINICE

• Plămânul cu complianţă scăzută (BMH) are C T scurtă => inflaţia şi deflaţia sunt mai scurte decât la plămânul normal • Plămânul cu rezistenţa crescută (aspiraţia de meconiu), are C T crescută inflaţia şi deflaţia sunt mai lungi decât la plămânul normal

CONSTANTA DE TIMP APLICAŢII CLINICE

• Dacă rezistenţa sau complianţa scad, plămânul se va goli mai repede • Afecţiunile care
• Dacă rezistenţa sau complianţa scad,
plămânul se va goli mai repede
• Afecţiunile care cauzează obstrucţia căilor
respiratorii, ↑ rezistenţa, ↑ constanta de
timp
plămânul se va goli încet

CONSTANTA DE TIMP APLICAŢII CLINICE

În timpul respiraţiilor spontane sau asistate, dacă Timpul expirator (Te) este

mai mic decât 3 C T

dacă Timpul expirator (Te) este mai mic decât 3 C T plămânul nu se goleşte suficient

plămânul nu se

goleşte suficient înainte de inspirul

T plămânul nu se goleşte suficient înainte de inspirul următor fiecare respiraţie va aduce un supliment

următor

fiecare respiraţie va aduce un

de inspirul următor fiecare respiraţie va aduce un supliment de gaz ( gas trapping ) creşterea
de inspirul următor fiecare respiraţie va aduce un supliment de gaz ( gas trapping ) creşterea

supliment de gaz ( gas trapping) creşterea volumului pulmonar (hiperinflaţie)

fiecare respiraţie va aduce un supliment de gaz ( gas trapping ) creşterea volumului pulmonar (
fiecare respiraţie va aduce un supliment de gaz ( gas trapping ) creşterea volumului pulmonar (

CONSTANTA DE TIMP APLICAŢII CLINICE

Timp inspirator < TC

• =>scade Tidal Volumul hipercapnie

=>scade MAPhipoxemie

Timp expirator < TC Gas trapping

=>scade complianţa

=>scade Tidal Volumulhipercapnie

=>creste MAPscaderea contractilităţii cardiace

RELAŢIA VENTILAŢIE PERFUZIE V/Q

•

RAP VENT / PERFUZIE SUPRAUNITAR V/Q > 1

compartiment hiperventilat faţă de nivelul perfuziei
compartiment hiperventilat faţă de nivelul perfuziei

- Hipertensiunea pulmonara =sunt dr-stg intra si extra pulmonar

- Cardiopatie congenitala cianogena =sunt dr-stg intracardiac

RAP VENT / PERFUZIE SUBUNITAR V/Q < 1
RAP VENT / PERFUZIE SUBUNITAR
V/Q < 1

compartimentul rău ventilat este perfuzat în plus faţă de nivelul ventilaţiei (hipoventilat faţă de nivelul perfuziei) -(BMH, SDR,atelectazie, pneumonie=sunt dr-stg intrapulmonar)

-(BMH, SDR,atelectazie, pneumonie= sunt dr-stg intrapulmonar) AMBELE MECANISME AU CA REZULTAT HIPOXEMIA ŞI HIPERCAPNIA

AMBELE MECANISME AU CA REZULTAT HIPOXEMIA ŞI HIPERCAPNIA

PARAMETRI VENTILATORI CARE POT FI SETAŢI
PARAMETRI VENTILATORI CARE
POT FI SETAŢI
PARAMETRI VENTILATORI CARE POT FI SETAŢI • PIP • PEEP • TIMP INSPIRATOR • TIMP EXPIRATOR

PIP
PEEP
TIMP INSPIRATOR
TIMP EXPIRATOR
RAPORTUL I/E
FRECVENŢA RESPIRATORIE
FLUXUL DE GAZ Fi0 2

• TIMP INSPIRATOR • TIMP EXPIRATOR • RAPORTUL I/E • FRECVENŢA RESPIRATORIE • FLUXUL DE GAZ
•
• TIMP INSPIRATOR • TIMP EXPIRATOR • RAPORTUL I/E • FRECVENŢA RESPIRATORIE • FLUXUL DE GAZ
• TIMP INSPIRATOR • TIMP EXPIRATOR • RAPORTUL I/E • FRECVENŢA RESPIRATORIE • FLUXUL DE GAZ
PIP
PIP
PIP • PIP = PRESIUNEA LA SFÂRŞITUL INSPIRULUI (peak inspiratory pressure) Este factorul care generează Tidal

PIP = PRESIUNEA LA SFÂRŞITUL INSPIRULUI (peak inspiratory pressure) Este factorul care generează Tidal volum (gradientul ΔP= PIP-PEEP) Tidal volum, ventilaţia alveolară (VOLUM ALVEOLAR x FR), eliminarea C0 2 depind de PIP→↑oxigenarea (↑p0 2 ) eliminarea C0 2 (↓pC0 2 )

, eliminarea C0 2 depind de PIP →↑ oxigenarea ( ↑p0 2 ) ↑ eliminarea C0

, eliminarea C0 2 depind de PIP →↑ oxigenarea ( ↑p0 2 ) ↑ eliminarea C0
PIP
PIP
• 16-18-20 -25 cm H 2 0 la NN • corelarea PIP se face cu
• 16-18-20 -25 cm H 2 0 la NN
• corelarea PIP se face cu complianţa
pulmonară şi nu cu VG şi G
Se urmăreşte:
• Expansiunea toracelui

Auscultaţie: MV simetric, se aude bine, monitorizare prin pulsoximetrie Stabilire ulterioară:

•

Rtg: poziţie diafragmului: Co 8 – 9

Modificări ulterioare: ASTRUP (echilibru acido- bazic)

PIP

Nivelul PIP utilizat la nou-născuţii cu boală respiratorie:

PIP utilizat la nou- născuţii cu boală respiratorie: • Recomandat: cel mai mic PIP care ventilează

Recomandat: cel mai mic PIP care ventilează adecvat pacientul “gentle ventilation

ventilează adecvat pacientul “ gentle ventilation ” PIP ↑ ↑ - ↑ Tidal volum →HIPERINFLAŢIE,

PIP ↑ ↑ - Tidal volum →HIPERINFLAŢIE, VOLUTRAUMĂ ÎNRĂUTĂŢIREA VENTILAŢIEI scade perfuzia pulmonară şi debitul cardiac

ÎNRĂUTĂŢIREA VENTILAŢIEI → scade perfuzia pulmonară şi debitul cardiac • • PIP ↓ - HIPOVENTILAŢIE

PIP - HIPOVENTILAŢIE

PIP
PIP
• PIP <20 cm H 2 0 • PIP >20 cm H 2 0 Avantaje:
• PIP <20 cm H 2 0
• PIP >20 cm H 2 0
Avantaje:
Avantaje:
-
- Reexpansiunea atelectaziei
↓efectelor adverse (barotraumă,volutraumă, BPD)
↓efectelor adverse
(barotraumă,volutraumă,
BPD)

Dezvoltare pulmonară normală Dezavantaje

-

Ventilaţie insuficientă ↑PaC0 2 ↓Pa0 2

-

- Ventilaţie insuficientă ↑PaC0 2 ↓Pa0 2 - - - atelectazie ↓ PaC0 2 - -

-

- atelectazie

insuficientă ↑PaC0 2 ↓Pa0 2 - - - atelectazie ↓ PaC0 2 - - ↑ Pa0

↓ PaC0 2

-

- ↑ Pa0 2
- ↑ Pa0 2

Dezavantaje

- barotraumă,volutraumă, BPD

- Scade întoarcerea venoasă

- Scade debitul cardiac

PIP – abordare clinică

PIP – abordare clinic ă PIP adecvat  expansiunea uniform ă a cutiei toracice cu fiecare

PIP adecvat expansiunea uniformă a cutiei toracice cu fiecare respiraţie, asemănătoare respiraţiei spontane

respira ţ ie, asem ă n ă toare respira ţ iei spontane PIP inadecvat  absen

PIP inadecvatabsenţa sunetelor respiratorii (atentie la malpoziţia ETT, blocare, disfuncţia ventilatorului)

PEEP
PEEP

PEEP = APLICAREA DE PRESIUNE POZITIVĂ ÎN FAZA EXPIRATORIE A RESPIRAŢIEI (LA SFÂRŞITUL EXPIRULUI - END EXPIR

A RESPIRAŢIEI (LA SFÂRŞITUL EXPIRULUI - END EXPIR EFECTE: • creşte presiunea medie din căile respiratorii

EFECTE:

creşte presiunea medie din căile respiratorii

îmbunătăţeşte oxigenarea (prin ↑ MAP)

• previne colapsul alveolar (expir) - determină o supradistensie alveolară mai redusă decât PIP

(prin ↑ MAP) • previne colapsul alveolar (expir) - determină o supradistensie alveolară mai redusă decât
(prin ↑ MAP) • previne colapsul alveolar (expir) - determină o supradistensie alveolară mai redusă decât
PEEP
PEEP
menţine volumul pulmonar în endexpir ameliorează V/Q PEEPcrescut
menţine volumul pulmonar în endexpir
ameliorează V/Q
PEEPcrescut

decreşte returul venos, contractilitatea cordului şi transportul 0 2 scade perfuzia pulmonară prin creşterea rezistenţelor vasculare

pulmonar ă prin cre ş terea rezisten ţ elor vasculare  ↓ ( PIP- PEEP )

(PIP- PEEP) TV ↓Minut ventilaţiapaCO2

VALORILE PEEP
VALORILE PEEP
VALORILE PEEP PEEP mediu 4-7 cm H 2 0 (cel mai bine tolerat) Avantaje: - recrutare

PEEP mediu 4-7 cm H 2 0 (cel mai bine tolerat) Avantaje:

- recrutare alveolară în BMH

- stabilizează volumul alveolelor recrutate

- îmbunătăţeşte raportul V/Q Dezavantaje:

recrutate - îmbunătăţeşte raportul V/Q Dezavantaje: - poate produce hiperdistensie la plămânul cu

- poate produce hiperdistensie la plămânul cu complianţă normală

PEEP CRESCUT
PEEP CRESCUT
PEEP crescut >8 cm H 2 0
PEEP crescut >8 cm H 2 0

Avantaje:

- previne colapsul alveolar în BMH cu complianţă sever scăzută

- creşte distribuţia ventilaţiei Dezavantaje:

- pierderi de aer

-
-

- Creşterea PaCO2

-ree
-ree
distribuţia ventilaţiei Dezavantaje: - pierderi de aer - - Creşterea PaCO2 -ree scăderea complianţei pulmonare

scăderea complianţei pulmonare

TIMP INSPIRATOR (Ti)
TIMP INSPIRATOR (Ti)

Partea ciclului respirator aparţinând INSPIRULUI

(Ti) Partea ciclului respirator aparţinând INSPIRULUI • • 0,3 – 0,4 – 0,5 SEC (ÎN MEDIE

(Ti) Partea ciclului respirator aparţinând INSPIRULUI • • 0,3 – 0,4 – 0,5 SEC (ÎN MEDIE

0,3 – 0,4 – 0,5 SEC (ÎN MEDIE 0,4 SEC), INFLUENŢEAZĂ: MAP şi OXIGENAREA

aparţinând INSPIRULUI • • 0,3 – 0,4 – 0,5 SEC (ÎN MEDIE 0,4 SEC), INFLUENŢEAZĂ: MAP
aparţinând INSPIRULUI • • 0,3 – 0,4 – 0,5 SEC (ÎN MEDIE 0,4 SEC), INFLUENŢEAZĂ: MAP
aparţinând INSPIRULUI • • 0,3 – 0,4 – 0,5 SEC (ÎN MEDIE 0,4 SEC), INFLUENŢEAZĂ: MAP
Timp expirator (Te)
Timp expirator (Te)

Partea ciclului respirator care aparţine EXPIRULUI

Partea ciclului respirator care aparţine EXPIRULUI • • Se calculează în funcţie de F.R. • Este

Se calculează în funcţie de F.R.

Este bine să fie > 3 constante de timp faţă de Ti

EXPIRULUI • • Se calculează în funcţie de F.R. • Este bine să fie > 3
Raport I/E
Raport I/E
Raport I/E • depinde de Ti , Te , F.R. • Pot fi setaţi: Ti ,

• depinde de Ti, Te, F.R.

Pot fi setaţi: Ti, Te pentru a obţine raportul dorit

Pot fi setaţi: Ti , Te pentru a obţine raportul dorit • La fel, prin setarea

La fel, prin setarea Ti şi a F.R. dorite, raportul I/E se setează automat

pentru a obţine raportul dorit • La fel, prin setarea Ti şi a F.R. dorite, raportul
Raport I/E
Raport I/E
Raport I/E • I/E normal 1:1 - 1:3 - mimează respiraţia normală - este cel mai
Raport I/E • I/E normal 1:1 - 1:3 - mimează respiraţia normală - este cel mai

I/E normal 1:1 - 1:3

- mimează respiraţia normală - este cel mai bun raport la frecvenţe crescute
- mimează respiraţia normală
- este cel mai bun raport la frecvenţe
crescute

Raport I/E crescut cu Ti lung I/E invers > 1:1

Raport I/E crescut cu Ti lung I/E invers > 1:1 avantaje dezavantaje ↑ oxigenarea, ↑Pa0 2
avantaje
avantaje
dezavantaje
dezavantaje
↑ oxigenarea, ↑Pa0 2
↑ oxigenarea, ↑Pa0 2

Timp insuficient de golireGas trapping / PEEP inadvertent

insuficient de golire → Gas trapping / PEEP inadvertent poate ameliora distribuţia gazului în plămânul

poate ameliora distribuţia gazului în plămânul atelectatic (recrutare alveolară)

Risc crescut de volutrauma şi pierderi de aer (air leaks)

crescut de volutrauma şi pierderi de aer (air leaks) ↑MAP Scade întoarcerea venoasă Creşterea rezistenţelor
↑MAP
↑MAP

Scade întoarcerea venoasă

Creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare (agravarea HTPP şi BPD)

I/E scăzut < 1:3 Te prelungit
I/E scăzut < 1:3
Te prelungit
Avantaje: -
Avantaje:
-
I/E scăzut < 1:3 Te prelungit Avantaje: - Util în înţărcarea de ventilator , când oxigenarea

Util în înţărcarea de ventilator, când oxigenarea nu mai este o problemă

Foarte util în sindromul de aspiraţie meconială când gas trapping-ul este prezentscade riscul de pneumotorax Dezavantaje:

-

este prezent → scade riscul de pneumotorax Dezavantaje: - - Ti scurt scade tidal volum -
-
-
prezent → scade riscul de pneumotorax Dezavantaje: - - Ti scurt scade tidal volum - Se

Ti scurt scade tidal volum

- Se poate ventila spaţiul mort

scurt scade tidal volum - Se poate ventila spaţiul mort - Poate necesita fluxuri crescute (nu

- Poate necesita fluxuri crescute (nu se obţine optimizarea distribuţiei ventilaţiei)

Ti, Te, I/E I/E, F.R. • Setând oricare din cele 4 variabile, celelalte două sunt
Ti, Te, I/E I/E, F.R.
• Setând oricare din cele 4 variabile, celelalte
două sunt determinate automat
Exemplu:
Exemplu:
• Ti = 0,5 sec la un raport I/E de 1:1, Te va fi de
• Ti = 0,5 sec la un raport I/E de 1:1, Te va fi de
0,5 sec şi F.R de 60/minut
• Dacă se scade frecvenţa la 30/minut şi I/E rămâne la 1:1, atunci Ti creşte
• Dacă se scade frecvenţa la 30/minut şi I/E
rămâne la 1:1, atunci Ti creşte la 1 secundă
(cu risc de hiperdistensie)
(F.R.) medie 40-60 respiraţii/minut
(F.R.) medie 40-60 respiraţii/minut
(F.R.) medie 40-60 respiraţii/minut - Este frecvenţa ventilatorie normală - Poate fi benefică în majoritatea

- Este frecvenţa ventilatorie normală - Poate fi benefică în majoritatea afecţiunilor pulmonare

- efecte adverse minime

frecvenţa ventilatorie normală - Poate fi benefică în majoritatea afecţiunilor pulmonare - efecte adverse minime
(F.R.) mică ≤ 40 respiraţii/minut
(F.R.) mică ≤ 40 respiraţii/minut
Avantaje: - creşte p0 2 şi creşte MAP - utilă în înţărcarea de ventilator -
Avantaje:
- creşte p0 2 şi creşte MAP
- utilă în înţărcarea de ventilator
-
necesară când I/E este inversat (Ti lung)
Dezavantaje:
- necesită ↑PIP pentru menţinerea minut-
ventilaţiei
- ↑PIP poate cauza barotraumă
(Ti lung) Dezavantaje: - necesită ↑PIP pentru menţinerea minut- ventilaţiei - ↑PIP poate cauza barotraumă
( F.R.) rapidă > 60 respiraţii/minut • Rata crescuta, Tv scazut (PIP mic) avantaje ↓

(F.R.) rapidă > 60 respiraţii/minut • Rata crescuta, Tv scazut (PIP mic)

60 respiraţii/minut • Rata crescuta, Tv scazut (PIP mic) avantaje ↓ air leaks (permite ↓PIP şi
avantaje
avantaje

air leaks (permite ↓PIP şi tidal volum)

↑p0 2
↑p0 2

efectele adverse cardiovasculare

riscul de edem pulmonar

dezavantaje
dezavantaje

Gas trapping prin Te inadecvat Turbulenţa atelectazie

Poate cauza PEEP inadvertent

Ventilarea spaţiului mort

Fluxul de gaz (debit)
Fluxul de gaz (debit)
•

Fluxul minim trebuie să fie de 2x minut- ventilaţia copilului

minim trebuie să fie de 2x minut - ventilaţia copilului • Fluxul de 4-10 L/min este
minim trebuie să fie de 2x minut - ventilaţia copilului • Fluxul de 4-10 L/min este

• Fluxul de 4-10 L/min este suficient la majoritatea nou-născuţilor

• Depinde de ventilator şi de sonda ET

ăscuţilor • Depinde de ventilator ş i de sonda ET • Pentru men ţ inerea TV
ăscuţilor • Depinde de ventilator ş i de sonda ET • Pentru men ţ inerea TV

• Pentru menţinerea TV adecvat, când Ti este scurt ->necesită flux crescut

ventilator ş i de sonda ET • Pentru men ţ inerea TV adecvat, când Ti este
Fluxul de gaz (debit)
Fluxul de gaz (debit)

Când se utilizează flux este nevoie de un timp ↑ pentru atingerea PIP, iar curba de presiune are un platou mai ascuţit (sinusoidă - ca în respiraţia spontană)

Dar dacă fluxul este prea scăzut, va fi ventilat spaţiul mort →hipercarbie

- ca în respiraţia spontană) Dar dacă fluxul este prea scăzut, va fi ventilat spaţiul mort
- ca în respiraţia spontană) Dar dacă fluxul este prea scăzut, va fi ventilat spaţiul mort
- ca în respiraţia spontană) Dar dacă fluxul este prea scăzut, va fi ventilat spaţiul mort

Fluxul de gaz (debit)
Fluxul de gaz (debit)

Fluxurile crescute sunt necesare pentru atingerea PIP la frecvenţe mai crescute, cu Ti scurt

atingerea PIP la frecvenţe mai crescute, cu Ti scurt • Fig 9-2 Aspectul pătrat al curbei
• Fig 9-2
Fig 9-2

Aspectul pătrat al curbei (platou mai drept)

Fluxul de gaz (debit)
Fluxul de gaz (debit)
• Flux scăzut (0,5-3 L/min) Avantaje: - ↓barotrauma Dezavantaje: - hipercapnie - imposibilitatea atingerii PIP
• Flux scăzut (0,5-3 L/min)
Avantaje:
- ↓barotrauma
Dezavantaje:
- hipercapnie
- imposibilitatea atingerii PIP adecvat
Flux crescut (4-10 L/min)
Flux crescut (4-10 L/min)
Avantaje: - ↑p0 2
Avantaje:
-
↑p0 2

-

Flux crescut (4-10 L/min) Avantaje: - ↑p0 2 - previne retenţia C0 2 Dezavantaje: - creşte

previne retenţia C0 2

Dezavantaje:
Dezavantaje:

- creşte barotrauma

- injurii ale căilor respiratorii

- ↑turbulenţa, ↓tidal volum în sondele ET mici

Fracţiunea de 0 2 inspirat (Fi0 2 )
Fracţiunea de 0 2 inspirat (Fi0 2 )
•

0 2 : cel mai utilizat medicament în neonatologie (pentru tratamentul hipoxemiei şi ca vasodilatator pulmonar în HTPP)

•

Fi0 2 : proporţia de 0 2 (21% - 100%) din gazul inspirat

În aparat intră 0 2 + aer comprimat

inspirat • În aparat intră 0 2 + aer comprimat • Gazele sunt filtrate , umidificate

• Gazele sunt filtrate, umidificate (gazele uscate pot produce bronhospasm, iar umidificarea accentuată picături care fac obstrucţie)

Temperatura: 35-37 C
Temperatura: 35-37 C
• •
Monitorizare prin pulsoximetrie (Sat 0 2 )
Monitorizare prin pulsoximetrie (Sat 0 2 )
accentuată picături care fac obstrucţie) Temperatura: 35-37 C • • Monitorizare prin pulsoximetrie (Sat 0 2

SCOPUL VENTILAŢIEI

• 1. AMELIORAREA OXIGENĂRII • 2. ELIMINAREA SURPLUSULUI C0 2
• 1. AMELIORAREA
OXIGENĂRII
• 2. ELIMINAREA
SURPLUSULUI C0 2
SCOPUL VENTILAŢIEI • 1. AMELIORAREA OXIGENĂRII • 2. ELIMINAREA SURPLUSULUI C0 2

1. AMELIORAREA OXIGENĂRII

1. AMELIORAREA OXIGENĂRII • Oxigenarea este propor ţ ional ă cu MAP x Fi0 2 •

Oxigenarea este proporţională cu MAP x Fi0 2

• Oxigenarea este propor ţ ional ă cu MAP x Fi0 2 • ↑ Fi0 2

Fi0 2

MAP (presiunea medie în căile aeriene)

Oxigenarea este propor ţ ional ă cu MAP x Fi0 2 • ↑ Fi0 2 •

Fi0 2

Fi0 2 : 21-100% (ÎN APARAT: 0 2 + AER COMPRIMAT – GAZE FILTRATE, UMIDIFIATE)
Până la 100% - cu scădere rapidă (EFECTE TOXICE: retinopatie, BPD) Se iniţiază cu 10% mai mult decât primea înainte

•
retinopatie, BPD) Se iniţiază cu 10% mai mult decât primea înainte • • MONITORIZARE : pulsoximetrie,

MONITORIZARE: pulsoximetrie, ASTRUP

Fi0 2

• Deoarece Fi0 2 si MAP determină oxigenarea, pot fi modificate alternativ asfel:

Când suportul respirator creşte, se creşte iniţial Fi0 2 până la aproximativ 60-70%, apoi se creşte adiţional MAP În timpul înţărcării se scade iniţial Fi0 2 până la aproximativ 40 -70% înainte să se reducă MAP (menţinerea unei MAP adecvate, permite o reducere substanţială a Fi0 2 )

Presiunea medie în căile respiratorii MAP
Presiunea medie în căile
respiratorii MAP

Relaţie directă cu oxigenarea

MAP= (PIP-PEEP) X [Ti / (Ti+Te)] + PEEP

Presiunea medie în căile respiratorii MAP • Relaţie directă cu oxigenarea MAP= (PIP-PEEP) X [Ti /

MAP se poate creşte prin:

PIP

PEEP

Ti

FLUX

 PIP Pressure  ti  F  Base Line Time
 PIP
Pressure
ti
 F
 Base
Line
Time
2.ELIMINAREA C0 2
2.ELIMINAREA C0 2

pC0 2 depinde de:

2.ELIMINAREA C0 2 pC0 2 depinde de: • rata producerii C0 2 ( RELATIV CONSTANT) •

• rata producerii C0 2 (RELATIV CONSTANT) ventilaţia alveolară

MINUT VENTILAŢIA ALVEOLARĂ (MVA) = FR X VOLUM ALVEOLAR VOLUM ALVEOLAR = TIDAL VOL (TV) – SPAŢIUL MORT (SM - RELATIV CONSTANT) MVA =(TV-SM)x FR

SPAŢIUL MORT (SM - RELATIV CONSTANT) MVA =(TV-SM)x FR • TV – proporţional cu (PIP -
• TV – proporţional cu (PIP - PEEP) • PC0 2 – invers proporţională cu
• TV – proporţional cu (PIP - PEEP)
• PC0 2 – invers proporţională cu FR şi TV
2.ELIMINAREA C0 2
2.ELIMINAREA C0 2

• Deci:

2.ELIMINAREA C0 2 • Deci: Tv şi FR MVA PaC0 2 • Utilizarea de Tv mic
Tv şi FR
Tv şi FR
2.ELIMINAREA C0 2 • Deci: Tv şi FR MVA PaC0 2 • Utilizarea de Tv mic

MVA

PaC0 2
PaC0 2

• Utilizarea de Tv mic (Tv< spaţiul mort) în HFV (High frequency ventilation)

2 • Deci: Tv şi FR MVA PaC0 2 • Utilizarea de Tv mic (Tv< spa
Pentru creşterea ventilaţiei
Pentru creşterea ventilaţiei

Creşterea FR, sau creşterea PIP, sau creşterea TI, sau scăderea PEEP (rar)

MV = FR Te Ti:Te Ti Ct= CxR C = volum tidal PIP - PEEP
MV =
FR
Te
Ti:Te
Ti
Ct= CxR
C
= volum tidal
PIP - PEEP
x TIDAL VOLUM
x
TIDAL VOLUM
PIP- PEEP
PIP- PEEP
C T Rezistenţa Complianţa R C
C T
Rezistenţa
Complianţa
R
C
2.ELIMINAREA C0 2
2.ELIMINAREA C0 2
2.ELIMINAREA C0 2 • Pentru ↓ pC0 2 ⇒ ↓ PEEP ↑ PIP ↑ FR

• Pentru pC0 2 ⇒ ↓PEEP PIP FR

2.ELIMINAREA C0 2 • Pentru ↓ pC0 2 ⇒ ↓ PEEP ↑ PIP ↑ FR
CRITERII PENTRU INIŢIEREA VENTILAŢIEI MECANICE
CRITERII PENTRU INIŢIEREA
VENTILAŢIEI MECANICE
• •

ACIDOZĂ RESPIRATORIE pH sub 7,25 HIPOXEMIE SEVERĂ PaO2 sub 50

mmHg

Sat0 2 sub 88 % la Fi0 2 60%

7,25 HIPOXEMIE SEVERĂ PaO2 sub 50 mmHg • Sat0 2 sub 88 % la Fi0 2
7,25 HIPOXEMIE SEVERĂ PaO2 sub 50 mmHg • Sat0 2 sub 88 % la Fi0 2

APNEEA

• PaCO2 peste 60mmHg

7,25 HIPOXEMIE SEVERĂ PaO2 sub 50 mmHg • Sat0 2 sub 88 % la Fi0 2
SE URMĂREŞTE
SE URMĂREŞTE
MENŢINEREA-p0 2 50 – 80 mmHg -PCO2venos 40-50 mmHg -PCO2arterial 35-45 mmHg -PHvenos 7,25-7,3 -PHarterial
MENŢINEREA-p0 2 50 – 80 mmHg
-PCO2venos 40-50 mmHg
-PCO2arterial 35-45 mmHg
-PHvenos 7,25-7,3
-PHarterial 7,3-7,45

normalizarea gazelor sanguine în funcţie de patologia nn

normalizarea gazelor sanguine în func ţ ie de patologia nn - NN la termen intubat pentru
normalizarea gazelor sanguine în func ţ ie de patologia nn - NN la termen intubat pentru

-NN la termen intubat pentru atrezie coanală -- scop: pH = 7.40, PaC0 2 = 40, Pa0 2 = 60 -NN prematur pentru minimalizarea injuriei pulmonare dată de ventilaţia mecanică şi evitarea efectelor toxice ale O2 - hipercapnia permisivă 50-65 mmHg,SaO2 85- 92 % paO2 50-80 mmHg PH 7,25 -NN cu boală cronică pulmonară PaC0 2 60-65 mmHg SaO2 >88% acceptate PaO2 60-80 mmHg -NN cu HTPP scop: pH>7.45, PaC0 2 <40, Pa02 80-100 mmHg în scopul atenuării vasoconstricţiei pulmonare posthipoxice

scop: pH>7.45, PaC0 2 <40, Pa02 80-100 mmHg în scopul atenu ă rii vasoconstric ţ iei
scop: pH>7.45, PaC0 2 <40, Pa02 80-100 mmHg în scopul atenu ă rii vasoconstric ţ iei
scop: pH>7.45, PaC0 2 <40, Pa02 80-100 mmHg în scopul atenu ă rii vasoconstric ţ iei
scop: pH>7.45, PaC0 2 <40, Pa02 80-100 mmHg în scopul atenu ă rii vasoconstric ţ iei
DUPĂ INIŢIEREA VENTILAŢIEI MECANICE:
DUPĂ INIŢIEREA VENTILAŢIEI
MECANICE:
OBSERVAŢIE CLINICĂ PENTRU: • CIANOZĂ • EXCURSII TORACICE • PERFUZIE CAPILARĂ • MURMUR VEZICULAR •
OBSERVAŢIE CLINICĂ PENTRU:
CIANOZĂ
EXCURSII TORACICE
PERFUZIE CAPILARĂ
MURMUR VEZICULAR
• PERFUZIE CAPILARĂ • MURMUR VEZICULAR • Dacă ventilaţia este inadecvată se CREŞTE PIP cu 1

Dacă ventilaţia este inadecvată se CREŞTE PIP cu 1 cm H 2 0 până va fi adecvată

se CREŞTE PIP cu 1 cm H 2 0 până va fi adecvată Dacă oxigenarea este
se CREŞTE PIP cu 1 cm H 2 0 până va fi adecvată Dacă oxigenarea este

Dacă oxigenarea este slabă (cianoză) se CREŞTE Fi0 2 ASTRUP RGF PULMONARĂ -patologia pulmonară -distensia pulmonară -poziţia sondei IOT MONITORIZARE SaO2,AV,TA

Inţărcarea de suportul ventilator-criterii
Inţărcarea de suportul
ventilator-criterii

• Oxigenare adecvată: Pa0 2 /Fi0 2 > 150-200

• PaC0 2 = 50-60 mmHg

• PEEP necesar < 5 cm H 2 0

• Fi0 2 < 0,4 pt Pa0 2 50-70 mmHg

• FR < 20resp/min

• PIP< 20 cm H 2 0

• pH > 7,25

• Stabilitate hemodinamică (absenţa hipotensiunii clinic evidente)

• Respiraţii spontane eficiente

medicamente pentru intubaţie şi ventilaţie mecanică folosite curent

Substanţa

cale adm

kg/do

Sedare

midazolam

iv

0.05 mg-

 

0,15mg

Analgezie

fentanyl

iv

1-5mcg

Se pot repeta la 2-4 ore

Sedare midazolam iv 0.05 mg-   0,15mg Analgezie fentanyl iv 1-5mcg Se pot repeta la 2-4
Mul ţ umesc….

Mulţumesc….

Mul ţ umesc….