Anatomia glandei tiroide

Glanda tiroid este o gland endocrin, nepereche, situat n regiunea cervical anterioar la unirea 1/3 inferioar cu 1/3 medie Este format din doi lobi cu aspect piramidal situai laterotraheal i unii printr-o lam de esut situat pretraheal numit istm tiroidian. Ansamblul formeaz imaginea literei H. Pe o seciune orizontal (transversal) are forma unei potcoave ce cuprinde n concavitatea sa traheea, imitnd aspectul unui scut (n limba greac thyreos=scut).

Fig.1 Glanda tiroida (vedere anterioara) 1-os hiod 2-cartilaj tiroid 3-piramida lui Lalouette 4-istm tiroidian 5-artera tiroidiana superioara 6-lob tiroidian drept

Glanda tiroid se gsete ntr-un spaiu numit loja tiroidian. Aceasta este delimitat anterior de musculatura subhioidian Anterolateral se afl muchii omohioidian i sternocleidomastoidian . Posterior loja este nchis de prezena corpilor vertebrelor cervicale, musculatura prevertebral ntr-un plan anterior se afl esofagul i traheea, iar lateral de aceste conducte pachetul vasculonervos al gtului. (fig.2)

fig.2 Glanda este nvelit de o capsul proprie subire, neted i lucioas care permite s se vad prin transparena ei vasele ce ptrund n parenchim. ntre capsula proprie i pereii lojei tiroidiene se gsete un esut conjunctiv lax, teaca peritiroidian, care face posibil disecia i luxarea glandei n cursul tiroidectomiei. Lobii tiroidieni sunt (fig.1) descrii ca nite piramide Polul superior este n raport cu cartilajul tiroid i abordat de pediculul vascular superior iar polul inferior (baza piramidei) are raporturi importante cu nervul recurent laringeu, artera tiroidian inferioar i paratiroidele. Faa intern a polului superior a lobilor tiroidieni este fixat de conductul laringotraheal prin travee conjunctive (ligamentele lui Gruber i Sappey) care fac ca tiroida s urmeze micrile laringelui n cursul deglutiiei. Din punct de vedere embriologic, glanda tiroid se dezvolt dintr-un diverticul al planeului faringelui primitiv(endoderm) Legtura cu faringele, canalul tireoglos, n a 6-a saptaman de dezvoltare embrionar se oblitereaz rmnnd un traiect fibros ce unete depresiunea de la baza limbii denumit foramen cecum trece pe la mijlocul osului hioid i se continu cu o prelungire a esutului tiroidian desprins de pe marginea superioar a istmului situat pe cartilajul tiroid, piramida lui Lalouette. Din crestele neurale (ectoderm) provin celulele C care migreaz n lobii tiroidienii i sunt responsabile de secreia de calcitonin.

Fig.3 1-1 nerv laringeu superior 2-2 arter tiroidian siperioar 3-3 glande paratiroide 4-4 nerv laringeu recurrent 5-5 arter tiroidian inferioar

Vascularizaie Vascularizaia arterial este deosebit de bogat. Debitul circulator face ca volumul sanguin total s parcurg tiroida n decurs de o or. Artera tiroidian superioar (ram al arterei carotide externe) abordeaz polul superior al lobului tiroidian Artera tiroidian inferioar (ram al arterei tirobicervico-scapular, la rndul ei ram al arterei subclaviculare) abordeaz polul inferior al lobului tiroidian unde ramurile ei vor avea raporturi importante cu paratiroida inferioar i nervul recurent. La nivelul istmului se mai descrie, inconstant, artera tiroidea ima a lui Neubauer cu origine inconstant n artera subclavicular, crosa aortei, trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun dreapt. Drenajul venos este asigurat de vene omonime arterelor. Vena tiroidian superioar va conflua i va drena sngele spre vena jugular intern prin intermediul trunchiului tiro-linguo-facial. Venele tiroidiene inferioare ajung n vena jugular intern sau vena subclavicular prin intermediul trunchiului venos tiro-bicervico-scapular. La nivelul corpului tiroidian se ntlnesc venele tiroidiene mijlocii care dreneaz direct n vena jugular mergnd pe faa posterolateral a lobului.

Drenajul limfatic Limfaticele din parenchimul tiroidian (reeaua perifolicular) dreneaz ntr-o reea peritiroidian din care pleac canale colectoare mediane ascendente spre ganglionii prelaringieni i descendente spre ganglionii pretraheali i mediastinale superioare i laterale care se grupeaz n limfatice superioare mediane i inferioare care dreneaz spre ganglionii din anul traheoesofagian i retrofaringieni iar n final spre ganglionii jugulari interni (superiori, mijlocii i inferiori). Inervaia Inervaia este asigurata de ramuri simpatice din ganglionii cervicali si parasimpatice din nervul vag care formeaz plexuri periarteriale. Rapoartele cu nervii recurenii Nervii laringei recureni se desprind din nervul vag la nivelul mediastinului. (Fig.3) Nervul recurent drept nconjoar artera subclavie iar cel stng crosa aortei dup care aa cum le este numele au un traiect recurent ascendent in anul dintre esofag si trahee. La polul inferior al lobilor tiroidieni i continua traiectul ascendent trecnd ntre ralurile arterei tiroidiene inferioare sau napoia lor pentru ca n 1/3 mijlocie a feei posterioare tiroidiene s se ramifice n ramuri ce ptrund n primele inele traheale i ramuri care se pierd n muchiul cricotiroid pentru a asigura inervaia motorie a laringelui (micarea de abducie a corzilor vocale)

FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE Hormonogeneza tiroidian Biosinteza i eliberarea hormonilor tiroidieni este un proces complex i depinde de mai muli factori:

- un aport satisfctor de iod exogen (150 200 gr/24 h) provenit din alimente i ap; - o glanda tiroid cu funcionalitate normal; - suport proteic adecvat; - stimulare funcional tiroidian normal

Biosinteza hormonilor tiroidieni Fig.4 Sunt descrise mai multe etape pe care le parcurg componentele hormonilor tiroidieni pan ajung n forma activ.(Fig.4) 1) Iodul absorbit la nivelul tubului digestiv sub form ionic este transformat n iod molecular sub aciunea peroxidazelor de la nivelul polului bazal al tireocitelor. Absorbia iodului din plasm este un mecanism activ (iodide trapping mechanism) care duce la o concentrare a iodului n gland. Raportul concentraiei de iod n glanda tiroid/ser este de 25/1 30/1. Glanda tiroid stocheaz 90% din iodul total existent n organismul uman. 2) Iodul molecular este fixat pe inelul aromatic al tirozinei cu formarea MIT (monoiodtirozina) si DIT (diiodtirozina), biologic inerte. 3) Cuplarea unei molecule de MIT cu DIT duce la formarea triiodtironinei (T3) iar a doua molecul de DIT la constituirea tetraiodotironinei (T4) sau tiroxinei. 4) Cei doi hormoni tiroidieni sunt stocai n coloidul foliculului tiroidian prin fixare pe tiroglobulin. Toate aceste etape implic prezena, la fiecare nivel, al sistemului enzimatic peroxidazic. Secreia hormonilor tiroidieni Microvilii de la nivelul polului apical al tireocitelor nglobeaz un mic fragment de coloid formnd o vezicul, proces numit pinocitoza. Vezicula format este transferat n citoplasma celular. Fuziunea cu un lizozom duce la

constituirea fagolizozomului. Sub aciunea enzimelor lizozomale tiroglobulina sufer un proces de hidroliz cu eliberarea de T3 i T4 care sunt eliberai la polul bazal i de MIT i DIT care sunt deiodate prin aciunea microzomilor.(Fig.5)

Fig.5 Hormonii tiroidieni n plasm circul legai de proteine (TBG=thyroxine binding-globulin 80% i albumina). Cantitativ raportul T4/T3 este 10/1. Fracia liber a hormonilor tiroidieni, nefixat pe proteine, active metabolic este de 0,04% pentru T4 i 0,30% pentru T3. Forma legat a hormonilor tiroidieni este incapabil s paraseasc spaiul extracelular. Procesul prin care T3 si T4 se disociaz din legtura cu proteinele (globulina i albumina) asigur un control fin al proceselor metabolice. Prin deiodarea inelului extern al moleculei de T4 la nivelul hipofizei, ficatului i rinichiului se asigur 2/3 din cantitatea de T3. T3 are un timp de injumatire de 8-12h, de peste 10 ori mai mic dect T4 (n jur de 7 zile). Metabolizarea hormonilor tiroidieni are loc la nivelul ficatului i rinichiului.

Efectele hormonilor tiroidieni Hormonii tiroidieni traverseaz membrana celular i se leag de receptori specifici situai n nucleu (afinitatea de legare a T3 este de 10 ori mai mare dect a T4 i de aceea se apreciaz ca T3 este componenta activ). La nivel celular hormonii tiroidieni au efecte complexe:

- la nivel nuclear stimuleaz transcripia cu sinteza proteica i/sau enzimatic. T3 afecteaz contractilitatea cardiac prin reglarea transcripiei pentru producerea de miozina n muchiul cardiac. - la nivel mitocondrial induc apariia de noi mitocondrii i stimuleaz energogeneza; - la nivelul membranei celulare favorizeaz ptrunderea de glucoza i aminoacizi n celul.

Efectele hormonilor tiroidieni asupra metabolismului - stimuleaz procesul de calorigeneza cu creterea consumului de oxigen - stimuleaz sinteza proteic. Prezena hormonilor tiroidieni este indispensabila aciunii hormonului de cretere (STH) - potenteaz efectul insulinei asupra sintezei de glicogen i utilizarea celular a glucozei i a absorbiei intestinale a glucozei - metabolismul lipidic este stimulat n toate componentele dar n mod particular degradarea - situaia patologic a excesului de hormoni tiroidieni are efecte particulare. Sinteza proteic este inhibat i crete concentraia de aminoacizi liberi plasmatici, este stimulat glicogenoliza hepatic ct i procesele de glocuneogenez cu creterea glicemiei, este accentuat lipoliza cu reducerea drastic a depozitelor lipidice, i scderea lipidelor plasmatice. - Carena de hormoni tiroidieni din hipotiroidii induce modificri inverse.

Reglarea funciei tiroidiene

1. Mecanismele extrinseci sunt reprezentate de axul hipotalamo-hipofizar iar stimulul este reprezentat de nivelul hormunilor tiroidieni circulani.(Fig.6) La nivelul hipotalamusului este secretat un hormon, TRH (thireotropin releasing hormone sau tireoliberina) care acionnd asupra hipofizei anterioare

duce la stimularea sintezei i eliberarea de TSH (thiroid stimulating hormone) TSH-ul are efect stimulator funcional, (captarea iodului, organificarea lui i eliberarea de T3 si T4 din forma de stocare pe tireoglobulin) ct i al morfogenezei(multiplicarea i difereniereacelulara) TSH-ul este eliberat sub aciunea stimulatoare a TRH i prin efectul direct al scderii concentraiei de T3. TSH-ul are aceasta activitate specific datorit fixrii pe un receptor aflat pe suprafaa celulei tiroidi. Creterea concentraiei de hormoni tiroidieni circulani inhib secreia de TRH i de TSH.

Fig.6

2. Mecanismele intrinseci Glanda tiroid are capacitatea de autoreglare a funciei prin mecanisme celulare. Excesul in aportul exogen al iodului duce, de la un anumit nivel, la blocarea absorbiei celulare i a procesului de sintez de MIT si DIT (efectul Wolff-Chaikoff) dup cum n condiiile unui aport insuficient de iod, tiroida i marete capacitatea de extracie a iodului plasmatic, iar producia hormonal este orientat spre T3 care are nevoie doar de 75% din cantitatea de iod. Biosinteza i eliberarea hormonilor tiroidieni este influenat i de ali factori. Secreia i eliberarea de hormoni tiroidian mai este stimulat de catecolamine, gonadotropina corionic n cursul sarcinii. Pacienii cu hipertiroidie au o sensibilitate crescut la secreia de catecolamine. Betablocantii nu inhib secreia de hormoni tiroidieni ci blocheaz efectele

periferice ale catecolaminelor i scad tahicardia i tremorul. Glucocorticoizii reduc secreia hormonal prin deprimarea secreiei de TSH iar la periferie inhib conversia T4 n T3 permitnd sa fie utilizat ca un rapid agent inhibitor al strilor de hipertiroidie. Ali factori care inhib eliberarea sunt sintetizai n tabelul de mai jos:

ETAPA Iodocaptarea

FACTORI INHIBITORI - anioni monovaleni (tiocianat perclorat, pertechnectat) - iodul n cantitate mare(efect Wolff-Chaikoff) - antitiroidienele tionamidele i de sintez, compui

Organificarea

aminoheterociclici - goitrine din alimente - rezorcinoline (fenoli substituii) - iodul n cantitate mare - frigul Eliberarea hormonilor tiroidieni - iodul - litiu - glucocorticoizii Calcitonina Este secretat de celulele C parafoliculare. Aciunea principal const din inhibarea absorbiei calciului de ctre osteoclaste i prin aceasta duce la nivele sczute a calcemiei. Hipercalcemia stimuleaz secreia de calcitonina. Calcitonina are o aciune direct asupra receptorilor de membran a osteoclastelor. Cu toate acestea pacienii cu exces de calcitonin cum sunt cei cu carcinom tiroidian medular au modificri mici ale metabolismului calciului.

GUA
Este definit ca o mrire de volum a glandei tiroide printr-un proces de distrofie hiperplazic benign . Hiperplazia tiroidian poate fi difuz (gua difuz) sau nodular (gua nodular). Se apreciaz ca n cazul hipertrofiilor difuze volumul este patologic mrit atunci cnd depaete cel puin de dou ori volumul normal. Prezena unei hipertrofii nodulare este patologic indiferent de mrimea sau numrul nodulilor. Gua difuz este constitutit din hiperplazia celulelor foliculare cu conservarea arhitecturii foliculilor i creterea numrului de foliculi : gua difuz parenchimatoas cu doua variante anatomopatologice: gua difuz parenchimatoas microfolicular cu cantitate relativ redusa de coloid i gua parenchimatoas macrofolicular n care epiteliul folicular este turtit prin acumulare excesiv de coloid. Prin confluarea macrofoliculilor se constituie cavitai chistice cu coninut de coloid - gua coloidal (coloido-chistic). Gua nodular poate fi uni sau polinodular iar nodulii pot fi parenchimatoi sau chistici. Guile pot fi congenitale sau catigate iar cele catigate pot fi endemice sau sporadice. Guile congenitale apar in zonele endemice, in copilrie. Guile endemice apar n anumite zone geografice n care exist factori de mediu determinani n etiopatogenia guii (deficitul de iod) iar prevalenta guii depete 10% din populaie. Gua endemic se ntalnete n regiunile muntoase din Europa (Alpi, Carpai, Pirinei), Africa, America Latin, Asia. n Romania zona endemic este reprezentata de ambii versanti ai Munilor Carpai, Munilor Apuseni, Podiul Transilvaniei i Maramureul. n zonele endemice deficitul de iod poate fi:

- deficit extrem (aport de iod mai mic de 25 gr/zi) aceste zone fiind caracterizate printr-o prevalen mare a guii (> 50%) ct i a altor tulburri grave asociate: hipotiroidie congenital, cretinism, tulburri de cretere. - deficit moderat (aport de iod 25-50 gr/zi) prezent nc n multe ari din Europa: Austria, Bulgaria, Germania, Italia, Polonia, Portugalia, Romania, Spania, Iugoslavia. Gua sporadic este ntlnit n zonele neendemice, unde exist un aport suficient de iod. Prevalena este mai mic de 10%. Guile sporadice pot sa apar sub forma guilor parenchimatoase dar mai ales a nodulilor tiroidieni "solitari" parenchimatoi: adenoame foliculare. Gua difuz Endemic - deficit de iod - exces de iod - gusogene alimentare Sporadic - defect congenital al biosintezei hormonale tiroidiene - ageni chimici, medicamente (ex. litium, tiocianati, paraaminosalicilic) Compensatorie - deficit de iod - dup tiroidectomie subtotal Gua nodular - uninodulara sau multinodular - funcional sau nefuncional - endemic - sporadic - compensatorie

acid

ETIOPATOGENIE Factorul determinant n etiopatogenia guii este carena de iod in solul zonelor endemice, consecina este un aport zilnic deficitar (sub 50 gr/zi) n raport cu necesarul care se situeaz la 100 - 200 gr/zi).

Aceasta teorie este susinut de cel puin trei observaii certe: existenta unei relaii de proporionalitate ntre gradul deficitului i prevalena guii, scderea incidenei guii prin administrare profilactic de sare iodata i producerea experimental a guii printr-un regim alimentar carenat de iod. Factorii de mediu care potenteaz deficitul de iod: - srurile minerale de magneziu, litiu, calciu, fluor au rol in etiopatogenia guii fie prin alterarea absorbiei intestinale a iodului fie prin blocarea sintezei i a eliberrii hormonale; - substane guogene prezente n diferite alimente vegetale (goitrine) influeneaz negativ sinteza i eliberarea de hormoni tiroidieni. Ele agraveaz de obicei un deficit de iod; - excesul de iod n zonele de litoral (Japonia, China) din unele alimente marine cu coninut mare n iod duc la apariia "guei endemice de coast" sau gua iodat prin efectul de inhibiie a eliberrii hormonilor tiroidieni (Wolff-Chaickoff). Ali factori implicai n etiopatogenia guii sunt: - carena proteic potenteaz efectele deficitului de iod; - defecte congenitale ale hormonosintezei ducnd la o scdere a sintezei hormonale. Mecanismul esenial prin care se constituie gua este creterea numrului de celule de la nivelul foliculului tiroidian i creterea numrului de foliculi tiroidieni pe de o parte iar pe de alt parte creterea cantitaii de coloid acumulat n folicul. Acest proces poate fi difuz sau focal i poate fi predominent prin hiperplazia folicular (gua parenchimatoas) sau acumulare de coloid (gua coloido-chistic). Apariia acestor modificri este consecina unor mecanisme compensatorii declanate de situaia n care tiroida nu asigur sinteza unei cantiti suficiente de hormoni tiroidieni n condiiile unui aport insuficient de iod. Scderea cantitaii de hormon circulant tiroidian duce la declanarea

mecanismelor extra i intratiroidiene de stimulare a secreiei i creterii tiroidiene. Factorii extratiroidieni (circulani) de stimulare a creterii tiroidiene sunt reprezentai de TSH i GSI (imunoglobulin stimulatoare a creterii). Factorii intratiroidieni (autocrini) sunt reprezentai de diferite citokine cu efect stimulant asupra creterii (ex.: factorul de stimulare a creterii insuline-like I si II). n acest proces, nc insuficient elucidat, intervine i o deficien a factorilor intrinseci de limitare a creterii. Pentru explicarea faptului ca n aceleai condiii patogenice apar gui difuze i nodulare s-a emis ipoteza existenei unei heterogenitati morfologice i funcionale n parenchimul tiroidian cu existena unor subpopulaii cu potenial diferit de cretere. Un element important n guogenez este apariia neocapilarelor ct i apariia septurilor fibroase care despart zone nodulare cu ritm diferit de cretere. EXAMENUL CLINIC Diagnosticul clinic la pacienii cu gua simpl este esenial. El poate preciza att tipul de distrofie tiroidian (difuz sau nodular) ct i caracterul funcional. Anamneza poate preciza caracterul endemic sau sporadic al guii, contextul apariiei i evoluia ei din momentul identificrii.

Fig.7

Fig.8

Examenul clinic poate identifica o hipertrofie difuz tiroidian atunci cnd volumul tiroidei s-a dublat sau un nodul tiroidian atunci cnd acesta are cel puin 2 cm n diametru. Pentru o examinare corecta capul pacientului trebuie se stea n semiextensie. Mana examinatorului va palpa glanda tiroid n timp ce pacientul face micri de deglutiie, astfel nct sub degetele examinatorului s ruleze lobii tiroidieni. Este precizat mrimea nodulilor, numrul lor, consistena lor: ferm-elastic parenchimatoas sau renitentfluctuena n guile chistice. Examenul clinic va stabili dac exist o prelungire retro-sternoclavicular prin palparea polului inferior al lobilor, mobilitatea lobului sau a nodulilor n raport cu planurile cervicale superficiale, prezena sau nu a adenopatiei regionale, mobilitatea n raport cu planurile cervicale profunde.

ANATOMIE PATOLOGIC Modificrile macroscopice i microscopice ale guii sunt polimorfe. Guile difuze au drept caracteristic o hipertrofie a ntregii glande care devine patologic, cnd depete de cel puin dou ori volumul normal i putnd ajunge la dimensiuni monstruoase. Consistena este elastic atunci cnd predomina hiperplazia parenchimului sau moale, renitent cnd domina acumularea de coloid. Din punct de vedere histologic guile difuze parenchimatoase microfoliculare sunt caracterizate prin proliferarea celular n foliculi i apariia de noi foliculi. Epiteliul folicular este nalt, coloidul este n cantitate mic. In varianta gusii parenchimatoase difuze macrofoliculare (gusa coloidala) leziunile sunt caracterizate prin acumularea de coloid n foliculi dilatai, cu epiteliul turtit. Confluarea unor macrofoliculi duce la apariia guii chistice (coloido-chistic). Unele gui difuze parenchimatoase pot fi constituite din parenchim de tip fetal n care celulele sunt dispuse n cordoane, fr a forma vezicule (adenomul trabecular sau fetal).

Guile nodulare pot fi uni sau multinodulare. Nodulii tiroidieni unici de obicei sunt parenchimatoi, constituii dintr-o zon de esut tiroidian hiperplazic, bine delimitata (adenom tiroidian). Guile multinodulare pot fi cu noduli parenchimatoi dar i din noduli degenerai chistic. n interiorul chistelor se pot produce hemoragii. Histologic putem ntlni aspecte polimorfe cu foliculi de diferite mrimi (gua anizofoliculara). Alturi de displazia parenchimului, stroma conjunctiv sufer modificri importante: apariia de infiltrat limfocitar, vase de neoformaie, de benzi i septuri fibroase, calcificri, zone de degenerare hialin.

INVESTIGAIILE PARACLINICE sunt utile pentru a preciza diagnosticul - radiografia cervical i toracic simpl evideniaz devierea traheal, stenozele i scoliozele traheale ct i prelungirea retrosternal sau mediastinal a guii;

Fig.9 Gusa calcificata plonjanta ecografia tiroidian permite

Fig.10 Gusa cu scolioza traheei aprecierea nodulilor tiroidieni:

parenchimatoi (fig.11) sau chistici(Fig.12) i evaluarea volumului tiroidian;

Fig.11 Adenom tiroidian

Fig.12 Chist tiroidian

- tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) a regiunii cervicale i mediastinale aduc informaii exacte asupra extensiei intratoracice i a raporturilor cu structurile anatomice mediastinale, prezena guilor ectopice, a adenopatiei, raporturile cu pachetul vascular cervical i axul eso-traheal;

Fig.13

Fig.14

- scintigrafia tiroidian utilizeaz izotopi ai iodului I131, I123, fie Tc99. La ora actual scitigrafia tiroidian este utilizat n evaluarea nodulilor tiroidieni, anomaliilor de localizare (gua mediastinal, lingual, etc), a restului de parenchim tiroidian dup o tiroidectomie, a metastazelor neoplazice tiroidiene ganglionare sau la distan. Nodulii tiroidieni pot fi captani de trasor radioactiv (noduli calzi) sau necaptani (noduli reci). Acetia din urm au semnificaia fie a unei leziuni chistice, fie a unei leziuni neoplazice, cu indicaie de a fi explorat prin puncie-biopsie cu ac fin. La guile parenchimatoase recente harta scintigrafic este difuz i omogen distribuit n timp

ce la guile vechi cu zone de degenerare chistic, hemoragii i calcificri apare ca neomogen;

Fig.15 Gusa nodulara cu nodul cald Sintigrafie cu Te99 lo tiroidian drept zona hiperfixatoare localizata in 1/3 mijlocie a lobului, restul tesutului lobar hipofixator

- puncia-biopsie cu ac fin are indicaie n cazul guilor nodulare (uninodulare sau multinodulare sau nodul dominant) a nodulilor reci care ecografic se dovedesc parenchimatoi; - evaluarea funciei tiroidiene 1. dozarea TSHului. Este testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidiei; 2. dozarea hormonilor tiroidieni totali. Valoarea normal variaz uor n funcie de tehnica utilizat: radioimunologic, imunohistochimic, luminiscena. imunoenzimatic,

T4

total

(TT4)

50-120gr/litru

(65-

155milimol/litru) T4 total (TT3) = 0,9-2microgram/litru (1,153milimol/litru)

3. hormonii tiroidieni liberi (F=free) FT4 = 7,4-19,4gr/litru (9,5-25pmol/litru) FT3 = 2-6gr/litru (3-9pmol/litru) 4. curba iodocaptrii mult crescut (peste 50% n primele 6 ore) reflect aviditatea glandei faa de iod - anticorpii antitiroidieni (antitiroglobulina) utili n diagnosticul diferenial cu boala Hashimoto, unde sunt crescui;

- calcitonina i marcherii tumorali (ACE) utili n diagnosticul diferenial cu carcinomul tiroidian

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv trebuie sa precizeze dac formaiunea cervical ine de glanda tiroid sau nu. Poziia ei n regiune tiroidiana, mobilitatea cu deglutiia, examenul ecografic, scintigrafia i/sau tomografia precizeaz diagnosticul. n cursul acestei etape sunt excluse prin examen clinic alte tumori ale gatului: - tumori mediane (chistul canalului tireoglos), tumori dermoide (uneori teratoame) situate ntre piele i fascia superficial cervical; - tumori laterale : adenopatii cervicale, higroame chistice (higroma Colli), tumori ale sinusului carotidian (chemodectoame), chiste branhiale, neurofibroame. Diagnosticul trebuie s precizeze caracterul funcional al hipertrofiei tiroidiene. Starea de eutiroidie n deficienele de aport de Iod este meninut prin creterea extraciei de Iod din plasm, scderea excreiei renale, producie preferenial de T3, creterea conversiei periferice de T4 n T3. La aceste gui examenul de laborator constat o diminuare a T4 i creterea TSH cu nivel normal al T3. Diagnosticul diferenial se face cu neoplasmul tiroidian i unele forme de tiroidite cronice ce duc la hipertrofie glandular. Cancerul tiroidian ramane problema cea mai important de diagnostic diferenial, mai ales n cazul hipetrofiilor nodulare. Puncia-biopsie cu ac fin i examenul histopatologic extemporaneu, alturi de unele indicii (consistenta dur, invazia peritiroidian, caracterul nefixator-rece al scintigrafiei) pot fi orientative pentru diagnostic care este tranat de examenul histopatologic la parafin.

EVOLUIE I COMPLICAII

Dup o perioad n care are loc o cretere lent n volum, gua poate ramane nemodificat n mrime cu lunga perioad. n mod excepional la guile recente a fost observat o regresiune spontan. La cea mai mare parte a cazurilor dup o evoluie de decenii are loc instalarea insidioas a fenomenelor de hipotiroidie n grade diferite. n mod spontan sau consecina a tratamentelor cu iod pot aprea hipertiroidii care grefate pe o gua preexistent realizeaz aa numitele forme clinice de hipertiroidii secundare 1. Gua hipertiroidizata (sindrom Plummer). Ceva mai frecvent n cazul guilor sporadice i uneori n legtur cu administrarea excesiv de iod (iod-Basedow-ul). Din punct de vedere clinic de obicei este un pacient vrstnic cu o gua nodulara care prezint sindrom de hipertiroidie dominat de tulburri cardiace, sindrom miastenic i fenomene de compresiune. 2. Gua hipertiroidizat exoftalmic (sindrom Milcu) este de fapt o boala Basedow cu aceeai etiopatogenie i simptomatologie care se dezvolta pe o gu preexistent. LOCALIZRI ABERANTE ALE GUII Pot fi consecutive unor defecte de embriogeneza: gusa linguala , gusa intra traheala,gusa esofagiana.In gua ovarian.tesutul tiroidian este prezent la nivelul ovarului n cadrul unui teratom care nglobeaz i alte esuturi. Tabloul clinic poate combina semnele tumorii ovariene cu cele de hipertiroidie sau revrsat lichidian n pleura i peritoneu (sindromul Demons-Meigs).Guile laterocervicale sunt n realitate incluziuni de esut tiroidian (de origine disembrioplazic sau metastatic n ganglionii cervicali). TRATAMENTUL GUII Tratament profilactic

Se face la ora actual n toate zonele endemice prin asigurarea aportului necesar de iod (150-200gr/zi) fie sub forma iodarii srii alimentare (consumul zilnic a 10g de sare iodat aduce un aport de 200gr iod), fie sub forma tabletelor sau soluiilor de iodur de potasiu. Aplicarea pe scara larg n arile dezvoltate a profilaxiei a fcut ca gua sa aib caracter sporadic.

Tratament curativ

1. Tratamentul curativ conservator Se adreseaz guilor parenchimatoase, difuze, recente. Tratamentul const din supresia excesului de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni. Se consider succes terapeutic reducerea guii cu 30% din volum. n zonele endemice, la guile recente administrarea de iod sub forma de soluie Lugolforte (30gr iod/pictura) sau tablete de iodur de potasiu cu un total de aport de 150-200 gr /zi poate obine regresiunea pariala a guii. n cazul guilor nodulare tratamentul supresiv este ineficient, iar tratamentul cu iod poate duce la apariia hipertiroidiei secundare (IodBasedow). La aceasta se adaug riscul nediagnosticarii unui cancer tiroidian. Tratamentul ablativ cu I131 este de elecie n cazul guilor nodulare la pacienii vrstnici politratati cu risc chirurgical maxim i n special la cei cu hiperfuncie tiroidian. La copii i adolesceni acest tratament este contraindicat. Puncia chistelor tiroidiene i injectarea de ageni sclerozanti este uneori este eficient dar exist riscul unor complicaii hemoragice ct i a recidivei chistului.

2. Tratamentul chirurgical. Indicaiile absolute de tratament chirurgical sunt: guile vechi, voluminoase, chistice, calcificate. Prezena semnelor de compresiune traheal,

recurential, esofagian sau venoas, guile retrosternale, ct i guile nodulare (uni sau multinodulare) la care suspiciunea malignitaii nu poate fi infirmat printr-o puncie-aspiraie cu ac fin negativ constituie indicaie absolut de tratament chirurgical. Indicaiile preferenial chirurgicale se fac la pacieni cu gui mici i mijlocii care nu pot urma tratament conservativ, raiuni estetice, gui uninodulare parenchimatoase la tineri, unde riscul carcinomului difereniat tiroidian este mare mai ales la cei cu antecedente familiale de cancer tiroidian sau alte tumori endocrine. Obiectivul tratamentului chirurgical este ndeprtarea n totalitate a esutului tiroidian patologic cu pstrarea, acolo unde este posibil, a unor bonturi tiroidiene cu scopul de a prezerva funcia tiroidiana, a proteja nervul recurent i paratiroidele inferioare. n afara exerezei tumorale, tratamentul chirurgical are i un obiectiv diagnostic prin examenul extemporaneu intraoperator care poate modula anvergura exerezei. Operaiile practicate sunt: (vezi capitolul : Interventii pe glande tiroida) - tiroidectomia subtotal bilateral cnd se pstreaz bonturi de esut tiroidian de 5-10grame la polul inferior al ambilor lobi; - lobectomia subtotal cu istmectomie n cazul unor leziuni benigne unilaterale; - lobectomie totala i istmectomoie cu carcinomatoas de tip papilar; - Tiroidectomia total; - Enucleerea simpl sau enucleorezecia n cazul nodulilor solitari sau chistelor tiroidiene unice sunt rar folosite. lobectomie subtotal contralateral n cazul suspicionrii unui nodul cu degenerare

GUILE MEDIASTINALE

. Hipertrofia tirodian, n unele cazuri se dezvolt preponderent spre polul inferior glandular. Datorita poziiei ortostatice, a greutaii glandei, a micarilor din cursul deglutiiei, a aspiraiei toracice ct i a faptului c n apertura toracic nu ntmpin nici un obstacol anatomic o parte din masa glandular alunec napoia claviculei i sternului n mediastinul anterior. Aceasta teorie etiopatogenic este valabila pentru guile care si pstreaz pediculul regiunea cervical i catalogate ca gui cervicomediastinale, gui plonjante sau gui mediastinale false. Teoria etiopatogenic disembrioplazic pleac de la posibilitatea ca guile mediastinale s se dezvolte din insule heterotopice de esut tiroidian. Particularitatea acestor gui este ca pediculul masei tumorale mediastinale este propriu intratoracic (gui intratoracice adevrate).

Fig.16 Gusa cervico-mediastinala (plonjanta)

Fig.17 Gusa intratoracica

Guile mediastinale n marea majoritate a cazurilor se dezvolt n mediastinul anterior. Aproximativ 1/3 din cazuri pot fi asimptomatice i

descoperite cu ocazia unui examen radiologic. Tabloul clinic este dominat de semnele respiratorii legate de compresiunea traheal. Dispneea poate fi provocat de ridicarea ambelor brae deasupra umerilor (Pemberton). Compresiunea recurential poate duce la disfonie. Datorit faptului ca tumor tiroidian se dezvolt n interiorul unui spaiu inextensibil, uneori gravitatea semnelor respiratorii poate fi extrem cu fenomene de insuficien respiratorie acut prin inclavarea n apertura toracic fie prin creterea brusc n volum datorit unor hemoragii intraparenchimatoase. Compresiunea esofagian are

drept urmare apariia disfagiei. Compresiunea vaselor mari se manifest prin alterarea ntoarcerii venoase (sindromul de ven cav superioar) cu dilatarea venelor capului i gtului, cianoza i edem n pelerin, dezvoltarea circulaiei colaterale. Apariia semnelor de compresiune venoas constituie o indicaie absolut de tratament chirurgical. Guile cervico-medistinale i mediastinale pot prezenta semne de hipertiroidie. Aceasta asociere este mai frecvent la pacieni vrstnici i simptomele cardiace sunt de obicei severe. . Diagnosticul se pune prin: - radioscopia i radiografia toracic de faa i profil care evideniaz opacitatea mediastinal anterioar mobil cu deglutiia i absena pulsaiilor sistolice; - laringoscopia diagnosticheaz compresiunea recurential - scintigrafia tiroidian cu Iod134 identific i confirm natura tiroidian a masei tumorale mediastinale cu amendamentul c uneori datorit degenerrii chistice i calcificrilor harta scintigrafic poate fi dificil de interpretat. - Tomografia computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN) are mare valoare n stabilirea extensiei i a rapoartelor cu organele vecine. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte tumori medistinale, cancerul pulmonar i esofagian, timoame , anevrismul crosei aortice, limfoame cu adenopatie mediastinalaTratamentul chirurgical este indicat la toate guile cervico-mediastinale i mediastinale cu excepia contraindicaiilor chirurgicale legate de comorbiditaile pacientului. Trebuie reinut c decomprimarea cilor aeriene nu poate fi altfel realizata dect prin ndeprtarea guilor intratoracice.

HIPERTIROIDIA
Este definit ca o hiperfuncie a glandei tiroide avnd drept consecin instalarea unei boli cu manifestri plurisistemice datorit excesului de hormoni

tiroidieni. Hipertiroidia este un termen mult mai adecvat dect tirotoxicoza care definete o stare de hiperhormonemie dar, fr a preciza sursa, care poate fi alta decat glanda tiroid (exemplu: tireotoxicoza factitia).

Cauze ale tirotoxicozei (modificat dupa T.F. Davis si E. Schwartz) Boala Graves Basedow Adenomul toxic Gua toxica multinodular Hipertiroidia indus de iod (Iod-Basedow) Stimulare tiroidian prin exces de hormon stimulator Tumori trofoblastice (cu activitate TSH-like) Adenoame hipofizare TSH-secretante Carcinomul testicular embrionar Alte tumori maligne Tirotoxicoza prin ingestie exogena de hormoni tiroidieni(tirotoxicoza factitia) Tirotoxicoze pasagere: tiroidita subacuta de Quervain, tiroidita limfocitara cronica, tiroidita nedureroasa (painless), tiroidite post partum Tesut tiroidian ectopic hiperfunctional Struma ovarii Carcinom tiroidian folicular metastatic

HIPERTIROIDIA AUTOIMUN (BOALA GRAVES-BASEDOW)

Teoriile moderne asupra etiopatogeniei bolii Graves-Basedow incep cu descoperirea de catre Adams si Purves in 1956 a unei imunoglobuline cu rol stimulator al functiei tiroidiene denumit LATS (Long Activy Thyroid Stimulator). Ulterior s-a pus in eviden existena mai multor clase de anticorpi care stimuleaz funcia tiroidiana si morfogeneza, similar TSH-ului

si denumite generic TSI (Thyroid Stimulating Imunoglobulins). TSI se fixeaz pe receptorul TSH i activeaz ca i TSH-ul sistemul adenilciclaza-AMPciclic tiroidian i prin acesta este responsabil de hipersecreia hormonala, creterea in volum a glandei i a vascularizaiei ei. Prezenta acestor anticorpi a fost demonstrat la 80-90% din pacienii cu boala Graves-Basedow netratai. Manifestrile clinice depind de severitarea afeciunii i vrsta pacientului. Spre deosebire de pacientul tnr unde semnele clinice sunt zgomotoase i se instaleaza rapid, la pacientul vrstnic ele se instaleaz insidios, de obicei prin manifestari cardiace (insuficienta cardiac rezistenta la tratamentul tonicardiac, aritmii cardiace).

MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII GRAVES-BASEDOW Hipertrofia tiroidian (gusa) De obicei este difuz, de consistent elastic cu dimensiuni variabile, dobisnuit moderat, mobil cu deglutiia, nedureroas. Datorit hipervascularizaiei la explorare se poate palpa un thrill (freamat) vascular, iar ascultatoric pot fi identificate sufluri sistolice. Manifestrile oculare (oftalmopatia) pot fi: de tip retractilo-palpebral, este comuna tuturor formelor de hipertiroidie i se manifest prin largirea fantei palpebrale datorit retracie palpebrale superioare. Este consecina hipersimpaticotoniei asupra musculaturii extrinseci oculare (muschiul ridicator al ploapei superioare); oftalmopatia de tip infiltrativ (caracteristic particular bolii GravesBasedow) const din protruzia globului ocular consecutive tumefierii edematoase a esuturilor perioculare: musculatura extraoculara, tesutul retrobulbar. Similar edemului pretibial, este consecutiv excesului de glicozamine secretate de fibroblasti stimulati de catre anticorpii denumiti TSI. In funcie de gravitatea protruziei oculare pot aparea complicatii: fotofobie,

congestie conjunctivala, edem periorbitar (s. Endroth), lagoftalmie (s. Stellwag), afectarea acuitatii vizuale. In formele grave de exoftalmie maligna care au caracter evolutiv sub tratament conservator cu corticoizi, leziunile sunt marcate de aparitia chemozisului (edemul conjunctival perilimbic), cheratita lagoftalmica care se poate complica cu ulceratii corneene, oftalmoplegie cu leziuni ale nervului optic datorita tractiunii, .

Fig.18

Alte semne oculare minore: tremorul fibrilar al pleoapelor inchise (semnul Rosembach) asinergie oculofrontal la privirea in sus (semnul Joffroy) asinergie oculopalpebral la privirea in jos (semnul Von Graefe) lipsa de convergen a globilor la privirea unui obiect apropiat (semnul pigmentarea palpebral periorbitar (semnul Jellineck)

Moebius) -

MANIFESTRI CLINICE CONSECUTIVE TIROTOXICOZEI: manifestrile cardiovasculare sunt cele mai frecvente i asociaz palpitaiile precordiale cu tahicardia sinusal labil cu efortul i emoiile. Sindromul hiperkinetic cardiovascular (eretism cardiac) este insotit de sufluri cardiace variabile i inconstante. Aritmiile cardiace (cardiotireoza) este reprezentat de fibrilaia atrial care poate fi paroxistic sau permanent i care este mai frecvent la bolnavii peste

45 de ani. La pacienii varstnici se instaleaz insufuciena cardiac care nu raspunde eficient la tratament tonicardiac (digitala). Creterea tesiunii arteriale prin creterea tensiunii arteriale sistolice manifestri vasomotorii: tegumente calde si umede prin hipersudoratie, datorita vasodilatatiei cutanate; hipersimpaticotonia se traduce printr-un tremor fin al extremitilor accentuat de efort sau emoii, labilitate emotional, agitatie psihic cu iritabilitate, reflexe osteotendinoase vii; miopatia basedowiana afecteaza predominant sexul masculin

manifestandu-se prin astenie musculara. Este interesata musculatura proximala a extremitiilor. Miopatia rar poate evolua spre atrofie musculara sau miastenie gravis. semnele digestive: pierdere ponderal cu apetit pstrat sau crescut. Polifagia lipseste la varstnic. Diareea endocrina (tranzit accelerat cu mai mult de trei scaune pe zi) este prezenta la formele severe. alte semne: - vitiligo cutanat; - mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativa) se manifest ca un edem violaceu al jumatii inferioare a gambelor care nu lasa godeu i care are acceasi patogenie ca i oftalmopatia: excesul interstitial de glicozamine produse de fibroblastii stimulati prin anticorpii antitiroidieni (TSI) - hipocratism digital cu fragilitate a unghiilor; - prul fin i friabil; - adenopatii, splenomegalie, leucopenie; - hipomenoree pana la amenoree, scderea libidoului sexual, ginecomastie; - leziuni osoase (osteoporoz, osteomalacie, osteit fibrochistic); - acropachia la nivelul minilor (tumefierea tesuturilor moi si osteogenez subperiostal)

DIAGNOSTICUL PARACLINIC Cu valoare in susinerea diagnosticului de hipertiroidie sunt utile: dozarea TSH valori deprimate; dozarea fraciei libere a hormonilor tiroidieni FT4 si FT3 dozarea hormonilor tiroidieni totali (fracia legat de proteinele

valori crescute; serice circulante) TBG (thyroxin binding globulin) reprezint 99.96 din T4 si 99.70 din T3 a fost abandonat pentru c rezultatele sunt supuse unor variaii legate de concentraia proteinelor de transport. Exemple: cresteri fals pozitive in sarcin, hepatite, , valori fals sczute la pacienii cu denutriie proteic; ecografia tiroidian permite msurarea volumetric a guii i iodocaptarea i scintigrafia nu se mai folosesc de rutina in investigaii imunologice: Dozarea TSI pe langa valoarea evaluarea ecogenitii glandulare; diagnosticul bolii Graves-Basedow mai ales la guile difuze; diagnostic are i o valoare prognostic in evaluarea tratamentului cu antitiroidiene. Dupa o cur de 6-12 luni cu ATS dispariia TSI din ser indic eficiena terapiei. La cazurile la care TSI se mentin probabilitatea recidivei este mare; evaluarea oftalmopatiei (exoftalmometrie, ecografie orbitara,

evaluarea acuitatii vizuale si campimetriei) investigatii preoperatorii: examen ORL pentru evaluarea motilitatii corzilor radiografia cervical

vocale i identificarea unor afectiuni preexistente; pentru evaluarea umbrei tiroidiene i impactul asupra traheei.

ADENOMUL TOXIC TIROIDIAN

Afeciunea este definit ca o hipertiroidie care survine in contextul unei gusi uninodulare. Nodulul tiroidian, care histopatologic este un adenom folicular, este din punct de vedere functional hipercaptant de iod: pe scintigrafia tiroidian fixarea iodului preferential de catre nodulul clinic palpabil duce de la imaginea de nodul cald pn la cea de nodul fierbinte in care restul parenchimului glandular este hipocaptant deoarece se afla in inhibiie functional consecutiv frenrii hipofizare prin excesul de hormoni tiroidieni .Hipersecretatia hormonala in ATTare loc independent de prezenta TSH-ului (nodul autonom tiroidian). Tabloul clinic este caracterizat prin prezena nodulului tiroidian bine delimitat, de consisten ferm elastic i semnele tirotoxicozei cu pierdere in greutate, tahicardie sau fibrilatie atriala. In faza tireotoxica se constata excesul de hormoni tiroidieni cu FT4 si FT3 mult crescute si deprimarea TSH. In cursul evolutiei naturale a bolii in unele cazuri se poate produce necroza ischemic adenomului cu transformarea lui intr-un adenochist, rece din punct de vedere scintigrafic i cu dispariia semnelor de tirotoxicoz. Ablaia chirurgical sau prin I131 a adenomului duce la dispariia semnelor de tirotoxicoza, defrenarea hipofizei care reluand secretia de TSH va repune in functie restul de parenchim tiroidian aflat in inhibitie functional.

Fig. 19Adenom toxic tiroidian

Fig. 20 Gusa toxica multinodulara

GUA TOXICA MULTINODULARA

Este a doua cauza de hipertiroidie dupa boala Basedow. Hipertiroidia se grefeaza pe o gu preexistent. Afeciunea este mai frecvent in zonele endemice si la femei. Clinic ne aflam in fata unei gusi cel mai frecvent nodulara, veche, eufunctionala cu noduli parenchimatosi mari, compresivi, calcificari stromale, uneori cu prelungiri retrosternale. Pe fondul distrofiei spontane sau in urma administrarii de iod in cadrul tratamentului conservator apar fenomene de tireotoxicoz dominate de tulburari cardiace ca fibrilatia atriala, insuficienta cardiaca, pierdere ponderal, astenie muscular,. Excesul de iod va declansa tirotoxicoza la pacientii care au o dereglare imunitara cu prezenta de TSI (IodBasedow).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Trebuie sa stabileasca daca ne aflam in fata unei tirotoxicoze sau tabloul clinic este mimat de o alta afectiune. Trebuie excluse distoniile neurovegetative (neuroticii sunt pesimisti, slabesc prin lipsa de apetit, nu au termofobie, etc.), intoxicatia cu alcool, nicotina, cafea, plumb, tahicardie paroxistica, tuberculoza pulmonara, simpaticotonii, parabasedow-ul pubertatii. O alta etapa a diagnosticului diferential este cea a diferentierii celor trei forme clinice de hipertiroidie si mai ales trebuie avut in permanenta in vedere diagnosticul diferential cu cancerul tiroidian, in cazul hipertiroidiilor cu gusa nodulara TRATAMENT

Obiectivul tratamentului este reducerea excesului de hormon tiroidian. Acest obiectiv poate fi obtinut fie prin blocarea cu antitiroidiene de sinteza (ATS) a formarii si eliberarii de hormoni la nivelul tesutului tiroidian fie prin

reducerea masei de parenchim hiperfunctional prin ablatie cu I131 sau prin indepartarea lui pe cale chirurgicala. Tratament conservator 1. Antitiroidienele de sinteza (ATS) fac parte din clasa tionamidelor . ATS impiedica organificarea iodului blocand prin aceasta formarea precursorilor hormonali MIT si DIT. ATS impiedica conversia periferica a T 4 in T 3. S-a constatat existenta unui efect imunodepresor asupra limfocitelor secretante de TSI. Indicatii :tineri cu gusi mici sau fara hipertrofie tiroidiana ; - recidive postoperatorii sau dupa tratament cu I131 ; - tirotoxicoza severa; - in sarcina; - pregatirea preoperatorie; Durata tratamentului este in mod obisnuit intre 18 si 24 de luni. Eficacitatea se evalueaza clinic (disparitia simptomelor cardiace, crestere in greutate, diminuarea hipersimpaticotoniei) si paraclinic (TSH, FT3, FT4, TSI). Tratamentul conservator cu ATS obtine remisiuni durabile la aproximativ 50% din cazuri iar incidenta hipotiroidiei poate sa ajunga la 20%. Un inconvenient major este durata lunga a tratamentului. Complicatia specifica este agranulocitoza cu caracter regresiv odata cu oprirea tratamentului. 2.Iodul radioactiv.Izotopul cel mai folosit este I131. Administrarea in doza terapeutica induce dupa un interval de 6 saptamani de la administrare o inhibitie progresiva dar definitiva a functiei tiroidiene in peste 85% din cazuri. Avantajul metodei este in primul rand simplicitatea, administrarea ambulatorie, eficacitatea si costurile scazute. Inconvenientul major este hipotiroidia care poate atinge 20% in primul an si apoi creste cu 3% pentru fiecare an, ajungand la 50-80% in seriile supravegheate peste 10 ani. Riscul genetic si cel al carcinogenezei este greu de evaluat dar pe seriile studiate nu a fost identificat. Pana la instalarea efectului terapeutic pacientii vor fi tratati cu asocierea ATS cu betablocanti. Indicatii :

- recidive postoperatorii ; . 3.Iodul in exces sub forma de solutie Lugol forte (1 gr I2, 2 gr IK, 20 ml apa distilata) sau tablete de IK actioneaza prin blocarea organificarii iodului ( efectul Wolff-Chaikoff), mecanism intrinsec de limitare a secretiei tiroidiene. El nu este util in tratamentul de fond al bolii Basedow. Indicatiile sunt reprezentate de pregatirea preoperatorie in asociatie cu betablocantele si neurosedativele si in criza tireotoxica. . 5.Glucocorticoizii ( prednison 1 tb de 5 mg pentru fiecare 10 kg) inhiba eliberarea hormonilor tiroidieni si conversia T3 in T4. efect favorabil asupra oftalmopatiei infiltrative unde este recomandata initierea tratamentului cu doze mari (120-140 mg pe zi) care sunt reduse apoi progresiv. 6.Betablocantele sunt extrem de utile in controlul tulburarilor cardiace si a sindromului hiperkinetic. In formele severe de hipertiroidie si mai ales in pregatirea preoperatorie propranololul (40-60 de miligrame/ 6-8 ore) inhiba efectele catecolaminelor prin blocarea receptorilor. Alte obiective terapeutice - nutritia adecvata si vitaminoterapia pentru corectia

hipercatabolismului; - sedarea SNC in combinatie (barbituricele accelereaza metabolizarea T4 in asociere cu diazepamul).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Are drept obiectiv reducerea masei tiroidiene hormonosecretoare care trebuie sa fie suficient de ampla ca sa evite recidiva hipotiroidiei dar sa pastreze suficient parenchim pentru a face profilaxia hipotiroidiei. Aceasta se obtine prin lobectomie subtotala bilaterala (vezi capitolul: Interventii chirurgicale pe glanda tiroida) pastrand un bont tiroidian la polul inferior al lobilor de 5-6

grame care in afara faptului ca va asigura starea de normotiroidie si va proteja paratiroidele inferioare si nervul recurent . Avantajele sunt reprezentate de eficacitatea metodei (vindecari in peste 95% din cazuri atunci cand tehnica este riguroasa) si rapiditatea obtinerii rezultatului terapeutic. Incidenta hipotiroidiei este mai mica decat in cazul tratamentului cu iod radioactiv. Ea se instaleaza in primii doi ani, de severitate medie si nu creste in frecventa. Pregatirea preoperatorie are drept obiectiv obtinerea starii de eutiroidie si reechilibrarea functiilor organismului si nu in ultimul rand sedarea SNC. Pregatirea preoperatorie este lunga, poate dura 3-8 saptamani dar eficienta ei conditioneaza rezultatele tratamentului chirurgical. La ora actuala tratamentul preoperator se face ambulator utilizand 3-6 saptamani ATS si propranolol urmat in perioada imediat preoperatorie 12 saptamani de intreruperea ATS si continuarea tratamentului cu propranolol plus solutie Lugol forte 3x15-20 picaturi pe zi. La acest tratament se adauga sedativele si hipnoticele. Pacientii cu exoftalmie au indicatie de tratament preoperator cu corticosteroizi. Momentul operator este considerat optim cand pacientul este linistit si sedat, curba pulsului constant stabila la 80-90 pulsatii pe minut cu pacientul in decubit si ortostatism , curba ponderala stationara sau in crestere. Indicatiile tratamentului chirurgical - hipertiroidii severe, rezistente la tratamentul conservator facut corect 12-18 luni, recidive la intreruperea tratamentului conservator; - gusa toxica multinodulara; - hipertiroidii cu gusi voluminoase, gusi compresive; - hipertiroidii cu gusi nodulare; - hipertiroidii cu leziune maligna sau suspecta de malignizare; - adenomul toxic tiroidian; - bolnavi nedisciplinati, grabiti, care nu se pot supune rigorii tratamentului conservator; - contraindicatii sau efecte secundare ale tratamentului conservator;

- adult peste 50 de ani cu gusa medie sau mare; - hipertiroidiile secundare ( sindrom Plummer, sindrom Milcu) Contraindicatiile tratamentului chirurgical: formele fara hipertrofie tiroidiana, forma asociata cu alte afectiuni, neoplasme, insuficiena renala, tuberculoza, hipertiroidie cu gusi difuze la copii si adolescenti, disfunctii pluriendocrine, boli psihice.. Complicatiile intraoperatorii si postoperatorii imediate, sunt rare in centrele cu experienta: - Leziuni intraoperatorii ale vaselor mari sunt exceptionale si pot aparea in cazul fenomenelor de peritiroidit - hemoragia in loja tiroidiana consecutiv de obicei unei hemostaze deficitar, duce la constituirea unui hematom compresiv i declansarea unei insuficiente respiratorii acute. Tratamentul const in evacuarea hematomului i refacerea hemostazei. - Leziunea nervului recurent uni sau bilaterala. Ea poate fi de grade diferite de la simpla contuzie responsabil de o disfonie pasager pn la sectiune care poate duce la paralizia corzilor vocale. Atunci cand se produce cu corzile vocale in adducie se instaleaz o insuficien respiratorie acut care impune o traheostom de urgen; - Hipoparatiroidia postoperatorie: in general este rar, se produce mai frecvent in caz de anomalii anatomice cu poziionarea paratiroidelor lateral i nu posterior ca in majoritatea cazurilor. Se manifest prin hiperexcitabilitate nervoas in special la nivelul nervului facial (semnul Chvosteck) formele grave putnd ajunge la tetanie. - Criza tireotoxica postoperatorie consta din exacerbarea tuturor semnelor clinice de tireotoxicoza preoperatorie. Ea are intensitate variabila in functie de pregatirea preoperatorie. Triada simptomatica este: febra inalt, tahicardia maxim i agitatia extrem pn la delir. Debutul apare in primele 24-36 de ore dupa tiroidectomie. Uneori oate fi dramatic cu evoluie grav si prin manifestarile Este

cardiovasculare,

neuropsihice,

digestive

metabolice.

consecinta, de obicei, a unei insuficiente pregatiri preoperatorii. Se trateaza prin administrare solutie Lugol si ATS, corticoizi in doze mari (200-400 mg/zi), betablocante i.v., sustinere hemodinamica si sedare. In cazuri extreme plasmafereza indeparteaza excesul hormonal. - Infectia este in general rara. Uneori apar hematoame subcutanate, seroame si infiltrate la nivelul lamboului cutanat superior. Acestea trebuie drenate. Suprainfectia are drept consecinta o cicatrice inestetica. - Cicatrici cheloide fixate la musculatura gatului - Sechele tardive ce pot fi inglobate intr-un sindrom al tiroidei operate care cuprinde : sindromul hipertiroidian restant sau recidivat, sindromul hipotiroidian, sindromul hipoparatiroidian, sindromul de leziune recurential.

CANCERUL TIROIDIAN

A .CARCINOAME TIROIDIENE BINE DIFERENIATE Reprezint 90% din cancerele tiroidiene. Din punct de vedere clinic se prezint n majoritatea cazurilor ca un nodul tiroidian, de consisten ferm, nedureros, cu istoric scurt .Uneori, pacientul este purttorul unei gui nodulare la care unul din noduli prezint semne de cretere i atrage atenia asupra sa, nodul dominant. Adenopatia cervical, mai frecvent n cazul carcinoamelor papilare, poate fi prezent. Uneori singurul semn clinic poate fi o adenopatie laterocervical care biopsiat sa evidenieze metastazele unui carcinom tiroidian. Formele avansate cu invazie peritiroidian au tabloul clinic dominat de fenomene de invazie recurenial i compresie traheoesofagian.

Diagnosticul

se

sprijin

pe

ecografie

care

indic

caracterul

parenchimatos al nodului, corpii psamoma (conglomerate celulare calcificate cel mai ades din papile detaate) i microcalcificarile stromale. Puncia biopsie cu ac fin este util mai ales n cancerele papilare. Bilanul paraclinic trebuie sa cuprind investigaii care s precizeze caracterul funcional al tumorii: scintigrafia evidentiaz daca nodulul este rece sau captant (cald). Examenele tomografic sau RMN vor evalua extensia locoregional i prezena metastazelor mai ales la pacienii vrstnici sau cei cu tumori voluminoase care au risc prognostic grav.

1. CARCINOMUL PAPILAR

Este cea mai des ntlnit form histopatologic de cancer tiroidian i cu cel mai bun prognostic (aproximativ 80 %), afectnd toate vrstele, cu o frecvena sporit la femei (3/1) i la tineri (vrsta medie 35 de ani). n patogenia acestui tip de neoplasm au fost incriminai mai muli factori: - factorul genetic: carcinomul papilar poate fi asociat cu polipoza adenomatoas papilar (Sindromul Gardner); - iradierea externa. S-a constatat ca iradierea externa n doze mici, efectuat mai ales n copilrie pentru diferite afeciuni benigne ale gtului i mediastinului constituie un factor de activare a unor oncogene care dup un interval de 10 - 20 de ani vor duce la apariia unui carcinom tiroidian; - iradierea cu doze mari (ex. in boala Hodgkin) sau iradierea adultului nu are aceleai efecte tardive . O cretere a riscului de carcinogenez s-a observat dup expunerea la nivele crescute de gama iradiere prin contaminarea cu Iod 131, (supravieuitorii de la Hiroshima i Nagasaki

i mai recent dup accidentul de la Cernobil). Pe de alta parte dozele terapeutice administrate i.v. de Iod 131 au efect ablativ asupra tiroidei i nu sunt asociate de creterea riscului carcinogenetic. Tablou clinic Din punct de vedere clinic se poate prezenta ca un nodul solitar nedureros, de consisten ferm cu dimensiuni variabile, palpabil la nivelul unui lob tiroidian sau "nodul dominant" ntr-o gua multinodular, cu sau fr adenopatie satelit. Uneori poate s apra un ganglion cervical palpabil fr o mas tiroidian palpabil i la care examenul histopatologic relev metastazele unui carcinom papilar (forma oculta). Uneori carcinomul papilar este o descoperire microscopic (sub 5mm) pe seciunea lobului unei tiroide operate cu alta indicaie (incidentalom). Carcinomul papilar, manifestat clinic printr-un nodul tiroidian va fi diagnosticat ecografic care va demonstra caracterul parenchimatos al neoformaiei i prin puncie aspirativ tiroidian cu ac fin. Aceasta permite la peste 70% din pacieni evaluarea aspectului citologic. Forme anatomopatologice Carcinomul papilar poate avea diferite aspecte: form nodular (sclerotic localizat), form sclerotic difuz, tumor infiltrativ sau tumor ncapsulat confundabil cu adenomul folicular tiroidian. Seciunea poate fi moale, catifelat, cu pete glbui reflectnd absena coloidului i prezena papilelor. Forma sclerotic localizat poate fi mic (sub 1 cm) nepalpabil clinic i diagnosticat prin metastaze cervicale (forma ocult).

Fig. 21 Carcinom papilar Carcinomul papilar tiroidian formeaz structuri papilare arborizate: un ax fibro-vascular acoperit de celule epiteliale tumorale cu nuclei mari, ovoizi, cu vacuolizari datorate incluziunilor citoplasmatice intranucleare. Calcificrile celulare (corpii psammoma) constituite din proiecii papilare fragmentate sunt considerai ca un indicator al carcinomului. Pot fi ntlnite i structuri de tip folicular. Dac structurile foliculare sunt aspectul dominant atunci carcinomul este ncadrabil n varianta folicular a carcinomului papilar care are o evoluie i prognostic similare cu varianta papilar. Aceast variant este foarte dificil de diagnosticat la examenul extemporaneu datorit faptului ca n general se face foarte greu diferenierea de adenomul folicular sau carcinomul folicular. Atunci cnd aspectele papilare lipsesc n prezena structurilor foliculare dominante, diagnosticul de carcinom papilar varianta folicular se poate pune numai pe modificri nucleare care pe lamele ngheate i nefixate cu formol sunt compromise. Exista o serie de subtipuri de carcinoame papilare rare (sub 1%) cu evoluie puin predictibil i prognostic mai prost, ntlnite la pacieni vrstnici.

Carcinomul papilar form sclerotic difuz

este asociat cu o

agresivitate crescut, un prognostic mai prost. Se prezint de obicei ca o tumor mare T3 (peste 4 cm) sau T4 (depind capsula tiroidian). Carcinomul papilar tiroidian cu celule nalte (aproximativ 10%) este definit ca tumor la care peste 30% din celulele tumorale sunt de 2 ori mai nalte dect late. Acest tip este asociat cu o inciden crescut a invaziei vasculare, necrozei tumorale i activitate mitotic crescut i ca urmare o agresivitate izolat mai mare. Carcinomul papilar tiroidian cu celule columnare (rar) este un carcinom cu celule nalte, nuclei stratificai, vacuolizri subnucleare, evoluie caracterizat prin agresivitate crescut. Studiile lui Cady (1979 AMES Clinical Scoring Sistem) i Hay (1989 AGES Clinic Scoring Sistem) au permis o stratificare a riscului evolutiv. Analiza uneor serii clinice mari a demonstrat ca factorii prognostici ai rezultatelor bune (supravieuire la 10 ani peste 80%) sunt : vrsta la care se pune diagnosticul care la barbai este de pan la 40 de ani iar la femei pana la 50 de ani, tumor sub 4 cm, fr invazia capsulei tiroidiene i far metastaze la distant, sexul feminin. S-a observat c pacienii mai tineri au mai frecvent metastaze ganglionare dar acestea nu afecteaz semnificaia prognostic atunci cnd tumora este localizat strict intratiroidian. Riscul prognostic la pacienii cu carcinom tiroidian bine difereniat (dup Cady si Hay):
Risc sczut Vrsta Sex Extensia Sub 40 de ani Feminin Localizare strict intratiroidian fra invazia capsulei Fr Sub 2 cm Bine difereniat Risc mare Peste 40 de ani Masculin Cu invazia capsulei extensie extratiroidian regionale sau la distan Peste 4 cm Slab difereniat

Metastaze Mrime Grading

2 CARCINOMUL FOLICULAR Este al doilea tip de carcinom tiroidian difereniat n ordinea frecvenei. Reprezint 10-17% din totalul neoplasmelor tiroidiene, afecteaz predominant sexul feminin i vrstele peste 50 de ani. Varianta cu celule oxifile (celule Hurthle) este ntlnit la pacienii vrstnici (60-75 de ani). Carcinomul folicular este ntlnit n dou variante: carcinom folicular minim invaziv (bine difereniat ncapsulat). Aspectul clinic este identic cu cel al unui adenom folicular benign: noduli tiroidian palpabil, rece scintigrafic. Puncia cu ac subire nu este util deoarece din punct de vedere citologic tireocitele maligne nu pot fi difereniate de tireocitele normale. Diferena dintre cele dou forme poate fi fcut doar pe preparate fixate care va demonstra prezena celulelor foliculare bine difereniate n grosimea capsulei sau n lumenul capilarelor limfatice sau vasculare, tumora fiind ncapsulat. Carcinomul minim invaziv este caracterizat de penetrarea capsulei sau/i invazia subcapsular a vaselor sangvine i/sau limfatice. Invazia parenchimului tiroidian adiacent ncadreaz leziunea n cea de-a doua forma:

Fig. 22 Carcinom folicular minim invaziv (bine diferentiat)

carcinom folicular invaziv (bine sau moderat difereniat). Acesta se prezint sub forma unei mase tiroidiene -neincapsulate, neregulate, ferme, care poate fi fixat la esuturile nconjurtoare. Un numr mic de pacieni se pot prezenta pentru metastaze de obicei osoase dar i pulmonare sau ale esuturilor moi, n ambele forme, invazia ganglionilor limfatici este relativ rar (< 10%) spre deosebire de carcinumul papilar la care coafectarea ganglionar este mai frecvent. Criteriile de ncadrare n aceasta form de carcinom au fost mai bine definite n ultimele decenii. O lung perioad de timp carcinomul folicular invaziv a fost confundat cu forma folicular a carcinomului papilar. Din aceast cauz rezultatele studiilor care au urmrit supravieuirea sunt discutabile, avnd n vedere evoluia lent a carcinomului papilar. Acurateea mai bun a examenului histopatologic a fcut ca frecvena carcinomului vezicular invaziv s creasc de peste 10 ori n ultimele decenii n toate studiile.

3 FORME PARTICULARE DE CARCINOAME FOLICULARE - carcinomul cu celule Hurthle (carcinom oncocitar sau carcinom cu celule oxifile). Reprezint aproximativ 29% din carcinoamele veziculare, este o

tumor mai agresiv, cu difuziune rapid peritiroidian i metastaze frecvente ganglionare, pulmonare i osoase. - Carcinomul cu celule clare are aceleai aspecte i criterii de malignitate ca i carcinomul vezicular. Cnd este un nodul unic pune problem diagnosticului diferenial cu metastaza unui carcinom renal cu celule clare. TRATAMENT Ablaia chirurgical prin tiroidectomie de diferite grade de extensie este tratamentul de elecie.(vezi capitolul: Interventii pe glanda tiroid) Pentru tumorile sub 1 cm ct i pentru cele diagnosticate incidental (sub 5 mm) care n general nu sunt nsoite de metastaze ganglionare lobectomia i istmectomia efectuate se consider a fi un tratament adecvat. Controverse exist pentru pacientul adult, sub 40 de ani cu leziune mai mic de 2 cm unde exist i opinia ca o lobectomie total cu istmectomie asigur o supravieuire egal cu cea a grupului la care se face o tiroidectomie total. Avantajul const n riscul sczut al hipoparatiroidiei i leziunilor recureniale. O decizie dificil de luat este n cazul carcinoamelor foliculare unde puncia cu ac fin ct i examenul histopatologic extemporaneu nu sunt concludente pentru a clarifica caracterul malign. n Clinica II Timisoara in cazul carcinoamelor difereniate cu leziune < 2cm i la care s-a fcut o lobectomie total pe partea afectat cu istmectomie i lobectomie subtotal pe cealalt parte s-a considerat operaia ca fiind adecvat. In rest la toate cazurile s-a optat pentru tiroidectomie total sau s-a reintervenit pentru totalizare atunci cnd diagnosticul de carcinom a fost stabilit postoperator la examenul histopatologic. Pentru restul pacienilor cu tumori > 2cm se recomand tiroidectomia total cu disecia modificat a tuturor ganglionilor cervicali palpabili. La pacienii ncadrabili n grupul de risc sczut supravieuirea la 10 ani este de 90%. La grupul de pacieni cu risc mare , stadiile avansate, supravieuirea scade.

n cazul recidivelor cervicale indicaia terapeutic const din reintervenie, totalizarea tiroidectomiei, limfadenectomie cervical

administrare de iod radioactiv. Metastazele la distan sunt rare dar au un prognostic prost.

4 CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN (Hazard 1959)

Reprezint aproximativ 10% din Exist dou variante: -

neoplasmele tiroidiene. Poate fi

sporadic sau familiar, asociat sau nu unei neoplazii endocrine multiple (MEN).

MEN 2 a = carcinom medular tiroidian + feocromociton + adenom paratiroidian

MEN 2 b = carcinom medular tiroidian + feocromociton + neurogangliomatoz a mucoaselor i viscerelor cu debut n copilrie i evoluie rapid

Se distinge prin unele particularitai de restul carcinoamelor: dezvoltarea din celulele parafoliculare (C) cu origine embriologic ectodermic, necaptant de I131 i independent de activitatea stimulatorie a TSH-lui, existena unor markeri tumorali specifici (calcitonina i antigenul carcinoembrionar). Nodulul tiroidian este limitat n raport cu parenchimul tiroidian, dar n mod excepional ncapsulat. Histologic tumora este format din celule rotunde, poliedrice sau fusiforme formnd plaje, insule sau travee cu strom amiloid. Forma sporadic este limitat de obicei la un lob n timp ce n formele familiale sunt interesate superioare ale ambilor lobi. De obicei constituie o descoperire n cursul tratamentului unui nodul rece tiroidian. Diagnosticul poate fi fcut preoperator prin examen citologic prin puncie cu ac fin ,dozarea tireocalcitoninei i a antigenului carcinoembrionar. Dei excesul de calcitonin este un

indicator eficient al diagnosticului de carcinom medular, el nu este asociat cu hipocalcemia. Prognosticul cel mai bun l au carcinoamele medulare tiroidiene din grupul MEN2A i cazurile la care diagnosticul este pur biologic n stadiu infraclinic n cazul investigrii formelor familiale. Tratamentul const din tiroidectomie total cu limadenectomia ganglionilor peritiroidieni i ablaia tuturor ganglionilor jugulari palpabili. Evoluia postoperatorie este monitorizat prin determinarea nivelului calcitoninei serice

B CARCINOAMELE SLAB DIFERENIATE Aceste tumori se dezvolt din celulele foliculare i nu pot fi ncadrate n nici una din formele anatomopatologice descrise. Aceste carcinoame asociaz aspecte de carcinom papilar, vezicular, trabecular, oncocitar cu zone dense de celule atipice. Carcinomul insular este constituit din insule de celule neoplazice desparite de caviti. Poate fi nsotit de focare de carcinom papilar sau vezicular. S-a emis ipoteza ca acest carcinom este o etap intermediar n procesul de dedifereniere care va duce n final spre carcinom anaplazic. Prognosticul este grav datorit potenialului metastatic precoce: pulmonar 40%, ganglionar 40% si osos 20%. C CARCINOAMELE ANAPLAZICE ( NEDIFERENIATE )

Sunt tumori extrem de agresive reprezentnd sub 1% din totalul cancerelor tiroidiene. Tumora tiroidian prezint zone de remaniere necroticohemoragic i invazia precoce a esuturilor peritiroidiene.

Aspectul clinic cel mai obinuit este cel al unui pacient n vrsta cu o tumor tiroidian cu cretere rapid, dureroas, care invadeaz structurile cervicale, cu disfagie, disfonie i/sau sindrom de ven cav superioar. Evoluia este spre insuficiena respiratorie prin obstrucie traheal. Examenul histopatologic diferentiaz : carcinomul cu celule mici. Tehnicile de histochimie au permis identificarea a dou subgrupe: limfoame maligne nonHodgkiniene i adevrate carcinoame cu celule mici tiroidiene ; carcinoame anaplazice cu aspect pseudosarcomatos n care proliferarea celular combinat cu celule maligne fusiforme confer tumorii un spect microscopic apropiat de cel al sarcoamelor. REGUL: n orice carcinom tiroidian examenul histopatologic trebuie sa caute teritoriile anaplazice care, atunci cnd sunt prezente modific radical evoluia i prognosticul. Tratamentul este grevat de evoluia rapid a bolii. Invazia structurilor cervicale face ca adesea tratamentul chirurgical s conste n prelevarea de fragmente bioptice i tentative de rezecii tumorale n scopul de a degaja traheea i a plasa o traheostom. Radioterapia extern i chimioterapia pot ncetini evoluia bolii. Mortalitatea la 6 luni este de peste 50% iar supravieuiri la un an sunt excepionale . Rezultate mai bune sau obinut la cazurile la care diagnosticul de carcinom anaplazic a fost incidental pe piesa de rezecie tiroidian TUMORI CONJUNCTIVE (SARCOAME)

: sarcoame tiroidiene: n realitate sunt foarte rare, adesea confundate cu carcinoamele anaplazice. Histologic a fost

individualizat doar angiosarcomul (hemangioendoteliomul malign) cu malignitate extrem i metastazri rapide pleuropulmonare. Limfoame maligne: se prezint ca o tumor tiroidian sau o gua care creste n volum cu disfagie, tulburri respiratorii i febr. S-a constatat o asociere frecvent cu tiroidita Hashimoto. Diagnosticul poate fi orientat de puncia tiroidiana cu ac fin. Rezecia tiroidian (total sau aproape total) asociat cu chimioterapie (ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednisolon) are rezultate foarte bune

TIROIDITELE
Tiroiditele acute Sunt afeciuni foarte rare (2-3% din cazurile de tiroidit, 0,5-1% din operaiile pe tiroid) i constau n infecii acute bacteriene ale parenchimului tiroidian, adesea consecutive unor infecii respiratorii, infecii de ale

esuturilor nvecinate, persistena canalului tireoglos sau prezena unei fistule congenitale ntre sinusul piriform i tiroid. Tabloul clinic se caracterizeaz prin debut brutal (frison, febr mare), nsoit de semne inflamatorii locale dominate de durere inregiunea anterioar a gtului. Micrile capului exacerbeaz durerea. Sensibilizarea local poate fi att de important nct bolnavul nu suport atingerea regiunii. Infecia poate fi difuz sau localizat la un lob .

Examenele de laborator evideniaz leucocitoz marcat i VSH-ul crescut (4). Funcia tiroidian rmne normal. Ecografia tiroidian arat prezena unor zone hipoecogene ce corespund unor microabcese sau chiar abcese n esutul tiroidian (frecvent unilateral), iar o eventual puncie permite extragerea de puroi i efectuarea de culturi cu identificarea germanelui patogen. Diagnosticul diferenial se face cu congestiile tiroidiene din timpul sarcinii, infecii subcutanate ale gtului (care sunt mai difuze) i hemoragii tiroidiene (mai ales dup puncie), tiroidita subacut de Quervain. Evoluia natural a infeciei este spre abcedare. Abcesul se poate deschide la piele sau exceptional rupe n trahee, esofag, mediastin. n cazurile cu evoluie foarte rapid pot aprea strumite disecante, sufocante sau gangrenoase. Tratamentul conservator consta in administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (rol antalgic-antipiretic) i de antibiotice. Dac exist colecii formate, incizia i drenajul acestora rezolv fr sechele funcionale tiroidiene procesul supurativ.

Tiroiditele subacute Sunt afeciuni tiroidiene inflamatorii, autolimitate i reversibile, ntlnite mai frecvent la femei n jurul vrstei de 40 de ani (5).

1. Tiroidita subacut granulomatoas

A fost descris n 1904 de ctre De Quervain i mai este cunoscut ca tiroidita pseudotuberculoas, tiroidita Crille sau giant cell thyroiditis. Pare a fi de etiologie viral ,puseul fiind adesea precedat de o infecie viral. Leziunea tipic este granulomul rezultat prin aglomerarea de celule gigante de corp strin, polimorfonucleare si limfocite n jurul foliculilor degenerai. Procesul de distrucie parenchimatoas este urmat de o reacie fibroas. Odat cu depirea procesului inflamator reapar elemente foliculare tiroidiene normale care refac arhitectura. Distrugerea foliculilor cu eliberarea coloidului duce la creterea concentraiei serice de hormoni tiroidieni i a tiroglobulinei, cu scderea marcat a TSH-ului. Dup o sptmn, valorile hormonilor tiroidieni scad rapid putndu-se instala un grad de hipotiroidie care se remite pe msur ce esutul glandular se reface. Tabloul clinic const n semne inflamatorii locale de intensitate mai mic dect n tiroiditele acute i hipertrofie tiroidian, dur la palpare: glanda este de culoare alb sau glbuie. Capsula tiroidian nu este afectat. Pacienta prezint febr moderat, fatigabilitate, mialgii la care se adaug semne de hipertiroidie: tahicardie, palpitaii, nervozitate, termofobie. Examenele de laborator evideniaz un sindrom inflamator (VSH crescut), cu leucocite normale. Creterea pasager a secreiei de T3 i T4, scderea TSH-ului seric urmat (dup 2-4 sptmni) de o perioad de Ecografia hipotiridie i apoi revenirea la eutiroidie. Anticorpii antimitocondriali i anticromozomiali sunt n limite normale sau uor crescute. tiroidian arat o hipertrofie difuz a glandei, care apare de aspect hipoecogen (aspectul ecografic poate fi utlizat pentru urmrirea evoluiei bolii)(6). Puncia cu ac subire traneaz diagnosticul prin evidenierea celulelor gigante multinucleate, grupate n leziuni de aspect pseudo-tuberculoid. Diagnosticul diferenial se face cu faringita acut, tiroidita acut supurat, cancerul tiroidian anaplazic, hemoragia intratiroidian i boala Hashimoto.

Fr nici un tratament, evoluia bolii este regresiv n cteva luni, majoritatea bolnavilor fiind vindecai fr sechele funcionale dup 2-6 luni, Rar boala poate recidiva, cu posibila apariie a unei hipotiroidii. n formele uoare, tratamentul cu antiinflamatoare non-steroidiene este suficient i eficace. n formele mai severe este necesar corticoterapia n doze de 0,5-1 mg/kg timp de 2-4 sptmni, dup care dozele descresc progresiv. Hormonii tiroidieni (75-100gr/zi) sunt indicai n faza de hipotiroidie pentru a evita stimularea glandei. In general, tratamentul chirurgical nu este necesar. Troidectomia este indicat n formele cu evoluie prelungit i rspuns inadecvat la tratament pentru a evita tratamentul corticoid pe perioade foarte lungi sau cnd diagnosticul de cancer tiroidian nu poate fi exclus uneori toat viaa (3). Prognosticul bolii este bun, hipotiroidia aprnd destul de rar.

2. Tiroidita subacut limfocitar Mai este cunoscut i sub numele de painless thyroiditis i tiroidit subacut silenioas. Etiologia este probabil autoimun, pentru unii autori aceast entitate reprezentnd doar perioada de instalare a tiroiditei limfocitare cronice. A fost descris relativ recent i apare sporadic, adeseori n perioada postpartum (tiroidita postpartum)(7). Leziunile anatomo-patologice constau ntr-un infiltrat limfocitar localizat sau difuz, cu foliculi tiroidieni colabai sau distrui, dar cu reacie fibroas minim i fr celule gigante. Clinic, se constata o hipertrofie moderat simetric a glandei, de consisten ferm dar care este nedureroas spontan i la palpare (element ce a dus la diferenierea iniial a celor dou boli), fr semne clinice inflamatorii locale sau generale. Dup o perioad de hipertiroidie aproape constant T3, T4 crescute i TSH sczut i care poate dura 3-6 luni, apare faza de hipotiroidie,

care poate fi persistent la 1/3 din cazuri. Confirmarea diagnosticului se face prin puncie i examenul histologic, care evideniaz un infiltrat limfocitar masiv. Evoluia este, n general, spontan favorabil i nu necesit nici un tratament. Dup depirea puseului inflamator structura folicular revine la normal. Dac hipertiroidia este suprtoare, se utilizeaz pe timp limitat corticosteroizi, beta blocantele i sedative. Aceast form clinic nu are indicaie de tratament chirurgical.

Tiroiditele cronice 1. Tiroidita limfocitar cronic (Boala Hashimoto) Este o boal autoimun ntlnit aproape exclusiv la femei peste 40 de ani i caracterizat printr-o important infiltrare limfocitar a esutului tiroidian i hipotiroidie treptat (Hashimoto 1912). Este una din cele mai frecvente cauze de hipotiroidie. Patogenia tiroiditei Hashimoto este autoimun. In serul acestor pacieni au fost identificai anticorpi antitiroidieni cu efect citotoxic pe tireocit prin fixare pe membrana bazal celular. Consecina este alterarea produciei de T3 i T4 ct i declanarea apariiei unei casacade de citokine care vor exacerba reacia imun, putnd fi identificai anticorpi blocani ai TSH-ului. Toate aceste fenomene vor altera funcia tiroidian iar morfologic se constat o infiltrare masiv limfocitar, un proces de fibroz tiroidian i diminuarea foliculilor tiroidieni cu instalarea hipotiroidiei. Examenul histologic evideniaz leziuni focale n ambii lobi tiroidieni caracterizate prin trei aspecte: infiltratul limfocitar i plasmocitar care poate constitui foliculi limfoizi;

leziuni ale membranei bazale a tireocitelor cu fragmentarea ei i ruperea foliculilor tiroidieni, celulele epiteliale restante devenind mari i oxifile(celule Askenazy); proces de fibroz a parenchimului tiroidian care inlocuiete zonele foliculare distruse,

Tabloul clinic este foarte polimorf. Simptomul dominant este gua cu apariie insidioas( gu nodular ferm sau dimpotriv, gu difuz, omogen,) rareori compresiv. Modificrile funcionale apar mai ades sub forma hipotiroidiei. Uneori apare, hipertiroidia (Hashitoxicoza) care este pasager, evolund treptat spre hipotiroidie. La palpare , glanda este indolor, uneori cu aspect pseudotumoral. Alteori boala este totalmente asimptomatic. Are o evoluie lung, uneori pe tot parcursul vieii Examenele paraclinice pun n eviden valori mult crescute ale

anticorpilor antitiroidieni. Anticorpii antimicrosomali sunt cei mai specifici, fiind prezeni n peste 90% din cazuri, hormonii tiroidieni T3 i T4 sunt sczui i TSH-ul este crescut. Puncia cu ac subire i examenul citologic pot uura diagnosticul, punnd n eviden infiltratul limfocitar. Este indicat dac apare o leziune nodular cu suspiciune de neoplazie. Asocierea tiroiditei Hashimoto cu leziuni maligne ale tiroidei ridic probleme de diagnostic i tratament. Dou tipuri de leziuni maligne ale tiroidei sunt mai frecvent asociate cu tiroidita Hashimoto: limfomul tiroidian i carcinomul papilar. In general, tratamentul tiroiditei Hashimoto este medical, fr a dispune de un arsenal terapeutic specific. Bolnavii cu hipotiroidie i TSH crescut necesit un tratament hormonal n doze supresive (100-150 g/kg/zi), deoarece excesul de TSH este suspectat de implicare n apariia leziunilor neoplazice sau n ntreinerea procesului autoimun (7). La bolnavii tineri, supresia produciei de TSH poate duce la dinimuarea volumului tiroidei, dar la bolnavii mai vrstnici, unde s-au produs fenomene de fibroz, rspunsul la tratament frenator este mai slab. Tratamentul chirurgical este rezervat numai bolnavilor a cror evoluie nu poate fi controlat cu tratamentul medical:

- suspiciunea unei leziuni maligne asociate tiroiditei (gui nodulare); - existena unei gui voluminoase, compresive (disfagie, disfonie, dispnee); - formele clinice numite active la care sub tratament conservator hipertrofia glandular se accentueaz; - existena unei gui voluminoase fr fenomene compresive, dar cu pronunat disconfort estetic. Intervenia chirurgical este dificil datorit fibrozei periglandulare care face disecia anevoioas, crescnd riscul lezrii nervilor recureni i glandelor paratiroide. Obiectivul este tiroidectomia subtotal cu eliberarea traheei. Tratamentul supresiv continu i postoperator. Prognosticul este bun, dei o mare parte dintre aceti bolnavi devin hipotiroidieni. 2. Tiroidita cronic fibroas Este o afeciune rar. Este cunoscut i sub denumirea de tiroidita lemnoas sau boala Riedel. Se caracterizeaz printr-un proces inflamator cronic al tiroidei care duce la transformarea scleroas a ntregii glande, cu extinderea procesului fibrozant i la organele adiacente. B. Riedel a descris-o n 1896 ca o inflamaie specific de natur misterioas care produce o tumefacie cu duritate de fier a tiroidei. Uneori procesul de fibroz este sistemic: mediastinita fibroas idiopatic, fibroz retroperitoneal idiopatic, colangit scleroas, fibroz cortical renal, etc. Fibroza extracervical apare la 1/3 din pacieni dup 10 ani de evoluie (4). Etiologia bolii nu este cunoscut. S-ar prea c are un mecanism autoimun, deoarece aceasta este deseori asociat cu titruri mari de anticorpi antitiroidieni. Mecanismul proliferrii fibroblastice ar putea fi stimulat de anticorpii antireceptori TSH, ca i n exoftalmia i edemul pretibial din boala Basedow (2). Macroscopic, toat tiroida este trasformat ntr-un esut fibros, albicios (de culoarea fildeului), dur, care scie la tiere. Pe seciune se mai gsesc

doar cteva insule de esut tiroidian normal. In stadiu mai avansat, fasciile gtului, traheea, esofagul i vasele pot fi prinse n procesul de scleroz. Microscopic se constat un numr mic de foliculi tiroidieni nglobai ntr-un esut fibros, infiltrat inflamator. Clinic, boala debuteaz insidios. La nceput apare o hipertrofie tiroidian moderat, care cu timpul devine de o duritate extrem, fixat la planurile profunde i imobil cu deglutiia. Prin extinderea procesului de fibroz apar fenomene compresive, dominate de dispnee, care se nsoete de disfagie i disfonie. Hipotiroidia este apare n 25-30% din cazuri. Examenele de laborator nu arat modificri specifice bolii. VSH-ul i nivelul anticorpilor antitiroidieni pot fi crescute inconstant, dar nesemnificativ pentru diagnostic. Puncia tiroidian este puin relevant. RMN-ul i CT-ul cervical arat gradul de extindere al fibrozei, Examenul de certitudine este oferit de biopsia tiroidian, care permite diferenierea de cancerul tiroidian. Evoluia bolii este lent progresiv. n stadiile necompresive se recurge la un tratament medical cu hormoni tiroidieni i corticoizi. Tratamentul chirurgical are indicaie indiscutabil n stadiile compresive i atunci cnd exist suspiciunea degenerrii maligne n afectarea unui singur lob tiroidian. Avnd n vedere fibroza peritiroidian, intervenia chirurgical se va limita la tiroidectomia subtotal. n cazul formelor constrictive, cu fibroz peritiroidian masiv se poate recurge la istmectomie cu ndeprtarea prii interne a fiecrui lob att ct s eliberm traheea. Prognosticul bolnavilor cu tiroidit fibroas este rezervat, 10% dintre ei decednd prin asfixie.

Intervenii chirurgicale pe glanda tiroid

Terminologia utilizata pentru chirurgia glandei tiroide necesita unele precizari:

tiroidectomia subtotala este definita ca procedura care inlatura lobii tiroidieni pastrand bilateral la polul inferior cate o lama de tesut tiroidian tiroidectomia totala presupune indepartarea intregului tesut tiroidian vizibil bilateral tiroidectomia aproape totala presupune o lobectomie totala pe o parte si pastrarea pe partea controlaterala a unui mic bont de tesut tiroidian pentru protejarea paratiroidelor disectia radicala a gatuli modificata presupune o tiroidectomie totala si ablatia ganglionilor limfatici centrali, peritiroidieni, din santul traheo esofagian si carotidieni cat si disectia ganglionilor laterali aflati de-a lungul venei jugulare interne disectia radicala a gatului cu ligatura venei jugulare interne este de evitat Tiroidectomia subtotal Dupa C. Caloghera: Tehnica interventiilor pe tiroida in Chirurgia tiroidei si paratiroidelor editia aII-a, Editura Mirton, Timisoara 1996 cu permisiunea autorului

Obiectivul operaiei este exereza parenchimului tiroidian cu pstrarea la marginea posterointern a polului inferior a lobului tiroidian a unei lame de tesut in vederea pstrrii funciei tiroidiene i protejrii paratiroidelor i a nervilor recureni. Incizia (Kocher) este plasat in regiunea cervical anterioar la un deget deasupra furculitei sternale concav in sus. (Fig.14) Se decoleaz lamboul cutanat superior pn cand se simte marginea superioar a cartilajului tiroid. Se ptrunde in loja tiroidian prin deschiderea rafeului fibros median. In cazul in care este necesar un abord mai larg al lojei tiroidiene se sectioneaz transversal muschii pretiroidieni. Disecia i secionarea ligamentelor tirolaringotraheale si a lobului piramidal. Mobilizarea lobului tiroidian si sectionarea pentru aceasta a venelor tiroidiene medii. (Fig. ) Decolarea fetei posterioare a lobului tiroidian i luxarea lui in plag, incarcarea pedicolului superior a lobului tiroidian si sectionarea lui. (Fig. ) Incarcarea si sectionarea istmului tiroidian. (Fig. ) in aceasta faza a operatiei lobul ramane atasat in regiunea cervicala doar prin pedicolul inferior. Se efectueaz rezecia subtotal a lobului tiroidian efectuand hemostaza pe trana de seciune a bontului tiroidian restant. Acesta variant tehnic nu intercepteaz ramurile arterei tiroidiene inferioare i prin aceasta este pstrat irigatia glandelor paratiroide, deasemenea nu este necesara descoperirea sistematica a nervului recurent. Dupa efectuarea hemostazei se efectueaza

remodelarea bontului tiroidian cu cateva fire de catgut care apropie marginile capsulare ale transei de sectiune si completeaza hemostaza. Se inchide loja tiroidiana suturand planurile anatomice lasand un tub de dren subtire in cavitatea restanta.

Fig.23 Linia inciziei si pozitia ei proiectata pe relieful tegumentar cervical

Fig.24 Decolarea lamboului musculo-cutanat superior. Linia intrerupta marcheaza locul unde muschii pretiroidieni pot fi eventual sectionati.

Fig.25 Disocierea sau sectionarea Fig.26 Sectionarea transversala liniei albe (rafeului median) al (la nevoie) a muschilor muschilor pretiroidieni si disocierea pretiroidieni. fasciei peritiroidiene.

Fig.27 Sectionarea intre legaturi a ligamentului tiro-laringotraheal.

Fig.19 Mobilizarea lobului tiroidian drept si sectionarea venei tiroidiene medii cand aceasta impiedica manevra respectiv.

Fig.20 Incarcarea pe disector a polului superior al lobului tiroidian drept.

Fig.21 Sectiunea istmului tiroidian intre doua ligaturi.

Fig.22 Fire de fractiune pentru mobilizarea lobului tiroidian.

Fig.23 Rezectie lobar subtotal pornind de la faa lateral.

Fig.24 Retusarea bonturilor tiroidiene

Lobectomia totala extracapsulara

Lobectomia totala extracapsulara are drept obiectiv ablatia integrala aunui lob tiroidian, fara a lasa resturi de tesut tiroidian. Timpii operatori sunt acceasi ca si in cazul lobectomiei subtotale doar ca deschiderea lojei tiroidiene se face cu sectiunea musculaturii subhioidiene. Pediculul tiroidian superioar este legat la nivelul varfului lobului tiroidian, avand grija a nu intercepta ramurile nervului laringeu superior. Dupa sectiunea istmului se mobilizeaza lobul tiroidian si se ligatureaza ramurile arterei tiroidiene inferioare. Evitand ligatura trunchiului arterei tiroidiene inferiore se protejeaza nervul recurent si se evita devascularizarea paratiroidelor (figura).

In varianta tehnica Blondeau mobilizarea lobului este facuta dinspre linia mediana prin disectia spatiului intertraheotiroidian pana cand lobul este complet mobilizat fiind atasat de regiunea cervicala doar prin marginea postero-inferioara unde se descopera nervul recurent si artera tiroidiana inferioara.