PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSPI

Dr Isabelle NEGRE, Dominique RIBEYROLLES C.H.U. Bictre, 78 rue du gnral Leclerc 94275 le Kremlin Bictre Cedex

Douleur: dfinition
"exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe des lsions tissulaires relles ou possibles, ou dcrites comme si ces lsions existaient Toujours subjective Mme si lsion connue: DPO

La Douleur Post Opratoire (DPO)

Nociceptive Constante Variabilit interindividuelle Donc: Possibilit danticiper Mais ncessit dvaluer et dadapter

Consquences physiologiques
Cardiovasculaires: catcholamines
dbit, frquence cardiaques, TA, RVP, WC MVO2

Respiratoires:
CV, course diaphragme, ch. gazeux hypoVA= atlectasies et infection

Digestives: motilit, sphincters Hormonales: cort, aldo, ADH

Consquences psychologiques
Anxit et troubles du sommeil Evnement-maladie Dpersonnalisation Perte dautonomie Stress:
notion du temps perturbe Dstructuration de l environnement

Bnfices du traitement

Avantages dmontrs: population risque Non dmontr pour population normale:

mais mta-analyse rcente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalit de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG.

Notion de rhabilitation (Kehlet Anesth 2001):

Rorganisation des services Lever, alimentation, rducation prcoces Implication de tous les intervenants

Variabilit de la DPO Selon le patient

Complexe intgrant de nombreux phnomnes Variabilit interindividuelle Selon la chirurgie Risques si: Caucasien, Urgence, Chir majeure, > 100 min, EVA arrive en SSPI
(Dahmani, Br J Anaesth, 2001)

Sexe fminin Anxit Douleur prop Tr du sommeil Chirurgie lourde Niveau social lev QI lev

+ ++ ++ ++ ++ +? +?

Selon la chirurgie
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Variabilit: mme intervention: 31 75% Certaines chirurgies plus douloureuses
Localisation Incision Profondeur Rducation

=>Anticipation possible

Lacte chirurgical est toujours gnrateur de douleur Le traitement doit en tre immdiat Peut entraner: la prolongation du sjour en SSPI un retard la rhabilitation une hospitalisation prolonge

Risque de Chronicisation
DOULEUR POSTOPERATOIRE
Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%) Hernies (15%) Chirurgie mammaire (50%) Souvent neurogne Semble li l intensit de la DPO (Kalso, Acta
Anaesthesiol Scand, 2001)

Une douleur intense non traite en postopratoire immdiat peut-elle entraner la chronicisation de celle-ci?

DOULEUR POSTOPERATOIRE

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Douleurs fortes
< 48h >48h
Chirurgie sus/sous msocolique Oesophagectomie/thoracotomie Hmorrodectomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rnale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Fixation du rachis Amygdalectomie

Ces douleurs sont prvisibles dans leur intensit et leur dure en fonction du type de chirurgie.

Cholcystectomie laparotomie Prostatectomie voie haute Hystrectomie voie haute Csarienne

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Douleurs modres
< 48h
Appendicectomie Hernie inguinale Thoracique endoscopique Hystrectomie vaginale Chirurgie gyncologique mineure Mastectomie Hernie discale Thyrodectomie Neurochirurgie

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Douleurs faibles

>48h
Chirurgie cardiaque Chirurgie de la hanche ORL (larynx, pharynx)

< 48h
Cholcystectomie coelioscopique RTUP/RTUV Circoncision IVG/curetage OPH

>48h

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Elle est donc dpendante du type de chirurgie, mais galement: - du patient - de la pathologie initiale ou associe - de la prise en charge anesthsique - des soins prescrits (douleur iatrogne)

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Le dlai entre la sortie de bloc du patient et lapparition des douleurs est directement corrl au type danesthsie effectu. Anesthsie locale Anesthsie Locorgionale Anesthsie Gnrale

DOULEUR POSTOPERATOIRE

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les anesthsiques locaux:

Pour chaque type danesthsie, le dlai dapparition de la douleur dpend galement des drogues et des associations de drogues choisies

Lidocane Bupivacane Ropivacane

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les anesthsiques locaux La leve de lanalgsie dpend:
- de la dose injecte, - de la concentration du produit - de son ventuelle association dautres produits, opiacs ou clonidine

DOULEUR POSTOPERATOIRE
Lanesthsie gnrale: Tenir compte des opiacs utiliss lors du maintien de lAG Fentanyl Sufentanil Remifentanyl Morphine

Pourquoi valuer?
Pour comprendre la nature de la douleur Apprcier son retentissement physique, psychologique, motionnel et comportemental. Indicateur de ltat de sant au mme titre que la temprature, le pouls ou la pression artrielle Outil de travail indispensable:
vision globale de la douleur du patient, Prise en compte des variations individuelles.

Pourquoi valuer?

L valuation permet
De tenir compte des variations interindividuelles. Dajuster le traitement en fonction
de la maladie : certaines interventions sont plus douloureuses que dautres des activits : la toilette, les pansements, la kinsithrapie Des besoins du patient.

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

pourquoi valuer?
Dpister le plus prcocement possible son apparition. Pas de concordance anatomo-physiologique entre le dommage et lintensit de la douleur Pas de marqueur biologique

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

Pourquoi valuer? Permet la mise en place dun traitement adapt Permet de contrler lefficacit du traitement Permet de dpister les effets secondaires Permet le dpistage de complications

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

Comment valuer?
Toujours utiliser un moyen simple, adapt, matrisable par le patient et reproductible. Ne jamais oublier de faire prciser lendroit douloureux

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

Comment valuer?Les chelles dvaluation
Chez ladulte, auto-valuation EVS, EVA, EN Chez lenfant, htro-valuation OPS, Amiel-Tison, CHEOPS

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

Apprentissage et informations la consultation d'anesthsie, Ds la sortie du bloc, quand le patient est rveill Toutes les 4 heures systmatiquement Et une heure aprs chaque changement de thrapeutique ou de seringue Repos et mobilisation, lors de soins +++

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

EVS
Cotation de 0 4, la plus simple, mais la moins prcise 0 pas de douleur 1 douleur faible 2 douleur modre 3 douleur forte 4 douleur intense

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

EN
Cotation de 0 10, plus sensible que la prcdente, facile a comprendre par le patient , et ne demandant pas doutil particulier. Cest lchelle la plus utilise en postopratoire et dans les services dhospitalisation Prsente malgr tout un risque de mmorisation du patient

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

EVA
Mode dvaluation fiable, mais ncessitant un support et une ducation pralable du patient 10% des malades trouvent ce moyen trop abstrait Diffrentes versions sont disponibles, pdiatriques et adultes

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

EVA

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

EVA pdiatrique

Piges de l EVA
Non comprise par 20% des patients:
(enfants, personnes ges, capacits d'attention ou d'abstraction restreintes,).

Fiable si qualificatif d'intensit et non un affectif (intolrable, insupportable,). Prsentation horizontale > verticale (thermomtre, schma corporel) Erreur de lecture, gauchers

Comparaison des valuations

Echelle Facilit de comprhension Rapidit Absence de support Intgration linterrogatoire Facilit de score Sensibilit EN + + + + + + EVS + + + + EVA + +

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI

En pdiatre: htro-valuation
Score Amiel-Tison de 0 7 mois LOPS (objective pain scale) partir de 18 mois CHEOPS (Childrens Hospital Eastern Ontario Pain Scale) de 1 7 ans

Echelle de CHEOPS
Score Amiel-Tison
Sommeil pendant les 30mn prcdant lexamen Mimique douloureuse Qualit du cri Motricit spontane Crispation des doigts, mains et pieds Excitabilit spontane Succion

0
non

2
Cris, pleurs

Critres

Comportement observ
Absents Gmissements, pleurs Cris vigoureux, sanglots Sourire, facis positif Facis neutre, expressivit nulle Grimaces, facis ngatif Parle et ne se plaint de rien Nulle, ne parle pas Se plaint mais pas de souffrir Se plaint de souffrir Corps au repos Agitation, mouvements dsordonns rigidit Non Oui Au repos Mouvements incessants, coups de pied Se lve, saccroupit ou sagenouille

Score
1 2 3 0 1 2 0 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3

Courtes priodes >5mn Sommeil calme > 10mn

Expression du visage

marque, permanente rptitif, aigu agitation incessante trs marque, globale trmulations, clonies non, ou anarchique

peu marque, intermittente normal, modul agitation modre

calme et dtendu pas de cri motricit normale

Verbalisation

peu marque, dissocie absente ractivit excessive discontinue, interrompue par les cris modrment hypertonique calme aprs une minute difficile obtenir calme forte, rythme, pacifiante
Dsir de toucher la plaie Attitude corporelle

Evaluation globale du tonus consolabilit sociabilit

trs hypertonique non aprs deux minutes absente

normal pour lge

Membres infrieurs

calme< une minute facile et prolonge

10

LOPS
OBSERVATION
Pression artrielle

CRITERE
+/- 10% propratoire 10 20% propratoire 20 30% propratoire Absents Prsents mais consolable Prsents mais non consolable Absents Intermittents, modrs permanents Calme ou endormi Modre, ne tient pas en place Dsordonne et intense Endormi ou calme Exprime une douleur modre, non localise, inconfort global Douleur localise verbalement ou par la main, position antalgique, gestes protecteurs

SCORE
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

pleurs

mouvements

Aprs dpistage et valuation?

Agitation

valuation verbale ou corporelle

LES ANTALGIQUES non morphiniques

LES ANTALGIQUES non morphiniques

Paractamol

Ils sont utiliss de manire plus ou moins systmatique en fonction de protocoles adapts la chirurgie et au patient

Utilisable chez ladulte et chez lenfant 60mg/kg par jour en 3 4 prises sans dpasser 4gr/jour chez ladulte

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LES ANTALGIQUES non morphiniques

Nfopam
Utilisable chez ladulte > 15 ans 20mg/4 6h sans dpasser 120mg/jour chez ladulte Doit tre pass en IVL ou IVC pour viter lapparition deffets secondaires dsagrables
PCA seule PCA + Nfopam PCA + PCT

Nfopam (2)
EVA repos 4 (0-6) 2 (0-7) 3 (0-8) EVA mvt 6 (2-10) 4 (2-8) 6 (2-10) DCM (h24) 43 (7-92) 21 (3-78) 35 (6-84)

P. Incagnoli. O. Mimoz. Anaesthesia 2001

LES ANTALGIQUES non morphiniques

Ktoprofne
AINS ayant lAMM dans la DPO chez ladulte Posologie usuelle : 100 300mg/24h

LES ANTALGIQUES non morphiniques

Ibuprofne
AINS ayant lAMM dans la DPO chez lenfant Posologie usuelle : 20 30mg/kg/j en 3 prises

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LES ANTALGIQUES

LES ANTALGIQUES

morphiniques
Le plus utilis en postopratoire est la morphine Administration sous cutane ou intra-veineuse Le mode analgsie contrle par le patient (ACP ou PCA) semble bien adapt la DPO

morphiniques: lACP
Tient compte de la variabilit interindividuelle Administration indpendante de la disponibilit du personnel Ncessite une titration

LACP LA TITRATION
SURDOSAGE

ANALGESIE

SOUS-DOSAGE
Titration + PCA

Amener la concentration de morphine en zone danalgsie Injection de bolus de 2 3 mg de morphine / 5mn Surveillance de:
efficacit apparition deffets secondaires

Injection s/c

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PCA (3)

PCA (4)
Elment essentiel !!

Patient Perfusion PCA Valve anti-reflux

LACP: Rglages
Indpendants de la dose de titration Fonction de la cintique de la morphine Bolus Priode rfractaire Dose maximum
TOUTE INTERRUPTION PROLONGEE PEUT NECESSITER UNE NOUVELLE TITRATION

LACP: Surveillance
Somnolence Frquence respiratoire Nauses, vomissements Rtention urinaire Prurit
Toujours sassurer de la disponibilit de naloxone

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Effets indsirables
Morphiniques: FR
R0 rgulire, sans pb et FR > 10/min R1 ronflements et FR > 10/min R2 irrg., obstruction, tirage ou FR <10/min R3 pauses, apne

Conscience
Prcde la DR S0 veill S1 somnolent par intermittence, facilement veillable S2 somnolent la plupart du temps, veillable par stimulation verbale S3 somnolent la plupart du temps, veillable par stimulation tactile

Variable selon ge
avant 1 an < 20/min; 1 5 ans < 15/min; au del de 5 ans < 10/min

LES ANTALGIQUES
Nalbuphine
Agoniste-antagoniste Effet-plafond: 0,5mg/kg, DA: 3 6h Transit peu modifi Utilis chez lenfant car sdatif

LES ANTALGIQUES
Buprnorphine
Agoniste-antagoniste 5 g/kg (SC); dure: 6 8h Antagonisation difficile par naloxone Effet-plafond Peu utilis Si associ ALR: de dure (5h vs 17)
(Reg Anesth Pain Med 2001)

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Associer les Antalgiques

EVA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 MORPHINIQUES AINS + MORPHINIQUES Claeys Acta Anaesth Scand 1992

Associations
PCT + Morphine: mg Acupan+ Morphine:
(Mimoz, Anaesthesia, 2001)

DCM: 20 mg vs 40

(Hernandez-Palazon, Anesth Analg, 2001)

DCM: 21 vs 43

* *
0.5 1

Dbuter en propratoire
*
24 (H)

*
12

Pas de modif de la DCM DDS en SSPI (Fletcher, 2000)

*:

P < 0.05

LES ANTALGIQUES
KETAMINE
Anesthsique ancien Dose infra anesthsique: douleurs rebelles IV : IVC ou associ la morphine en ACP IVC: 1 2 mg/kg/24h ACP: 0.5mg/1mg de morphine

Analgsie Pridurale
Perfusion par cathter Efficacit de lassociation AL-Morphine (mobilisation, kinsithrapie) Quality of postoperative
pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal surgery. Gottschalk. Anesthesiology. 2004

Formation du personnel ncessaire Structure adapte Risque/bnfice et rhabilitation (Kehlet)

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Repres Anatomiques Injection du Produit (2)

Analgsie Pridurale Indications

Chirurgie lourde Patients risque: complications (discut):
Cardiaques Respiratoires Thrombo-emboliques Et du cot, de la DDS et de la mortalit
Park, Ann Surg, 2001

Analgsie Pridurale Modes d administration- Produits

Modes:
Bolus mais taux sanguins levs Perfusion continue: 10 ml/h PCEA bolus: 3-5ml; PR: 10-20 min

Produits:
Morphine et morphiniques (fentanyl 2 g/h) Anesthsiques locaux AL + Morphine: synergie Clonidine

Respect des CI: refus, Tr. neuro, hmostase, infection

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Analgsie Pri-mdullaire Complications

Analgsie Pri-mdullaire Surveillance

Qualit de l analgsie Satisfaction du patient Extension du bloc RAU Feuilles de protocoles+++

Brche dure-mrienne (1%) =>blood patch Paresthsies ou lsions neurologiques Paraplgie: 1/200 000 Complications des AL, des Morphiniques

Analgsie Pri-mdullaire Surveillance

Blocs tronculaires
Analgsie au contact dun nerf ou dun plexus, par cathter. Plus simple que APD Moins deffet secondaires Membre suprieur: scalnique, axillaire Membre infrieur: 3 en 1, sciatique
Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures, Cooper, J Orthop Trauma, 2004.

A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Hadzic. Anesthesiology. 2004

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L anatomie est ncessaire...

Bloc Crural

Bloc Sciatique

Stimulateur

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Anesthsiques Locaux
Blocage de la transmission par action sur la pompe Na-K dpendante Pour chaque produit: intensit fonction de la concentration Dlai et dure d action diffrents Amino-amides seuls utiliss:
Lidocane Bupivacane Mpivacane Ropivacane

Anesthsiques Locaux

Comparaison des AL
Dlai Dure % Max (min) (h) (mg/kg) 20 2-3 0,5-1 5 40 40 5-6 8 0,125 0,1-0,2 2 2

Les Adjuvants

Lido Bupi Ropi

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Clonidine Adrnaline
Agoniste 2 adrnergique Effet analgsique: Corne postrieure Effets secondaires: hypoTA, bradycardie Epargne morphinique 0,2 g/kg/h (APD) Prolonge lanalgsie des AL (>12h): 1 g/kg
(El Sayed, Can J Anaesth, 2000)

Diminue la rabsorption des AL Utile si mode bolus Inutile si mode continu

Rachianesthsie: 15 mcg intensit du bloc

(M de Kock, Anesthesiology, 2001)

Bnfices du traitement
Avantages dmontrs: population risque Non dmontr pour population normale:
mais mta-analyse rcente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalit de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG.

DPO Conclusion
Anticiper Evaluer Associer Organiser

Notion de rhabilitation (Kehlet Anesth 2001):

Rorganisation des services Lever, alimentation, rducation prcoces Implication de tous les intervenants

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CONCLUSION
La DPO doit tre jugule le plus tt possible, lidal tant de ne pas la laisser sinstaller. Une DPO forte peut avoir de consquences long terme sur le patient Larsenal thrapeutique dont nous disposons actuellement est suffisamment tendu et permet une prise en charge prcoce et efficace

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