CRESCIMENTO URBANO E DOENA A ESQUISTOSSOMOSE NO MUNICPIO DE SO PAULO (BRASIL)* Luiz Jacintho da Silva**

SILVA, L.J. da Crescimento urbano e doena: a esquistossomose no municpio de So Paulo (Brasil). Rev. Sade pbl., S, Paulo, 19:1-7,1985. RESUMO: Procurou-se mostrar o papel da evoluo urbana da cidade de So Paulo (Brasil), no surgimento das condies propcias para o estabelecimento da transmisso da esquistossomose que no Sudeste brasileiro usualmente considerada como conseqncia do processo migratrio Nordeste-Sudeste. Nas anlises dos determinantes da distribuio da esquistossomose em So Paulo (Brasil), importncia desmesurada tem sido atribuda ao processo migratrio. O processo de expanso da doena no municpio de So Paulo exemplo de uma instncia em que o padro de urbanizao foi fator mais relevante do que a migrao. A ocupao dos fundos de vale, a partir, do final da dcada de 1950, pela urbanizao desordenada de So Paulo, criou condies ecolgicas para o estabelecimento de focos de transmisso de esquistossomose, o que, at ento, no era possvel, pois a urbanizao se verificava exclusivamente nas reas mais elevadas. Sem a mudana do padro de urbanizao, a esquistossomose no teria se estabelecido no municpio de So Paulo, no obstante a intensa migrao. UNITERMOS: Esquistossomose, ocorrncia. Urbanizao. Migrao interna.

INTRODUO Parece ser consenso da maioria dos estudiosos do assunto que a esquistossomose mansnica foi introduzida em So Paulo, assim como em outros Estados do Sudeste e Sul, graas migrao de indivduos originrios das zonas endmicas do Nordeste, notadamente da Bahia, Pernambuco, Alagoas e Sergipe, assim como da poro setentrional do Estado de Minas Gerais6. Como do conhecimento geral esta corrente migratria se intensificou com o surto de industrializao verificado a partir do final da dcada de 194015, justamente quando a esquistossomose passa a ser reconhecida como problema de sade pblica nos Estados de So Paulo, Paran e Rio de Janeiro7. No que possa haver margem para discusso acerca da data de introduo da esquistossomose nesses Estados no h motivos para que a esquistossomose no tenha sido introduzida, pelo menos em So Paulo e Rio de Janeiro, durante o sculo passado, ou mesmo antes, uma vez que o nmero de escravos que se destinaram a estes dois Estados, notadamente durante o auge da cafeicultura fluminense e vale-paraibana, no foi inferior ao nmero absorvido pela agro-indstria aucareira em perodo anterior17 (muitos desses escravos foram introduzidos diretamente do continente africano, outros foram remanejados do Nordeste quando da decadncia dos engenhos, movimento este que durou praticamente at a

* Apresentado no Encontro do Grupo de Trabalho sobre Geografia da Sade da Unio Geogrfica Internacional, Braslia, DF, de 11 a 14 de agosto de 1982. ** Do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Caixa Postal 6019 - 13100 - Campinas, SP - Brasil. Bolsista do CNPq.

Abolio)30 - evidente que a recente migrao foi fator decisivo na recente disseminao da endemia, O que se procura com o presente trabalho no gerar polmica acerca da data exata da introduo da esquistossomose em So Paulo, o que, afora inegvel importncia histrica, pouco contribuiria para a compreenso da epidemiologia da doena no momento atual, mas sim, mostrar o papel da evoluo urbana da cidade de So Paulo no surgimento das condies propcias para o estabelecimento da transmisso da esquistossomose. Tem-se a impresso, ao se consultar a bibliografia relativa epidemiologia da esquistossomose no Estado de So Paulo, que se atribui uma importncia desmedida migrao como determinante da disseminao da endemia 11,27 , obscurecendo o significativo papel que outros fatores desempenharam e desempenham at hoje, no estabelecimento e manuteno da transmisso. Uma anlise, mesmo superficial, do problema, mostra a procedncia desta nossa preocupao: a mera introduo de portadores de uma doena infecciosa numa dada rea no suficiente para que esta a se estabelea, principalmente quando sua transmisso depende de um sem nmero de variveis, como o caso da esquistossomose: torna-se necessrio que exista um sistema de relaes propcio entre os fatores necessrios a sua transmisso. Como exemplo, lembramos a prpria esquistossomose, cuja distribuio no Estado de So Paulo no homognea, ocorrendo em cerca de sete reas razoavelmente bem definidas31, embora possa ser dito que a quase totalidade do Estado acolhe portadores da doena, oriundos das zonas endmicas do Nordeste, em nmero que j se mostrou, de h muito, considervel13. De modo que, embora o processo migratrio seja de importncia para a introduo da infeco, evidente que no o determinante fundamental do estabelecimento de sua transmisso e disseminao. Este o objetivo deste trabalho: identificar os determinantes que permitiram o estabelecimento da transmisso da esquistossomose no espao urbano de So Paulo num determinado momento histrico, no antes, nem depois. A abor-

dagem empregada no pode privilegiar os determinantes biolgicos. Quando uma infeco no se estabelece numa regio, aps ser introduzida, devido a fatores exclusivamente biolgicos, a explicao se torna mais simples, embora muitas vezes demande anos de exaustivas investigaes. o caso, por exemplo, da no ocorrncia no Brasil, da esquistossomose hematbica, ou da tripanossomase africana (doena do sono), doenas que sem dvida foram introduzidas, mas que no se estabeleceram pela inexistncia de agentes biolgicos especficos. Exemplo marcante da necessidade de uma anlise mais ampla, que apreenda o papel da organizao social no processo de introduo e transmisso de uma doena, o da doena de Chagas no Vale do Paraba paulista. Durante dcadas, no obstante a endemicidade da infeco chagsica, em boa parte do Estado de So Paulo, esta no era encontrada no Vale 11,28 . Argumentos quanto inexistncia de vetores no podem ser aceitos, uma vez que a principal espcie vetora, o Triatoma infestans, alctone ao Estado de So Paulo: se foi introduzida em outras regies do Estado, por que no no Vale? Tambm a existncia de fator ou fatores ecolgicos que tornariam a regio inspita aos triatomneos vetores no se sustenta. Ocorre que, no incio da dcada de 1950, aps vrios levantamentos mostrando a inexistncia da infeco no Vale, esta foi assinalada na divisa dos Estados do Rio de Janeiro e So Paulo, introduzida por migrantes que vieram trabalhar na construo da Via Dutra 9,31 . Este episdio parece mostrar que se a infeco chagsica no se estabelecera na regio foi por no terem surgido condies que propiciassem a sua introduo. Como o surgimento destas condies, quando da construo da Via Dutra, a infeco se estabeleceu e estava se disseminando rapidamente31. Estas condies eram oriundas do processo de ocupao e organizao de um dado espao geogrfico por uma dada sociedade, num dado momento histrico, no podendo ser identificadas se a anlise se limitasse apenas aos determinantes naturais28.

A ESQUISTOSSOMOSE NO ESTADO DE SO PAULO : UM PEQUENO RETROSPECTO A ocorrncia de casos autctones de esquistossomose mnsonica no Estado de So Paulo assinalada pela primeira vez na literatura cientfica em 1923, por Arantes4 (1924) que descreveu onze casos adquiridos em Santos. Afirmar-se que o ano de 1923 assinala a introduo da esquistossomose em Santos , quando pouco, uma imprudncia, uma vez que a esquistossomose uma doena de manifestaes clnicas discretas, que facilmente passa despercebida. Mesmo na Bahia, onde Silva19 (1908) assinalou, pela primeira vez no Brasil, a ocorrncia da doena, a sua descoberta s se deu graas ao interesse, ento corrente entre a classe mdica, pela ancilostomase, o que fez com que, ao realizar coproscopias com o intuito de diagnosticar a ancilostomase, fosse detectada a esquistossomose, descrita meio sculo antes por Bilharz no Egito (Ansari3, 1973). A dcada de 1940, principalmente nos seus anos finais, parece representar a poca do despertar do meio mdico brasileiro com relao esquistossomose. Basta dizer que, de 1908 a 1939, a literatura brasileira registra 107 trabalhos sobre esquistossomose, no entanto, entre 1940 e 1949, foram publicados 202 trabalhos19. Com respeito doena de Chagas, para efeito de comparao, foram publicados na literatura nacional 315 trabalhos entre 1909 e 1939, contra 295 entre 1940 e 194918. Em vista disso e da facilidade com que casos de esquistossomose passam despercebidos, difcil afirmarmos a poca de introduo da esquistossomse em Santos e em outros pontos do Estado, uma vez que a deteco de casos pode representar apenas um maior interesse do meio mdico, ou uma melhoria na qualidade e/ou extenso dos servios de ateno mdica. De qualquer maneira, parece evidente que, pelo menos em Santos, durante a dcada de 1940, a esquistossomose, ainda que longe de atingir os nveis de transmisso do Nordeste, j

apresentava diversos focos de transmisso com um nmero considervel de casos autctones23. No incio da dcada de 1950, dois levantamentos coproscpicos realizados entre escolares, a nvel nacional7, vieram demonstrar, sem margem para discusso, no s a importncia da esquistossomose nas tradicionais zonas endmicas do Nordeste mas, tambm, que a doena j se disseminara por diversas reas do Sudeste e Sul: Estado do Rio, o ento Distrito Federal, o Sul de Minas Gerais e o Norte do Paran. A partir de ento, o interesse pela esquistossomose se firma, justamente na poca em que se demonstrou a disseminao da doena nos centros economicamente mais desenvolvidos do Sudeste. No decorrer dos anos 50 detectaramse as principais reas de transmisso da doena no Estado de So Paulo: a Baixada Santista; a rea de Itariri - Pedro de Toledo, no litoral Sul, at hoje uma das principais reas de transmisso da esquistossomose em So Paulo; o Vale do Paraba; Bacia do Paranapanema e a Grande So Paulo; alguns anos depois se detectariam os focos da regio de Campinas e de Bebedouro27. At o momento, no obstante as investigaes realizadas, pouco se sabe a respeito da dinmica epidemiolgica da esquistossomose nas diferentes reas de transmisso da doena no Estado. As caractersticas biolgicas fundamentais parecem ser semelhantes - todas as reas, com exceo da Bacia do Paranapanema, apresentam o mesmo hospedeiro intermedirio, a Biomphalaria tenagophila14, a introduo da infeco em todas as reas parece ter sido atravs do incremento da migrao interna depois da Segunda Guerra Mundial, no entanto, existem algumas diferenas bsicas: os focos do Vale do Paraba, em sua maioria, parece estar intimamente associados com a atividade agrria, ao contrrio dos focos de Santos, So Paulo e Campinas, de caractersticas nitidamente urbanas. A distribuio do hospedeiro intermedirio da esquistossomose no Estado de So Paulo mais extensa do que a distribuio da doenca26.

A ESQUISTOSSOMOSE NA CIDADE DE SO PAULO: O SURGIMENTO

So Paulo, uma vez que o fator tido como principal, a migrao, foi mais intensa para So Paulo do que para Santos? A ESQUISTOSSOMOSE E O CRESCIMENTO URBANO: O CASO DA CIDADE DE SO PAULO A resposta para a pergunta formulada acima encontra-se no padro de organizao do espao urbano de So Paulo. Para que a transmisso da esquistossomose se verifique de uma maneira constante, necessria no s a existncia de condies favorveis colees hdricas, hospedeiro intermedirio, clima - e da introduo de parasitose no caso, atravs de migrao mas tambm que a populao, tanto suscetveis como portadores, freqentem as colees hdricas e que seus dejetos entrem em contato com a gua, ainda que de maneira indireta 24 . A intensidade da transmisso da esquistossomose em diferentes partes do mundo usualmente tida como dependente de dois fatores bsicos - a ausncia ou presena de uma adequada infra-estrutura de saneamento e o padro de freqncia das populaes s colees hdricas 3 . Se compararmos, por exemplo, Santos com So Paulo, veremos que tanto uma como a outra no apresentavam adequadas infra-estrutura de saneamento, assim como em nenhuma delas havia contato habitual das populaes com a gua, tal como para lavagem de roupa ou atividades profissionais. Vemos ento que os dois fatores classicamente mais valorizados nas investigaes acerca da epidemiologia da esquistossomose no so suficientes para explicar o processo de estabelecimento da transmisso da esquistossomose na cidade de So Paulo24. Fundada no divisor de guas dos Rios Tiet e Pinheiros, a cidade de So Paulo cresceu evitando os terrenos baixos, potencialmente alagveis, prximos aos inmeros cursos de gua existentes1. Deste modo, a cidade de So Paulo foi assumindo uma conformao peculiar, na qual entre os ncleos que iam surgindo perifricamente ao centro, existiam vazios, geralmente correspondendo aos terrenos prximos aos cursos de gua 21,25 .

Os primeiros dois casos autctones de esquistossomose da Cidade de So Paulo foram assinalados em 19588. Por essa poca, com exceo dos focos da regio de Campinas e de Bebedouro, j haviam sido descritas todas as reas de transmisso de esquistossomose hoje conhecidas2. O atraso no reconhecimento de casos autctones poderia dever-se aos fatores j assinalados anteriormente, no entanto alguns aspectos mereceram anlise mais cuidadosa. Em primeiro lugar, a cidade de So Paulo, poca, e mesmo anteriormente, apresentava as condies ecolgicas apropriadas para a transmisso da esquistossomose: existncia de colees hdricas com o hospedeiro intermedirio e clima compatvel. Seria de se esperar que, com a menor intensidade de poluio industrial das guas, estas fossem ainda mais acolhedoras para a B. tenagophila. No que diz respeito vinda de migrantes, evidente que a cidade de So Paulo os recebeu em nmero consideravelmente superior ao de Santos e da rea de Pedro de Toledo-Itariri10 reas em que a esquistossomose no s foi detectada em perodo anterior, como tambm se apresenta com intensidade de transmisso mais elevada 27,32 . Lembramos ainda que a esquistossomose na cidade de So Paulo era procurada ativamente, principalmente por elementos do Instituto Adolfo Lutz, a quem cabe grande parte do mrito das investigaes iniciais sobre a esquistossomose no Estado16. Em vista do exposto acima, parece-nos que, pelo menos no caso particular da cidade de So Paulo, a descrio dos primeiros casos autctones de esquistossomose no deve apresentar significativo atraso em relao ao estabelecimento da transmisso da doena. Sem dvida a transmisso da doena em So Paulo se deu em perodo bem posterior ao que se deu em Santos. Surge ento uma pergunta: quais seriam os fatores responsveis para que a esquistossomose demorasse para se estabelecer em

Esse processo verificou-se at a dcada de 1940, perodo em que, graas disponibilidade de terras, este padro de crescimento era vivel5,25. Evitando a proximidade dos cursos de gua, mesmo na ausncia de uma infra-estrutura sanitria adequada, as oportunidades que a populao dispunha de ter contato com as colees hdricas eram reduzidas, o que dificultaria o estabelecimento da transmisso da esquistossomose. verdade que existia uma determinada parcela da populao que, por caractersticas de sua atividade econmica produtores de hortalias, barqueiros, oleiros viviam prximos aos rios, notadamente o Tiet, na regio leste da cidade. No entanto, estes indivduos eram, em sua quase totalidade, descendentes de imigrantes europeus portugueses, italianos, eslavos - ou japoneses5. O padro de habitao da populao mais pobre da cidade, onde se concentravam os migrantes nacionais, ainda que fosse precrio, sem contar com infra-estrutura de saneamento adequada, no dispunha de potencial para o estabelecimento de focos de esquistossomose. Ao contrrio de outras reas metropolitanas brasileiras, como o Rio de Janeiro e Salvador, onde a populao mais carente se concentra em favelas, So Paulo, at poca relativamente recente, tinha no cortio o tipo de habitao precria mais comum20,22. Vemos ento que, pelo menos at o surto de industrializao dos anos 50, ainda que So Paulo houvesse recebido grande nmero de portadores de esquistossomose, estes, pelas caractersticas da cidade, teriam tido rarssimas oportunidades de estabelecer focos de transmisso da doena, ainda assim, esses focos dificilmente conseguiriam se manter em atividade. No entanto, com o surto de industrializao verificado a partir do final da dcada de 1940, a demanda de habitaes de baixo custo levou ao loteamento dos terrenos anteriormente desprezados, prximos s colees hdricas21,25. A utilizao desses terrenos no s trouxe uma populao de poucos recursos para a proximidade dos cursos de gua, mas tambm, graas a uma urbanizao no planejada, movida pela especulao imobiliria, levou formao de condies

mais propcias transmisso da esquistossomose. Isso se deu graas ao seu represamento parcial, pela construo de ruas ou obras de terraplanagem, que muitas vezes causou o surgimento de lagoas ou pelo menos retardou a velocidade da gua. Quem percorre a periferia de So Paulo logo percebe o grande nmero dessas pequenas lagoas, stios ideais para a transmisso da esquistossomose, principalmente porque a populao carente que vive nas suas proximidades, por no dispor de outras opes de lazer, acaba utilizandose destas lagoas. Tambm as favelas, fenmeno relativamente recente em So Paulo por volta de 1960, menos de 2% da populao vivia em favelas - so preferencialmente localizadas nas baixadas e vrzeas, reas anteriormente vazias ou exclusivamente industriais20. A favela, com seus esgotos a cu aberto drenando para uma coleo hdrica prxima, concentrando grande nmero de migrantes, constitui-se, ao contrrio do cortio, num excelente disseminador da esquistossomose. Assim, temos que o fato da esquistossomose autctone surgir na cidade de So Paulo cerca de 35 anos depois de ter sido assinalada em Santos, parece dever-se a uma caracterstica particular de seu desenvolvimento urbano, que s a partir do final da dcada de 1940, graas a um surto de industrializao que provocou uma valorizao imobiliria que forou as camadas mais carentes da populao a abandonar as vilas operrias e cortios dos bairros mais antigos, quase sempre incompletamente urbanizados. Surgiram assim condies para o estabelecimento da transmisso da esquistossomose, graas proximidade desses novos bairros s colees hdricas, muitas vezes transformadas de crregos em lagoas, condies que no existiam na cidade pr-1950, que ocupava preferencialmente os terrenos mais altos, colocando a populao mais carente em cortios ou em vilas operrias21,25. Temos que o fator Migrao, quando analisado independentemente de seus determinantes (a industrializao) e de suas conseqncias (o tipo de urbanizao) perde o poder explicativo no processo de disseminao da esquistossomose, ainda que

nele tenha crucial importncia. Em termos de perspectiva futura, em vista de persistir o padro de urbanizao da periferia que favoreceu o estabelecimento da esquistossomose, parece claro que esta no desaparecer facilmente de So Paulo, no obstante no ter atingido nvel elevado de

transmisso32. No entanto, dada a pequena intensidade dos focos, uma vez que a freqncia a estes se d quase que exclusivamente por lazer, e a grande disperso destes, o controle torna-se muito difcil, salvo se houver uma interrupo no atual processo de urbanizao descontrolada.

SILVA, L.J. da [Urban growth and disease: schistosomiasis in the municipality of S. Paulo (Brazil)]. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 19: 1-7,1985. ABSTRACT: The role of the urban development of the city of S. Paulo (Brazil) is presented, in this study, in the light of the appearance of condition favorable to the establishment of the transmission of schistosomiasis in southeastern Brazil which is usually seen as a consequence of migration from the Northeast where the disease in endemic. Studies of the distribution of schistosomiasis in S. Paulo have given an exaggerated importance to migration. The spread of the disease in the municipality of S. Paulo (Brazil) is an example of a situation where the pattern of urban growth has been more relevant than migration. The occupation of the lowlands from the late 1950's onwards brought about the conditions for the establishment of disease foci. Up to then this was not possible for urbanization occurred exclusively in more elevated areas. Without a shift in the pattern of urbanization schistosomiasis wouldn't have occurred in the city of S. Paulo, despite intense migration. UNITERMS: Schistosomiasis, occurrence. Urbanization. Transients and migrants.

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