CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICA S MEC-246 G-H

CLASE DAO HEPATICO CRONICO Dr. Juan Carlos Glasinovic

Como consecuencia de la accin de variadas noxas (txicos, drogas, virus, etc.) que actan en forma persistentes y sobrepasan la capacidad heptica de defensa y reparacin, se produce una respuesta bastante homognea, caracterizada por regeneracin celular desordenada y produccin de inflamacin y fibrosis. Esta perpetuacin del dao y de la reaccin heptica producen una paulatina disminucin de la masa hepatocelular y una progresiva distorsin anatmica y funcional. El resultado final es la cirrosis, desde el punto de vista anatmico y la insuficiencia heptica crnica, desde el punto de vista funcional. Elementos de definicin del DHC: 1. actividad prolongada del proceso patolgico, 2. compromiso progresivo, 3. existencia de lesiones irreversibles, 4. reduccin y distorsin del parnquima. Tipos de DHC: a. Hepatitis crnica: Hay una dao hepatocelular delimitado pero persistente y una reaccin inflamatoria crnica del hgado. Su expresin clnica puede ser mnima o nula, en episodios recurrentes, o permanente. La HC avanza progresivamente a la cirrosis y las manifestaciones de ambas pueden superponenrse. b. Cirrosis: Alteracin difusa del hgado con fibrosis y formacin de ndulos, ambos fenmenos derivados de necrosis e inflamacin previos. Su expresin clnica deriva de la insuficiencia hepatocelular y de la hipertensin portal. Ambas se combinan de manera variable y pueden superponerse a otras manifestaciones propias de la enfermedad causal. Actividad del proceso patolgico: Se habla de DHC activo o inactivo. Esto se refiere a la existencia o no de necrosis actual y actividad inflamatoria. Capacidad funcional: . DHC compensado: Existe dao difuso y la capacidad funcional est disminuda, pero es an suficiente para los requerimientos habituales. No hay manifestaciones clnicas de las secuelas. Hay hallazgos fsicos, en particular una alteracin del tamao y consistencia del hgado. a. DHC descompensado: La reserva funcional est disminuda por debajo del nivel crtico y hay manifestaciones de insuficiencia hepatocelular. Se expresan adems las secuelas de la distorsin circulatoria del hgado. Clasificacin morfolgica: Su utilidad clnica es dudosa. Tiene poco valor etiolgico y pronstico. Los hallazgos clnicos del DHC derivan de: 0. tamao, forma y consistencia del hgado; 1. manifestaciones de insuficiencia heptica; 2. manifestaciones de hipertensin portal;

3. manifestaciones miscelneas (araas vasculares, palma heptica, hipertrofia parotdea, etc). Las formas de presentacin son variadas, de acuerdo a las distintas combinaciones de las manifestaciones de insuficiencia heptica y de hipertensin portal. En el paciente asintomtico, el diagnstico puede efectuarse por hallazgos al examen fsico o chequeos de laboratorio. La progresin del DHC puede ser retardada, pero ms dificilmente detenida. En la mayora de los casos, el margen de accin terapetica est reducido al manejo de las complicaciones, con especial nfasis en la deteccin y de factores reversibles que producen descompensacin. El paciente con DHC es muy frgil, con alteraciones mltiples, pero que debe ser enfrentado con una visin global. Las dos grandes consecuencias de la cirrosis son la insuficiencia hepatocelular y la hipertensin portal. Las manifestaciones de la enfermedad resultan de la combinacin de ambos fenmenos. INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR Se origina por reduccin de la masa hepatocitaria, por el mal estado de al menos parte de las clulas remanentes y por la alteraciones de las condiciones de intercambio de las clulas con la sangre, que causan la distorsin de la estructura y la circulacin. Determina manifestaciones subjetivas (fatiga, inapetencia, malestar, ausencia de libido, etc.) y objetivas (atrofia de masas musculares, feminizacin, ictericia, etc.). Los marcadores de actividad funcional ms tiles son algunos productos de la sntesis heptica (albmina, colesterol, protrombina) o la acumulacin en la sangre de substancias normalmente transportadas a la bilis (bilirrubina, cidos biliares). HIPERTENSION PORTAL La hipertensin portal induce el desarrollo de una circulacin colateral entre los sistemas de la vena porta y de la vena cava, aumenta el tamao del bazo y es un determinante fundamental de la formacin de ascitis. Una consecuencia importante del desarrollo de la circulacin colateral es la formacin de vrices esofgicas, cuya ruptura es causa frecuente de muerte del cirrtico. Estas colaterales, sin embargo, no alivian la hipertensin portal, pero si favorecen el aumento del volumen circulante y disminuyen el aporte de sangre portal al hgado. El cortacircuito portal tiene consecuencias adems consecuencias metablicas (encefalopata) y favorece el ingreso de bacterias y endotoxinas desde el intestino. Existen otras causas de hipertensin portal adems de la cirrosis. Sus consecuencias son similares, pero su pronstico es ms favorable, ya que generalmente la funcin heptica est inacta o poco alterada. Patogenia de la hipertensin portal. El desarrollo de la HP es consecuencia de dos hechos: 1) un aumento de la resistencia intraheptica y 2) un aumento del flujo sanguneo esplcnico. 1. Resistencia aumentada: o Aunque la mayor parte de la resitencia aumentada que se observa en la cirrosis es causada por cambios estructurales tales como la fibrosis, la flebitis y los ndulos regenerativos, hay un componente significativo determinado por un aumento del tono vascular. Este componente funcional es susceptible de ser modificado por medicamentos. o La clula estrellada (pericitos contrctiles) juegan un papel clave como efector del aumento de la resistencia, mientras la clula endotelial recibe y trasmite mensajes a la clula estrellada.

2.

Las substancias vasoactivas ms importantes son la endotelina (sintetizada por las clulas endoteliales), que produce vasoconstriccin y el ON (producida por clulas endoteliales y hepatocitos), que inhibe la contraccin. o Los trastornos funcionales presentes en la cirrosis pueden ser consecuencia de: disfuncin de la clula endotelial, contractibilidad aumentada de la clula estrellada, deficiencia en la produccin de ON y aumento de la produccin de ET. Aumento del flujo portal: o Es una de las consecuencias de la circulacin hiperdinmica generalizada que se ve en la cirrosis en los lechos vasculares sistmico y esplcnico. o La base fisiopatolgica de la circulacin hiperdinmica parece ser generada por el desarrollo de una vasodilatacin sistmica. La vasodilatacin lleva a la retencin de sodio y al aumento del volumen intravascular. o Estas alteraciones se manifiestan en la clnica en el sindrome de circulacin hiperdinmica: dbito cardaco aumentado, presin arterial media disminuda y disminucin de la resistencia vascular perifrica. o La circulacin hiperdinmica y el aumento del flujo sanguneo que se ve en la cirrosis es mediado por la produccin aumentada de ON en los vasos esplcnicos.

Clnica de la hipertensin portal. En trminos hemodinmicos, se requiere que exista un aumento mantenido de la presin en el rbol portal con un gradiente VP/VSH >5 mmHg. Se requiere que este gradiente sea >10 mm Hg. para que se desarrollen vrices esofgicas y >12 mm Hg para que stas se rompan. El sindrome de HP comprende el desarrollo de circulacin colateral, esplenomegalia y ascitis. Consecuencias importantes son adems: rotura de vrices esofgicas, insuficiencia heptica, encefalopata, endotoxemia y bacteremias. Opciones terapeticas de la hipertensin portal. La HP puede reducirse por la regresin de la alteracin heptica (ej: hepatitis por alcohol o autoinmune). Existen procedimientos para descomprimir el rbol portal: operaciones de cortacircuito y TIPS. Son muy efectivas, pero conllevan el riesgo de la encefalopata por menor depuracin heptica de la sangre y el aumento de la insuficiencia heptica por disminucin del aporte sanguneo al hgado. La hemorragia por rotura de vrices esofgicas puede ser cohibida y tambin prevenida por maniobras mecnicas sobre las vrices: compresin por sondas con balones y obliteracin por esclerosis y ligadura. Son el procedimiento de eleccin en pacientes que ya han sangrado. El tratamiento farmacolgico de la HP se basa en dos hechos fundamentales: 1. la existencia de factores dinmicos y por consiguiente reversibles de la resistencia intraheptica aumentada; 2. la importante reduccin del riesgo de rotura de las vrices con slo reducciones modestas de la HP (20%). Alternativa de eleccin en pacientes con vrices que no han sangrado y de apoyo a los que ya sangraron. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin portal. -bloquedores: Bajan la PP disminuyendo el flujo sanguneo esplcnico (disminucin del dbito cardaco + vasoconstriccin esplcnica). Constituyen el mejor grupo de drogas disponible. Est demostrado su efecto protector de sangrado en pacientes con vrices (reduccin a la mitad). El efecto es heterogneo. Son menos efectivos en los pacientes que ya han sangrado. Para evaluar la respuesta se requieren mediciones hemodinmicas (invasivas y no disponibles). Una buena alternativa es la medicin del flujo portal con doppler duplex. Clinicamente, bsqueda de dosis necesaria para bajar frecuencia cardaca en 20%.

Vasodilatadores: ISMN y prazosina. Actan disminuyendo la resistencia intraheptica. Se usan asociados al propranolol para potenciar el efecto. Slos son menos efectivos. Diurticos: Al disminuir el volumen circulante, apoyan el efecto de los betabloquedores y vasodilatadores. ASCITIS. Los factores que participan en la formacin de ascitis son mltiples e interdependientes. Los factores mecnicos derivados de la hipertensin portal y la circulacin colateral aumentan la filtracin desde sinusoides y capilares esplcnicos, a la vez que determinan el aumento de la secrecin de hormonas que favorecen la reabsorcin renal de sodio y agua. La reduccin del ascitis es un objetivo deseable. Su existencia involucra riesgos adicionales a los de la enfermedad basal (peritonitis espontnea, hernias, etc.). Su eliminacin exige un manejo cuidadoso, con fundamento fisiopatolgico, pues tambin puede tener consecuencias negativas (dficit de volumen intravascular, desequilibrio electroltico, etc). La infeccin del lquido asctico es frecuente. Frecuentemente no tiene la presentacin clnica de una peritonitis. Su existencia debe sospecharse tambin cuando hay deterioro o descompensacin sin causa evidente. El examen del lquido asctico (recuento diferencial de leucocitos) permite comprobar o descartar la complicacin. La intensificacin de las alteraciones hemodinmicas que participan en la generacin del ascitis pueden determinar una alteracin funcional irreversible de la funcin renal (sindrome hepatorrenal), que es una causa frecuente de muerte de estos pacientes. Esquema del tema: Definicin Frecuencia en DHC Diagnstico: o aumento de volumen, aumento rpido de peso, matidez o asociacin a edema o oliguria y baja excrecin de Na o ecografa o paracentesis Caractersticas del lquido asctico: o indicacin de la puncin diagnstica o concentracin de albmina o recuento leucocitario o otras determinaciones Causas: o inflamatorias o neoplsicas o hipertensin portal Historia natural: o valor pronstico: compromiso importante, mortalidad al ao o curso: reversibilidad en hepatitis alcohlica y HDA o peritonitis espontnea: 1/3 sobrevida 1 ao o compromiso renal: hiponatremia, baja de clearence. o efectos negativos del ascitis. Patogenia: o efectos de la HP en el hgado o efectos de la HP en el territorio esplcnico o efectos de la hipoalbuminemia o retencin de sodio

Retencin de sodio: Mecanismo mltiple y complejo. La importancia relativa de ellos va variando en el curso de la enfermedad. Participacin del rion desde retencin compensatoria a insuficiencia. a. Etapa preasctica: 1. Hay retencin de Na antes de la aparicin del ascitis. 2. Hay aumento del volumen plasmtico. 3. Mecanismos: directo al rin y a travs del aumento del espacio vascular y linftico: vasodilatacin esplcnica y luego sistmica (mediadores?) shunts a-v stasis venoso stasis linftico 4. En esta etapa hay compensacin por aumento del FNA. b. Etapa asctica: 0. Salida de lquido a la cavidad peritoneal, con disminucin del volumen iv. 1. Se desencadenan mecanismos de compensacin: RAA, simptico, ADH. 2. Estos factores aumentan tambin la produccin renal de PG, que compensa. 3. Hay vasoconstriccin renal cortical. 4. Cuando la PG caen (AINE) o se ven sobrepasadas, ascitis refractaria. 5. Vasodilatacin perifrica y vasoconstriccin renal progresivas: SHR

Manejo del paciente con ascitis: o hay ascitis? o cul es la causa? o hay infeccin del ascitis? o hay descompensacin renal?: diagnstico diferencial. Medidas terapeticas: o eliminacin o regresin de factores descompensantes o reposo o restriccin de sodio o diurticos o paracentesis o inhabituales: shunt perotoneo-yugular e intraheptico (TIPS) Precauciones: o deplecin del extracelular o AINE o medicamentos nefrotxicos o infecciones ENCEFALOPATIA HEPATICA. Sindrome neuropsiquitrico secundario a la enfermedad heptica, que se produce por la accin de substancias txicas sobre el cerebro, las que provienen de la circulacin portal y en condiciones normales son inactivadas por el hgado. Substancias nitrogenadas, en particular el amonio, que han sido ingeridas o producidas en el tubo digestivo, penetran en el SNC donde reaccionan en forma reversible con algunos procesos bsicos del tejido nervioso. El pasaje de estas noxas es el resultado de las alteraciones anatmicas (circulacin colateral) y funcionales (insuficiencia hepatocelular) de la cirrosis. El cuadro clnico es caracterstico pero inespecfico, de tal manera que cuando se desarrolla en un paciente con cirrosis conocida, no suele haber dificultad en su diagnstico; el nfasis debe colocarse

en su deteccin precoz. Sin embargo, hay que tener presente otras causas de compromiso de conciencia a las cuales est expuesto el paciente con cirrosis, especialmente si es alcohlico. En una minora de casos la encefalopata puede desarrollarse en ausencia de un cuadro clnico evidente de dao heptico, por lo cual la encefalopata heptica debe tenerse presente en el diagnstico diferencial del coma y alteraciones psiquitricas. Las medidas terapeticas efectivas estn destinadas a contrarrestar los efectos del amonio en el SNC. Existen otros mecanismos patognicos asociados, pero no existen medidas terapeticas tiles para interferir su accin. Salvo cuando la encefalopata forma parte de la etapa final de la enfermedad, es un fenmeno reversible y su respuesta al tratamiento es buena. Para la prevencin y adecuado manejo de la encefalopata es de especial importancia el conocimiento de los factores que la precipitan. En el dao agudo grave las manifestaciones de encefalopata son similares, pero su patogenia es menos conocida y el curso sigue a la evolucin de la enferemedad. Esquema de desarrollo. Definicin Formas de presentacin: inicial, terminal, asociada a factores precipitantes. Descripcin clnica. Grados. Diagnstico. o hay encefalopata?: manifestaciones clnicas, escritura, tests especiales. o hay encefalopata cul es la causa?: determinacin de amonio y derivados. Factores desencadenantes. o ingesta proteica o hemorragia digestiva o constipacin o uremia o desequilibrios electrolticos o drogas en SNC Patogenia. o papel del amonio o mecanismos de accin del amonio o fuentes del amonio o metabolismo heptico del amonio o valor relativo de la determinacin de la amonemia o papel GABA/BDP Manejo. o preventivo: protenas, constipacin, benzodiazepinas, diurticos. o correctivo: aporte calrico, protenas, flora intestinal, difusin de amonio.

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