Cefalea tensional y migraa

Cefalea tensional y migraa

Emilio Ildefonso Garca Criado

1. ltimas evidencias
Segn datos obtenidos de la Fundacin Nacional para las Cefaleas (NHF, National Headache Foundation, hoja informativa de la NHF), y publicados por Stephen D. Silberstein en 2005, las cefaleas crnicas y recurrentes afectan a unos 45 millones de estadounidenses. Lipton y cols., 2001, estimaron que 28 millones de estadounidenses sufren migraa, lo que representara aproximadamente el 18% de las mujeres y el 7% de los varones, (American Migraine Study II- AMS II). Respecto a la prevalencia, el mismo autor en 2002, en otro estudio, la determin en 17% para las mujeres y de 6% para los varones, cifras muy parecidas a las de nuestro entorno (17% en mujeres, 7% en varones). Segn Schwartz y cols., 1998, la cefalea tensional (CT) crnica afecta cada ao al 2,2% de estadounidenses. Tanto la cefalea tensional como la migraa son cefaleas primarias que no tienen en su etiologa procesos estructurales ni metablicos subyacentes. La IHS (International Headache Society), de 2004, las incluyen en su apartado 1 y 2 (tabla 19). El importante impacto de la migraa y de la CT, en lo que respecta a dolor, incapacidad, disfuncin social, calidad de vida y salud general, impone una pesada carga a los servicios de atencin sanitaria, a la sociedad y a los individuos afectados. Esta situacin y en especial, en lo referente a la migraa, por s sola, puede ocasionar una carga econmica de miles de millones de dlares para EE.UU. Se estima, slo en costes mdicos directos asociados con la migraa, unos

9,5 mil millones de dlares segn Ferrari, 1998. Si extrapolamos estos datos a nuestro pas, se traducen en un coste econmico de 977,49 millones de euros/ao en productividad y un 25% ms de costes indirectos. Segn datos de encuestas realizadas en Atencin Primaria, un 12% de pacientes puede llegar a solicitar una baja laboral por esta causa, adems de los consabidos problemas de limitacin por problemas fsicos, dolor corporal y funcin social, segn la aplicacin del SF-36 y otros test. De igual modo, hay estudios que demuestran que los pacientes migraosos, generaban casi el doble de reclamaciones mdicas que aqullos sin migraa, y que incurrieron en costes sanitarios (mdicos y farmacuticos), 64% ms elevados (Clouse y Osterhaus, 1994). Las personas que padecen migraa utilizan 2,5 veces ms medicamentos prescritos, que los que no sufren este problema (Clouse y Osterhaus, 1994), lo que representa un encarecimiento de la sanidad, a expensas la atencin de urgencia/servicio de urgencias (SU) (entre el 10% de los pacientes que realizaron visitas a dichos servicios, ms el 50%, estaban relacionados con cefaleas, lo cual adems encareca dicha visita a la hora de administrar tratamientos). A tenor de lo expuesto, debemos ser concientes que un eficaz tratamiento de la migraa y de la CT, puede reducir la incapacidad, aumentar la productividad laboral y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. De igual modo, se ha demostrado que si incorporamos a nuestro arsenal teraputico la adecuada medicacin preventiva eficaz para la migraa y la CT, dichos pacientes, reducirn el uso de medicamentos en sus fases agudas y de igual modo, el nmero de visitas en relacin con esta patologa a la consulta, tanto del mdico de

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Tabla 19. Clasificacin de la migraa y de la cefalea de tensin 1. Migraa 1.1. Migraa sin aura 1.2. Migraa con aura 1.2.1. Aura tpica con cefalea migraosa 1.2.2. Aura tpica con cefalea no migraosa 1.2.3. Aura tpica sin cefalea 1.2.4. Migraa hemipljica familiar 1.2.5. Migraa hemipljica espordica 1.2.6. Migraa basilar 1.3. Sndromes peridicos en la infancia que son habitualmente precursores de migraa 1.3.1. Vmitos cclicos 1.3.2. Migraa abdominal 1.3.3. Vrtigos paroxsticos benignos en la infancia 1.4. Migraa retiniana 1.5. Complicaciones de la migraa 1.5.1. Migraa crnica 1.5.2. Estatus migraoso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4. Infarto migraoso 1.5.5. Epilepsia desencadenada por migraa 1.6. Migraa probable 1.6.1. Migraa sin aura probable 1.6.2. Migraa con aura probable 1.6.3. Migraa crnica probable 2. Cefalea de tensin 2.1. Cefalea episdica de tensin infrecuente 2.1.1. Cefalea episdica de tensin infrecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.1.2. Cefalea episdica de tensin infrecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.2. Cefalea episdica de tensin frecuente 2.2.1. Cefalea episdica de tensin frecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.2.2. Cefalea episdica de tensin frecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.3. Cefalea de tensin crnica 2.3.1. Cefalea de tensin crnica asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.3.2. Cefalea de tensin crnica no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.4. Probable cefalea de tensin 2.4.1. Probable cefalea de tensin episdica infrecuente 2.4.2. Probable cefalea de tensin episdica frecuente 2.4.3. Probable cefalea de tensin crnica
International Headache Society, 2004.

Atencin Primaria, como especializada y a los SU. Sin embargo, la migraa y otros tipos de cefaleas como la CT, no se diagnostican ni se tratan completamente. No obstante lo que el estudio AMS II, realizado en 1999, nos vino a demostrar fue que, slo el 48% de los participantes encuestados con criterios de migraa segn la IHS, tenan un diagnstico de dicha patologa realizado por su mdico de familia, lo que sigue siendo nuestro gran caballo de batalla. El resto de los pacientes, se trataban a libre albedro, fluctuando segn la recogida de datos entre el 57% y 49%, aproximadamente el uso solicitado de medicacin de venta libre (informacin del estudio AMS II, Lipton y cols., 2001, Lipton y cols., 2002). Ello nos puede dar una idea del largo camino que nos queda por recorrer.

2. Enfoques diagnsticos actuales

El diagnstico de migraa, en sus diversas presentaciones, se debera valorar teniendo en cuenta su prevalencia. Dicho enfoque, diferente a la clasificacin habitual de la migraa, se nos presenta desde un punto de vista ms prctico a la hora de realizar una aproximacin diagnstica y teraputica por parte del mdico de Atencin Primaria ante este tipo de cefalea. Apoyamos la siguiente clasificacin, propuesta por Jess Castillo, 2003 (tabla 20), que como bien refiere su autor, es respetuosa con los criterios propuestos por la

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Tabla 20. Clasificacin de la migraa segn su prevalencia en poblacin consultante A.- Migraas frecuentes (+ 90% de todas las migraas) - Migraa sin aura (85%) - Migraa con aura tpica (15%) B.- Migraas poco frecuentes (+ 10% de todas las migraas) - Migraa con aura atpica - Migraa retiniana - Migraa basilar - Migraa hemipljica familiar
Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica . Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid 2003.

IHS, mostrando una doble ventaja; por un lado, permite centrar la atencin del mdico de Atencin Primaria en los dos tipos de migraa ms habituales, y abordables desde este nivel asistencial, y por otro, diferencia con bastante claridad qu tipo de migraas deben ser remitidas al neurlogo, dado que, en estas migraas poco frecuentes siempre debe descartarse una cefalea secundaria.

No obstante, como toda cefalea primaria, ante una migraa, se basar su diagnstico en criterios clnicos y se confirmar por pruebas complementarias y de neuroimagen. La historia clnica, juega un papel fundamental, al permitir identificar los criterios propuestos por la IHS en las diversas fases evolutivas de la migraa.

Tabla 21. Criterios diagnsticos de la migraa sin aura, con aura tpica y la migraa crnica diaria MIGRAA SIN AURA Por lo menos haber presentado 5 episodios que cumplen los siguientes criterios: - Ataques de cefalea, cuya duracin vara entre 4 y 72 horas sin tratar o tratadas sin xito. - La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral 2. Calidad pulstil 3. Intensidad moderada o grave (inhibe pero no impide las actividades diarias) 4. Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas rutinarias similares - Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Nuseas, vmitos o ambos 2. Fotofobia y fonofobia MIGRAA CON AURA TPICA - Por lo menos haber presentado dos episodios de migraa precedidas de aura y que cumplan los siguientes criterios: - El aura ha de cumplir por lo menos uno de las siguientes caractersticas, pero no alteraciones motoras: 1. Sntomas visuales completamente reversibles que incluyan sntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (prdida de visin) 2. Sntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan sntomas positivos (parestesias) y/o negativos (hipoestesias) 3. Alteraciones del lenguaje completamente reversibles - Al menos dos de los siguientes criterios: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensoriales unilaterales 2. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante un perodo 5 minutos. Pueden aparecer nuevos sntomas de aura sucesivamente en el mismo episodio, pero todos debern desarrollarse en perodos 5 minutos 3. Cada sntoma tendr una duracin 5 minutos y 60 minutos 4. La cefalea deber cumplir los criterios de migraa sin aura y puede presentarse durante el aura o seguir a sta con un intervalo libre de menos de 60 minutos MIGRAA CRNICA DIARIA La cefalea cumple criterios de migraa sin aura 15 das al mes, durante 3 meses - La anamnesis, exploracin y/o pruebas complementarias descarta cefalea secundaria - Cuando se asocia abuso de analgsicos slo se considerar el diagnstico de migraa crnica diaria si los sntomas persisten dos meses despus de la supresin
International Headache Society, 2004.

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Algoritmo. Pasos a seguir en el diagnstico de la migraa

HISTORIA CLNICA DE CEFALEA Y EXPLORACIN FSICA + NEUROLGICA

S DERIVAR A NEUROLOGA

SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA

NO

CEFALEA PRIMARIA

CUMPLE CRITERIOS IHS PARA MIGRAA NO

CUMPLE CRITERIOS IHS PARA AURA MIGRAOSA

NO

MIGRAA CON AURA

MIGRAA SIN AURA

CONSIDERAR OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS: -Cefalea tensional -Cefalea en racimos -Hemicrnea paroxstica

Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003.

Los sntomas y su evolucin en el tiempo marcan cuatro fases bien definidas: prdromos, aura, cefaleassntomas y fase de resolucin. Dichos sntomas sern los que nos posibiliten establecer un adecuado diagnstico de migraa, segn los citados criterios IHS. En el caso de la migraa sin aura, con aura tpica y la crnica diaria, los nuevos criterios de la IHS, se recogen

en la tabla 21. Como algoritmo de decisin diagnstica de la migraa se podr utilizar el que muestra el algoritmo de esta pgina. Respecto al diagnstico de la CT y aunque su prevalencia flucte, se calcula que oscila entre 30 80% de los pacientes con dolor de cabeza en pases desarrollados

Tabla 22. Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (IHS 2004) A) Al menos 10 episodios de cefalea B) Con una duracin entre 30 minutos y 7 das C) Tener al menos dos de las siguiente caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Calidad opresiva (no pulstil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No agravada por actividad fsica habitual, como caminar o subir escaleras D) Cumplir los dos siguientes criterios: 1. No nuseas ni vmitos (puede haber anorexia) (en las crnicas puede haber nuseas) 2. No fotofobia y fonofobia (puede estar presente slo una de ellas) E) No atribuible a otros trastornos Tipos de cefaleas de tensin CEFALEA DE TENSIN POCO FRECUENTE Menos de 1 da al mes de promedio (< 12 das al ao) CEFALEA DE TENSIN FRECUENTE Entre 1 y 15 das al mes en los ltimos 3 meses (menor o igual a 180 das al ao) CEFALEA DE TENSIN CRNICA Mayor o igual a 15 das de media durante ms de 3 meses (mayor o igual a 180 das al ao)

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Tabla 23. Diferencia entre cefalea tensional y migraa CEFALEA TENSIONAL Dolor opresivo (como una banda alrededor de la cabeza) Intensidad moderada, se puede continuar con las actividades diarias No existen nuseas ni vmitos No se produce fotofobia o fonofobia Suele durar de 30 minutos a 7 das Signo de traqueteo negativo MIGRAA Dolor pulstil Muy intenso e incapacitante Habitualmente existen nuseas y vmitos Se produce aura y fotofobia o fonofobia frecuentes De 4 a 72 horas Traqueteo positivo

(ms frecuente en mujeres que en hombres y en ambos sexos tiende a disminuir con la edad), y es la cefalea de mayor prevalencia, (casi 7 veces ms que la migraa). An as, aproximadamente el 60% de los sujetos sufren un episodio de cefalea tensional al mes y el 3% tienen episodios ms de 15 das/mes. Se estima que la prevalencia anual de cefalea tensional con ms de un episodio al mes es del 20 30%, lo que supone, que al igual que la migraa, a la hora de su clasificacin y enfoque diagnstico teraputico lo hagamos desde el prisma ms prctico para el manejo del mdico de Primaria (tabla 22). En el caso de la CT, el algoritmo diagnstico de decisin, lo comparte con el de la migraa cuando no cumpla los criterios de la IHS para migraa y s los de CT (algoritmo pg. 44). Por ltimo comentar la importancia de valorar las diferencias (a modo de diagnstico diferencial), entre migraa y CT, situacin que refleja la tabla 23.

3. Enfoques teraputicos actuales

El tratamiento sintomtico de la migraa ha experimentado en los ltimos tiempos cambios importantes, al igual que un creciente inters por parte del mdico y del paciente. La introduccin de los agonistas selectivos de los receptores serotoninrgicos 5-HT 1B/D, conocidos genricamente como triptanes, ha permitido aumentar de modo significativo la eficacia de dicho tratamiento. Estos frmacos, junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgsicos, estn llamados a ser los lderes en la primera lnea del tratamiento abortivo

de la migraa. Los objetivos primordiales del tratamiento del paciente migraoso son: A) Aliviar el dolor (tiempo de referencia 2 horas) B) Que el paciente permanezca libre de sntomas C) Disminuir el nmero y severidad de las crisis D) Que mejore su calidad de vida Los dos primeros objetivos se consiguen mediante medidas no farmacolgicas y frmacos de eleccin en el tratamiento agudo, el tercer objetivo mediante medidas profilcticas farmacolgicas o no, y el cuarto con una mezcolanza de todo lo anterior. Si bien no cabe la menor duda de que hay que conseguir disminuir el nmero y severidad de crisis, as como aliviar el dolor en el menor tiempo. Pero nos surge la siguiente pregunta: Qu estrategia de tratamiento farmacolgico de la migraa sera la ms efectiva? Recientemente se ha comparado la estrategia escalonada frente a la estratificada. La estrategia de tratamiento escalonado se basa en la utilizacin de primera lnea de un frmaco efectivo, seguro y barato (p.ej.: analgsicos o AINE), con independencia de la severidad de la crisis y slo como segunda alternativa un antimigraoso especfico (p.ej.: triptn). Por el contrario, en la estrategia de tratamiento estratificado, se clasificaran las crisis segn severidad. En esta modalidad se recomiendan los antimigraosos especficos para las crisis de intensidad

Tabla 24. Premisas fundamentales en el tratamiento de las migraas 1) Debemos utilizar dosis ptimas desde el principio del tratamiento 2) Si no obtenemos la respuesta adecuada en 1 2 horas despus de una dosis ptima, debemos aadir otro frmaco de otro grupo teraputico 3) Consideramos ineficaz un frmaco despus de haber fracasado en tres crisis, siempre que se haya utilizado las dosis correctas y ptimas. Por ello no est indicado seguir tomndolo a la espera de un efecto no obtenido con antelacin 4) Que un frmaco sea ineficaz en un paciente no implica que otro del mismo grupo teraputico no pueda ser de utilidad para dicho paciente 5) Es importante en lo posible evitar combinaciones a dosis fijas y con poder subanalgsico de frmacos

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Algoritmo. Esquema general del tratamiento sintomtico de la crisis de migraa Tipo de Crisis Leve Frmaco de eleccin Analgsicos simples AINE Antiemticos Ansiolticos SI NO RESPONDE

Moderada/grave

AINE TRIPTANES ORALES SI NO RESPONDE

SUMATRIPTAN NASAL ZOLMITRIPTAN NASAL TRIPTANES SC + / AINE IM

Antiemticos, sedantes, corticoides (IM)

Garca Criado EI. Tratamiento de la migraa. Nuevas perspectivas. Diagnstico y Tratamiento de la Cefalea en Atencin Primaria. Vol 3. Euromedice Ed. Mdicas SL. Barcelona, 2005.

moderada-grave, independientemente de la respuesta previa a otros medicamentos. Por ahora no quedaba claro cul de estas dos estrategias sera la ms efectiva.

El algoritmo de esta pgina muestra el esquema general del tratamiento sintomtico de las crisis de migraa.

Tratamiento farmacolgico
Se deber iniciar lo antes posible, ya que es intil aguantar el dolor. Adems, algunos frmacos como AINE y ergticos slo son de utilidad al inicio de la crisis. La tabla 24 muestra las premisas fundamentales de todo tratamiento para que obtenga los mejores resultados. Hoy da slo dos frmacos deben ser considerados de primera lnea en el tratamiento de la migraa: AINE (solos o asociados a antiemticos) y triptanes. Nos podemos encontrar que la mayora de los pacientes que acuden a nuestra consulta estn automedicados, con diversas experiencias sobre distintos frmacos, siendo prctico utilizar esta experiencia en el futuro tratamiento a establecer. Como norma general se pueden mantener combinaciones de analgsicos con otros preparados, o bien productos ergotamnicos, en aquellos pacientes que presenten crisis de migraa en baja frecuencia y observen buena respuesta clnica a estos frmacos. Hasta la aparicin de los triptanes no se han comenzado a realizar ensayos clnicos controlados, no obstante hay suficiente experiencia clnica para poder evaluar todos los frmacos, incluso aqullos que no disponemos de dichos ensayos, eso s con las limitaciones habidas al caso.

A) Tratamiento agudo de la crisis

La tabla 25 muestra el tratamiento sintomtico de la migraa mediante frmacos no especficos y especficos. As pues sabemos que el cido acetilsaliclico (AAS) a dosis de 1000 mg/8 h, es ms eficaz que el paracetamol. Segn las recomendaciones para el tratamiento de la migraa en la terapia aguda de la Academia Americana de Medicina Familiar, la aspirina, a dosis de 325 a 975 mg/va oral, sera una buena indicacin. En los estudios clnicos espaoles se han utilizado dosis de 1.000 mg. El naproxeno 550 a 1.100 mg /24 h es el AINE ms estudiado en la migraa. Diversos estudios han demostrado una eficacia superior a placebo y en algn estudio a nivel de eficiencia, ser similar al de la ergotamina (evidencia I recomendacin B). Son tambin de eleccin en la migraa menstrual. En resumen, la mayora de los AINE continan apareciendo como tiles en el tratamiento de las crisis moderadas con evidencia IB Respecto a los frmacos especficos, como la ergotamina, en las presentaciones subcutneas, intranasales, intramuscular o

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Tabla 25. Tratamiento sintomtico de la migraa mediante frmacos no especficos y especficos Analgsicos y AINE en el tratamiento agudo de la migraa FRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MXIMA 4 g/da (como analgsico) CONTRAINDICACIONES lcera duodenal-gstrica Gastritis aguda o crnica Insuficiencia renal o heptica Alergia salicilatos Hemofilia o problemas de coagulacin sangunea - Anticoagulantes orales - Alergia a paracetamol - Enfermedades hepticas cido acetilsaliclico 500-1000 mg oral

Paracetamol Naproxeno Naproxeno sdico Ibuprofeno Diclofenaco sdico Ketorolaco Dexketoprofeno

1000 mg oral

4 g/da

500-1000 mg oral, rectal 1000 mg/da 550-1100 mg oral 660-1200 mg oral 50-100 mg oral, rectal parenteral 10-20 mg oral 30-60 mg parenteral 25-50 mg oral

- Hipersensibilidad a AINE o cido acetilsaliclico - Ulcera gstrica o duodenal 1100 mg/da - Gastritis aguda o crnica - Insuficiencia heptica o renal - Algunos pueden provocar 2400 mg/da retencin hidrosalina y descompensar 150 mg/da - Insuficiencia cardaca - Colitis ulcerosa - Precaucin en asma, rinitis, 40 mg/da oral urticaria, plipos nasales y angioedema 90 mg/da parenteral - Pueden, algunos de ellos, inter(60 mg en ancianos) accionar con anticoagulantes 75 mg/da - Embarazo en el 3er trimestre y algunos durante todo el embarazo (consultar tabla) 1,5 g/da - Tpicas de los AINE

cido mefenmico

250-500 mg oral

Antiemticos y ansiolticos FRMACO Metoclopramida Domperidona DOSIS INICIAL 10 mg oral 10-30 mg oral DOSIS MXIMA 30 mg/da 30 mg/da CONTRAINDICACIONES - Efectos extrapiramidales - Alergia al principio - Espasmos intestinales y rara vez efectos extrapiramidales: disquinesias tardas o Parkinson. Alteracin de la movilidad intestinal - Miastemia, apnea del sueo, hipercadmia - Alergia al producto - Espasmos perifricos, enfermedad de Reynaud

Diazepn

5-10 mg oral

30 mg

Ergotamina tartrato 2 mg seguido de 1 mg/media hora despus

No sobrepasar 6 mg/da ni 10 mg/semana

intravenosa, que han demostrado su eficacia en la crisis (evidencia I, recomendacin A), no las tenemos disponibles en nuestro pas. Por ello se considera un frmaco de segunda eleccin en el tratamiento de la migraa. Centramos, su principal indicacin, en aquellos pacientes portadores de crisis migraosas de intensidad moderada, que son refractarias a triptanes. Segn los nuevos consensos no debe indicarse su uso en pacien-

tes migraosos de novo, utilizando en ello los agonistas serotoninrgicos 5HT-1B/D. Por ltimo, y como medicacin ms relevante para el tratamiento de la migraa, estn los triptanes. Todos ellos han sido probados en ensayos clnicos bien diseados frente a placebo, analgsicos simples y ergticos y cada da se publican ms ensayos que los comparan entre s y tienen todos

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Tabla 26. Triptanes en el tratamiento agudo de la migraa FRMACO Sumatriptn DOSIS INICIAL 50-100 mg oral DOSIS MXIMA 300 mg/da CONTRAINDICACIONES - No deben administrarse en las 24 horas siguientes a la toma de ergotamina - Hipersensibilidad conocida al frmaco - Hipertensin arterial leve no controlada - Hipertensin arterial moderada o grave - Infarto de miocardio o cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica. Precaucin en mujeres postmenopusicas, varones mayores de 40 aos o con factores de riesgo cardiovascular - Embarazo y lactancia - Precaucin en mujeres en edad frtil - Concomitantemente con otros triptanes - Insuficiencia heptica o renal

20 mg nasal 40 mg/da 10 mg nasal (adolescentes) 6 mg subcutneo Almotriptn Naratriptn Rizatriptn Zolmitriptn Eletriptn Frovatriptn 12,5 mg oral 2,5-5 mg oral 10 mg oral 2,5-5 mg oral 2,5-5 mg nasal 20-40 mg oral 2,5 mg oral 12 mg/da 25 mg/da 5 mg/da 20 mg/da 10 mg/da 80 mg/da 10 mg/da

Modificado de Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003.

nivel de evidencia I y recomendacin A para el tratamiento de la migraa severa y ultra severa (tabla 26). Aunque cada da son ms ampliamente conocidos, los triptanes tiene una serie de ventajas: Presentan su alto grado de eficacia sobre el dolor y los sntomas acompaantes, as como el poder utilizarlos en cualquier momento de la crisis y no empeorar el aura. Estn indicados en las migraas moderadas-severas (aqullas en las que el tratamiento con los AINE hayan fracasado). No obstante, alcanza su mayor eficacia cuando se inicia la cefalea, no teniendo utilidad si se administran antes (por ejemplo, en la fase de aura sin cefaleas) (evidencia II). Aunque yugulan todos los sntomas de la crisis de migraa, no son capaces de acabar por completo con ella si dicha migraa es de larga duracin, por lo que puede recurrir la migraa a las 24 horas en un 25%-30% de los casos. En dicho caso precisaramos utilizar medicacin de rescate (esta limitacin se debe a la corta semivida del frmaco). Han demostrado sobradamente su alta eficacia y superioridad frente a los ergticos con menores efectos secundarios. La utilizacin, por ejemplo, del sumatriptn precoz frente a diferido, una vez evaluados los costes, es econmicamente ventajoso por reducir la duracin de la cefalea y disminuir las recurrencias y las consultas a urgencias y las del mdico de Atencin Primaria. Inconvenientes: A pesar de todo lo antes dicho, nos sigue llamando la atencin, que sea un frmaco con poca acep-

tacin por el mdico de primaria dentro del escaln teraputico de la migraa. Entre los inconvenientes se podran incluir: el precio, la vida media corta (recidivas frecuentes), aunque algunos estn mejorando en este campo, y el no actuar sobre el aura. Respecto a los efectos secundarios de los triptanes se generalizan en la tabla 26. Junto a los expresados, aadir que se pueden administrar junto a otros frmacos como antihipertensivos y ACO. Estn contraindicados de modo absoluto con la toma conjunta de ergticos e IMAO, y tendremos especial cuidado en las siguientes situaciones; el rizatriptan con propanolol a dosis altas (utilizarlo a mitad de dosis de triptn), zolmitriptn con fluvoxamina y quinolonas (utilizar a mitad de dosis de triptn) y eletriptn en asociacin con inhibidores del CYP3A4 (al menos durante 72 horas).

B) Tratamiento preventivo
Este tipo de tratamiento estara indicado en paciente con ms de 3 crisis al mes y mala respuesta al tratamiento sintomtico. Si el paciente es consciente de que ningn tratamiento preventivo es infalible y que slo la constancia y reiteracin en su hbito hacen que mejore los beneficios teraputicos, llegar a reducir las crisis a un 50% aproximadamente.

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Tabla 27. Objetivo e indicaciones del tratamiento preventivo. Consideraciones para lograr un buen rendimiento de la mediacin ante un paciente con migraa Objetivo - El primer y nico objetivo realista es reducir la frecuencia de las crisis de migraa a la mitad Indicaciones - Instaurarse ante pacientes con un mnimo de 3 crisis o ms - Si es menor de 3 ataques, pero el paciente presenta ataques muy intensos e incapacitantes - Cuando los ataques estn asociados a manifestaciones neurolgicas focales, o son de duracin prolongada - Cuando hay falta de respuesta o intolerancia al tratamiento sintomtico - Cuando nos hallemos con pacientes que presentan una crisis de migraa basilar Consideraciones especiales - La dosis necesaria de tratamiento preventivo la debemos alcanzar de forma progresiva, hasta lograr el efecto deseado - La eficacia del tratamiento antimigraoso preventivo suele producirse a partir del mes de su instauracin, no cabe esperar mejora antes - Una de las causas fundamentales de la ineficacia del tratamiento se centra la falta de cumplimentacin - La duracin del tratamiento debe mantenerse entre 3 y 6 meses, con un mximo de 9 meses, retirndose despus. El paciente puede continuar con buen control de las crisis tras dicha retirada algn tiempo La tabla 27 muestra los objetivos e indicaciones del tratamiento preventivo, as como las consideraciones para lograr un buen rendimiento de la medicacin ante un paciente con migraa. La tabla 28 muestra los frmacos ms comunes actualmente a utilizar en el tratamiento preventivo de la migraa en nuestro pas. Dicho tratamiento deberemos mantenerlo, al menos los 3 meses, quedando la supresin supeditada a revisiones peridicas, segn la circunstancia especial de cada paciente y sus caractersticas personales, habida cuenta de que un tratamiento preventivo inferior est sin lugar a dudas, avocado, de entrada, al fracaso. Como novedad teraputica contamos con la infiltracin de toxina botulnica craneal (glabelar, frontal, y temporal). Hay evidencia positiva clase I para la dosis de 25 U para la reduccin de la intensidad y la frecuencia y evidencia negativa para la dosis de 75 U (Silberstein y cols., 2000), evidencia positiva clase II para la reduccin de la intensidad pero no de la frecuencia (Brin y cols., 2000). Respecto a la CT el tratamiento sintomtico o abortivo, utilizaremos ibuprofeno (400-800 mg) y, en caso de que no haya respuesta, naproxeno 550-1.100 mg ms tcnicas de relajacin. Si con esto no encontramos alivio pasaremos a utilizar 1.000 mg de aspirina ms 1.000 mg de paracetamol o bien 1.800 mg de acetilsalicilato de lisina. No obstante siempre ser importante evitar asociaciones de frmacos y sobre todo si sabemos que el paciente abusa de analgsicos. El tratamiento preventivo est indicado en aquellos pacientes con cefalea de tensin ms de 8 das al mes, sobre todo si necesitan consumir tratamiento sintomtico. La amitriptilina a dosis bajas, 10 mg, 25 mg y aumentando, segn la respuesta y/o los efectos secundarios (a 75 mg si es preciso), a dosis nocturna, es el frmaco de eleccin y debe ser mantenido entre 3 y 6 meses. Debemos esperar 2 semanas para valorar los efectos positivos. Una segunda opcin, si falla o hay intolerancia a la amitriptilina, pasara para muchos autores por la clomipramida (dosis de 10 a 100 mg) o bien, cido valproico, a dosis de 300 - 1500 mg o topiramato a dosis ascendentes. En lo tocante a la utilizacin de neurotoxina botilnica (NTBo) en la CT, los siguientes autores encontraron que dos estudios clase I fueron negativos con respecto al parmetro principal de valoracin, la frecuencia de cefaleas (Burch y cols., 2001; Schmitt y cols., 2001), aunque Burch y colaboradores encontraron una disminucin significativa en la intensidad del dolor con la NTBo tipo A, mientras que tres estudios clase II proporcionaron resultados mixtos: uno de ellos mostr que no hubo reduccin en ninguno de los parmetros de valoracin, y los otros dos mostraron reducciones, tanto en la intensidad como en la frecuencia (Relja y Korsic, 1999), y unos estudios pequeos de clase III mostraron ms resultados positivos que negativos. Los autores hicieron notar que la falta de coincidencia de los resultados puede en parte deberse a las diferencias de calidad de los estudios y a diferencias metodolgicas en la administracin de la NTBo. Respecto al tratamiento no farmacolgico se han demostrado efectivas las tcnicas de relajacin, los masajes, las terapias cognitivo-conductuales, y, en ocasiones, las estimulaciones nerviosas transcutneas o las manipulaciones.

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Tabla 28. Tratamiento preventivo de la migraa. Tratamiento farmacolgico A.- En Atencin Primaria son de eleccin los -bloqueantes y los antagonistas del calcio indistintamente, ya que ambos tienen una eficacia similar B.- Antes de considerar que un tratamiento preventivo no es eficaz, deber transcurrir al menos un mes desde su instauracin C.- La ausencia de respuesta a un principio activo, dentro de un grupo farmacolgico, no presupone una falta de respuesta a los dems principios del mismo grupo D.-Los antidepresivos, fundamentalmente los tricclicos, constituyen una segunda lnea en el tratamiento preventivo de la migraa. Habitualmente se usan asociados a -bloqueantes, siendo especialmente tiles en los sujetos que presentan migraa y cefalea de tensin asociada. Los ISRS pueden ser una alternativa si bien la evidencia cientfica es baja E.- Todos los dems grupos farmacolgicos, excepto el naproxeno, son de segunda eleccin y su utilizacin deber ser indicada por un neurlogo FRMACO -bloqueantes: -Propranolol -Metoprolol -Nadolol -Atenolol DOSIS INICIAL 40 50 40 50 mg/12 h mg/12 h mg/24 h mg/24 h DOSIS MXIMA 320 200 240 200 EFICACIA DEMOSTRADA CONTRAINDICACIONES Insuficiencia cardiaca congestiva Alteraciones en la conduccin cardaca Asma bronquial o bronquitis crnica Diabetes Arteriopata perifrica Hipotensin Depresin no controlada

++++ (1/A) mg/da (no existen difemg/da rencias entre mg/da principios actimg/da vos) (RESTO (1/B)

Antagonistas del calcio: -Flunarizina Antidepresivos tricclicos: -Amitriptilina -Nortriptilina

2,5 mg/24 h

10 mg/da

++++ (1/A)

- Depresin, insuficiencia cardaca, hipotensin, insuficiencia renal, alteraciones de la conduccin o heptica y temblor Cardiopata Hepatopata Glaucoma Hipertrofia prosttica Provocan sedacin, sequedad de boca y aumento de apetito, estreimiento

10 mg/24 h 25 mg/24 h

75 mg/da 75 mg/da

++++ (1/A) ++++ (1/C)

Antidepresivos ISRS: -Fluoxetina -Fluvoxamina -Paroxetina -Sertralina AINE: -AAS -Naproxeno sdico Miscelnea: -Valproato -Carbamacepina -Topiramato

20 50 20 50

mg/24 mg/24 mg/24 mg/24

h h h h

- Pueden provocar ansiedad, insomnio, Eficacia clnica anorexia, nuseas, diarrea o seque40 mg/da baja o modera- dad de boca 100 mg/da da. Falta sufi- - Enfermedad cardaca 40 mg/da ciente evidencia - Precaucin en epilepsia 100 mg/da cientfica (++) - No utilizar con IMAO 4 g/da 1100 mg/da 1500 mg/da 200-800 mg/da 50-100 mg/da ++ (1/B) ++ (1/B) - Hepatitis aguda y crnica ++++ (1/A) +++ (1/B) ++ (1/B) - Antecedentes familiares de hepatitis medicamentosa - Clicos nefrticos Ver contraindicaciones de AINE en el texto

500-1000 mg/6 h 550 mg/12 h 300-1000 mg/da

1/A Evidencia de al menos 1 ensayo clnico controlado randomizado con buena evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento 1/B Evidencia de al menos 1 ensayo clnico controlado randomizado con ligera evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento 1/C Evidencia de al menos 1 ensayo clnico controlado randomizado con pobre evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento
Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA, Madrid 2003 y modificada por el autor.

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Cefalea tensional y migraa

4. Criterios de derivacin
La tabla 29 muestra los criterios de derivacin y cules sern los pacientes que debern ser atendidos en Atencin Primaria. Tabla 29. Criterios de derivacin y de asistencia a pacientes con cefaleas y migraas en Atencin Primaria CEFALEA DE DERIVACIN URGENTE Cefalea de inicio explosivo Cefalea con fiebre y signos menngeos Cefalea con edema de papila y focalidad neurolgica no transitoria Cefalea de novo, despus de los 50 aos (con VSG elevada > 50 mm) CEFALEA DE DERIVACIN PREFERENTE Cefalea de novo despus de los 50 aos de edad, con VSG normal Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolucin progresiva Cefalea con signos o sntomas neurolgicos reversibles Cefalea en racimos CEFALEA DE DERIVACIN NORMAL Migraa que no responda al tratamiento sintomtico (AINE/triptanes) y/o preventivo (-bloqueantes/flunarizina) Primer episodio de migraa con aura Cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no cumplan criterios de migraa, cefalea tensional o cefalea en racimos SE TRATAR POR EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA El paciente ha tenido varios episodios tpicos que permitan establecer el diagnstico con seguridad La evolucin del dolor dure de 4 a 72 horas y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche El aura sea inferior de una hora, de carcter visual, no sensitiva y homolateral al dolor No haya datos de patologa intracraneal No haya abuso de frmacos No existan enfermedades intercurrentes Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento mdico de su patologa es la mejor garanta de que todo ir bien No deben ser derivados aquellos pacientes que cumplan criterios de migraa sin aura o cefalea de tensin, si no han sido tratados con las pautas teraputicas habituales

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Lectura recomendada
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