Sunteți pe pagina 1din 55

COALA SANITAR POST LICEAL TEOLOGICO-ANITAR ,,DR LUCA,BRILA

LUCRARE DE DIPLOM

Coordonator: Asistent: Absolvent:

2012

PLANUL LUCRRII
Cap I. Motivaie Cap II. Noiuni de anatomie si fiziologie a aparatului digestive Cap III. Ingrijirea pacienilor cu hepatit cronic A. Date despre boal 1. Definiie 2. Risc de expunere 3. Etiologie 4. Patogenie 5. Simptomatologie 6. Date paraclinice i de laborator 7. Diagnostic - pozitiv - diferenial 8. Evoluie i prognostic 9. Tratament - igieno-dietetic - medicamentos 10. Profilaxie-educaie pentru sntate B. ngrijiri generale C. ngrijiri specifice 1. Proces de ngrijire 2. Studiu pe cazuri 3. Anexe Cap IV. Concluzii Cap V. Bibliografie selective 2

MOTTO: ,, Este mai uor s schimbi religia unui popor dect obiceiuriile sale alimentare . ( Margaret Meads )

MOTIVAIA LUCRRII:

Hepatita , ca boal , este o boal veche la fel ca omul. n vremurile n care specia uman era mai puin numeroas , hepatitele se manifestau mult mai timid. Odat cu sporirea densitaii locuitorilor , cu mulirea numrului colectivitilor ; cu amplificarea deplasrilor pe ntreg glob terestru, hepatitele au gsit tot mai uor ci si mijloace de infiltrare, regsindu-se n prezent n toate arile lumii ,ca o grav problem de sntate. Realizrile medicale , avnsnd pas cu pas ,reuesc s-i stavileasc ntr-o mai mare msur expansiunea prin perfecionarea giagnosticului etiologic , selecionare riguroas a donatorilor de snge; asigurarea unor condiii perfecte de manoperile parenterale; intervenia precoce in focare. Pentru aceasta este nevoie de mbuntirea standardului economic , de ameliorarea vieii sociale i nu n ultimul rnd de sntatea tuturor locuitorilor planetei. Sper c , prin coninutul su ,lucrarea de fa s-i aduc modesta sa contribuie la promovarea sntaii. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Prin volum i greutatea sa, ficatul reprezint ceea mai mare gland secretoare din organism (la adult cntrete 1400-1500 g cu vasele golite i 2000 g cu vasele umplute de snge ) . Este aezat n loja subfrenic dreapt , napoi a ultimilor coaste drepte ; el ocup hipocondru drept , partea superioar a epigastrului i partea intern a hipocondrului stng. Ficatul intervine n metabolism intermediar al glucidelor , lipidelor , proteinelor ,detoxificarea organismului transformand unele substane toxice n compui nocivi pe care i elimin. Ficatul este umul dinte organelle cele mai importante au rol deosebit n procesul de digestie i metabolism. Ficatul sintetizeaz protein printer care i unii factori ai cuagulrii. Pe lng rolul metabolic , ficatul are i funca de a fabrica bila , care este apoi transportat prin cile biliare intra i extra hepatic la nivelul intestinului subire sau este stocat i concentrat n vezicula biliar ( bil = rol n procesul de digestive al lipidelor ).
4

sterilizare pentru toate

Ficatul nu primete numai snge arterial ca orice alt organ ; la ficat este adus prin vena port i snge ncrcat cu principia nutritive absorbite i n intestine. Organismul nu poate trai fr ficat i orice substant a acestui organ va repercuta asupra nutriiei i asupra starii de bine a individului. Culoare ficatului la omul viu este roie brun , intensitatea acesteia variind n raport cu cantitatea de snge pe care o conine.Este puin elastic , iar plasticitatea este mare , ceea ce i permite s se muleze dupa organele nvecinate.

MIJLOACE DE FIXARE A FICATULUI SUNT MULTIPLE: 1. Presa abdominal; 2. Suportul elastic al celorlante organe abdominal; 3. Vena cav inferioar; 4. Deformaiunile peritoniale care l leag de organelle din jur; 5. Ligamentul faciform; 6. Ligamentul coronar; 7. Ducul epilon (ligamentul esofago-gastro-duodeno-hep); 8. Pedicolul hepatic;

CONFORMAIA EXTERN I RAPORTURI: Ficatului i se descriu dou fee i dou margini: -o fa superioar ( diafragmatic ) -o fa inferioar ( visceral ) Faa superioar ( diafragmatic ) este brzdata sagital de un ant care formeaz limita dintre lobul stng i lobul drept. La acest nivel foia visceral care acoper ficatul formeaz ligamentul faciform.Marginea anterioar a ligamentului faciform se continu cu ligamentul coronar al ficatului , pe marginile cruia se formeaz dou ligament triunghiulare ( drept i stng ). Faa diafragmatic a ficatului este acoperit pe ceea mai mare ntindere de peritoneu cu excepia poriunii posterioare , constituind area nud.

Faa inferioar ( visceral ) este brazdat de trei anuri : dou sagitale i unul transversal similar literei ,, H i mparite de acesta n patru teritorii: Lobul stng ; Lobul drept ; Lobul ptrat ; Lobul caudat ;

n aul transvers peritoneul visceral hepatic trece prin stomac i formeaz micul epiclon sau ligamentul hepatogastric. anul longitudinal drept , conine anterior fosa vezicii biliare , iar posterior antul vezici cave. Cele dou segmente sunt separate printr-o punte de parenchimul hepatic = procesul caudat. anul longitudinal stng , anterior continu ligamentul rotund al ficatului i posterior ligamentul venos.

STRUCTURA FICATULUI:

Ficatul asemntor cu plamnul i rinichiul are o structur segmentar. n ceea mai mare parte ficatul este nvelit de peritoneu excepie fcnd area nud. Dedesuptul peritoneului , ficatul este nvelit de o membran foarte supire, dar foarte rezistent numit tunica fibroas. De pe suprafaa tunicii fibroase pleac prelungiri fine conjuctive care se pierd n parenchim. La nivelul hilului ficatului , tunica fibroas se ngroa apoi se rsfrnge i ptrunde n interiorul ficatului mbrcnd n teci perivasculare ramificaiile pedicolului hepatic. Ansamblul acestor teci formeaz capsula GLISSON. Unitatea anatomic i funcional a ficatului o reprezint lobulii hepatici, din a cror juxtapunere rezult ntreaga gland. Lobulii hepatici au forma prismatic i dimensiunea variaz de la 0,5-5 mm.La nivelul muchiilor a trei lobuli vecini se delimiteaz spaiul port Kierna n care se gsesc ramificaiile Alteme ale venei porte.Arterei hepatice mpreun cu un duct biliar i un vas limfatic. Lobul hepatic este constituit din celulele hepatice (hepatocite);capitale sinusoide i caniculi biliar. Hepatocitele sunt dispuse sub form de placi sau lamele celulare ,anastomozate ,formnd o reea cu dispoziie radical alctuind cordoanele Remak .ntre lamele se delimiteaz lacune n care se gasesc capilarele sinusoide . Capilarele sinusuoase ale lobului prezint un lob de jonciune porto arterial unde sngele neoxigenat,portal,se amestec cu sngele oxigenat adus de artera hepatica. Sinosoidele converg spre o ven situat n centrul lobului :vena controlobular . ntre hepatocite se gasesc canalicule biliare intraglobulare fra perei propii n care se descarc bila produsului de secreie al hepatocitelor .Spre periferia lobului canaliculii biliari au perete propriu i ieind din lob se continu cu canalele biliare intraglobulare . Acestea se colecteaz n final n cele dou canale hepatice ( drept i stng ) care prasesc ficatul prin hilul hepatic. Cile biliare extra hepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun (prin unirea canalelor hepatice drept i stng) care se continun cu canalul coledoc ce se deschide n duoden,mpreun
7

cu canalul paneriatic principal (Wirsung) ,orificiul fiind prevazut cu sfincterul Oddi. Din calea biliar principal se desprinde canalul cistic prin care bila ajunge n perioadele intradigestive ,n vezica biliar. n cursul dimineii,secreia biliar este mai abundent i progreseaz n cursul zilei ajungnd la un maxim n orele de dup-mas (faza secretorie). n orele de sear i noapte secreia biliar scade ,treptat i celulele se ncarca cu glicogen (faza asimilatorie).n faza secretorie ficatul este mai mic i crete noaptea n faza de asimilare.

VASCULARIZAREA : Ficatul ca i plamanul are dubl vascularizaie : nutritiv i funcional . 1.Vascularizaia nutritiv - asigur aportul de snge oxigenat. Sngele este adus de artera hepatic,ramificaie al trunchiului celia ,care dup ramificaii multiple ( lombare, segmentare si interlobulare)se capilarizeaz irignd formaiunile din spaiul interlobular (portal) i formeaz o reea n jurul hepatocitelor .n final aceste capilare se vars n capilarele sinosoide ale venei porte . 2.Vascularizarea funcionala : este asigurat de vena port ce aduce snge ncarcat cu substane nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale i de la splin substanele pe care celulele hepatice le depoziteaz sau le prelucreaz. Sistemul port este un sistem vascular precedat i urmat de aceleai tip de vascularizaie ( capilar-vene-capilare ).Capilarele sinosoide converg spre vena contralobular origine a sistemului venos hepatic dreneaz sngele prin cele dou trei vene suprahepatice n vena cav inferioar .

INERVATIA FICATULUI: Nervii provin din nervii vagi i din lexul celiac i sunt de natura parasimpatic ,respectiv simpatic . Ramurile destinate ficatului formeaz plexul hepatic care se dispune n dou ramuri:
8

-plexul hepatic anterior ce conine fibre din ambii ganglioni celiace ,dar mai ales din cel stng i fibre din nervul vag drept. -plexul hepatic posterior uneste fibre din ganglionul celiac drept si din nervul vag sang

FIZIOLOGIA FICATULUI : Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrat prin faptul c dup o hepatehtomie pariala regenerarea ncepe dup 24 h atinge maximul n 4-5 zile i se termin n 14 zile. Funcia metabolic se exerciteaz n metabolizmul glucidic proteic i mineral . n metabolismul glucidic, ficatul intervine n fosforilare ,polimerizarea glucidelor n glicogen asigurnd rezerve de glucoz din proteine i grasimi. n metabolizmul proteic ficatul are funcie proteinoformatore i de echilibru proteic ,sintetiznd albumina din globuline 70% i 50%din beta globuline. n metabolizmul lipidelor intervine n absorie i n fosforizarea lor :n sinteza liproteinilor fosfolipidelor si trigliceridelor . n metabolizmul mineral acioneaz prin depozitarea fierului i a cuprului. Intervine n repartiia apei i a electroliilor ( ioni de Na+;K+;Cl- ) n organism .Funcia biliar const n secreia i excreia bilei cu rol n: - digestia i absora grasimilor ; - in absoria vitaminelor i lipidelor (A;D;E;K) ; - in absoria ficatului ; Bila se vars n intestine n cantitate de 600-100ml/24h.Ea conine 97% ap i saruri biliare ;colesterol ,lecitin i saruri onorganice.

FUNCIA ANTITOXIC : Ficatul dispune de activitI prin care substanele toxice de origine exogen ca acelea rezultate din metabolizmul endogen sunt transformate n substane mai puin toxice cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substane. Funcia ficatului n sinteza fibri factori implicate in

procesul coagularii.Tot ficatul reprezint organul principal de depozitare al vitaminei K. Perturbrile biligenezei reprezint cauza ceea mai frecvent a hipovitaminozei K. Nivelul unora din acesti factori se reduce nainte ca boala de ficat s fie manifestat clinic.

ROLUL FICATULUI IN NETABOLIZAREA ALCOLULUI: Alcolul este rapid absorbit la nivelul tubului digestive, de unde prin circulaia portal ajunge la ficat,prima i cea mai important staie n metabolizarea acestuia. Alcolul nu joac nici un rol util n metabolismul intermediary , nu este convertit n vreo form de deposit i nu este depozitat n organism ca rezerv de energie.

HEPATITA ACUT VIRAL Hepatita acut viral este o boal infecioas transmisibil , aparan sub form de epidemii sau chiar pneumonii. Este provocat de un virus filtrabil specifi care introdus n organizme pe cale digestiv sau accidental pe cale parenteral provoac o imbonlavire a ntregului organism i n mod deosebit a parenchimului hepatic.Boala se manifest prin semene de infecie general i prin simptome digestive i hepatice , nsoite sau nu de icter.

ETIOLOGIE SI EPIDIMOLOGIE: Hepatita acut viral este provocat de un virus specific , cercetarile bacteriologice i imunologice ducnd la atmiterea a doua virusuri cu charactere epidimologice diferite. VIRUSUL B ptrunde n organism numai pe cale parenteral sursa de virus este reprezentat de serul de om contaminat (aflat n faza de intubaie n perioada manifestat a bolii n covalescen un fost bonlav sau un purtator sanatos)care ramane contagios timp ndelungat pna la ani de zile .Intubaia cu virus B variaz ntre 6 saptamani i 6 luni .Virusul nu a fost gasit
10

nici in suc duodenal,nici in materiile fecale .Vectorul obijnuit al virusului sunt instrumentarul , care vin in contact cu serul contaminat i insuficient sterilizate ;ace de sering instrumente stomatologice sau obstrenticale , lamele , bisturie , foarfece etc.O alt cale de transmitere o constituie transfuziile de snge sau de plasm n care au patruns i virusurile odata cu colectarea sngelui de la un purtator (fost bonlav de hepatit viral acut). Materialul infectat pote fi n cantitai extrem de mici ceea ce pune i problema rolului de vector al insectelor .Extinderea bolii provocate de virusul B va fi deci in funcie de insuficienta sterilizarea , instrumentarului medical i de atenia data recoltarilor de snge n vederea transfuziilor .Trebuie sa menionam ca virusul B este distrus prin ncalzire uscata la 160 grade timp de o ora .Infecia cu virusul B nu confer imunitate pentru infectia cu virus A . S-a incercat s se aduc argumente pentru variabilitatea virusurilor sau pentru multiplicarea lor (Nicolau).Descoperirea antigenului Australia a adus noi dovezi de persistena pe timpi ndelungat a virusului hepatic in organizmul uman. Infecia cu VHB reprezint 5-10% din indicaiile de transplant hepatic n lume.n absena masurilor specific de profilaxie . reinfecia VHB a grefei este ntnlit la peste 90% din pacienii transplantai pentru afeciuni hepatice datorate infeciei VHB. Pn n urm cu apromaxivativ o decad , aceti pacieni prezentau cel mai nefavorabil prognostic dintre toi pacienii transplantai pentru afeciuni hepatice non-maligne , ilustrat printr-o rat de reinfecie VHB a grefei de 80 % i o proporie de 73 % din decesele nregistrate n primele 60 zile post-transplant. Rata de supraveuire a pacienilor transplantai pentru ciroz hepatic VHB la 1 i5 ani post-transplant era de 72 % i respective 51 % , comparative cu 84 % i respectiv 74 % n cazul altor etiologiii, comparabil nmai cu rata supraveuirii pacienilor transplantai pentru afeciuni hepatice maligne (68 % , respective 48 % ).Datorit evoluiei nefaste post-transplant majoritatea programelor de transplant considerau infecia cronic VHB drept o contra indicae relativ pentru transplantul hepatic. Isroria natural a reinfeciei VHB se caracterizeaz printr-o evoluie agresiv,cu apariia cirozei i insuficienei hepatice la 1 3 ani post-transplant.O form sever i rapid progresiv a injuriei hepatice datorate reinfeciei VHB este reprezentat de hepatita colestatic fibrozat.Tabloul histologic al hepatitei colestatice fibrozate se caracterizeaz prin minim inflamae asociat cu leziuni severe de colestaz , fibroz periportal i balonizare a hepatocitelor pericentrale.Expresia crescut Ag HBs i Ag HBc la nivelul hepatocitelor infectate, n asociere
11

cu un grad minim de inflamaie,sugereaz un efect citopatic direct al VHB n producerea injuriei hepatice. Reinfecia VHB a grefei se poate produce n cadrul urmtoarelor scenario: reinfectia precoce cu particule VHB circulante , reinfecia cu particule virale provenind din sursele de replicare extrahepatice ale VHB ( sistemul hematopoetic , pancreas ) sau ambele . n majoritatea cazurilor, reinfeca VHB apare primi 3 ani post transplant i se caracterizeaz prin apariia AgHBs n ser a unui nivel , de regulrescut , al AND VHB. Factorii de risc definii cu reinfecie VHB a grefei sunt reprezentai de tipul afeciuni hepatice ( hepatit fulminat sau ciroz hepatic ) , prezena coinfecilor virale ( coinfecia VHD sau VHC suprim replicarea VHB ) i statutul replicativ VHB n momentul transplantului hepatic.Astfel pacienii cu hepatit fulminant,coinfecie cu VHD/VHC sau ciroz hepatic Ag HBe (-) sau AND VHB (-) prezintat o rat semnificativ mai mic de reinfecie VHB post-transplant ( 16% , 32 % i 58 % respective) comparative cu pacienii cu ciroz hepatic i replicarea viral activ (89%). Infecia cu VHB mutant regiune precore,incapabil s asimileze Ag HBe,nu se asociaz cu un risc crescut al reinfeciei grefei. Rasa asiatic , retransplantul pentru insuficiena funcional grefei datorat reinfeciei VHB i prezena mutaniilor YMDD , au fost invocai ca posibili factori de risc asociai cu severitatea reinfeciei VHB post-transplant. SIMPTOMATOLOGIE: n faza acut, hepatita B genereaz cu simptome de o severitate ce variaz de la una minim, asimptomatic pan la manifestari fatale. tacuta. O alt treime a persoanelor infectate cu virusul hepatic B prezint simptome similare cu cele generate de o grip: -slabiciune fizic, -dureri, -cefalee, -febr, -lipsa poftei de mancare -diaree -icter -great i vrsaturi.
12

Statisticile sugereaz c

peste o treime din persoanele infectate nu prezint simptome, la acestia infecia considerandu-se

O a treia parte a persoanelor infectate vor prezenta simptome mai severe, care se vor manifesta perioade mai lungi de timp. Pe lang simptomele asemanatoare celor provocate de grip, mai pot aparea dureri abdominale puternice i icter accentuat. Icterul apare ca i consecina a faptului c ficatul se afla n incapacitate de a elimina bilirubin (un pigment care, n parametri mai ridicai decat cei normali, cauzeaz ingalbenirea pielii si a albului ochilor) din snge. Cnd apar simptomele sunt nespecifice i commune mai multor boli: -astenie fizic, -inapeten, -sindrom dispeptic biliar, -grea, -gust amar, -balonare, -somnolen postprandial, n formele severe de hepatit apar : - gingivoragii, -epistaxisuri, -mialgii, -artralgii, -icter, -ficat mrit de volum cu dureri surde n hipocondru drept, -splina este n general normal, cnd se mrete i splona,boala se ndreapt spre stadiu de ciroz, a.Stadiul prodromal reprezint faza nceperii bolii far semene caracteristice deci greu de banuit dac nu ne gandim la aceasta posibilitate i nu examinm pigmenii biliari urobilinogenul care sunt pozitivi.Icterul nu este prezent iar simptomele de debut pot mbraca simptome variate astfel: - Forma de debut dispeptica balonari mai acecelerate dup mancare, somnolena , oboseal ,borborisime , febr ,greaa ,meteorism,vrsaturi, constipaie sau diarei, dureri epigastrice ,chiar mici colici biliare puse pe seama unor indigestii sau crize apendiculare (debut vezicular, apendicular)
13

-Forma de debut reumatisnala ( imita reumatizmul )n care simptomele dispeptice sunt extrem de discreie .Pe primul plan artralgiile(fra semen de artrit ),care nu cedeaz la tratament antireumatic obijnuit. -Forma de debut cu grip : fenomenele dipeptice snt discrete pe primul plan fiind fenomene generale ca mialgii , rahialgii , febr ,alterarea starii generale. -Forma de debut cu fenomenele de ordin nervos este dominat de astenie uneori tulburari de constiin astfel c bonlavi ajung n secii de neuropshiatrie . -Forma de debut cu forme alergice : erupii . -Forma cu debut mixt: se poate asocia simptomele din diferite forme enunate ,somnolena sau agitaie psihomotorie stari confuzionale care sant de ru augur).Pot aparea tulburari de cuagulare manifestate prin epistaxis gingivoragii, meteoragii digestive.

Examene de laborator: TESTE DE CIROZ HEPATIC ( indic distrugerea celulelor hepatice) TGP (AST) TGO (ALP)

Limita superioar a transaminazelor este sub 70 U.I. SINDROMUL DE COLESTAZ: GGT-normal pn n 100 U.I. LDP-lacticodihidrogeneza maxim 204 U.I. BILIRUBINA-pna la 1,2 mg %. SINDROMUL INFLAMATOR: poate fi explorat prin electroforez , prin certerea gamaglobulinelor din electroforez. Prin electroforez se exploreaz:-albumine -> 50-55% -globuline:- 1 3-6 % - 2 6-9 % - 9-12 %
14

- 12-18% n hepatit gamaglobulinele ajung la 25+30% chiar mai mult. Modificri n imunoelectroforez: -cresc : - imunoglobulinele G i M: -Ig M -Ig G - gamaglobulionele TESTE CARE EVALUIAZ CAPACITATEA DE SINTETIZARE A FICATULUI ( SINDROMUL HEPATROPRIV ) Se dozeaz: -I.N.R. ( proba de cuagulare ) -> este prelungit n hepatit -fibrinogenul-sczut -colesterolul-sczut -albuminele-sczut

ECOGRAFIE: poate arta ficat moderat mrit de volum , cu ecogenitate neomogen , splina de dimensiuni normale.

PUNCIA (BIOPSIE ) HEPATIC: evaluiaz gradul de inflamaie de necroz i fibroz din ficat.

V.S.H poate fi sczut datorit deficitului n formarea globulinelor de autoaprare.Transaminazele mai ales geutamoxalice(normala pana la 17 vi )snt crescute (arat distrugerea celular-citolozic);cresc adolozele i fosfatozelenogenul este crescut: ;timololul este crescut urobilinogenul este crescut ;pigmenii biliari pozitivi (rarnegativ)se evideniaz , hepersidermie . Antigenul Australia Au.HB3 este adesea positive. Perioada ieterica se termin lent.Dup 2-3 saptmni (n formele medii ) ncepe

15

decolotare,urina i apetitul revine la normal ,ficatul si splina tind spre limite normale ;la fel disproteinimia ncepe sa indice lent revenirea la normal. c.Stadiul de covalesce este de 4-6 luni n aceast perioad regimul de viaa (far eforturi psihofizice)i regimul alimentar trebuie respectat cu mare severitate spre a evita complicaiile sau sechelele.Evoluia n timp trebuie sa duc la ameliorarea starii generale , la nomalizarea funciilor ficatului splinii i disproteinemiei

SEMNE SI SIMPTOME: Multi pacienti cu hepatit acut viral sunt complet asimptomatici.Atunci cnd simptomele sunt prezente sunt deosebite uoare nespecifice i intermitente. Simptomele includ:oboseal , sensibilitatea sau disconfort la nivelul hipocondrului drept (sub coastele din partea dreapt ) greaa inapitena (scderea apetitului alimentar)dureri musculare , dureri articulare.

FORME CLINICE : -Forma anicteric: (fara icter)este periculoas evoluiaz mediagmaticat deci fr tratament i duce adesea la hepatit cronic. -Forma sbortiva :de scurt durat (cateva zile) -Forma medie :icterul dureaz 2-3 saptamani cu evoluie spre vindecare fr urmari. -Forma grav n care survine insuficiena hepatic datorit nevrozei celulare extinse . -Dupa durat forme obijnuite i forme prelungite de icter de la 1 la 12 luni realiznd forme subacute)

16

Examen fizic: pote fi normal sau pote releva sensibiliti la palparea ficatului n dimensiuni )uni pacieni au stelute vasculare (niste pete roi sub form de stea )sau eritem pulmonar (palma rosie patat).

EXPLORAREA FUNCIONAL A FICATULUI: Examenul de laborator al sangelui: Sindromul de hepatocitolize; -Sindromul de deficit funcional; -Sindromul colestic; Recoltarea sngelui :sngele se recolteaz de obicei pentru examinari hematologice ,parazitologice ,biochimice,seriologice,microbiologiei i virusiologice.Se poate recolta snge capilar venos arterial. Hemoleucograma

CLASIFICAREA FUNCTIONALA: Hepatitele sunt infecii cu manifestari hepatice (cu sau fara icter)produse de un grup de virusuri hepatice (A,B,C,D i E)ce prezint dou modalitai distincte de trazmitere : una digestiv pentru virusul A i E i alte parentereala pentru virusul B,C i D. A.Hepatita viral A (HVA)denumit cndva i hepatita epidermic ,este cauzat de un eterovirus (HVA)cu trazmitere fecal-oral;evoluiaz de regul favorabil cu vindecare i imunitate durabil. B.Hepatita viral B(HVB)denumit candva seric datorit trazmiterii patenterale a agentului causal (HVB) cu dezoxiribovirus cu mare rezisten n mediu intern ;evoluiaz uneori sever cu deces prin coma hepatic sau cu cronocizare n 10-15% din cazuri putnd duce la ciroz hepatic. Persit virusul, snge i tumori pe timp ndelungat , ndelungat in marea lui rezistena confer bolii particularitate epidemiologice.

17

C. Hepatita virusala c(HVC)s-a desprins din grupul hepatitelor zise nor-A, nor-B(nici A nici B)se tranzmite pe cale parenteral ca i precedenta survenind mai ales (dar nu numai)posttransfuzional este cauzat de un flavivirus din familia toga viridal VHC,ribovirus are evoluie similar cu hepatita B posibil sever i deseori( pana la 50%)cu cronicizare; D.HEPATITA VIRAL D (HVD)sau delta cum a fost numit prima dat este cauzat de un ARN-virus,defect care nu se dezvolt dect n prezenaVHB cu al carui nveli antigenic de suprafaa( AgHSB)se acoper.Boala evoluiaz sever potendu-se cu HVB i se termin tot parenteral ca i precedentele (B i C). E.Hepatita virusal E(HVE)s-a desprins i ea din grupul non-A,non-B,fiind determinat de un AC-virus,calcivirus,distinct de VHA,dei epidemiologic i simptomatologic se apropie mult de hepatita A DIAGNOSTICUL DIFERENIAL va fi facut att n perioada pericterial ct i n perioada icterica i n aceea de rezoluie. Diagnosticul de infecie cronic: Ag HBs=purtatori santoi sau infecie cronic-antiHBc/-Ag HBe,HBV-AND=replicare activ , infectivitate crescut. Dac apar concomitent antiHBs si Ag HBs=nivel scazut de anticorpi care nu a dus la clearanceul viral Vaccin pentru VHB-AgHBs recombinant fr HBV-ADN-dezvolta Ac antiHBs. Din punct de vedere virolgic, pacienii infectai cu VHB se pot afla in 4 faze: 1.Faza replicativ ( de imunotolerana)-caracterizat prin prezena n ser de Ag HBe i ANDVHB, caracterizat prin infeciozitate nalt i afectare hepatocitar. ADN-VHB poate fi detectat n ficat dar este extracromozomial.Pacienii n faz replicativ au tendina sa aibe forme moderate sau severe de boal fa de cei n faza nonreplicativa. 2.Faza de clearence imun (imunoreactiva) 3.Faza de replicare viral joas(purtator cronic inactiv)

18

4.Faza de reactivare(4 din 1) Faza nonreplicativ este caracterizat prin absena factorilor serici de replicare dar prin prezena antiHBe.AgHBe(intrahepatocitar)este absent, infeciozitatea i afectarea hepatic inflamatorie sunt minime.HBV-AND poate fi detectat intracromozomial. Pacientii in faza nonreplicativ pot avea i forme fra reacie hepatocitar devenind simpli carrieri.Conversia ntre formele replicativ i nonreplicativ este de cca 10-15 % pe an.Conversia ntre faza replicativ i nonreplicativ se poate insoi de o crestere semnificativ a titrului transaminazelor mimnd hepatita acuta. Morfopatologie Celulele n sticl mat i nucleii nisipoi atrag atenia asupra unei posibile infecii virale VHB , fiind determinate de acumularea n exces a AgHBs( intracitoplasmatic i respectiv intranuclear) n ficat se evideniaza Ag.HBc, mai ales intranuclear, cantitatea lui fiind proporional cu activitatea bolii. AgHBe este localizat n citoplasm i nucleii hepatocitelor.Absena lui poate sugera un mutant pre-core. AgHBx este localizat n citoplasm i intranuclear. Clinica Infecia cronic cu VHB poate determina : stare de purtator cronic inactiv( AGHBe negativ, AND-VHB negativ), hepatita cronic cu VHB , HCC i manifestari extrahepatice. n anamneza , trebuie insistat asupra anchetei epidemiologice(persoane din arii endemice pentru hepatita cu VHB , toxicomani , dializai , parteneri sexuali multipli, personal medical , infectai cu HIV, rude ale pacienilor cu infecie VHB, personal medical ). n HC, muli sunt asimptomatici. Restul au tabloul clinic comun al hepatitelor cornice, la care se pot adauga manifestarile extrahepatice. Manifestarile extrahepatice( mai frecente n cursul infeciei acute) sunt determinate de prezena CIC : vasculita , leucocitoclastic , purpura Henoch-Schonlein,poliarterita , nodoas,glomerulonefrita+/-sindrom nefrotic,pericardita,pleurezie,anemie aplastic, crioglobulinemie mixt.

19

Laborator: Teste care atest afectarea hepatic: Transaminazele de obicei de 2-3 ori mai mari faa de normal.ALT este de obicei mai crescut dect AST. Hipergamaglobulimemia moderat. Fosfataza alcalin moderat crescut. Bilirubina cu valori de 3-10 mg%.

Teste care atesta etiologia virala VHB Antigene virale AgHBs-marker de infecie viral acut sau cronic.Apare primul ( MAI SAPA). Ag.Hbe-marker de replicare nalt i infeciozitate.

Anticorpi antiHBs-imunitate contra infeciei cu VHB. AntiHBe-nivel scazut de replicare i infeciozitate. antiHBc-tip IgM-infecie recent cu VHB. -tip IgG-infecie cronic sau vindecare. IgG antiHBc+antiHBs-infecie cu VHB n antecedente. IgGantiHBc+AgHBs-infecie cronic cu VHB.

Determinarea AND-VHB: n cazuri n care trebuie difereniat un purtator cronic inactiv de un bolnav cu HC (pragul arbitrar stabilit pentru afirmarea hepatitei este de peste 1000000 copii/min). De asemeni, pentru identificarea hepatitelor Ag HBe negative, cu virus mutant. Pentru determinarea cauzei unei creteri a transaminazelor la un bolnav cunscut cu infecie cronic VHB. Nivelul crescut al AND viral se asociaz cu rate scazute de raspuns la tratamentul cu interferon.

20

Biopsia hepatica: Se recomand nainte de nceputul tratamentului, pentru determinarea magnitudinii inflamaiei i fibrozei .

Hepatita cronica cu VHB AgHBe negative: Este definit prin prezenta AgHBs peste 6 luni, absena AgHBe, prezena antiHBe, nivel seric de AND-VHB peste 1000000 copii/ml, leziuni de hepatita cronic la PBH..Cauza este un virus mutant n regiunea rece. Boala hepatica este mai activ cu leziuni inflamatorii mai severe, evoluie mai rapid spre ciroz. Biochimic , se caracterizeaz prin fluctuaii ale nivelului transaminazelor.

Tratament: Se recomand evitarea eforturilor fizice mari, repaus, diet fr alcool. Modalitaile principale de tratament medicamentos const n: 1.antivirale.:interferon, adefovir, emticitarabina, entecavir, clavudina,beta-L timidina. 2.tratament combinat-interferon+lamivudina ..-lamivudina i adefovir poate fi : susinut=la 6 luni de la ntreruperea tratamentului.

NB-baraclude, pegassys Raspunsul la tratament este biochimic( normalizarea ALT), virusologic(scderea ADN-VHB sub limita de detecie i pierderea AgHBe dac acesta a fost pozitiv naintea iniierii terapiei ) , histologic (scaderea HAI cu minim 2 puncte faa de valoarea preterapeutic ) i complet (toate cele 3 raspunsuri anterioare). Raspunsul la sfaritul tratamentului poate fi:susinut-la 6 luni de la ntreruperea tratamentului i la 12 luni de la ntrerupere.

21

Interferonii Sunt o familie de proteine cu aciuni antivirale i imunomodulatoare. n HCB se folosete interferonul alfa. Mecanismul de aciune const n imunomodulare prin creterea sintezei i expresiei moleculelor HLA clasa I la nivelul membranei celulare, care protejeaz celulele neinfectate de atacul LTNK., n acelai timp, hepatocitele infectate, exprimand HLA clasa I pe suprafaa lor , cuplate cu proteine virale, sunt recunoscute de celulele CD8 citotoxice, urmnd liza lor imun.De asemeni activeaz monocitele, macrofagele,celulele NK, i LT citotoxice. Efectul antiviral este constituit de inhibitia replicarii virale la nivel transcripional. Indicaiile tratamentului cu interferon n HC: 1.Ag HBs prezent peste 6 luni, AgHBe sau anticorpi antiHBe. AND-VHB-peste 10000000 copii/ml. 2.nivel ALT de peste 2 ori mai mare faa de limita superioar anormalului. 3.PBH-scor necroinflamator mai mare/egal cu 6. Schema de tratament. 4,5-5 MU/zi, subcutanat, sau 10 MU de 3 ori/saptmn, timp de 4-6 luni n HCB cu AGHBe pozitiv i 12 luni n HC cu Ag HBe negative.(1,101,137 grig) .Durata terapiei cu interferon este de 4 luni 12-16.Succesul este sub 40 %.

Contraindicaii: Ciroza decompensat , psihoze , depresie sever ,citopenii (mai ales leuco i trombocitopenia), transplant de organe( cu excepia celui hepatic), boli atoimune( mai ales diabet zaharat decompensate i tiroidita autoimun. Eficiena terapiei cu interferon este de 30-40 % din cazuri n HCB ag Hbe pozitiv i de 1520% n HCB AgHBe negativ. Tratamentul cu interferon pegilat alfa 2a 180 mg/saptmnal dubleaz rata de raspuns faa de interferonul standard. Efectele adverse ale interferonului sunt foarte numeroase. Pseudogripale(cefalee, mialgii, artralgii, febr, frisoane) Gastrointestinale(anorexie, greuri, diaree)
22

Respiratorii(tuse, dispnee) Cardiovasculare(tulburari de ritm) Neuropsihice(depresie, tendinta la suicid, crize comiiale, delir) Dermatologice(alopecie,prurit,rash),hematologice(leuco, autoimmune(tiroidita cu hiposau hipertiroidism). trombocitopenie,),

Lamivudina Este un analog nucleozidic.Act VHB,Acioneaz n cursul replicarii VHB, pe care o inhib. Se indic n cazurile cu replicare activa a VHB, mai ales la cei cu niveluri nalte de ALT, n doza de 100 mg/zi, minim 1 an.( dar prelungirea duratei tratamentului peste 1 an se asociaz cu o rat mai mare de raspuns) Se indic i la pacienii care nu raspund la interferon. Rata de raspuns este de 60-90 % dar cu o rata de recdere foarte nalta dup ntreruperea tratamentului(pana la 75 %)>(155,156-grig)Determin frecvent mutaii virale, care duc la o scadere a sensibilitaii pacienilor la tratament.

23

PLAN DE NGRIJIRE

A. Nume i Prenume : M.B


Sex: feminin. Data nateriii: 01.10.1951 Naionalitate: Romna. Adresa: COM.Bordei-Verde , Jud:Brila. Stare civil:Cstorit. Data internarii: 07.01.2012.

B. Identificare sociala: Pensionar.


Religie: Ortodox.

C. Situaie administrativ:Nu platete spitalizare pentru ceste asigurat la CNAS. D. Descriere pacient: - greutate 58 kg ,nalime 1,62.
-vrsta 61 ani. -hepatita cronic , litiaz biliar. E.Istoric socio-cultural: condiii de via i de munc bune. F. Reacia fa de starea de sntate: o preocup , se ngrijoreaz c nu se simte bine. G. Reacia fa de tratament: respect tratamentul prescris. Diadnostic: Hepatit cronica agresiv cu HVC , colecistit acut litiazic ,stenoz coledocian. Istoricul bolii: pacienta n varsta de 71 de ani se interneaz pentru hepatita cronic cu VHC n data de 07.01.2010. Pacienta s-a prezentat cu dureri n hipocondrul drept, astenie marcat,anorexie,senzaie de vom , meteorism abdominal, prurit cutanat.

Examen clinic general: Stare general-modificat. -Stare de nutriie-bun. o -Stare de constien-prezent.

24

o -Tegumente i mucoase- conjuctiv-adipos-normal reprezentat. o -Sistem ganglionarsuperficial nepalpabil. o -Sistem muscular-normomotor,normokinetic. o -Sistem osteo-articular-integru mobil. o -Aparat respirator- torace normal conformat, murmur vesicular fiziologic,fr raluri. o -Aparat cardiovascular - oc apexian n spaiul V Ic.zgomote cardiac ridmice bine pulsatile. Aparat digestive abdomen suplu deplasabil -senzaie de vom. -tranzit intestinal normal. -ficat la 3 cm sub rebordul costal -splina nepalpabila. -Aparat uro-genital-miciune fiziologic. -loje renale nedureroase. -rinichi nepalpabil. -Sistem nervos- reactiv,fr semen de iritaie meningial. . btute.-artere periferice

25

EXAMEN PARACLINIC:

Analize VSH Hemoglobin Hematocrit Volum eritrocitar mediu Hemoglobin eritrocitar medie Concentraie de hemoglobin eritrocitar medie Leucocite Neutrofile Euziofile Bazofile Lymfocite Monocite Trombocite Timp de protrombin INR 43

Valori reale

Unitate de msur mm g/dL % fL g/dL 10L % % % % % % 1/L sec sec

Valori normale O.O 12.0-15.0 36-46 80-98 27.0-33.0 32.0-35.5 4-10 45.0-72.0 0-4 0-1 25.0-40.0 2.0-9.0 150-450 10.9-13.6 0.91-1.12

11.9 34.2 92.7 32.2 34.8 5.6 68 0.6 0.1 20.5 10.7 193 128 1.06

26

Analize biochimie Glucoz Creatinin Bilirubin total Bilirubin direct

Valori reale 88 0.8 0.7 0.2

Unitate de msur mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Valori normale 65-115 0.6-1.0 0.20-1.30 0-0.30

AST/GOT ALT/GPT HDL Colesterol Trigliceride Gama GT Alfa Aminaz Colesterol

65 82 36 75 25 63 146

U/L U/L mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL

10.0-31.0 10.0-34.0 40-85 40-150 12-43 30-110 150-240

27

ANALIZE:

Analize

Valori reale

Unitate de masur

Valori normale

VSH Hemoglobin Hematocrit Volum eritrocitar mediu Hemoglobina eritrocitar medie Concentraie de hemoglobin eritrocitar medie Leucocite Neutrofile Euzinofile Bazofile Lymfocite Monocite Trombocite

40 10.8 31.6 91.1 31.1 34.2

mm G/dL % fL Pg g/dL

0.0-15.0 12.0-15.0 36-46 80-98 27.0-33.0 32.0-35.5

5.7 58.4 0.3 0 28.1 13.2 157

% % % % % % 10 /dL

4-10 45.0-72.0 0-4 0-1 25.0-40.0 2.0-9.0 150-450

28

Analize-Biochimie Glucoz Creatinin Bilirubin total Bilirubin direct AST/GOT ALT/GPT HDL Colesterol Trigliceride

Valori reale 92 0.9 0,5 0 102 142 36 91

Unitate de msur mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL

Valori normale 65-115 0.6-1.0 0.20-1.30 0-0.30 10.0-31.0 10.0-34.0 40-85 40-150

Gama GT Alfa aminaz Colesterol Fier

28 73 136 119

U/L U/L mg/dL g/dL

12-43 30-110 150-240 49-145

Biochimie urinar pH Densitate Glucoz Proteine

Valori reale 5,5 1020 Absent Absent

Valori normale 5-8 1005-1030 Absent Absent

29

ECOGRAFIE:

Ficat -LSH 80 cm -LDH 120 cm -ecostructur moderat omogen Colecist dimensiuni normale cu mult deposit ecogen -piriform -sludge decliv ( sediment ) -CBP 12 -VB 14 CBS-normale VS-normale Pancreas -dimensiuni normale -ecostructur omogen Splin ecostructur normal -115mm axlongitudinal Rinichi drept dimensiuni normale -microlitiaz Vezic urinar -normal -sediment decliv Uter normal Observaie aerocolie ECOCORD dimensiuni mrite HVS caviti libere valve normale aort normal

EDS
30

Esofag -normal -fr varice - linia Z normal Stomac alungit -pliuri normale -staz in fornix -mucoas antral eritematoas Pilor beant Bulb duodenal i D2 normal

Denumire Glucoz 10% Aspatofort Omeprazol 20 mg Metoclopramid No-Spa Algocalmin Cefort Arginin Aminoplasmal

Clas medicamente Soluie perfuzabil Hepatoprotector Antisecretor gastric Antiemetic Antiemetic Antialgic Cefalosporin Hepatoprotector Hepatoprotector

Prezentare

Orar-mod de administrare

Flacon Fiole Capsule Fiole Fiole Fiole Flacon Flacon Flacon

Fl.500 ml 1/zi IV 4 f/3x/zi-IV 2cps/zi-PO 2f/zi-IM 2f/zi-IM 2f/zi-IM 2f/zi-IV 1fl/zi-IV 1fl/zi-IV

31

CULEGEREA DATELOR:

Date obiective :Numr,prenume MB Vrsta-61 ani MD - meteorism abdominal, -colecist cu pere atrofiai, -TGP 142 U/L, -TGO 102 U/L, -Hb 10,8 g/dl, Date subiective:

- durere n hipocondrul drept - grea - astenie marcat - anorexie - uor prurit

2. STUDIU PE CAZURI

CAZUL NR.1 Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool. In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

32

PROCES DE INGRIJIRE

2 Nume: Ion

Culegerea de date

Prenume: Andrei Varsta: 40 ani Sex: B Stare civila: casatorit Ocupatia: muncitor constructor Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze Elemente biofiziologice: In 1978- preinfarct In 1990- hepatomegalie Tata - hepatita cronica Mama - H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica: R: 20 resp/min P: 80/min T.A.: 170/90 mm Hg T: 36,8 gr C I: 1,75 m G: 70 kg D: 1 300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent
33

constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereaza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.

Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa poata beneficia de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.

3 4 5 6

Interventii autonome: aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C); ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare; ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare; 7 8 ii dau sa bea o cana de lapte cald; observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. Interventii delegat: 10 administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).

Evaluarea:

Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

34

Diagnostic de nursing: Alimentatia neadecvata datorita consumului de alcool si a alimentelor meteorizante, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile )- Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

5 6

Interventii autonome: fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei: 7 alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale pacientului), regimul de crutare al ficatului; 8 9 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi;

10 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 11 administrez regim hiposodat; 12 ii interzic consumul de alcool si tutun; 13 Evaluarea: Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postpradiale. Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada.

Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal modificat datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipaie.

Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal.

Interventii autonome:
35

- combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie; 1 2 3 4 5 Interventii delegat: administrez supozitoare cu glicerina; administrez laxative; efectuez clisme evacuatoare. Evaluarea:

Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

Diagnostic de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperatirii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator manifestata prin frisoane.

Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpilui in limite normale ( 36-37 gr. C).

6 7 8 9

Interventii autonome: masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore: evit formarea de curenti de aer din salon; urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la nevoie).

10 Interventii delegat: 11 administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescriptiei medicului); 12 administrez medicatie antiinfectioasa. 13 Evaluarea: In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr C

CAZUL NR.2

36

Popescu Robert, in varsta de 15 ani, elev din Bucuresti se interneaza in spital datorita unei astenii fizice marcata si durere in hipocondrul drept. El mai acuza si o nevoitate si o inapetenta accentuata, manifestari ce persista de circa 6 luni de zile. Diagnosticul medical este de hepatita cronica agresiva Este elev silitor, cu rezultate foarte bune la invatatura. Ii place sa citeasca, sa asculte muzica, sa vizioneze filme. Iubeste sportul foarte mult, dar datorita bolii este obligat sa practice numai sporturi care solicita mai putin efort fizic si intelectual. Locuieste cu parintii si cu un frate intr-un apartament confortabil cu 3 camere. PROCES DE INGRIJIRE

Culegere de date

Nume: Popescu Prenume: Robert Varsta: 15 ani Sex; B Ocupatie: elev Gusturi personale: Alimentatia preferata: prefera dulciurile, pastele fainoase si cartofii prajiti. Ii place sa citeasca, sa mearga la spectacole pentru copii, sa vizioneze filme, sa faca sport. Elemente biofiziologice: In 1997- hepatita virala B Tata- 35 ani - hepatita cronica Grup sanguin: 01 Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este alergic la medicamente. Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste impreuna cu parintii si un frate, intru-un apartament confortabil. Este iubit si ajutat de cei apropiati.
37

Starea fizica: R: 18 resp/min. P: 80/ min. T.A.: 37 gr. C I: 1,65 m G: 55 kg D: 1200 ml urina normal colorata aparat urinar nepalpabil pozitie normala tegumente si mucoase - acnee tranzit intestinal incetinit abdomen suplu nedureros la palpare splina nepalpabila aparat respirator: - cai respiratorii obstructionate datorita vegetatiilor insuficienta respiratorie: brandipnee ficat de consistenta crescuta, nedureros la palpare, mobil cu miscarila respiratorii Modalitate de culegere a datelor: Culegerea de date s-a facut de la mama si de la pacient cu ajutorul interviului si prin observare si palpare. adenoide

Analiza si interpretarea datelor:

a)

Dimensiunea biofizica

b) Elemente de independenta: R: 18 resp./min P: 80/ min T.A. : 120/60 Hgmm T: 37 gr. C I: 1,65 m
38

G: 55 kg Nutritie relativ buna Mictiune fiziologica Nu este alergic. c) Manifestari de dependenta: Astenie fizica accentuata;durere in hipocondrul drept 46 agitatie, consum excesiv de grasimi, dulciuri si fainoase; 47 tranzit intestinal redus; 48 insuficienta respiratorie.

Dimensiune psiho-sociala: a) Elementele de independenta: Este iubit de frate si parinti. Se doreste util in familie si societate. Este cooperant cu asistenta medicala.

b) Manifestari de dependenta: Este izolat de cei dragi. Este obosit si agitat, datorita durerii.

Dimensiune culturala si spirituala: a) Elemente de independenta:

Citeste multe lecturi suplimentare, necesare orelor de literatura romana.

b) Manifestari de dependenta: Nu poate efectua nici un sport deoarece boala ii da o stare de oboseala. Nevoile prioritare ale lui Popescu Robert sunt: 1. 2. 3. 4. Nevoia de a respira Nevoia de a bea si de a manca Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a-si pastra tegumentele curate si uscate
39

10 Diagnostic de nursing: Respiratia deficitara datorita vegetatiilor adenoide manifestata prin bradipnee. 11 Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul va fi capabil sa-si mentina functia respiratorie la nivel optimal. 12 Interventii autonome: 13 pozitionez corect pacientul in pozitie semisezand; 14 fac tapotaj si masaj pentru usurarea respiratiei; 15 invat pacientul cateva exercitii de gimnastica respiratorie; 16 aerisesc camera; 17 asigur o temperatura optima camerei; 18 supraveghez evolutia pacientului. 19 Interventii delegat: 20 administrez oxigen; 21 administrez medicamentatia prescrisa de medic.

14 Evaluarea: Pacientul reuseste sa-si imbunateasca functia respiratorie, ajungand la 22 resp/min.

15 Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata, datorita consumului excesi de dulciuri, paste fainoase si grasimi, manifestata prin balonari postpradiale, anorexie, greturi. 16 Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare rationale pe 24 ore. 17 Interventii autonome: 18 invat pacientul valoarea nutritiva si necesarul de kcal/zi pentru varsta si activitatea lui;

40

19 alcatuiesc impreuna cu el, tinand cont si de gusturile lui alimentare, regimul de crutare a ficatului; 20 institui un regim fara grasimi si alimente meteorizante; 21 fractionez mesele in cantitati mici, dar maresc numarul maselor pe o zi pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei; 22 proteinele le administrez progresiv: mai intai branza de vaci, apoi carne fiarta si mai tarziu gratar; 23 elimin din alimentatie condimentele si alimentele greu digerabile; 24 calculez balanta hidroelectrolitica.

18 Interventii delegat: 19 administrez medicatia prescrisa de medic. * Evaluarea: Odata cu trecerea timpului, pacientul fiind cooperant reuseste sa-si insuseasca cele mai elementare notiuni privind ratia alimentara zilnica, cunoaste si respecta necesarul de kcal/ zi. Pacientul nostru a marit numarul de meselor la 5-6/zi, dar a redus cantitatea de alimente consumata la o masa. Anorexie si varsaturi au disparut, iar balonarile postpradiale nu mai sunt prezente.

* Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi din cauza durerii, lucru ce face ca el sa fie obosit, extenuat. * Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa fie capabil sa poata dormi un somn suficient si linistit pentru a se odihni. * Interventii autonome: 65 invat pacientul sa execute exercitii respiratorii timp de 5 minute seara, inainte de culcare; 66 il sfatuiesc sa citeasca ceva placut si linistitor, ininte de culcare; 67 ii dau sabea o cana de lapte caldut;
41

68 il sfatuiesc sa se relaxeze, sa se gandeasca la o intamplare placuta din viata sa; 69 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. * Interventii delegat: - administrez tratamentul medicamentos prescris de medic: somnifere si trachilizant. * Evaluarea: In urma cooperarii dintre pacient si asistenta medicala s-a ajuns la un rezultat multimitor in primele 4 zile. Pacientul doarme 5-6 ore/ noapte. Cooperand in continuare si cautand noi tehnici de relaxare si intocmind un program de odihna corespunzator cerintelor lui, pacientul reiseste la sfarsitul intervalului sa doarma 8-9 ore/ noapte.

19 Diagnostic de nursing: Alterarea tegumentelor si mucoaselor datorita tulburarilor digestive, manifestata prin varsaturi biliare. 20 Obiectiv: pe termen scurt ( 8 ore ) - Pacientul sa fie capabil sa-si pastreze tegumentele si mucoasele curate. 21 Interventii autonome: 22 toaleta riguroasa a cavitatii bucale de mai multe ori pe zi si dupa fiecare varsatura; 23 spalatura cu ceai de musetel; 24 schimbarea lenjeriei de pat si de corp de cate ori este nevoie; 25 igiena tegumentelor; 26 taiem unghiile scurt pentru a evita lezarea si infectarea tegumentelor datorita gradajelor, in cazul pruritului; 27 pozitionarea corecta; 28 schimbarea pozitiei pentru a evita aparitia escarelor. 29 Evaluarea: La terminarea schimbului se prezinta cu tegumente si mucoase curate. Lenjeria personala si cea de pat este curata.

42

CAZUL NR. 3

Domnul Matei Nicolae in varsta de 42 ani, sofer se perzinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/ zi), mare consumator de alcool. In 2000 au aparut parasteziile plantare punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1995 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din antecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE INGRIJIRE 23 Culegere de date

Nume: Matei Prenume: Nicolae Varsta: 42 ani Sex: B Starea civila: casatorit Ocupatia: sofer Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze. Elemente biofiziologice: In 1990- preinfarct In 1995- hepatomegalie Tata- hepatita cronica Mama- H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv
43

Elemente rationale: Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica: R: 20 resp/min. P: 80 / min. T.A. : 170/90 Hgmm T: 36,8 gr. C I: 1,75 m G: 70 kg D: 1300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

24 Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.

44

25 Obiectiv: pe termen lung (7 zile)- Pacientul sa poata beneficia de un somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ. 26 Interventii autonome: 27 aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C); 28 ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare; 29 ii fac tapotaj si frectie cu alcool pentru a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare; 30 ii dau sa bea o cana de lapte cald; 31 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. * Interventii delegat: - administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifere ( Diazepan, Distonocalm). * Evaluarea: Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte.

28 Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata datorita consumului de alcool si alimentelor meteorizate, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

29 Obiectiv: pe termen ling ( 14 zile) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

30 Interventii autonome: 31 fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei; 32 alcatuim impreuna regimul de crutare al ficatului; 33 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; 34 ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi; 35 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 36 administrez regim hiposodat; 37 ii interzic consumul de alcool si tutun. 38 Evaluarea:
45

Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postprandiale. Pacientul a renuntat la alcool si tutun pe aceasta perioada.

* Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipatie. * Obiectiv: pe termen scurt (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal. * Interventii autonome: - combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie. * Evaluarea: Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

34 Diagnosti de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperaturii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator, manifestata prin frisoane.

35 Obiectiv: pe termen scut (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpului in limite normale.

36 Interventii autonome: 37 masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore; 38 evit formarea de curenti de aer din camera; 39 urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie (la nevoie) 40 Interventii delegat: 41 administrez I.V.,Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescripiei medicului). 42 Administrez medicatie antiinfectioasa.
46

43 Evaluarea: In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, 37,7 gr. C.

3.ANEXE

1.

Recoltarea de sage pentru laborator

Punctia venoasa: 94 in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient; 95 alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare; 96 mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans; 97 intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine; holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 gd; 98 detasam carcasa colorata a acului; 99 introducem acul in vena cel putin 1 cm.

Efectuarea recoltarii in tuburi: 100introducem tubul in holder apucand aripioarele ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul; 101presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena; 102capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragama gumata a capacului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub; 103cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder printr-o impingere a policelui asupra aripioarelor; 104holterul sete mentinut stabil;
47

105este interzis sa punem carcasa protectoare cu mana pe acul deja utilizat- risc de contaminare prin intepare; 106dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 min. Cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica ( atentie la solutiile antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu tratament anticoagulant sai antiagregate plachetare durata compresiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.

Complicatiile posibile: 107sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa; 108daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in holder; 109daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena; atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat, iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

Transaminaze: Alaninaminotransferaza (GPT) Interesul dozarii transaminazelor: 110este util in patologiile cardiace pentru a pune in evidenta un infarct miocardic ( concomitent cu dozarea CK- ului); 111permite evidentierea unei afectiuni si urmarirea evolutiei sale; un raport GOT/GPT mai mare decat 1 asociat cu o hipergamaglobulinemie si o sacadere a nivelului de antitrombina III, sugereaza prezentaunei ciroze; 112este indispensabil in urmarirea pacientilor alcoolici tratati cu medicamente antituberculoase ( risc de hepatita medicamentoasa).

Cresteri ale nivelului de GPT (ALT): 113patologiile hepatice ( GOT/GPT <1, cu excepria cirozei):hepatita infectioasa (hepatita A, non-A, non- B, mononucleoza, citomegalovirus, toxoplasmoza), hepatita medicamentoasa (rifampicina, salicilati, heparina), hepatita toxica ( CCI4, amanita phalloide), hepatita alcoolica, ciroza (GOT/GPT>1),hipotiroida cu mixedem, deficienta primara in carantina.
48

Aspartaminotransferaza (G.O.T.)- interesul dozarii transaminazelor: 114este util in patogeniile cardiace pentru a pune in evidenta un infarct miocardic ( concomitent cu dozarea CK-ului): 115permite evidentierea unei afectiuni hepatice si urmarirea avolutiei sale; un raport GOT/GPT>1 asociat cu o hipergamaglobulinemie si o scadere a nivelului de antitrombina III, sugereaza prezenta unei ciroze; 116este indispensabil in urmarirea pacientilor alcoolici tratati cu medicamente antituberculoase ( risc de hepatita medicamentoasa). Cresteri ale nivelului GOT (AST): 117patogenia cardiaca (GOT/GPT>2): infarct miocardic,miocardita, masaj cardiac, chirurgie cardiaca, cateterism; 118patologia hepatica (GOT/GPT<1): hepatita infectioasa, hepatita medicamentoasa (rifambicina, salicilati, heparina), hepatita toxica, infiltratia ficatului (metastaze, tuberculoza),decompensare cardiaca, soc; 119patologia pancreasului: pancreatita acuta biliara, placreatita dermatoimiozita distrofie musculara; 120hipotiroidie cu mixedem, deficienta primara in carantina.

49

2.

Examenul de urina

Examenul de urina face parte din analizele indispensabile de laborator ce pot furniza date nu numai asupra starii functionale a rinichilor, dar si asupra homeostazei organismului. Urocultura reprezinta recoltarea urinei pentru examenele bacteriologice avand ca obiectiv diagnosticul infectiilor urinare si a unora din cauzele ajutatoare. Urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile corelate timp de 24 ore. Un element important in scopul recoltarii de urina este pregatirea si educatia pacientului pentru: 121toaleta locala, utilizarea corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defecatie; 122sa colecteze urina imediat dupa emisie in vasul colector; 123pentru femei sa evite recoltarea in perioada menstruala; 124sa nu arunce din urina, sa nu urineze in timpul toaletei efectuate pe plosca. Pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore determinandu-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea. Pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se omogenizeaza si se trimite la laborator 100-150 ml sau se recolteaza numai urina proaspata de dimineata, care este mai concentrata. Vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie curata si clatita cu apa distilata pentru a nu schimba compozitia urinei recoltate.

50

Principalii corpi azotati ai urinii: 39 ureea: 40 excretia sa fiind legata de ratia de proteine alimentare; 41 creste dupa regimuri hiperproteice, in cursul bolilor insotite de hipercatabolism; 42 scade in insuficienta renala, afectiuni hepatice, sarcina, anabolism. 43 acidul uric: 44 valorile variaza in functie de varsta, regimul alimentar, factori patologici ( renali, extrarenali). 45 creatinina: 46 scazuta in hipertiroidism, tratament cu testosteron, casexie, screloza renala etc. ; 47 creste in hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing. 48 aminoacizii urinari: 49 cresc in insuficientele hepatice grave, in mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, in intoxicatii cu metale grele.

Analiza urinei mai cuprinde determinarea urmatorilor produsi: 43 urobilinogenul: 44 urina normala, proaspat emisa contine numai urobilinogen, care prin oxidarea la lumina trece in urobilina: de aceea in urina proaspata trebuie sa cautam urobilinogenul, iar in cea care a stat cateva ore, urobilina (practic se determina ambele substante de odata); 45 isi are originea in circuitul bilirubinei, intalnindu-se cresteri in hiperproductie biliara prin hemoliza exagerata, leziuni ale celulelor hepatice, infectii biliare, icter obstructiv. 46 corpii cetonici: 47 sunt expresia tulburarilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat. 48 catecoaminele: 49 crescute in special in fecromocitom.

Fisa de analiza a urinei:


51

Urina - Biochimie Densitate pH Nitriti Proteine Glucoza Corpi cetonici Urobilinogen Bilirubina Urina sediment Rare celule epiteliale plate/plate Relative frecvente celule epiteliale rotunde Rare leucocite

Valori normale 1 002 - 1 030 5-6 Negativ < 30 mg/dl < 50 mg/dl Negative Normal Negative

3.

Regim alimentar in hepatitele cronice

Hepatitele cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice ale parenchimului hepatic, cu caracter limitat (hepatita cronica persistenta) sau excesiv (hepatita cronica agresiva). Din complexul de masuri terapeutice, alimentatiei ii revine un rol important. Ea va fi normocalorica sau hipercalorica la cei cu denutritie concomitenta, normoprotidica, normolipidica si normoglucidica asigurandu-se totodata un aport normal de vitamine si saruri minerale. Se permit urmatoarele produse nutritive: carnea de vaca, pasare, peste, proaspata si slaba; lapte dulce, urda; oua proaspete, preparate ferte moi, ca si omleta dietetica sau diverse preparate in cantitate de 1 ou la 2-3 zile; grasimi foarte proaspete ( unt, frisca, smantana, uleiuri vegetale); paine alba sau intermediara veche de o zi; fainoase rafinate, gris, orez, spaghete, macaroane; legume proaspete cu continut celulozic redus; fructe. Sosurile se pregatesc dietetic cu faina diluata si apa rece si adaugata la preparatul care fierbe pe foc impreuna cu grasimea. Dintre condimente sunt permise numai cele aromate. Mesele se servesc in numar de 5-6 /zi, preferabil la ore regulate si intr-o ambianta cat mai buna asigurarii unei digestii optime. Alimentele interzise in hepatita cronica persistenta sunt: carnea grasa, bogata in tesut conjunctiv, conservele de carne sau de peste nedietetice, grasimile prajite de orice fel, untura,
52

slanina, painea neagra, painea foarte proaspata, fainoasele nerafinate, legumele in celuloza dura, crude, prajite sau pregatite cu multa grasime, fructele oleaginoase, deserturile preparate cu multa grasime sau oua, ciocolata, cafea, cacao, bauturile alcoolice, condimentele iritante, iuti ( boia iute, ardei iuti, piper, mustar, hrean, usturoi).

53

Cap.IV CONCLUZII

1. La externare, pecientul Ion Andrei prezinta o stare ameliorata. I se recomanda respectarea cu strictete a regimului de viata si a regimului alimentar, astfel va evita efortul, va respecta repaosul la pat pe o perioada indelungata, eventualpensionare sau program redus de lucru. Va evita tutunul si alcoolul, vaurma dieta recomandata. Bolnavul revine la control dupa trei luni. 2. Starea tanarului Popescu Robert la externare este usor ameliorata.primeste trimitere pentru efectuarea interventieii chirurgicale de extirpare a vegetatiilor adenoide.Pentru boala de baza (hepatita cronica agresiva.), bolnavul trebuie sa respecte cu etrictete regimul alimentar, evitarea efortului si sa stea la pat o perioada indelungata. I se recomanda control medical si efectuarea analizelor la intervale regulate de timp. 3. La externare, pacientul Matei Nicolae prezinta o stare ameliorata. I se recomanda respectarea cu strictete a regimului de viata si a regimului alimentar, astfel va evita efortul, varespecta repaosul lapat pe o perioada indelungata, eventual pensionare sau progam redus de lucru. Va evita tutunul si alcoolul, va urma dieta recomandata. Bolnavul revine la control dupa trei luni.

54

BIBLIOGRAFIE 1. Medicina interna- volumul II, sub redactia acad. Prof.dr.I. Bruckner, V. Rucan; ed. Medicala, Bucuresti 1980. 2. Compendiu de anatomie- dr. Mircea Ifrim si prof. Dr. Gh. Niculescu; Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti 1988. 3. Hepatita cronica- conf. Dr. Gh. Mogos, Ed, Sport, Turism, Bucuresti 1984 4. Actualitati in medicina interna- prof. Dr. Doc. V.V. Maximilian, Ed.Medicala, Bucuresti 1988. 5. Manulalul de dietetica pentru cadrele medii sanitare- prof. Dr. I.Mincu, Bucuresti 1973. 6. Manualul de medicina interna pentru cadre medii- Corneliu Borundell, Ed. ALL. 2006 7. Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav- Florian Chiru si colaboratori, Ed. CISON; Bucuresti 2001

55