Apendicita acut

Motivul pentru care am ales tema ,, ngrijirea pacienilor cu apendicita acuta este acela ca in timpul efecturii stagiului practic n secia de Chirurgie am ntlnit frecvent aceasta afeciune chirurgicala. Dei este o afeciune ce se rezolva relativ uor din punct de vedere chirurgical, asistenta medicala trebuie s acorde ngrijirile necesare ca n oricare alta afeciune, chirurgical sau nu. n cazul apendicitei acute trebuie s ne ndreptm atenia asupra copiilor i vrstnicilor, categorii de vrsta la care boal se manifesta diferit fa de persoana adult. De asemenea se are n vedere prevenirea infeciilor care se produc uneori din vina noastr, a cadrelor medii pentru ca nu educam pacientul, nu-l informam, dei tim foarte bine ca este mai bine sa previi dect sa tratezi. Un alt motiv pentru care mi-am ales aceasta tema este faptul ca CHIRURGIA este specialitatea mea preferata. De-a lungul stagiilor practice efectuate in secia de Chirurgie am nvat multe lucruri, de la asistente medicale si medici cu multa experiena profesionala. In plus am avut satisfacia sa ajut muli oameni care m-au fcut fericita cu un simplu MULTUMESC, dar spus din toata inima. ngrijirile acordate in apendicita acuta sunt: - pregtirea preoperatorie a pacientului, pregtirea psihica este foarte importanta deoarece chiar si o intervenie minora, este ceva nou pentru pacient. - ngrijirile postoperatorii acordate bolnavului din momentul in care este scos din sala de operaie, dintre acestea foarte importanta este urmrirea funciilor vitale ale pacientului care ne ajuta sa observam apariia unor complicaii postoperatorii nedorite.

Datoria noastr este sa avem grija de toi pacienii, indiferent de afeciunea pe care o au si fr sa minimalizam importanta ei, chiar daca este apendicita acuta.

CUPRINS PARTEA TEORETICA DEFINITIE NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ETIOLOGIE FORME CLINICE SIMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC TRATAMENT

EVOLUTIE COMPLICATII PARTEA PRACTICA CULEGEREA INFORMATIILOR STABILIREA NEVOILOR AFECTATE PLANURI DE INGRIJIRE FOI DE TEMPERATURA TEHNICI DE INGRIJIRE FOLOSITE TABEL CU MEDICAMENTE UTILIZATE ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU APENDICITA ACUTA BIBLIOGRAFIA

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE DEFINIIE Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecvent, provocat de inflamaia apendicelui ileo-cecal, caracterizat printr-un ansamblu anatomo-clinic, uneori neltor, de tulburri generale i locale. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE. Apendicele vermiform (Appendix vermiformis). Apendicele vermiform sau simplu apendicele este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec, la 2-3 cm sub vrsarea ileonului i are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are direcie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ans cu concavitatea medial, este spiralat, flexuos etc. Are o lungime variabila ntre 612 cm i un diametru ntre 5-8 mm. La ft i nou-nscut, apendicele prelungete n jos fundul cecului i abia pe la vrsta de 5 ani dobndete forma i poziia sa definitiv. Forma fetal se poate pstra rareori i la adult (2-3% din cazuri). Situaie Apendicele este situat n fosa iliac dreapt, n loja cecal, mpreun cu cecul. El l va urma pe acesta n diferite poziii (normal, nalt, joas, ectopic). n afar ns de situaia lui determinat de poziia cecului, apendicele poate lua poziii variate i fa de cec. Variaiile de sediu au o mare importan din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorrii punctelor dureroase apendiculare, al complicaiilor posibile ale apendicitei, precum i n alegerea inciziei i a tehnicii operatorii n apendicectomie. Mijloace de fixare Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala mezoapendicele- care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar s se angajeze ntrun sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaz de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei dispoziii particulare a peritoneului ceco-apendicular; adeseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii).

Raporturile apendicelui variaz dup poziia sa fa de cec. Clasificarea poziiilor apendicelui, dup Testut-Lafforgue este urmtoarea: apendice descendent, extern, intern i ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dup TestutLafforgue). Se gsete in partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd apendicele are o lungime normal - poate ajunge pana la strmtoarea superioara a pelvisului. In aceasta situaie raporturile lui sunt urmtoarele: napoi repauzeaz succesiv pe peritonul fosei iliace, esutul subperitoneal, fascia iliaca, muchiul psoas. Inflamaia apendicului se poate propaga la psoas (psoita) si sa constituie un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). nainte cu peretele abdominal anterior si uneori cu anse ileale. Medial cu ansele intestinului subire. Lateral cu fundul cecului. Vrful sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite sau chiar a erodrii vaselor urmate de hemoragii mari. In cazul apendicelui descendent pelvian, inflamaia lui se va putea propaga la organele din bazin. Pe lng care trdeaz interesarea acestor organe, apendicita este urmata de formarea unor aderente. Apendicele extern (26% dup Testut-Lafforgue) coboar pe dinapoia fundului cecului pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioara. Vine in raport: napoi cu muchiul iliac si fascia sa; nainte cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial cu cecul; lateral cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara. Apendicele intern (17% dup Testut-Lafforgue) se ndreapt spre interiorul cavitii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaz paralel cu ultima ansa ileal, iar mezoapendicele este foarte scurt particulariti care creeaz dificulti tehnice chirurgului. sau chiar lipsete,

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dup Testut-Lafforgue) se insinueaz retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent. Raporturile lui sunt: napoi cu peritoneul fosei iliace, muchiul iliac si fascia iliaca. Raporturile cu aceste formaiuni sunt depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca interna si de lungimea apendicului. Daca cecul e liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau ncolcit, atunci el se situeaz in recesul peritoneal retrocecal. Daca cecul e mai puin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se insinueaz in esutul celular extraperitoneal, ntre fascia iliaca si fascia de coalescenta, retrocecocolica. nainte apendicele vine in raport cu cecul si colonul ascendent (abcesele de origine apendiculara se pot deschide in aceste organe). Vrful apendicelui urca in regiunea lombara si uneori stabilete cu rinichiul drept si cu esutul adipos celular perirenal ( de aici posibiltatea ca un abces apendicular sa simuleze un abces perinefretic). Conformatie interioara La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la ft meconiu. Structura cecului si apendicelui Att cecul, cat si apendicele prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului. Tunica musculara La nivelul cecului, ea are caracterele generale structurii intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate in cele trei tenii ale cecului, se prelungesc in peretele apendicului formand un strat continuu. Fibrele circulare au poziia obisnuita. La vrful apendicelui musculatura este mai subire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale. Tunica submucoasa particulare. (are structura obisnuita. Ea contine vase sanguive si limfatice, formatiuni nervoase, precum si foliculi limfatici) nu are caractere

Tunica mucoasa a cecului e identica cu cea din intestinul gros. In schimb mucoasa apendicului pe langa glande LIEBERKHN si numeroase celule argentafine endocrine se caracterizeaza prin prezenta unui numar extrem de mare de foliculi limfatici, care, situati in corion se extind si cuprind aproape intreaga submucoasa. Caracterul de organ limfoid a fcut sa i se atribuie denumirea de tonsila abdominala. Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublata de stratul subseros, adera intern la cele doua organe. Ea are o dispozitie complexa, importanta att din punct de vedere al raporturilor cecului, cat si pentru implicatiile chirurgicale care decurg de aici. Aceasta dispozitie complexa rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului initial si a fenomenelor coalescenta care se produc in aceasta regiune. La nivelul deschiderii ileonului in colon, cele doua foite ale extremitatii inferioare amezenterului se despart si trec una pe fata anterioara, si alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui, pe care le invelesc complet. Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca si o ansa intestinala. l inveleste complet si apoi formeaza un mezoapendice, care se fixeaz pe cec si pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispozitiuni variate, ca si la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal. Vase si nervi Arterele cecului porovin din artera ileocolica (ramura a arterei mezentrice superioare). Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic: 1) artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; 2) artera cecala posterioara, mai voluminoasa, trece inpoaia varsarii ileonului in cec si vascularizeaza fata posterioara si fundul cecului;

3)

artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui; este supusa unor variaii mai ales in privinta originii sale . Venele sunt satelite arterelor; mentionam vena apendiculara care insoteste

in mod constant artera omonima. Ele se strang in vena ileocolica (tributata venei mezentrice superioare deci deci teritoriul port ceea ce explica posibilitatea formarii unor abcese hepatice consecutive unei apendicite supurate). Cand cecul si apendicele au o situaie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe aceasta cale infectia se poate propaga in spatiul peritoneal. Limfaticele joaca un mare rol patologia regiunii. Ele iau nastere din retelelede capilare limfatice situate in tunica submucoasa (sau in musculara). La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Vasele eferente ale cecului, apendicelui si ileonului terminal insotesc vasele sanguine respective. Distingem trei grupe de vase limfatice: 1) Cele anterioare converg sper cateva noduri cecale anterioare situate in plica cecala vasculara. 2) Cele posterioare se indreapta sper un grup de noduri cecale posterioare. 3) Vasele limfatice ale apendicelui merita mai multa atentie. Unele se opresc in nodurile situate la baza mezoapendicelui. Altele, in special cele plecatedin foliculi limfoizi, stabilesc comunicari cu retele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai indepartate. In acest mod se explica inocularea microbiana a peritoneului in absenta sau inaintea perforarii apendicelui. Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior si apendicular) limfa este colectata in grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici in nodurile mezenterice superioare.

In cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastonoza cu limfaticele peretelui abdominal superior. Ca si in cazul venelor, infectia se poate propaga la esutul celular retroperitoneal. Explorare. Cai de acces Explorarea ceco-apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal; de mare foos este si examenul radiologic (dup ingurgitarea unei paste radio-opace). Calea de acces este prin laparotomie iliaca dreapta. Inervatia este furnizata prin plexurile periarteriale, de catre fibrele vegetative provenite di plexul celiac. APENDICITA ACUTA Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de inflamaia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomoclinic foarte variat, uneori inselator, de tulburri generale si locale. Apendicele este un diverticul stramt a cecului, cu o lungime variabila, de 5-12cm. Este un organ limfo-adenoid, cu structura nervoasa bogat reprezentata. Importanta ce o prezinta in patologie este diproportionat de mare in raport cu insemnatatea mica care o are in anatomie si biologie, apendicele fiind un organ regresiv, pe cale de disparitie, dispus in fund de sac la locul de unire a cecului cu ileonul. Dispozitia diverticulara, in forma de canal stramt, care favorizeaza staza materiilor fecale si infectia, bogatia sa in interoceptori si asezarea sa la locul unde cele trei tenii ceco-colice se intalnesc, constituind un punct nodal, reflexogen explicat frecventa inflamatiei sale, a durerilor si iradierea lor. ETIOLOGIE. Rara in primii doi ani, apendicita se intalneste cel mai frecvent intre 20-60 de ani, apoi frecventa descreste cu vrsta, devenind iaras rara dup 60 de ani. Este mai des intalnita la barbat dect la femeie, diferenta este explicata de alimentatie.

Conditiile favorizate sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stecorala, cudurile apendicului, poziia retrocecala care favorizeaza autoinfectia prin exaltarea virulentei florii microbiene. Corpii straini intra-apendiculari (ace, calculi stercorali, samburi, oxuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui si pot ulcera mucoasa, exagerand virulenta microbilor aflati intr-o cavitate inchisa. Apendicita acuta traumatica, prin lovituri repetate in fosa iliaca dreapta (la tamplari), este determinata de excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-cecoapendiculare, deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv, determinand tulburri de digestie si alterari neurotrofice cecoapendiculare. Infectiile acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida pot determina apendicita acuta. Apariia apendicitei acute epidemice in cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista intre amigdale si apendice (amigdala abdomenului), datorita bogatiei sale in foliculi limfoizi. Infectiile intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina, prinpropagare, inflamaia apendicului de origine enterogena, dand nastere unui proces complex anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita. Infectia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasa, prin reflexe viscero-viscerale. Apendicita acuta exogena, de origine peritonica se produce unoeriin cursul peritonitelor acute extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat). Ea ameninta viata bolnavului salvat de peritonita, daca nu se practica odata cu rezectia organului perforat si o apendicectomia.

Apendicita la gravide este favorizata mecanic, prin compresiunea pe care o exercita tractiunile uterului marit de volum asupra organelor pelviene si prin congestia viscerala consecutiva hiperfoliculinimiei. Sindromul hiperfoliculinice, gonado-apendicular in perioada prese si intalneste la fetele Se tinere intermenstruala. datoreaza

hiperfoliculinei, care prin hiper-acetilcolinogenezadetermina o disleinezie apendiculara puternica. Bacteriologic s-a constat o flora microbiana polimorfa, alcatuita din: colibacil, streptococ, pneumucoc, stafilococ, bacilul Friedlnder, in care domina colibacilul. In forme grave, gangrenoase, se constata anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. Conditile favorizante descrise, actionand izolat sau mai des asociat insumat, determina apendicita acuta sau cronica. PATOGENIA. apendicitei este dominata de infectie, iar peritonita apendiculara este o peritonita bacteriana, provocata de o flora microbiana virulenta. Infectia microbiana se localizeaza, in primul rand, la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos. Doua ipoteze incearca sa explice mecanismul prin care germenii patogeni patrund in peretele apendicular: ipoteza endogena (enterogena) si ipoteza hematogena. Ipoteza endogena (enterogena), sustinuta mai ales de Aschoff, afirma ca germenii patrund in lumenul apendicelui in perete, strabatand si infectand mucoasa. Acesta ipoteza este considerata demajoritatea autorilor calea obisnuita de infectie. Ipoteza hematogena pretinde ca patrundera infectiei in peretele apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizeaza pe cale sanguina. Apendicita ar putea fi in acest caz manifestarea locala a unei infectii generale. Exista unele dovezi clinice si experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel putin pentru unele observatii. Inflamaia apendiculara nu este provocata de un agent cauzal microbian unic, ci de o flora asociata si extrem de variata. Bacilul coli este prezent in

majoritatea cazurilor. Alaturi de el se intalnesc diplococi, enterococi, streptococi. Se mai pot intalni in cazuri mai rare pneumococul si tificul, in forme grave exista o asociatie in care participa si germeni ai gangrenei gazoase (perfriugens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii). Alaturi de infectie, care reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute participa si cauze favorizante reprezentate in primul rand de factori mecanici multipli, carora li se atribuie rolul de declansa procesul inflamator in apendicita, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porti de intrare, fie prin realizarea asazisei cavitati inchise ipoteza lui Diulafoy si prin aceasta duc la cresterea virulentei virusilor aflati in mod obisnuit in lumenul apendicular. Factorii mecanici pot fifoarte diferii: corpi straini, cropoliti, cuduri, bride, paraziti intestinali. In aczul corpilor straini, daca apendicele, prin contractiile lui, evacueaza corpul strain in cec, aceasta situaie se manifesta printr-o colica apendiculara fara fenomene inflamatorii. SIMPTOMATOLOGIE. Apendicita acuta se situeaza pe treapta cea mai inalta ca frecventa in randul urgentelor operatorii abdominale. Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente att de regiunea strict apendiculara cat si de regiunile vecine, trecand de la forma simpla catarala, la formele supurata, perforata si gangrenata. Aceasta varietate lezionara genereaza o diferentiere neta intre fenomenele determinate de un proces inflamator cantonat strict endoapendicular si cele determinate de un proces care intereseaza si in ce grad seroasa peritoneala. Variabilitatea factorilor etiopatogenici si a regiunilor anatomo-patologici permite izolarea mai multor forme clinice, fiecare dintre acestea insotindu-se de mai multe semne si simptome, mai mult sau mai putin particulare, in ansamblu, insa, majoritatea acestora , indiferent daca sunt subiective sau obiective, fiind prezente in diferite grade de intensitate in orice forma a apendicitei acute.

Durerea spontana sau provocata, este intotdeauna prezenta. Durerea spontana colica sau criza apendiculara survine de obicei in plina sanatate aparenta sau pe fondul unei stari de disconfort digestiv, care dateaza de obicei de cateva zile. Este localizata in fosa iliaca dreapta si are un caracter net difuzat, putand cuprinde intreg abdomenul; poate fi localizata insa, aparent paradoxal, si paraombilical, pelvian, lombar etc., in functie de poziia apendicelui si in special a zonei bolnave a acestuia. In momente de criza dureroasa bolnavul ia adeea o poziie antalgica, culcandu-se pe partea dreapta cu coapsa respectiva flectata pe bazin. Se considera ca durerea si localizarea sunt datorate iritarii terminatiilor nervoase ale formatiunilor de origine spinala cuprinse in grosimea mezoapendicelui si a seroasei peritoneale. Durerea provocata este un semn patognomonic pentru apendicita, in general, si este urmarea excitarii, prin palpare profunda a zonei de proiectie parietala, a insertiei mezopaendicelui pe pereteleabdominal dorsal, ca atare a locului in care ramuri ale plexului nervos patrund in mezoapendice. Pentru a delimita aceasta zona au fost descrise o serie de puncte dureroase, a caror valoare clinica o consideram dubitativa si a caror cercetare in anumite forme evolutive a boli pot fi chiar daunatoare. Astfel, pe linia spinoombilicala, la insertia acestuia cu marginea tecii dreptului, este punctul descris de McBurney, pentru ca la 3-4cm lateral de ombilic sa fie situat punctul descris de Morris. Pe linia bispinoasa, la unirea treimei externe cu treimea medie, este punctul descris de Lanz, pentru ca la incrucisearea liniei bispinoase cu marginea laterala a tecii dreptului sa se gaseasca punctul descris de Sonnenburg. Este limpede ca identificarea stricata acestor puncte este greu de fcut, cum corespondenta lor topografica poate fi adesea inselatoare; apare justificata recomandarea de a se folosi elementul durere in diagnosticul suferintei apendiculare, orientundu-se dup apariia provocata acesteia in triunghic descris de Iacobovici, care delimiteaza aria cuprinsa intrespina iliaca antero-superioara si marginea laterala a tecii muschiului drept, intre limitele

spinoombilicala si bispinoasa. Interpretarea valorica a semnelor dureroase trebuie facuta numai in cadrul fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav, intrucat acestea pot fi constatate si la persoane de indemne de orice suferinta apendiculara acuta, dup cum ele pot fi prezente si ca urmare a altor procese inflamatorii abdominale. Elementul clinic durere are in mod indiscutabil o valoare majora si este bine ca atitudinea medicului care consulta, primul, bolnavul sa fie ghidat de acesta, si nu de alte date clinice care pot fi mult mai inselatoare. Criza apendiculara se insoteste de tulburri digestive mai mult sau mai putin accentuate (greata, varsaturi, modificari de tranzit) fenomene acompaniate in marea majoritate a cazurilor de ascensiune termica si de hiperleucocitoza. Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficiala si urmeaza miscarile respiratorii. Orice efort insa, si mai cuseama tusea, accentueaza durerea din fosa iliaca si imobilizeaza abdomenul. Este prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profunda determina apararea musculara, care este cu ata mai accentuata, cu cat procesul inflamator apendicular este mai avansat. Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot sa lipseasca in cazul in care apendicele este in poziia retrocecala. In aceasta eventualitate durerea este in majoritatea cazurilor localizata lombar sau lomboabdominal, imbracand aspectul unei colici renale sau uterale. La palpare, fosa iliaca este libera, dar apasarea asupra crestei iliace, pe bolnav asezat in dicubit lateral stang, pune in evidenta, att durerea cat si apararea musculara. Apararea musculara localizata la nivelul fosei iliace drepte poate merge pana la contractura. Apararea musculara poate lipsi la inceput, in acest caz manevra Blumberg, care consta in decompresiunea brusca a peretelui abdominal, este pozitiva. Hiperestezia cutanata se caracterizeaza printr-o sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte. Tuseul rectal sau vaginal ne va furniza

informatii despre fundul de sac Douglas. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfectia plecata de la apendice. Ele sunt urmtoarele: - Greata si varsaturi; preced uneori apariia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri si copii. - Constipatia sau diareea, trebuie mentionat ca fenomenul obisnuit in apendicita este constipatia. Apariia diareee semnifica existenta unei complicaii, care produce edem al peretelui rectal. Febra nu este prea mare, numai in formele grave urca pana la 390C. Febra poate lipsi la batrani si in formele hipertoxice. Ea scade brusc cand se produce perforatia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar. Pulsul este, de obiceimai accelerat, mergand in concordanta cu infectia peritoneuluisi temperatura. Daca depaseste 120batai/minut si are amplitudine redusa (depresibil) este semn semn de evolutie defavorabila si trebuie grabita interventia operatorie. - Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave la bolnavii cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau. Frisonul nu este in totdeauna prezent, dar, daca bolnavul l semnaleaza este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie. Examene de laborator Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si, eventual, asupra evolutie bolii; are de obicei valori de peste 8000-10.000globule albe/mm3 (adeseori si mai mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat,colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta, nu dau o leucocitoza asa de ridicata, astfel de adeseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential. In formele hipertoxice, numarul de leucocitelor poate fi normal sau cu tendinta de leucopenie. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de asemenea crescuta.

Hemoglobina si hematocritul Apendicita acuta poate fi considerata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de o hemoragie interna. Laboratorul ne poat arata in acest din urma caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie interna. Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi apendicita cuta de colica renala. In apendicita acutanu se gasesc hematii si leucocite in urina. In schimb in colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite. Este bine sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normalsau uor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afeciune renala sau vezicala. DIAGNOSTICUL. Stabilirea diagnosticului pozitiv al apendicitei acute reprezinta o necesitate absoluta, dat fiind evolutia mprevizibila a bolii, care prezinta un accentuat risc de agravare intr-un interval de timp extrem de scurt. Daca intr-o faza evolutiva precoce sau in perioada de criza clasica triada simptomatica durere, hiperestzie cutanata si contractura sau parare musculara este suficienta pentru a sugera diagnosticul, intr-o faza evolutiva mai avansata, diagnosticul de cauzalitate devine mai dificil. Diagnosticul diferential se face cu:colica hepatica, care prezinta durere localizata in hipocondrul drept, iradiata ascendent in umar; colica nefretica se insoteste de durere localizata in regiunea lombara, iradiata descendent spre organel genitale, disurie, polakiurie; in sedimentul urinarse constata hematii si leucocite frecvente. In anexita acuta, bolnava prezinta: antecedente genitale, dureri deasupra arcadei femurale, este des bilaterala. Enterocolita acuta se caracterizeaza prin dureri difuze abdominale, scaune diareeice, puls normal. Adenita acuta

mezenterica intalnita la copii limfatici cu antecedente TBC se manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta, iradiate mezoceliac, fara aparare musculara. Tuberculoza apendiculara, rar izolat, deseori asociata cu tuberculoza ileocecala, se intalneste mai des la copil si adult asociindu-se cu ascita, granulatii TBC, adenopatie mezo-apendiculara, iar microscopica, de inflamatie limfocitara cu folicuri tuberculosi. TRATAMENT. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenta, cu exceptia plastronului apendiicular, care se trateaza prin repaus fizic (la pat), repaus psihic, repaus digestiv (regim hidric), punga cu gheata aplicata pe fosa iliaca, antibiotice si veccinoterapie Delbet. Apendicectomia se efectueaza sub anestezie generala sau anestezie locala cu novococaina 1%, completata cu anestezia de baza (mialogiu). Drenajul este indicat in caz de peritonita cu lichid purulent sau cand hemostaza a fost deficitara. Se folosesc tuburi de material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate in ser fiziologic. Astfel se asigura functia de drenaj a tuburilor. Tratamentul postoperator se axeaza pe: combaterea infectilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei; corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, atunci cand exista prin ser glucozat, solutii polielectrolitice, sub controlul ionogramei, combaterea parezei intestinale prin aspiratie gastroduodenala, ser clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc . Mortalitatea in apendicita acuta, redusa 0,5-20/00 datorita antibioticelor, poate fi inca scazuta prin depistarea precoce si interventia chirurgicala cat mai aproape de inceputul bolii. EVOLUTIA SI COMPLICATII. apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost marita prin antibiotice. Tendinta de a inlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia atenueaza tabloul clinic general si local, asigurand o vindecare aparenta, temporara. Leziunile sunt numai atenuate in

evolutia lor, dar nu vindecate. Subliniem ca frecventa pulsului si leucocitoza sunt cel mai putin influentate de tratamentul cu antibiotice. Deseori, dup surprinarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reincep sa evolueze, determinand compicatii: peritonita in doi timpi sau abces. Evolutia procesului inflamator se poate face catre vindecare sau cronicizare, ceea ce se insoteste de o cedare treptata a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau, dimpotirva, catre agravare. In aceasta ultima situaie, din faza locala, endoapendiculara, procesul inflamator cuprinde si seroasa, determinand o accentuare a semnelor clinice, ca si acutizarea permantizarea durerii. In eventualitatea propagarii lente catre seroasa a procesului inflamator si cand acesta este determinat de germenicu o virulenta slaba sau evolueaza pe un organism integru, se produce limitarea acestuia printr-o peritonita circumscrisa de reactie, care induce formarea de aderente in jurul apendicului inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiploanului si, in cazuri mai avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se asa zisul plastron. Plastronul reprezinta un bloc visceral de protectie si limitare a focarului septic in cazul de fata apendicular. El poate constatat la 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, dar se poate constitui si mai tarziu, la cateva zile dup aceasta. De remarcat ca intensitatea reactiei exsudative nu este obligatoriu direct proportionala cu gravitatea leziunii; adesea blocul aderential apare mai intins, disproportionat fata de gravitatea reala a leziunii cel determina. Palpatoriu, plastronul prezinta o zona de impastrare dureroasa nedepresibila care uneori este aderenta la tegumentul regiunii respective. Daca durerea permite percutia, aceasta va inregistra submatitate. Formarea si evolutia plastronului se insotesc de ascensiune termica si hiperleucocitoza, marcate de si de semnele generale obisnuiteale oricarui proces septic evolutiv; la acestea se adauga tulburarile de tranzit, in special constipatia.

Plastronul poate evolua catre rezolutie, in care caz trazitul se reia, temperatura si leucocitoza scad, iar prin palpare usoarase constata reducera centripeta a limitelor exterioare ale impastarii. Adesea, insa, evolutia spontanase face catre formarea unui abces. Abcesul apendicularse constata prin perceperea palpatorie a ramolirii portiunii centrale a plastronului, ca si prin exacerbarea tuturor semnelor generale. Nu intotdeauna iodentificarea abcesului este usoara, fiind in functie de situaia apendicului si de localizarea perforatiei catre baza sau catre varf. Uneori, procesul supurativ se deschide spontanintr-un organ cavitar, fistulizeaza la pule, sau eventualitatea cea mai grava se deschide catre marea cavitate, producand peritonita generalizata, a carui evolutie poate imbrca doua aspecte: peritonita generalizatain 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara > retrocedarea fenomenului > reaparitia acestora in urma perforatiei organului; peritonita generalizata in 3 timpi, care reprezinta consecinta urmatoarelor secvente succesive: criza apendiculara > formarea abcesului > deschiderea acestuia in marea cavitate. Sunt cazuri si nu foarte rare, dealtfel ca si in alte afectiuni in care simptomatologia nu este proportionala cu leziunea anatomopatologica, dup cum sunt forme in care acestea mici nu corespund. Este posibil chiar ca simptomatologia sa aiba o alta topografie, fara a fi absolut necesar ca aceasta sa corespunda unei adevarate ectopii viscerale. In schimb, o anumita simptomatologie, cel putin in unele valente diagnostice, poate fi mai caracteristica pentru o corespondenta anatomopatologica. Perforatia apendiculara careia ii corespunde o peritonita purulenta primitiva este marcata de durerebrusca, violenta, dup care aceasta difuzeaza rapid in tot abdomenul si devine externa la orice miscare. Ascensiunea termica (390C) este rapida, ceea ce ar oferi un element de diagnostic diferential de faza initiala a peritonitei chimice.

Gangrena apendiculara careia ii corespunde o peritonita septica difuza se caracterizeaza prin prezenta fenomenelor grave de toxemie, care depasesc ca reactie intesitatea peritoneala; semnele generale sunt sunt dintre cele mai grave, in timp ce reactia locala este moderata si contractura abia se contureaza. Apendicita toxica corespunde unei infectii intestinale cu germeni foarte virulenti. Aspectul exterior al organului este normal, reactia peritoneala este minima, dar se produc leziuni hepato-renale si fenomene toxice grave. Evolutia este foarte rapida, in cateva ore de la debut instalanduse starea de soc toxicoseptic, marcat de paloarea si alterarea faciesului bolnavului, contrastand cu cianoza buzelor si a extremitatilor. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU APENDICIT ACUT PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR Ingrijirea bolnavilor inainte de interventia chirurgicala, in scopul pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu starea generala a bonavului, precum si de timpul avut la dispozitie pana in momentul in care se face operatia. Pregatirea generala la care sunt supusi toti bolnavii inainte de interventie consta din: - pregtirea psihic a pacientului si lamurirea lui asupra felului cum va decurge operatia; - explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de reactivitate si rezistenta fata de ocul operator; - intarirea rezistentei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea si la nevoi alimentarea speciala; - stabilirea datei operatiei in functie de starea bolnavului; - golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului, stomacului, colonului, vaginului, vezica urinara si toaleta bolnavului;

- pregatirea bolnavului in vederea introducerii in sala de operatie; Pregatirile speciale cuprind masurile aplicate numai in cazul anumitor interventii chirurgicale si la anumiti bolnavi. Ele difera de la caz la caz si au ca scop reechilibrarea unor deficiente functionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienta hepatica, tulburari de circulatie, stari caectice, stari de anemie etc. Posibilitatea de a aplica masurile de mai sus este in functie de timpul avut la dispozitie pentru pregatirea bolnavilor. Din acest punct de vedere interventiile chirurgicale se impart in: a) b) operatii necesare si urgente, cand interventia trebuie executata imediat, operatii necesare dar neurgente, cand interventia trebuie executata indiferent de starea bolnavului; reprezentand singura rezolvare pentru bolnav, insa data poate fi stabilita intre limite destul de largi, putandu-se pastra timpul necesar pentru pregatirea bolnavului; c) operatii care nu sunt absolut necesare si deci nici urgente, cand interventia se poate executa la orice data, asigurand astfel timp suficient pentru pregatirile preoperatorii. Inainte de interventii chirurgicale, bolnavii trebuie feriti de traumatisme psihice. Majoritatea lor sunt obsedati de frica interventiei, ceea ce le scade rezistenta organismului fata de socul operator. Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protectie prin inlaturarea factorilor care au o influenta negativa asupra analizatorilor, inlaturand suferintele psihice, nelinistea, senzatiile de durere si, prin asigurarea repausului activ si pasiv, prelungirea somnului fiziologic si acordarea unei alimentatii corespunzatoare. Este bine daca bolnavul nou este plasat intr-un salon unde sunt internati bolnavi cu aceeasi afectiune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operatiei care-l intereseaza. Asistenta va contribui ca bolnavul sa-si formeze convingerea

ca este bine ingrijit si se gaseste in siguranta, ceea ce il linisteste si il face sa accepte cu incredere interventia. In problema explorarii capacitatii de aparare si a gradului de rezistenta a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltarile pentru examenul complet de urina, pentru hemograma completa, reactia V.D.R.L., de a determina timpul de sangerare, coagulare si grupa sanguina, de a masura tensiunea arteriala si de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonara. La bolnavii trecuti de 50 de ani, va recolta sange si pentru determinarea glicemiei si a ureei sanguine si se va ingriji de examinarea electrocardiografica a bolnavului. La cererea medicului va pregati bolnavii pentru probele functionale ale aparatului circulator si respirator. In preajma unei interventii mai mari se vor face recoltarile necesare si pentru determinarea concentratiei ionilor de Na, Cl si K, precum si pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinarilor de laborator vor fi notate pe foaia de observatie ca sa poata fi urmarite de medicul operator. Daca perioada de ingrijire preoperatorie este mai lunga, asistenta va putea observa modul de reactie a organismului bolnavului fata de diferite medicamente sau alimente, depistand anumite stari alergice fata de anumiti alergeni medicamentosi sau alimentari. Alimentatia bolnavului trebuie sa respecte regimul dietetic adecvat bolii de baza, asigurand insa cheltuielile energetice necesare. In cazul bolnavilor caectici se vor lua in cansiderare si necesitatile pentru remontarea lor. Eventualele tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea si mineralizarea organismului se vor face, in funcie de necesitatile si starea organismului, dupa tehnica obisnuita. Carentele de proteine se vor restabili printr-o alimentatie corespunzatoare si prin transfuzii de plasma si de sange sau albumina umana. Aportul de potasiu se poate face si pe cale bucala.

In vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie sa urmareasca atat pierderile cat si aportul de lichide, cunoscand ca dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare si edeme scade de o potriva rezistenta organismului. Stabilirea datei operatiei este in functie de starea bolnavului. La femei, interventia nu se va face in perioada menstruala. Se vor evita si perioadele de imbolnaviri acute supraadaugate. Din acest motiv, daca in ziua fixata pentru interventie bonavul devine palid, subfebril, tuete sau prezinta alte semne ale unei boli acute supraadaugate, asistenta trebuie sa raporteze imediat acest lucru medicului. Capacitatea bolnavului de a suporta operatia este maxima atunci cand rezultatul examinarilor clinice si paraclinice dau valori cat mai apropiate de cele normale (tablou sanguin, glicemie, proteinemie etc.). In cazul operatiilor de urgenta, interventia se executa imediat fara sa se ia in consideratie starea bolnavului, ciclul menstrual, sau alte afectiuni intercurente, intrucat indicatia operatorie este mai serioasa decat pericolul izvorat din interventia executata in cursul tulburarilor supraadaugate afectiunii de baza. In seara zile dinainte operatiei, bolnavii nu mai iau decat lichide, iar in ziua interventiei raman nemancati pentru a preveni varsaturile. Daca interventia trebuie facuta de urgenta si bolnavul a mancat in ziua respectiva, nestiind ca trebuie sa fie operat, atunci stomacul se va goli prin spltura gastrica. In caz de stenoza pilorica se vor executa splaturi stomacale zilnice, nc cu cteva zile nainte de intervenie. Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau splturi intestinale in seara zilei dinaintea interveniei si in dimineaa operaiei. Inainte de interventie, bonavul isi goleste vezica urinara sau, daca acest lucru nu este posibil, va fi sondat de asistenta.

Indiferent de interventia la care va fi supus bolnavul, i se v-a face toaleta general cu o zi inainte de interventie. Toaleta general nu trebuie lsat pentru ziua interveniei, cci contribuie la epuizarea fizic. Daca starea bolnavului contraindic efectuarea toaletei generale completa la pat, toaleta se va rezuma la splarea minuioasa a regiunii supuse interveniei. Se va acorda o deosebita importanta ndeprtrii cu ajutorul unor tampoane a urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului n special n preajma interveniilor abdominale. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea interveniei trebuie asigurat cu medicamente hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigura o mai buna rezistenta fata de intervenie. Dimineaa cu 1 - 2 ore nainte de operaie, i se face o clisma evacuatoare, iar nainte de a-l duce in sala de operaie, anestezia de baz, dup indicaia medicului. Protezele dentare vor fi ndeprtate si pastrate in bune conditii. Bolnavul va fi imbracat in lenjerie curata, parul i se leaga cu un batic alb de tifon sau panza. In vederea aducerii in sala de operaie, bolnavul va fi ncurajat si calmat de asistenta prin cuvinte de mbrbtare, deoarece teama lui devine maxima in ziua interveniei chirurgicale. Asistenta care a ngrijit bolnavul in perioada preoperatorie, nsoete bolnavul in sala de operaie si rmne lng el pana va fi narcotizat si preluat de personalul care l ngrijete pe timpul operaiei. INGRIJIREA BOLNAVILOR DUPA INTERVENTII CHIRURGICALE Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfritul operaiei si completa vindecare a bolnavului. Aceasta perioada dureaz de la cteva zile la cteva luni. ngrijirile din aceasta perioada variaz dup natura operaiei, a narcozei, starea bolnavului si dup complicaiile sau accidentele postoperatorii. Bolnavul

necesita in aceasta perioada o supraveghere si o ngrijire bolnavului.

foarte atente, de

aceasta depinznd de multe ori nu numai rezultatul operaiei dar si viata Pregtirea salonului i a patului nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Pentru ai proteja sistemul nervos, dup operaie este bine s fie plasat ntr-o camera ct mai izolat, cu puine paturi. Lumina s fie redus i difuz; n primele ore se va pstra chiar o stare de obscuritate. Daca intervenia s-a fcut n narcoza i bolnavul doarme n primele ore lumina semiobscura l va ajuta n perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depi 200C. O temperatura mai ridicat produce transpiraie ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul se pregtete cu lenjerie curata, muama, traversa, eventual colac de cauciuc. Langa patul bolnavului se pregateste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substante medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vata, alcool, punga de gheata, tvia renala, cteva erveele, plosca, urinarul. Transportul bolnavului de la sala de operaie in salon se face cu targa sau caruciorul port targa. Bolnavul este nvelit cu grija, fata va fi protejata cu tifon pentru a fi ferita de curenii de aer si de a prentmpina complicaiile pulmonare. Chiar daca coridorul de legtura este nclzit, temperatura este totui mai sczut fa de cea din sala de operaie si aceasta impune masuri de precauie. ngrijirea bolnavului n perioada postnarcotic n perioada postnarcotic, pn la revenirea completa a contiinei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lsat nici un minut singur, cci dup narcoza pot sa survin complicaii: cderea napoi a limbii, tulburri de respiraie, circulaie, asfixiere etc. Cteodat bolnavul are numai grea i face eforturi pentru a voma, alteori elimin coninutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale nefiind nc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra n agitaie, ncearc sa i desfac pansamentul.

Pentru a preveni pericolul de asfixie, cderea napoi a limbii i aspirarea mucozitilor n trahee dup anestezia general, daca felul operaiei o permite, se mai poate aez bolnavul n timpul somnului n decubit lateral, fr pern, cu faa spre lumin, sprijinit cu suluri n aceasta poziie. Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaz, iar celalalt rmne ntins pentru a da mai multa stabilitate acestei poziii. n acest fel se uureaz drenarea mucozitilor i eliminarea vrsturilor. Tot ceea ce elimina bolnavul prin drenaj postural sau vrsturi trebuie imediat nlturat prin aspiraie sau tamponare pentru a evita respirarea lor in cile respiratorii. Poziia n decubit orizontal fiind obositoare, dup trezirea bolnavului el este aezat ntr-o poziie mai comoda. nc din seara zilei n care a fost operat se recomand poziia Fowler. Sub genunchi se fixeaz un sul sau o perna cilindrica, pentru ca bolnavul s-i poart menine membrele inferioare flectate, fr nici un efort muscular. Picioarele distale ale patului se pot ridica, mpiedicnd astfel tendina de alunecare a bolnavului. La paturile cu somiere articulate poziia Fowler poate fi asigurat i prin aranjarea corecta a segmentelor somierei. Poziia Fowler nu poate fi folosita dup anumite intervenii. Astfel, la bolnavii cu escare si dup intervenii dorsale se utilizeaz poziia n decubit ventral. Bolnavul este culcat cu fata in jos, sub torace se aseaza o perna, iar capul se intoarce intr-o parte. In caz de anemie posthemoragica, pentru imbunatatirea circulatiei cerebrale sau dupa unele interventii ortopedice pentru asigurarea contraextensiei se foloseste pozitia Trendelenburg. Supravegherea bolnavului in primele zile dupa operatie In perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tututror organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare sa semnaleze singur modificarile survenite in starea lui. Aspectul general al bolnavului Asistenta va urmari aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si a mucoaselor indica de multe ori

complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si intretine perfecta stare de curatenie pielea prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata si va lua toate masurile pentru a preveni aparitia escarelor, suprimand orice presiune exercitata asupra regiunilor predispuse si activand circulatia prin metode cunoscute. Temperatura Temperatura se masoara de cel putin doua ori pe zi, iar la indicatia medicului si de mai multe ori. In primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile cauzate de resorbtia detritusurilor din plaga; febra poate surveni si dupa anestezia rahidiana. Persistenta ei sau ridicarea ei treptata indica de cele mai multe ori o complicatie in evolutia postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia hematomului). Cresterea in aceste cazuri este insotita si de alte fenomene, care permit interpretarea justa a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.) Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmari pulsul de mai multe ori pe zi. Datorita pierderei de sange si a narcozei, frecventa pulsului creste si devine moale, dar curand dupa interventie revine la normal. Modificarile de puls pot semnala apartia complicatiilor: de exemplu, pulsul bradicardic si amplu dupa interventii intracraniene indica compresiune cerebrala; pulsul filiform , o hemoragie interna etc. . Dupa operatii grele si la bolnavii slabiti, revenirea pulsului la normal se face mai greu. Aparatul respirator se supravegheaza stabilind timpul, frecventa si amplitudinea respiratiei. Respiratia poate fi ingreunata de un pansament abdominal sau toracic prea strans. In caz de dispnee sau respiratie superficiala se anunta medicul si la indicatia lui se administreaza oxigen sau medicamente adecvate. Secretiile traheobronsice vor fi indepartate prin aspiratie. Aparatul excretor In primele ore dupa operatie, bolnavul in general nu urineaza. Dupa 6-12 ore insa se va solicita bolnavul sa-si goleasca vezica urinara in cazul in care nu s-a lasat sonda permanenta in vezica urinara. Urina din primele 24 de ore se colecteaza notand caracteristicele ei macroscopice. Se vor

urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor, in special interventii asupra rinichilor si a cailor urinare.

dupa

De multe ori in urma interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie urinara. Daca bolnavul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoaca mictiunea. In acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineala, care prin vasodilatatie locala produsa si actiunea antispastica usureaza deschiderea sfincterului vezical. Sa va avea grija ca termoforul sa nu se puna in apropierea plagii operatorii, caldura putand provoca o hemoragie. Retentia urinara fiind uneori provocata sau favorizata si de neobisnuita de a urina in pozitie culcat, se va putea schimba pozitia bolnavului. Aparatul digestiv Asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in timpul varsaturilor. Va urmari daca are sughituri, semne de iritatie peritoneala. Asistenta trebuie sa supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale si abdomenul bolnavului. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei tubului digestiv. Intarzierea eliminarii gazelor provoaca balonari si dureri abdominale; in aceste cazuri se introduce in rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere si uns cu o substanta lubrefianta. In general, functiile digestive se restabilesc in a doua zi dupa interventie si se manifesta prin eliminarea spontana de gaze. Primul scaun spontan are loc in general in a treia zi. Frecventa si caracterul scaunului se noteaza in foaia de temperatura a bolnavului. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, greutate in regiunea epigastrica etc. se recomanda provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedata de o clisma uleioasa. La bolnavii mobilizati precoce functia digestiva se restabileste mai repede; ei au de cele mai multe ori scaun spontan. Dupa contraindicate. Supraveghearea pansamentului imediat ce bolnavul este adus in salon de la sala de operatie se examineaza pansamentul. Daca s-a largit, s-a departat, interventia pe intestinul gros clismele sunt in general

el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa, fara sa se desfaca cel aplicat in sala de operatie. Se controleaza de mai multe ori pe zi plaga daca nu sangereaza, daca pansamentul nu s-a udat de puroi sau urina etc. . In cazul pansamentului compresiv se verifica circulatia regiunilor subiacente si invecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau cianoza se va largi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulbularilor de circulatie. Dupa operatii aseptice daca pansamentul ramane uscat si bolnavul nu prezinta dureri locale sau febra, el va fi desfacut numai dupa 6 sau 7 zile, cand se scot si firele de sutura. Daca plaga supureaza, frecventa schimbarii pansamentului se va face in raport cu semnele locale (exsudate, dureri) si generale (febra) pe care le prezinta bolnavul. Cand exsudatia scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari. Cu ocazia schimbarii pansamentelor se va lucra cu grija si cu blandete pentru a evita provocareaa durerilor inutile. Se examineaza plaga, tegumentele din jur si secretiile existente. La nevoie se fac recoltari pentru insamantari pe medii de cultura, pentru identificarea germenilor si antibiograma. Combaterea durerilor postoperatori si ridicarea moralului bolnavului O atentie deosebita trebuie acordata supravegherii si menajarii sistemului nervos al bolnavului, care are rolul primordial in coordonarea activitatii tuturor organelor. Datorita traumatismului operator, bolnavul sufera dureri postoperatorii. Intesitatea este in raport cu locul, felul interventiei, precum si cu tipul de activitate nervoasa superioara a bolnavului. Durerile cele mai intense apar in primele 24 de ore dupa interventie, ajungand la intensitate maxima noaptea dupa care se diminueaza treptat si dispar in curs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de masuri tinand seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la: - linistirea bolnavului. - asezarea lui in pozitii de menajare a punctelor dureroase. - utilizarea agentilor fizici si mecanici.

- tratamentul medicamentos calmant. Linistirea bolnavului are o importanta foarte mare in primele zile. Bolnavii suporta cu greu durerile si sufera din cauza fricii de durere si neliniste pentru reusita interventiei. Ingrijirea atenta serioasa, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavului, asupra modului de evolutie si de regresare treptata a durerilor in perioada postoperatorie vor avea efect pozitiv asupra starii sale. Bolnavul trebuie sa se convinga ca se va vindeca, si aceasta convingere va exercita cea mai calmanta influenta asupra scoartei sale cerebrale, atentand la starea de neliniste si inbunatatindu-i dispozitia. In acest scop trebuie sa se incerce si schimbarea mediului in care se gaseste bolnavul, prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor si favorizarea lor, dupa caz. Emotiile si enervarile de orice fel trebuie in orice caz evitate. In combaterea durerilor postoperatorii un rol important il are repausul plagii operatorii care se asigura printr-o buna pozitie a bolnavului in pat favorizand circulatia in tesuturi si evitand compresiunea terminatiilor nervoase. Dintre agentii fizici frigul aplicat local sub forma de punga cu gheata are o actiune buna asupra durerilor localizate. Punga cu gheata trebuie aplicata cu precautie bine izolata de tegumente prin prosoape si bine inchisa pentru a nu uda pansamentul. Pe langa diminuarea durerii, micsoreaza prin vasoconstrictie afluxul de ssange spre plaga operatorie, reducand deci pericolul de hemoragie. In primele zile, cand durerea postoperatorie este mai violenta se poate administra bolnavului, la indicatia medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, nelinistite, cu sistem nervos labil se tin in inhibitie curativa de protectie cu ajutorul substantelor medicamentoase, in liniste si in intuneric. Acesti bolnavi vor fi supravegheati cu atentie si mai mare. Administrarea medicamentelor hipnotice si calmante exclude si insomnia postoperatorie, atat de frecventa in primele zile dupa interventie administrarea

lor se intrerupe insa de indata ce este posibil, pentru ca bolnavul sa nu se obisnuiasca cu ele. Rehidratarea si alimentarea bolnavului Din cauza pierderii de lichide din timpul interventie si restrictie de alimentatie, bolnavul prezinta o intensa senzatie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in cantitate suficienta pe cale parenterala, pe cale rectala sau daca este posibil per os dupa indicatia medicului. Calea fiziologica este cea bucala, daca bolnavul nu varsa, se pot administra apa, apa minerala, ceai cu lamaie, zeama de fructe in cantitati mici si repetate, cate o inghititura la 10-15 minute. Daca bolnavul prezinta varsaturi, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzatia de sete va fi potolita prin stergerea buzelor si a limbii cu un tifon ud sau prin clatirea cavitatii bucale cu apa. Alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie va fi strict individualizata . Indiferent de felul operatiilor se va evita regimul de foame prelungit. La intocmirea dietei se va tine cont de felul operatiei, de starea generala a bonavului si de felul anesteziei. In general alimentatia se incepe cu lichide: ceai, zeama de fructe, limonada, lapte apoi se continua cu supe strecurate. Incepand din a 3-a zi, daca s-a restabilit functia digestiva si tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, si alte alimente semilichide: gris cu lapte etc. Dupa a 6-a zi se poate trece la alimentatia normala. Cand alimentarea bolnvilor pe cale bucala nu este posibila, se va continua prin perfuzii intravenoase. Mobilizarea bolnavului trebuie facuta cat mai curand. In urma miscarilor, circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si functia excretoare se inbunatatesc, schimbarile nutritive sunt mai active, ventilatia pulmonara se intensifica si se pune in miscare intreaga musculatura. Pe langa aceasta, bolnavii devin mai increzatori in fortele proprii si in vindecarea lor.

Bolnavii care au fost operati sub anestezie locala pot fi mobilizati imediat dupa interventie, admitandu-le sa mearga pe picioare in salon, insotiti de un brancardier sau de asistenta. Daca le este frica sau prezinta tulburari de echilibru nu se va insista, transportandu-i cu caruciorul. Dupa interventii obisnuite in narcoza fara drenaj si fara complicatii, mobilizarea se poate incepe din prima zi dupa operatie, daca bolnavul nu se poate ridica, se va incepe mobilizarea lui in pat. Bolnavul isi va misca membrele inferioare si va schimba pozitia in pat cu fereastra deschisa va executa exercitii de respiratie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicatii tardive ca trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele.