Sunteți pe pagina 1din 111

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

LETIIA DOBRANICI

SNTATE MINTAL

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE

CUPRINS SNTATEA MINTAL - CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE ...............pag.5 Ce este sntatea mintal? Modele ale sntii mintale Domenii de exprimare ale sntii Scurt istoric al sntii mintale Obiective ale sntii mintale DESPRE CONCEPTUL DE SANOGENEZ.......................pag.12 Factori de sanogenez i factori de protecie Caracteristicile factorilor sanogenetici Relaia stil de via vrst sntate Vrsta copilriei i sanogeneza Adolescena i stilul de via Vrsta adult i adaptarea social Perioada de senectute. Tulburrile psihologice din perioada btrneii STIGMATIZARE I SNTATEA MINTAL..................pag.21 Atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal Stigmatizarea i massmedia Direcii n vederea destigmatizrii bolnavului psihic Strategii de combatere a stigmatizrii STRESUL I SNTATEA MINTAL................PAG.27 Definirea conceptului de stres Clasificarea stresului Noiuni despre fiziopatologia stresului Diagnosticarea stresului Tratamentul stresului Prognosticul i prevenia stresului ADAPTARE. COPING. REZILIEN.........pag.36 Adaptare/coping Cum definim adaptarea? Clasificarea copingului Despre conceptul de rezilien Ce este reziliena? Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut? REPERE DE MEDICIN PSIHOSOMATIC.............pag.43 De ce ne intereseaz? Etiologie Tulburrile somatoforme. Definiii i cadru conceptual Grupa Tulburri Somatoforme n DSM-IV Somatizarea i psihanaliza 2

Afectivitatea negativ (AN) i somatizarea Modele ale somatizrii Exemple de tulburri psihosomatice (ASTMUL BRONIC, TUSEA I SUGHIUL, SINDROMUL DE HIPERVENTILAIE, NEVROZA CARDIAC, APARATUL DIGESTIV, AFECIUNILE PIELII) Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru factorii psihosociali care afecteaz condiia medical

ALCOOLISMUL I SNTATE MINTAL............pag.51 Scurt istoric despre alcool i alcoolism "Mituri" despre alcoolism Alcoolismul: ntre viciu i boal Efectele consumului de alcool Consecinele alcoolismului n cifre Date epidemiologice i complicaii ale alcoolismului Comorbiditatea sau dublul diagnostic Screeningul alcoolismului. S ne reamintim urmtorii termeni TABAGISMUL.....................pag.60 Scurt istoric al tutunului Fumatul: influen, efecte i complicaii Farmacologia nicotinei Efectele nicotinei Complicaii medicale Femeile i tabagismul Tabagism pasiv Tabagism n cifre Terapia cognitiv-comportamental i renunarea la fumat OBEZITATEA I SNTATEA MINTAL.....................pag.67 Ce este obezitatea? Diagnosticul obezitii. Forme de obezitate Care sunt complicaiile obezitii? Obezitatea la copil i adolescent Factori etiologici ai obezitii Cum tratm obezitatea? TULBURRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR....................pag.74 Definiie i istoric Anorexia nervosa Criterii de diagnostic Date epidemiologice Etiologie Tablou clinic Consecine medicale i psihice Evoluie i prognostic Tratamentul anorexiei nervoase 3

Bulimia nervosa Criterii de diagnostic Date epidemiologice Etiologie Tablou clinic Complicaii medicale i psihice Evoluie i prognostic Tratamentul bulimiei nervosa

TULBURRILE DE SOMN......................pag.81 Definiia somnului Tipuri de tulburri de somn Caracteristicile insomniei Somnul i naintarea n vrst Tulburrile de somn la copii Principalele probleme de somn la copil Msuri de psihoigien a somnului SNTATEA MINTAL CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC DIRECII DE INTERVENIE .........................pag.87 ANEXA: LEGEA 487/2002, LEGEA SNTII MINTALE I A PROTECIEI PERSOANELOR CU TULBURRI PSIHICE........................pag 91 BIBLIOGRAFIE

SNTATEA MINTAL CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE

Ce este sntatea mintal? Indiferent de criteriile folosite, definirea i ncadrarea noiunii de sntate mintal este extrem de dificil innd cont de complexitatea conceptului. Exist dou abordri pentru definirea sntii mintale: 1. folosind criteriile negative (lipsa disconfortului, lipsa invaliditii, lipsa durerii etc) 2. folosind criteriile pozitive (capacitatea de adaptare la schimbrile din mediu, altruism, controlul instinctelor, autonomie, integrare, armonie interioar) Etimologic, deriv din latinescul sanitas sntate, mens spirit Definiia Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS): o condiie a unei complete bunstri fizice, mintale i sociale, neconstnd doar n lipsa unei boli sau infirmiti care este starea de sntate. Sntatea mintal poate fi considerat o rezultant a interaciunii dinamice ntre factorii individuali i sociali. Ea este condiionat de disponibilitile (calitile) intelectuale i afective (nnscute sau dobndite), care permit individului realizarea, integrarea social i autodepirea. Sfera sntii mintale este mai restrns dect cea a normalitii eludnd la nivelul individului conotaiile valorice, normative, statistice i subliniind latura funcional, adaptativ a individului. Sntatea mintal se suprapune peste domeniul mai restrns al normalitii psihologice. Modele ale sntii mintale Exist mai multe modele ale sntii mintale: 1. Modelul tradiionalist continuumul sntate mintal boal 5

2. Modelul pozitiv care reunete abilitile sociale cotidiene, asertivitatea, autoaprecierea fr s se specifice condiia obligatorie a absenei bolii, sntatea fiind accesibil i unei persoane afectate de o boal (remis, ameliorat) 3. Modelul funcional promoveaz ideea sntii ca echilibru adaptativ dintre individ cu antecedentele i resursele sale, reeaua de suport social i factorii protectivi din mediu. O alt clasificare a modelelor din perpectivele crora este privit att sntatea mintal ct i comportamentele anormale este cea de mai jos: MODELUL psihiatric comportamentalist SNTATEA MINTAL abilitatea de satisfacere a necesitilor instinctuale n limitele impuse de societate adaptare deschis la stimulii din mediu mplinirea tendinelor naturale fa de orientarea i mplinirea de sine libertatea contient de a decide relaii COMPORTAMENT ANORMAL dezvoltarea greit sau exagerat a msurilor de aprare, nsoite de anxietate adaptare ineficient prin nvarea unor comportamente inadecvate i incapacitate de corectare incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalitii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendine ctre automulumire incapacitatea realizrii identitii adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii rezistena fa de relaii interpersonale i acomodare de tip patologic Coleman i Broen

umanist

existenial interpersonal

realizarea de interpersonale

Indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. Din perspectiva psihologilor, sntatea mintal optimal presupune: S ne simim bine cu noi nine s nu ne lsm copleii de propriile emoii: team, mnie, suprare, dragoste, gelozie, furie, vinovie sau griji s fim capabili s trecem peste necazurile i greutile vieii, s facem fa din mers dezamgirilor s avem o atitudine optimist, tolerant (pn la o anumita limit ns) fa de noi nine i fa de alii, s avem simul umorului i s putem face haz cu uurin de propria noastra persoan s ne putem accepta propriile defecte ncercnd, n acelasi timp, s le minimalizam s avem respect pentru propria noastr persoan 6

s ne autoapreciem realist, s nu ne subestimam calitile i capacitile, dar nici s nu ni le supraestimam s fim capabili s rezolvam n mod adecvat situaiile care apar n viata noastr s ne bucuram de lucrurile simple, de ntmplarile cotidiene plcute

S ne simim bine mpreun cu alii s fim capabili s oferim dragoste i ajutor celorlali, s ne gndim i la interesele altora s avem relaii personale stisfctoare, armonioase i durabile s iubim oamenii, s avem incredere in ei si s le aratam aceasta incredere s respectam valorile i demnitatea celorlali, s nelegem i s acceptm faptul c oamenii sunt diferii s nu-i nelm pe alii, s nu ne folosim niciodat de ceilali pentru a ne atinge scopurile dar, n acelai timp, s nu-i lsm pe ceilali s profite de noi s simim c facem parte dintr-un grup s fim responsabili fa de semeni

S putem ndeplini cerinele vieii s ne rezolvam problemele ntr-un mod constructiv, pe msur ce apar s ne asumm responsabilitile ce ne revin s ne modelm propriul ambient atunci cnd se poate i s ne adaptm atunci cnd este nevoie s ne facem planuri de viitor s primim cu bucurie experiene i idei noi s ne folosim capacitile i talentele s ne fixam eluri realiste s fim capabili s lum singuri hotrri n problemele care ne privesc s fim mulumii s depunem eforturi n ceea ce facem, s muncim ct mai bine pentru a realiza ceea ce ne-am propus

Sntatea mintal vizeaz dou sensuri: 1. Ca stare subiectiv de bine a unui individ/colectiviti 2. Ca obiectiv de sntate public: Promovarea valorilor pozitive, stilurilor de via care genereaz starea de sntate mintal general Msurile ce previn stresul colectiv, focarele de tensiune (srcie, foamete, conflicre interetnice, religioase) Msurile care cenzureaz promovarea valorilor negative (ex, violena prin massmedia) Strategii de igien mintal n cazul profesiilor cu risc crescut (industria armamentului, navigaie, cei cu stresuri decizionale sau suprasolicitri intelectuale crescute care pot dezvolta sdr. de burnout)

Psihiatrie i psihologie clinic i comunitar


Domenii de exprimare ale sntii

Psihiatrie preventiv (igiena mintal)

Privit din perspectiv holistic, sntatea cuprinde toate domeniile de exprimare ale soma i psyche. DOMENIUL Indicatori/semne Dispoziii emoionale negative vs pozitive SOMATIC Sntate somatic Confort fizic, satisfacie privind starea actual PSIHIC Sntate psihic Confort psihic frecven crescut a sentimentelor pozitive; frecven sczut a sentimentelor negative, satisfacie privind starea actual Activitate, interes, plcere de a ntreprinde ceva, perseveren Afirmarea sinelui; expresivitate; spontaneitate; realiuarea sinelui Funcii psihice optimale; ex. comportament, contact cu realitatea, puterea de voin, autocontrol, creativitate, capacitate nealterat de a-i juca rolurile sociale productivitate crescut Atenie sczut pentru propria persoan (comportament, valori, probleme de sens etc.) Nu este nevoie de ajutor psihologic, autonomie, sentimentul de control interior Acceptarea propriei persoane (caracter etc.), stim de sine crescut

Lips de energie i de elan vs interes i nivel de energie ridicat Defensiv vs expansivitate

Abunden de energie; vitalitate, for fizic, perseveren Aprare fizic

Tulburri funcionale i Funcii fizice ale performanei vs optimale performan performan optimal i fizic ridicat, productivitate capacitate nealterat de a-i ndeplini rolul social productivitate crescut Concentrare pe sine vs Atenie sczut pentru transcendena sinelui propriul corp, funcionarea organelor (etc.) Cutarea unui ajutor, Nu este nevoie de ajutor dependen vs autonomie medical, autonomie, sentimentul de control interior Sentiment al valorii Acceptarea propriului personale sczute vs corp; mndrie privind ridicat forma sa fizic, ncredere n sine Scurt istoric al sntii mintale

10.000 .e.n. n timpurile preistorice nu exista separare ntre medicin, magie i religie. Exist dovezi de trepanaie cranian fcut nc din epoca de piatr, craniile fiind folosite ca amulete. 2.850 .e.n la Memphis, templul lui Imhotep, un mare vindector egiptean care a fost zeificat, a devenit coal de medicin n care pacienii primeau terapie prin somn, terpie ocupaional, excursii pe Nil, concerte, dansuri i pictur. Teoriile psihiatrice sunt nc private din perspective magic, terapiile de success fiind atribuite zeilor protectori 2.000 .E.N. n Mesopotamia potrivit codului lui Hammurabi medicii-preoi (Asu) tratau n special tulburrile mintale atribuite posesiei demonice (folosind psihoterapia!) n timp ce medicii simpli se ocupau doar de bolile trupului. Talmudul este plin de comentarii psihologice. Iudaismul sugereaz c boala i nebunia repreznt pedepse pentru pcate. Secolul VIII :E:N. n Grecia Esculap, un medic eminent pune bazele primelor sanatorii construite n zone deosebit de frumoase unde pacienii erau tratai prin exerciii, diete speciale i terapie prin somn. Secolul VI .E.N. n India, Buda atribuia gndurile senzaiilor i percepiilor despre care spune c se combin gradual i automat n idei. n Grecia, apare celebra expresie Cunoate-te pe tine nsui atribuit n funcie de surse lui Thales sau Solon. n China, Confucius afirma c nvarea netrecut prin filtrul gndirii este munc risipit. 460 .E.N. Hipocrate, nscut la Kos a scris 76 tratate care sunt considerate i n prezent baza medicinei i psihiatriei moderne. A descries melancolia, psihoza postpartum, mania, fobia i paranoia. Hipocrate credea c ideile, gndurile se formeaz n creier i nu n inim, aa cum se credea pn atunci. Tot el este cel care a realizat prima clasificare a personalitii n funcie de cele 4 umori (flegmatic, coleros, sangvin, flegmatic). 400 .E.N. Platon a propus o imagine a sufletului ca un car tras de doi cai, unul nobil i altul manta doar de propriile lui instincte. Carul sugereaz echilibrul fragil ntre instinctele conflictuale, prefigurnd teoria psihanalitic Freudian superego-id-ego. Platon a discutat i despre originea viselor, precum i despre natura sublimrii sexuale. 384 .E.N. Aristotel a artat importana hereditii. Pitagora a definit comportamentul emoional i raional i a subliniat importana voinei personale. Asclepiade a inventat un pat care se balansa i n care pacienii cu tulburri mintale se relaxau ascultnd muzic. El s-a pronunat mpotriva nchiderii bolnavilor psihici i a fost primul care a fcut diferena ntre halucinaii i iluzii. Tot el a fost cel care s-a pronunat mptriva sngerrilor ca procedeu therapeutic care a continuat ns i n urmtorii 1500 de ani. Secolul II e.n. Soranus din Efes a subliniat importana convalescenei i relaiei medicpacient. Tot el este cel care a sugerat tratarea pacienilor maniacali cu apele alcaline bogate n litiu, tratament care a fost redescoperit pentru tratamentul psihozei maniaco-depresive de ctre psihiatrul australian John Cade abia n anii 1940! Romanii au axat tratamentul tulburrilor mintale pe terapii plcute care cuprindeau bi, masaje, audiii musicale, odihn n camere bine luminate. Cicero (aprox. 110 .e.n) a formulat un interviu complex care cuprindea nu numai datele personale a le pacientului dar i ntrebri despre istoricul familial, de munc, educaional, obiceiuri i evenimente semnificative de via. Cicero a respins conceptual hipocratic legat de cele 4 umori, 9

spunnd c melancolia nu este determinat de bila neagr, cu de furie, fric i suferin psihic. Areteus (50-130AD), a stability faptul c episoadele depressive i maniacale apar la acelai individ fiind separate de intervale de luciditate. Cu puin nainte de Hristos, influena medicilor greci i romani a intrat n decline, fiind reinstalat idea c boala psihic este consecina furiei zeilor n acest fel justificndu-se arderea vrjitoarelor n Evul Mediu. Demonologia i vntoarea de vrjitoare a continuat pn n secolul 16, existnd ns i medici care se opuneau acestor practici i care propuneau conceptul de boal natural i remedii pe baz de plante pentru bolile psihice (Paracelsus, Agripa). Din pcate, tratamentul inuman al bolnavilor psihici a continuat i n secolul 17 considerndu-se (de ctre doctori! ex. Thomas Willis) c dac bolnavii psihici se comport ca animalele, atunci ar trebui nchii i tratai ca animalele. n acest secol apar azilele private pentru bolnavii mintali, azile n care tratamentul varia n funcie de suma de bani pltit. Secolul 18 cunoate o dezvoltare a structurilor construite pentru bolnavii psihici, internarea lor nefiind posibil dect n urma eliberrii unui certificate care s confirme nebunia n Anglia. Totui, tratamentele de tip scufundarea n ap, rotirea pe un scaun pn la ameire, nchiderea, legarea i izolarea pacienilor, dietele cu vomitive i clismele continuau s fie prescrise i susinute. Cel care a revoluionat spitalele din Frana i a nceput reforma umanitar a fost Pinel (1745-1826) care a militat mpotriva legrii pacienilor. Aceast abordare umanitarist este continuat de William Tuke, fiul su Henry i nepotul su Samuel n York. Abia spre sfritul secolului 19, n 1881 cu ocazia celei de-a 40 aniversri a Asociaiei Medico-Psihologice s-au exprimat urmtoarele principii ale Asociaiei Superintendenilor din Instituiile Americane pentru Bolnavi psihici: Nebunia este o boal care poate afecta pe oricine n majoritatea cazurilor, se nregistreaz mai multe succese n tratarea pacienilor n structurii special organizate dect acas Aglomerarea seciilor este un ru de o importan capital Nebunul nu ar trebui niciodat nchis n nchisori

Emil Kraepelin (1855-1927) produce prima clasificare a bolilor mintale cae st la baza actualelor sisteme de diagnostic. Alfred Meyer (1866-1950) considera c pacientul psihic ar trebui consultat n mediul su. Soia sa a devenit ceea ce mai trziu vom numi asistent social, fcnd vizite la domiciliul pacientului i nregistrndu-le obiceiurile. Ea a fost cea care a susinut importana conversaiei cu pacientul. Obiective ale sntii mintale Diminuarea incidenei i prevalenei bolilor psihice Diminuarea mortalitii asociate bolilor psihice Ameliorarea severitii problemelor secundare bolilor psihice (funcionare social slab, comorbiditate) Dezvoltarea serviciilor de ngrijiri Reducerea stigmatizrii bolnavilor psihici Protejarea drepturilor i demnitii suferinzilor de afeciuni psihice Promovarea aspectelor psihologice din ngrijirea primar 10

Creterea calitii vieii Aciuni de advocacy pentru creterea toleranei fa de suferina psihic Prevenia n grupurile de risc Asistena bonavilor cu evoluie cronic

DESPRE CONCEPTUL DE SANOGENEZ 11

Factori de sanogenez i factori de protecie Prin factorii de sanogenez (sanogenez) se nelege totalitatea factorilor individuali sau de grup, exogeni i endogeni care produc, menin i promoveaz evoluia strii de sntate mintal a individului sau a grupurilor de indivizi. Exist o suprapunere parial a factorilor sanogenetici peste factorii de protecie ai strii de sntate mintal. n timp ce factorii de sanogenez i produc sntatea mintal, factorii de protecie se rezum la meninerea sau favorizarea acesteia. Factorii sanogenetici sunt n primul rnd factori exogeni n timp ce factorii de protecie sunt legai de factori endogeni care cuprind: Constituia biopsihic Temperament, tip caracterial Ereditate Capacitatea de adaptare la mediu Caracteristicile factorilor sanogenetici Produc i menin starea starea de sntate mintal Acioneaz din exterior asupra individului sau grupului de indivizi Sunt corelai cu circumstanele pozitive care favorizeaz aciunea lor sanogenetic n opinia lui P.Deniker, Th. Lemperiere i J. Guyot, factorii sanogenetici cuprind: factori ecologici exogeni (ex. factori meteo-climatici, factori demografici), factori socio-economici i culturali (ex. habitat, mediu familial, nivelul de educaie, nivelul cultural, tradiie, religie, nvmnt, factori profesionali, economici, sociali). n ceea ce privete circumstanele pozitive, acestea sunt exemplificate prin: nivelul de trai crescut, aciuni profesionale conforme cu aptitudinile, alternarea activitilor profesionale cu distraciile, alimentarea raional, grup familial organizat, cultivarea valorilor sociale i cultural morale pozitive, adaptarea pozitiv, igiena somnului, etc. La cellalt pol al ecuaiei sntate mintal-boal psihic se afl factorii de morbigenez psihic i circumstanele negative care pot s conduc la tulburarea strii de sntate mintal i la apariia de boli psihice. Aceti factori pot fi: 12

Factori personogenetici (care in de individ) Factori demogenetici (care in de grupul socio-uman) Factori ecogenetici (care in de mediul ambiant) Factori socio-genetici (care in de mediul social) Circumstane negative (ex. suprasolicitarea profesional, dezorganizarea grupului familial, alcoolism, toxicomanii, carene educaionale, presiuni sociale, modele diferite de sistemul tradiional)

Mecanismele de aciune ai tuturor acestor factori sunt schematizate astfel:

Circumstane pozitive Factori de protecie ai sntii mintale

Sntate mintal

Factori cauzali sanogenetici/morbigenetici

Comunitatea socio-uman

Circumstane negative Factori de risc pentru sntatea mintal

Boal psihic

Relaia stil de via vrst sntate Termenul de stil de via sntos a nceput s fie folosit din 1980 att de ctre Organizaia Mondial a Sntii ct i de Centrul de Control al Bolilor din Atlanta Statele Unite pentru a numi grupul de comportamente care reduc riscul de rnire, morbiditate i mortalitate i care cresc ansele unei stri de bine i a strii de sntate. Comportamentele care cresc sau prejudiciaz starea de sntate includ: Obiceiuri alimentare, Exerciiu fizic Fumat Consum de alcool Folosirea drogurilor Practici sexuale Obiceiuri legate de somn, orar de somn Igiena personal Folosirea msurilor de siguran n trafic Alte obiceiuri specifice anumitor grupuri de populaie (folosirea cremei de soare), etc Conceptul de stil de via este folosit i n alte contexte, o definiie complex fiind aceea de mod distinct de via definit ca un set de modele de comportament care apare cu aceeai constan ntr-o perioad de timp (Elliot, 1993). Din aceast definiie se nelege 13

c stilul de via nu ncearc s defineasc totalitatea comportamentelor individului, existnd trei aspecte care fac ca stilul de via s fie un comportament specific: 1. constana (sau stabilitatea relativ) n timp, 2. s se supun unui anumit model, 3. s aib expresivitate (s aib o anumit semnificaie pentru sine i pentru ceilali). Stilul de via sntos este acel stil de via care demonstreaz n studii epidemiologice sau alte tipuri de cercetare c previne boalile i favorizeaz starea de sntate. La cellalt pol se afl conceptul de comportament de risc sau stil de via nociv, referindu-se la comportamente voite care cresc riscul de rnire sau boal (Irvin, 1990). Dei stilul de via a unei persoane este privit ca rezultatul alegerilor individuale, controlabile, s-a demonstrat c factorii sociali i de mediu exercit o influen substanial asupra acestuia. Vrsta copilriei i sanogeneza Psihoigiena copilului ncepe cu msurile aplicate femeii gravide. Personalitatea i starea emoional-afectiv, metabolismul, ritmul somn-veghe sunt aspecte eseniale legate de dezvoltarea ulterioar a viitorului copil, precum i de perioada de embriogenez. n acest sens, o deosebit de mare valoare prezint urmtoarele aspecte: statutul marital al femeii gravide; modul n care aceasta a conceput copilul; dorina femeii de a avea sau nu copii; sntatea fizic i psihic a viitoarei mame; anturajul familial, social i profesional al femeii; modul de alimentaie al gravidei, utilizarea de alcool, cafea, tutun, droguri, medicamente etc; afeciuni intercurente (infecioase, toxice, traumatisme, boli psihice etc), care pot afecta cursul sarcinii; tratamente urmate de femeie n cursul sarcinii, care pot avea efecte asupra copilului; ncercrile nereuite de ntrerupere a cursului sarcinii. O atenie deosebit trebuie acordat momentului naterii, dat fiind faptul c acesta poate aduce adesea complicaii neplcute att pentru viitoarea mam, ct i pentru copil. n acest sens, msurile de psihoigien care se impun sunt urmtoarele: pregtirea psihologic a femeii n vederea naterii; pregtirea femeii pentru a primi statutul de viitoare mam; pregtirea i asigurarea unor circumstane pozitive ale momentului naterii; ngrijirile emoional-afective speciale din perioada de lactaie; instituirea unei atmosfere de calm, de echilibru, favorabil mamei i copilului. Msurile de sanogenez care se impun a fi aplicate copilului difer n raport cu vrsta acestuia. Pentru adecvarea lor sunt stabilite trei perioade: nou-nscutul (0-1 an), copilul mic (1-3 ani), precolarul (4-7 ani). Psihologia nou-nscutului (0-1 an) trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: iptul de la natere al copilului este un indiciu de sntate, dar totodat el exprim i suferina 14

provocat de intrarea n joc a primelor reflexe i instincte ; apariia unor obiceiuri caricaturale rele, cum ar fi sugerea degetului, capriciile, ncpnrile, atacurile de mnie, plnsul. Copilul se dezvolt n funcie de relaiile dintre prini, relaiile dintre el i prinii si, atmosfera emoional din cas. Psihologia copilului mic (1-3 ani) are n vedere urmtoarele aspecte: existena tulburrilor digestive, a colicilor, a apariiei dinilor; jocurile ; relaiile cu ceilali, cu adulii, cu fraii, cu copiii; imitaia. Psihologia copilului precolar (4-7 ani) trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte: integrarea acestuia n grupul familial, relaiile difereniate cu prinii, relaiile difereniate cu fraii, relaiile difereniate cu celelalte rude, nceperea primelor forme de educaie instituionalizat. Un rol important n igiena mintal a copilului l au cteva aspecte particulare, cum sunt: psihotraumatismele emoional-afective, carenele sau frustrrile ; formarea complexelor; defectele de educaie n raport cu dezvoltarea emoional i formarea personaliti influena pozitiv sau negativ a modelelor asupra copiilor (prini, frai mai mari, bunici, alte rude sau alte persoane); jocurile; activitatea n familie.

15

Riscul de mbolnvire psihic ntre 0 i 18 ani Vrsta/ stadiul de Tipul de tulburri psihice dezvoltare Autism, depresie, tulburri polimorfe de somn 0-1,5 (oral) 1,5-3 (anal) 3-5 (oedipian, genital) 6-11 (de laten) 12-18 (maturizare sexual) Negativism, constipaie, comaruri, timiditate Fobii, comaruri, diferite tulburri de vorbire, enurezis, encoprezis Dificulti colare, obsesii, simptome de conversiune, ticuri Tulburri de identitate, anorexie mintal, schizofrenie, comportament delictual

Adolescena i stilul de via Pentru a defini adolescena anumite criterii sunt relevante (ex. Caracteristici sexuale secundare, abiliti cognitive, criterii soaciale, vrst). Potrivit lui Adams i colab, 1994 adolescena acoper perioada 11-20 ani, fcndu-se distincie ntre: - perioada adolescenei timpurii (11-14 ani) - adolescena medie (15-17 ani) - adolescena trzie (18-20 ani) Nu exist un consens general cu privire la definiia adolescenei. OMS definete adolescena ca perioada dintre 10 i 19 ani. n aceast perioad sunt conturate stilurile de via prin interaciunea factorilor culturali, sociali, psihologici, fiziologici i biologici. n timpul adolescenei apar numeroase comportamente nocive (morbigenez). Dac n copilrie copii sunt n mod normal activi fizic i nu folosesc dect rareori tutun, alcool sau droguri, la sfritul adolescenei se nregistreaz un procent semnificativ de adolesceni care sunt sedentari, folosesc substane adictive. O mare parte dintre ei sunt activi sexual dar 16

nu folosesc mijloace de protecie supunndu-se riscului sarcinilor nedorite, bolilor transmise sexual printre care i HIV SIDA. Datele OMS arat c procentul fumtorilor i ai celor care consum alcool crete semnificativ n adolescen. n acelai timp, n aceast perioad de via crete numrul comportamentelor de risc, adolescenii renunnd s poarte casc de protecie, centur de siguran, consumnd alcool la volan, nerespectnd limita de vitez, nepurtnd centura de siguran, fcndu-i tatuaje sau piercing fr respectarea unor msuri minime de igien etc.. Efectele acestor comportamente nocive sunt de scurt i lung durat. Se desprinde de aici importana promovrii comportamentelor sanogenetice n perioada adolescenei, lucru care se poate realiza prin mass media i programen educaionale n coal i comunitate. Eficiena acestor programe, dei modest, justific includerea lor n planurile de sntate public i mintal a fiecrei ri (modulul prevenie). Vrsta adult i adaptarea social Se consider c vrsta adult este cea a deplinei armonii psihice, biologice i sociale a individului. n aceast perioad individul bine adaptat se realizeaz la maximum: tendinele sale i-au gsit cile de manifestare, iar rezultatele sunt stabile, sigure, constante, i continue. Dispar ardoarea, nelinitea, entuziasmul, modul excesiv i exaltat care fac ca realitatea s fie perceput deformat n timpul adolesenei n locul lor apar sinceritatea, seriozitatea, raiunea. Viaa profesional absoarbe ntreaga activitate a adulilor. Cariera s-a desenat i i urmeaz cursul. Ea i ofer individului echilibru, senintate moral i sntate psihic. Constana este principiul psihoigienei. La aceast vrst, experiena proprie este utilizat i se aprofundeaz. Apar simul datoriei i dorina de a obine rezultate din ce n ce mai bune. La adult se constat dorina de a se remarca, de a obine compensaii, dar i un statut de distincie profesional. Un alt aspect legat de aceast vrst l constituie nivelul economic Dorina de a face avere este unul dintre mobilurile cele mai puternice ale activitii umane, ea avnd semnificaie att pentru sine, ct i pentru cei din jur. Problema nivelului economic este legat de cea a instinctului de proprietate. Uneori ns, cnd dorina de a avea" se combin cu egoismul, cu a acapara", ea se centreaz exclusiv pe propria persoan, devenind avariie. Teama de viitor i nesigurana oblig individul la acumulri de resurse materiale i financiare adesea nejustificate. n aceast privin, un aspect cu valoare n psihoigiena este dat de asigurrile obligatorii", ca suport al strii de ncredere i, implicit, al unui echilibru securizant pentru starea de sntate mintal. Tot la vrsta adult, structura moral a individului se afl n raport direct cu starea de sntate mintal avnd n vedere urmtoarele: Conservarea tendinei de a ctiga Necesitatea de a limita realist dorinele proprii Necesitatea de a se asigura pe sine i pe ai si fa de eventualele situaii critice, etc; Necesitatea de a evita riscurile viei: sau de a gsi soluii de rezerv. n ceea ce privete evoluia personalitii, se consider c la adult personalitatea este complet format, iar evoluia acesteia ncheiat. Cu toate acestea, apar i elemente noi: ambiia de a menine un echilibru ntre viaa psihic i rezultatele activitii; vanitatea, posturile avantajoase, premiile, distinciile, favorurile, stima, recunoaterea meritelor, superioritatea, reputaia.. Este perioada n care persoana este foarte vulnerabil la jigniri, eec, devalorizare. Aadar, viaa adultului este o competiie care se desfoar permanent sub semnul imperativului luptei i al responsabilitii. n aceast dinamic, viaa oscileaz ntre succese i eecuri, ambele marcnd profund viaa i activitatea, comportamentul i mentalitatea, existena emoionalafectiv ale adultului. Aceste aspecte sunt direct implicate n starea de sntate mintal, iar 17

cunoaterea lor este esenial n ceea ce privete obligativitatea instituirii msurilor de igien mintal cu valoare psihoprofilactic. Prin urmare, trebuie s se aib n vedere stabilirea unei balane ntre: POSIBILITI -NIVELUL INTELECTUAL - COMPETENA PROFESIONAL i SARCINI - SITUAII - REZULTATE. Un rol major n acest proces revine Eului individual, forei acestuia i capacitii de adaptare plastic la sarcini i la situaii. Eecul i succesul reprezint nu numai dou situaii, ci i dou direcii de via, dou atitudini ale individului. Prima implic angoas, nehotrre, un Eu slab; cea de-a doua curaj, hotrre, fermitate, un Eu puternic. Aceste aspecte se pot observa n schema de mai jos, aa cum arat C. Enchescu, 2004

CURAJ Impuls creator Realizri SUCCES recompens satisfacie Hipertrofia Eului Realizare de sine, demnitate, autoritate SNTATE MINTAL OPTIM

ANGOAS Inhibiie Erori EEC pedeaps culpabilitate Autonegarea Eului Sentimentul nerealizrii de sine, complexe de inferioritate BOLI PSIHICE, ALCOOLISM, SUICID, ETC

Ambele situaii (de eec sau succes, afirm autorul, sunt direct legate de Eul INDIVIDUAL iar acesta, la rndul su, influeneaz producerea acestor situaii., Att eecul, ct i succesul contribuie la perfecionarea Eului, precum i a Supra-Eului moral i social ale individului. Distingem dou direcii, care corespund att naturii Eului, ct i sensului de evoluie a strii de sntate mintal a persoanei: 1. un tip de Eu pozitiv, solid, echilibrat, adaptativ situaiilor vieii, ca rezultat al educaiei, culturii intelectuale i morale, al educaiei colare, sociale i religioase; aceasta este condiia succesului; 2. un tip de Eu negativ, slab, instabil, neechilibrat, incapabil de a se adapta la situaiile vieii trite, datorat fie unor ambiii personale neconforme cu posibilitile individuale, fie unui model educaional, moral negativ, fie unui model artificial, ireal, n care au valoare experienele din cursul copilriei, carenele educative sau afective, imitaia exemplelor rele, situaii conflictuale sau refulrile anterioare ; toate acestea configureaz posibilitile eecurilor i o stare de sntate 18

mintal precar sau chiar alterat. Perioada de senectute Ca ultim etap a ciclului existenei umane, detestat de muli, considerat de alii ca vrst a nelepciunii, a nelegerii i acceptrii sensului vieii, btrneea este mai nti de toate o vrst la care se petrec o serie de modificri profunde n viaa omului, la care acesta este nevoit s se adapteze. Este bine cunoscut faptul c n ultimul timp, ne confruntm cu un fenomen de mbtrnire demografic (creterea relativ i absolut a proporiei numrului btrnilor). Odat cu creterea duratei mediei de via, odat cu creterea numrului de persoane vrstnice s-a ridicat i procentul de mbolnviri psihice la acest grup populaional n comparaie cu vrstele mai tinere. Printre cele mai frecvente tulburri psihice existente n rndul persoanelor de vrsta a treia se numr depresia i anxietatea. Exist multiple stereotipuri geberatoare de atitudini negative fa de btrni i btrnee, crendu-se imaginea btrneii ca fiind plin de nenoroc i nefericire. Este adevrat c btrnii au de-a face cu multe probleme - boala, srcie, depresie, sentimente de inutilitate oricum, nsi societatea cauzeaz sau exacerbeaz aceste probleme. Aceste probleme trebuie recunoscute i acceptate, dar trebuie menionat c teama noastr iraional de btrnee i stereotipurile negative nu sunt bazate pe o imagine real a btrnului tipic(dac acesta exist). Cei mai muli btrni nu sunt izolai de familiile lor, nu sunt bolnavi sau senili, nu au sentimente de inutilitate. Trebuie s facem s dispar stereotipurile despre btrnee ca fiind o vrst de nefericiri sau o senin vrst de aur. Cum determinm dac cineva este tnr, de vrst mijlocie sau btrn? Vrsta cronologic este sigur o baz pentru a face aprecieri asupra etapei de vrst a unui individ. n unele situaii, societatea poate defini vrsta n termeni cronologici formali. Vrsta cronologic este un indicator dur pentru felul n care un individ este, avnd n vedere c ea nu reflect dect parial procesele biologice, psihologice i sociologice care definesc cu adevrat etapele vieii. ntr-adevr este pcat c stereotipizm (sau etichetm) oamenii n funcie de vrst att de mult. Astfel de categorii precum vrsta de mijloc sau btrneea sunt constructe sociale bazate pe o mare varietate de standarde definite social. Funcional, btrneea poate fi definit ca o schimbare substanial a capacitii individului de a contribui la munc i protecia grupului. Aceast capacitate funcional este determinat de percepia social a utilitii calitilor i abilitilor btrnilor, i aici diferenele culturale au o mare importan n definirea btrneii. Se pare c exist un acord la nivelul opiniei publice cu privire la definirea categoriilor de vrst. Neugarten i asociaii si (1965) au artat c cei mai muli aduli (de vrst medie) definesc tinereea ntre 18 i 24 de ani, vrsta mijlocie ntre 40 i 50 de ani i btrneea ntre 65 i 70 de ani. Vrsta cronologic ne spune ns puin despre individ, iar vrsta, nsi, este un construct social. Multe aspecte pot fi implicate n a se simi btrn, de la prul alb i riduri pn la pensionare i vduvie. A spune c eti att de btrn pe ct te simi nseamn s recunoatem c vrsta este mai mult dect o chestiune care ine de ani. Tulburrile psihologice din perioada btrneii Ca i alte grupe de vrst, btrnii pot i ei s sufere de tulburri psihice. Unele tipuri de probleme psihice par s creasc n inciden odat cu vrsta. Rata spitalizrilor pentru probleme psihologice crete cu vrsta. Problemele psihologice prevaleaz printre cei cu vrste naintate (peste 75) i cei cu probleme fizice Ratele sunt mai mari pentru vduvi dect pentru cei cstorii, i cele mai mari pentru cei separai sau divorai. Cea mai 19

comun problem printre btrni este depresia. Simptomele tipice sunt deopotriv psihologice - tristee, dezinteres, pesimism, dificultate n luarea deciziilor - iar fizice oboseal, pierderea apetitului, insomnii. Depresia are un caracter episodic i poate varia considerabil n ceea ce privete severitatea i durata. Adaptarea la pierderile prin care pot trece - vduvie, pensionare, dificulti sexuale, boli fizice - cer o enorm cheltuire a energiei fizice si emoionale. Aceste probleme mentale pot conduce la creterea izolrii sociale. (Loventhal, 1964). Aceste multiple pierderi se pot concretiza ntr-o serie de reacii emoionale comune precum vinovie, singurtate, depresie, anxietate, neajutorare, furie i s conduc eventual la probleme mentale funcionale. Reaciile paranoide sunt cea de-a treia problem funcional pentru btrni. Acestea sunt n genere mai puin grave dect la tineri i pot reprezenta ncercri de a da sens deficienelor senzoriale. Reaciile paranoide rspund la tratament. A treia problem este ipohondria, care presupune o preocupare intensiv pentru funcionarea corpului. Aceasta crete cu naintarea n vrst i este mai comun pentru femei dect pentru brbai. Tulburrile psihice organice reprezint aproape jumtate dintre tulburrile mentale ale btrnilor, dar proporia crete cu vrsta. Sindroamele psiho-organice pot implica tulburarea funciilor cognitive, incluznd memoria, nvarea, vorbirea i orientarea n mediu i poate fi asociat cu anxietatea, depresia, euforia, ideile delirante i alte simptome. Aproximativ 10-20% dintre tulburrile organice sunt reversibile, implicnd dereglri temporare cauzante: diabetul, deficiene de vitamine, alcoolism. Funcionarea complet poate fi restabilit n astfel de cazuri, dar cel mai adesea exist o lips de atenie n diagnosticarea i tratamentul acestor probleme reversibile, i o tendin de a-i considera pe aceti pacieni mai n vrst doar senili (Butler, 1975) Cei mai importani factori care afecteaz starea de sntate n general i cea a sntii mintale n particular sunt: pensionarea, vduvia, izolarea/singurtatea, comorbiditile somatice, deficitele senzoriale(auzul i vzul slab), tulburrile de micare prin boli musculo-scheletale i articulare.

20

STIGMATIZARE I SNTATEA MINTAL

Termenul stigma deriv din limba greac i se refer la semne corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul moral al semnificatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public. Folosirea convenional contemporan a conceptului de stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv. Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp ce imaginaia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un coninut amenintor, conducnd la anumite tipuri de expectaii privind boala psihic. Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi, sonat prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. 21

Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc cuprinde cteva convingeri. CONVINGERE Boala psihic boal fals Boal simulat Acuze exagerate Evitarea responsabilitilor Bolnavul psihic este periculos este contagios d dovad de slbiciune este vinovat MSURI NECESARE Bolnavii trebuie fcui responsabili de aciunile lor i trebuie s li se nege ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi) Control, custodie, disciplin Izolare Respingere necesit autocontrol Trebuie fcut responsabil i pedepsit (Anthony Clare) Atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal Lipsa unor markeri obiectivi pentru boala psihic este un factor care contribuie foarte mult la persistena convingerii c boala psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic. Dintre diferitele prejudeci, aceea c bolnavul psihic este violent este probabil cea mai tenace i contribuie n parte la virulena i persistena altor aspecte ale stigmatizrii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de foarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie a deteniei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de real violen. Chiar cuvntul balamuc denumind primele instituii psihiatrice este definit ca fiind un loc de haos, ipete i agitaie. Marea dimensiune a spitalelor psihiatrice e un nou fenomen spectaculos al sec. XIX dei a reprezentat o revoluie n psihiatrie prin recunoaterea suferinei psihice ca boal i ca atare recunoaterea necesitii tratamentului i ngrijirii ntr-o instituie medical, nu au reuit totui s reduc teama i ignorana n ceea ce privete suferina psihic. n ciuda beneficiilor clinice i terapeutice oferite de aceste azile, principalul dezavantaj era reprezentat de dimensiune, izolare i atmosfera rece (azilar). Azilul, privit cu intoleran i dezinteres de-a lungul anilor ca o lad de gunoi, a ajutat la meninerea n contiina public a noiunilor de control, custodie, cronicitate, reprimare i a temerilor de contaminare i violen. Multe din asemenea spitale au devenit supraaglomerate, cu personal redus i au fost excluse din categoria instituiilor medicale. Odat cu declinul spitalului de psihiatrie i dezvoltarea simultan de uniti acute de psihiatrie din cadrul spitalelor generale, ca i dezvoltarea psihiatriei comunitare, au aprut sperane c stigmatizarea bolilor psihice poate fi redus i eventual eliminat. Este cazul rilor dezvoltate, n care tulburrile psihice au devenit o patologie vizibil i n care serviciile de asisten au cunoscut n ultimii 20 de ani o schimbare spectaculoas.Cu toate acestea, n multe ri precum SUA, Marea Britanie, unde nchiderea marilor spitale s-a fut relativ rapid i nu ntotdeauna au fost simultan dezvoltate suficiente servicii de ngrijire alternative, s-a constatat o accentuare a temerilor privind asocierea dintre boala psihic i violen i teama c o mare parte din beneficiile privind educaia marelui public i implicarea mai intens a mass-mediei n realizarea unei imagini pozitive a bolii psihice ar putea fi compensate de o cerere pentru un mai mare control al pacienilor psihici n comunitate. 22

Stigmatizarea i massmedia Atitudinile populaiei sunt n general influenate de mass-media i sunt susceptibile s se schimbe n funcie de acestea. Mass-media constituie o colecie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. Mai multe studii recente sugereaz faptul c atitudinile populaiei devin favorabile, n sensul ca mai multe persoane recunosc faptul c au un bolnav psihic n familie, sunt convinse de importana i utilitatea tratamentului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc n preajma lui.Au aprut de asemenea foarte multe organizaii nonguvernamentale care lupt pentru aprarea drepturilor acestor pacieni asociaii naionale de sntate mintal - ca i organizaii ale pacienilor suferind de o anumit tulburare i ale familiilor acestora asociaiile pacienilor schizofreni, bipolari, epileptici, cu demen Alzheimer etc. Rolul lor este acela de a atrage atenia asupra dificultilor ntmpinate de pacienii psihici, asupra nevoii pentru servicii mai bune i mai accesibile, de a ncuraja mediatizarea modelelor eficiente de asisten psihiatric. n timp ce profesionitii domeniului sntii mintale evit adesea mass-media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive, demersurile organizaiilor anterior menionate s-au dovedit a fi ncununate de mult succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica informaii despre sntatea mintal. Rolul mass-mediei n lume este ns nc controversat, n multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate mass-media continund s furnizeze informaii denaturate n sens negativ privind comportamentul bolnavului psihic. n Romnia massmedia d de cele mai multe ori dovad de lips de informaii, de prejudeci i utilizeaz termeni cu referire la suferina psihic n sens peiorativ, n scopul atragerii ateniei prin senzaional. Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie aproape pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a fost acuzat de accentuarea imaginii negative att a pacienilor psihici ct i a psihiatrilor. n ultimii 20 de ani ns, au crescut tendinele de a prezenta ct mai autentic i mai complet viaa interioar a suferindului psihic. Multe lucrri autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o suferin psihic (medici, scriitori,etc.) i care i descriu att tririle din timpul bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea profesionitilor i atmosfera din instituiile psihiatrice. Toate aceste abordri diferite ale suferinei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au relevat faptul c i profesionitii din domeniul sntii mintale puteau s se comporte ntr-o manier discriminatorie i stigmatizant fa de colegii cu un istoric de boal psihic. Mituri care fac ru S le confruntm cu realitatea! Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate? Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate. Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber. Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale. S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala 23

Alzheimer; Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier; Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintro slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali; Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri. Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie; Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influeneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale. Trebuie pur i simplu s nchidem persoanele care au tulburri mintale? Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate. Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi; Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc protejate, locuine protejate; Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate. Direcii n vederea destigmatizrii bolnavului psihic Majoritatea persoanelor au n decursul vieii cel puin o tulburare a echilibrului psihic i au nevoie de toleren, sprijin, atitudini corecte din partea celor din jur. De cele mai multe ori, cnd se aude de persoane cu tulburri mintale, reacia celor din jur este aceea de respingere a acestora, ceea ce le accentueaz suferina i, n acelai timp, printr-un efect tip bumerang , are consecine nefaste n plan social. Aceast atitudine ar trebui s se schimbe esenial iar aceast schimbare poate fi un obiectiv esenial al educaiei pentru sntate n domeniul sntii mintale. Sensibilizarea populaiei cu privire la acest aspect trebuie s nceap cu informarea corect pentru c ignorana este un principal factor ce cauzeaz intolerana fa de aceste persoane, respingerea lor, refuzul de a le accepta, de a le ajuta s se integreze sau reintegreze social. Implicarea celor din jur este cea mai bun soluie n rezolvarea problemelor complexe pe care aceste persoane le au n plan familial, profesional i social. Oamenii rmn - n cel mai bun caz - indifereni, dac nu chiar ostili la necesitile i dificultile celor cu probleme mintale. Impresia pe care ei i-o creaz despre aceste persoane este superficial i nefondat i aceasta impresie i determin s recurg la discriminare, s-i manifeste ostilitatea sau chiar dispreul, s-i eticheteze n fel i chip pe cei care prezint tulburri mintale. i din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu tulburri mintale refuz consultarea unui medic de frica de a nu se afla despre starea lor, din teama de ce vor spune ceilali. Astfel, ei prefer s sufere dect s apeleze la medicii neurologi, psihiatrii sau la psiholog de teama c ar putea fi izolai de familie, de prieteni, de colegi, de societate n general. Marginalizarea acestor persoane - datorit ignoranei i prejudecilor - duce n timp la creterea numrului de mbolnviri de acest tip i la 24

proliferarea problemelor de ordin etic, juridic i social pe care persoanele cu tulburri mintale le pot crea. Sunt necesare programe de educaie a comunitii care s aib ca obiective: nelegerea cauzelor i consecinelor bolii mintale; nelegerea faptului c stigmatul asociat problemelor de sntate mintal provoac izolarea i discriminarea multor persoane care se confrunt cu asemenea probleme, dar n acelai timp provoac i probleme sociale; con tientizarea faptului ca problemele da sntate mintal sunt tratabile.

n esen, aceste programe trebuie s sensibilizeze populaia cu privire la problemele persoanelor cu tulburri mintale, plecnd de la o informare corect despre aceste tulburri, fr exagerri dar i fr minimalizare. Dac factorii eseniali care contribuie la stigmatizare sunt ignorana, teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a politicienilor. Se consider n general c pentru obinerea unui progres n destigmatizarea bolii psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a bolii psihice i psihiatriei, profesionitii din domeniul sntii mintale, mpreun cu pacienii, familiile i organizaiile nonguvernamentale de profil trebuie s lucreze n colaborare strns cu mass-media. n ultimii ani s-au efectuat numeroase campanii de educare n scopul mbuntirii percepiei opiniei publice i al combaterii stigmatizrii bolii psihice. De ex, n 1992 Colegiul Regal al Psihiatrilor i al Medicilor Generaliti a lansat Campania mpotriva Depresiei, al crei scop era creterea contientizrii de ctre public i profesioniti a depresiei i a tratamentului su. La nceputul campaniei, cercetrile au artat c publicul nu tia n ce const depresia. Muli considerau c boala somatic era mult mai uor de acceptat i de observat. Majoritatea priveau consilierea ca pe cea mai eficient modalitate de tratament i considerau c evenimentele neplcute din via precum decesul, divorul sau omajul constituie principalele cauze. Despre antidepresive nu se tia nimic clar erau adesea confundate cu tranchilizantele i considerate ca un pericol de dependen. La finalul campaniei, studiul a artat c 90% din populaia inclus era de acord ca persoanelor care sufer de depresie s li se acorde mai mult nelegere i simpatie de ctre familie, prieteni, rude. De asemenea, un numr asemntor de subieci a fost de acord c oricine poate suferi de o tulburare psihic de-a lungul vieii, n timp ce peste jumtate au recunoscut c au o rud apropiat sau un prieten care a avut depresie. Cercetarea a artat de asemenea c percepiile intens negative despre persoanele cu boli psihice grave sunt asociate cu contacte anterioare cu aceast populaie i cu informaii empirice incluznd convingerea asocierii dintre violen i boala psihic. n 1996, Asociaia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire de experi provenind din toate rile i care reprezentau grupuri de pacieni, experi n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au elaborat un program internaional de amploare antistigm, viznd n principal stigma asociat schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete nivelul de contientizare i nivelul de cunotine privind natura schizofreniei i opiunile terapeutice, mbuntirea atitudinii populaiei fa de cei care au sau au avut schizofrenie i fa de familiile lor i de a genera aciuni pentru eliminarea discriminrii i prejudiciului. Au nceput s se desfoare studii-pilot n Spania, Canada i Austria, Romnia fiind i ea implicat n program; programul este conceput astfel nct s implice autoritile locale i naionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesioniti n sntatea mintal i n educaie i pacieni psihici. 25

Strategii de combatere a stigmatizrii Cele trei abordri propuse pentru a combate stigmatizarea sunt: protestul, educaia i contactul Protestul poate fi folosit, de exemplu, pentru a descuraja media de la reprezentrile false ale bolii mintale i bolnavilor psihici i de la perpetuarea stereotipurilor negative sau de a accentua doar comportamentele discriminatorii. Programele educaionale implic diseminarea de date i situaii reale i complete despre bolile psihice pentru a facilita decizii corecte. Mesajele i metodele de educaie trebuie adaptate att diferitelor diagnostice psihiatrice ct i grupurilor int vizate. Contactul cu pacienii psihici care triecs autonom, responsabil i sunt productivi poate ajuta la combaterea stereotipurilor i atitudinilor negative. Acest lucru devine eficient cnd contactul are loc n mediul natural, de lucru i via al bolnavului i nu n structuri speciale de tip spital. Calitatea acestor contacte are un impact covritor deoarece contactele slabe, lipsite de autenticitate sau nereuite pot conduce la creterea stigmatizrii. Norman Sartorius, fostul preedinte al Organizaiei Psihiatrice Mondiale i-a ncurajat n repetate rnduri pe profesionitii din domeniul sntii mintale s se implice active n combaterea stigmatizrii i discriminrii. Un diagnostic de boal psihic poate fi n sine discriminator i stigmatizant, devenind o etichet periculoas atunci cnd este folosit n mod inadecvat sau abuziv. Efectele adverse ale medicaiei psihotrope precum efectele extrapiramidale induse de neuroleptice pot deveni nite markeri mult mai puternici ai bolii psihice dect simptomele iniiale ale bolii. mbuntirea tratamentului i ngrijirii bolnavilor psihici sunt punctul de referin n lupta mpotriva stigmatizrii i discriminrii. n concluzie, stigmatizarea este un proces social de etichetare, discriminare i excludere. Teorii variate ncearc s explice motivele sociale ale stigmatizrii, fie prin istoricul evoluiei, fie prin interesul crescnd pentru genetic. Programele mpotriva stigmatizrii trebuie structurate innd cont de multiplele faete ale stigmatizrii.

26

STRESUL I SNTATEA MINTAL

Stresul este o parte fireasc a vieii, ntr-o definiie minimalist stresul fiind modalitatea n care corpul nostru rspunde solicitrilor din viaa noastr. Cteodat se ntmpl ca rspunsurile noastre s fie exagerate genernd stri anxioase, boli psiho-somatice, disconfort, iritabilite, sindrom de burn-out i alte complicaii mintale i fizice. Acest lucru nu trebuie s conduc ns la idea c stresul trebuie eliminat. Trebuie doar s nvm s-l gestionm eficient. Biologul Hans Selye, cel care a consacrat termenul de stres afirma: Ar fi iluzoriu s ne nchipuim c am putea evita stresul de-a lungul ntregii noastre viei; tot ce ne rmne de fcut este s cunoatem felul n care putem reduce la minimum efectele lui vtmtoare deoarece numeroase boli sunt datorate n mare msur erorilor rspunsurilor adaptative la stres, mai curnd dect microbilor sau altor ageni externi. Exist un nivel optim de stres - EUSTRESUL care conduce la: Nivel crescut de motivaie Sentimentul de tonifiere i mobilizare performan cretere Un nivel ridicat de energie eustres restaurare Culegerea i procesarea mai rapid a informaiilor STRES unor decizii snatoase Luarea Aciuni eficiente i creterea productivitii personale

distres
deteriorare boal moarte

27

Definirea conceptului de stres Termenul de stres (stress cuvnt de origine englez 1. ncordare, presiune, apsare, povar, 2. fig. tensiune, constrngere, solicitare, efort, 3. fig. accentuare, reliefare etc) se refer n general la situaia n care, sub aciunea unui factor de natur divers (fizic, chimic, biologic, psihic etc) echilibrul organismului este ameninat; limitele resurselor adaptative sunt depite. Conceptul de stres, introdus de Selye H, indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Exist numeroase definiii ale stresului dintre care le amintim pe urmtoarele: MC. GARTH J. DELAY R. GUILLEMIN P. FRAISSE M. GOLU Stresul apare cnd se produce un dezechilibru marcat ntre solicitrile mediului i capacitile de rspuns ale organismului. Stare de tensiune acut a organismului obligat s-i mobilizeze capacitile de aprare pentru a face fa unei situaii amenintoare Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic Totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia. o stare de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme.

Stresul psihic este rezultatul aciunii unor factori sau condiii stresante care acioneaz predominant asupra psihicului uman, n principal prin semnificaia pe care o au pentru persoan. Se observ ns cu uurin c aceste definiii ale stresului sunt doar cele ale DISTRESULUI - stresul negativ. La aceste definiii trebuiesc fcute urmtoarele precizri (Mc Garth): 1. Solicitrile pot produce stresul psihic numai dac individul anticipeaz faptul c nu va fi capabil s le fac fa sau c nu le va putea satisface cererile fr a pune n pericol alte scopuri pe care le urmrete. 2. Dezechilibrul ntre cerine i capacitatea de a le rspunde adecvat provoac stresul psihic numai dac urmrile eecului prezint importan pentru subiect; n cazul n care subiectul nu-i d seama de consecinele inadaptrii sau acestea nu-l afecteaz, el nu triete sentimentul ameninrii i nu este stresat psihic. 28

3. Anticipnd consecinele, individul i poate modifica starea de stres fie prin evitarea solicitrilor, fie prin ndeplinirea acestora la un pre tolerabil, fie schimbndu-i optica asupra solicitrilor (minimalizndu-le) sau asupra posibilitilor proprii (reevalundu-le) sau asupra consecinelor. 4. Nu numai suprasolicitrile cantitative sau calitative pot determina stres psihic. Se vorbete i despre STRESUL DE SUBSOLICITARE prin monotonie, rutin, lips de stimulare i informaie care mpiedic individul s-i manifeste toate posibilitile sale, s-i mobilizeze i s-i foloseasc resursele. Reducerea solicitrilor sau limitarea posibilitilor de expresie devin pentru unele persoane la fel de stresante ca suprancrcarea cu sarcini pentru altele. 5. Alt situaie care poate determina stresul psihic este ambiguitatea stimulilor din cauza lipsei de informaii sau a unor informaii neclare sau contradictorii. n aceste situaii individul, dei este capabil s rspund, nu-i d seama ce anume i se cere. 6. Alteori, conflictul rezult din obligativitatea persoanei de a da n acelai timp dou rspunsuri incompatibile sau de a proceda ntr-un mod care vin e n opoziie cu propria convingere. 7. Alte surse de stres constitue imposibilitatea de amna rspunsul la solicitri sau restrngerea posibilitilor de a rspunde la acestea. Clasificarea stresului n ncercarea de a clasifica sursele de stres, tipurile de solicitri stresogene, Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul sau cu etapa de via a subiectului, nuanele de expectabilitate-neexpectabilitate i controlabilitatenecontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit. Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H. Grupa A Stresul excepional sau catastrofic se refer la stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual: violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. Grupa B Stresurile vieii include stresuri concordante sau necontradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intesitate moderat medie sau mare, care afecteaz practic pe oricine, dar ntr-o msur variabil. Include ase sub-grupe de: 1) stresuri scurte -pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice; 2) stresuri legate de boala tranzitorie; 3) stresuri cu post-efecte prelungite -pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materiale majore; 4) stresuri cu aciune prelungit -suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte cronice; 29

5) stri stresante -stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav; stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu; 6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. Grupa C Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de via obinuite. Grupa D Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare. Grupa E Stresul endemic stresul general i impersonal constituit de vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Grupa E1 Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce implic risc individual. Grupa E2 Stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale particulare: a. stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul determinat de anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel consecutiv tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epilepsie; b. stresul consecinelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore); c. stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; d. stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singurtatea ori inadecvarea vieii pe care o duce; e. stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care modific vulnerabilitatea. Grupa F Stresurile speciale sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin vulnerabiliti i/sau expuneri particulare. Grupa G Stresul experimental nu are, de regul, urmri patologice durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari, stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi. Grupa H Stresul situaiilor extremale este stresul experimental sau natural indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului. n 1994, Richard H. Rahe i Thomas Holmes au propus o list a primilor 10 stresori prin evenimente de via ierarhizndu-i dup cum urmeaz: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Decesul soiei sau soului Divor Decesul unui membru apropiat al familiei Separare marital Rnire sau boal personal sever Pierderea serviciului Condamnare la detenie Decesul unui prieten apropiat Sarcina 30

10

Schimbarea profesiei-reajustare n afaceri

O alt ncercare de sintetizare a evenimentelor de via care pot constitui stresori este cea fcut de Academician Profesor Mircea Lzrescu n 2002 care delimiteaz urmtoarele situaii: Psihotrauma Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana Schimbri existeniale Schimbare care necesit un efort readaptativ semnificative (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare) Eecul Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat Frustrarea Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pretenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic) Conflictul interpersonal trenant Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, colegi de munc sau de locuin) Epuizarea prin suprasolicitare Program de munc excesiv, n special dac nu e urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via) Lipsa de perspectiv vital Situaii nefavorabile din care subiectul nu are nici o perspectiv de a iei Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi contient sau precontient) Crizele existeniale sau de Perioadele critice se refer la personogenez i contiin ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual nvrile patologice Mai frecvente n copilrie dar posibile pe tot parcursul vieii Considerm de interes i urmtoarea clasificare dup Stora Jean Benjamin, 1996: Surse legate de mediul de lucru Surse legate de munca ntr-un post determinat Surse legate de supra ncrcare Surse legate de deficienele n munc Surse legate de pericolul fizic Surse legate de insatisfacia muncii Ambiguitatea rolului Exercitarea responsabilitii Responsabilitatea fa de viaa altora Stresul relaional Stresul legat de etapele carierei Frustrrile induse de statutul profesional Grupurile profesionale

Stresul la locul de munc

Stresul muncii

organizarea

31

Surse legate cotidian

de

viaa

Surse legate de schimbrile mediului social

Viaa de familie Dificultile familiale Conflictul obligaii familiale/obligaii profesionale Mobilitatea profesional i internaional Absena i dezintegrarea structurilor sociale Deculturaia Urbanizarea /informatizarea societii

Noiuni despre fiziopatologia stresului Hans Selye a descris sindromul general de adaptare care constituie suma tuturor reaciilor sistemice nespecifice ale corpului care urmeaz dup un stres prelungit. Axul hipotalamohipofizo-suprarenal este afectat de secreia prelungit de cortizol, provocnd leziuni structurale n diferite organe. George Engel a afirmat c n starea de stres, toate mecanismele de neuroreglare sufer modificri funcionale care deprim mecanismele homeostatice (de echilibru) ale corpului, determinnd o vulnerabilitate a acestuia la infecii i alte tulburri. Cile neurofiziologice care mediaz reaciile de stres includ: cortexul cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, glanda suprarenal i sistemul nervos simpatic i parasimpatic.

Rspunsurile funcionale la stres sunt succint prezentate mai jos: Rspunsuri ale neurotransmitorilor: 32

Creterea sintezei cerebrale de noradrenalin Creterea turnoveru-lui serotoninei care poate s rezulte, n cele din urm n depleia de serotonin Creterea transmisiei dopaminergice Rspunsuri endocrine: Hormonul adrenocorticotrop (secretat de hipofiz) crete, stimulnd glanda suprarenal s secrete mai mult cortizol Descreterea testosteronului n stresul prelungit Descreterea hormonului tiroidian Rspunsuri imunitare: Activitate imunitar care apare prin eliberarea de factori imunitari hormonali (citokine) n stresul acut Scderea numrului i activitii celulelor albe natural killer n stresul cronic. n consecin, stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o participare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale psyche i soma.

Diagnosticarea stresului Cnd se suspecteaz c boala unui pacient este legat de stress, se va face un istoric complet i atent care, n mod natural, va include stresorii din viaa pacientului (probleme familiale sau de serviciu, alte boli, etc). De asemenea, evaluarea de ctre psiholog a personalitii individului va trebui fcut pentru a-i evalua resursele de adaptare i paternurile de rspuns emoional. Exist un numr generos de inventare de personalitate i teste psihologice care pot fi folosite pentru a diagnostica cantitatea de 33

stres la care pacientul este expus i strategiile de aprare pe care acesta le folosete pentru a nfrunta/gestiona acest stres. Medicii vor trebui s fac un diagnostic diferenial ntre tulburrile de adaptare, tulburrile anxioase sau depresie i, de asemenea, s ia n calcul bolile somatice ca bolile tiroidiene, pancreatice, etc care se pot manifesta cu simptome psihice. Tratamentul stresului Managementul stresului nva individul strategii de adaptare la stres, de gestionare eficient a acestuia prin: Reducerea condiiilor stresante din mediu Tehnici de dezvoltare a toleranei la stres Meninerea unei imagini de sine pozitive Meninerea echilibrului emoional Dezvoltarea unor relaii satisfctoare cu cei din jur Cercetrile recente fcute pentru a nelege multiplele i complexele interaciuni ntre mintea uman i corp au condus la dezvoltarea unei game largi de abordri a bolilor legate de stres. O prezentare succint a acestor abordri cuprinde: Medicamente. Medicamente pentru controlul tensiunii arteriale sau altor simptome somatice ale stresului. Sunt folosite anxioliticele i antidepresivele Programe de management al stresului. Fie individuale sau de grup, implic de obicei analiza stresorilor din viaa individului. Adesea, se concentreaz asupra stresorilor de la locul de munc. Tehnici comportamentale. Aceste strategii includ tehnici de relaxare, exerciii de respiraie i programe de exerciii fizice incluznd plimbrile. Terapia prin relaxare urmrete s reduc reactivitatea emoional i rspunsul fiziologic la emoii. Se folosete relaxarea progresiv, tehnici de relaxare prin imagerie mental (subiectul este pus s-i imagineze o situaie, un loc fr griji i stres, unde se simte confortant i n siguran), tehnici de meditaie, training autogen Masajul. Masajul terapeutic amelioreaz simptomele induse de stres prin nvarea relaxrii progresive a grupurilor musculare din spate, brae, gt, picioare. Meditaia i practicile religioase sau spirituale Managementul timpului. Prin stabilirea de obiective de scurt durat (zilnice) i de lung durat (anuale), crearea unor liste cu lucruri de fcut to do list pe care individul este ajutat s le prioritizeze, ajutarea lui n estimarea timpului necesar desfurrii unei activiti, etc Terapii alternative. Cuprind edine de yoga, tai-chi, aikido, terapie reiki, aromoterapie, terapie prin dans, tratamente bazate pe suplimente nutritive/regim alimentar, acupunctur, homeoterapie, fitoterapie, etc Terapie cognitiv. Poate cea mai eficient metod de reducere/gestionare a stresului, aceast abordare ajut pacientul s reinterpreteze stresorii din viaa lui n aa fel nct s poat modifica felul n care corpul su reacioneaz la stres. Aceat abordare pleac de premiza c individul are multiple distorsiuni de gndire, gnduri iraionale care induc i menin stresul. Clientul este ncurajat s testeze alturi de terapeut aceste false ipoteze adunnd contraexemple fap de gndurile iraionale iniiale testarea ipotezelor. Principalele distorsiuni cognitive includ: 1. Gndirea emoional 2. Suprageneralizarea 34

3. Gndirea catastrofic 4. Citirea gndurilor 5. Concentrarea pe aspectele negative ale unei situaii etc Prognosticul i prevenia stresului Prognosticul recuperrii dintr-o boal determinat de stres este legat de varietate de factori din viaa individului, muli dintre acetia fiind determinai genetic (ras, sex, antecedente familiale) sau factori nelegai de controlul individului (aspecte economice, stereotipii culturale, prejudeci sociale etc). Chiar n acest context, este posibil ca indivizii s nvee noi modaliti de rspuns la stres, schimbndu-i astfel modalitatea de reacie. Abilitatea unei persoane de a rmne sntoas n situaii stresante mai este numit rezistena la stres. Persoanele cu rezisten crescut la stres au trsturi de personalitate care le ntresc capacitatea de coping. Aceste trsturi includ i ncrederea n importana lucrurilor pe care le fac, credina c au putere s influeneze lucrurile i evenimentele, o viziune asupra schimbrilor din via ca fiind oportuniti i nu ameninri. Ideea de a preveni n totalitate stresul este pe ct de imposibil, pe att de nedorit deoarece stresul rmne un stimul important n creterea i dezvoltarea uman, n creativitatea acestuia. Strategiile de prevenire a stresului variaz mult de la persoan la persoan depinznd de numrul i natura stresorilor din viaa individului i de capacitatea sa de control asupra acestora. Totui, o combinaie de modificri comportamentale i cognitive funcioneaz bine pentru majoritatea indivizilor, cea mai bun metod de prevenie fiind un model parental pozitiv de comportamente i atitudini.O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le depeasc n condiiile unor efecte patologice secundare minime.

35

ADAPTARE. COPING. REZILIEN

Adaptare/coping n 1937 Hans Selye, fiziopatolog canadian, laureat al premiului Nobel, introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de amndoi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres. Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre sntate dect despre starea de boal. Termenul din limba englez- coping (adaptare) - a face fa unei situaii i afl originea n vechiul grecesc kolaphos, care nseamn a lovi. La nceput, acesta nsemna a se ntlni, a se ciocni de, a se lovi de. Azi, nelesurile iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar la care se adaug noi conotaii. (Ex.:Dicionarul Webster - 1979 definete copingul ca a lupta cu succes, a face tot posibilul sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect.) Cum definim adaptarea? Sensurile atribuite adaptrii de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul de coping cuprind: Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient folosit de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor, fr s le schimbe scopurile i obiectivele 36

Coly, 1973

Mc.Gath, 1970

Murphy, 1962

Lipowski, 1970

Pearlin i Schooler, 1978 Lazarus i Launier, 1978 Folkman i Lazarus, 1980 Haan, 1982

Folkman i Lazarus, 1984 Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986

Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la circumstanele care induc stresul Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit: ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea include elementul mijloc-scop n procesul activitii. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic, integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a compensa la limita posibilului pierderile ireversibile Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern care servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoionale Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz resursele persoanei Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe, i conflictele care apar odat cu aceste cerine Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire la care oamenii odat ajuni folosesc resursele interne i externe pentru a reui s echilibreze impactul produs de dificulti Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a administra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta efectele lor cu ct mai puine daune

Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie: folosirea resurselor; gndire i/sau comportament activ; reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i rezolvarea eficient a problemelor; variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii. Adaptarea este promovarea creterii i dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii externe/interne. Adaptarea are funcii importante n capacitatea organismului de a se autoproteja. Abilitile i capacitile indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. Adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului. Ea nsumeaz ansamblul reaciilor prin care un individ i ajusteaz structura sau comportamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor experiene noi (Sutter). 37

Procesul de adaptare, este n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposferei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integrare i reglare, care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale, precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. n acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: 1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; 2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; 3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. Clasificarea copingului Comportamentele de adaptare / copingul pot fi mprite n patru dimensiuni independente: 1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd stresorii) 2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv sau innd de sfera emoional catarsisul i expresia) 3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor) 4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul social). Altfel prezentat, tipurile de coping pot fi clasificate conform schemei de mai jos:
vigilent De nfruntare Strategii active

Centrat pe problem

COPING

Centrat pe emoie

De evitare Strategii pasive

38

Grupe de coping Rezolvarea de probleme -strategizarea -aciunea instrumental -planificarea Cutarea informaiei -citire -observaie -ntrebndu-i pe ceilali Neajutorarea -confuzia -obstacole cognitive -epuizare mental Fuga -evitarea cognitiv -comportamente de evitare -negare -interpretarea dorinelor drept realitate ncrederea n forele proprii -echilibru emoional -echilibru comportamental -expresivitate emoional Cutarea suportului -cutarea interrelaionrii -cutarea confortului -suport spiritual Delegarea -cutarea ajutorului n mod non-adaptativ -se plnge, i plnge de mil

Rol n procesul adaptativ Ajustarea aciunii pentru a fi eficient Descoperirea neprevzutului Descoperirea limitelor aciunii Fuga ctre un mediu care ofer siguran

Proces adaptativ

Ali factori implicai

Coordonarea Privete i nva aciunilor i a Perfeciune/miestrie neprevzutului Randament din mediu Curiozitate Interes Vin Neajutorare Indeprtare/renunare Fug/refugiu Fric

Protejarea Coordonarea relaiilor sociale suportului i a existente resurselor sociale existente Folosirea resurselor sociale existente Gsirea limitelor resurselor

Interes/ndrumare Satisfacie Cutarea proximitii celorlali Tnjire Alte aliane Ruine Mil de sine

39

Izolarea -retragere sociala -ascundere -evitarea celorlali Acomodarea/obinuina -distragerea ateniei -restructurare cognitive -minimizarea -acceptarea Negocierea -persuasiune -stabilirea prioritilor Submisivitate -ruminare -perseveren rigid -gnduri care distrag atenia/intruzive Opoziie -nvinovirea celorlali -proiecie -agresivitate Despre conceptul de rezilien

Retragere dintrun context considerat nonsuportiv Ajustarea flexibil a preferinelor la opiuni Gsirea de noi opiuni Renunarea preferine la

Tristee ngheare Coordonarea Control secundar preferinelor i a alegere opiunilor existente Compromis Dezgust Perseveren rigid

ndeprtarea constrngerilor

Lupt Furie Sfidare

Dei legtura dintre stres i boal a fost atent documentat, nu toate persoanele expuse la situaii stresogene se mbolnvete sau se streseaz. n mod firesc, atenia cerecettorilor s-a ndreptat ctre semnificaia psihologic a evenimentului stresogen pentru individ. Cercetrile au artat c caracteristici precum reziliena psihologic i stilul de coping au un impact definitoriu asupra experienei stresului i bolii induse de stres asupra persoanei. Ce este reziliena? n primul rnd, este un termen pentru a explica rezistena materialelor la ocuri, primele publicaii care conin acest termen datnd din anii 1939-1945. Reziliena (sau rezistena la oc) reprezint capacitatea unui material de a absorbi o anumit cantitate de energie nainte de a se rupe, atunci cnd este lovit brusc de un corp solid. Reziliena se determin la un aparat numit pendul de rezilien, pe epruvete prismatice cu sectiunea ptrat sau circular, prevzute cu o cresttur. Reziliena se determin la materialele din care se fac piese i scule supuse la ocuri (loviri) n timpul utilizrii: roi dinate, matrie, etc. Noiunea a fost preluat de numeroase domenii: botanic, etologie, economie, etc termenul definind n sens larg capacitatea de rezista la ocuri, dezechilibre dar i de psihologie unde se vorbete despre reziliena psihologic. Reziliena psihologic se refer la capacitatea individului de a suporta stresori fr a manifesta disfuncii psihologice, boli psihice sau dispoziie negativ persistent capacitatea persoanei de a evita psihopatologia n ciuda diferitelor circumstane dificile. Stresorii psihologici sau factorii de risc pot fi acui sau cronici (ex. moartea cuiva drag, boal cronic, abuz emoional sau fizic, omaj sau violen). Procesul central n cldirea rezilienei const n dezvoltarea aptitudinilor de coping. Modelul de baz al acestui proces este reprezentat de schema: stresorul A (sau sursa potenial de stres) determin o 40

reprezentare cognitiv cu determinarea deciziei dac A semnific un eveniment care poate fi rapid gestionat sau reprezint o surs de stres deoarece poate depi posibilitile de coping ale persoanei. Dac stresorul este considerat periculos, rspunsurile de coping sunt puse n micare. Reziliena presupune i o constelaie de trsturi de personalitate care servesc ca resurse de rezisten atunci cnd ntlnim situaii stresogene. Ea cuprinde trei elemente de baz: provocarea perceperea schimbrii ca normale i naturale i, deopotriv, ca oportunitate pentru dezvoltarea personal implicare presupune perceperea semnificaiei, gsirea de sens n aciunile ntreprinse i dorina de participare activ control presupune credina c aciunile noastre pot avea un impact semnificativ asupra circumstanelor existenei

Unul dintre pionierii etologiei franceze, Boris Cyrulnik are ca principal preocupare conceptul de rezilien - capacitatea de a putea depi traumatismele psihice i rnile emoionale cele mai grave - boal, doliu, viol, tortur, atentat, deportare sau rzboi. Pe baza numeroaselor cazuri analizate n cabinetul su de psihoterapie sau observate n timpul misiunilor sale n strintate, Cyrulnik susine c oamenii au capacitatea de a depi situaiile cele mai teribile datorit anumitor abiliti deprinse n copilrie, care i ajut s treac peste experienele traumatizante.Cyrulnik este preocupat n mod deosebit de situaia copiilor strzii. El a declarat c s-a interesat de aceti copii ai strzii, pentru a-i examina i a vedea exact cum pot depi situaia n care se afl prin evaluarea resurselor interne. Potrivit prof.dr.Boris Cyrulnik, depirea unei situaii traumatice depinde de istoria personal a fiecruia. n opinia sa, cel mai bun loc de ieire i de exprimare a acestor copii, care nu totdeauna sunt api s i dezvluie sentimentele, este chiar strada n care ei stau. Specialistul trebuie s mearg n strad i acolo s discute cu copilul i s-l evalueze. n cadrul acestei evaluri i ncercrii de a vedea cum pot fi ajutate persoanele care au suferit diferite traumatisme, un rol important l are afeciunea, care este mai important dect hrana. Specialistul francez a menionat c, din pcate, exist o prevalen a materialului n deficitul afectivului i sunt foarte muli rezilieni din cauza lipsei de afectivitate. Exist o neglijen afectiv n zilele noastre, chiar din partea prinilor, care sunt foarte ocupai n a ctiga bani, la serviciu, i atunci copiii se mulumesc cu mesajele pe care le primesc pe frigider iar lumea lor se reduce la computer, eventual joac i foarte, foarte puin afeciune, a explicat Cyrulnik. Chiar i n cazul familiilor bogate, a continuat el, exist aceast lips de afeciune, din cauza faptului c cei mai muli i cresc copiii fie cu o bon, fie cu altcineva care s-i ngrijeasc i i lipsesc de afeciunea printeasc. De cele mai multe ori, aceti copii devin obezi iar neglijena afectiv nu se vede imediat, ci mai trziu, a mai spus Boris Cyrulnik. Exist numeroi termeni n literature psihologic despre rezilien folosii fie ca sinonime, fie pentru a descrie caracteristicile acesteia:

Coping adaptativ Inteligen emoional (Daniel Goleman) Rezisten Optimism nvat (Martin Seligman) Descoperirea resurselor (Rosenbaum) Orientare n via 41

Resurse Stim de sine, Auto-eficien, ncredere n sine Personalitate auto-vindectoare (Howard Friedman) Sentimentul coerenei (Aaron Antonovsky)

Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut? Abilitatea de a-i reveni din orice situaie stresant Au o atitudine de tipul dac vrei, poi Tendina de a privi problemele noi ca pe oportuniti Abilitatea de a se ine tare n situaii dificile Capacitatea de a vedea micile ferestre de oportunitate i de a profita la maxim de ele. S aib un sistem constant i sntos de valori Au o larg reea de suport social Au capacitatea de a gestiona competent diferite tipuri de situaii Au o zon larg de comfort Capacitatea de a se recupera dup situaii traumatice

REPERE DE MEDICIN PSIHOSOMATIC

42

Psihosomatica nu este o disciplin medical separat, ci un mod integrativ de abordare a bolnavului (nu a bolii, individualizarea avnd o mare importan n paradigma psihosomatic). Este greit a considera c exist boli psihosomatice i boli nepsihosomatice. De fapt toi pacienii au trup i suflet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar traumatismele au impact psihic: resimirea durerii, alterarea calitii vieii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept c exist suferine n care participarea psihic este mai important, de exemplu n aa-zisele boli psihosomatice tradiionale: astmul bronic, hipertensiunea, ulcerul gastric i duodenal, rectocolit hemoragic etc. dar aceast viziune a fost depit n principiu i se recomand ca toi pacienii s fie abordai prin prisma viziunii psihosomatice. Calitatea vieii trebuie s constituie un obiectiv major n evaluarea pacientului i n stabilirea unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vieii trebuie s fie parametru final de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este suficient ameliorarea fizic a unei boli, dac aceast nu duce i la mbuntirea vieii pacienilor. Modelul bio-psiho-social de boal, imaginat de psihiatrul american George Engel, rmne modelul medicinii psihosomatice i acesta este considerat superior modelului bio-medical. Nici rolul acestei concepii nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dezvoltarea medicinii experimentale n secolul XX. Se consider n prezent c dezvoltarea medicinii nu trebuie s se fac n detrimentul ateniei fa de viaa spiritual a pacienilor i de aceea conform modelului psiho-social trebuie s ne adresm i aspectelor emoionale, culturale i sociale ale fiecrei boli. O importan deosebit trebuie acordat relaiei dintre emoie i boal. Emoiile negative precum anxietatea sau depresia sunt binecunoscui factori patogenetici, iar combaterea lor ar trebui s nu fie omis din nici un program terapeutic. Pe de alt parte i incapacitatea de exprimare a emoiei, alexitimia, reprezint un element patogenetic, deoarece se nsoete de focalizarea ateniei spre simptome somatice fr echivalent organic Sub aspect tehnic, progresele cele mai importante se datoreaz investigaiilor de imagistic cerebral, incluznd tomografia cu emisie de pozitroni i rezonan magnetic cerebral funcional. Viitorul este al capacitii de a localiza n creier focarele de excitaie sau inhibiie corelate cu anumite emoii. Comunicarea cu pacientul este ns primordial n obinerea de informaii anamnestice utile i n timp redus, precum i pentru a obine "contractul de ncredere" cu pacientul. Stabilirea unor bune relaii cu pacientul implic i stabilirea de limite care s evite escaladarea relaiei medic-pacient de ctre pacienii insisteni. 43

De ce ne intereseaz? Bolile psihosomatice ne intereseaz pentru c reprezint o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social i presupun: Investigaii in extenso, Spitalizri numeroase, Proceduri de diagnostic invazive, Tratamente medicale/polipragmazie Metode recuperatorii costisitoare Boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme Pacienii sunt pasai de la un medic la altul/Contratransfer negativ Etiologie Din punct de vedere etiologic exist mari teorii importante pentru a explica bolile psihosomatice 1. Teoria specificitii. Aceast teorie postuleaz existena unor stresuri sau tipuri de personalitate specifice pentru fiecare boal psiho-somatic i este exemplificat n mod tipic de lucrrile a doi cercettori: a. Flanders Dunbar - a descris trsturi de personalitate specifice pentru o tulburare psihosomatic (de ex., personalitatea coronarian). Personalitatea de tip A muncete mult, este agresiv, iritabil i susceptibil de mbolnvirea de inim. b. Franz Alexander - a descris conflicte incontiente care produc anxietate, sunt mediate de sistemul nervos autonom i au drept rezultat o tulburare specific (de ex., nevoile de dependen reprimate contribuie la ulcerul peptic). 2. Factorii de stres nespecifici. Aceast teorie afirm c orice stres prelungit poate s cauzeze modificri fiziologice care rezult ntr-o tulburare somatic. Fiecare persoan are un organ de oc, care este vulnerabil genetic la stres: unii pacieni sunt reactori cardiaci, alii sunt reactori gastrici, iar alii sunt reactori tegumentari. Persoanele care sunt cronic anxioase sau depresive sunt mai vulnerabile la boli somatice sau psihosomatice. Tulburrile somatoforme. Definiii i cadru conceptual Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somatoforme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medicinii interne dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Grupa Tulburri Somatoforme n DSM-IV tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o combinaie de durere i simptome gastro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice 44

tulburarea somatoform nedifereniat se caracterizeaz printr-o suferin fizic inexplicabil care dureaz cel puin 6 luni i se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie neurologic sau alte situaie de medicin general. Factorii psihologici se apreciaz c sunt asociai cu simptomele sau deficitele tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.

Somatizarea i psihanaliza Problema somatizrii i-a determinat Freud i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezisten. n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. n ultimii 100 de ani s-au nregistrat puine progrese n ceea ce privete explicarea somatizrii. Pacienii cu tulburri de somatizare pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de explicaiile psihologice care li se dau. Afectivitatea negativ (AN) i somatizarea Subiecii cu A.N. au nivel nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu-se asupra aspectelor negative ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii dispoziionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptivitatea. Indivizii cu afectivitate negativ intens: sunt hipervigileni n privina propriului corp au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice discrete. Au o viziune pesimist asupra lumii Sunt mai ngrijorai n privina implicaiilor situaiilor percepute Au un risc mai mare de somatizare i hipocondrie. Sunt mai predispui s raporteze simptome n cursul tuturor situaiilor Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea negativ sunt ereditare. n 55% din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n 2% din cazuri mediului familial comun. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rndul ei dup de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali.Gray J (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor 45

individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor att prin nivele nalte de afectivitate negative, ct i printr-o hiperatenie privitoare la propriul corp. Dintre tulburrile personalitii cele mai frecvent implicate sunt: tulburarea histrionic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent. Studii corelative sau fcut nu doar la nivelul unor trsturi de personalitate, ci i a asocierii dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri psihiatrice. Cum era i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie. O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent de depresie. Alte studii au demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare Modele ale somatizrii Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic Corespunde unui model tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea la asisten medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie mascat a bolii psihice. Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale pentru simptome comune. Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpreteze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilali le depesc fr ajutor medical. Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei Acest model este legat de stilul perceptual presupunnd c pacienii tind s perceap i s raporteze nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Watson i drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ. Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului medical de a ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz acest model.

46

Medicina psihosomatic se bazeaz pe faptul c emoiile pot provoca modificri marcate n funcia organicEvoluia, caracterul i durata bolilor organice, poate chiar rezistena la tratament sunt influenate de conflictele interioare, mecaniseme de aprare inadecvate etc n afara tulburrilor somatoforme, tulburrilor de conversie i simptomelor funcionale (nevroze de organ), medicina psihosomatic recunoate influena stresului, reaciilor emoionale asupra organismului. Exemple de tulburri psihosomatice Aparatul respirator: Astmul bronic, Tusea i sughiul, Hiperventilaia Aparatul cardiovascular: Tulburri de ritm cardiac, hipertensiunea arterial esenial Aparatul gastrointestinal: gastrite, ulcer gastric, diareea emoional, colon iritabil Sistemul endocrin: boli tiroidiene, diabet Pielea: urticaria, pruritul, psoriazis, dermatite atopice Aparatul genitourinar: dismenoreea, polakiuria Aparatul osteoarticular i muscular: lombalgiile Cefaleea

ASTMUL BRONIC Crizele sunt precipitate de stres, infecii respiratorii, alergii. Se examineaz dinamica familial ,, n special atunci cnd bolnavul este copil. Se va cuta dac exist, hiperprotecie i se va ncerca ncurajarea activitilor independente potrivite. Teorii psihologice: dependen i anxietate de separare intense wheezing-ul astmatic este un strigat (chemare) suprimat dup iubire i protecie. Profilul personalitii: trsturi anxioase, evitant, isterice, ipohondriace Psihanalitic: conflictul dintre dorina i teama de tandree, capacitatea alterat de a da i a lua TUSEA I SUGHIUL Simbolizeaz ncercarea de uurare de tensiune interioar sau de a scpa de dorinele i pulsiunile percepute ca fiind periculoase. Tusea protest este expresia unei furii imposibil de exprimat n cuvinte, desgust sau ostilitate Are ca echivalent digestiv vomitarea. Apare cnd mecanismul reprimrii nu mai este suficient. Terapii de grup, verbalizarea, instruirea autogen Sughiul frecvent la copiii expui unor comportamente ambivalente din partea prinilor: generozitate extrem, punitivitate exagerat Exprim sentimentul lipsei de protecie, lipsa afeciunii SINDROMUL DE HIPERVENTILAIE nsoete tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, Asociaz tahicardie, vasoconstricie, transpiraii, extremiti reci, angin dureri abdominale, meteorism, spasme n extremiti, parestezii 47

90% au origine emoional Femei:Brbai 3:1 n depresia anxioas, fobii, persoane ipohondriace, personalitile dependente Sunt cei care i rein sentimentele, suportnd prea mult

NEVROZA CARDIAC Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustrabil i predispus la boala arterial coronarian. Presiunea social de a adopta un rol, comportament opus aptitudinilor i pulsiunilor obinuite; ostilitate oprimat, agresivitate colericul Aritmiile sint frecvente n strile anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care trec printr-un oc psihologic sau o catastrof masiv. La hipertensiv: conflictul ntre impulsiunile agresive i sentimentele de dependen Se indic modificri ale stilului de via: incetarea fumatului, descreterea aportului de alcool, scderea n greutate, scderea colesterolului pentru limitarea factorilor de risc. Psihoterapie centrat pe conflict (problem oriented) APARATUL DIGESTIV Afeciunile aparatului digestiv sunt centrate pe nevoia de siguran, protecie hrana reprezint forma elementar de posesie iar digestia modul de management, utilizare a ceva dobndit. Sentimentul de ispire negativism alimentar, vinovia, ura, furia - inapeten, vom Constipaia, meteorismul, diareea conflictul dintre a da i a reine, pstra; conflictul ntre dependen i independen Semnificaia psihologic Simptome digestive

Dificultate n iniierea i stpnirea Stomatite, gingivite unei situaii Dificultatea de a accepta o situaie Desgust, repulsie Tulburri de deglutiie Anorexie, grea, vom

Dificultatea cronic de a gestiona o Dureri gastrice, hipermotilitate, spasm situaie piloric sau ulcer Incapacitate de a finaliza Durere, colit, colon iritabil

Incapacitate de a se despri de Constipaie cronic ceva Dorina de a se elibera de ceva, de Diaree cronic a scpa AFECIUNILE PIELII Pielea - organul cu cea mai important expresie psihosomatic 48

nroirea, paloarea, pielea de gin sunt expresii ale conflictelor noastre interioare, emoiilor Pielea i creierul sunt singurele organe cu aceeai origine embriologic ectoderm Expresii ca a avea obrazul gros, a te bga pe sub pielea cuiva, a nu-i ncpea n piele ilustreaz relaia dintre acest organ i emoii, caracter Atingerea pielii, masajul, reflexoterapia, aromoterapia determin reacii psihice, au aciune terapeutic Pot aprea ca boli sau simptome cu expresie psihosomatic: urticaria, pruritul, pruritul ano-genital, psoriazis, dermatite atopice Semnific imposibilitatea exprimrii sentimentelor de furie, independen, conflictele interpersonale Apar cu predilecie la persoanele anxioase, obsesionale, cu nevoie crescut de control sau la persoanele cu grad crescut de dependen

Cu toate c majoritatea tulburrilor somatice sunt influenate de stres, conflicte sau de anxietatea generalizat, unele tulburri sunt afectate mai mult dect altele. n DSM-1V-TR tulburrile psiho somatice sunt incluse n clasificare sub numele de factori psihologici ce afecteaz condiia medical. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM-IV-TR PENTRU FACTORII PSIHOSOCIALI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL A. Este prezent o condiie medical general B. Factorii psihologici afecteaz advers condiia medical general ntr-unul din urmtoarele moduri: (1) Factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale, fapt indicat de asociaia strns n timp dintre factorii psihologici i apariia sau exacerbarea condiiei medicale generale, sau ntrzierea recuperrii. (2) Factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale. (3) Factorii constituie riscuri de sntate adiionale pentru persoana respectiv (4) Rspunsuri fiziologice legate de stres precipit sau exacerbeaz simptomele unei condiii medicale generale. Tulburare mintal ce afecteaz condiia medical (de ex., o tulburare psihic cum ar fi depresia major care ntrzie recuperarea dup un infarct miocardic) Simptome psihologice ce afecteaz condiia medical (de ex.anxietate ce exacerebeaz astmul) Trsturi de personalitate sau stil de coping ce afecteaz condiia medical (ex., negarea patologic a nevoii dc intervenie chirurgical la bolnav cu cancer, comportamentul ostil, mereu sub presiunea timpului", care contribuie la boala cardio-vascular) Comportamente de sntate maladaptative ce afecteaz condiia medical (ex., lipsa de exerciii fizice, sex fr msuri de siguran, consum excesiv de alimente) Rspuns fiziologic legat de stres ce afecteaz condiia medical (ex. exacerbarea legat de stres a ulcerului, hipertensiunii, aritmiei sau cefaleei prin tensiune) Ali factori psihologici ce afecteaz condiia medical (ex. factori culturali, religioi, intepersonali)

49

ALCOOLISMUL I SNTATE MINTAL

50

Scurt istoric despre alcool i alcoolism Consumul de alcool dateaz din cele mai vechi timpuri. Exist anumite indicii c omul de Cro-Magnon (ncepnd cu anul 40.000 .e.n.) cunotea prepararea unor buturi fermentate. Aceste buturi serveau preponderent drept aliment sau ofrande. Cele mai vechi documente istorice n care sunt menionate buturile alcoolice dateaz de aproximativ 6.000 de ani. n toate scrierile vechi din Mesopotamia, Egipt, China, Grecia precum i n Biblie gsim mrturii despre folosirea buturilor alcoolice, dar i despre abuzul n consumul lor. Cel mai vechi document scris care conine referiri la vin i la bere este considerat a fi papirusul lui Eber scris n anul 1500 .e.n. i care conine i prescripii medicale. Consumul de alcool apare i n scrierile lui Homer, Herodot, Aristotel i Platon. n tratatul asupra rnilor, Hipocrate meniona folosirea pansamentelor cu vin cu excepia rnilor articulare. Ca substan aparte, alcoolul a fost produs mult mai trziu, n jurul anului 1.000 prin invenia unei tehnici performante de distilare. Aceasta nseamn c buturile spirtoase exist numai ncepnd din evul mediu. Odat cu nceperea cultivrii viei-de vie, anticii au descoperit metoda obinerii vinului. Importana acestuia este relevat de apariia n mitologie a unor zei care ocroteau cultura viei-de-vie, dac ar fi s-i amintim doar pe Bacchus al romanilor sau pe Dionisos al grecilor, crora le erau dedicate serbri speciale. Dar aceti zei erau considerai i zei ai veseliei, comportamentului inadecvat i ai butorilor, dovad c nc din antichitate s-a fcut legtura ntre consumul de alcool i manifestrile intoxicaiei cu alcool iar faptul c intoxicaia alcoolic produce simptome psihice este ilustrat perfect de cuplul Dionisos-Silen, unde ultimul era un satir, ale crui caracteristici principale de comportament erau veselia, aproape ntotdeaunan inadecvat, i dezinhibiia sexual. Paracelsus este socotit primul care a dat numele de Alckhol substantei volatile obtinute la distilarea vinului. Cuvntul alcool i are originea in limba arab - al.articol i cohol "lucru subtil" Ctre sfritul secolului al XVIII-lea, medici din Anglia i Germania au definit pentru prima data dependena de alcool ca fiind o boal i au descris-o ca atare. Termenul de alcoolism a fost utilizat prima dat n 1849 de catre medicul suedez Magnus Huss. n 1977 Organizatia Mondial a Sntii a publicat un document cu numele : Incapaciti legate de consumul de alcool care a ncercat s integreze conceptul existent de alcoolism . n 1979 termenul alcoolism: a fost eliminat din clasificarea internaional a bolilor i nlocuit cu sindromul de dependen alcoolic . 51

"Mituri" despre alcoolism Exist o serie ntreag de mituri legate de alcoolism care fac parte din mecanismele de aprare la nivel individual i social (negare, raionalizare).

Unul dintre mituri spune c alcoolismul este transmis genetic, de la printe la copil i c, prin urmare, pot deveni alcoolici doar cei cu antecedente n familie. Un alt "mit" al alcoolismului este acela c ar exista o diferen net ntre butorul "normal" i alcoolic. Problema const n aceea c toi alcoolicii, cu puine excepii, se cred butori "normali". n faza grav a bolii, se pierde controlul cantitii bute, i un prim pahar declaneaz impulsul nestpnit de a continua butul, pn la intoxicaie. n acel moment s-a depit stadiul de "butor social normal". Se spune c oamenii beau pentru c au necazuri. De fapt, n marea majoritate a cazurilor este exact invers: necazurile apar datorit buturii. "Cnd sunt bui, oamenii i arat adevratul caracter". Este adevrat c alcoolul conduce la dezinhibiie dar starea de intoxicare cu alcool determin modificri ale vigilitii, cogniiei i chiar afectivitii. ""Buturile naturale nu snt duntoare". De fapt, ele conduc n aceeai msur la alcoolism. "Berea, fiind slab ca trie, nu duneaz". Fiecare butur are msura sa (paharul potrivit). ntr-o halb de bere se afl mai mult alcool dect ntr-un phrel de vodc. Pe de alt parte, este cunoscut cardiopatia butorului de bere, o boal cardiac sever care const n creterea volumului inimii cu scderea forei sale de contracie. "Alcoolul d putere". Adevrul este c alcoolul slbete organismul. "Alcoolul nclzete". De fapt, alcoolul amorete o parte a senzorilor pielii, ceea ce te face s nu simi frigul pe moment. Acesta este motivul pentru care muli alcoolici adorm linitii iarna n zpad, prndu-li-se cald, i pn diminea mor ngheai sau sufer degerturi grave. Alcoolul elibereaz, este drept, cldura din interior, la nivelul pielii, care se nclzete, antrennd de fapt o pierdere de cldur a organismului.

Alcoolismul: ntre viciu i boal n general se consider c este prezent o boal atunci cnd: 1. sunt evidente modificri fizice i/sau psihice care: se deosebesc evident de starea de sntate, 2. aceste modificri pot fi percepute subiectiv i obiectiv, 3. necesit supraveghere medical sau tratament, 4. nu sunt provocate n mod contient de cel n cauz, 5. pot avea ca urmare incapacitatea de munc.

52

De asemenea, boala presupune un dezechilibru involuntar cauzat de ageni din mediul extern sau intern ai organismului, presupune un grup de simptome specifice i cunoate o evoluie progresiv i predictibil. Pornind de la aceasta definiie alcoolismul sau sindromul de dependen alcoolic este o boal primar, cronic, influenat n dezvoltarea i manifestrile ei de interactiunea factorilor ce tin de personalitate cu cei ai mediului, cunoaste o evoluie predictibila i progresiva, adesea putand fi fatal i se caracterizeaza prin pierderea controlului asupra consumului de alcool, constant sau periodic, preocuparea fata de alcool i consumul de alcool n ciuda consecintelor nefaste i dereglarilor gandirii. Alcoolismul este o boal primar pentru c nu prezinta un sindrom al unei alte stari de boala existente, ci poate cauza ea insasi alte tulburari fizice sau psihice sau le agraveaza pe cele existente. n modul cel mai evident, alcoolismul ca boala poate fi recunoscut prin consetintele intoxicatiei, adica n leziuni ale ficatului, stomacului i sistemului nervos central sau periferic, pruvocate de alcool. Natura de boala cronic a alcoolismului atrage atentia asupra caracterului permanent al bolii. Persoana dependent de alcool va rmne toata viaa cu aceasta boal. Scopul tratamentului nu const n restabilitea strii initiale de sntate, ci n reducerea complicaiilor i extinderea posibilitilor de a tri o via satisfctoare. Dependena de alcool are un caracter predictibil pentru ca cunoaste aceeasi evoluie pentru toti cei care consuma alcool i este progresiv pentru ca persist n timp i netratat se agraveaz iar starea dependentului se nrutete. Din pcate alcoolismul este o boal multifazic pentru ca afecteaz individul pe toate planurile - familial, material, intelectual, social, profesional, emoional i al sntii manifestandu-se n toate prin consecine nefaste. De asemenea, tot de abatere de la normal este vorba i n ceea ce priveste pierderea autocontrolului i incapacitatea de a fi abstinent, ne mai putand fi posibile anumite procese de franare i control fata de alcool, iar capacitatea de control nu poate fi recastigata nici prin tratament. specialitii nu pot prezice cu certitudine care dintre consumatorii de buturi vor deveni alcoolici. Tratamentul alcoolismului se adreseaz, aadar, personalitatii n complexitatea ei, tuturor domeniilor de via i de comportament ale persoanei n cauza i nu se refer doar la vindecarea anumitor simptome cum ar fi bolile hepatice. Deoarece dependena psihic este o problem mai complicat, specialitii n domeniu fac parte din alte categorii profesionale decat n cazul bolilor clasice, cea mai important contribuie la tratament i-o aduc psihologii, asistenii sociali i terapeuii formati n domeniul adiciilor. Rezultate notabile se obtin i n grupele de ntrajutorare de tipul Alcoolicilor Anonimi. n cazul alcoolismul, desi sunt prezente toate aceste caracteristici, nu avem de a face cu o boala n sens clasic. Aceasta afirmatie este sustinuta de o serie de factori cum ar fi faptul ca, desi apar vatamari grave ale organismului, ele nu sunt nici cauza boli, nici indispensabile diagnosticari ei. Nimeni nu se poate contamina de alcoolism i nici nu se poate imbolnavi de el, ca n cazul altor boli. De fapt alcoolismul este o boala cu propria participare. O alta deosebire costa n faptul ca, n tratamentul altor boli, pacientul suporta pasiv o interventie, cum ar fi n cazul unei apendicite unde vindecarea depinde doar de maiestria chirurgului. 53

Efectele consumului de alcool Efectele consumului de alcool pot fi mprite n efecte de scurt i lung durat. Efecte de scurt durat Chiar la doze mici, alcoolul afecteaz semnificativ judecata i coordonarea micrilor necesare condusului unui autovehicul sau manevrarea n siguran a aparatelor. De asemenea, doze sczute sau moderate de alcool pot crete incidena actelor agresive incluznd aici violena domestic sau abuzul copiilor. Efectele unei cantiti moderate de alcool includ ameela i comunicativitatea (alcoolul te face vorbre) dar o cantitate mai mare poate provoca dificulti de vorbire, tulburri de somn, grea i vomismente. Un efect foarte cunoscut este mahmureala care presupune: dureri de cap, grea, sete, ameeal, oboseal, hiperestezie senzorial n special la stimuli auditivi sau lumin. puternic. Efectele pe termen lung Consumul abuziv, prelungit de alcool poate conduce la adicie. ntreruperea brusc a consumului de alcool poate produce simptome de sevraj alcoolic caracterizat prin: anxietate, tremor, halucinaii i convulsii. Cele mai frecvente consecine a unui consum prelungit de alcool n cantiti mari sunt: Afectarea permanent a organelor vitale Diferite tipuri de cancer Iritaie gastro-intestinal, grea, diaree, ulcer Deficiene nutriionale Disfuncii sexuale Hipertensiune arterial Scderea imunitii Mamele care beau alcool n timpul naterii pot da natere unor copii cu sindromul alcoolic fetal retard mintal, anomalii fizice ireversibile, risc crescut de alcoolism

Consecinele alcoolismului n cifre

Mai mult de 100.000 /an din cazurile de deces din SUA sunt cauzate de consumul excesiv de alcool.. Cauzele directe i indirecte includ: accidentele de main, ciroza hepatic, cderile, cancerul i accidentele vasculare. Cel puin o dat/an, cantitatea de alcool recomandat pentru un risc sczut de alcoolism este depit de un procent de 74% brbai i 72% femei peste 21 de ani. 65% din tinerii intervievai au afirmat c i procur alcoolul de la membrii familiei sau prieteni. Aproape 14 milioane de americani ndeplinesc criteriile pentru tulburrile induse de uzul de alcool 54

Tinerii care consum alcool au o probabilitate de 50 de ori mai mare s foloseasc droguri dect cei care nu beau niciodat alcool. ntre butori, mai mult de jumtate afirm c au o rud care este alcoolic sau are probleme cu alcoolul. Brbaii sunt de 4 ori mai predispui s fie mari consumatori de alcool.

Mai mult de 18% dintre americani au avut experiena abuzului de alcool sau dependenei de alcool la un anumit moment al existenei lor. Accidentele rutiere sunt principala cauz de moarte pentru persoanele ntre 6 i 33 de ani. 45% dintre aceste cazuri sunt accidente provocate de alcool. n SUA, problemele determinate de consumul de alcool de ctre minori cost mai mult de 58 miliarde de dolari/an, suficient pentru a achiziiona fiecrui elev un computer de ultim generaie. Alcoolul este cel mai folosit drog n rndul tinerilor

n medie, butorii problem au de 4 ori mai multe zile de spitalizare dect cei care nu consum alcool n primul rnd din cauza traumatismelor pe fond de intoxicaie cu alcool. Alcoolul ucide de 6 mai muli tineri dect celelate droguri la un loc.

Date epidemiologice i complicaii ale alcoolismului Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani. Prevalena abuzului/consumului de alcool 13,6% n populaia general Probleme medicale induse de alcool 7,4% Doar 22% dintre acetia apeleaz la servicii de specialitate. Adresabilitatea acestor pacieni se mparte n mod egal ntre medici generaliti i medici psihiatri. 53% dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihic n relaie de comorbiditate. 25% dintre pacienii unui spital general i 20% din pacienii policlinicilor au diverse tulburri legate de alcool.

COMPLICAII MEDICALE Gastrit Pnumonie Insuficien hepatic Ulcer Pancreatit Hematom subdural Cardiomiopatie

ALTE COMPLICAII Creterea criminalitii globale (violuri, molestarea copiilor, tentative de crim, crime) Creterea numrului de accidente rutiere Crete numrul tentativelor de suicid (o rat a suicidului de 6055

Anemie Neuropatie periferic Sdr. Alcoolic fetal Psihoza Korsakoff Demen alcoolic Creterea riscului apariiei cancerului de limb, laringe, esofag, stomac, ficat, pancreas

120 de ori mai mare cu un risc suicidar de 2%-3,4% n timpul vieii)

n domeniul disciplinei sntii mintale, dependena de alcool ocup un loc special prin consecinele multiple pe care le are att la nivel individual ct i social. Alt aspect de importan major al alcoolismului n plan medical, respectiv familial i social este comorbiditatea. Comorbiditatea sau dublul diagnostic Comorbiditatea sau dublul diagnostic reprezint prezena a cel puin dou tulburri/boli la acelai pacient. Statistica arat c 76% din femeile i 65% din brbaii cu cu diagnostic de abuz/dependen de substane (exceptnd dependena de nicotin) au un alt diagnostic adiional. Dintre cei care pe durata vieii ntrunesc criteriile de diagnostic ale unei adicii la o substan, 38-51% primesc cel puin nc un diagnostic psihiatric. Cele mai frecvente tulburri psihice asociate sunt n ordine descresctoare: BRBAI FEMEI Adicia de o alt substan dect Mania alcoolul Tulburarea de personalitate antisocial Mania Distimia Depresia major Tulburarea de personalitate antisocial Distimia

Se observ cu uurin c diagnosticele sunt aceleai, dar frecvena de apariie n relaie de comorbiditate cu dependena de alcool este diferit la brbai i femei. Un studiu de prevalen pe durata vieii efectuat pe alcoolici a constatat c:

Tulburarea bipolar a fost de 2 ori mai frecvent la alcoolici Tulburarea de panic i fobia social au fost mai frecvente la alcoolici 25-50% din alcoolici prezint criterii ale tulburrii anxioase Dependena de alcool se asociaz cu o tulburare depresiv n 30-40% din cazuri, fiind mai frecvent la femei, la cei cu consum mare de alcool i la cei cu istoric familial de alcoolism. Comorbiditile sunt mai frecvente la populaia cu adicii din nchisori.

Screeningul alcoolismului. Detecia precoce 56

Problema screeningului sau a deteciei precoce este o problem de sntate public i una dintre schimbrile majore ale medicinei din ultimele decenii. Ea a aprut odat cu modificarea strategiei de depistare a cancerului de sn, a diabetului, hipertensiunii arteriale n stadii ct mai precoce. Cercetrile din ultimii ani au dezvoltat metode ieftine i eficiente de identificare i management al consumului de alcool sau a problemelor determinate de acesta detecia i intervenia scurt early detection i brief intervention . Consumatorul cu risc crescut este acel individ care consum alcool peste o limit obinuit n cultura din care face parte i bea mai mult dect este neduntor ntr-o ocazie de consum. Muli consumatori trec dintr-o categorie n alta prin creterea sau reducerea consumului n anumite perioade. Dac dorim reducerea problemelor induse de alcool n populaia general, atenia trebui ndreptat asupra problemelor uoare i moderate date de alcool, nainte ca ele s devin o problem de sntate. Screeningul reprezint modalitatea prin care se identific indivizii cu probleme date de alcool. El presupune o utilizare rapid a unei proceduri necostisitoare att ca timp ct i ca modalitate de utilizare. Scopul screeningului (triaj) este de a decela i trata aceast problem ntr-un stadiu precoce, nainte de debutul unor boli cnd demersurile terapeutice sunt mult mai scumpe. n evaluarea alcoolismului, screeningul este prima etap, urmnd evaluarea specific a simptomelor i semnelor, formularea diagnostic i evaluarea consecinelor somatice i psihice ale consumului de alcool. Exist trei mijloace de screening: 1. teste de laborator detecteaz modificri ale fluidelor organismului sub consumul de alcool (ex. dozarea enzimei gama- glutamil-transferaza), 2. examinare clinic (ex. mrirea de volum a ficatului, tremorul limbii sau a minilor, modificri de vascularizaie a pielii stelue vasculare) 3. chestionare i scale de autoevaluare. Ultima metod reprezint principala metod de screening avnd avantajul unui cost sczut, o acceptan mare i posibilitatea de a fi aplicate de un personal cu antrenament limitat. Procedura tipic a realizrii screeningului consumului de alcool cuprinde urmtorii pai: 1. identificarea consumului de alcool: Consumai buturi alcoolice?. Un rspuns pozitiv implic trecerea la urmtorul pas. 2. determinarea cantitii i frecvenei consumului. Pentru a standardiza aceast determinare s-a hotrt ca unitatea internaional standard de consum s fie numit drink o butur reprezentnd 12 g de alcool pur (1 sticl bere de 330 ml, 1 pahar vin de 200 ml, 40 ml de trie de 40 de grade). n medie, n cte zile din sptmn consumai buturi alcoolice; Ce cantitate de alcool consumai n mediu ntr-o zi? Aceast etap a screeningului permite determinarea persoanelor cu risc. Dup Institutul de Alcoolism al Statelor Unite, o persoan aflat la risc de a dezvolta probleme induse de alcool este: un brbat care bea mai mult de 14 drink-uri/spt. sau mai mult de 4 drinks ntr-o ocazie, o femeie care bea mai mult de 7 drink-uri/spt sau mai mult de 3 drinks ntr-o ocazie, o persoan vrstnic care bea mai mult de 7 drinks/spt sau mai mult de 1 drink ntr-o ocazie. Decelarea detaliat a problemelor induse de alcool se face prin aplicarea chestionarelor specifice de screening prezentate n tabelul de mai jos.

57

INSTRUMENTE DE SCREENING

SCURT DESCRIERE

AUDIT Testul de Identificare a Chestionar care cuprinde 10 itemi. Furnizeaz tulburrii de uz al alcoolului informaii despre cantitatea i frecvena consumului, sindromul de dependen de alcool i problemele cauzate de alcool CAGE Chestionar extrem de scurt de numai 4 itemi foarte folosit pentru uurina la aplicare SCALE DIAGNOSTICE DE SCURT DESCRIERE COTARE ADS - Scala de dependen la alcool Ofer o metod de msurare a severitii SADQ Chestionar pt. evaluarea sindromului de dependen severitii dependenei alcooloice CIWA-r Scal revizuit de evaluare Necesit aproximativ 5-7 minute pentru a sevrajului la alcool n institute administrare i ofer o evaluare comprehensiv a clinice sevrajului la alcool INTERVIURI DIAGNOSTICE SCURT DESCRIERE STRUCTURATE SCID Interviu clinic structurat pentru DSM IV Dei ofer informaii diagnostice detaliate, PRISMInterviu de cercetare aplicarea acestor instrumente consum extrem de psihiatric n Tulburri mintale induse mult timp de substane EVALUAREA SCURT DESCRIERE COMPORTAMENTULUI BUTORULUI EVALURI N PLANIFICAREA, PROCESUL I REZULTATELE TRATAMENTULUI DrInC Inventarul consecinelor butului ASI Indexul de severitate a adiciei SCURT DESCRIERE Evalueaz tipul de consum, planificarea, procesul i rezultatele tratamentului Se obin indici de severitate pentru 7 domenii legate de sntate incluznd alcoolul, droguri, domenii psihiatric, medical, familial, social i legal. n plus, msoar schimbrile severitii i frecvenei folosirii alcoolului i drogurilor n timp

58

S NE REAMINTIM URMTORII TERMENI Toxicomania: consum patologic cronic sau periodic, impulsiv, care modific starea afectiv sau de contiin Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de substan i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca aceasta s NU determine apariia sevrajului Dependena este fizic i psihic Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului, include:

efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective

n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorului, dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte Adicia Addiction noiune descriptiv care definete comportamente caracterizate de acte repetate n care predomin dependena fa de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, o experien agreabil ntr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau toxicomanie facnd de asemenea parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale Cravingul sau apetena - Nevoia imperioas pentru produsul respectiv i i cutarea compulsiv a acestuia este un fenomen care joac un rol important n apariia dependenei Definitia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane anterior consumate Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - sete de drog Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se n pofida oricaror riscuri i neajunsuri - spre procurarea drogului Aparine fenomenului de dependen

59

TABAGISMUL

Fumatul este o "epidemie" cu care se confrunt lumea modern i care produce anual mai multe victime dect SIDA, alcoolul, abuzul de droguri, accidentele de circulaie, crimele, tentativele de suicid i incendiile la un loc. Tabagismul st la originea unor boli foarte grave, ndeosebi cancere, boli cardiovasculare i boli respiratorii cronice. Se apreciaz c el este cauza a 2 milioane de mori pe an n rile industrializate, dintre care aproximativ jumtate din decese survin naintea vrstei de 65 ani. Scurt istoric al tutunului Este originar din Mexic, unde n secolul al VI-lea era folosit pentru anumite ritualuri religioase. Indienii numeau planta "tobacco" i o foloseau la diferite ritualuri magice, fumnd-o n pipe special confecionate. A fost introdus n Europa de ctre spanioli i s-a rspndit foarte repede, ncepnd cu Frana (1560). n 1735, botanistul suedez Linne denumea tutunul "Nicotian Tabacum", denumire care vine de la cel ce l-a rspndit n Europa, Jean Nicot. n Europa, obiceiul de a fuma a nceput dup cel de-al doilea rzboi mondial, cunoscnd ns o rspndire rapid n ntreaga lume. Fumatul: influen, efecte i complicaii Tutunul este consumat, n principal, sub form de igarete i de igri de foi; el mai este i prizat, mestecat sau fumat cu pip. Fumul de tutun conine nicotin (alcaloid toxic pentru aparatul cardiovascular i presupus responsabil de fenomenul de dependen) i de asemenea i alte substane periculoase pentru sntate, ndeosebi cele care rezult din combustia tutunului, a hrtiei i a aditivilor ncorporai n igarete. Cele mai periculoase sunt gudroanele cancerigene i oxidul de carbon. Tutunul este reprezentat, de fapt, de frunzele speciilor N. tabacum i N. rustica, ce aparin genului Nicotiana, din familia plantelor Solanacee, care cuprinde peste 100 de specii i subspecii. Acestea conin o 60

substan alcaloid, nicotina, care, odat patruns n organismul uman, produce efecte de dependen farmacologic i psihologic, ntreinnd i perpetund obiceiul fumatului. Mult vreme s-a crezut c nicotina este cel mai toxic agent activ al tutunului deoarece este o otrav foarte puternic, o doz de 60 mg fiind suficient pentru a omor un om. Dup inhalarea la nivel pulmonar, fluxul sangvin arterial preia aceast substan i o transport ctre creier ntr-un interval de 10 secunde. La acest nivel, nicotina se leag de receptorii colinergici centrali activnd cile neuro-umorale, ducnd la eliberarea de hormoni i neurotransmitori, incluznd acetilcolina, noradrenalina, dopamina, corticosteroizii, serotonina, hormoni hipofizari. Acest proces are ca urmri creterea forei de contracie i a frecvenei cardiace, blocarea transmiterii durerii, reacie cortical de trezire i creterea vigilenei, relaxare etc. n acest mod se explic efectele euforice i instalarea dependenei de nicotin. Farmacologia nicotinei Nicotina din fumul de tutun este rapid absorbit i atinge concentraia cerebral maxim ntr-un minut. igaretele conin n general 6-11 mg nicotin, din care sunt absorbite 1-3 mg. Astfel, o persoan care fumeaz un pachet de igri pe zi va absorbi aproximativ 40 mg nicotin zilnic. Timpul plasmatic de njumtire al nicotinei este de aproximativ 2 ore. Datorit faptului c apare tolerana, se simte nevoia de a fuma mai mult pentru a obine efectul dorit. Efectele nicotinei Nicotina determin urmtoarele efecte: Relaxarea musculaturii scheletice Stimulare cerebral cu creterea serotoninei, opioidelor endogene, vasopresinei i catecolaminelor Stimuleaz centrul recompensei din creier prin cile dopaminergice din centrul mezolimbic mbuntete atenia i nvarea Are efect anxiolitic Reduce emoiile negative Dozele mari pot produce o stimulare asemntoare cu cea produs de cocain Reduce apetitul Produce modificri fiziologice care sunt rspunztoare de instalarea toleranei, dependenei fizice i a sindromului de sevraj

Reducerea concentraiei plasmatice a nicotinei imediat dup ntreruperea fumatului st la baza manifestrilor ce apar n cadrul sevrajului nicotinic. Acesta se instaleaz n decurs de 2 ore de la ntreruperea fumatului, fiind maxim ntre 24-48 ore. Poate dura zile i chiar sptmni. Simptomele sevrajului nicotinic cuprind: Dorina puternic de a fuma Iritabilitate, furie, labilitate emoional Anxietate Dificulti de concentrare Agitaie 61

Reducerea frecvenei cardiace Creterea apetitului i ctigul n greutate (abandonarea fumatului este asociat cu o cretere medie n greutate de aprox. 2, 75 Kg) Stri depresive

Dac majoritatea fumtorilor cunosc faptul c tutunul conine nicotin, puini tiu c, n afar de aceasta, n fumul de igar se mai afl alte aproximativ 4.000 de substane chimice, din care peste 300 sunt toxice pentru om i 43 sunt cancerigene. La prima vedere, identificarea compuilor din fumul de tutun pare o sarcin insurmontabil, ns, cercetrile intensive i progresele nregistrate n toxicologie i carcinogenez din ultimii ani au permis izolarea substanelor cu cea mai crescut activitate toxic. Dintre acestea, monoxidul de carbon, nicotina i gudroanele sunt agenii toxici majori ai fumului de igar. Dar exist muli alii: oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum i aldehide volatile. Complicaii medicale Afeciunile legate de tabagism sunt foarte multe, compuii toxici din fumul de tutun afectnd practic toate organele. Frecvena mbolnvirilor n rndul fumtorilor este, per ansamblu, de 3,5 ori mai ridicat dect n rndul celor care nu fumeaz. Aerosolii de tutun vin n contact direct cu mucoasa cavitii bucale, a faringelui, laringelui, esofagului i cu mucoasa arborelui pulmonar, substanele toxice din componena lor depunndu-se la aceste niveluri. Mucoasa respiratorie permite pasajul compuilor n snge, fiind vehiculai n toate organele corpului i avnd drept consecin vasta patologie asociat cu expunerea la fumat. Afeciunile cele mai frecvente sunt cele pulmonare, reaciile acute manifestndu-se prin iritaia i inflamaia mucoasei bronice, responsabil pentru apariia unei expectoraii excesive, tuse i dezvoltarea edemelor pulmonar. Reaciile tabagice cronice reprezentate de bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se manifest prin bronit, emfizem pulmonar i fibroz, cu un coeficient de risc de 20-36% pentru fumtorii peste 50 de ani ce consum mai mult de 20 de igri pe zi. Acumularea nocturn a mucusului determin tusea matinal a fumtorului, necesar pentru permeabilizarea arborelui respirator invadat de mucus. Repetarea acestui fenomen n toate dimineile, trei luni pe an, cel puin doi ani consecutiv, constituie definiia bronitei cronice. Spre deosebire de aceasta, emfizemul pulmonar se caracterizeaz prin distrugerea pereilor alveolari, cu apariia unei insuficiene respiratorii de tip restrictiv. Aadar, afeciunile respiratorii care ating fumtorii sunt reprezentate, n principal, prin bronita cronic. Aceasta poate evolua spre emfizem i insuficien respiratorie cronic. Fumatul poate provoca o serie de cancere: cancerul de plmn. Riscul cancerului de plmn crete o dat cu intensitatea tabagismului, durata n ani a tabagismului fiind nc mai determinant dect cantitatea fumat pe zi n apariia acestei boli: cu ct nceputul tabagismului a fost mai precoce, cu att mai mare este riscul apariiei cancerului de plmn. Cancerele gurii (fumtorii de pip, mestectorii de tutun), de rinofaringe, de laringe i de esofag sunt, de asemenea, n foarte numeroase cazuri, provocate de consumul de tutun. A fost demonstrat o asociere ntre anumite cancere (cancerul de col uterin, cancerul vezicii) i tabagism. Compuii toxici ai tutunului pot produce i alte forme de cancer, cum ar fi cele ale laringelui, faringelui, esofagului, pancreasului, rinichilor i vezicii urinare.

62

Bolile cardiovasculare sunt provocate de nicotin i de oxidul de carbon, care perturb oxigenarea esuturilor, antrennd o cretere a riscului bolilor coronariene (angor, infarct miocardic), a aterosclerozei aortei (anevrism) i a arteritei membrelor inferioare. Substanele toxice vehiculate pe cale sangvin conducnd la o reacie inflamatorie cronic la nivelul peretelui vascular. Dup expuneri repetate, se constat rigidizarea vaselor sangvine, favoriznd apariia plcilor de aterom. Asocierea ntre defectele pereilor vasculari i fumat este tipic pentru ruptura anevrismelor de aort sau pentru disecia de aort. Riscul cardiac crete dac tabagismul se asociaz cu ali factori de risc vasculari precum contraceptivele orale (pilula). Riscul de arterit este mai ridicat la diabetici. Atunci cnd scleroza vascular generat de tabagism afecteaz creierul, ea poate antrena un accident vascular cerebral. Fumatul este asociat, de asemenea, cu spasmul arterial i cu tromboza la nivelul ntregului pat arterial. Acest fenomen este prezent i la nivelul arterelor coronare, cu favorizarea apariiei anginei pectorale i a infarctului miocardic, ct i la nivelul arterelor cerebrale, crescnd cu 50% riscul accidentelor vasculare cerebrale. Reluarea fumatului dup infarct dubleaz mortalitatea la un an. Alte afeciuni legate de consumul de tutun sunt, n principal, ulcerul duodenal, ulcerul gastric, boala lui Crohn, osteoporoza i herniile (legate de tusea fumtorilor). Trebuie menionat c greutatea corporal a fumtorilor este mai mic dect cea a nefumtorilor. Alte efecte ale fumatului sunt: impotena pentru brbai i infertilitatea n cazul femeilor, deprimarea sistemului imunitar, creterea riscului de apariie a osteoporozei, accentuarea ridurilor faciale, carene de vitaminele A, C i E. Fumatul altereaz simul gustativ i olfactiv, iar ulcerele digestive sunt mai dese i mai greu de tratat n cazul fumtorilor. Femeile i tabagismul Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.) estimeaz c, n rile industrializate, o parte din cele 2 milioane de decese pe an legate de consumul de tutun atinge femeile, din cauza "consecinelor specifice ale tabagismului asupra sntii femeilor i copiilor lor". Se apreciaz, n fapt, c riscul de mortalitate cardiovascular crete de 10 ori la femeile care fumeaz i care utilizeaz i pilula contraceptiv. Atunci cnd femeia este gravid, tabagismul crete, de altfel exista riscul de avort spontan i ntrzie creterea copilului. n sfrit, la menopauz, fumtoarele sunt expuse unui risc mai crescut de osteoporoz (rarefiere a esutului osos). La femei, tutunul este asociat cu cancerul de sn, de col uterin, de stomac, pulmonar i ovarian. Anticoncepionalele combinate cu nicotina pot provoca infarct miocardic. Femeile care iau anticoncepionale i fumeaz au un risc foarte ridicat pentru apariia infarctului. n general, infarctele se produc la o vrst foarte tnr, multe dintre ele au fost constatate n jurul vrstei de 30 de ani, n cazul femeilor care asociaz tabagismul cronic cu administrarea de anticoncepionale pe perioade lungi de timp. Copiii mamelor fumtoare au la natere o greutate mai mic i un risc crescut de a contacta infecii. Fumatul cauzeaz o inciden mare a naterilor premature, la fumtoare constatndu-se, de asemenea, o ngroare a placentei, cu un risc crescut de placenta praevia. Riscul de avort spontan este mare la fumtoare. Renunarea la fumat ar fi bine s se fac nainte de a rmne nsrcinate sau imediat dup. Studiile arat c riscul de prematuritate i de hipotrofie fetal se menine ridicat i la mamele care au renunat la fumat dup primul trimestru de sarcin. Expunerea femeilor nsrcinate la fumul de igar poate provoca mai trziu moartea subit a nou-nscuilor, n primul an de via. Cercetrile au demonstrat c nicotina ar putea fi responsabil de moartea subit a sugarilor, deoarece, ajuns n sngele nou-nscuilor nc din viaa intrauterin, se fixeaz pe un receptor din 63

creierul acestora i deregleaz centrii respiratori. Specialitii sunt de prere c nicotina poate provoca un stop respirator n timp ce nou-nscuii dorm. Tabagism pasiv Acesta privete persoanele nefumtoare care triesc sau lucreaz n anturajul unuia sau mai multor fumtori. Astfel, copiii supui tabagismului prinilor pot fi victimele unor afeciuni respiratorii (rinofaringite, bronsite, astm), precum si ai unor conjunctivite sau otite. La adult, tabagismul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer al plmnului i al afeciunilor cardiovasculare. Fumatul pasiv const n inhalarea fumului de igar de ctre nefumtorii aflai n vecintatea persoanei care fumeaz. Doar 15% din fumul de igar este inhalat de fumtor, restul de 85% polueaz aerul ambiant. Se estimeaz c femeile cstorite cu fumtori sunt de patru ori mai predispuse s moar de cancer pulmonar dect cele cstorite cu nefumtori. Ca urmare a fumatului pasiv: - crete riscul de deces prin boli cardiace cu 30%, - crete riscul de cancer pulmonar, - se produce agravarea astmului alergic i a alergiilor respiratorii. . Tabagism n cifre Fumatul ucide n cel mai real sens al cuvntului! S-a estimat c fumarea unei singure igri scurteaz viaa cu 7 minute, iar fumarea unui pachet de igri pe zi scurteaz viaa cu 140 de minute/zi. Aceasta nseamn c, pentru fiecare an de fumat, se pierde mai mult de o lun din via. n Romnia, n 2004 - 46,4% dintre brbai i 24,1% dintre femei fumeaz - 64% dintre persoanele sub 16 ani fumeaz, nregistrndu-se o cretere de 11% fa de studiul din 1999, simultan cu scderea vrstei de debut a fumatului - 32% dintre elevi au fumat prima igar nainte de vrsta de 14 ani. Doar 13% dintre romni cred c fumatul ocazional este duntor, dar cred n proporie de peste 75% c fumatul de 1-2 pachete pe zi aduce cu sine riscuri pentru sntate. Rata mortalitii din cauza fumatului este n Romnia de 522 de decese la 100.000 de locuitori, fa de 273 la 100.000 de locuitori la nivel european. Trei minute alocate de medici pentru discuii legate de fumat fac ca rata de abstinen s fie de aproximativ 7,9-10,2%. Majoritatea europenilor se declar n favoarea interzicerii totale a fumatului n locurile publice, demonstreaz studiul Eurobarometru prezentat n Parlamentul european. Studiul relev c tabagismul ucide 650.000 de persoane n UE, la care se adaug 80.000 de decese provocate de tabagismul pasiv. Experii estimeaz c 25% din totalul deceselor prin cancer i 15% din cauzele de decese ar putea fi cauzate de nicotin. Sondajul relev c un fumtor din trei a ncercat, n cursul ultimilor 12 luni, s renune la acest viciu, dar 70% dintre ei au revenit la obinuina de a fuma. S-a stabilit c, la ora actual, fumatul este rspunztor pentru mai mult de patru milioane de decese anual. Deci, n mai puin de cinci ani, un numr de persoane egal cu populaia Romniei moare din cauza acestei deprinderi. Incidena bolilor cauzate de fumat este n continu cretere. Se estimeaz c, pn n anul 2020, numrul deceselor anuale prin boli cauzate de tabagism se va ridica la zece milioane. Dac tendinele actuale legate de fumat vor persista, aproximativ 500 milioane de persoane aflate astzi n via, adic circa 9% din populaia globului, vor deceda ca urmare 64

a folosirii tutunului. Aproximativ jumtate din decesele legate de fumat se produc ntre 3569 de ani, ceea ce face din fumat cea mai important cauz de moarte prematur n rile civilizate. Dup aprecierile OMS, n lume exist 1,2 miliarde de fumtori, din care 70% triesc n rile n curs de dezvoltare. n ara noastr, mai mult de o treime din populaie este reprezentat de adepi ai acestui viciu letal. Care este cauza care i determin pe atia oameni s mbraieze acest viciu? Un rspuns este lipsa de informare. i, totui, medicii, care ar putea fi considerai cele mai informate persoane n domeniu, nregistreaz un procent de 43,2% dintre fumtori, chiar mai mult dect media n populaia general. n ara noastr, 60,5% dintre brbai i 40% dintre femeile pneumologi fumeaz. Studiile au artat c fumatul n general este responsabil pentru evoluia a peste 25 de boli canceroase cu rate ale mortalitii cuprinse ntre 12,3% i 91,5%. Se estimeaz c incidena actual a cancerului pulmonar este de 1,5 milioane la nivel mondial. n ara noastr, acest tip de cancer ocup primul loc, att la incidena, ct i la mortalitate. i, totui, prin simpla suprimare a fumatului, ar putea fi evitate 9 din 10 cazuri de cancer pulmonar. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar este de 30 de ori mai mare pentru un fumtor care a consumat 2 pachete de igri zilnic timp de 30 de ani, fa de un nefumtor. Frecvena acestui tip de malignitate este n cretere n rndul femeilor, n paralel cu creterea incidenei fumatului la sexul feminin. n plus, depistarea acestui tip de cancer se face foarte rar ntr-un stadiu operabil. Supravieuirea la cinci ani nu atinge n medie valoarea de 10%. n Romnia, aproximativ 40% din totalul cauzelor de deces prin cancer la brbai (cancer pulmonar, de stomac, prostat si pancreas) au ca factor de risc major tutunul. Mortalitatea provocat de tabagism a explodat n 1992, ratele de mortalitate fiind de trei ori mai mari dect la sfritul anilor 50. Romnia se numar printre rile cu cele mai ridicate valori ale consumului de tutun. Un studiu realizat in 1999 a relevat ca 39% dintre femei i 72% dintre brbai s-au declarat fumtori, doar 54% recunoscnd c sunt fumtori activi. n rndul rilor ex-comuniste, Romnia ocup un loc frunta n ceea ce privete frecvena fumatului. De asemenea, ara noastr prezint o tendin constant de cre a tere numarului de noi fumtori printre femei si tineri. Statisticile arat c, 21% dintre romnii peste 15 ani fumeaz zilnic. n Statele Unite, tabagismul este direct responsabil pentru aproximativ 30% din toate decesele prin cancer ce au loc anual. Consumul total de tutun crete. Dac tendina actual rmne neschimbat, numarul de fumtori, estimat la 1,3 miliarde n prezent, va ajunge la 1,7 miliarde in 2025, iar 1 fumtor din 2 va deceda din cauza unei boli asociate tabagismului. Aproape 50% din persoanele care fumeaz toata viaa decedeaz ca urmare a complicatiilor tabagismului, majoritatea nainte de 70 ani, iar calitatea vieii din ultimii ani este mult redusa. Se estimeaz c sperana de viaa a brbailor fumtori este redus n medie cu 13 ani, iar cea a femeilor fumtoare cu 14,5 ani din cauza fumatului.Totui, ea se poate ameliora dac persoana renunt la fumat. Fumatul este responsabil pentru: - 90% din cazurile de cancer pulmonar - 75% din cazurile de bronsit cronic si emfizem - 25% din cazurile de cardiopatie ischemic - 87% din decesele prin cancer pulmonar i este responsabil pentru majoritatea cancerelor bucale, laringiene, faringiene, esofagiene i ale vezicii urinare. - 24 boli:cancer bucal, cancer pulmonar, cancer de vezic urinar 65

- Conform Organizaiei Mondiale a Sntaii (OMS), incidena cancerelor ar putea crete cu 50% n ntreaga lume, cu 15 milioane de cazuri noi n fiecare an pn n 2020. - Fumatul este principala cauz a cancerului pulmonar i a deceselor prin cancer n general, fiind responsabil pentru 90% din cazurile de cancer pulmonar la brbai i 78% la femei. - Fumatul este principalul factor de risc modificabil pentru accidentul vascular cerebral (AVC), care duce frecvent la invaliditate i chiar la deces. Raportul mondial despre cancer demonstreaz clar c aciunile ntreprinse contra tabagismului, infeciilor i pentru o alimentare mai sntoas pot preveni o treime de cazuri de mbolnvire i permit tratarea altei treimi. Consumul de tutun rmne a fi cel mai mare risc evitabil de cancer. n lume n secolul 20 circa 100 milioane de persoane au decedat din cauza maladiilor legate de tabagism (cancer, pneumopatii cronice, maladii cardiovasculare, accidente cerebrovasculare). Jumtate din fumtorii nrii mor din cauza acestei deprinderi. Un sfert din fumtori mor prematur (ntre 35 i 69 de ani). Riscul cancerului pulmonar este mai mare de 20-30 de ori la fumtori dect la nefumtori. n rile cu prevalen a tabagismului i unde multe femei fumeaz pe tot parcursul vietii lor adulte, se poate atribui fumatului 90% din cancerele pulmonare. Pentru vezica biliar i rinichi riscul este de 5-6 ori mai mare, ceea ce semnific mai mult de 50% din cazuri datorate tutunului. Riscul relativ pentru cancerul cavitatii bucale, faringelui, laringelui si esofagului (cancer spinocelular) la fumtori este de 6 ori mai mare dect la nefumtori, iar n cazul carcinoamelor pancreatice este 3-4 ori mai mare. Aceste estimari le depesc pe acelea fcute anterior i, din pcate, se descoper riscuri relative de 2-3 ori pentru forme noi de cancer asociate cu tabagismul: stomac, ficat, col uterin, rinichi, cavitate nazal i sinus, esofag (adenocarcinom) i leucemie mieloida. Chiar dac este mai bine s nu ncepi niciodat s fumezi, datele epidemiologice arat c exist avantaje enorme i dac se renun la fumat. Se va observa o substanial diminuare a numarului de decese datorate cancerului n deceniile viitoare la cei care vor renuna la aceast dependen. Renunarea are efecte maxime dac se produce n primii treizeci de ani de viaa, dar se obine o scadere considerabil a riscurilor, mai mult de 60% i la cei care au decis s renune dup 50 de ani. Terapia cognitiv-comportamental i renunarea la fumat Acest tip de terapie reprezint o component esenial a oricrui program de tratament. Presupune trei faze importante: 1. Faza de pregtire. n aceast faz sunt revzute motivele pentru abandonarea fumatului i gradul de dorin pentru a ntrerupe fumatul. Se stabilete o dat precis pentru ntrerupere. Se realizeaz un jurnal cu numrul de igri fumate zilnic i cu motivele pentru care a fost fumat fiecare igar 2. Faza de ntrerupere. Presupune controlul impulsurilor (autocontrolul), identificarea i modificarea sau evitarea situaiilor care mping la fumat, nlocuirea cu alt aciune n situaiile n care nu pot fi evitate. 3. Faza de meninere care cuprinde: identificarea situaiilor cu risc crescut de recdere, repetarea comportamentului adecvat pentru aceste situaii, evitarea ideii c un moment de slbiciune reprezint un eec total, implicarea n alte activiti de tip recompensator

66

OBEZITATEA I SNTATEA MINTAL

Ce este obezitatea? Definit simplu printr-o boal cronic care se caracterizeaz prin acumularea excesiv de grsime n corp, obezitatea a devenit o problem de sntate public prin consecinele pe care le are asupra sntii n dividului, costurile pe care le presupune i valorile statistice alarmante pe care le nregistreaz. Obezitatea reprezint o problem mondial, afectnd n prezent sute de milioane de oameni de pe toate continentele. Obezitatea este principalul factor al infarcturilor, al accidentelor vascular cerebrale, dar i al diabetului. n ultimii ani, la nivel mondial, numrul persoanelor care sufer de obezitate s-a dublat. Potrivit unor estimari ale experilor Organizaiei Mondiale a Sntii, pn n 2010, mai mult de jumtate din populaia occidental va fi afectat de obezitate. Alarmante sunt cazurile de obezitate infantil, cu proporii dramatice n Statele Unite i, mai nou, n Europa. Costurile alocate tratrii acestei afeciuni se ridic la peste 70 de miliarde de dolari anual n Statele Unite i la aproximativ 50 de miliarde de euro n Uniunea European. Prevalena obezitii n Romnia este de peste 37% n cadrul populaiei adulte. Diagnosticul obezitii. Obezitatea este prezent atuci cnd se depete cu 20% greutatea standard din tabelele uzuale ale valorilor greutii n funcie de nlime. O alt msur mai precis a obezitii este cantitatea de grsime din corp sau indexul de mas corporal (body mass index - BMI) = indicele de mas corporal (IMC). 67

Se consider obezitate atunci cnd indicele de mas corporal (IMC) este mai mare de 25. Indicele de mas corporal se calculeaz raportnd greutatea corporal (n kg) la nlime la ptrat (n metri), ca n formula de mai jos:

unde: IMC - este indicele de Mas Corporal M - este greutatea corporal masurat n kilograme H - este nlimea msurat n metri (daca ai un metru i aizeci de centimetri, valoarea lui H va fi 1,60 IMC = 25 -29,9 ( supraponderal) IMC = 30 34,9 (obezitate grd I) IMC = 35 39,9 ( obezitate grd II ) IMC = > 40 (obezitate grd III)

La cealalt extrem, un IMC sub 18,5 indic subponderalitatea. Tot printr-un simplu calcul matematic se poate stabili rapid dac exist riscul unei forme mai periculoase a obezitii, i anume obezitatea abdominal. Calculul se rezum la raportarea dimensiunii taliei, exprimat n centimetri, la nalime (masurat tot n centimetri). Dac rezultatul acestui raport este mai mare de 0,5 putem vorbi de obezitate abdominal. Forme de obezitate Exist descrise mai multe forme de obezitate: Obezitatea android (hipertrofic) apare mai frecvent la brbai sub n fluena testosteronului i corticoizilor care determin acumularea grsimilor n partea superioar a corpului (burt mare) i care apare prin hiperfagie i polidipsie (mncat i but mult). Se poate slbi repede i uor. Obezitatea ginoid (hiperplazic) Apare frecvent la femei datorit activitii ovariene, hormonii estrogeni determinnd depunerea grsimii n partea inferioar a corpului (olduri, coapse, gambe) Masa celulelor grase (adipocite) e mare fr s fie asociat cu hiperfagie (cantitatea de mncare nu e crescut) dar exist preferine pentru produse alimentare dulci. Aceast form de obezitate este rezistent la diet i exist recidive. Obeziti circumstaniale Aprute n urma schimbrii stilului de via (oprirea sportului, fumatului, cstorie, schimbarea locului de munc, pensionare, imobilizri prelungite etc) Este de obicei temporar. Obezitatea paradoxal Descris la femei nainte de menstruaie cnd se poate nregistra o cretere n greutate de 3-4 kg i care dispare dup aceea n cteva zile printr-o diurez crescut (urinare n cantiti mari). O alt form de obezitate paradoxal este nregistrat la persoanele cu labilitate emoional crescut care se pot ngra sub influena stresului i 510 kg ntr-o lun. 68

Care sunt complicaiile obezitii? Obezitatea are efecte adverse numeroase asupra sntii asociindu-se cu o gam larg de boli. Prognosticul reducerii greutii este nefavorabil. Dintre 100 de obezi, dup regimul alimentar: 5-10% nu slbesc, 30% renun pe parcurs, 55% ating greutatea dorit dar dup 1-7 ani 33% dintre acetia se ngra i mai mult iar 22% se ngra cu cteva kilograme fcnd eforturi mari s-i pstreze greutatea, 3-6% slbesc i se menin printr-o diet atent, mai puin de 3 % rmn slabi i reuesc s se menin fr nici un efort. boli cardiovasculare (hipertensiune arterial, n farct miocardic, hemoragie cerebral, etc.), cancer (risc crescut de cancer uterin, sn, col uterin, ovar, vezic i ci biliare la femei i risc crescut de cancer de colon, rect i prostat la brbai) diabet zaharat, hiperlipidemie (colesterol i trigliceride crescute) boli digestive (litiaz biliar, constipaie) steatoz hepatic boli articulare (osteoartrit a genunchilor, pinteni osoi calcaneeni, osteoartroza coloanei vertebrale) varice, staz venoas tulburri menstruale Reducerea libidoului i dinamicii sexuale, tulburri respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturn obstructiv) guta, scderea capacitatii de efort fizic obezitatea scade n general calitatea vieii. statistic, mortalitatea este mult mai mare n rndul persoanelor care sufer de obezitate decat la populaia cu greutate corporal normal.

Obezitatea la copil i adolescent Obezitatea copilului este o realitate curent creia societatea trebuie s-i acorde atenia cuvenit. Dincolo de variaiile largi ale diferitelor statistici n ceea ce privete n cidena i prevalena acestei patologii, toate sunt, de fapt, n acord asupra creterii frecvenei obezitii copilului, aceasta fiind considerat astzi cea mai frecvent tulburare de nutriie la copii i adolesceni n rile dezvoltate. n contextul general al tendinei mondiale de cretere a frecvenei obezitii, obezitatea copilului a dobndit, n ultimii ani, un interes tot mai larg, reprezentnd tema de cercetare a unor studii epidemiologice extinse, derulate n mai multe state. n urma prelucrrii datelor din 79 de ri, experii estimeaz c n lume exist n prezent aproximativ 22 de milioane de copii obezi, cu vrsta mai mic de 5 ani. Conform datelor, la sfritul mileniului, 32% dintre copiii cu vrsta cuprins ntre 5-14 ani erau supraponderali, iar 14% din copiii cu vrsta ntre 6-11 ani i 11% din cei cu vrsta cuprins ntre 12-17 ani erau obezi. Programul Naional de Supraveghere a Strii de Sntate din Anglia a relevat c frecvena supraponderalitii la copil a crescut n ultimele decenii de la 7,3% la 15%; frecvena obezitii este estimat n prezent la 5%. n Canada, n perioada 1970-1990 s-a nregistrat o 69

cretere a frecvenei obezitii copilului i adolescentului cu 43%. Aceeai tendin se remarc i n rile asiatice. Romnia raporta o cretere a obezitii copilului de 8%. Obezitatea poate aprea la orice vrst, n orice moment al copilriei sau al vieii adulte, dar de mare importan este faptul c o mare proporie a copiilor supraponderali i obezi devin aduli obezi. Apariia bolii pare s fie influenat de o serie de factori ce intervin pe parcursul vieii, n etape diferite ale evoluiei cronologice dar care de cele mai multe ori se ntreptrund. Perioada de precolar i colar mic (3-10 ani) este deosebit de important pentru predicia obezitii viitoare. Aproximativ 50% din totalul precolarilor supraponderali vor deveni aduli supraponderali iar riscul de a deveni aduli obezi este de dou ori mai mare pentru copiii supraponderali, comparativ cu copiii normoponderali. Acest risc este de 3 pn la 10 ori mai crescut n cazul copiilor obezi, comparativ cu normoponderalii. Creterea treptat i exagerat a greutii corporale ntre vrsta de 3 i 10 ani determin o obezitate progresiv, sever i persistent, datorit creterii numrului de celule adipoase. Greutatea la vrsta adolescenei este un alt factor predictiv al greutii adultului. Adolescenii obezi au un risc global de 5-20 ori mai mare de a deveni aduli obezi i de muri precoce, prin boli cardio-vasculare. Majoritatea studiilor efectuate pn acum n ceea ce privete n fluena obezitii la copil i adolescent au rezultate ce converg ctre aceeai concluzie: obezitatea aprut n copilrie i meninut la vrsta adult este mai greu de tratat dect cea aprut la maturitate. Dac avem n vedere numeroasele complicaii asociate obezitii, precum i comorbiditile, unele dintre ele cu prognostic vital, putem nelege impactul major al acestei patologii aprute la vrste fragede asupra n dividului, colectivitaii i nu n ultimul rnd, asupra societii n general. Greelile alimentare reprezint cert una dintre principalele cauze ale acestei explozii de supraponderalitate i obezitate la copil i adolescent, alturi de reducerea gradului activitii fizice zilnice. Este binecunoscut rolul nefast jucat de alimentaia hipercaloric, hiperlipidic, bogat n lipide trans i glucide simple asupra strii de sntate a populaiei. n ultima perioad, piaa alimentar de desfacere a fost invadat de aa numitele produse fast-food, a cror principal caracteristic este densitatea caloric mare n cantiti reduse de aliment, cu o valoare nutriional redus. Sunt produse bogate n grsimi, zahr i sare i srace n fibre alimentare, vitamine i minerale i care consumate zilnic au urmri dezastruase pentru sntatea copilului. Ca urmare, dei din punct de vedere senzorial, de cele mai multe ori aceste produse alimentare sunt mult mai atractive, att n ceea ce privete gustul, mirosul, ct i aspectul exterior i reprezint i "o mod" printre cei tineri, ele nu ofer principiile alimentare n cantitile i n proporiile recomandate pentru o cretere i dezvoltare normale, avnd chiar efecte negative la nivelul economiei organismului. Astfel, surplusul energetic va fi depozitat sub form de esut adipos, cu toate consecinele acestuia, att n perioada copilriei i adolescenei, ct i mai trziu, n perioada adult. n perioada adolescenei, prezena obezitii determin un risc crescut al depresiei sau al tulburrilor de comportament alimentar precum anorexia sau mncatul compulsiv, n special datorit preocuprilor tot mai frecvente asupra greutii corporale i a idealului cultural promovat, de a fi slab. Obezitatea aprut nc de la vrsta adolescenei afecteaz statutul socio-economic al persoanei la vrsta adult. Factori etiologici ai obezitii

70

Etiologia obezitii este una plurifactorial. Sunt implicai deopotriv factori biologici, genetici, socio-economici, psihologici i psihodinamici. n ncercarea de a-i sistematiza schema de mai jos ofer o viziune de ansamblu asupra cauzelor obezitii. Una dintre teoriile biologice spune c, dup consumul de alimente, ar putea exista o perturbare a semnalului metabolic ctre receptorii hipotalamici, astfel nct senzaia de foame persist, persoana continund s mnnce pentru c nu a ajuns la sezaia de saietate. O alt teorie afirm c leptina, un hormon produs de adipocite acioneaz ca un termostat al grsimii, fiind i responsabil pentru apetitul fiecrui individ: cu ct avem mai multe adipocite, cu att vom avea i o poft mai mare de mncare. Sexul Femeile au de dou ori mai multe adipocite dect brbaii, cu o distribuie diferit de acetia. De asemenea, muchii ard cu 10-20% mai multe calorii dect grsimea. Sistemul muscular al brbailor este mai dezvoltat, de aceea acetia se ngra mai greu. Cu vrsta metabolismul se ncetinete, masa muscular scade i activitatea fizic este mai redus. n condiiile unui aport caloric egal cu cel dinainte, exist tendina lurii n greutate. n ceea ce privete factorii genetici, n jur de 80% din pacienii care sunt obezi, au un istoric familial de obezitate. Atunci cnd ambii prini sunt obezi, ansa copilului de a fi supraponderal la rndul lui este de 90%. n cazul n care unul dintre prini este obez, ansa este de 40%. Exist cteva sindroame de hiperfagie hipotalamic congenital, cum ar fi, de exemplu, sindromul Prader Willi, n care copilul dezvolt obezitate sever, hipogonadism (dezvoltarea alterat a organelor sexuale i a funciei sexuale) i un anumit grad de retardare mental. Cultura n care ne natem cuprinde i obiceiurile alimentare, modul n care gtim i mncm. n ziua de azi, obiceiurile alimentare promovate sunt cele ale hranei de tip fast-food, dulciurile rafinate sunt oferite ca recompens copilului mic iar adolescenii ies des la pizza, shaorma sau forneti dup coal. Inactivitatea fizic sedentarismul a devenit un modus vivendi pentru muli tineri care i petrec timpul liber la televizor sau n faa calculatorului. Problemele medicale hormonale precum hipotiroidismul sau Boala Cushing sunt responsabile pentru mai puin de 2% din cazurile de obezitate. n ceea ce privete factorii psihologici, se tie c stresul produce hiperfagie fr ns s existe o asociere clar dintre o anumit boal psihic i obezitate. Din punct de vedere psihodinamic, nevoile intense de dependen induc mncatul exagerat ca o compensare. Pentru unele persoane care nu s-au simit ocrotite n perioada copilriei, alimentele sunt echivalentul simbolic al afeciunii i gratific nevoile generale. n pubertate i adolescen, obezitatea poate fi expresia evitrii sexualitii. Unele medicamente psihotrope sunt cunoscute pentru faptul c produc ngrare exagerat.

71

Factori care in de individ Genetici Biologici Alte boli Vrst Sex

OBEZITATE
Factori de mediu Cultur Statut socioecomomic Factori emoionali Factori psihodinamici Mod de via Coping-ul stresului Ev. de via a

Cum tratm obezitatea? Primul pas esenial n tratamentul persoanelor cu obezitate aprut la adult este abordarea fr a judeca pacientul, identificarea patogenezei multifactoriale, i decizia critic dac pacientul necesit scdere n greutate sub orice form sau necesit un program de exerciii fizice care s determine o scdere mai usoar n greutate. n cazul n care greutatea n exces nu determin sau nu agraveaz diabetul zaharat, hiperlipidemia (creterea grsimilor n sange) sau hipertensiunea arteriala, nu se tie cert dac pacienii cu obezitate uoaramoderat necesita scaderea n greutate. Unele studii au demonstrat c ciclurile repetate de scdere i apoi de cretere n greutate pot favoriza bolile cardiovasculare mai mult dect rmnerea la greutatea crescut moderat, dar stabil. Singurele metode de a trata eficient i sigur, pe termen lung, obezitatea uoar-moderat sunt cele n care se combin schimbarea regimului alimentar ntr-unul cu mai puine calorii i exerciiile fizice. Tratamentul obezitii se poate face prin: 1. Diet: cea mai bun metod a obezitii rmne o diet echilibrat (1100-1200 calorii) suplimentat cu vitamine, fier, magneziu, acid folic i vitamina B6. Sunt periculoase curele drastice de slbire sau postul total, existnd riscul de natriurez, hipotensiune ortostatic, perturbarea balanei azotului n organism. Mesele frecvente (dar aceeai cantitate de alimente) determin o micorare semnificativ a procentului de calorii transformat n grsime) 72

2. Exerciiu fizic crete densitatea corporal i duce la scderea adipozitii. n mod paradoxal, la persoanele anterior sedentare, creterea activitii fizice poate duce la descreterea aportului alimentar. 3. Farmacoterapia n tratamentul obezitii se folosesc diferite medicamente (orlistat, sibutramin, fentermin, dietilpropion, mazindol, fenilpropanolamin, etc) care acioneaz fie prin inhibiia lipazei care descrete absorbia grsimilor cu pn la 30%, fie prin creterea metabolismului, prin inhibarea apetitului sau prin inhibarea recaptrii de serotonin i noradrenalin. Tratamentele cu medicamente care suprim apetitul alimentar, fie prescrise de medic, fie luate fr reet medical (cele mai multe conin cafein sau fenilpropolamin), sunt urmate de cretere n greutate. n plus, multe dintre componentele acestor medicamente pot cauza complicaii medicale i psihiatrice semnificative. Similar, preparatele pe baz de hormoni tiroidieni nu au eficien pe termen lung, dar au riscuri substaniale, n special n cazul pacienilor cu boli cardiace. 4. Tratamentul chirurgical. Chirurgia gastric prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele - gastroplastie, nlocuiete procedurile de bypass gastric practicate pn acum, care ducea la complicaii n 50% din cazuri. 5. Psihoterapia Terapia comportamental este metoda psihoterapeutic cu cele mai bune rezultate. i elementele cognitive sunt utile n msura n care pacienii sunt nvai s recunosc situaiile care i determin s mnnce prea mult i se ncearc dezvoltarea altor paternuri (modele) de comportament alimentar. Terapia cognitivcomportamental dureaz de obicei minim 1-2 ani cu 1 edin sptmnal, succesul tratamentului fiind n proporie de 40%. Terapia orientat pe contientizare nu s-a dovedit a fi util. Terapia de grup ajut la meninerea motivaiei, se nva msuri generale de psihoeducaie i msuri nutriionale specifice, se nva gestionarea eficient a stresului.

73

TULBURRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR

Definiie i istoric Tulburrile alimentare sunt caracterizate prin perturbarea marcat a comportamentului alimentar. Cuprind dou tulburri majore i anume: anorexia nervosa i bulimia nervosa. Termenul "anorexie" nseamn "pierderea total sau parial a poftei de mncare", o denumire care poate preta la confuzii deoarece, n primul rnd, nu apetitul ci comportamentul alimentar este dereglat. Completarea "nervosa" indic cauze psihice n acest tip de perturbare. Dei primele informaii despre anorexie dateaz nc din 1684, ca boal, Anorexia nervosa (AN) a fost descris de Charles Lasegue n 1873 la n cartea sa L'anorexie Hysterique i denumit astfel de ctre un alt medic francez, Henri Huchard, n 1883. Noiunea de bulimie provine din cuvntul grecesc bulimos care se traduce aproximativ prin foame de lup. Texte referitoare la aceast afeciune dateaz chiar din perioada antic, ns doar ncepnd cu iniierea termenului Bulimia nervosa (BN) de ctre Gerald Russel n 1979, aceasta este recunoscut ca boal. Anorexia nervosa Criterii de diagnostic 1. 2. 3. 4. Greutate corporal mai sczut cu 15% fa de greutatea normal; Teama intens de a crete n greutate dei persoana poate fi subponderal; Distorsiuni ale imaginii corporale; Absena a cel putin trei cicluri menstruale consecutive.

Distorsiunea imaginii corporale se refer la tulburarea modului n care este perceput dimensiunea corporal, adica persoana pretinde ca este gras, chiar dac este foarte slab sau neag gravitatea greutii sczute pe care o are. Sunt dou tipuri de anorexie recunoscute: tipul restrictiv: diet foarte strict dar fr comportamente de tip binge evacuare forat (vrsturi autoinduse sau folosirea de medicamente care s produc diurez crescut, laxative sau clisme) i tipul cu evacuare forat n care manevrele de evacuare forat enumerate mai sus sunt folosite. 74

Date epidemiologice Prevalena pe durata vieii la femei este de 0,5-3,7%. Debutul bolii are loc de obicei ntre 10 i 30 de ani, asocindu-se adesea cu un eveniment de via stresant. Anorexia apare la o vrst fraged, adesea la scurt timp dupa prima menstruaie. Vrsta cea mai periclitat, la care o persoana se poate mbolnavi, este odat la 14 ani i apoi la 18 ani. n trecut se credea ca doar tinerele fete aflate la vrsta adolescenei pot deveni anorectice, dar chiar i n prezent ele reprezint cazurile majoritare din totalul celor afectai. ns tot mai des se ntlnesc cazuri grave de anorexie la ambele sexe i la toate vrstele, chiar i la copii care prin publicitate, filme, prieteni sau alte influene ajung la impresia greit c aspectul fizic este cel mai important. Realitatea este c boala este mult mai frecvent la femei (raport 10:1 pn la 20:1). S-a observat apariia mai frecvent la femeile cu ocupaii care necesit o siluet supl (manechine, balerine). De asemenea, boala este mai frecvent n rile dezvoltate. Etiologie Persoanele predispuse sunt femeile tinere sensibile, autocritice sau cu aspecte compulsive ale personalitii, care provin din familii cu istorie de tulburri depresive sau din familii cu un stil de via "ngrdit" de prini (copii lipsii de libertate). Practicarea sportului, baletului, modelingului, luptelor sau altor asemenea activiti care promoveaz aspectul suplu al persoanei, poate duce, de asemenea, la dorina de scdere excesiv n greutate. Dorina de scderea n greutate pornit din teama excesiv i neintemeiat de a fi supraponderal este un simptom care difereniaz cert anorexia nervoas de alte tulburri psihiatrice sau medicale care pot conduce la scderea n greutate. Bolnavii cu oricare dintre cele dou tipuri de anorexie nervoasa i organizeaz viaa social, comportamentul i, n ultima faz, identitatea n jurul dorinei de a slbi n continuare i de a nu crete n greutate. Rezumnd, n cazul aparitiei anorexiei, acioneaz mai muli factori mpreun care se influeneaz reciproc. Factori biologici: Predispoziia genetic poate constitui un factor, ratele de concordan fiind mai mari la gemenii monozigoi (50%) dect la cei dizigoi (10%). Din punct de vedere neurobiologic exist dovezi n sprijinul reducerii turn-overului noradrenalinei. Activitatea opioizilor endogeni este mai sczut, consecin a inaniiei. Factori psihologici: Apariia bolii pare s fie o reacie fa de exigenele de independen, funcionare social i sexual din adolescen. Faptul ca, anorexia apare n majoritatea cazurilor n faza grea de dezvoltare i maturizare a corpului adic la pubertate, a condus la concluzia ca aceast boal apare n momentul n care o fat/femeie simte ca nu reuete s fac fa problemelor i solicitarilor tipice acelei vrste. n timpul pubertii fata trebuie si dobndeasc o identitate corespunzatoare transformrilor ntr-o tnr femeie. Dac ea simte ca aceast sarcin o depete, apare un adnc sentiment de nesiguran. Pentru unele paciente, ncercarea de a-i controla greutatea corporal pare a le reda sigurana. Greutatea devine astfel un factor important al respectului fa de sine.

75

Condiii Biologice Predispoziie famil. Condiii psihologice Conflicte familiale

Scdere n greutate

Comport ament alimenta r schimba

Modific. ale corpului

Influene sociale Idealul supleii

Factori psihodinamici

Modific. psihice

Factori sociali: n occident idealul frumuseii s-a dezvoltat de la inceputul anilor '60 tot mai mult n direcia unui corp zvelt. Accentul pe care l pune societatea pe siluet i pe exerciiile fizice constituie un factor de presiune pentru tinerele fete. Factori psihodinamici: n centrul complexului psihodinamic se afl legtura tinerei fete cu mama sa de care este incapabil s se separe psihologic dublat de dorina ambivalent de a se separa de ea. Pacientele i ntorc agresiunea distructiv asupra lor ca pedeaps pentru trdarea de a-i dorit separarea de mam i pe de alt parte folosesc refuzul hranei ca ncercare de a obine o ngrijire tandr, atenie i control asupra mamei. O alt interpretare psihodinamic a anorexiei este aceea n care pacientele transfer lupta lor asupra impulsurilor sexuale n plan oral, refuznd s mnnce. Semnific, de asemenea, frica de sarcin, fuga de feminitate prin faptul c dezvoltarea formelor feminine este mpiedicat prin meninerea unui corp suplu, fr burt. Respingerea hranei nu constituie doar o lupt mpotriva maturizrii sexuale dar i o ncercare de rezisten mpotriva maturizrii ca adult. Tablou clinic Anorexicii se consider prea grai, oricare ar fi greutatea lor real. Uneori ei nici nu observ cand au deja o greutate sub cea normal. Pentru a slbi, anorexicii refuz consumarea alimentelor sau consum doar alimente cu coninut foarte scazut n calorii, cazuri n care aceast boal poate deveni fatal. Anorexicii gasesc plcere n starea creat de nfometare i de faptul ca i au corpul "sub control", iar slbirea o vad ca o rsplat a "activitii" lor. i controleaz greutatea prin cntariri repetate, luarea msurilor, fac sport chiar i n situaiile n care sunt bolnave, rnite sau obosite; la femei apare o neregularitate a ciclului sau poate chiar sa nu mai intervin timp ndelungat, iar la brbai apare impotena. Unghiile, pielea i prul sunt clar afectate iar tensiunea i temperatura corpului sunt scazute. La nceput, persoanelor care nu cunosc situaia, le este greu s perceap 76

aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoan cu un IMC mai mic de 17,5 poate fi considerat anorexic. Consecine medicale i psihice Din cauza scderii n greutate i a alimentaiei srace pot aprea grave tulburri somatice. Printre manifestri se includ: Scderea n greutate din cauza nfometrii sau exerciiilor fizice n exces Amenoreea (lipsa menstruaiei) Scderea libidoului Dureri abdominale Malnutriia (o form sever de scadere n greutate) Tulburri electrolitice (hipokalemie scderea potasiului din snge) Pierderea smalului dinilor din cauza vrsturilor repetate auto induse Esofagit Anemie Subierea firelor de pr lanugo (asemnator cu puful de pe capul sugarilor) Scderea estrogenului i testosteronului Osteopenie (pierdere de esut osos) Adesea se ntlnesc i simptome ale unei depresii sau/i puternic irascibilitate. Compulsii i uneori halucinaii Anxietate Abuz de alcool i alte substane Suicidul n cazul bolnavilor depresivi Moartea din cauza malnutriiei severe

Evoluie i prognostic Din totalul pacientelor, 40% recupereaz, 30% se amelioreaz, restul de 30% devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei nervoase este de aproximativ 18% n primul rnd din cauza complicaiilor medicale i suicidului. Tratamentul anorexiei nervoase Cei mai muli dintre pacieni trebuie tratai intraspitalicesc, ntr-o unitate pediatric sau psihiatric pentru mai multe sptmni sau luni. Iniial, sunt stabilizai din punct de vedere medical dup care este nceput reabilitarea nutriional. Tratamentul este ndreptat i spre identificarea i tratarea tulburrilor coexistente, care includ tulburrile de dispoziie, anxietatea, tulburrile de personalitate i abuzul de alcool sau alte substane. Dup ce greutatea pacienilor este readus la o limit normal, antrenarea intensiv ntr-un model de via sntos consolideaz eficiena tratamentului.Tratamentul pacienilor cu vrsta sub 18 ani are succes doar dac este inclus ntreaga familie. Perioada de convalescen dureaz de obicei 2-3 ani i include tratamentul individual, al grupului sau al familiei. Tulburrile psihiatrice coexistente, n special tulburrile de dispoziie, de personalitate i abuzul de substante, necesit cel mai mult timp i sunt cele mai dificil de tratat. Mortalitatea poate fi redus prin stabilizarea medical prompt a scderii n greutate i a hipokaliemiei (hipopotasemiei) i prin recunoaterea i tratamentul tulburrilor depresive aprute concomitent (n 30-50% din cazuri). 77

Tratamentul psihosocial i terapia de grup au rol educaional i suportiv. Psihoterapia psihodinamic individual s-a demonstrat a fi n general ineficient. Cea mai valoroas s-a demonstrat a fi terapia cognitiv-comportamental care ncearc s schimbe atitudinile i obiceiurile alimentare ct i imaginea propriului corpl. Terapia familial este util pentru problemele relaionale i poate ajuta la reducerea simptomelor. Medicaia se folosete adeseori n asociaie cu psihoterapia, cuprinznd antidepresive i uneori neuroleptice atipice. Bulimia nervosa Bulimia const ntr-o manifestare de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar n timpul ingestiei de alimente i de provocarea vomei sau alte comportamente de compensare a aportului de fiecare dat dup ngurgitarea alimentelor. Criterii de diagnostic A. Episoade recurente de alimentare n binge (ndopare) . Un episod de binge se caracterizeaz prin ambele din urmtoarele: (1) consumarea, ntr-o perioad definit de timp (de ex., ntr-o perioad a 2 ore) a unei cantitati de alimente care este clar mai mare dect ceea ce ar mnca majoritatea oamenilor ntr-o perioad de timp asemntoare i n circumstane similare. (2) senzaia de lips de control asupra mncatului n cursul episodului (de ex., senzaia c nu se poate opri din mncat sau c nu poate controla ce sau ct mnnc). B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a preintampina creterea n greutate, cum ar fi vrsturile auto-induse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; ncetarea alimentrii (in ,,post"); sau exerciiu fizic excesiv. C. Alimentarea n binge i comportamentul compensator inadecvat se manifest, ambele, n medie de cel puin 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni. D. Evaluarea de sine este excesiv influenat de forma (aspectul) i greutatea corpului. E. Tulburarea nu apare doar n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Exist dou tipuri descrise: Tip evacuator (purging): n cursul episodului curcnt de bulimie persoana s-a angajat cu regularitate n auto-inducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip neevacuator: n cursul episodului curent de bulimie, persoana a folosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul (nealimentarea) sau exerciiul fizic excesiv, dar nu s-a angajat regulat n auto-inducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Date epidemiologice Prevalena pe ntreaga durat de via la femei este de 1-4%. Vrsta de debut este de obicei pe la 16-18 ani. Ca i anorexia, bulimia este mult mai frecvent la femei (raportul 10:1). Cteva episoade de alimentaie excesiv necontrolat sunt obinuite n adolescen, trsturi bulimice ntlnindu-se i la 5-25% din populaia adult. Etiologie Factori biologici: Studiile metabolice indic activitate i turnover sczut pentru 78

noradrenalin i serotonin. Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practic vrsturile, fapt care poate s le ntreasc acest comportament. Exist o frecven crescut a istoricului familial de depresie i obezitate. Factori familiali: Pacientele tind s fie perfecioniste i orientate ctre realizare. De obicei pacientele provin din familii din clasele mijlocii sau ridicate cu legturi slabe n interiorul nucleului familial ai cror membrii acioneaz impulsiv. Stresul este predominant, exist multiple rspunderi i p resiune crescut ctre realizarea social. Factori psihologici Ca i pacientele cu anorexie, bulimicele au dificulti cu respectarea exigenelor parentale n adolescen dar sunt mai extroverte, mnioase i impulsive. Pot s le fie team de prsirea familiei (la terminarea colarizrii). Discrepana dintre prerea despre sine i imaginea social poate provoca stro de tensiune i de vid interior. Factori psihodinamici Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoional, impulsivitatea dublat de frica de a-i pierde controlul, toleran sczut la frustrare i tendine ctre adicii diferite. Deoarece exprimarea conflictelor intrapsihice este imposibil, apare mecanismul de aprare tip deplasare, mncarea i mncatul cptnd o valoare simbolic. Fanteziile sexuale sau agresive inacceptabile sunt exgurgitate simbolic. Foamea este interpretat ca o ameninare prin pierderea controlului asupra trupului, echivalent cu incapacitatea de a-i stpni viaa. Perioadele de ndopare au rol de reducere a stresului n sensul unui act autoconsolator dar uurarea nu dureaz fiind nlocuit de sentimentul de vin, de pierdere a controlului. Voma este provocat n scopul meninerii greutii corporale pe care pacientul o consider un indicator al refacerii autocontrolului. n cazul bulimiei lupta pentru separarea de figura matern este jucat n planul ambivalenei fa de alimente. Tablou clinic-bulimie Alimentele consumate n perioadele de ndopare sunt n general bogate n grsimi i carbohidrai putnd depi 5000 kcal/episod. Consumul excesiv de alimente i consumarea lor se face adeseori n secret. Existena episoadelor de nfulecare i apoi de inducere a vomei poate aprea de la 1-2 pe sptmn, pn la 20 pe zi. La fel de variabil este i durata episodului de binge. De regul aceste situatii se petrec ntr-o total intimitate a persoanei afectate i percepute sunt de ctre partenerul de via sau de ctre familie dect trziu. Un profund sentiment de ruine i nvinovaire care apare dupa un astfel de exces este principalul motiv pentru care se ascunde chiar i de cea mai buna prieten. Pentru a putea mananca dupa poft, se ntmpl ca persoanele bulimice s fac datorii sau chiar s fure din lips de bani. Autoinducerea vomei poate aprea i dup mese n care nu a consumat o cantitate mare de hran. Complicaii medicale i psihice Problemele emoionale asociate sunt frecvente. Plecnd de la sentimentele de vinovie, bulimicul poate dezvolta n peste 70% din cazuri depresie clinic. Sunt frecvente i tulburrile de panic (n peste 20% din cazuri). Simptomele obsesiv-compulsive sunt ntlnite n peste 30% din cazuri. n afara bulimiei, pot exista n relaie de comorbiditate psihiatric i alte tulburri n controlul impulsurilor, inclusiv abuzul de substane (30-40%). Sunt obinuite disfunciile sexuale. Dintre complicaiile medicale amintim: Dezechilibre electrolitice Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic 79

Creterea uremiei Esofagit Decalcificarea dinilor Hipertrofia parotidelor cu creterea amilazei

Evoluie i prognostic Evoluia este de obicei cronic dar mai bun dect n anorexie dac nu se complic cu dezechilibre hidro-electrolitice severe. Recuperarea sub tratament este de 60%, rata recderilor poate atinge ns ntr-o perioad de 5 ani un procent de 50%. Tratamentul bulimiei nervoase Dup stabilirea diagnosticului muli pacieni cu bulimie nervoasa pot fi tratai n continuare ambulatoriu (extraspitalicesc) odat ce, gradat, scade frecvena i severitatea episoadelor de abuz alimentar i de purgaie. ns, unora dintre pacieni trebuie s le fie ntrerupte brusc aceste comportamente n timpul spitalizarii, n special n cazurile severe acompaniate de planuri de suicid sau n cazurile cu complicaii medicale. Dup ce episoadele de abuz alimentar i de purgaie au fost ntrerupte i toate complicaiile medicale tratate, inta tratamentului este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale. La fel ca i n tratamentul anorexiei nervoase, medicul trebuie s recunoasc tulburrile psihiatrice coexistente. n aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antidepresive sunt eficiente. Exerciiile fizice moderate ajut att n ameliorarea stresului ct i creterea strii de sntate. Att psihoterapia cognitiv ct i cea interpersonal au efecte mult mai semnificative i de mai lung durat dect terapia antidepresiv singur. Aceast afeciune are o evoluie favorabil dac este tratat cu rigurozitate. Exist i forme atipice ale tulburrilor de comportament alimentar binge eating disorder n care persoana afectat are numeroase episoade de ndopare fr ns s apeleze la msurile compensatorii de meninere a greutii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale sau obeze, mnnc mult i repede, fr a avea senzaia de saietate. Aceste episoade, ca i n bulimie, au loc de obicei n intimitate i sunt nsoite de sentimente de vin i ruine dup terminarea ospului.

80

TULBURRILE DE SOMN

Definiia somnului Somnul este definit ca o stare fiziologic, periodic i reversibil, caracterizat prin inactivitate somatic, suprimarea relativ i temporar a contienei, nsoit de o abolire mai mult sau mai puin important a sensibilitii i o ncetinire a funciilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funciilor secretorii (exceptnd rinichiul) i relaxare muscular. Somnul rspunde unei necesiti vitale de repaus periodic. Teoretic este foarte diferit de com, cu care poate prezenta ns asemanri clinice (cu coma superficial). Durata somnului variaz n funcie de vrst. Nou nscutul doarme n medie 16,6 ore pe zi i cu ct copilul nainteaz n vrst, durata somnului n ciclul circadian scade, astfel c la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la aduli i adolesceni este n legatur direct cu factorii de mediu i sociali, fa de sugar unde ea pare determinat n primul rnd de maturarea neurologic i, probabil, de temperamentul lui. S-a demonstrat faptul c exist dou stri distincte ale somnului, care se succed de 4-6 ori n cursul nopii: somnul lent, cu activitate cerebral lent i micare nonrapid a ochilor (NREM) i somnul paradoxal, cu activitate cerebral rapid, la fel ca i micrile globilor oculari (REM), n timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este mprit n mod convenional n 4 faze diferite prin profunzime i caracteristici bioelectrice nregistrate. Primele dou sunt asociate cu somnul uor, superficial, iar ultimele dou sunt asociate somnului adanc, profund, cu un nalt prag al trezirii, nsoindu-se de mioz (ngustarea pupilelor), poziie divergent a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scderea tensiunii arteriale, creterea debitului sangvin cerebral cu 10%. Trezirea brusc se face din acesta printr-o perioad tranzitorie confuzional. Somnul REM (rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografic destul de asemntoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, 81

de aceasta data, prin receptarea imediat a mediului nconjurator. Se asociaz cu nistagmus, micri orizontale, ample ale globilor oculari, hipotonia muchilor cefei, tahicardie, neregulariti ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism i maturizrii sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-nscut i la sugarul mic. Somnul NREM i REM alterneaz ciclic n timpul nopii, perioada ciclului extinzndu-se gradual, n timpul vieii, de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute n adolescen. Ambele stri de somn sunt ntrerupte de scurte treziri. Somnul normal este introdus n activitatea NREM dup o scurt perioad cunoscut ca starea hipnagogic, manifestat la adolescent prin imagini fragmentare i model fragmentat de gndire. n somnul din prima parte a nopii ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4, dar pe msur ce noaptea trece predomin fazele 1 si 2. Dimineaa, trezirea se face n mod obinuit din timpul somnului paradoxal. Pn la vrsta de 1 an copilul are, n cele 13 ore de somn, aproximativ 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care faza REM reprezint 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge s constituie 20% din durata total a somnului. Tipuri de tulburri de somn Exist patru mari forme de tulburri de somn: Insomnia sau lipsa somnului, este definit drept imposibilitatea de a adormi, de a menine starea de somn sau de a se odihni n timpul nopii, incluznd trezirea involuntar. Hipersomnia se caracterizeaz prin somnolen excesiv care survine aproape n fiecare zi. Tulburri de ritm veghe/somn - pacientul nu poate dormi atunci cnd are nevoie de somn (acestea apar ca urmare a decalajului de fus orar sau a lucrului n ture de noapte). Parasomniile nglobeaz o serie de comportamente anormale care apar n timpul somnului i sunt reprezentate de evenimente nedorite care se manifest verbal, prin micri sau aciuni care intervin n timpul somnului (ex. somnambulism) O alt clasificare a tulburrilor de somn este cea a Asociaiei Americane de Psihiatrie n Manualul pentru diagnosticul i statistica bolilor mintale (DSM IV), care clasific tulburrile de somn n: tulburri primare ale somnului (dissomnii, parasomnii), tulburri de somn asociate altor tulburri mintale (care rezult dintr-o boala psihic diagnosticat), tulburri de somn datorate unor condiii medicale generale.

Dissomniile sunt tulburri primare de iniiere sau meninere a somnului, sau de somnolen excesiv, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitii, calitii, sau a ritmului somnului. Aceast seciune cuprinde: insomnia primar, hipersomnia primar, narcolepsia, tulburri de somn corelate cu respiraia, tulburri ale ritmului veghe-somn. Termenul de primar" aa cum este utilizat n insomnia primar i hipersomnia primar, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independent de orice alt condiie somatic sau psihic cunoscut. 82

Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie n timpul somnului, fie la pragul dintre starea de veghe i somn. Aceast clas cuprinde: anxietatea provocat de vis (comarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn). Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson, boala Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipotiroidismul, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infecii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita viral), boli pulmonare (bronita cronic), boli musculoscheletale (artrita reumatoid, fibromialgia). Alte tulburri de somn sunt induse de consumul anumitor substane ca: alcoolul, amfetaminele i stimulante nrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele i altele (agonistii i antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei i serotoninei, antihistaminicele i corticosteroizii). ntr-o prezentare simpl, insomniile reprezint imposibilitatea de a adormi, a dormi (de a menine starea de somn), sau de a se odihni n timpul nopii i include i trezirea prea devreme (involuntar). Poate fi tranzitorie (cteva zile), pe termen scurt (nu mai mult de 3 sptmni), sau cronic (mai mult de 3 sptmni), i este simptomul care nsoete alte probleme de ordin medical sau psihologic. Insomnia apare de cele mai multe ori ca rezultat al unor condiii primare, descoperirea cauzelor fiind pasul cel mai important n vindecarea ei. Insomnia cronic se asociaz frecvent la persoanele care sufer de depresie, insuficien cardiac, boli endocrine, nevroze etc., dar i celor care consum droguri, buturi alcoolice n cantiti semnificative sau celor care fumeaz n exces (chiar i ntreruperea fumatului poate cauza insomnii tranzitorii, simple). Insomnia se manifest mai ales n cazul persoanelor n vrst, dar i n rndul tinerilor foarte stresai. n prezent se poate vorbi i de o insomnie cauzat de timpul ndelungat petrecut de copii n faa computerului. Stilul de via poate conduce i el la tulburri de somn, cofeina fiind cel mai frecvent utilizat pentru a ntrerupe somnul. De asemenea, sforitul afecteaz somnul partenerului. Insomnia mai apare ca efect secundar al administrrii mai multor produse farmaceutice, care se elibereaz fr reet medical. De cele mai multe ori, tulburrile de somn i au originea n conflictele interioare, situaiile de stes, comportamente incompatibile cu somnul i anxietatea anticipatorie din faa unei nopi cu somn tulburat. Caracteristicile insomniei Pacienii se plng adesea c: Le este greu s adoarm, se scoal n timpul nopii i nu pot readormi sau se trezesc prea devreme dimineaa. Au un somn agitat sau chiar superficial, iar dimineaa cnd trebuie s se trezeasc au sentimentul ca nu s-au odihnit suficient. Nu dorm destul. Le este fric s nu piard controlul somnului, le este team c nu mai pot dormi sau ca un somn de proast calitate le poate afecta sntatea. Pe lng aceste acuze se adaug i cele care se refer la lipsa strii de confort fizic i psihic n timpul zilei, au o stare de oboseal, de incapacitate, de nemulumire, de lips de elan i de depresie. Somnul i naintarea n vrst 83

n prezent, se estimeaz ca n Romania o treime din persoanele de vrst adult sufer de insomnie la un moment dat pe parcursul ntregii viei. Medicaia i bolile somatice contribuie la problemele de somn de la vrsta naintat. Persoanele n vrst prezint o serie de modificri ale somnului rezumate mai jos: 1. Acuze subiective Timpul petrecut n pat nainte de adormire crete Numrul de treziri nocturne crete Timpul total de somn nocturn descrete n timpul zilei persoana este obosit i somnolent Este frecvent nesatisfcut de somn Somnul din timpul zilei este mai frecvent 2. Dovezi obiective de modificare a cilului de somn Reducerea duratei somnului nocturn Nevoia de scurte perioade de somn n timpul zilei Reducerea perioadelor de somn REM Reducerea fazelor III si IV de somn Treziri frecvente Tulburrile de somn la copii Un nou nscut doarme n medie 16-17 ore pe zi n trane de cte 3 ore. La 3 luni, somnul su este de 15 ore dar poate dormi nentrerupt 7 ore (n timpul nopii). n jurul vrstei de 1 an, copilul doarme noaptea 9-10 ore i dup masa de prnz 2-3 ore. Cantitatea total de somn diminueaz spre 4-5 ani, unii copii ajungnd s nu mai doarm dup-amiaza. Somnul ideal al copilului este singur n pat, n camera lui, cu adormire linitit atunci cnd i este somn i trezire spontan dimineaa. Fiecare om are ritmul su propriu de somn i durata proprie n care reuete s se odihneasc n funcie de efortul depus i de caracteristicile personale. Cunoaterea ct mai bun a acestui ritm al copilului scutete prinii de multe eforturi de a-l culca atunci cnd lui nu-i este somn sau a-l trezi cnd mai vrea s doarm.Diferenele dintre starea unui copil odihnit i cea a unui copil obosit sunt foarte mari i se manifest n toate tipurile de activiti. Ceea ce este foarte important este c fiecare copil are propriile lui nevoi i este bine ca ele sa fie respectate: unii sunt mai somnoroi, alii se trezesc foarte devreme, unii dorm dup-amiaza, alii se odihnesc mai bine ntr-un somn mai lung noaptea. Problemele de somn pot antrena dup ele deficit de atenie, iritabilitate, tulburri de memorie, lipsa apetitului etc. Principalele probleme de somn la copil Insomnia din primul an este o tulburare foarte frecvent, cu semnificaii diferite n funcie de gravitate dar care reflect ntotdeauna o dificultate de relaionare ntre bebelu i anturajul su. n insomnia comun este vorba adesea de condiii nepotrivite (rigiditate a orelor de mas, excese alimentare, zgomot, atmosfer tensionat etc). Insomnia cedeaz o data cu ameliorarea acestor conditii. Calmul mamei i al celorlali membrii ai familiei are cea mai mare importan. n insomnia sever se distinge o insomnie agitat, n care bebeluul nu nceteaz s ipe, s plng, s se agite. Insomnia calm este cea n care bebeluul st n pat cu ochii deschii, tcut ore ntregi i pare c nu are nevoie de nimic. 84

Aceste insomnii severe sunt rare i sunt prezente n antecedentele copiilor autiti sau cu psihoz precoce. Dificultile de adormire sunt mult mai banale, aprnd cel puin cteva luni n dezvoltarea oricrui copil ntre 2 i 6 ani. n aceast perioad, copilul aflat n plin explorare a lumii i descoperire de noi obiecte i activiti, accept cu dificultate mersul la culcare n detrimentul jocului. Dup 2 ani apar primele comaruri sau vise de angoas n care copilul se sperie i care pot duce pn la o fobie de somn. n aceste condiii sunt necesare ,,amenajari speciale ale culcatului" implicnd citirea povetilor, lumina aprins, ritualuri, obiect tranziional, prezena unei persoane lang copil. Opoziia fa de culcare - copilul plnge, se agit, se dezvelete cnd este culcat, adesea dup adevrate lupte epuizante reuind s adoarm. Ritualurile de culcare frecvene ntre 3-6 ani. Copilul cere i nu poate adormi far un obiect, pahar cu ap, bomboan, repetarea aceluiai cntec etc. Fobia de culcare - se poate reduce adesea la o cerere contrafobic: lumin aprins, us deschis, dar uneori poate atinge o mare intensitate astfel nct copilul este cuprins de panic imediat ce simte ca adoarme. De obicei evit patul lui i este supus unor vise de angoas. Insomnia autentic - se observ la copilul mare sau la adolescent i nu este o reducere a cantitii de somn ci o deplasare a somnului la alt or, adomind la 11-12 noaptea. Reducerea real a timpului de somn este rar i survine ntr-un context de criz de angoas, necesitnd ngrijire i tratament specializat. Angoasele nocturne cuprind ,,teroarea nocturn" sau pavor nocturn, visele de angoas i trezirile anxioase. Ele apar adesea sub denumirea de comaruri fr o difereniere precis. Teroarea nocturn - copilul ncepe s ipe n pat, buimac i cu o figur nspimntat, nu recunoate persoanele din jur i pare total absent de situaie, nereacionnd la vorbe sau gesturi. Criza dureaz de obicei cteva minute, apoi copilul adoarme. La trezire copilul nui amintete nimic din cele ntmplate n cursul nopii. Comarurile apar cu o mare frecven, 30% dintre copii relateaz un astfel de episod survenit recent. Poate fi observat ncepnd de la vrsta de 2 ani. Copilul geme, ip, plnge, strig dup ajutor. Uneori se trezete dar cel mai adesea abia a doua zi dimineaa povestete ,,visul urt". Copiii se tem ca ceea ce i-a speriat n somn s nu se ntmple cu adevrat, manifest anxietate sau vinovie chiar i cnd povestesc comarul pe care l-au avut. Singura metod la dispoziia prinilor este de a consola copilul i a nu ncerca s evite problema lui ci s-l asigure de toat nelegerea i sprijinul lor. Trezirea anxioas este intermediar ntre teroarea nocturn i visul de angoas, copilul se trezete nelinitit i adesea se duce n patul parinilor. Somnambulismul apare ntre 7 i 12 ani, n special la copiii la care exist antecedente familiale de somnambulism. n cursul primei jumtai a nopii, copilul se ridic i merge, uneori prezint o activitate complicat dar ntotdeauna identic. Dup cateva minute (1030) se culc la loc sau se las dus n pat. A doua zi nu-i amintete nimic. Somnambulismul evolueaz adesea favorabil, disprnd n mod spontan. Atunci cnd este nsoit de alte simptome, n special de manifestri anxioase devine necesar un ajutor terapeutic. 85

Automatisme motorii sunt: bruxismul sau scrnirea dinilor, somnilocvia n care copilul vorbete n somn i mcrile ritmice din timpul somnului n care copilul ntoarce capul stanga-dreapa, ndoaie genunchii etc. Dup ce au fost depistate, prinii e bine s le observe i s noteze durata, timpul manifestrii, reaciile copilului, frecvena etc. n cazul celor care denot o anxietate, pot avea legatur cu evenimente din viaa real sau deranjeaz copilul, e necesar s se vorbeasc cu el despre aceste lucruri, s i se povesteasc, dac ntreab i n nici un caz s fie pedepsit sau luat n rs. Msuri de psihoigien a somnului Pacientul trebuie sa in cont de urmtoarele reguli: S aeriseasc dimineaa i seara dormitorul, s menin o camer curat i n ordine Trebuie s evite dorina puternic de a adormi, ntruct face somnul imposibil. Voina de a dormi antreneaz o ateptare anxioas. Astfel, pacientul este instruit s urmreasc nu adormirea, ci, dimpotriv, s rmn treaz i s-i observe reaciile corporale (ce anume nu-l las s adoarm). S nu se aeze n pat dect atunci cnd este foarte obosit, gata de a adormi. S nu foloseasc patul i n scopul altor activiti care stimuleaz (ex. s se uite la televizor etc.). Dac dup 20 minute nu poate s adoarm, s se ridice din pat, s schimbe camera i sa stea n picioare pn cnd simte ca i s-a fcut somn. n fiecare diminea s se trezeasc la aceeai or, indiferent de numrul de ore de somn i de starea de oboseal. S nu doarm n timpul zilei. Mese la ore regulate n fiecarezi; evitarea meselor abundente n apropierea orei de culcare Practicarea seara a unor rutine de relaxare (ex. Meditaia, relaxarea muscular progresiv) Un program de exerciii fizice n cursul dimineii ntreruperea substanelor de tip cafein, nicotin, alcool, stimulante S i stabileasc un orar regulat de somn.

SNTATEA MINTAL CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC DIRECII DE INTERVENIE

86

LEGEA 487/2002, LEGEA SNTII MINTALE PERSOANELOR CU TULBURRI PSIHICE

PROTECIEI

Sntatea mintal este o problem de sntate public iar promovarea ei trebuie s fie un obiectiv al comunitii. Ameninarea la adresa sntii mintale este un fenomen complex, de ordin biologic, psihologic dar i social. n faa oricrei ameninri complexe, grupurile umane trebuie s se apere prin msuri planificate, subordonate unei concepii strategice a cror aplicare presupune abordri tehnice i tactice. n Romnia exist o ameninare semnificativ mai mare dect n alte zone europene, ameninare care se poate observa din:deteriorarea general a strii de sntate a populaiei, creterea ratei suicidului, creterea consumului de substane psihoactive i a dependenei de droguri, numrul crescut de factori stresogeni (declin economic, creterea omajului, scderea nivelului de trai etc), creterea comportamentelor agresive i violenei. Elaborarea i punerea n practic a unui program de promovare a sntii mintale intereseaz, n egal masur, toate instituiile i compartimentele societii, indiferent de orientarea lor predominant medical, economic, cultural sau social, ceea ce impune concentrarea eforturilor att pentru asigurarea condiiilor optime, necesare dezvoltrii armonioase a personalitii, ct i pentru neutralizarea factorilor ce ar putea s o influeneze nefavorabil. Programele de promovare a sntii mintale vor fi eficiente dac vor fi ndeplinite cteva condiii: cunoaterea morbiditii prin boli psihice, posibil prin efectuarea unor studii epidemiologice i analiza incapacitii temporare de munc, a invaliditii; cunoaterea factorilor de risc n mbolnvirile psihice i a etiopatogeniei, realizabil prin cercetri nemijlocite n diverse domenii de activitate i colaborare interdisciplinar; aprecierea dinamicii morbiditii n viitor, pe baza actualei morbiditi, a tendinei fenomenelor demografice, direciilor de dezvoltare social; 87

cunoaterea posibilitilor actuale, disponibile, de influenare a sntii mintale i a mbolnavirilor; evaluarea necesitilor de intervenie ; conceperea unor programe specifice, cu obiective pertinente i clar delimitate pe baza crora s fie structurate etape i aciuni concrete; colaborarea intersectorial - sistem medical, coal, familie, biseric, autoritate public, comunitate.

Principiile care stau la baza oricrui plan de sntate mintal pot fi rezumate astfel: 1. Trebuie s se sprijine pe o analiz a situaiei reale, cu identificarea consecutiv a problemelor cheie 2. Trebuie s fie rodul unei munci n echip format din grupuri de lucru multidisciplinare 3. Trebuie s aib un scop bine definit i obiective strategice, secvenializate pe termen scurt, mediu i lung 4. Trebuie s aib o structur modular 5. Trebuie s aib un sistem de monitorizare: analize de etap, feedback permanent, responsabiliti clare n ceea ce privete organizarea modular a unui plan de sntate mintal, n Tratatul de Sntate Mintal, autorii D. Prelipceanu, R. Mihilescu i R. Theodorescu au analizat structura unui Plan Naional de Sntate Mintal. Acesta trebuie s cuprind: 1. 2. 3. 4. 5. Modulul PREVENIE Modulul SISTEME DE NGRIJIRI Modulul NORME Modulul RESURSE Modulul CONEXIUNI

Modulul prevenie (de profilaxie primar) Este focalizat pe trei direcii: 1. Diferite tipuri de prevenie n funcie de populaia int a. prevenie general care vizeaz ntreaga populaie (ex. programe de igien mintal mpotriva abuzului de substane psihoactive, programe de management al stresului) b. prevenie selectiv care cuprind grupuri cu risc crescut de a dezvolta probleme psihice (ex. programe pentru copiii instituionalizai) c. prevenie focalizat care vizeaz grupurile cu risc nalt de boal (predispoziie genetic, simptome minimale, markeri biologici prezeni) (ex. programe privind populaia vrstnic, programe privind copiii cu antecedente heredocolaterale de tulburri afective, schizofrenie) 2. Analizarea factorilor de risc Trebuie identificai factorii de risc biologici, psihologici i sociali prin metodologii specifice, adaptate populaiei de referin. Aceast operaiune se numete screening. 88

Cercetrile tiinifice, riguroase prin care s se determine corelaiile semnificativ statistice presupun fonduri substaniale i un cadru instituional solid. 3. Tipuri variate de programe Profilaxia primar se realizeaz prin diferite tipuri de programe educaionale, medicale, de asisten social etc. Modulul sisteme de ngrijiri (profilaxie secundar i teriar) Orice sistem de ngrijiri trebuie s fie supus urmtoarelor principii pentru a funciona optim: Principiul teritorializrii (zonalitii) fiecare zon s aib structuri de ngrijire Principiul echipei terapeutice (nu doar medicul este important ntr-o structur de ngrijire, aceasta facndu-se de ctre o echip format din medici, asisteni medicali, psihologi, asisteni sociali, etc) Principiul continuitii ngrijirilor (odat externat din spital, pacientul trebuie evaluat i ngrijit i acas, n secii de recuperare etc) Principiul specializrii (ngrijirile trebuie s fie specializate multicriterial, n funcie de vrst, tip de patologie, mod de abordare terapeutic) Principiul orientrii comunitare (exist o serie larg de organizaii nonguvernamentale sau organizaii de pacieni care pot ajuta cu informaii, consiliere, modele de proiecte) Structurile de ngrijiri ar trebui s aib ca pies fundamental Centrul de Sntate Mintal i s cuprind: spitalul de psihiatrie, secia de psihiatrie din spitalele generale, staionarul de zi, centrul de intervenie n criz, reele specializate pentru dependene, geriatrie, alte structuri de tip comunitar, echipe mobile. Modulul norme Elaborarea unei legi de sntate mintal i a altor acte normative i legi respectnd principiile Organizaiei Mondiale a Sntii care stipuleaz: - Promovarea sntii mintale i prevenirea tulburrilor psihice - Accesul la ngrijirea primar de sntate mintal - Evaluarea sntii mintale n conordan cu principiile internaionale - Prevederea celui mai puin restrictiv tip de ngrijire de sntate mintal - Persoanele calificate s ia decizii - Respectarea corpului de legi n vigoare - Autodeterminarea - Dreptul de a fi asistat n exercitarea autodeterminrii - Posibilitatea de a reexamina procedurile - Mecanism de revizuire periodic Necesitatea acestor legi decurge din faptul c profesionitii din domeniul sntii mintale s poat interveni n situaii care necesit protecia integritii pacienilor ct i ai celor din jur, protejarea mpotriva formelor de abuz, manipulare. Modulul resurse 89

nglobeaz att resursele financiare ct i cele umane viznd definirea raportului dintre nevoile din domeniul sntii mintale i fondurile asigurrilor sociale de sntate, liniile extrabugetare de finanare, sursele financiare internaionale, programe de formare la toate nivelurile (studeni, medici, psihologi, asistente, asisteni sociali etc), programe de specializare pentru medicii de familie i strategii de atragere ctre zona sntii mintale a altor specialiti (juriti, sociologi, preoi etc). Modulul conexiuni Presupune realizarea de legturi cu alte sisteme realiznd subsisteme de interfa. Acestea pot fi fcute ntre sistemul de sntate mintal i: 1. sistemul medical general (ex. dezvoltarea psihiatriei de legtur) 2. nvmntul universitar i cercetarea tiinific (institut de cercetri n sntatea mintal, departament de sntate mintal n cadrul institutului de sntate public, curricul de sntate mintal n programa facultilor de psihologie, sociologie, medicin) 3. mass-media (programe de informare a jurnalitilor i programe de monitorizare a presei i TV n vederea combaterii stigmatizrii 4. organizaii non-guvernamentale (ONG) 5. alte sisteme

ANEXA. LEGEA 487/2002, LEGEA SANATATII MINTALE SI A PROTECTIEI PERSOANELOR CU TULBURARI PSIHICE Capitolul I - Dispozitii generale Art. 1 90

Sanatatea mintala reprezinta o componenta fundamentala a sanatatii individuale si constituie un obiectiv major al politicii de sanatate publica. Art. 2 Guvernul Romaniei, prin organismele sale abilitate, intreprinde masuri pentru promovarea si apararea sanatatii mintale, prevenirea si tratamentul tulburarilor psihice. Art. 3 Ministerul Sanatatii si Familiei este autoritatea competenta pentru organizarea si controlul activitatii de ocrotire a sanatatii mintale a populatiei. Art. 4 Ministerul Sanatatii si Familiei elaboreaza Programul national de sanatate mintala si profilaxie in patologia psihiatrica si psihosociala, corespunzator cerintelor de sanatate ale populatiei. Art. 5 In sensul prezentei legi: a) prin persoana cu tulburari psihice se intelege persoana bolnava psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuficient dezvoltata psihic ori dependenta de alcool sau de droguri, precum si persoana care manifesta alte dereglari ce pot fi clasificate, conform normelor de diagnostic in vigoare din practica medicala, ca fiind tulburari psihice; b) prin persoana cu tulburari psihice grave se intelege persoana cu tulburari psihice care nu este in stare sa inteleaga semnificatia si consecintele comportamentului sau, astfel incat necesita ajutor psihiatric imediat; c) prin pacient se intelege persoana cu tulburari psihice aflata in ingrijirea unui serviciu medical; d) prin echipa terapeutica se intelege totalitatea profesionistilor in domeniul sanatatii mintale implicati in asigurarea sanatatii mintale, a asistentei medicale si in ingrijirea unei persoane cu tulburari psihice, cum sunt: medic, psihiatru, psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut si personal paramedical; e) prin personal paramedical se intelege un membru component al echipei terapeutice, altul decat medicul sau asistentul medical specializat; f) prin servicii complementare se intelege serviciile care asigura ingrijiri de sanatate mintala si psihiatrice, precum: consiliere psihologica, orientare profesionala, psihoterapie si alte proceduri medico-psihosociale; g) prin servicii comunitare se intelege serviciile care permit ingrijirea pacientului in mediul sau firesc de viata; h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice; i) prin handicap psihic se intelege incapacitatea persoanei cu tulburari psihice de a face fata vietii in societate, situatia decurgand direct din prezenta tulburarii psihice; j) prin consimtamant se intelege acordul persoanei cu tulburari psihice cu privire la procedurile de internare, diagnostic si tratament, care trebuie sa fie liber de orice constrangere si precedat de o informare completa, intr-un limbaj accesibil, din care sa rezulte avantajele, dezavantajele si alternativele procedurilor respective, si sa fie reconfirmat in continuare ori de cate ori este nevoie sau la initiativa persoanei in cauza; k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte; l) prin periculozitate sociala se intelege atributul unei stari psihice sau al unui comportament ce implica riscul unei vatamari fizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante; m) prin reprezentant legal se intelege persoana desemnata, conform legislatiei in vigoare, pentru a reprezenta interesele unei persoane cu tulburari psihice; 91

n) prin reprezentant personal se intelege persoana, alta decat reprezentantul legal, care accepta sa reprezinte interesele unei persoane cu tulburari psihice, desemnata de aceasta; o) prin internare voluntara se intelege internarea la cererea sau cu consimtamantul pacientului; p) prin internare nevoluntara se intelege internarea impotriva vointei sau fara consimtamantul pacientului. Capitolul II - Promovarea si apararea sanatatii mintale si prevenirea imbolnavirilor psihice Art. 6 (1) Promovarea sanatatii mintale vizeaza modele de conduita si un mod de viata sanatos, care cresc rezistenta la factorii perturbatori si reduc riscul de aparitie a bolilor psihice. (2) Promovarea sanatatii mintale se realizeaza prin mijloace educationale si informationale specifice celor utilizate pentru promovarea bunastarii fizice. Art. 7 (1) Apararea sanatatii mintale consta in adoptarea de masuri de catre institutiile abilitate prin lege, prin care sa se limiteze raspandirea conceptiilor, atitudinilor si comportamentelor daunatoare pentru sanatatea mintala, in special abuzul de substante psihoactive, violenta, comportamentul sexual anormal si pornografia. (2) Pentru a pune in aplicare aceste masuri Ministerul Sanatatii si Familiei va colabora cu Ministerul Educatiei si Cercetarii, Ministerul de Interne, Ministerul Tineretului si Sportului, Ministerul Muncii si Solidaritatii Sociale, Consiliul National al Audiovizualului si cu organizatii neguvernamentale, cu asociatii profesionale si cu alte organisme interesate. Art. 8 (1) Prevenirea imbolnavirilor psihice se realizeaza prin programe stiintifice, medicale, educationale si sociale, destinate: a) intregii populatii - prevenire generala; b) grupurilor de populatie cu risc semnificativ mai mare decat restul populatiei de a dezvolta tulburari psihice - prevenire selectiva; c) grupurilor de populatie cu risc inalt de imbolnavire psihica - prevenire focalizata. (2) Ministerul Sanatatii si Familiei, Academia de Stiinte Medicale si institutele de sanatate publica stabilesc masuri specifice de identificare a factorilor de risc biologic, psihologic si social la nivelul intregii populatii si al diverselor grupuri de populatie. (3) Ministerul Sanatatii si Familiei elaboreaza norme pentru depistarea precoce a tulburarilor psihice si de restabilire cat mai rapida a sanatatii mintale, exercitand totodata si controlul respectarii acestora. Art. 9 Masurile privind promovarea si apararea sanatatii mintale, precum si prevenirea imbolnavirilor psihice sunt active, integrate, multidisciplinare, implicand si participarea individului, a familiei si a comunitatii. Capitolul III - Evaluarea sanatatii mintale si proceduri de diagnostic al tulburarilor psihice Art. 10 (1) Evaluarea sanatatii mintale se efectueaza, prin examinare directa a persoanei in cauza, numai de catre medicul psihiatru. (2) Evaluarea se va efectua in institutii de sanatate mintala acreditate conform legii. Art. 11 Evaluarea sanatatii mintale se face cu consimtamantul liber, informat si documentat al persoanei, cu exceptia situatiilor specifice, stabilite de lege. In cazul in care persoana evaluata are dificultati in a aprecia implicatiile unei decizii asupra ei insesi, aceasta poate beneficia de asistenta reprezentantului personal sau legal. 92

Art. 12 Evaluarea starii de sanatate mintala se efectueaza la cererea persoanei, la internarea voluntara a acesteia intr-o unitate psihiatrica sau la solicitarea expresa a unor institutii autorizate, in conditiile unei internari silite. Art. 13 (1) Obiectivul evaluarii este stabilirea diagnosticului. (2) In anumite cazuri specificate de lege evaluarea are ca obiective determinarea capacitatii psihice si a discernamantului, stabilirea periculozitatii pentru sine sau pentru alte persoane, determinarea gradului de incapacitate, invaliditate si handicap psihic. Evaluarea capacitatii psihice se efectueaza pentru unele profesiuni care necesita acest fapt, categoriile urmand sa fie stabilite prin norme. Art. 14 (1) In evaluarea sanatatii mintale medicul psihiatru nu ia in considerare criteriile neclinice, cum sunt: cele politice, economice, sociale, rasiale si religioase, conflictele familiale sau profesionale ori nonconformismul fata de valorile morale, sociale, culturale, politice sau religioase, dominante in societate. (2) Faptul ca o persoana a fost ingrijita ori spitalizata in trecut nu justifica un diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihica. Art. 15 (1) Daca in urma evaluarii starii de sanatate mintala medicul psihiatru constata prezenta unei tulburari psihice, diagnosticul se formuleaza in conformitate cu clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii, in vigoare. (2) Rezultatul evaluarii se formuleaza in conformitate cu principiile si procedurile medicale in vigoare. El se consemneaza in sistemele de evidenta medicala si este adus la cunostinta persoanei in cauza, reprezentantului sau personal sau legal ori, la cererea expresa, autoritatilor in drept. (3) In cazul in care in urma evaluarii efectuate se ajunge la diagnosticarea unei tulburari psihice, medicul psihiatru are obligatia sa formuleze un program terapeutic care se aduce la cunostinta pacientului sau reprezentantului sau personal ori legal. Art. 16 (1) Persoana care este evaluata din punct de vedere al sanatatii mintale are dreptul la confidentialitatea informatiilor, cu exceptia situatiilor prevazute de lege. (2) Persoana in cauza sau reprezentantul sau legal are dreptul sa conteste rezultatul evaluarii, sa solicite si sa obtina repetarea acesteia. Art. 17 Evaluarea sanatatii mintale in cadrul expertizei medico-legale psihiatrice se face in conformitate cu prevederile legale in vigoare. Capitolul IV - Servicii medicale si de ingrijiri de sanatate mintala Sectiunea 1 - Unitati de asistenta medicala pentru sanatatea mintala Art. 18 (1) Serviciile medicale si de ingrijiri de psihiatrie sunt acordate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate prin: a) reteaua serviciilor de sanatate, predominant prin intermediul medicului de familie; b) structuri specializate de sanatate mintala. (2) Serviciile medicale si de ingrijiri de psihiatrie se pot acorda si prin reteaua de sanatate privata. Art. 19 93

Asistenta medicala si ingrijirile primare de sanatate mintala sunt o componenta a ingrijirilor de sanatate, ele fiind acordate atat in reteaua ambulatorie de psihiatrie, cat si de catre medicul de familie. Art. 20 Bolnavii psihici monitorizati prin sistemul de asistenta ambulatorie, indiferent de statutul social pe care il au, beneficiaza de asistenta medicala gratuita. Art. 21 (1) In domeniul ocrotirii sanatatii mintale medicul de familie are urmatoarele responsabilitati: a) promovarea si apararea sanatatii mintale si preventia tulburarilor psihice; b) participarea la ingrijirea ambulatorie a tulburarilor psihice, interventia terapeutica de urgenta in limitele competentei sale, conform metodologiei elaborate de Ministerul Sanatatii si Familiei, trimiterea persoanelor cu tulburari psihice catre reteaua de asistenta medicala si ingrijiri de sanatate mintala. (2) Pentru realizarea obiectivelor mentionate mai sus se asigura competenta profesionistilor din reteaua primara prin formare profesionala continua. (3) Serviciile medicale si ingrijirile de sanatate mintala, prestate in reteaua de ingrijiri primare de sanatate, trebuie sa corespunda atat cantitativ, cat si calitativ prevederilor legale in vigoare. (4) Serviciile medicale si ingrijirile de sanatate mintala, prestate in reteaua de sanatate privata, trebuie sa corespunda atat cantitativ, cat si calitativ prevederilor prezentei legi. Art. 22 Serviciile specializate de sanatate mintala se realizeaza prin urmatoarele structuri: a) centrul de sanatate mintala; b) cabinetul psihiatric, cabinetul de evaluare, terapie si consiliere psihologica, de psihoterapie si de logopedie; c) centrul de interventie in criza; d) servicii de ingrijire la domiciliu; e) spitalul de psihiatrie; f) stationarul de zi; g) sectia de psihiatrie din spitalul general; h)compartimentul de psihiatrie de legatura din spitalul general; i) centre de recuperare si reintegrare sociala; j) ateliere si locuinte protejate; k) centrul de consultanta privind violenta in familie. Art. 23 De serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala apartin si furnizorii de servicii complementare ingrijirii psihiatrice, si anume: consultanta, informare si educare publica a persoanelor cu tulburari psihice. Sectiunea 2 - Norme de ingrijire Art. 24 Persoanele cu tulburari psihice beneficiaza de asistenta medicala, ingrijiri si protectie sociala de aceeasi calitate cu cele aplicate altor categorii de bolnavi si adaptate cerintelor lor de sanatate. Art. 25 Pentru asigurarea calitatii ingrijirilor serviciile de sanatate mintala trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: a) sa fie accesibile din punct de vedere geografic, prin repartizarea judicioasa in teritoriu a unitatilor din sectorul public; 94

b) sa asigure continuitatea ingrijirilor si acoperirea diversitatii nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare si reintegrare a persoanelor cu tulburari psihice; c) sa asigure si sa dezvolte modele de ingrijire comunitara; d) sa dispuna, dupa caz, de personal medical, paramedical si auxiliar calificat, in numar suficient si supus unui proces continuu de formare profesionala; e) sa dispuna de spatii, amenajari si echipamente care sa permita proceduri de evaluare si terapie adecvate si active pentru asigurarea de ingrijiri complete, in conformitate cu normele internationale; f) sa asigure folosirea unor metode terapeutice si a unor mijloace care sa restabileasca, sa mentina si sa dezvolte capacitatea persoanelor cu tulburari psihice de a face fata singure propriilor inabilitati si handicapuri si de a se autoadministra; g) sa permita exercitarea drepturilor cetatenesti si a celor ce deriva din calitatea de pacient, cu exceptia situatiilor prevazute de legislatia in vigoare; h) sa respecte si sa asigure conditii pentru viata particulara a persoanei cu tulburari psihice; i) sa respecte si sa fie adaptate convingerilor religioase si culturale ale persoanelor cu tulburari psihice; j) sa asigure accesul pacientilor la procesul de evaluare a ingrijirilor. Art. 26 (1) Orice persoana cu tulburari psihice trebuie aparata de daunele pe care ar putea sa i le produca administrarea nejustificata a unui medicament sau a unor proceduri de diagnostic si tratament, de maltratarile din partea altor pacienti, ale personalului de serviciu sau ale altor persoane ori de alte acte de natura sa antreneze o suferinta fizica sau psihica. (2) Ingrijirile oricarei persoane cu tulburari psihice se acorda in mediul cel mai putin restrictiv, prin proceduri cat mai putin restrictive, care sa respecte pe cat posibil integritatea sa fizica si psihica si sa raspunda in acelasi timp nevoilor sale de sanatate, precum si necesitatii de a asigura securitatea fizica a celorlalti. Art. 27 Scopul ingrijirilor acordate oricarei persoane cu tulburari psihice este apararea si intarirea autonomiei personale. Art. 28 Tratamentul si ingrijirile acordate persoanei cu tulburari psihice se bazeaza pe un program terapeutic individualizat, discutat cu pacientul, revizuit periodic, modificat atunci cand este nevoie si aplicat de catre personal calificat. Art. 29 (1) In alcatuirea si in punerea in aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat sa obtina consimtamantul pacientului si sa respecte dreptul acestuia de a fi asistat in acordarea consimtamantului. (2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului in urmatoarele situatii: a) comportamentul pacientului reprezinta un pericol iminent de vatamare pentru el insusi sau pentru alte persoane; b) pacientul nu are capacitatea psihica de a intelege starea de boala si necesitatea instituirii tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdictie in urma unei proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela; d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul reprezentantului personal sau legal al pacientului. (3) In situatiile prevazute la alin. (2) lit. a) si b), in care nu se obtine sau nu se poate obtine consimtamantul reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru actioneaza pe propria raspundere, instituind procedurile de diagnostic si tratament pe care le considera necesare pe perioada strict necesara atingerii scopului urmarit. Aceste cazuri 95

vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu prevederile art. 52. Art. 30 Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de reprezentantul sau personal ori legal, medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra urmarilor intreruperii tratamentului. Medicul psihiatru are dreptul de a continua aplicarea masurilor terapeutice pe perioada strict necesara in cazul in care apreciaza ca intreruperea tratamentului are drept consecinta aparitia periculozitatii pentru sine sau pentru alte persoane, din cauza bolii. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu prevederile art. 52. Art. 31 In situatiile in care medicul psihiatru suspecteaza existenta unui conflict de interese intre pacient si reprezentantul sau personal sesizeaza parchetul pentru desemnarea unui reprezentant legal. Art. 32 Toate deciziile terapeutice se comunica imediat pacientului si se consemneaza in dosarul medical al acestuia in cel mai scurt termen. Art. 33 (1) Intreaga echipa terapeutica este obligata sa pastreze confidentialitatea informatiilor, cu exceptia situatiilor prevazute de prezenta lege. (2) Situatiile in care pot fi dezvaluite informatii referitoare la o persoana cu tulburare psihica sunt urmatoarele: a) exista o dispozitie legala in acest sens; b) stabilirea vinovatiei in cazul unei infractiuni prevazute de lege; c) acordul persoanei in cauza; d) este necesara pentru exercitarea profesiunii, cu conditia respectarii anonimatului persoanei in cauza. (3) Pot fi transmise dosare si informatii medicale intre diferite unitati sanitare, la cerere sau cu ocazia transferului, daca pacientul accepta transferul. (4) Cand anumite informatii referitoare la un tratament actual sau trecut privind un pacient sunt necesare unei instante de judecata sau Colegiului Medicilor din Romania, care judeca in legatura cu o cauza, medicul curant este autorizat sa aduca dovezi de orice fel privind pacientul si comunicari ale informatiilor aflate sub semnul confidentialitatii. (5) Orice pacient sau fost pacient are acces la toata documentatia medicala din serviciile unde a fost ingrijit, cu exceptia cazurilor in care: a) dezvaluirea unor asemenea documente medicale ar putea sa fie in detrimentul sanatatii sale fizice si mintale, acest fapt fiind stabilit de catre medicul-sef sau de catre medicul curant; b) a fost efectuata o specificatie scrisa asupra riscului acestui efect pe dosarul pacientului, aplicata numai persoanelor care sunt pacienti in prezent, nu si fostilor pacienti. Art. 34 (1) Orice pacient sau fost pacient are dreptul de a inainta plangeri in conformitate cu dispozitiile legale in vigoare. (2) Plangerile pacientilor pot fi formulate si de reprezentantii personali sau legali ai acestora privind incalcarea drepturilor pacientilor prevazute de prezenta lege. Sectiunea 3 - Drepturile persoanelor cu tulburari psihice Art. 35 96

(1) Orice persoana cu tulburari psihice are dreptul la cele mai bune servicii medicale si ingrijiri de sanatate mintala disponibile. (2) Orice persoana care sufera de tulburari psihice sau care este ingrijita ca atare trebuie tratata cu omenie si in respectul demnitatii umane si sa fie aparata impotriva oricarei forme de exploatare economica, sexuala sau de alta natura, impotriva tratamentelor vatamatoare si degradante. (3) Nu este admisa nici o discriminare bazata pe o tulburare psihica. (4) Orice persoana care sufera de o tulburare psihica are dreptul sa exercite toate drepturile civile, politice, economice, sociale si culturale recunoscute in Declaratia Universala a Drepturilor Omului, precum si in alte conventii si tratate internationale in materie, la care Romania a aderat sau este parte, cu exceptia cazurilor prevazute de lege. (5) Orice persoana care sufera de o tulburare psihica are dreptul, in masura posibilului, sa traiasca si sa lucreze in mijlocul societatii. Administratia publica locala, prin organismele competente, asigura integrarea sau reintegrarea in activitati profesionale corespunzatoare starii de sanatate si capacitatii de reinsertie sociala si profesionala a persoanelor cu tulburari psihice. (6) Orice persoana cu tulburare psihica are dreptul sa primeasca ingrijiri comunitare, in sensul definit de prezenta lege. Art. 36 (1) Orice pacient cu tulburari psihice are dreptul la: a) recunoasterea de drept ca persoana; b) viata particulara; c) libertatea de comunicare, in special cu alte persoane din unitatea de ingrijire, libertatea de a trimite si de a primi comunicari particulare fara nici un fel de cenzura, libertatea de a primi vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant personal sau legal si, ori de cate ori este posibil, si ale altor vizitatori, libertatea de acces la serviciile postale si telefonice, precum si la ziare, la radio si la televiziune; d) libertatea religioasa sau de convingere. (2) Mediul si conditiile de viata in serviciile de sanatate mintala trebuie sa fie pe cat posibil cat mai apropiate de viata normala a persoanelor de varsta corespunzatoare. 3) Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburari psihice are dreptul la: a) mijloace de educatie; b) posibilitati de a cumpara sau de a primi articolele necesare vietii zilnice, distractiilor sau comunicarii; c) mijloace care sa permita pacientului sa se consacre unor ocupatii active, adaptate mediului sau social si cultural, incurajari pentru folosirea acestor mijloace si masuri de readaptare profesionala de natura sa ii usureze reinsertia in societate. (4) Pacientul nu poate fi obligat sa presteze o munca fortata. (5) Activitatea efectuata de catre un pacient intr-un serviciu de sanatate mintala nu trebuie sa permita exploatarea fizica sau psihica a acestuia. Art. 37 Studiile clinice si tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte tratamente susceptibile sa provoace vatamari integritatii pacientului, cu consecinte ireversibile, nu se aplica unei persoane cu tulburari psihice decat cu consimtamantul acesteia, in cunostinta de cauza, si cu conditia aprobarii de catre comitetul de etica din cadrul unitatii de psihiatrie, care trebuie sa se declare convins ca pacientul si-a dat cu adevarat consimtamantul, in cunostinta de cauza, si ca acesta raspunde interesului pacientului. Art. 38 (1) Din momentul admiterii intr-un serviciu de sanatate mintala fiecare pacient trebuie sa fie informat de indata ce este posibil, intr-o forma si intr-un limbaj pe care sa poata sa le 97

inteleaga, asupra drepturilor sale, in conformitate cu prevederile legii, iar aceasta informare va fi insotita de explicarea drepturilor si a mijloacelor de a le exercita. (2) Daca pacientul nu este capabil sa inteleaga aceste informatii si atat timp cat aceasta incapacitate va dura, drepturile sale vor fi aduse la cunostinta reprezentantului sau personal sau legal. (3) Pacientul care are capacitatea psihica pastrata are dreptul sa desemneze persoana care va fi informata in numele sau, precum si persoana care va fi insarcinata sa ii reprezinte interesele pe langa autoritatile serviciului. Art. 39 Persoanele care executa pedepse cu inchisoarea sau care sunt detinute in cadrul unei urmariri sau al unei anchete penale si despre care s-a stabilit ca au o tulburare psihica, precum si persoanele internate in spitalul de psihiatrie ca urmare a aplicarii masurilor medicale de siguranta prevazute de Codul penal primesc asistenta medicala si ingrijirile de sanatate mintala disponibile, conform prevederilor legii. Capitolul V - Internarea intr-o unitate de psihiatrie Art. 40 Internarea intr-o unitate de psihiatrie se face numai din considerente medicale, inteleganduse prin acestea proceduri de diagnostic si de tratament. Sectiunea 1 - Internarea voluntara Art. 41 Internarea voluntara se aplica in acelasi mod ca si primirea in orice alt serviciu medical si pentru orice alta boala. Art. 42 Internarea voluntara intr-un serviciu de psihiatrie se realizeaza cu respectarea normelor de ingrijire si a drepturilor pacientului, prevazute la art. 25-28, art. 29 alin. (1) si la art. 32-38. Art. 43 Orice pacient internat voluntar intr-un serviciu de sanatate mintala are dreptul de a se externa la cerere, in orice moment, cu exceptia cazului in care sunt intrunite conditiile care justifica mentinerea internarii impotriva vointei pacientului. Sectiunea 2 - Internarea nevoluntara Art. 44 Procedura de internare nevoluntara se aplica numai dupa ce toate incercarile de internare voluntara au fost epuizate. Art. 45 O persoana poate fi internata prin procedura de internare nevoluntara numai daca un medic psihiatru abilitat hotaraste ca persoana sufera de o tulburare psihica si considera ca: a) din cauza acestei tulburari psihice exista pericolul iminent de vatamare pentru sine sau pentru alte persoane; b) in cazul unei persoane suferind de o tulburare psihica grava si a carei judecata este afectata, neinternarea ar putea antrena o grava deteriorare a starii sale sau ar impiedica sa i se acorde tratamentul adecvat. Art. 46 Internarea nevoluntara se realizeaza numai in spitale de psihiatrie care au conditii adecvate pentru ingrijiri de specialitate in conditii specifice. Art. 47 (1) Solicitarea internarii nevoluntare a unei persoane se realizeaza de catre: 98

a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are in ingrijire aceasta persoana; b) familia persoanei; c) reprezentantii serviciilor abilitate ale administratiei publice locale; d) reprezentantii politiei, jandarmeriei, parchetului sau ai pompierilor. (2) Motivele solicitarii internarii nevoluntare se certifica sub semnatura de catre persoanele mentionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstantelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntara, a datelor de identitate ale persoanei in cauza si a antecedentelor medicale cunoscute. Art. 48 Transportul persoanei in cauza la spitalul de psihiatrie se realizeaza, de regula, prin intermediul serviciului de ambulanta. In cazul in care comportamentul persoanei in cauza este vadit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizeaza cu ajutorul politiei, jandarmeriei, pompierilor, in conditiile respectarii tuturor masurilor posibile de siguranta si respectarii integritatii fizice si demnitatii persoanei. Art. 49 Medicul psihiatru, dupa evaluarea starii de sanatate mintala a persoanei aduse si dupa aprecierea oportunitatii internarii nevoluntare, are obligatia de a informa imediat persoana respectiva cu privire la hotararea de a o supune unui tratament psihiatric, precum si de a informa reprezentantul personal sau legal al pacientului, in termen de cel mult 72 de ore, asupra acestei hotarari. Art. 50 Daca medicul nu detine informatii referitoare la existenta sau la adresa unui reprezentant personal ori legal al pacientului, are obligatia de a informa autoritatea tutelara. Art. 51 Daca medicul psihiatru considera ca nu exista motive medicale pentru internare nevoluntara, nu va retine persoana adusa si va inscrie decizia sa, cu motivarea respectiva, in documentatia medicala. Art. 52 (1) Decizia de internare nevoluntara se confirma in termen de cel mult 72 de ore, pe baza notificarii facute de catre medicul care a internat pacientul, de catre o comisie de revizie a procedurii, alcatuita din 3 membri numiti de directorul spitalului, si anume: 2 psihiatri, pe cat posibil altii decat cel care a internat persoana, si un medic de alta specialitate sau un reprezentant al societatii civile. 2) Aceasta comisie procedeaza la examinarea periodica a pacientului internat nevoluntar, in termen de maximum 15 zile, sau la solicitarea medicului care are pacientul in ingrijire. (3) Comisia are obligatia de a consemna decizia luata in dosarul medical al pacientului si de a informa pacientul si reprezentantul sau personal sau legal asupra deciziei luate. Art. 53 (1) Decizia de internare nevoluntara este notificata in cel mult 24 de ore si este supusa revizuirii parchetului de pe langa instanta judecatoreasca competenta. In acest scop unitatea spitaliceasca in care se afla internat pacientul este obligata sa puna la dispozitie parchetului de pe langa instanta judecatoreasca competenta documentele medicale referitoare la pacientul in cauza. (2) In situatia in care parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta considera ca internarea nevoluntara este nejustificata, se va dispune efectuarea unei noi examinari psihiatrice de catre o alta comisie medico-legala, in conditiile prevazute de legislatia in vigoare. Art. 54 (1) Impotriva hotararii de internare nevoluntara pacientul, reprezentantul personal sau legal al acestuia poate sesiza instanta judecatoreasca competenta, potrivit legii. In cadrul procesului, daca starea sa o permite, pacientul este audiat de catre judecator; in situatia in 99

care acest lucru nu este posibil, judecatorul se deplaseaza la unitatea in care este internat pacientul pentru audieri. Judecarea se face in procedura de urgenta. (2) Pacientul, familia sau reprezentantul sau legal ori personal are dreptul sa solicite efectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice, in conditiile prevazute de legislatia in vigoare. Art. 55 In cazul in care un pacient internat voluntar isi retrage consimtamantul si sunt intrunite conditiile prevazute la art. 45, medicul psihiatru curant declanseaza procedura de mentinere a internarii nevoluntare. Art. 56 In situatia in care nu se mai constata conditiile care au determinat hotararea de internare nevoluntara, fapt confirmat si de medicul psihiatru care are in ingrijire pacientul, comisia de revizie a procedurii decide externarea dupa examinarea directa a pacientului. In acest caz pacientul are dreptul de a parasi imediat unitatea spitaliceasca sau poate solicita continuarea tratamentului in urma consimtamantului scris. Art. 57 (1) Daca instanta judecatoreasca competenta nu autorizeaza internarea nevoluntara sau retrage autorizatia, persoana in cauza are dreptul de a parasi imediat unitatea spitaliceasca sau poate solicita, in urma consimtamantului scris, continuarea tratamentului. (2) Daca o persoana aflata in procedura de internare nevoluntara paraseste unitatea spitaliceasca fara sa existe decizia comisiei de revizie a procedurii sau hotararea instantei de judecata competente, unitatea spitaliceasca are obligatia de a sesiza imediat organele de politie si parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta, precum si familia, reprezentantul personal sau legal al pacientului. Art. 58 Pacientul internat nevoluntar este tratat in conditii similare celor in care sunt ingrijiti ceilalti pacienti din unitatea de psihiatrie respectiva, cu respectarea prevederilor art. 37. Art. 59 (1) Restrictiile privind libertatile individuale ale pacientului internat nevoluntar sunt limitate de starea sa de sanatate si de eficienta tratamentului. Nu pot fi limitate drepturile pacientului privind: a) comunicarea, conform dorintei sale, cu orice autoritate cu atributii in domeniul de competenta legat de situatia sa, cu membrii familiei sau cu avocatul; b) accesul la corespondenta personala si utilizarea telefonului in scop privat; c) accesul la presa sau la publicatii; d) dreptul la vot, daca nu se afla intr-o situatie de restrangere a drepturilor cetatenesti; e) exercitarea libera a credintei religioase. (2) Pacientul internat nevoluntar are dreptul de a fi informat asupra regulamentului de functionare a unitatii spitalicesti. (3) Internarea nevoluntara nu constituie o cauza de restrangere a capacitatii juridice a pacientului. Capitolul VI - Sanctiuni Art. 60 Nerespectarea de catre profesionistii in domeniul sanatatii mintale a confidentialitatii datelor despre persoana cu tulburari psihice, a principiilor si a procedurilor referitoare la obtinerea consimtamantului, a instituirii si a mentinerii tratamentului, a procedurilor de internare nevoluntara a pacientului, precum si a drepturilor pacientului internat atrage, dupa caz, raspunderea disciplinara, contraventionala sau penala, conform prevederilor legale. 100

Capitolul VII - Finantarea serviciilor de sanatate mintala Art. 61 Serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala acordate persoanelor asigurate se finanteaza din bugetul asigurarilor sociale de sanatate. Art. 62 Activitatile profilactice din patologia psihiatrica si psihosociala, precum si ingrijirile preventive de sanatate mintala se finanteaza de la bugetul de stat. Capitolul VIII - Dispozitii tranzitorii si finale Art. 63 Ministerul Sanatatii si Familiei, in colaborare cu Ministerul Justitiei, Ministerul Educatiei si Cercetarii, Ministerul Muncii si Solidaritatii Sociale, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si organele administratiei publice locale vor lua masurile de punere in aplicare a prevederilor prezentei legi. Art. 64 Pe data intrarii in vigoare a prezentei legi se abroga Decretul nr. 313/1980 privind asistenta bolnavilor psihici periculosi, publicat in Buletinul Oficial, Partea I, nr. 83 din 16 octombrie 1980. (Legea 487/2002, legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, publicata in M. Of. partea I nr 589/08.08.2002) Norme de aplicare a Legii Sntii Mintale i a Proteciei Persoanelor cu Tulburri Psihice nr. 487 din 11 iulie 2002 CAPITOLUL I: PROMOVAREA I APRAREA SNTII MINTALE I PREVENIREA MBOLNVIRILOR PSIHICE

Art. 1 Instituiile publice abilitate sa ia masuri pentru promovarea si apararea sanatatii mintale, prevenirea si tratamentul tulburarilor psihice sunt urmatoarele : (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) Art.2 (1) Ministerul Sntii Ministerul Educatiei si Cercetarii Ministerul Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei Ministerul Administraiei i Internelor Ministerul Justitiei Agenia Naional Antidrog Agentia Nationala pentru Sport Agentia Nationala pentru Tineret Autoritatea Nationala pentru Persoanele cu Handicap Autoritatea Nationala pentru Protectia Drepturilor Copilului

Ministerul Sanatatii elaboreaza Planul de masuri pentru promovarea sanatatii mintale si prevenirea imbolnavirilor psihice in colaborare cu institutiile publice prevazute la art.1 precum si cu organizatii neguvernamentale. (2) Planul prevazut la alin.(1) se publica pe site-ul Ministerului Sanatatii. Art.3 101

Fiecare institutie dintre cele prevazute la art.1 intocmeste si publica pe site-ul propriu un raport anual cu privire la activitatile intreprinse pentru promovarea sanatatii mintale si prevenirea imbolnavirilor psihice precum si bugetul alocat. CAPITOLUL II: EVALUAREA SANATATII MINTALE Art. 4 (1) Pacientii din Centrele de recuperare si reabilitare neuropsihica, aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap sunt evaluati din punct de vedere psihiatric de cel putin doua ori pe an, de catre medicul specialist psihiatru, in scopul stabilirii celei mai adecvate conduite de recuperare. (2) Evaluarea din punct de vedere psihiatric de la alin.(1) se realizeaza prin servicii medicale ambulatorii si se efectueaza, la solicitarea Directiei Generale de Asistenta Sociala si Protectia Copilului, in baza unui grafic stabilit de comun acord si se deconteaza de catre Fondul National Unic de Asigurari de Sanatate. (3) Alte unitati decat cele prevazute la alin.(1), aflate in structura Directiilor Generale Judetene de Asistenta Sociala si Protectia Copilului si in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap solicita evaluarea din punct de vedere psihiatric pentru persoanele cu tulburari psihice asistate, in vederea redistribuirii in alte unitatile prevazute la alin.(1). (4) Serviciile medicale prevazute la alin.(2) si alin.(3) se furnizeaza de medici psihiatrii din unitati sanitare cu sau fara personalitate juridica in afara timpului de lucru de la unitatea la care este angajat ia cheltuielile de transport, cazare si diurna se suporta de solicitant. (5) Evaluarea din punct de vedere psihiatric se finalizeaza, daca este cazul, cu un plan terapeutic care se transmite unitatii solicitante si scrisoare medicala adresata medicului de familie pe lista caruia este inscrisa persoana evaluata. Art. 5 Categoriile de profesiuni care necesit examinarea periodica a starii de sanatate mintala, se aproba prin ordin al ministrului sanatatii, la propunerea unitatilor interesate, cu respectarea dispozitiilor legale privind confidentialitatea si a drepturilor persoanei cu tulburari psihice. CAPITOLUL III: SERVICII DE SNTATE MINTAL Art. 6 (1) In vederea asigurarii asistentei psihiatrice comunitare, a cresterii accesibilitatii si calitatii serviciilor acordate, se organizeaza din punct de vedere functional, teritoriul tarii, n arii geografice numite sectoare psihiatrice. (2) Se organizeaza separat sectoare psihiatrice pentru adulti si sectoare psihiatrice pentru copii i adolesceni, astfel : a). un sector psihiatric pentru adulti este o arie teritorial i populaional distinct care cuprinde 100 150 000 de locuitori. b). un sector psihiatric pentru copii si adolescenti este o arie teritorial i populaional distinct care cuprinde 200 000 400 000 de locuitori. Art. 7 (1) In vederea organizarii si functionarii sectoarelor psihiatrice prevazute la art.6, Ministerul Sanatatii, prin directiile de sanatate Publica, infiinteaza comisii judetene in termen de 15 de zile de la intrarea in vigoare a prezentului ordin; (2) Comisia judeteana prevazuta la alin.(1) are urmatoarea componenta: a). un reprezentant al directiei de sanatate publica; 102

b). un coordonator - medic psihiatru, desemnat de directia de sanatate publica; c). un reprezentant al administratiei publice locale; (3) Pentru dezvoltarea si functionarea sectoarelor psihiatrice Ministerul Sanatatii monitorizeaza utilizarea resurselor financiare si umane prin Institutul National de Cercetare Dezvoltare in Sanatate in cadrul programelor nationale de sanatate. (4) Comisiile prevazute la alin (1) stabilesc, in termen de 30 de zile de la conform prevederilor legale in vigoare, hartile sectoarelor psihiatrice dupa evaluarea resurselor umane si materiale disponibile si propun masuri pentru acoperirea nevoilor de ingrijiri de sanatate mintala. (5) Directiile de sanatate publica judetene vor elabora in termen de 6 luni de la stabilirea hartilor sectoarelor psihiatrice planuri specifice de masuri pentru realizarea progresiva a prevederilor referitoare la serviciile de sanatate mintala cuprinse in prezentul ordin. Art.8 (1) Baza sistemului de ingrijiri o reprezinta o unitate functionala constituita de echipa terapeutica si structurile in care aceasta isi desfasoara activitatea deservind un sector psihiatric. (2) Echipa prevazuta la alin (1) este compusa din medici specialisti in psihiatrie, psihologi, asistenti sociali, asistenti medicali de psihiatrie si alte categorii de personal necesare, in functie de activitatile desfasurate si de specificul sectorului. Echipa terapeutica este condusa de un psihiatru, medic primar sau medic specialist. (3) Medicul coordonator al echipei terapeutice adapteaza serviciile acordate in cadrul sectorului, in functie de specificitatile sectorului psihiatric deservit si de nevoile populatiei tinta. Art. 9 (1) In cadrul fiecarui sector se organizeaza in functie de nevoile si particularitatile locale, urmatoarele structuri: (a) centrul de sanatate mintala, care organizeaza unitatea mobila, centrul de interventie in criza si stationar de zi, dupa caz (b) stationarul de zi; (c) cabinete de psihiatrie; (d) structuri cu paturi cu sau fara personalitate juridica (2) Se pot organiza structuri transectoriale cu paturi, cu sau fara personalitate juridica pentru patologiile rare, rezistente la tratament sau care nu pot fi rezolvate la nivelul sectorului, precum si pentru pacientii incadrati in art.114 Cod Penal. (3) Pentru ngrijiri de lung durat pentru persoane cu probleme severe i persistente de sntate mintal, se organizeaza in fiecare sector compartimente sau sectii cu paturi, cu maxim 40 de paturi. Art 10 In unitatile sanitare cu paturi se organizeaza compartimente de psihiatrie de legatura pentru asistenta psihiatrica a pacientilor internati. Art 11

103

Pacientii care in urma evaluarii de catre echipa terapeutica necesita tratament indelungat vor fi dirijati catre centrele de recuperare si reabilitare neuropsihiatrica sau locuintele protejate, dupa caz. Art. 12 (1) In cadrul fiecarui sector psihiatric se acorda servicii dupa cum urmeaza: a) servicii psihiatrice ambulatorii; b) servicii de asisten mobil, pentru pacieni dificil de tratat sau care refuza sa frecventeze structurile medicale dar care accepta tratamentul sau pentru acoperirea unor nevoi psihosociale variate, care necesit deplasarea unor membri ai echipei terapeutice; c) servicii psihiatrice de zi: terapie ocupaional, psihoterapie individual i de grup precum si programe specializate de reabilitare. Aceste servicii sunt furnizate pacienilor internati n stationarul de zi este limitat n timp la maxim 2 luni, dup aceasta pacientii fiind trimisi serviciilor de reabilitare sau ctre asistena primar. d) servicii de reabilitare in funcie de oportunitile locale, fiecare centru de sanatate mintala ofer programe specializate de reabilitare: programe de terapie ocupationala, programe de reabilitare vocaional, programe de petrecere a timpului liber, programe de psihoeducaie. e) servicii spitalicesti f) ingrijiri la domiciliu (2) Indrumarea medicilor de familie din sectorul psihiatric n acordarea de ngrijiri de sntate mintal. Echipa terapeutic a sectorului psihiatric stabileste protocoale de colaborare cu medicii de familie pentru asigurarea continuitatii ingrijirilor Art 13 (1) Pentru fiecare sector psihiatric se prevede un anumit numar de paturi pentru patologia acuta, in functie de nevoile si particularitatile sectorului, fie ntr-un spital psihiatric, fie ntr-o secie de psihiatrie dintr-un spital general; (2) Personalul unui serviciu spitalicesc sectorial este parte integranta a echipei terapeutice de sector. Art. 14 (1) Echipa terapeutica a sectorului psihiatric pentru adulti cuprinde: (a) 8 norme ntregi pentru psihiatri; (b) 40 norme ntregi pentru asistente de psihiatrie; (c) 4 norme ntregi pentru psihologi clinicieni; (d) 5 norme ntregi pentru asisteni sociali; (e) alt personal (2) Echipa terapeutica a sectorului psihiatric pentru copii si adolescenti cuprinde: (a) 4 norme ntregi pentru psihiatri; (b) 20 norme ntregi pentru asistente de psihiatrie; (c) 2 norme ntregi pentru psihologi clinicieni; (d) 3 norme ntregi pentru psihopedagogi; (e) 3 asistenti sociali; (f) alt personal Art.15 Pentru ngrijiri de lung durat pentru persoane cu probleme severe i persistente de sntate mintal, se organizeaza in fiecare sector uniti cu maxim 40 de paturi. Art. 16

104

(1) Pentru pacientii fara probleme severe si persistente de sanatate mintala care necesita tratament de lunga durata, echipa terapeutica evalueaza nevoile si stabileste in functie de starea clinica a pacientului tipul de locuinta protejata spre care sa fie indreptat. (2) Categoriile serviciilor medicale oferite persoanelor cu tulburari psihice din locuintele protejate sunt elaborate prin ordin comun al Ministerului Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Art. 17 Autoritatile publice locale colaboreaza cu Ministerul Sanatatii pentru a asigura spatii adecvate pentru centrele de sanatate mintala. Art. 18 Centrele de sntate mintal i staionarele de zi pentru copii i adolesceni trebuie s aib localizare intracomunitar, amenajri i structuri specifice funciilor de prevenire, depistare precoce i terapie complex a tulburrilor psihice infantilo-juvenile i ale familiei. CAPITOLUL IV: DREPTURILE PERSOANELOR CU TULBURARI PSIHICE Art. 19 (1) La internarea ntr-o unitate de ngrijire, pacienii trebuie imediat informai asupra identitii i statutului profesional al personalului de ngrijire care le acord asisten i asupra regulamentului de ordine interioara la care trebuie s-l respecte pe durata internrii. (2) Medicul psihiatru trebuie sa-i aduca la cunostinta pacientului care sunt alternativele de tratament si ingrijire, riscurile si efectele adverse ale aplicarii programului terapeutic individualizat. (3) Programul terapeutic individualizat elaborat de catre echipa terapeutica, cu consimtamantul pacientului, trebuie sa cuprinda: a) Descrierea naturii problemelor si a nevoilor specifice ale pacientului; b) Descrierea celor mai putin restrictive conditii de tratament necesare; c) Descrierea obiectivelor tratamentului; d) Specificarea responsabilitatilor personalului. (4) Medicul specialist psihiatru este responsabil de monitorizarea implementarii programului individualizat de tratament. Art. 20 In aplicarea art. 26 din lege, in cazul necesitatii restrangerii libertatii de miscare a pacientului cu scopul de a impiedica producerea unei vatamari pentru sine sau pentru o alta persoana trebuie respectate urmatoarele proceduri: Contentionarea pacientului ; (b) Izolarea pacientului. Art. 21 (1) Prin contenionare, in sensul prezentelor norme, se nelege restricionarea libertii de micare a unei persoane prin folosirea unor mijloace adecvate pentru a preveni micarea liber a unuia dintre brae, a ambelor brae, a unei gambe sau a ambelor gambe sau pentru a-l imobiliza total pe pacient, prin mijloace specifice protejate, care nu produc vatamari corporale. (2) Contenionarea poate fi utilizat doar atunci cnd este necesara aprarea pacientului de propriile actiuni care l-ar putea rani pe el sau pe ceilali. Poate fi folosita doar dac aplicarea celor mai puin restrictive tehnici a fost neadecvata sau insuficienta pentru a preveni orice lovire sau vtmare. 105

(3) Contenionarea nu poate fi folosita ca pedeapsa sau ca mijloc de a suplini lipsa de personal sau de tratament. (4) n aplicarea msurii de restricionare a libertii de micare a pacientului trebuie depuse toate eforturile pentru evitarea durerii. (5) Reprezentantul legal sau personal al pacientului trebuie informat cu privire la dispunerea unei msuri de restricionare a libertii de micare a pacientului. (6) Contenionarea trebuie efectuata numai n baza dispozitiei scrise a medicului. Dispozitia medicului trebuie s detalieze factorii care au condus la contenionare si s specifice natura contenionrii. n dispozitie trebuie precizata ora la care msura de contenionare a fost luat. Contenionarea nu poate dura mai mult de 4 ore. (7) Masura contenionrii va fi menionata in foaia de observatie a pacientului. (8) Masurile de contentionare aplicate pacientilor, incluzand toate dispozitiile scrise ale medicului prin care s-a dispus masura, se descriu in Registrul masurilor de contentionare si izolare aplicate pacientilor. (9) Registrul prevazut la alin (8) se pastreaza in conditii de confidentialitate. (10) Pe tot timpul contenionrii, pacientul trebuie s fie monitorizat pentru a observa dac nevoile sale fizice, de confort i sigurana sunt ndeplinite. O evaluare a condiiilor pacientului trebuie realizat la cel puin fiecare 30 de minute sau la intervale de timp mai scurte daca medicul o cere. Evaluarea trebuie nregistrata n foaia de observatie a pacientului. Art. 22 (1) Prin izolare se intelege modalitatea de protejare a pacienilor care reprezinta un pericol pentru ei insisi sau pentru alte persoane. Aceasta masura trebuie aplicat cu maxim precauie i numai n cazul n care orice alt modalitate s-a dovedit ineficient. (2)Msura izolarii poate fi aplicata numai daca institutia psihiatrica dispune de o ncpere special prevzut i dotat n acest scop. Incperea trebuie s ofere posibilitatea unei observari continue a pacientului, s fie iluminat i aerisit n mod corespunztor, s aib acces la toalet i lavator si s fie protejat n aa fel nct s previn rnirea celui izolat. Nu pot fi izolate concomitent in aceeasi incapere mai multe persoane. (3) Msura izolarii trebuie s fie aplicat pentru un timp ct mai scurt posibil. Msura trebuie revizuit periodic la un interval de cel mult 2 ore. Pacientul si/sau reprezentantul sau legal va fi informat cu privire la msura izolarii i despre procedura de revizuire periodic a msurii. (4) Pacientul va fi observat n timpul izolarii conform unui program prevzut de medicul care dispune masur izolarii. (5) Pe perioada dispunerii msurii izolarii, pacientul va pstra mbracmintea precum i orice articole de uz personal sau cu semnificaie religioasa, cu excepia situatiei n care pstrarea acestora ar putea afecta sigurana sa. (6) Msura izolrii poate fi dispus doar de medic n aceleai condiii ca i cea a contenionrii. (7) Msura izolrii trebuie menionat n Registrul masurilor de contenionare si izolare i n foaia de observatie a pacientului, cu indeplinirea acelorai condiii ca i n cazul contenionrii. (8) Msura izolrii nu trebuie folosit ca pedeaps sau ca o form de ameninare. (9) Msura izolrii nu poate fi parte a programului de tratament. Art. 23 In aplicarea prevederilor art. 29 al legii se va folosi formularul pentru obtinerea consimtamantului informat prezentat in Anexa 2. Art. 24

106

(1) Toate informaiile privind starea de sntate a pacientului, condiia sa medical, diagnosticul, prognosticul i tratamentul, precum i alte informaii de natur personal sunt confideniale, chiar i dup moartea pacientului. (2) Informaia confidenial poate fi divulgat numai cu consimtamantul explicit al pacientului sau cnd exist dispoziii judiciare exprese n acest sens. Consimtamantul este presupus atunci cnd divulgarea se face ctre un alt membru al echipei terapeutice implicate n tratamentul pacientului. (3) Toate datele de identitate ale pacientului trebuie protejate. (4) Pacienii au dreptul de a primi rezultatul n scris al diagnosticului, tratamentului i ngrijirii lor la externarea dintr-o unitate de ngrijire. (5) Nu este admis intervenia n viaa particular a pacientului sau n viaa de familie dect n cazul n care, pe lng consimtamantul pacientului, aceasta poate fi justificat ca necesar diagnosticului, tratamentului sau ngrijirii pacientului. (6) Interveniile medicale pot fi efectuate numai atunci cnd exist respectul necesar pentru intimitatea persoanei si numai n prezena acelor persoane necesare interventiei respective, dac pacientul nu a solicitat altfel. Art. 25 (1) Toate unitile care acord ngrijiri de sntate mintal au obligaia s nfiineze un registru special pentru nregistrarea tuturor plngerilor naintate de ctre pacieni sau reprezentanii acestora. (2) Conducerea unitii are obligaia s rspund n scris la toate plangerile cu privire la incalcarea drepturilor pacientilor. (3) In registrul prevazut la alin (1) se consemneaza si modalitatea de soluionare a plngerilor. Art. 26 Pacienii spitalizai fr consimmntul lor nu pot fi folosii ca subiect de cercetare stiintifica. CAPITOLUL V: INTERNAREA NEVOLUNTAR Art.27 In termen de 30 zile de la intrarea in vigoare a prezentului ordin Ministerul Sanatatii desemneaza prin ordin, la propunerea directiilor de sanatate publica si cu avizul Comisiei de specialitate de psihiatrie, unitatile autorizate sa efectueze internari nevoluntare. Art. 28 (1) Medicul psihiatru care evalueaz cazul i stabilete dac pacientul are, n acel moment, posibilitatea s neleag starea sa de boal, va explica ntr-un limbaj simplu i pe nelesul acestuia necesitatea internrii n vederea acordrii ngrijirilor de sntate mintal, sub supraveghere medical. (2) In situatia in care pacientul refuza internarea si medicul considera ca sunt intrunite conditiile internarii nevoluntare, medicul va informa pacientul, familia, reprezentantul personal sau legal, dupa caz, despre dreptul sau de a contesta masura internarii nevoluntare, precum si despre procedurile care trebuie urmate pentru contestarea acesteia. Art. 29 (1) Solicitarea internrii nevoluntare se formuleaza si se semneaza de catre una dintre persoanele prevazute la articolul 47 din lege, in momentul prezentarii la camera de garda a spitalului.

107

(2) Dac solicitantul nu tie s scrie, solicitarea de internare nevoluntar poate fi scrisa de echipa de gard, pe baza relatrilor solicitantului, fapt care se va mentiona, cu precizarea persoanei care a scris solicitarea si datelor de identificare ale acesteia. (3) In solicitarea prevazuta la alin (1) trebuie descrise manifestrile ce pun n pericol viaa, sntatea, integritatea corporal proprie sau a altora. Art. 30 (1) Medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care solicita internarea nevoluntara nu pot fi implicati in luarea deciziei de internare sau de revizuire periodica a internarii nevoluntare. (2) Persoanele care solicita internarea nevoluntara a unei persoane nu pot fi membri ai comisiei de revizie constituite pentru respectiva persoana. Art. 31 (1) Transportul persoanei la spital fara consimtamantul acesteia se poate face doar daca refuza internarea voluntara si daca exista un pericol iminent de vatamare asupra sa sau a celor din jur (2) Personalul serviciilor care asigura transportul persoanei la spitalul psihiatric trebuie sa mentioneze lipsa consimtamantului persoanei transportate intr-un raport prezentat medicului psihiatru in momentul aducerii la spital in vederea internarii. (3) In raportul prevazut la alin (2) se mentioneaza daca a existat impotrivire din partea persoanei, care au fost masurile adoptate, precum si medicatia care a fost aplicata. (4) Transportul persoanei la spital se face in conditiile cele mai putin restrictive posibile asigurandu-se respectarea integritatii sale fizice, psihice si a demnitatii sale. Art. 32 (1) Atunci cnd pacientul, reprezentantul su personal sau legal solicit externarea, dar sunt ntrunite condiiile care justific meninerea internrii contra voinei, medicul psihiatru care are n ngrijire bolnavul declaneaz procedura de internare nevoluntar. (2) In situatia prevazuta la alin (1), daca nu exista alt medic psihiatru care sa hotarasca internarea nevoluntara, medicul curant poate lua decizia de internare nevoluntara, ca masura de urgenta, urmand confirmarea acesteia prin cadrul legal stabilit. Art. 33 (1) n toate unitaile spitaliceti nominalizate de ctre Ministerul Sntii s efectueze internri nevoluntare, se constituie un registru unic de eviden centralizat a acestor cazuri i a documentaiei medico-juridice care st la baza internrii i susine legalitatea acesteia. (2) Internarea nevoluntar se nregistreaz n registrul unic de eviden a tuturor acestor cazuri, prevazut la alin (1), aici urmnd a fi consemnate i deciziile luate de ctre comisiile de revizie a acestei proceduri. (3) Registrul prevazut la alin (1) cuprinde urmtoarele informaii: (a) numele, prenumele, profesia, vrsta i domiciliul persoanei internate; (b) data internarii; (c) numele, prenumele, profesia i domiciliul persoanei care a cerut internarea; (d) Dac este cazul, menionarea deciziei justiiei (numr, dat, instan) de punere sub tutel, curatel sau supraveghere ; (e) Notificarea medicului care a internat nevoluntar bolnavul ctre directorul unitii, cu menionarea numelui, prenumelui i a gradului profesional; (f) Datele examinrilor de ctre comisia de revizie, cu componenta nominal i decizia luat; (g) Data ncetrii internrii i starea la externare. Art. 34 (1) Notificarea medicului care a internat nevoluntar pacientul ctre directorul unitii se va face folosind formularul prevazut in Anexa 3. 108

(2) Notificarea medicului care a internat nevoluntar pacientul catre parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta se va face folosind formularul prevazut in Anexa 4. (3) Notificarea comisiei de revizie a procedurii catre parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta se va face folosind formularul prevazut in Anexa 5. BIBLIOGRAFIE

1. Alexandrescu L.C., Clasificarea stresului psihic, Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993 2. Aspinwall L. G. Taylor, S. E. A stitch in rime: self-regulation and proactive coping. Psychological Bulletin, 121, 417-36. (1997). 3. Atkinson R., Smith E., Bem D., Hilgard E., Introduction to Psychology, 10th edition, Editura Cosmopress, Geneva, 1990 4. Avers T. S., Sandler I. N., West S. G. Roosa M.W A dispositional and situational assessment of children's coping: testing alternative models of coping. Journal of Personality, 64, 923-58. (1996 5. Ayers S., Baum A, McManus C., Newman S., Wallston K., Weinman J., West R., Cambridege Handbook of Psychology, Health and Medicine, Editura Cambridge University Press, New York, 2007 6. Baldwin R.C., Chiu E., Katona C., Graham N., Guidelines on Depression in Older People, Practising the Evidence, Editura Martin Dunitz Ltd, London, 2002 7. Baltes M.M. The many faces of dependency.: Cambridge University Press. New York, 1997. 8. Block S., Chodoff P., Etic psihiatric, ediia a II-a, Oxford New York Melbourne Oxford University Press, 1991 9. Brandtstiidter J. Renner G. Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: explication and age-related analysis of assimilative and accommodative strategies of coping. Psychology and Aging, 5 (1), 58-67, 1990. 10. Cain J., Psihanaliz i psihosomatic, Editura TREI, Iai, 1998 11. Coyne J.C., Gottlieb B.H. The mismeasure of coping by checklist. Journal of Personality, 64, 959-91, 1996 12. Crow S.J., Mitchell, J:E:, Rational Therapy of Eating Disorders. Drugs, 1994 13. Cuparencu B., Hotico TR., Macrea R., Rndau ST., Safta L., Secreanu Al., sub redacia Srbu Aurelia, Psihiatrie clinic, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979 14. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A., World Mental Health, Problems and Priorities in Low Income Countries, Editura Oxford University Press, Inc., New York, 1995 15. Enchescu C., Tratat de igien mintal, ediia a II-a, Editura Polirom, Iai, 2004 16. Folkman S., Moskowitz J.T. Positive affect and the other side of coping., American Psychologist, 55, 647-54, 2000 17. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ediia a II-a, Editura Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Geneva Initiative Publishers, Bucureti Amsterdam,1994 18. Goldberg R. J., Ghid clinic de psihiatrie, Ediia a II-a, Editura ALL, Bucureti, 2001 19. Gorgos C. (sub redacia), Dicionar Enciclopedic de Psihiatrie, vol IV, Editura Medical, Bucureti, 1992 109

20. Haan N.,. Coping and defending: processes of self-environment organization, New York: Academic Press, 1977 21. Hamburg D., Sartorius N., Health and behaviour, Selected perspectives, Editura Cambridge University Press, 1989 22. Horney K., Conflictele noastre interioare, Editura IRI, Bucureti, 1998 23. Ionescu G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura ASKLEPSIOS, Bucureti, 1995 24. Lazarus R. Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic Medicine, 55, 234-47,. 1993 25. Lazarus R. Toward better research on stress and coping. American Psychologist, 55, 665-73, 2000 26. Lowe C., Nechas J., Whole Body Healing: Natural Healing with Movement, Exercise, Massage and Other Drug-Free Methods. Emmaus, PA: Rodale Press, 1983. 27. Murphy L., Moriarity A. Vulnerability, coping, and growth: from infancy to adolescence. New Haven: Yale University Press. 1976 28. Nolen-Hoeksma S. Ruminative coping with depression. In J. Heckhausen & C. S. Dweck (Eds.). Motivation and self-regulation across the life span (pp. 237-56). Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1998 29. Pearlin L.I., SchoolerC.. The structure of coping. Journal of Health and Social Behavior, 19, 2-21., 1978 30. Plozza B.L., Poldinger W., Kroger F., Boli psiho-somatice n practica medical, Editura Medical, Bucureti, 1996 31. Prelipceanu D., Mihilescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate mintal, vol I, Editura Enciclopedic, Bucureti, 2000 32. Ptacek J.T., Smith R.E., Espe K., Rafferty, B. Limited correspondence between daily coping reports and retrospective coping recall. Psychological Assessment, 6, 41-9. 1994 33. Roth S., Cohen L.. Approach, avoidance, and coping with stress. American Psychologist, 41, 813-19, 1986 34. Sadock B., Sadock V., Manual de buzunar de psihiatrie clinic, ediia a IIIa, Editura Medical, Bucureti, 2001 35. Sadock B.J., Sadock V.A., Kaplan & Sadock, Terapie medicamentoas n psihiatrie, Editura medical Callisto, 2002 36. Skinner E.A.. Coping across the lifespan. In N. J. Smelser , P. B. Baltes (Eds.-inChief), N. Eisenberg Vol. Ed... International encyclopedia of the social ar, behavioral sciences. Elsevier: Oxford, UK, 2003 37. Snyder C.R. Coping: the psychology of what works. New York: Oxford University Press., 1999 38. Soddy K., Ahrenfeldt R.H., Mental Health in a Changing World, Editura Tavistock Publications Limited, London, 1965 39. Tennen H., Affleck G., Armeli S. , Carney M.A. A daily process approach to coping: linking theory, research, and practice. American Psychologist, 55, 626-36, 2000 40. Tudose C., Tudose F., Psihiatrie n practica medical, Editura Infomedica, Bucureti, 2007 41. Tudose F., Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului, Editura Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2006 42. Tudose F., Psihopatologie i orientri terapeutice n psihiatrie, Editura Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2007 110

43. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului n psihiatrie, ghid de lucrri practice, Editura Infomedica, Bucureti, 2002 44. Valliant G. E. Empirical studies ofegc mechanisms of defense. Washington, DC: American Psychiatric Association., 1986 45. White R.W. Strategies of adaptation; an attempt at systematic description. In G.V. Coelho, D.A. Hamburg , J. E. Adams (Eds.). Coping and adaptation (pp. 47-68). New York: Basic Books,1974

111