Avaliao no adulto com Dor articular

Prof. Marcos Ottoni Siqueira

18 enfermaria Servio do prof. Jos Galvo Alves

Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. El-Gabalawy HS; Duray P; Goldbach-Mansky R JAMA 2000 Nov 8;284(18):2368-73.

Inclassificvel; 30% - 40% artrite reumatoide e espondiloartropa tias; 60%

Conduta no paciente com sintomas articulares

Cinco perguntas chave para o diagnstico 1. 2. Histria e Exame fsico 3. 4. 5. O processo verdadeiramente articular? O processo inflamatrio ou mecnico? Quem o paciente? Qual o padro de envolvimento articular? H manifestaes extra articulares?

Caractersticas que sugerem um processo articular

Sintomas (dor) localizada sobre a articulao

Achados fsico localizado sobre a articulao (edema, calor, rubor, dor a presso)

Dor articular a movimentao

Restrio da movimentao articular

Caractersticas sugestiva de processo inflamatrio

Rigidez matinal maior do que 60 minutos

Enrijecimento aps prolongada inatividade Os sintomas melhoram com o uso (vs piora com o uso nos processos mecnicos) Edema, calor, rubor e dor articular Manifestaes constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)

Padres de envolvimento articular relevantes

Incio agudo (p.e. microcristais) versus incio insidioso (p.e. Osteoartrite) Episdica (p.e. microcristais) versus migratria (p.e. Artrite gonoccica) versus cumulativa (artrite reumatide)

Monoarticular (p.e. microcristais) versus oligoarticular (p.e. associado ao HLAB27) versus poliarticular (p.e. Artrite reumatide) Simtrica (p.e. Artrite reumatide) versus assimtrica ( p.e. associado ao HLA-B27) Axial (p.e. HLA-B27) versus perifrica (p.e. Artrite reumatide)

Caractersticas extra articulares relevantes

Constitucionais Mucocutneo (i.e. Fotossensibilidade, alopcia, fenmeno de Raynaud) Ocular (i.e episclerite, conjuntivite) Renal (i.e. Glomerulonefrites) Neurolgico (i.e. Convulso, alteraes psiquitricas) Pulmonares (i.e. Fibrose intersticial, ndulos) Gastrointestinal (i.e. Doena heptica) Hematolgica (i.e. Anemia, leucopenia, trombocitopenia)

AVALIAO NOS ADULTOS COM DOR MONOARTICULAR

Quais condies que podem mimetizar um processo monoarticular?

Fibromialgia

Bursite olecraniana do cotovelo

Bursite prepatelar do joelho

Tendinite do manquito rotador do ombro

Tenossinovite dorsal aguda

Cisto

Diagnstico diferencial da Fibromialgia

Causa mais comum de dor musculoesqueltica em mulheres 20 a 55 anos

Dificuldade em distinguir dor articular da muscular, sensao de edema Dor agravada por exerccio, stress, dificuldade de dormir, mudana no tempo

Incorretamente diagnosticada: artrite reumatide, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, espondilite anquilosante, polimialgia reumtica, miosites inflamatria Testes sorolgico no recomendado (FAN + 10% FM; 5-10% + /saudveis) Hemograma completo, VHS, teste de funo tireoidiana e enzimas musculares

Onze locais e pelo menos trs meses de dor musculoesqueltica difusa

Diagnstico diferencial das monoartrites agudas

Infeco Bacteriana Fungo Micobactria Induzida por cristal Urato monossdico Pirofosfato de clcio Hidroxiapatita Hemartrose Trauma Anticoagulante Desordens da coagulao Fratura Tumor Sinovite vilonodular pigmentar Condrossarcoma Osteoma osteide Doena reumtica sistmica Artrite reumatide Espondiloartropatias Lupus eritematoso sistmico Sarcoidose Osteoartrite Degenerao intraarticular Lacerao do menisco Osteonecrose

Os trs principais diagnsticos a serem considerados nos pacientes que se apresentam com sintomas monoarticulares agudo

TRAUMA

INFECO

DOENA POR CRISTAIS

Trauma

Histria de injria articular ou Perda da conscincia

Imobilizao

Fratura intraarticular, toro, leso de ligamento ou menisco

Radiografia Coagulopatia, anticoagulao, tumor intraarticular, D. cristais

Hemoartrose

Osteoartrite Artrite sptica Fragilidade vascular por deficincia de vitamina C

Garoto de 15 anos com edema e dor aguda aps queda. O Rx foi normal.

Infeco gonoccica

a causa mais comum de monoartrite no traumtica aguda ou

oligoartrite em adultos jovens

Menstruao recente, ps parto imediato Hemocultura, cultura sinovial, pele, faringe, uretral ou cervix, e cultura retal (50%) Sorologia para sfilis e teste para HIV Trade de tenossinovite, leses de pele vesiculopustular e artralgia sem artrite purulenta Artrite purulenta sem leses de pele

Principais sinais e sintomas da infeco gonoccica disseminada

poliartrite migratria tenossinovite dermatite febre uma articulao sintomas genitourinrio 25% 32%

70% 67% 67% 63%

10

20

30

40

50

60

70

Infeco bacteriana no gonoccica

a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva Grandes articulaes (joelho 50%) Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, gram negativos Idade > 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatide, prtese, infeco da pele, lcera cutnea, usurio de drogas, alcoolismo. Apresentao da endocardite infecciosa Dor articular, edema, calor e restrio de movimento 85% O Exame laboratorial mais valioso a anlise do lquido sinovil (leuccitos, PMN, cultura, Gram e pesquisa de cristais)

Avaliao do paciente com artrite sptica

Guidelines da ACR a anlise do lquido deve ser realizada em todo paciente febril, com artrite aguda bem estabelecida, para excluir artrite sptica

Categorias do lquido baseado em sua anlise clnica e laboratorial

Medida Vol./ mL (joelho) Claridade Cor Normal <3.5 Transparente Claro No inflamatrio f. > 3.5 Transparente Amarelo Alta 200-2,000 <25 Negativa 1-3 p.=sangue Inflamatrio f. > 3.5 Translcidoopaco Amarelo a opalescente Baixa 2,000-100,000 50 Negativa 3-5 >25, </sg Sptico f. > 3.5 Opaco Amarelo a verde Varivel 15,000->100,000 75 f. Positiva 3-5 <25, <<</sg Hemorrgico g. > 3.5 Sanguinolento Vermelho Varivel 200-2,000 50-75 Negativa 4-6 P,=sangue

Viscosidade Alta Leuc/mm3 PMN, % Cultura Protenas g/dL Glicose <200 <25 Negativa 1-2 p.= sangue

Guia para a anlise do lquido sinovial (artrocentese)

Considerar artrocentese e anlise se houver: Monoartrite (aguda ou crnica) Trauma com edema articular Monoartrite aguda em pacientes com poliartrite crnica Suspeita de infeco, induzida por cristal ou hemoartrose

Anlise do lquido: Aparncia, viscosidade, leuccito, Gram, cultura, cristais

O Lquido hemorrgico? Inflamatria ou no inflamatria Leu 2000/mm3 ou PMN 75%

Considerar trauma ou degenerao mecnica; coagulopatia

Considerar artrite inflamatria ou sptica (mandatrio cultura e Gram)

Considerar condies no inflamatria, ie, trauma, osteoartrite, viral Considerar artrite inflamatria ou sptica H cristais presentes?

Identificar o tipo de cristais para o diagnstico definitivo

Doena por cristais

O Ataque agudo intensamente inflamatrio, caracterizado por dor intensa, eritema, edema e incapacidade

A intensidade mxima do ataque e alcanada em poucas horas 80% monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho

Valores de cido rico srico normal ou baixo observado em 12 a 43% dos pacientes no ataque agudo de gota

O Joelho o local mais comum de envolvimento articular nos pacientes com cristais de pirofosfato de clcio

A avaliao da dor monoarticular comea com a excluso de potenciais emergncias musculoesquelticas

Dor e edema articular e febre podem sugerir infeco

Sintomas constitucionais (febre alta, perda de peso, mal estar) tambm aumenta a suspeita de infeco ou sepse

Dor em queimao, formigamento, parestesia podem sugerir uma mielopatia aguda, radiculopatia ou neuropatia

 importante obter uma histria detalhada do carter da dor articular (qualidade, tempo de incio, fatores que exacerbam ou remitem e durao)
Virtualmente, todas as formas de artrite inflamatria, os sintomas pioram com a imobilidade (rigidez matinal) Em contraste, a dor da osteoartrite, o tipo mais comum de artrite no inflamatria, geralmente agravada pela movimentao A dor que esta presente por semanas improvvel que de uma artrite gotosa aguda ou bacteriana, mas pode ser uma gota tofasea crnica, tuberculose, espondiloartropatia

Antecedente de trauma pode direcionar para fratura ou hemartrose

A presena de sintomas extraarticulares pode ajudar a limitar o diagnstico diferencial

Fraqueza sugere um problema neurolgico ou muscular. Sinais e sintomas de envolvimento multissistmico (fadiga, rash, adenopatia, alopcia, lcera nasal, dor pleurtica torcica, fenmeno de Raynaud) so comuns em pacientes com reumtica sistmica

Queixa sistmica de calafrio e mal estar direciona para etiologia infecciosa; febre baixa pode acompanhar a artrite gotosa

Queixas gastrointestinal ou genitourinria e relao sexual recente pode estar associada a espondiloartropatias ( artrite reativa, psoritica, DII)

Exame fsico H sinovite ou no

As indicaes da sinovite incluem: Edema de partes moles Calor sobre a articulao Edema articular

Febre

Achados extraarticulares

Diagnstico por imagem

Imagem

US - cpsula articular distendida da articulao da interfalangeana proximal no paciente com artrite reumatide

Avaliao do paciente com Dor poliarticular

Durao dos sintomas

AR

46%

ESP

211
33 semanas

36% 18%
NC

Association of HLA alleles and clinical features in patients with synovitis of recent onset. ElGabalawy HS; Goldbach-Mansky R; Smith D 2nd; Arayssi T; Bale S; Gulko P; Yarboro C; Wilder RL; Klippel JH; Schumacher HR Jr. Arthritis Rheum 1999 Aug;42(8):1696-705.

As principais causa de dor poliarticular

Poliartrites Artrites virais Artrite reativa Fibromialgia Mltiplos stios de bursites/tendinites Anormalidades do tecido conjuntivo Hipotireoidismo Dor neuroptica Doena ssea metablica Depresso Artrite infecciosa Artrite ps infecciosa (reativa) Espondiloartropatias Artrite reumatide osteoartrite inflamatria Induzida por cristal gota; pseudogota Doena reumtica sistmica Neoplasia

Artrite

Vrus que causam artralgias

Frequentemente vistas Hepatite B e C Rubola Parvovirus Alfavrus Ocasionalmente vistas Vrus Epstein Barr HIV Caxumba Hepatite A Coxsackie Echovrus Adenovrus

A avaliao da dor poliarticular comea excluindo-se potenciais emergncias musculoesquelticas.

Calor ou edema

Sintomas constitucionais

Fraqueza, dor em queimao, parestesia

Sintomas articulares
As duas principais categorias de artrite, inflamatria e no inflamatria, podem distinguidas baseado no carter da dor

Nas artrites inflamatrias os sintomas podem piorar com a imobilizao

A dor da osteoartrite, a forma mais comum de artrite no inflamatria, frequentemente, agravada pela movimentao, e melhora com o repouso

O envolvimento articular na AR costuma ser simtrico, enquanto na osteoartrite assimtrico

Sinais fsicos

Presena ou ausncia de sinovite Edema de partes moles Calor sobre a articulao Edema articular Movimentao ativa e passiva Febre Olhos Particular ateno a pele

Diagnstico por imagem

Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mo, mostrando marcante nova formao ssea do peristio. A radiografia de trax mostrou uma massa solitria (adenocarcinoma)

Particular ateno deve ser dada a:

Presena de sintomas associados (fadiga, alopcia, f/Raynaud, etc.)

O histrico mdico passado deve ser focalizado para trauma, fratura ou procedimentos cirrgicos prvio a da articulao sintomtica.

Uma lista completa dos medicamentos utilizados importante; pode ser a base do diagnstico, como o lupus induzido por drogas, ou simplesmente alterar o tratamento escolhido

Estudos laboratoriais No so sempre necessrios para se fazer o diagnstico, Podendo ser mal interpretados Testes hematolgicos, anlise urinria, testes bioqumicos (renal e heptico)

Velocidade de hemossedimentao (VHS) e protena C reativa (PCR)

Anticorpos antinucleares (FAN) Fatore reumatide Anti-CCP Concentrao de cido rico srico Pouco ou nenhum valor diagnstico

Principais doenas no reumticas associada com FR-positivo

AM imunizaes 10 25 45 15 20 13 8 20 25 5 0 25 20 40 60 80 100 120 140 50 75
Rubula, caxumba, HIV (Leucemia e carcinoma de colon)

neoplasias 5 CBP infeco viral D.parasitrias sfiles tuberculose hepatite B ou C endocardite bacteriana idade > 60

70 65 90

Chagas, Leishmanias, esquistossomose

O Significado do FAN positivo em mulheres jovens com artralgia simtrica

FAN e FR

FAN

No pesquisar Dor articular simtrica transitria sem evidncia de sinovite

Pesquisar Evidncia de sinovite Artralgia persiste por mais de 6 semanas

Interpretao

Clnica Titulao Padro de colorao Presena ou ausncia de FR

FR Anti-Ro Anti-La Hemograma EAS Testes adicionais

FAN fracamente positivo

Poliartralgia Histria e exame fsico completo Sinoviti ? Sintomas >6 semanas Artralgia viral Osteoartrites Hipotiroidismo Dor neuroptica D. ssea metablica Depresso Pontos de dor ? Fibromialgia ou mltipols stios de bursite ou tendinite

D. reumtica sistmica

Artrite viral Fase inicial de DRS Acompanhar cuidadosamente

Checar: Hemo, VHS, FR, anti-CCP EAS, artrocentese

Checar: Hemograma Teste de funo heptica Considerar: Sorologia p/ hepatite B e C Sorologia p/ parvovrus

Considerar: Testes de funo heptica Sorologia par hepatite B e C Radiografias TSH Clcio Alumina Fosfatase alcalina

Concluso

A presena de sinovite e sintomas por mais de seis semanas de durao, considerar artrite reumatide e outras doenas reumtica sistmicas.
Hemograma completo, VHS, FR, anti-CCP, e/ou FAN, creatinina, EAS devem ser solicitados. A artrocentese deve ser realizada caso haja derrame articular

H ausncia de sinovite e sintomas em um perodo menor do que seis semanas, acompanhar cuidadosamente, obter hemograma, teste de funo heptica e, considerar hepatite B e C, e sorologia para parvovrus

Na ausncia de sinovite, e o exame fsico sugestivo de fibromialgia ou mltiplos stios de bursite ou tendinite; sem testes adicionais