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Caso clnico Intervencin estratgica en duelo patolgico. A propsito de un caso

Strategic intervention on pathological mourning. A case report

Elena Guilln1, Patricia Vaquero2, Paloma Aguilar3, Manuel Guilln4*, Ildefonso Gmez-Feria4.
Resumen Las situaciones de duelo patolgico (o complicado) suponen el empleo de gran tiempo y energa dentro del organigrama de atencin a la salud mental en el sistema pblico de salud. Pueden plantearse muchas dudas con respecto a si es adecuado o no mantener en las consultas a personas con poco afn de cambio. Describimos un caso en el que el tratamiento a largo plazo favorece la intervencin (en este caso mediante indicacin estratgica) cuando aparece la primera seal de cambio y la consiguiente fijacin para evitar posibles retrocesos. Palabras claves: Duelo normal, duelo complicado, duelo patolgico, sentimientos de culpa, terapia sistmica, intervencin estratgica, metfora. Abstract The situations of pathological grief (or complicated) suppose the employment of great time and energy inside the flowchart of attention to the mental health in the public system of health. They can raise many doubts with respect of if it is adapted or not to support in the consultations to persons with little interest of change. We describe a case in which the long-term treatment aids the intervention (in this case by means of strategic indication) when there appears the first sign of change and the consequent "fixation" to avoid possible setbacks. Keywords: Normal grief, complicated grief, pathological grief, feeling guilty, systemic therapy, strategic intervention, metaphor.

Recibido: 07/03/2011 Aceptado: 08/03/2011 Publicado: 04/04/2011

* Correspondencia: manuguibe@hotmail.com 1 Psicloga. rea Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla 2y3 MIR de Psiquiatra. rea Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla 4y5 Psiquiatra. rea Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Guilln E, Vaquero P, Aguilar P, Guilln M, Gmez-Feria I.

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Introduccin. El concepto de duelo

T no te has ido No hay libro que pueda explicarme que yo te he perdido (Copla de Marif de Triana)

Llamamos duelo al conjunto de sentimientos, y procesos psicolgicos en general, que se desencadena tras una prdida significativa (13). Podemos hablar de prdidas en sentido general pues aunque lo ms comn es que se trate de la desaparicin de un ser querido, se puede aplicar a objetos o ideas (la libertad, la patria) o propiedades, reales o imaginarias, de uno mismo (jubilacin, sexualidad). Nosotros nos referimos aqu a los sentimientos por la prdida de un ser querido, aunque tenemos que decir tambin que la palabra duelo puede hacer referencia al ritual acompaante tras la muerte de un ser humano. Los sentimientos acompaantes al duelo pueden ser muy variados: tristeza, incredulidad, aturdimiento, pesadumbre, desconsuelo, impotencia, futilidad, vaco interior, angustia, desesperacin, indignacin, quebranto emocional(13) Debemos resaltar que estamos refirindonos a proceso psicolgicos habituales, que ocurren como forma natural, como una respuesta al strs, y que no se consideran como patolgicos. Freud (2) era tajante en este tema: jams se nos ocurra considerar el duelo como un estado patolgico y someter al sujeto a un tratamiento mdico desaparecer por s solo y juzgaremos inadecuado e incluso perjudicial perturbarlo. Consideraremos, pues, que tras la prdida, el duelo va ejerciendo un trabajo que el mismo Freud (2) describa de la siguiente manera: el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no existe ya y demanda que la lbido abandone todas sus ligaduras con el mismo. Contra esta demanda surge una oposicin naturalsima que puede ser tan intensa que surja un apartamiento de la realidad. Esto nos habla de la ambivalencia existente que va a dificultar en mayor o menor medida el proceso de adaptacin a la nueva realidad (sin la persona amada). Adems en este proceso de lucha (12) (recordemos que otra acepcin de duelo es del latn duellum = lucha) entran en juego sentimientos de culpa (4) en el caso de que la conciencia (lealtades, relacin previa) considere excesivo este proceso. La culpabilidad ser, en lo sucesivo, lo que dificulte la incorporacin del doliente a las tareas normales de su vida y es el punto crucial que debemos tener en cuenta a la hora de realizar cualquier intervencin psicoteraputica. El trabajo del duelo incluye tres fases (16) sucesivas, interrelacionadas de forma que el fracaso en una afecta a la siguiente: 1) comprensin, aceptacin y confrontacin con la prdida y sus circunstancias. 2) el duelo propiamente dicho, que incluye una retirada de la vinculacin y una desvinculacin con el objeto perdido (de-catectizacin) y 3) reasuncin de la vida emocional en armona con la propia madurez, lo que implica el establecimiento de nuevas relaciones (re-catectizacin). Dese un punto de vista ms prctico Bowlby (1), con su teora del apego, describe cuatro fases: 1) Fase de embotamiento de la sensibilidad (obnubilacin con momentos de

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afliccin y clera intensas y que dura horas o das) 2) Fase de anhelo y bsqueda de la figura perdida (meses o aos) 3) Fase de desorganizacin y desesperanza y 4) Fase de mayor o menor grado de reorganizacin. Cuando las cosas van sucediendo de la forma prevista el doliente pasa por lo que podramos llamar duelo normal. Se habla de duelo complicado cuando las variables intervinientes dificultan algunas de las tareas o fases (13). Dentro de este tipo de duelos tenemos el duelo patolgico que supone una expresin clnica en forma de diagnstico psicopatolgico claro: trastorno adaptativo, episodio depresivo mayor, depresin crnica, trastorno por ansiedad, trastorno paranoide, etc. Es de especial inters identificar los factores que predicen una mayor vulnerabilidad (13) para padecer un duelo patolgico, pudiendo relacionarse stos con las siguientes variables: - El sexo: mujer. - La edad: edades medias. - Las circunstancias de la muerte: las muertes sbitas o en situaciones dramticas y dolorosas, como mencin especial las muertes por suicidio. Worden tambin destaca las muertes perinatales o en la primera infancia, los abortos y las muertes por SIDA, como de especial dificultad para la elaboracin. - El tipo de relacin o vnculo con el fallecido, aspecto este en el que han insistido especialmente los autores psicoanalistas; las muertes de padres o parejas, en relaciones muy dependientes o ambivalentes. Algunos autores consideran la muerte de un hijo menor como el acontecimiento estresante vital ms importante. - La existencia de antecedentes previos: psiquitricos, situaciones de discapacidad fsica, prdidas no resueltas y rasgos de personalidad como tendencia a la baja autoestima, hiperacusaciones y dificultad para expresar las emociones. - Situaciones sociales de aislamiento, desempleo, bajo nivel socioeconmico, separacin del ambiente cultural o religioso, otras prdidas recientes acumuladas y la convivencia en ambientes sobreprotectores donde se tiende a evitar las situaciones de dolor.

Algunas caractersticas de la terapia sistmica estratgica

(...) Y entonces cuanto hace falta es tratar de hacer algo que induzca un cambio en el paciente; un cambio pequeo cualquiera. Porque el paciente desea un cambio, por pequeo que sea, y lo aceptar como un cambio (...) y entonces se plegar a ese cambio, y ese cambio se desarrollar con arreglo a las necesidades de l. Se parece a arrojar una bola de nieve por la ladera de una montaa. Al comienzo es una pequea bola de nieve, pero como va rodando, se hace ms y ms grande (...) y termina por producir una avalancha que se pliega a

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la forma de la montaa. Milton H. Erickson (citado por Haley), 1977. (8)

Por pensamiento estratgico entendemos no una escuela filosfica especfica, sino un enfoque del pensamiento basado en una irreductible elasticidad que niega cualquier forma de absoluto o de verdad indiscutible y que, partiendo de aqu se preocupa por el funcionamiento de las cosas con una actitud desengaada y pragmtica. Esto ha dado nacimiento al movimiento llamado constructivismo (Watzlawick) (15). Segn Haley (5) (influenciado, sin duda, por el pensamiento de Milton Erickson) la terapia puede denominarse estratgica si el clnico inicia lo que sucede en ella y disea un enfoque particular para cada problema. El terapeuta debe identificar los problemas resolubles, establecer metas, examinar las respuestas que recibe para corregir su enfoque y, en ltima instancia, examinar el resultado de la terapia, a fin de ver si ha sido eficaz. El terapeuta debe ser agudamente sensible y receptivo al paciente y a su campo social, pero l mismo tiene que determinar su modo de proceder. La terapia apunta hacia todos o algunos de los objetivos siguientes: a) Modificar los marcos de creencias o constructos del paciente (individuo o familia) que se pueden considerar relacionados con el modo en que se perciben, encaran y mantienen las dificultades. b) Modificar las sentencias repetitivas que rodean el problema, derivadas de aquellos marcos. c) Modificar las posiciones y los enfoques del terapeuta que se vuelvan partes de un patrn que se autorrefuerza entre el terapeuta y el paciente. d) Modificar la relacin del paciente (y quiz del terapeuta) con los sistemas globales de la familia, vecindario o la profesin (6). En general sostenemos que el cambio (5) se puede lograr con ms facilidad si su meta es razonablemente pequea y est claramente enunciada. En cuanto el paciente ha experimentado un cambio pequeo pero definido en la naturaleza aparentemente monoltica del problema que es ms real para l, esa experiencia conduce a ms cambios autoinducidos en ese mbito de su vida, y a menudo tambin en otros. Es decir se inician crculos benficos. Esto lo veremos claramente en el caso que expondremos ms tarde. El padre de la teora de la comunicacin, Gregory Bateson (8), ya haca referencia a la importancia de estar atento a los cambios: como terapeutas tenemos un deber muy claro. Primero, conseguir claridad en nosotros mismos, y buscar luego cualquier seal de claridad en los dems y apoyarles y reforzarles en todo lo que haya de sano en ellos (5). Dentro de los recursos tcnicos empleados bajo esta ptica tenemos el uso de las metforas (5). Una metfora es una formulacin acerca de una cosa que se parece a otra; es la relacin de analoga entre una cosa y otra. Si decimos que en tu corazn caben muchos sentimientos estamos utilizando la analoga del corazn como continente de funciones cerebrales que tradicionalmente se haban localizado en este rgano, adems proponemos una intervencin favoreciendo la autoestima y justificamos la coexistencia de mltiples facetas personales vitales. Esto funciona como una redefinicin que se dirige a cambiar los

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significados emergentes del sistema de creencias que surgen del mapa mental de la persona (Watzlawick) (15).

Descripcin del caso Presentamos el caso de una seora (Mara) que seis aos atrs haba perdido a su nica hija, la cual representaba prcticamente el eslabn o charnela que mantena una relacin matrimonial ciertamente disfuncional. De muy joven (16 aos) haba conocido a su novio cuatro aos mayor que ella, casndose tras once aos de relaciones que ella recuerda como muy problemticos. El parece que era un hombre ms bien de poco carcter y ella con mucho ms temperamento y algunos rasgos de la estirpe obsesiva (orden, limpieza, escrupulosidad). El, en principio, tena problemas con la bebida aunque luego lo abandona ante la insistencia de ella. Ahondando en su genograma aparecen ambos como pertenecientes a dos respectivas familias en fusin. Mara tiene una nia cuando contaba con 29 aos. Debido a las necesidades propias de la casa ella en todo momento se muestra activa hasta el punto de trabajar en el campo (donde tambin trabajaba el marido). Posiblemente empieza a desarrollar ciertos sentimientos de culpa que le llevan a desarrollar una actitud sobreprotectora hacia su hija, la cual llega a lmites insospechados cuando aquella empieza a mostrar sntomas de hipoacusia grave y de hiperactividad. Es entonces cuando acude por primera vez a un servicio de psiquiatra. Su mdico de familia le aprecia sndrome depresivo reactivo a estrs familiar. Efectivamente ella reconoce tener sentimientos de culpa hacia su hija por no poderla cuidar mejor, pretende ayudarla en todo y le proporciona todo tipo de cuidados, adems le es muy difcil ponerle lmites en las normas de la casa. Esto choca con la actitud del marido que, aunque igualmente preocupado por la nia, es partidario de cierta actitud de mano dura. Ella y el marido aceptan el encuadre de terapia de pareja y se someten a dos sesiones que, en apariencia al menos, parecen ser efectivas. Se les hacen varios sealamientos a cerca de sus diferencias y se les dan algunas tareas estructurales al estilo de se pondrn de acuerdo en la hora de acostar a la nia traigan una caracterstica o detalle positivo el uno del otro). El objetivo era fortalecer el subsistema ejecutivo (paternal) y reforzar el contrato matrimonial. No sabemos si fue una huida hacia la curacin o no, pero lo cierto es que acudieron a la segunda sesin muy contentos con los adelantos conseguidos, la nia pareca aceptar normas y los sentimientos de complicidad entre ambos no permitan pensar en otra cosa que en la resolucin del caso, por lo que aceptaron de buen agrado el alta de las consultas. Transcurren otros cuatro aos en los que Mara no tiene necesidad de acudir a servicios mdicos ni psicolgicos. Ella sigue trabajando en el campo y acude de nuevo a Salud Mental por sntomas depresivos tras haber sufrido un accidente en el trabajo. Una cada en la que se fractur la pelvis. No tolera bien el tiempo de rehabilitacin y se siente intil e incapaz de llevar sus actividades. Para colmo de males no parece quedar bien del todo pero le dan el alta traumatolgica, empieza a trabajar y vuelve a tener otra cada en la que, esta vez, se fractura la mueca. Ahora la reaccin depresiva es ms intensa y con tintes de lucha ganancial contra el sistema de salud (es una injusticia que con la fractura de mueca me manden a trabajar). A la siguiente cita ya todo lo anterior no cuenta y nos relata con todo lujo de detalles cmo la hija ha sido diagnosticada de un tumor cerebral inoperable y cmo est teniendo sentimientos de culpa por no poder disimular sus emociones delante de ella. Nos pide un

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tratamiento que la anestesie pues no puede aguantar la angustia interior que siente ante tal desgracia (situacin de pre-duelo). Es posible que en la gran mayora de los casos el dolor por la enfermedad de un miembro familiar produzca un acercamiento entre los miembros; pero en este caso lejos de producir este efecto hizo que la pareja se fuera distanciando cada vez ms. Tenan diferencias en si deberan llevar a la nia a un mdico u otro, si habra que llevarla al colegio. Todo era un puro desacuerdo. El marido recurri a refugiarse en su familia de origen. Se fue hacia all o Mara le empuj. En alguna ocasin la madre del marido lleg a increparla por la calle acusndola de que estaba inventndose la enfermedad de la hija, para poderla cuidar. El distanciamiento era enorme y la guerra era ya universal. Antes de transcurrir un ao Mara solicit el divorcio, desde luego no de mutuo acuerdo sino con la acusacin de malos tratos de l hacia ella. Al ex-marido lo condenaron a dos aos de prisin. Mara, a estas alturas, ha hecho del cuidado de su hija el centro nico donde gravita toda su vida. Acumula un sufrimiento tal que hace prever un futuro sombro (duelo complicado). La hija muere unos meses despus en los brazos de Mara, que a estas alturas permaneca a su lado en todo momento, aunque aquella en los ltimos momentos estaba en coma profundo. Empieza a expresar todo lo reprimido hasta entonces (yo tena que rer delante de mi nia). Adems haba manifestado quiero irme detrs de mi hija, lo que haca pensar en el vaco en que iba a quedarse tras la desaparicin de la hija. Comienza un proceso de duelo patolgico que durara cerca de seis aos y durante los cuales manifestaba sntomas depresivos graves, con intenso negativismo activo y pasivo, tanto a comer como a realizar la ms elemental actividad (la obligan a comer) . Se pasa todo el da llorando, la mayor parte en el cementerio donde dice que ella va para hablar con su hija. Muestra desacuerdo ante cualquier intento de estimulacin o ayuda, en una actitud pasivoagresiva (nadie puede comprender lo que yo siento). Intenta mantener todo en la misma situacin anterior al fallecimiento, deja la habitacin de la hija tal como estaba, en un intento vano de impedir el paso del tiempo. Los sntomas depresivos se acompaaban de angustia intensa, que justificaba tratamiento sintomtico, aunque ella nunca estaba conforme y quera cada vez ms. A duras penas mantenamos unas dosis razonables. En mltiples ocasiones peda mndeme tratamiento fuerte para no despertar ms. Las reacciones contra su entorno eran de gran irritabilidad, en alguna ocasin hubo alguna reaccin contratransferencial que hizo peligrar la relacin teraputica. En alguna ocasin lleg a responder con gran enfado ante la imposibilidad de poder ser atendida telefnicamente (no tenis corazn... sois todos unos sinvergenzas). A pesar de todo segua acudiendo a la consulta (desplazamiento desde otra localidad a 50 Km.), lo que daba idea de la buena alianza teraputica. El dolor y la pena que llegaba a expresar Mara la llev a aislarse cada vez ms, quiz en la propia tendencia de apropiacin del duelo. No comprenda cmo la gente poda estar contenta pero tampoco admita que alguien tuviera pena mayor que la suya. En una ocasin coincidi en el cementerio con su ex marido ocasionando gran discusin y gritero, hasta el punto de tener que intervenir la polica. El resultado fue que el juez impuso a ambos horarios de visitas a la tumba (sic.). Nuestro objetivo era la de favorecer catarsis emocional como forma de acogimiento comprensivo de su pena, acompaado de algn sealamiento del estilo tu hija muri y t lo

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ests haciendo a tu manera y, sobre todo, llevndola a ideas desculpabilizadoras: no pudiste hacer ms por ella. Tambin se intentaba hacerle pensar en planes de futuro pero la empresa se presentaba enormemente complicada pues tropezaba con sus propios sentimientos de culpa. Los sentimientos de culpabilidad los expresaba en cada momento de su vida en que habitualmente uno puede sentir emociones placenteras (cmo voy yo a ducharme si mi hija est muerta? cmo voy yo a comer?). Observando estas tendencias libidinosas es como pudimos elaborar la intervencin estratgica que pasaremos a describir ms adelante. A pesar de todo Mara pareca seguir algunas de nuestras indicaciones, como la de asistir a una asociacin de padres que haban perdido hijos. Hizo tambin el esfuerzo aunque al final abandon las reuniones que le proponan. Es posible que no obtuviera la comprensin que ella esperaba o quiz le exigieran algn tipo de cambio que no estuviera dispuesta a realizar. Dos aos despus de la muerte de la hija, el estado fsico lleg a empeorar hasta extremos insospechados La delgadez era tal que el mdico de familia le prescriba complejos vitamnicos y la amenazaba con meterla en un hospital y alimentarla forzosamente. Por supuesto ella no se inmutaba lo ms mnimo ante este tipo de amenazas hechas con intencin estimuladora al cambio. Un ao despus presenta amenorrea y ciertos sntomas corporales (acaloramiento) que nos hacen pensar seriamente en la posibilidad de menopausia. En cierta ocasin nos pide permiso para hacer posible su estancia en la casa de una conocida suya, cuya madre sufra enfermedad de Alzheimer, a la manera de cuidadora. Ella era pensionista por enfermedad (depresiva) y tema que algn inspector la denunciara y le quitara la pensin. Era ms la insistencia de esta conocida que el propio inters la que determinaba esta posibilidad de trabajo. Ella deca que slo se le exigira que estuviera al lado de la anciana y no hacer nada ms (Total para no hacer nada lo mismo me da estar en mi casa que en la casa de mi amiga). Insistimos en que probara y que en caso de problemas siempre saldramos en su defensa, aduciendo donde fuera preciso que lo haca como indicacin teraputica por nuestra parte. Esta aseveracin dio gran seguridad a Mara y nos hizo posicionarnos un poco ms en la relacin teraputica, en el camino de las actitudes por lo menos un poco ms saludables, y con cierto atisbo de propuesta de futuro. Transcurridos cinco aos de duelo parece haber cierto cambio pequeo en Mara. En el mrito de ella queda el esfuerzo que hizo por seguir la actividad en esta casa (Iba a casa de mi amiga pero a veces no tenia fuerzas y me caa por el camino). Los sentimientos de culpa seguan siendo intensos (Cmo voy a estar 5 horas sin pensar en mi hija Cmo voy a disfrutar viendo donde est mi hija?). Las cosas que tiene la naturaleza que (sin poder controlar todo lo que ocurre) a veces pone en el camino soluciones no pensadas que hacen o pueden hacer cambiar la evolucin de los casos ms enquistados como ste que presentamos. A la casa donde Mara viene de visita un sobrino de la seora (cinco aos ms joven) y empieza a querer salir con ella. Aunque le expone su situacin y trata de apartarlo, aquel sigue insistiendo y consigue estar cada vez ms cercano a ella. Se presenta a la consulta acompaada de este hombre pero entra ella sola. Se aprecia mejor estado en todos los sentidos pero nos pide nuestra opinin con respecto a la relacin an floreciente. En este momento camos en la cuenta de la gran tendencia auto-culpabilizadora que en Mara poda dar al traste con los cambios (placenteros) que se avecinaban y pasamos a hacer una prescripcin estratgica:

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-Tienes un gran corazn (lo dibujamos en un hojilla) en cuyo interior caben muchas cosas = hija+familia+trabajo+viajes. No es necesario eliminar ninguna de ellas, todas pueden tener su sitio dentro Dicha intervencin era confirmativa de la tendencia natural que la paciente estaba manifestando en esos momentos, pero tambin destinaba a su propia autoestima las potencialidades que ella estaba desarrollando y que corran el riesgo de retroceder ante los sentimientos de culpa latentes. Se trataba, pues, de equilibrar las necesidades emocionales del pasado frente a proyectos de futuro sin ponerlas a luchar sino, ms bien, hacindolas coexistir. Aunque dudbamos de que la prescripcin hubiera tenido efecto, nuestra sorpresa fue mayscula cuando comprobamos en la sesin siguiente que la paciente estaba ms animada que nunca. Tena un aspecto radiante y alegre, mientras contaba los muchos cambios acaecidos en su vida: viva con el novio, haban hecho una fiesta para comunicarlo a ambas familias (nos ensea las fotos), nos peda que le bajara la medicacin todo lo ms posible y comunicaba su intencin de poder tener hijos. Lo ms sorprendente fue realmente lo que manifestaba a cerca de la prescripcin: la hojita con el corazoncito la tengo guardada y la voy a tener que poner en un marquito, he hecho todo lo que all pone, hasta he ido de viaje con mi novio No queremos presumir que los cambios producidos en Mara tuvieran que ver directamente con la prescripcin, ya que la naturaleza (el destino, la suerte, lo que se quiera) ha hecho su efecto, pero es posible que nuestra intervencin haya fijado tendencias que ya la estaban haciendo progresar hacia la normalizacin de su vida, por lo que podramos llegar a la conclusin de que: Hay que estar en el sitio adecuado en el momento adecuado

Discusin En el nivel que se desarrolla en la actualidad la sanidad pblica y debido, entre otras cosas, a la gran demanda social ante las situaciones que suponen sufrimiento humano, consideramos algo ciertamente peligroso psiquiatrizar ese sufrimiento en su totalidad. Los duelos, en su gran mayora, deben resolverse sin intervencin sanitaria alguna; otra parte deben ser abordados por los mdicos de familia (de aqu el moderno trabajo por procesos en Atencin Primaria) y slo una pequea parte deben ser derivados a Atencin Especializada. An as podemos discutir si deben permanecer o no casos como el expuesto, que durante seis aos se ha mantenido en las consultas sin resultado positivo aparente, con el gasto que ello supone. Igualmente cabe preguntarse (como en cualquier psicoterapia) cul habra sido la evolucin espontnea?

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Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Guilln E, Vaquero P, Aguilar P, Guilln M, Gmez-Feria I. Intervencin estratgica en duelo patolgico. A propsito de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 30 Mar 2011];15:4. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/2912

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