Iniciales ______ PARTIDO POPULAR DEMOCRTICO

OFICINA DEL SECRETARIO GENERAL COMISIN CALIFICADORA DE ASPIRANTES

FORMULARIO DE INTENCIN DE CANDIDATURA COMPARECE _______________________________________________________, de ______ aos de edad, ________________ (estado civil), __________________________________________ (ocupacin u oficio), vecino(a) de _____________________________________ (municipio), Puerto Rico y bajo juramento DECLARO QUE: PRIMERO: SEGUNDO: TERCERO: Mis circunstancias personales son las antes descritas. Someto la presente intencin de candidatura para aspirar a la posicin de ____________________________________ en el proceso Primarista que se efectuar en marzo de 2012 (en adelante el proceso de seleccin). Deseo figurar en la papeleta de dicho proceso de seleccin para la posicin antes mencionada con el siguiente nombre: (Deber incluir al menos un nombre de pila y uno de los apellidos legales. El nombre no podr contener identificaciones o referencias a ttulos o cargos, ni lemas de campaa) _________________________________________________________________________________________ Mi direccin residencial, postal, telfonos y correo electrnico son los siguientes: Residencial________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Postal _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Telfonos ___________________________, ___________________________, _________________________ Email ____________________________________________________________________________________ QUINTO: En caso de no contactarme en la direccin antes mencionada, puede intentarse la siguiente: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ SEXTO: Mi nmero de identificacin electoral es _______________________________________________________________

CUARTO:

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SPTIMO:

Mi experiencia laboral, ocupacin u oficio durante los ltimos cinco (5) aos ha sido la siguiente: 1._______________________________________________________________________________________________ 2._______________________________________________________________________________________________ 3._______________________________________________________________________________________________ 4._______________________________________________________________________________________________ 5._______________________________________________________________________________________________

OCTAVO:

Mi educacin, preparacin acadmica y profesional es la siguiente: _________________________________________________________________________________________________

NOVENO:

No he sido acusado(a) o convicto(a) de delito grave alguno, ni de delito menos grave que implique depravacin moral. Certifico, adems, que no he sido encontrado(a) incurso mediante sentencia final y firme por un Tribunal de actos intencionales o deliberados constitutivos de hostigamiento sexual o discrimen por sexo. De haber sido acusado(a) o convicto(a), indique delito, determinacin judicial, pena impuesta y nmero de caso: _________________________________________________________________________________________________ (De haber sido beneficiado(a) de un perdn ejecutivo o indulto, someto los documentos que acreditan la razn para ello).

DCIMO:

En los ltimos 10 aos ninguna sentencia (civil y/o criminal), que haya advenido final y firme, dictada por un Tribunal con competencia, tanto en Puerto Rico y/o los Estados Unidos de Amrica, ha recado contra mi persona, ni contra ninguna corporacin, negocio, entidad o institucin de la cual sea o fui dueo(a), accionista principal, director(a), ejercido control o haya utilizado para hacer negocios o beneficiarme. De existir sentencia, indique el asunto civil o criminal, determinacin judicial y nmero de caso: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

UNDCIMO:

Me comprometo, como aspirante a una candidatura del Partido Popular Democrtico, a declarar y divulgar toda la informacin que me sea requerida por el Partido y sus organismos; as como aquella que aunque no me sea requerida, sea pertinente para que se lleve a cabo la mas completa y cierta evaluacin de mis calificaciones, carcter y reputacin. Adems, me comprometo a enmendar los documentos e informacin suministrada de surgir algn cambio con posterioridad a la radicacin de mi aspiracin.

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DUODCIMO: Declaro bajo juramento, y sin reserva mental que no he dejado de divulgar o retenido informacin o datos relacionados con alguna accin, omisin o condicin sobre mi persona, mi cnyuge, descendientes o ascendientes o terceras personas que residan conmigo, y que pueda afectar o incidir sobre la certificacin de mi buen carcter, reputacin y calificacin para aspirar al cargo antes mencionado. Reconozco que si dejare de divulgar o retuviese informacin pertinente, estara faltando a la verdad, en cuyo caso consiento a que el Partido Popular Democrtico no me certifique o me descalifique como aspirante a la posicin a la que aspiro, este compromiso constituye un contrato el cual suscribo libre y voluntariamente. Estoy consciente que es la voluntad del Partido Popular Democrtico garantizar al electorado y al pueblo puertorriqueo la seleccin del mejor equipo de hombres y mujeres disponibles para servirle en posiciones de liderato. Me someto libre y voluntariamente, y me comprometo a cumplir con los procedimientos establecidos por el Cdigo Electoral de Puerto Rico, las disposiciones pertinentes del Reglamento del Partido Popular Democrtico y las reglas aprobadas por la Junta de Gobierno del Partido, as como por cualesquiera de las disposiciones legales y reglamentarias correspondientes, para completar la radicacin presente y permitir mi cualificacin como aspirante. Soy afiliado(a) bona fide del Partido Popular Democrtico. Me comprometo solemnemente con nuestro Partido Popular Democrtico a mantener la unidad de propsitos y asegurar el triunfo de nuestra colectividad, manteniendo una campaa de altura y el respeto hacia mis compaeros(as) y sus respectivas campaas as como dilucidar cualquier controversia mediante los mecanismos internos que el Partido Popular Democrtico determine. Adems, me comprometo a respaldar al compaero o compaera que sea seleccionado(a) por la voluntad mayoritaria de los (las) electores en el proceso de seleccin que se llevar a cabo. A esos efectos, reconozco como vlido el procedimiento disciplinario que as aplique en caso de violentar este acuerdo, de conformidad con las Normas establecidas por el Partido Popular Democrtico. Como aspirante a una candidatura por el Partido Popular Democrtico me comprometo a: o No utilizar, ni permitir que se utilice por mis seguidores frases que atenten la moralidad, estima y reputacin del (os) (as) otro (s) (as) aspirante (s). o No utilizar en mi campaa documentos, escritos, comunicaciones electrnicas, ni propaganda contra el (los) (las) otro (os) (as) aspirante (s) que se relacionen a asuntos personales del aspirante o de su familia o atenten contra los valores contenidos en el Reglamento del Partido Popular Democrtico. o No utilizar anuncios, altoparlantes, ni hojas sueltas, o propaganda en violacin de las normas y Reglamentos aprobados por el Partido Popular Democrtico. Cumplo y cumplir con todos los requisitos establecidos para el cargo al cual aspiro, a tenor con en el ordenamiento jurdico, el Reglamento del Partido Popular Democrtico, incluyendo su Artculo 196, los requisitos constitucionales, las disposiciones del Cdigo Electoral de Puerto Rico y cualquier reglamento vigente, norma o regla aplicable.

DCIMOTERCERO:

DCIMOCUARTO: DCIMOQUINTO:

DCIMOSEXTO: DCIMOSPTIMO:

DCIMOCTAVO:

DCIMONOVENO:

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VIGSIMO: A continuacin divulgo el estado de situacin de mi unidad familiar respecto a los activos, pasivos, capital, ingresos netos y notas suplementarias para los periodos indicados, de acuerdo con los principios de contabilidad generalmente aceptados en los Estados Unidos de Amrica. Acepto haber ledo las instrucciones que el Partido Popular Democrtico tiene disponible para propsitos de divulgar esta informacin.
Valor al 12/31/2010 Valor al 8/31/2011

Activos (vase instrucciones) 1. Efectivo y cuentas de banco 2. Inversin en bolsa de valores (acciones, bonos, IRAs, 401K) 3. Residencia 4. Efectos personales y vehculos de motor 5. Otro: __________________________________________ Total Activos Pasivos (vase instrucciones) 1. Tarjetas y lneas de crdito 2. Prstamos personales 3. Vehculo de motor 4. Hipoteca 5. Otro: _________________________
Pago mensual (12/31/2010) Pago mensual (8/31/2011)

1 2 3 4 5

________________
Balance al 12/31/2010

_______________
Balance al 8/31/2011

______________ ______________ ______________ ______________ ______________

______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Total Pasivos

1 2 3 4 5

Total de pagos mensuales ______________

________________ ________________
Cantidad neta (Periodo de doce meses terminado el 12/31/2010)

_______________ _______________
Cantidad neta (Periodo de ocho meses terminado el 8/31/2011)

Capital (Activos menos Pasivos)

Ingreso neto (vase instrucciones) 1. Salario, sueldo (Nombre del patrono:__________________________________________________) 2. Trabajo por cuenta propia (Indique el concepto: _________________________________________) 3. Renta (Describa la propiedad: _______________________________________________________) 4. Otro: ___________________________________________________________________________ Total Ingresos Notas suplementarias (vase instrucciones) 1. 2. 3.

1 2 3 4

________________

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Indique cuntas personas adicionales componen su unidad familiar, esto es sin incluirlo a usted: _______

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ACEPTACIN Y JURAMENTO
Yo, _______________________________________________________________,bajo el ms solemne juramento y so pena de perjurio, libre y voluntariamente declaro que acepto los compromisos y acuerdos contenidos en el FORMULARIO DE INTENCIN DE CANDIDATURA y que la informacin suministrada en el mismo y sus anejos, por m o mi representante autorizado, ha sido examinada por m, y segn mi mejor conocimiento y creencia es informacin exacta, correcta y completa, hecha de buena fe, de acuerdo con el Reglamento del Partido Popular Democrtico, los requisitos constitucionales y legales, las disposiciones del Cdigo Electoral de Puerto Rico, los reglamentos vigentes, normas, reglas y el ordenamiento jurdico aplicable. En virtud de lo cual, firmo la presente declaracin a todos los fines legales pertinentes. En __________________________________, Puerto Rico, a _____ de ___________________ de ________.

_______________________________________________________ Firma del Declarante TESTIMONIO NM. ____________ Jurado y suscrito ante m por ____________________________________________________________, de las circunstancias antes expresadas:

Doy fe de conocer personalmente Identificado(a) mediante: ______________________________________________________ En __________________________________, Puerto Rico, a _____ de ___________________ de ________.

_______________________________________________________ Notario(a) Pblico(a) o Persona Autorizada a Tomar Juramento

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