UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

FACULTAD DE ENFERMERIA HOSPITAL HONORIO DELGADO ESPINOZA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON QUEMADURA POR ELECTRICIDAD SERVICIO: UNIDAD DE QUEMADOS JEFA DE SERVICIO: LIC. PATRICIA PAREDES INTERNA: GARCIA PAREDES, IVETTE

PRESENTACION

El presente trabajao monografico se presenta con el fin de poder aumentar conocimientos en nuestro proceso de aprendizaje constante en el internado clinico llevada acabo en el HOSPITAL HONORIO DELGADO ESPINOZA DE AREQUIPA. Siendo un tema de gran importancia como es el caso de quemadura por electricidad puesto que ocupa una de las causas mas frecuentes de muerte en el Per y America Latina

INDICE

INTRODUCCIN 1.- DEFINICIN 1.1.- TIPOS DE TRAUMATISMO ELECTRICO: 2.- PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO AL PACIENTE CON QUEMADURA POR ELECTRICIDAD 2.1.- VALORACION 3.- VALORACION POR DOMINIOS 4.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 4.1.- PLANIFICACION DE CUIDADOS 5.- EJECUCIN 6.- REGISTRO DE ENFERMERA 7.- EVALUACIN 8.- BIBLIOGRAFIA.

INTRODUCCIN
Las quemaduras representan una de las patologas mas frecuentes, graves e incapacitantes, siendo los accidentes domesticos de trafico y laborales sus principales causas. El enfoque diagnostico y teraputico inicial del paciente quemado es fundamental para disminuir la mobimortalidad y las complicaciones propias de las quemaduras y del sndrome del gran quemado. La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia para decidir el protocolo de actuacin medico mas apropiado asi como la de necesidad o no de derivacin a un centro especializado: la unidad de quemados. Es necesario realtar la diferencia entre paciente con quemaduras locales, sin afectacin sistmica, y el sndrome del gran quemado que es una patologa critica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas. Por ello el tratamiento de los quemados requiere un cuidado especial, siendo necesario, no solo la documentacin habitual de medicina y enfermera sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin uniforme, y una adecuada y rpida coordinacin entre los distintos niveles asistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.

QUEMADURAS ELECTRICAS 1.- DEFINICION

El traumatismos elctrico se produce por el paso de corriente a travs del organismo. La mayora de los accidentes elctricos son por corrientes alternas (domesticos). El dao va a depender de varios factores como tipo de corriente ( alterna o continua siendo la primera mas lesiva), intensidad, recorrido a su paso por el organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.

1.1.- TIPOS DE TRAUMATISMO ELECTRICO:

DIRECTO: paso de la corriente por el organismo. Bajo voltaje < 1000 V. es el 80% de los traumatismos elctricos siendo especialmente frecuente en el mbito domesticoy en los nios. Las lesiones son pequeas y profundas quemadurasdistales y arritmias graves.

INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magntico que se

produce alrededor de las lneas de alta tensin

FLASH ELECTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica. RAYO: produce parada respiratoria y mierte inmediata. Lesiones cutneas en
arborizacin tpica.

El Hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que el dao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia afuera (efecto iceberg) El edema y la necrosis que desarrolla el tejido uscular puede dar lugar a un Sindrome compartimental, aunque no existan lesiones cutneas importantes. El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado por ello lo denominamos Sindrome postelectrico no existe relacin directa entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin organica.

2.- PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON QUEMADURA ELECTRICA

2.1.- VALORACION 2.1.1.- Datos de identificacion

Nombre y Apellidos: T. R. T. Fecha de Nacimiento: 16/06/1971 Edad: 40 aos Sexo: Masculino Lugar de origen: Sndia, Puno Lugar de residencia: Arequipa Grado de instruccin: Secundaria Completa Ocupacin: Estudiante Estado civil: Casado Fuente de Informacin: l mismo Fecha de ingreso al hospital: 22/10/2011 Modo de ingreso al hospital: Servicio de Emergencia

2.1.2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA Quemadura elctrica.

2.1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: 30 horas aproximadamente. Sntomas Principales: Dolor tipo ardor en reas de lesin, ansiedad Forma de Inicio: Brusca Curso: Progresivo

Paciente refiere que el da viernes 21/10/2011 a las 9 am aproximadamente, mientras trabajaba en Construccin en la Ciudad de Juliaca, recibe descarga elctrica de alto voltaje proveniente de un poste de alta tensin a travs de un fierro que hace contacto con dicho poste con posterior prdida de conciencia. Es trasladado a una Clnica particular para posteriormente ser referido a este hospital. 2.1.4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Padre : Madre : perro Hermanos: salud Pareja : Hijos : 39 aos, separada, aparentemente sana 3 hijos: 2 mujeres (15 y 17) y 1 varn (7); Cuatro hermanos, aparentemente en buen estado de 84 aos, padece de clico vesicular Fallecida a los 73 aos tras sufrir mordedura de un

aparentemente sanos

2.1.5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Nacido de parto eutcico de atencin hospitalaria Lactancia Materna hasta los 2 aos Inmunizaciones completas Desarrollo Psicomotor: Normal

2.1.6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades crnicas: niega Hospitalizaciones: niega Operaciones: Niega Accidentes: No Transfusiones Sanguneas: No

Intoxicacin: Niega Alergias: Niega Hbitos nocivos: Alcohol espordicamente Tabaco: Niega Drogas: niega

2.2.- EXAMEN FISICO Paciente en regular estado general, regular estado nutricional, regular estado de hidratacin.

2.2.1.-Funciones Vitales:
Temperatura 37C Presin A. 120/70mmHg Pulso 62x respiraciones 18x SpO2 97%

Llenado capilar: < 2 segundos Peso: 75Kg Talla: 1.69m IMC: 26.26 kg/m2

PIEL: Fra, color triquea, hmeda, elasticidad conservada y turgor conservado en zonas donde no hay lesin, presencia de lesiones compatibles con quemaduras de II y III en regin de ambas manos, escpula izquierda y pie derecho correspondiente a 11% SCQ.

CABELLO: Entrecano CABEZA: Normocfalo, no presenta tumoraciones ni exostosis OJOS: Simtricos, mviles, esclerticas limpias, pupilas reactivas isocricas 4mm.

NARIZ: Central, simtrica, fosas nasales permeables, tabique nasal central, no se evidencian tumoraciones ni aleteo nasal.

ODOS: Pabellones auriculares de buena implantacin, simtricos, conducto auditivo externo permeable, funcin auditiva conservada.

BOCA: Simtrica, Mucosas orales hmedas, labios rosados, dientes en regular estado de higiene conservacin, encas rosadas.

Dentadura postiza en maxilar superior CUELLO: Cilndrico, simtrico, central, no adenopatas. TRAX Y PULMONES: Simtrico, mvil, con la respiracin, Respiracin regular. Presenta de lesin por quemadura elctrica en zona regin dorsal escapular. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso. GENITOURINARIO: Genitales de sexo masculino de acuerdo al sexo y edad. EXTREMIDADES: Extremidades superiores simtricas, presencia de lesin por quemadura elctrica en manos y parte del brazo. Extremidades inferiores: simtricas, con presencia de lesin profunda en pie y parte distal de pierna derecha, tercer y cuarto ortejo del pie derecho de coloracin necrtica. Movilidad de ambas manos y pie disminuida por quemadura COLUMNA VERTEBRAL: No hay presencia de malformaciones. NEUROLGICO: Paciente LOTEP. Glasgow de 15 (apertura de ojos 4, respuesta verbal 5, respuesta motora 6)

2.2.2.- EXAMENES DE LABORATORIO EXAMEN HEMATOLOGIA Hemoglobina Hematocrito Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina (TPT HEMOGRAMA Leucocitos Neutrfilos Eosinofilos Basofilos Monocitos Linfocitos Plaquetas Creatinina Glucosa Na K AGA pH pCO2 pO2 HCO3 Na K 7.41 42mmHg 96mmHg 25mEq/L 139mEq/L 4.2mEq/L 7.35-7.45 35-45 mmHg 80-100 mmHg 22- 26 mEq/L 135-147 mEq/L 3.5-5.2 mEq/L 7100/ml 61% 0.5% 0% 5% 28% 127000mm3 0.72mg/dl 80mg/dl 139mEq/L 4.2mEq/L 5000 10000/ml 55-65% 0.5-3% 0-0.75% 4-8% 25-35% 150000-40000/mm3 0.6-1.1mg/dl 75-115mg/dl 135-147 mEq/L 3.5-5.2 mEq/L 18g/dl 57.5ml/100 16 segundos 45 segundos 13-17g/dl 40-54 ml/100 15-20 segundos 46.1 segundos

VALOR DEL PACIENTE

VALORES NORMALES

ORINA Densidad Color Leucocitos Hemates Cristales Cilindros Eritrocitarios. Protenas 1012 Amarillo claro 0 0 0 0 0 0 1.010 - 1.020 Amarillo claro 0 - 5 xC 0 5 xC 0 0 0 0

2.2.3.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL Quemadura elctrica II y III por descarga elctrica de alto voltaje. S.C.Q. 11%.

2.2.4.- TRATAMIENTO ACTUAL Control de funciones vitales Dieta completa hiperproteica. Metamizol 1g cada 8 horas EV Ranitidina 300mg 1 tableta cada 12 horas VO

3.- VALORACION POR DOMINIOS

3.1.- Dominio 1 PROMOCIN DE LA SALUD. No refiere enfermedades anteriores No refiere operaciones anteriores.

3.2.- Dominio 2 NUTRICIONAL. Peso 70kg Talla 1.73m

3.3.- Dominio 3 ELIMINACIN. Orina normal (pato) Deposiciones 1 vez cada 3 4 das, motilidad disminuida. No diaforesis

3.4.- Dominio 3 ELIMINACIN. Orina normal (pato) Deposiciones 1 vez cada 3 4 das, motilidad disminuida. No diaforesis

3.5.- Dominio 4 ACTIVIDAD/REPOSO. El seor refiere tener dificultades para conciliar el sueo en las noches. Manifiesta dormir slo dos o tres horas en la noche. No puede deambular por las lesiones que presenta, por lo que su actividad se ve disminuida

3.6.- Dominio 5 PERCEPCIN/COGNICIN. Orientado en tiempo espacio y persona Percepcin visual, auditiva conservada

3.7.- Dominio 6 AUTOPERCEPCIN. Extrovertido, comunicativo, ansioso por saber sobre su tratamiento, su recuperacin y pronstico

3.8.- Dominio 7 ROL/RELACIONES. Estado civil casado, pero es separado, su esposa tiene otro compromiso , l se hace cargo de sus hijos. Actualmente su cuada se est haciendo cargo de sus hijos

3.9.- Dominio 8 SEXUALIDAD. Aparentemente normal

3.10.- Dominio 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES. Ansiedad y temor en el preoperatorio ya que nunca antes haba sido hospitalizado , ni lo haban programado para una operacin

3.11.- Dominio 10 PRINCIPIOS/VITALES. Religin Catlico

3.12.- Dominio 11 SEGURIDAD PROTECCIN. Riesgo de infeccin por las zonas expuestas sin piel por la quemadura

3.13.- Dominio 12 CONFORT. Dolor en miembro inferior derecho y miembros superiores. Incomodidad por permanencia prolongada en cama

3.14.- Dominio 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Desarrollo normal

4.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con efectos de anestsicos evidenciado por saturacin menor de 90%. 2. Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida de la integridad cutnea y procedimientos invasivos (va perifrica) 3. Riesgo de disfuncin perifrica neuromuscular relacionado con lesin por descarga elctrica 4. Dolor agudo relacionado con presencia de lesin y su tratamiento evidenciado por fascies lgicas del paciente 5. Alteracin de la nutricin relacionada con aumento del requerimiento proteico evidenciado por presencia de lesiones cutneas

4.1.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Diagnostico

-Patrn respiratorio ineficaz relacionado con efectos de anestsicos evidenciado por saturacin menor

Objetivo
- Mantener un patrn respiratrio eficaz con saturacin de Oxigeno mayor a 95%

Internvenciones de enfermera
- Valorar la oximetra del paciente. -Se ayuda al paciente en el cambio a posicin semifowler. -Explicar al paciente sobre los beneficios de la oxigenoterapia.

Base cientfica
-La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. -La necesidad de oxigenoterapia

de 90%.

-Administrar oxigenoterapia (cnula binasal 4 lt/min). -Verificar que el oxgeno fluya con libertad por el tubo, que no debe tener angulaciones, adems de que sus conexiones deben ser hermticas. Observar burbujas en el humidificador cuando el oxgeno fluye por el agua. Tambin debe sentirse su fluyo en los orificios de la cnula. -Colocar la cnula sobre la cara, con los orificios en las fosas nasales y ajustar lo necesario para fijarlo. -Los orificios de la cnula deben dirigirse hacia arriba. -Valorar el color de la piel, facilidad de respiraciones y saturacin de oxgeno. -Verificar la velocidad de flujo y nivel de agua en el humidificador al cabo de 30 minutos y siempre que se administren cuidados. -Valorar con regularidad en busca de signos clnicos de hipoxia. -Registrar el inicio del tratamiento y todas las valoraciones de enfermera.

se determina por la presencia de una inadecuada presin parcial de oxgeno en la sangre arterial o por una baja saturacin, determinados por mtodos invasores o no invasores. -La posicin semifowler facilita la expansin torcica y, por lo tanto, las respiraciones. -Los resultados se evalan mediante una valoracin clnica y fisiolgica que establezca una adecuada respuesta del paciente a la terapia. Despus de iniciada la oxigenoterapia se debe evaluar peridicamente los beneficios clnicos, la correccin de la hipoxemia

Diagnostico
-Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida de la integridad cutnea y procedimientos invasivos (va perifrica).

Objetivo
-Reducir el riesgo de infeccion

Intervenciones de enfermeria
-Lavado de manos antes de realizar cualquier procedimiento -Establecer medidas para impedir la exposicin a fuentes de infeccin. -Mantener aislamiento protector siguiendo la poltica del servicio (uso de mandil, gorro, botas, mascarilla). -Proporcionar una higiene escrupulosa. -Hacer lavado de reas quemadas por arrastre nunca por inmersin. -Mantener la tcnica asptica en todo procedimiento -Limitar las visitas que padezcan resfriado, gripe o infecciones. -Observar las manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, secrecin, purulenta, etc.). En caso de que los grmenes sean pseudomonas tendremos que buscar aspecto verde, con material purulento en las reas quemadas. -Administrar tratamiento antibitico prescrito. -Hacer uso de medidas de bioseguridad en todo procedimiento. -Reducir los procedimientos invasivos innecesarios. -Mantener el circuito cerrado de la va perifrica

Base cientfica
-La prdida de la integridad cutnea supone una puerta de entrada que hace susceptible al organismo de invasiones microbianas. -Las medidas de bioseguridad reducen la exposicin del paciente a bacterias, virus y hongos, exgenos o endgenos.

Diagnostico
-Riesgo de disfuncin perifrica neuromuscular relacionado con lesin por descarga elctrica.

Objetivo
-Prevenir la disfuncin perifrica neuromuscular

Intervencin de enfermeria
-Valorar el estado del paciente. -Registrar e informar lo hallado -Coordinar con el personal de salud especializado para la determinacin de su diagnstico y tratamiento. -Administrar el tratamiento prescrito. -Valorar la eficacia del medicamento. -Coordinar nuevamente para una reevaluacin despus de terminar el tratamiento.

Base cientfica
-Las quemaduras elctricas por ser profundas incrementan el riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad de una extremidad, es necesaria la evaluacin y vigilancia de algn signo o sntoma de disfuncin,

Diagnostico
-Dolor agudo relacionado con presencia de lesin y su tratamiento evidenciado por fascies lgicas del paciente

Objetivo
-Disminuir las molestias, alivio del dolor

Intervencin de enfermeria
-Valorar la experiencia dolorosa de la persona -Favorecer la relajacin mediante fricciones en la espalda, baos calientes, respiraciones, etc. -Proporcionar un alivio ptimo del dolor con los analgsicos prescritos. -Despus de administrar el analgsico, volver a los 30 minutos para valorar su eficacia.

Base cientifica
-El dolor agudo es el estado en el que una persona experimenta y manifiesta la presencia de una molestia intensa o de una sensacin incmoda, que dura ms de 1segundo y menos de 6 meses. -Frente a situaciones difciles el cuerpo reacciona poniendo los msculos tensos o apretados. Esto causa dolor o molestias. -La relajacin es lo opuesto a la reaccin natural que se provoca en el cuerpo cuando estamos tensos. Con ella, el corazn late ms despacio, la respiracin se vuelve ms lenta, baja la presin

sangunea y se calma la tensin de los msculos. los msculos se distienden poco a poco, el oxgeno circula y se ayuda a la recuperacin celular. -A su vez, la relajacin profunda de los msculos reduce la tensin del cuerpo y tambin la ansiedad mental. Aprender a distender progresivamente los msculos nos ayudara a relajarnos, y, en algunos casos, a dormir mejor.

Diagnostico -Alteracin de la nutricin relacionada con aumento del requerimiento proteico evidenciado por presencia de lesiones cutneas.

Objetivo -Mantener uma nutricin adecuada que permita la pronta cicatrizacin de lesiones.

Intervenciones de enfermeria -Determinar las necesidades calricas diarias realistas y adecuadas. .Coordinar con la nutricionista sobre la dieta que debe recibir el paciente (hiperproteica). -Explicar la importancia de una nutricin adecuada -Planificar la asistencia para reducir o eliminar los olores o procedimientos desagradables cerca de las horas de comida. -Comunicar a la familia sobre los alimentos que debe recibir.

Base cientifica -Los innumerables cambios fisiopatolgicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresin y las mltiples intervenciones quirrgicas que se le realiza en un corto perodo de tiempo, hacen que los pacientes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrs metablico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos energticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado teraputico y en la evolucin. -Los problemas particulares del gran quemado limitan la

valoracin nutricional por lo que la evaluacin integral de todas las variables posibles nos darn la informacin sobre el estado nutricional del paciente. -En estos pacientes, el establecimiento de soporte nutricional precoz es beneficioso, atenuando el catabolismo (un ptimo manejo nutricional puede disminuir las prdidas proteicas hasta un 50%) y mejorando la funcin inmunolgica y la supervivencia. Durante la fase precoz el objetivo del soporte nutricional es minimizar las prdidas netas proticas; durante el periodo de convalescencia maximizar la sntesis proteica

5.- EJECUCIN

Actividades

Resultados alcanzados

Presentacion con el paciente y con su Relacion de empatia y confianza con familia el paciente y su familia. Indagacion en la historia clnica. Se establece medidas para impedir la exposicion a causas conocidas o posibles fuentes de infeccion. Se mantiene un aislamiento en la unidad de quemados donde se tratan a pacientes con quemaduras severas Se proporciona una higiene escrupulosa y adecuada. Se explica a las visitas el riesgo de Determinacion de la enfermedad del paciente y los cuidados que requiere. Las medidas establecidas as como medidas de bioseguridad se realizaron en todo el momento de la aplicacion de las intervenciones programadas en el PAE. Los familiares comprenden importancia de las medidas bioseguridad que la unidad exige. la de

producir una infeccion en el paciente. Se controla las funciones vitales.

Se baja temperatura con apoyo de medios fsicos y pirogenos como el 1.5g condicional a Se proporciona medios fsicos para metamizol temperatura mayor de 38.5 C. reduccion de fiebre. Se explica la necesidad de aumentar el Determinacion el estado de salud consumo de hidratos de carbono, general del paciente y cumplimiento protenas, vitaminas, minerales y con el tratamiento indicado de manera lquidos adecuada. Se apoya en mantener una buena Se deja arreglada la de unidad, se higiene, alimentacion y movilidad. proporciona tranquilidad y confort del paciente.

Se ayuda a identificar las causas del dolor

Determinacin

del

estado

general del paciente, se evala Se evala signos fsicos del dolor exitosamente signos fsicos de como aumento de la frecuencia de dolor, se informa y evita estos pulso y de las respiraciones, para evitar dolor. aumento de la presin arterial, intranquilidad, manifestaciones El paciente entiende sobre medidas no invasivas para reducir del paciente. el dolor, manifiesta tomarlos en Se administra analgesia con los frmacos prescritos con los cinco consideracin y los pone en correctos.Se explica las medidas analgsicas no invasivas. prctica durante sus curaciones en hidroterapia

6.- REGISTRO DE ENFERMERA: S: Paciente refiere dolor en rea de lesin del pie derecho, adems manifiesta
estar preocupado sobre su recuperacin ya que vi que sus lesiones eran profundas.

O: Se observan fascies lgicas del paciente, reas de lesin profunda en ambas

manos, pie derecho y regin escapular.

A: Diagnsticos de enfermeras:
Dolor agudo relacionado con presencia de lesin y su tratamiento evidenciado por fascies lgicas del paciente.

Ansiedad relacionada con desconocimiento del tratamiento, su proceso de recuperacin y procedimientos invasivos manifestada por interrogantes del paciente. Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida de la integridad cutnea y procedimientos invasivos (va perifrica).

P: Se prioriza y planifica lo siguiente:

Mantener la asepsia para evitar la propagacin de infecciones. Lavado de manos antes de cada procedimiento. Valorar el nivel de dolor. Administrar tratamiento prescrito Evaluar el efecto de los medicamentos. Brindar al paciente con apoyo de familiares y amigos ayuda psicoemocional. Proporcionar un ambiente adecuado, comodidad, confort. Fomentar una adecuada comunicacin, responder preguntas y dudas que tenga el paciente.

I: Se realiza la mayora de las intervenciones con xito. E: Paciente queda en su unidad tranquilo, acompaado de su hija, refiere ya no
sentir dolor.

7.- EVALUACIN ASPECTOS A EVALUAR

DE LA VALORACION DEL DIAGNOSTICO LOS OBJETIVOS E INTERVENCIONES PLANIFICADAS DE LA EJECUCION DE LA EVALUACION

ACIERTOS ERRORES DECISIONES TOMADAS

La valoracion fue subjetiva y objetiva para el caso de cuidados necesarios y/o tratamiento. Se tomaron los encontrados en la valoracion. Se priorizaron las acciones y se realizaron en su mayora. Los familiares (hija mayor) tuvieron una participacion activa, as como los miembros del equipo de salud. Se obtuvieron resultados positivos en la mayora de los casos

BIBLIOGRAFIA

Buscadores : www.google.com www.mediaplus.com www.wikipedia.com Diccionario de medicina Mosby.