Universidad Autnoma de Coahuila Facultad de Medicina, U.T.

Historia Clnica No. 3

Por: Juan Carlos Guerra Martnez Materia: Clinopatologa de Ciruga, 2 Curso Profr. Titular: Dr. Luis Fernndez Snchez Fecha de Entrega: 10 de marzo de 2011 Historia Clnica

NOMBRE: Javier de la Cruz Carren OCUPACIN: Taxista DOMICILIO ACTUAL: Conocido en Torren, Coahuila RELIGIN: Catlico

EDAD: 61 aos SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Unin Libre FECHA DE INGRESO: 08/03/11

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padres: Padre Vivo, 82 aos, aparente buen estado de salud Madre Viva, 80 aos, padece de enfisema pulmonar Hijos: (5) Todos con aparente buen estado de salud Vivienda: Cuenta con todos los servicios bsicos Hbitos alimenticios: Buenos en cantidad y calidad Higiene: Bao y cambio de ropa diario Escolaridad: Secundaria Profesin: Taxista Zoonosis: Negativa Hacinamiento: Negativo Promiscuidad: Negativa Etilismo: Positivo de los 14 hasta los 31 aos hasta llegar a la embriaguez (cerveza y licores) refiere haberlo detenido por presentar gastritis Tabaquismo: Positivo de los 14 hasta los 31 aos a razn de 8 cajetillas por semana (19.24 paquetes / ao) Tatuajes: No Otras toxicomanas: Negadas Vacunas: No presenta ninguna de las requeridas a su edad Grupo y Rh: O+

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Presenta cuadro de gastritis hace 30 aos tratada con ranitidina y cambio en su estilo de vida (Deja de fumar y de ingerir bebidas alcohlicas). DM II desde hace 10 aos tratada con glibenclamida sin apego al tratamiento HTA desde hace 10 aos tratada con captopril sin apego al tratamiento Colecistitis litiasica hace 7 aos Alergias: Negadas Fracturas y Traumatismos: Negados Quirrgicos: Colecistectoma hace 7 aos

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 61 aos de edad ingresa al servicio de urgencias del Hospital General Universitario de Torren por presentar hematemesis y melanemesis. El paciente refiere tres episodios. El primero inici el mismo de da del ingreso a las 5:00 hrs mientras se enjuagaba la boca donde not sangre en la saliva que atribuy a sangrado de encas al cual no presto mayor atencin. Despus de desayunar papaya con endulzante sinttico refiere haber sentido malestar abdominal con dolor clico tipo retortijn sin irradiaciones, refiere haber tomado una pastilla para el dolor la cual no tuvo efecto por lo cual lo acompaa a su esposa a la consulta de este mismo hospital en el cual presenta un segundo episodio de sangrado, esta vez con hematemesis y melanemesis en el consultorio. Por lo mismo es llevado al servicio de urgencias donde presenta otro episodio similar. El paciente refiere grandes cantidades de vmitos. l atribuye su padecimiento a la cena que sostuvo el da anterior donde ingiri varios alimentos gastroirritativos. El paciente refiere tener sntomas de reflujo previos a este episodio. Se indican estudios bsicos (BH, QS y Rx torax y abdomen) y se inicia tratamiento.

Interrogatorio por APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo: El paciente refiere haber presentado tres episodios de hematemesis, el primero de los cuales confundi con sangrado de encas. Presenta un segundo episodio de melanemesis precedido por nuseas y vmito de contenido intestinal. Finalmente present un tercer episodio, est vez slo melanemesis de cantidad abundante. Estos eventos fueron acompaados de dolor abdominal tipo clico, difuso, de moderada intensidad sin presencia de irradiaciones. El paciente no refiri melena ni hematoquecia. Refiri tambin haber presentado distencin abdominal. Respiratorio: Sin datos patolgicos. Cardiovascular: Sin datos patolgicos. Urinario: El paciente refiere orina color amarillo mbar de caractersticas normales, no refiere cambios en el hbito urinario ni presencia de alteraciones en la miccin. Endocrino: Sin datos patolgicos. Neurolgico: Sin datos patolgicos. Musculoesqueltico: Sin datos patolgicos. Piel y tegumentos: Sin datos patolgicos. Hematopoytico y linftico: Sin datos patolgicos.

SNTOMAS GENERALES

Astenia y adinamia al ingreso. Nusea y vmito.

TERAPUTICA EMPLEADA

Al ingreso: Omeprazol 80 mg en bolo dosis nica Omeprazol 80 mg en 100 cc solucin fisiolgica 0.9% a 10 ml/hora Sucralfato 1 gr PSNG molido cada 8 horas Lactulax 15 ml PSNG cada 30 minutos hasta evacuar, posteriormente 15 ml cada 6 horas Metronidazol 500 mg cada 8 horas Metoclopramida 10 mg I.V. cada 8 horas Captopril V.O. cada 8 horas

SIGNOS VITALES

PA: 150/100

FC: 90 lpm

FR: 24 rpm

T: 36C

INSPECCIN GENERAL

Paciente masculino de edad aparente a la referida, mesomrfico, constitucin ntegra, consciente, cooperador, orientado en sus 3 esferas (tiempo, espacio y lugar), sin facies de dolor y en posicin libremente escogida.

Exploracin CABEZA

Inspeccin: Normocfalo, narinas permeables, mucosa oral seca, ppilas isocricas con reflejo al estmulo luminoso, piezas dentales incompletas, con protesis dental en arcada superior. Fondo de ojo con adecuada relacin vena/arteria, papila de caractersticas normales. Palpacin: Sin exostosis ni hundimientos, cabello cano bien implantado, pabelln auricular bien implantado.

Exploracin CUELLO

Inspeccin: Cilndrico, sin ingurgitacin yugular. Palpacin: Trquea central y mvil sin presencia de adenomegalias, ni dolor, pulsos carotideos presentes de caractersticas normales. Auscultacin: Sin soplos agregados.

Exploracin TRAX

Inspeccin: Trax de buena coloracin, movimientos respiratorios presentes. Palpacin: Presencia de frmito, movimientos de amplexin y amplexacin normales. Percusin: Hiperclaro pulmonar. Auscultacin: Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, no presenta ningn sndrome pleuropulmonar.

Exploracin ABDOMEN

Inspeccin: Esttica: Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, de buena coloracin, con distribucin del vello androide rasurado, cicatriz en CSD por colecistectoma. Dinmica: Respiracin toracoabdominal. Sin resistencias al realizar la maniobra de Valsalva. Palpacin: Blando y depresible, hiperestesia, hiperbaralgesia y dolor a la descompresin negativos. Ligero dolor a la palpacin profunda en CSD y epigastrio, Murphy y Rovsing negativos. No se registran visceromegalias ni masas palpables. Percusin: Timpanismo abdominal. Matidez heptica dentro de los lmites normales. Auscultacin: Peristalsis levemente aumentada.

Exploracin EXTREMIDADES

Inspeccin: Normotnicas, normoreflxicas, ntegras y de buena coloracin. Palpacin: Pulsos presentes, buen llenado capilar. Auscultacin: Sin soplos.

Exmenes de Laboratorio

Qumica Sangunea y Electrolitos 08/03/11 Prueba Resultado Glucosa 339.0 BUN 22.0 Creatinina 0.8 UREA 47 Sodio (Na+) 134.0 Potasio (K+) 4.2 Cloro (Cl-) 103.0 Magnesio 1.8 Calcio 8.8 Fosforo 2.7 Ac. urico 4.0

Unidades mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/litro mmol/litro mmol/litro mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Qumica Sangunea y Electrolitos 09/03/11 Prueba Resultado Glucosa 187.0 BUN 25.0 Creatinina 0.8 UREA 53.5 Sodio (Na+) 134.0 Potasio (K+) 4.2 Cloro (Cl-) 103.0 Magnesio 1.8 Calcio 8.8 Fosforo 2.7 Ac. urico 4.0

Unidades mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/litro mmol/litro mmol/litro mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

BIOMETRA HEMTICA

Grupo O Rh + Biometra Hemtica 08/03/11 Estudio Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC Plaquetas Resultado 13.700 5190000 6.8 45.5 87.7 32.4 36.9 235.000 Estudio Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Segmentados Bandas Resultado 9% 1% 1% 0% 90% 0%

Tiempo de protombina 15.0 seg Tiempo de tromboplastina 21.2 seg

Grupo O Rh + Biometra Hemtica 09/03/11 Estudio Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC Plaquetas Resultado 6.800 5230000 16.7 45.5 87.0 31.9 36.7 185.000 Estudio Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Segmentados Bandas Resultado 8% 1% 1% 0% 91% 0%

PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

Pruebas de Funcin Heptica 08/03/11 Estudio TGO TGP GGT Fosfatasa Alcalina LDH-L Protenas totales Albumina Globulina Relacion A/G Bilirrubina total Bilirrubina Directa Bilirrubina indirecta EXAMEN GENERAL DE ORINA Resultado 29.0 26.0 31.0 137.0 501.0 7.4 4.0 3.4 1.2 0.9 0.1 0.9 Unidades U/L U/L U/L U/L U/L g/dl g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl Valores referencia 15-59 U/L 11-72 U/L 12-73 U/L 38-126 U/L 313-618 U/L 6.3-8.2 g/dl 3.5-5.0 g/dl 2.4-3.5 g/dl 1.1-2.2 g/dl 0.2-1.3 mg/dl 0-.7 mg/dl 0-0.3 mg/dl

COLOR ASPECTO DENSIDAD Ph GLUCOSA CETONAS UROBILINOGENO BILIRRUBINA PROTEINAS HEMOGLOBINA NITRITOS LEUCOCITOS

EGO 09/03/11 AMBAR LIGERO TURBIO 1.030 6.0 NEGATIVO (+++) NEGATIVO NEGATIVO (++) NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO

TRANSPARENTE 1.005-1.020 5.0-6.5 NEGATIVO NEGATIVO NORMAL NEGATIVO NEGATIVAS NEGATIVO NEGATIVAS NEGATIVAS

Estudios de Gabinete

Radiografas de abdomen

Radiografa de Trax

Comentario
Sin necesidad de ahondar en detalles, de primera intencin podemos decir con seguridad que el cuadro que presenta nuestro paciente es debido a un sangrado de tubo digestivo alto (STDA). Lo anterior, debido a las caractersticas del vmito (hematemesis, melanemesis) que present el paciente como sntoma predominante, ya que. Despus de ello, sera necesario hallar la causa y la localizacin del mismo, lo cual no es tan sencillo basndonos nicamente en la historia clnica y en la exploracin fsica, ya que en diversos estudios se ha encontrado un margen de error de hasta 60% en los diagnsticos nicamente basados en estos elementos. Sin embargo, podemos hacer algunos diagnsticos presuncionales tomando en cuenta cules son las causas ms frecuentes de STDA en la poblacin, los antecedentes del paciente y la forma de presentacin del cuadro clnico del mismo. Dentro de las tres primeras causas de STDA, encontramos la lcera pptica, las vrices esofgicas, y la gastritis en orden de frecuencia descendente, que en su conjunto representan hasta un 80% de la etiologa del STDA. Otras causas menos frecuentes son la esofagitis, el sndrome de Mallory-Weiss y el carcinoma esofgico/gstrico. De estas causas, el paciente tiene como antecedentes relacionados a estas patologas el haber presentado gastritis y reflujo (relacionado con gastritis, lcera) y la ingesta frecuente y en exceso de alcohol (relacionado con vrices esofgicas por hipertensin portal), ambos sucesos presentndose varios aos atrs para despus dejar de presentarse hasta el momento actual. Tomando a consideracin la anterior, es posible descartar las vrices esofgicas como causales, ya que el paciente a la exploracin, a pesar de tener un antecedente importante de ingesta de alcohol, no presenta ningn signo de hepatopata crnica. Ms an, las caractersticas del vmito no concuerdan con la hemorragia debida a vrices esofgicas, que es de inmenso volumen y de coloracin roja rutilante, adems de representar en s misma una urgencia mdica por la prdida importante y rpida de sangre que se presenta. Por tanto, queda como opcin los antecedentes relacionados a gastritis, los cuales concuerdan con los datos registrados al interrogatorio sobre la ingesta de alimentos gastroirritativos la noche anterior al cuadro clnico. Sin embargo, lo que parece no concordar con esta etiologa es que el paciente no refiere una historia de sintomatologa de reflujo gastroesofgico (pirosis, dispepsia) o gastritis en un periodo anterior cercano al padecimiento actual. Por tanto tampoco podramos descartar la presencia de un carcinoma como causa del sangrado, aunque el paciente no presenta otras manifestaciones que pudieran indicar lo anterior, como prdida rpida de peso, astenia o adinamia en los ltimos meses. Lo que s podemos descartar por completo, es la lesin de Mallory-Weiss, ya que el primer vmito que present el paciente no contena restos alimentarios y se manifest como hematemesis directamente, lo que no concuerda con esta patologa. Por todo lo antes mencionado, es

de suma importancia realizar una endoscopia, ya que sta, adems de ser el nico mtodo que puede brindar el diagnstico correcto, puede servir como modalidad teraputica, dependiendo de la causa del sangrado. Tambin, y de manera obvia, debemos pedir todos los estudios de laboratorio (BH, QS, EGO) y de gabinete (Rx de trax y abdomen) de rutina para poder iniciar el anlisis diagnstico y complementar sus resultados con los resultados obtenidos por la endoscopia.

Comentario Final
Debido a que hasta antes de la entrega de este trabajo no se cont con los resultados de la endoscopia programada para el paciente, la conclusin final a la que se lleg no difiere en mucho de la que se describi en el primer comentario previo a la entrega de los resultados de laboratorio y gabinete. Por lo tanto, persiste el diagnstico de sangrado de tubo digestivo alto, ahora reafirmado por los resultados de laboratorio que, sin embargo, no arrojaron datos especficos para un padecimiento en especfico, como era de esperarse. Por tanto, solo podemos insistir en el diagnstico probable de lcera pptica y gastritis como la causa de la hemorragia, por lo cual el tratamiento, luego de corroborar si el paciente se encuentra en equilibrio hidroelectroltico y compensado hemodinmicamente, sera el tratamiento de la enfermedad de base, en este caso mediante inhibidores de la bomba de protones, el cual es el tratamiento de primera lnea en lceras no complicadas y en gastritis, situaciones que son los escenarios ms probables en el caso de nuestro paciente. Sin embargo, se reitera la necesidad de la endoscopia, tanto para la confirmacin diagnstica (incluyendo la toma de muestras para biopsia) como para el tratamiento, en caso de ser una lesin que as lo amerite y una vez que el paciente se encuentre en condiciones (se halla detenido el sangrado), como lo est por ahora nuestro paciente.