CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES

CNCER
O Ministrio da Sade, por intermdio do INCA, seu rgo tcnico e coordenador das aes nacionais de preveno e controle do cncer, e em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de sade, est buscando que o Programa Nacional de Controle do Cncer do Cncer do Colo do tero se consolide como uma rotina no Sistema nico de Sade - SUS. No Brasil, o cncer do colo do tero a segunda neoplasia mais incidente nas mulheres, com variaes entre diferentes regies do Brasil. Ele representa uma das neoplasias malignas mais atendidas no INCA. A infeco por HPV (papiloma vrus), alta paridade, multiplicidade de parceiros sexuais e promiscuidade sexual, baixo nvel scioeconmico, iniciao sexual precoce e tabagismo explicam o aumento do nmero de pacientes cada vez mais jovens. O cncer do colo do tero origina-se tanto do epitlio escamoso da ectocrvice como do epitlio escamoso colunar do canal cervical. O carcinoma epidermide representa 90% dos casos, e o adenocarcinoma, 10%. Outros tipos histopatolgicos de menor freqncia so o adenoescamoso, de clulas linfocitides (oat cells), sarcomas e linfomas.

DO

COLO

DO

TERO

Cervix Uteri Cancer

Leses endofticas: Bipsia de canal cervical com cureta. Exame histopatolgico do material biopsiado.

1.2. Extenso da doena (estadiamento clnico)

1.2.1. Exames Bsicos (em todos os estdios)
Exame fsico geral, em todos os estgios tumorais. Exame ginecolgico (especular e toque vaginal), em todos os estgios tumorais. Toque retal. Fosfatase alcalina (FA), AST (TGO) e ALT (TGP) sricas. Hemograma completo (inclui contagem diferencial e plaquetometria). Creatinina srica. Glicemia, se a doente tiver mais de 40 anos ou histria pessoal e familiar de diabetes. ECG, se a doente tiver mais de 40 anos, histria pessoal ou sintoma ou sinal de hipertenso arterial ou cardiopatia. Risco cirrgico, se a doente tiver mais de 60 anos, histria pessoal ou sintoma ou sinal de hipertenso arterial ou cardiopatia. Teste anti-HIV. Marcadores virais de hepatite B e C. RX de trax. US abdmino-plvica.

1. Exames de Avaliao 1.1. Diagnstico

Exame ginecolgico. Citopatologia - O diagnstico precoce pode ser feito em 90% dos casos pelo exame de Papanicolaou. Colposcopia e bipsia - Devem ser realizadas sempre em caso de citopatologias anormais de alto risco: Leses exofticas: Bipsia incisional com pina de saca-bocado ou de Baliu, ou bipsia excisional com ala (CAF Cirurgia de Alta Freqncia).

1.2.2. Estdios I e IIA

TC plvica e abdominal (em casos individualizados). Urografia excretora (em casos individualizados). Ressonncia magntica (em casos individualizados).

1.2.3. Estdios IIB, III e IV

Uretrocistoscopia (com ou sem bipsia). Retossigmoidoscopia (com ou sem bipsia). TC plvica e abdominal (opcional para casos selecionados, visando excluso de acometimento linfonodal).
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1.3. Contra-indicaes de tratamento cirrgico

Idade > 65 anos. Doenas que contra-indiquem cirurgia de porte grande. Doenas mentais ou neuro-psiquitricas. Obesidade. Pelve andride.

RT externa ps-operatria (Esquema 2 - Ver adiante), em casos de linfonodos acometidos, margens cirrgicas < 3mm, invaso cervical profunda ou mbolos vasculares ou linfticos, OU RT exclusiva (Esquema 3 - Ver adiante), em casos das pacientes no eleitas para cirurgia.

1.4. Restries para a RT

Obesidade. Massa plvica anexial associada. Hemoglobina < 10g/dl. Colagenose.

2.3. Estdios IB e IIA

O tamanho do tumor fator relevante na escolha do primeiro tratamento. O resultado do tratamento cirrgico idntico ao da RT exclusiva (Esquema 3), ressaltadas as possveis complicaes, seqelas e seguimento.

2. Tratamento por Estdios (5a Edio - UICC, 1997; Ministrio da Sade, 1998.) 2.1. Estdio I A1 (invaso do estroma, < 3mm de profundidade e at 7 mm de extenso)
Conizao - Em caso de pacientes jovens sem prole definida, OU Histerectomia abdominal (tipo I de Rutledge & Piver) ou vaginal, escolha do cirurgio. A ooforectomia opcional, na dependncia da idade da mulher. OU Braquiterapia (Esquema 1 Ver adiante) Em caso de contra-indicao absoluta de tratamento cirrgico de mulheres com cncer in situ multifocal sincrnico endocervical e vaginal. Nota: Repetir, pois, em se tratando de braquiterapia exclusiva, a dose requerida de 7.000 a 8.000 cGy.

2.3.1. Leso < 4cm IB1

Histerectomia abdominal radical (tipo III de Rutledge & Piver) + linfadenectomia plvica MAIS RT externa ps-operatria sobre a regio plvica (Esquema 2), na dependncia dos achados histopatolgicos da pea operatria j descritos, OU RT exclusiva (Esquema 3). Indicao da RT externa ps-operatria Inquestionvel - margens cirrgicas positivas e achados de metstases ovarianas. Provvel - metstases para linfonodos plvicos e invaso do tecido paracervical e mbolos vasculares e linfticos. Questionvel - tamanho, grau de diferenciao, tipo histopatolgico e invaso em profundidade tumorais.

2.3.2. Leso endocervical tipo barril

RT pr-operatria sobre a regio plvica (Esquema 2) MAIS histerectomia (tipo I de Rutledge & Piver), 4 a 6 semanas aps a RT, OU RT exclusiva (Esquema 3).

2.2. Estdio I A2 (invaso do estroma, > 3mm e at 5mm de profundidade e at 7mm de extenso)
Histerectomia abdominal (tipo I de Rutledge & Piver) + bipsia intra-operatria seletiva de linfonodos plvicos, se no h invaso do espao linfovascular, OU Histerectomia radical modificada (tipo II de Rutledge & Piver) + bipsia intraoperatria seletiva de linfonodos plvicos, se h invaso do espao linfovascular, MAIS
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2.3.3. Leso > 4cm IB 2

RT exclusiva (Esquema 3) OU Histerectomia abdominal radical (tipo III de Rutledge & Piver) e linfadenectomia plvica MAIS radioterapia externa (Esquema 2), na dependncia do resultado do exame histopatolgico (linfonodos

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acometidos ou doena residual na cpula vaginal).

2.3.4. Estdios II B, III A, III B e IV A

RT exclusiva (Esquema 3). Nota: O INCA ainda est analisando a validade da incorporao da associao da RT com QT, como rotina teraputica dos estdios II B a IV A, tendo como contra-indicaes para a QT: PS 3; insuficincia renal e doenas graves associadas no compensadas; e, como restrio, a existncia de segundo tumor primrio no controlado. Tratamento cirrgico paliativo para estdio IV A (derivaes intestinais ou urinrias), dependendo de indicaes individualizadas.

ESQUEMA 3 - Radioterapia exclusiva: Radioterapia externa sobre a regio plvica conforme o Esquema 2, seguida de braquiterapia conforme o Esquema 1. ESQUEMA 4 Radioterapia externa com dose de reforo: 5.000cGy em 25 fraes + 1.000cGy em 05 fraes como dose de reforo na rea de resduo tumoral. ESQUEMA 5 Radioterapia externa com finalidade paliativa: 3.000cGy em 10 fraes sobre a regio plvica ou locais de leses metastticas sintomticas.

2.5. Situaes Especiais no Tratamento do Cncer do Colo do tero

2.5.1. Gestao
O tratamento do cncer cervical na gestao dependente, principalmente, do desejo da mulher ou do casal e de intensas discusses ticas, em juntas mdicas e Comit de tica. Estdio I A Tratar o cncer conforme o descrito nos sub-itens 3.1 e 3.2, aps o trmino ou interrupo da gravidez, dependendo da deciso da mulher ou do casal. Estdio I B At a 12 semana de gestao Histerectomia abdominal radical (tipo III de Rutledge & Piver) com o feto intra-tero + linfadenectomia plvica bilateral. Aps a 12 semana de gestao Cesariana e, posteriormente, histerectomia abdominal radical (tipo III de Rutledge & Piver) + linfadenectomia plvica bilateral. Estdios II, III e IV A RT exclusiva (Esquema 3), conforme a idade gestacional e a viabilidade fetal: Gestao at 24 semanas Deciso, pela mulher ou pelo casal, de interrupo ou continuidade da gestao at a viabilidade fetal. Gestao com feto vivel Cesariana antes da RT. Estdio IV B Tratamento paliativo, com condutas individualizadas, tanto do ponto de vista do cncer, como da gestao. Nota: Todos os procedimentos devem ser
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2.3.5. Estdio IV B
So controversos os tratamentos do cncer avanado do colo uterino, sendo a QT, RT e cirurgias paliativas indicadas de acordo com cada caso.

2.3.6. Recidivas
A conduta depende do(s) tratamento(s) prvio(s): Nos casos de recidiva central (cpula vaginal) sem invaso da bexiga ou do reto, faz-se exenterao plvica, se no houver edema de membros inferiores ou linfonodos para-articos acometidos. J nos casos de recidiva plvica ou linfonodal, aps tratamento cirrgico radical, indica-se a RT externa (Esquema 4); e RT externa + braquiterapia (Esquema 3), se recidiva em cpula vaginal. Dependendo do volume tumoral e da baixa probabilidade de benefcio da dose radical, ser considerada a radioterapia paliativa (Esquema 5). Nota: Cirurgia de resgate pode ser procedida nos casos de resposta parcial ou recidiva aps RT.

2.4. Esquemas de Radioterapia

ESQUEMA 1 - Braquiterapia exclusiva de Baixa Taxa de Dose: 4.000cGy no ponto A OU Braquiterapia de Alta Taxa de Dose: 700cGy/insero/semana durante 04 semanas. ESQUEMA 2 - Radioterapia externa prou ps-operatria: 5.000cGy em 25 fraes.

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rigorosamente esclarecidos mulher, ao casal ou ao responsvel pela doente, devendo ser submetidos sua anuncia formal. Todos os aspectos legais devem ser considerados.

3. Exames de Acompanhamento 3.1. Exames durante o tratamento:

So solicitados conforme indicaes individualizadas.

2.5.2. Carcinoma invasor em estdio at II A achado em pea de histerectomia simples

RT ps-operatria (Esquema 2) OU Em pacientes jovens e com doena residual, procede-se parametrectomia + linfadenectomia plvica + colpectomia do tero superior e, dependendo do resultado do exame patolgico das peas cirrgicas, RT ps-operatria (Esquema 2).

3.2. Exames de seguimento:

Exame fsico geral. Exame ginecolgico, inclusive especular, com coleta de material para exame citopatolgico. Toques retal e vaginal. Exames laboratoriais e de imagens (RX de trax, US abdmino-plvica, TC abdominal e plvica, de acordo com a indicao clnica). Tempo de seguimento: Varia de acordo com o tratamento efetuado: Pacientes submetidas histerectomia total abdominal dos tipos I e II - reviso de 6 em 6 meses, durante 2 anos, seguindo-se de controle anual, at completar 5 anos, quando dada alta. Pacientes submetidas histerectomia total abdominal do tipo III, com ou sem RT complementar - reviso a cada 6 meses, durante 2 anos, e, depois, anual at 5 anos, quando dada alta. Pacientes submetidas RT - reviso em 3 meses, seguindo-se de controle a cada 6 meses, durante 2 anos. Posteriormente, reviso anual at completar 5 anos.

2.5.3. Carcinoma do colo aps histerectomia subtotal

Em pacientes com cncer diagnosticado no colo remanescente, o tratamento pshisterectomia subtotal feito conforme j descrito para os respectivos estgios tumorais. Nota: Em caso dos esquemas de RT 1 e 3, a braquiterapia s procedida se tecnicamente vivel, por conta do volume do coto do colo uterino.

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