CRIOPERAPIA

Dra. Adoracin Villarroya

La crioterapia puede definirse como el uso teraputico del fro. Hipcrates, padre de la medicina, indica los beneficios y problemas que puede plantear el fro, as como tambin describe las acciones del calor. Empleaba el fro, por ejemplo, en el tratamiento de hemorragias, dolor e inflamacin. Su utilizacin a nivel Historico no ha sido tan importante como la del calor. Se basaba prcticamente en la utilizacin del agua fra o de la nieve. Los progresivos avances cientficos han permitido que se conozca cada vez mejor sus efectos y que se ample el arsenal crioterpico, de forma que es un procedimiento cada vez ms utilizado en medicina (2). EFECTOS FISIOLOGICOS DEL FRIO . Los principales son (3): Vasoconstriccin Disminucin de la hipoxia tisular Disminucin del dolor Disminucin del espasmo muscular VASOCONSTRICCION.-La aplicacin del fro produce una prdida calrica cutnea y de los tejidos profundos que da lugar a una vasoconstriccin. Esta vasoconstriccin se produce por una accin directa (4) y por una accin refleja por medio de reflejos espinales (5). La vasoconstriccin disminuye el aporte sanguneo. As mismo, segn Edwards y Burton (6), el fro aumenta la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, los hemates, la hemoglobina, la viscosidad), lo que tambin ayuda a disminuir el flujo sanguneo en el rea lesionada. Tambin parece (3) que el fro disminuye la permeabilidad vascular lo que hace que se reduzca el fluido del espacio extracelular. La vasoconstriccin inicial por el fro se considera el principal mecanismo para reducir la tumefaccin y la hemorragia tras un trauma y para disminuir el edema en las reacciones inflamatorias (7) lo que disminuye la severidad inicial de las lesiones (3). De ah que el efecto del hielo sea crtico en el inicio de la lesin. La vasoconstriccin va seguida de una vasodilatacin ms duradera que, en definitiva, reactiva los mecanismos normales de la microcirculacin (8). Esta vasodilatacin se suele producir a los 12-15 minutos y se produce con la aplicacin de fro intenso (8,9,10) por una parlisis de los mecanismos de contraccin de las paredes vasculares o bloqueo de los impulsos nerviosos que van a los vasos. Esta vasodilatacin que ocurre con el fro severo, puede proteger contra la congelacin, especialmente en manos y orejas.

En un principio, cuando se produce la vasoconstriccin, puede aumentar la tensin arterial y, posteriormente, cuando se produce la vasodilatacin, puede bajar. DISMINUCION DE LA HIPOXIA TISULAR.-El fro hace que se induzca un estado de hibernacin de los tejidos (8) lo que disminuye las demandas metablicas y, por tanto, las necesidades de oxgeno. Esto es importante ya que , tras una lesin, se puede producir una disminucin del aporte de oxgeno vlido; si las necesidades son menores por el fro, con el oxgeno que llega puede ser suficiente (3). Adems esta reduccin del metabolismo celular inhibe tambin la liberacin de mediadores qumicos, como la histamina, implicados en la excitacin de los receptores nociceptivos. Esta disminucin de demandas metablicas y de mediadores qumicos, unida a la vasoconstriccin con disminucin del aporte sanguneo, acta disminuyendo la inflamacin. Este estado de hibernacin se emplea tambin como remedio antiinfeccioso en infecciones muy violentas, con estado de shock (peritonitis, encefalitis..). DISMINUCION DEL DOLOR.-Como indica Ciolek (1) la disminucin del dolor se produce por un mecanismo directo e indirecto. Algunos estudios demuestran que el fro produce una disminucin temporal de la velocidad de conduccin nerviosa (10,11,12). Clarke y otros (9) con el enfriamiento del nervio encuentran una disminucin significativa de la produccin de acetilcolina, pudiendo ser ms sensibles unas fibras que otras as, De Jess y otros (13) indican que las ms sensibles al fro son las fibras A y las menos las fibras C y Lehmann y Delateur (7) indican que la sensibilidad al fro parece depender del dimetro y de la mielinizacin. Adems, la estimulacin de las fibras sensitivas por el fro pueden disminuir el dolor por el mecanismo del gate-control (14). De forma indirecta puede disminuir el dolor por disminucin de la inflamacin, de la hemorragia y del espasmo muscular, lo que rompe el crculo vicioso del dolor. La accin prolongada del fro produce anestesia. DISMINUCION DEL ESPASMO MUSCULAR.-La accin del fro sobre el msculo es muy compleja. La aplicacin de fro produce una accin miorrelajante demostrada por diferentes autores (15,16,17). La reduccin ms significativa de la espasticidad se produce mientras el fro (o hielo) est aplicado pero puede permanecer durante algunas horas (3). Esta accin miorrelajante puede deberse a una accin a nivel de los husos neuromusculares cuya excitabilidad disminuye (18,19,20). Segn otros autores (21), se bloquean las fibras eferentes gamma (estticas y dinmicas). El enfriamiento local sera ms 2

eficaz en los casos en que existe hiperactividad del sistema gamma que cuando existe hiperactividad del sistema alfa. Guillen y Karselis (22) indican que cuando hay dolor suele haber un deterioro de la circulacin local lo que puede producir un espasmo msculo-esqueltico que puede limitar significativamente el retorno venoso y sto parece que aumenta el dolor por la falta de eliminacin de metabolitos. La modificacin temporal en la actividad muscular puede romper el crculo vicioso del dolor al disminuir el espasmo muscular asociado. Por otra parte, se han realizado muchos estudios para valorar la accin del fro sobre la fuerza muscular, demostrando, en general, que existe un aumento de sta tras aplicaciones de fro. As, Mc Gown (23) encuentra un aumento de la fuerza isomtrica mxima tras masajes con hielo, Barnes y Larsen (24), tras 30 en agua a 10C, determinan un aumento de fuerza que luego va disminuyendo, Johnson y Leider (25) , tras sumergir el antebrazo en agua fra (10-15), indican que hay una disminucin de la fuerza despus del tratamiento con fro pero que se iguala a los 20 y aumenta considerablemente a los 80; igualmente, Oliver y Johnson (26), tras 30 de mantener en agua a 12 las extremidades inferiores, encuentran inicialmente una ligera disminucin de fuerza pero que aumenta a un 122% a los 40. En general, como tambin sealan Asirn y col. (1), la crioterapia aumenta la fuerza isomtrica. Si este aumento de fuerza producida por el fro es consecuencia de una variacin de la excitabilidad de las fibras nerviosas que intervienen en los reflejos monosinpticos y rganos tendinosos de Golgi (20,27), cabe pensar, como indican Asirn y col. (1), que la prolongacin del fro produce en un momento dado una inversin de este efecto con inhibicin general de todo tipo de fibras nerviosas, como se admite generalmente en las explicaciones de los efectos analgsicos de la crioterapia y como est bien demostrado en la utilizacin del fro prolongado como anestsico general. La respuesta de aumento de fuerza tras la aplicacin de fro, se podra justificar por la accin tonificante de ste ya reconocida en la antigedad y, sobre todo, por la respuesta reactiva vascular tras su aplicacin (1). Adems de estos efectos, produce una destruccin de los tejidos cuando el fro es muy intenso; as, la nieve carbnica y el cido carbnico son usados con frecuencia por los dermatlogos con este fin. Otras efectos son: Sobre el aparato cardio-circulatorio, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial al principio, que disminuye luego con la vasodilatacin reactiva. Sobre el aparato urinario, aumento de la diuresis por accin directa sobre la circulacin renal o por estmulo vesical. Sobre el sistema nervioso, adems de su accin analgsica, estmulos breves son excitantes por lo que es til en estados de somnolencia, estupor,.. 3

EFECTOS TERAPEUTICOS Analgesia, directamente por la disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa y por el estmulo de las fibras gruesas que, segn la teora de Melzack y Wall (14), inhiben a las fibras finas nociceptivas e, indirectamente, por la disminucin de la inflamacin, edema, hemorragia, espasmo muscular.. Antiinflamatorio, por la disminucin de temperatura que hace que disminuya el metabolismo celular y disminuya o no se pongan en marcha las acciones qumicas de las clulas, lo que hace que disminuyan las necesidades de oxgeno y nutritivas de la zona, y por la vasoconstriccin que se produce que hace que cese la exudacin de plasma y, por tanto, la formacin del edema. Por otra parte, el fro tiene un efecto masaje causado por las sucesivas vasoconstricciones y vasodilataciones; es una verdadera gimnasia vascular (28). Hemosttico. Estmulo de la circulacin sangunea (10,29) por una vasodilatacin reactiva tras la vasoconstriccin inicial. Mejora de la movilidad articular, ya que disminuye la inflamacin y el edema y disminuir el dolor, permite una mejor movilidad. Por otra parte, al no haber exudados se evitan adherencias que podran disminuir dicha movilidad. Accin sobre el msculo, aumentando, por una parte, la fuerza muscular (1,23,24)y , por otra, con una accin miorrelajante (15,16), importante en contracturas y en casos de espasticidad. Adems, una serie de efectos generales, descritos desde antiguo: estimulante y refrescante, til en congestiones de cabeza, cansancio de pies, estreimiento, para bajar la temperatura corporal de forma rpida, ... APLICACIONES DE LA CRIOTERAPIA De los efectos teraputicos se desprenden las indicaciones de la crioterapia: En la rehabilitacin de lesiones deportivas deberemos seguir diez principios. -SANEO :satisfacer las necesidades obligatorias. -Defenir objetivos terapeuticos. -Evaluacin continua. -Progreso funcional. -Sin dolor. -Bioretroalimentacin. -Ejercicio precoz. -Reacondicionamiento rapido. -Inicio inmediato. -Lasaludl ante todo. En casos de traumas en su fase aguda (3,8) ya que disminuye el dolor y reduce la inflamacin. Esto es muy importante en el deporte (28,30) ya que la mayora de las lesiones 4

deportivas son traumticas (lesiones de ligamentos, msculo-tendinosas..) La aplicacin inmediata de hielo es sumamente efectiva.Co la tecnica de RICES(Rest .Ice Compression.Elevacin and stabilitation.)frio , reposo, compresin ,elevacin y estabilizacin. Tambin tras el tratamiento quirrgico (31,32) la aplicacin crioterpica es beneficiosa al facilitar actividad temprana que previene la atrofia muscular; adems, disminuye la formacin de adherencias (al disminuir el exudado) facilitando la movilidad suave por sus efectos anestsicos. Inflamacin y reparacin de heridas:Como ayuda al hielo utilizar el ejercicio es esencial durante la cicatrizacin favorece la circulacin y aumenta la oxigenacin. Ayuda a la reestructuracin del colgeno. En transplantes: cuando la temperatura corporal de mantienen a un nivel inferior al normal, los organos requieren menos sangre. A 37 C un corazn sobrevive unos 35 minutos a 15 C uso 230 minutos, el rin puede aguantar hasta 5 das. , En heridas provocadas en animales el fro hace un efecto protector que deja de producirse si se aplica mas tarde de 5 horas. En quemaduras el efecto protector si se aplica unos antes de 2 minutos a temperaturas de 20 25 CEn lesiones de Medula espinal Bricolo y col concluyeron:La destruccin completa de medula espinal responsable de parapljicos y cuadraplejicos a menudo no se produce en el momento del impacto sino en un proceso autodestructivo por hipoxia y cambios vasculares .La proteccin con el fro ha hecho recuperar a pacientes hasta 7 horas despus del impacto. Como colaborador en tratamientos de rehabilitacin, combinando el fro, con su efecto analgsico, con el movimiento (criocintica) (33). Tambin, en caso de enfermedades, como por ejemplo la esclerosis en placas, en las que los movimientos voluntarios se encuentran trastornados por la espasticidad de grupos musculares, aplicando fro antes de iniciar la cinesiterapia (17,34), lo que relaja la musculatura y permite una mejor movilizacin. En las fases crnicas, debido a la disminucin del umbral doloroso y a su accin analgsica; es til en casos crnicos como artritis reumatoide (35,36,37,38), procesos degenerativos (39), alteraciones msculo-esquelticas (hombro congelado, cervicalgias, lumbalgias, bursitis..) (3,35). Como activador de la irrigacin local, por efecto reactivo a la aplicacin fra local. En casos que se necesite una estimulacin general y en casos de estreimiento, congestiones pelvianas, de cabeza, cansancio de pies....(40). Para que la crioterapia sea efectiva se necesita una profunda penetracin. Esta profundidad de la penetracin depende de la cantidad de fro (si se desea una penetracin ms profunda se pueden utilizar hielo en vez de agua fra) y de la duracin de la aplicacin, ya que el organismo est bien preparado para mantener la viabilidad de la piel y del tejido subcutneo a travs del lecho capilar por la vasodilatacin refleja de hasta 4 veces el flujo 5

sanguneo normal. El organismo tiene la capacidad de dirigir el flujo sanguneo hacia el segmento corporal que se supone que est perdiendo demasiado calor mediante una redistribucin del flujo de sangre. La duracin de la aplicacin est en funcin del mtodo y de la indicacin. En general se puede partir del hecho de que un descenso intenso localizado de la temperatura aporta un mayor xito teraputico. Como a las 3-4 horas se vuelven a calentar los tejido, segn la patologa, habra que repetir las aplicaciones cada 3-4 horas. La profundidad de la penetracin, pues, est relacionada con la intensidad y la duracin de la aplicacin de fro y con la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. Si se tienen respuestas vasculares normales, la congelacin no debe suponer una preocupacin. (3,9). Hay que tener cuidado cuando se aplica fro intenso directamente sobre la piel. Se debe advertir al sujeto de las sensaciones que va a tener con la aplicacin del fro. Estas sensaciones suelen evolucionar en fases: sensacin desagradable de fro sensacin de quemazn o dolor. sensacin de entumecimiento o analgesia local, en la que los impulsos nerviosos pueden disminuir o ser interrumpidos. A partir de entonces se consigue una vasodilatacin de los tejidos profundos sin aumento del metabolismo. El tiempo para esta secuencia vara entre 5 y 15. CONTRAINDICACIONES Aunque a veces rechazado su uso por las sensaciones desagradables que produce, sus contraindicaciones y efectos secundarios son escasos. Est contraindicada principalmente : En pacientes con alergia al fro (urticaria, dolor articular, nauseas..). Estas hipersensibilidades hay que vigilarlas sobre todo en casos en que pueden ser frecuentes como en pacientes con lupus eritematoso, esclerosis mltiple.. En personas con Sndrome de Raynaud (espasmo arterial ). En pacientes con alteraciones vasculares con insuficiencia arterial. En zonas anestsica.o con perdidas de sensibilidad. En pacientes con cardiopatas descompensadas. O en el infarto y angina de pecho recientes... EFECTOS SECUNDARIOS El ms importante es la quemadura local que puede evitarse mediante una correcta aplicacin de la tcnica y vigilando que la temperatura cutnea no disminuya demasiado (41) Con buen aparato circulatorio es muy raro el riesgo de congelacin. METODOS DE APLICACION DEL FRIO Pueden ser aplicaciones locales o generales y existen diferentes mtodos: 6

-AIRE FRIO.-Aplicacin local o general. Para la aplicacin general existen cabinas donde se hace circular el aire fro. Para la aplicacin local existen tambin cabinas pequeas adaptables a zonas corporales. -ENVOLTURAS FRIAS.-Se sumerge un pao en agua fra, se escurre slo un poco y se coloca envolviendo alguna zona corporal. Absorbe el calor del cuerpo. Cuando se calienta hay que cambiarlo. Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritis agudas... Si se exprime mucho, al contacto con la piel, tras un estmulo fro, hay una reaccin corporal produciendo calor. Se pueden emplear en casos de insomnio, dolores de cabeza, neumonas, pericarditis,...(40). -COMPRESAS FRIAS.-En vez de envolver, se colocan sobre una zona corporal. Sus indicaciones son, en general, semejantes a las de las envolturas (40). -BOLSAS DE HIELO.-Mtodo simple pero muy efectivo que provee de un enfriamiento rpido que puede ser mantenido uniformemente durante el tratamiento. Consiste en una bolsa de plstico con hielo picado o en cubos en su interior; si es hielo picado es ms fcil de moldear. Se pueden colocar toallas hmedas entre la bolsa de hielo y la piel para facilitar la trasmisin del fro, aunque tambin se pueden colocar directamente. Las bolsas se pueden fijar con bandas o vendajes elsticos que, adems de fijar, producen una compresin. En caso de inflamacin el segmento corporal debe estar elevado . Se pueden usar soluciones salinas que aumentan la temperatura de fusin del hielo, ya que el hielo derretido tiene mayor energa trmica que el hielo estable (42). Los paquetes de hielo o balsas de hielo machacado deben aplicarse directamente sobre la piel.Poner toalla ,aciete o aislante resta eficacia.Esto no producira quemadura, nunca bajara la temperatura mas de -3C. No prolongar mas de 30-60 minutos.No poner paquetes congelados directamente sobre la piel su temperatura a menos de -3C puede dar quemadura.Los paquetes de hielo se deben aplicar de froma intermitente. -BOLSAS DE HIDROCOLOIDE.-De utilizacin parecida a la de las bolsas de hielo. Las bolsas de hidrocoloide o cold-packs contienen un gel de petrleo destilado y se introducen en bolsas de plstico. Se enfran a -15 y se colocan adaptandolas a la zona lesionada directamente o sobre una toalla hmeda. Se cubre luego con una toalla para evitar la prdida de fro. Igual que con las bolsas de hielo, la duracin es de unos 20 minutos. En casos de inflamacin, se debe elevar el segmento corporal para reducirla, y si sta es muy importante, se pone un vendaje compresivo bajo la bolsa de hidrocoloide. 7

-MASAJE CON HIELO.-Aplicar masaje con hielo; se aplica en forma circular o longitudinal. Su duracin suele ser de unos 10-15 minutos. Esta tcnica funciona muy bien en zonas musculares como el cuadriceps, sleo o en msculos de la espalda, aunque puede ser usada con efectividad en articulaciones como por ejemplo la rodilla. Se debe explicar al paciente, igual que con el resto de los tipos de aplicacin, las sensaciones que van a experimentar: primero, sensacin de fro, luego de pinchazos, de quemadura y, por ltimo, entumecimiento. En este caso el paciente pasa por las fases mucho ms rpido que con las bolsas de hielo. La anestesia que se consigue forma una parte importante del programa de rehabilitacin. -INMERSION EN HIELO.-Usado ms habitualmente para tratamiento de las extremidades distales como manos y pies ya que tiene la ventaja de que envuelve el rea lesionada. En un recipiente de tamao adecuado se mezcla hielo con agua. Es la forma ms intensa de aplicacin de fro de todas las tcnicas. El paciente puede mover fcilmente la parte lesionada mientras la introduce para ayudar a aumentar el rango de movimiento. Si la inmersin es general hay que tener mucho cuidado con la intensidad del fro y con la duracin. Se puede producir un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. La duracin es variable hasta conseguir los efectos buscados. -BAOS FRIOS.-Suelen emplearse temperaturas de unos 15 -18. Pueden ser parciales (pies-piernas, manos-brazos, de asiento, rostro..) o generales. Los baos fros de brazos ( 20- 30) activan la irrigacin local por efecto reactivo a la aplicacin del fro, tienen un efecto sedante disminuyendo la frecuencia cardiaca, estando indicados en trastornos nerviosos y funcionales del corazn. Los de pies (30-60) estn indicados en casos de congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreimiento.., pero habr que tener cuidado en casos de predisposicin a espasmos musculares o calambres (40). Los baos de asiento (5- 10, varias veces) estn indicados en casos de hemorroides, congestiones del bajo vientre, estreimiento crnico, insomnio..(40). Los baos fros generales (10-20 segundos) se usan cuando se necesita disminuir la temperatura corporal de forma rpida, para provocar un fuerte estmulo y producir un intenso calor reactivo o como estimulante y refrescante (40) -BAO DE HIDROMASAJE.-Del mismo tipo pero se asocia a un chorro de hidromasaje. -BAOS DE CONTRASTE.-Se alternan las inmersiones en agua caliente y fra. La proporcin de tiempo en cada uno de los baos puede ser muy variable (por ejemplo 5-10en agua caliente, a 38-40, y 10-20 en agua fra, a menos de 20). 8

Estos baos se usan para tratar inflamaciones subagudas, hinchazn dependiente de la gravedad y respuesta vasodilatadora-vasoconstrictora, en casos de trastornos cardiocirculatorios. Tambin estn indicados en congestiones o dolores de cabeza, hiperexcitabilidad nerviosa,..( 40). -SPRAYS DE FRIO.-Los sprays como el fluometano o el chorro de etilo, no proporcionan una penetracin en profundidad adecuada, pero suponen un apoyo a las tcnicas de masaje para reducir el espasmo muscular (42) La accin de los sprays de fro es romper el crculo vicioso dolor-espasmo secundaria a un traumatismo; sin embargo no reducen la hemorragia porque actan sobre las terminaciones nerviosas superficiales. Estn indicados cuando se desea el estiramiento de una zona lesionada junto con un tratamiento con fro, con ello se notar un aumento gradual de la movilidad. -CRIOAEROTERAPIA.-Puesta en marcha por Yamauchi en 1979 (43). Parte del nitrgeno lquido que es llevado al estado gaseoso por una corriente de aire potente sobre la piel del enfermo. Durante la aplicacin del aire fro, el chorro del aire se debe desplazar rpidamente en un movimiento de va y ven, lo que evita un enfriamiento demasiado importante de la piel. Se aplica durante uno o tres minutos. Una ventaja frente a otros mtodos, como las bolsas de hielo, es que necesita menos tiempo de aplicacin y, por otra parte, que el fro seco es ms agradable que el hmedo. -CRIOCINETICA.-Combina la crioterapia con el ejercicio. Generalmente se utilizan baos parciales fros o de hielo y mientras el segmento est sumergido se moviliza. Con el fro se produce una analgesia en la zona lesionada y se moviliza hasta conseguir un arco de movimiento normal (42). La crioterapia debera ser una teraputica de eleccin en muchos procesos, como se desprende de su forma de actuar y de sus indicaciones, a pesar de que todava, probablemente por las sensaciones desagradables que produce durante su aplicacin en muchos casos, se es muy reacio a su uso, salvo en procesos o traumatismos en su fase aguda en los que si que es muy utilizado . BIBLIOGRAFIA 1.-Asirn P.J., Herranz F., Aristi A., Laborda E., Garca J.Variaciones de la fuerza con fro y calor.Archivos de Medicina del Deporte. 1992. IX. 34:183-188 2.- Sega L., Galante M., Grioni M., Savoni C.Empleo de la crioterapia con nitrgeno lquido en el tratamiento de la artropata degenerativa de la rodilla.Rehabilitacin 1989 23(1) : 11-13. 3.- Ciolek, J.J.Cryotherapy. Review of physiological effects and clinical application.Cleve clin Q. 1985 52 : 193-201.

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