Bajo el trmino de Demencias Degenerativas Primarias se entiende un conjunto de afecciones cerebrales caracterizadas clnicamente por la aparicin y agravamiento de alteraciones

de la memoria, funciones cognitivas (razonamiento, abstraccin, lenguaje, praxia, gnosias) y comportamiento. Desde el punto de vista anatmico, las demencias degenerativas primarias corresponden principalmente a dos entidades. La ms frecuente, la demencia tipo Alzheimer (DTA) se caracteriza por la presencia de placas seniles y degeneracin neurofibrilar, ms o menos y v difusa en la corteza cerebral. La otra, mucho ms rara, el Mal de Pick, se caracteriza por una atrofia cortical y subcortical predominante a nivel de los lbulos frontales y temporales y por la presencia de modificaciones microscpicas caractersticas (los "cuerpos de Pick" y las "clulas de Pick"). Fuera de estos procesos degenerativos primarios se ha individualizado, desde hace algunos aos, un cuadro caracterizado por prdida progresiva del lenguaje como fenmeno aislado debido a degeneracin cortical local, que progresa por muchos aos sin evidencias de deterioro cognitivo generalizado. Ha sido demominado como Afasia Progresiva Primaria (APP). Es sabido que la disfasia puede acompaar a la DTA generalmente en presencia de otras anormalidades, pero se puede presentar como hallazgo precoz prominente.Rara vez, una afasia progresiva aislada sin cambios conductuales u otras anomalas cognitivas, puede presentarse como sntoma inicial en la DTA. A fines del siglo pasado (1893 Serieux) y a comienzos de este (1908 Franceschi; 1909 Rosengeld) se describieron casos de afaxia progresiva aislada. En 1982 Mesulam revis algunas de estas publicaciones y describi 6 casos adicionales con afasia progresiva debido a atrofia cortical , de quienes 5 tenan una afasia anmica progresiva de muchos aos de evolucin sin que se les adicionaran elementos de demencia. En uno de sus pacientes se le practic biopsia de la circunvolucin temporal superior izquierdo pero no se encontr alteraciones. Posteriormente en 1987 Kinshnuer, public 2 pacientes con sndrome similar a los descritos por Mesulam a quienes se les realiz estudio anatomopatolgico donde se evidencio degeneracin espongiforme cortical en regin posterior de tercera circunvolucin frontal y corteza temporal superior. Dicho estudio fue corroborado posteriormente por otros autores. En numerosos estudios realizados posteriormente se ha dudado si la disfasia debido a atrofia focal, es un fenmeno aislado, o correspondera a una base prodrmica prolongada de una demencia. Las descripciones recientes de degeneracin cortical focal apoyan la hiptesis que la afasia progresiva debido a atrofia cortical puede ocurrir en ausencia de demencia degenerativa, al menos por algunos aos. As por el hecho de tener un cuadro clnico y neuropatolgico diferente de los otros tipos de demencia se le considera, por la mayora, como una entidad

aparte.

I.- CARACTERISTICAS CLINICAS 1. Edad de Comienzo. Generalmente es presenil pero con un rango que va desde la 5a.a la 8a. dcada de la vida. 2.- Evaluacin Neuropsicolgica. a.- Lenguaje Al momento de la primera consulta los pacientes generalmente llevan ya ms de 2 aos desde el inicio de la sintomatologa. Esta se refiere a la expresin del lenguaje, caracterizado por disnomia lentitud, lenguaje dubitativo, con un patrn que es ms bien telegrfico, con reduccin en la longitud de las frases. En forma menos prominente disminuye la agilidad verbal, con repeticin, bsqueda frecuente de palabras, parafasias semnticas (sustitucin de una palabra por otra de significado parecido), literales (sustitucin de sonidos en una palabra) y neologismos. Con el tiempo se agrega dficit en la comprensin. la escritura se deteriora progresivamente y se caracteriza por errores ortogrficos e incapacidad para escribir al dictado. La escritura narrativa se ve reducida a palabras simples o sentencias gramaticalmente incompletas. La lectura revela frecuentemente omisin de palabras, sustituciones y adiciones. A travs de los aos el deterioro del lenguaje es notable llegando incluso al mutismo, en algunos pacientes, ms o menos a los 8 aos del inicio de los sntomas. b.- Anlisis Psicomtrico. En el examen neuropsicolgico cuantitativo obtienen resultado normal incluso superior, en los Test de razonamiento, destreza visuoespacial y memoria. La conducta interpersonal, destrezas sociales,juicio y el "insight" permanecen intacto y gran parte de los pacientes adquieren estrategias para comunicarse, supliendo as el dficit del lenguaje. 3.- Otros Hallazgos Neurolgicos Asociados. Generalmente no presentan otro dficit neurolgico, o estos estn confinados slo a leve paresia facial derecha y/o discreta hemiparesia del mismo lado. El resto del examen es normal. II.- EXAMENES DE LABORATORIO. 1.- Electroencefalograma Presentan una lentitud temporal izquierda. esto es de una interpretacin dudosa, puesto que en pacientes seniles normales tambin se puede ver. Pero considerando que los pacientes con

APP. son ms jvenes, la lentitud en el EEG, probablemente refleja cambios patolgicos.2.- Tomografa Computada (TAC) Muestra cisura silviana izquierda amplia al igual que el cuerno frontal y/o temporal del ventrculo lateral del mismo lado. 3.- Resonancia Magntica (RNM) Al igual que la TAC Cerebral revela mayor atrofia temporal con dilatacin de la cisura silviana izquierda con marcada ampliacin del cuerno temporal del mismo lado. En estudio axial se demuestran reas de aumento de la intensidad de la seal la cual indica la presencia de edema o gliosis. 4.- "Positrn Emition Tomography " (PET). Existen reas de hipometabolismo claramente diferentes en hemisferio cerebral derecho e izquierdo siendo mucho ms acentuada en este ltimo. Estas reas aparecen ms extensas que el rea de atrofia que se ve en la TAC o RMNM, especialmente en circunvolucin temporal superior y en algunos pacientes en la regin posterior de la tercera circunvolucin frontal. 5.- Otros Exmenes. Perfil Bioqumico, Hemograma, VHS, LCR, etc. son normales.

III.- CARACTERISTICAS NEUROPATOLOGICAS. Los cambios analizados hasta ahora muestran una atrofia cortical cerebral leve y difusa, la cual se acenta en la circunvolucin temporal susperior y la regin posterior de la tercera circunvolucin frontal, respetando la circunvolucin pre y post central. La seccin coronal revela mayor atrofia cortical izquierda que derecha y agrandamiento ventricular izquierdo. En el examen microscpico aparece, en la zona de mayor atrofia, una vacuolizacin lineal perineuronal en la lmina superficial y astrocitosis en la capa II de la corteza de la circunvolucin temporal superior y regin posterior de la tercera frontal. La microvacuolizacin carece de los hallazgos de la encefalopata espongiforme transmisible, la cual es de distribucin intracelular, junto a gliosis en capas corticales profundas y compromiso de ganglios basales. No se han encontrado placas neurticas pero ocasionalmente hay ovillos neurofibrilares.

DIFERENCIAS CLINICAS CON DETERIORO SENIL TIPO ALZHEIMER En APP el comportamiento apropiado que permite a los pacientes tener una vida independiente la conservacin de la memoria para eventos diarios constituyen una de las diferencias ms notables con DTA. En estado terminal, que generalmente no es antes de 8 - 10 aos, pueden aparecer signos de deterioro cognitivo o conductual. En cuanto a la afasia que se presenta en DTA, rara vez es aislada y se caracteriza por ser fluda, de tipo transcortical sensitiva o de tipo Wernicke. En cambio en APP si bien es variada obedece ms bien al patrn tipo Broca (con hallazgos agramaticales y no fluda). Otra diferencia importante es que los pacientes con APP adquieren habilidad para hacerse entender y comunicarse por seas si no pueden hablar o mediante notas o cartas.Tambin pueden adquirir nuevas destrezas o hobbies, an con la funcin del lenguaje muy deteriorada. En cambio los pacientes con DTA son incapaces de hacerse entender cuando estn afsicos y pierden gradualmente la motivacin a adquirir nuevas destrezas. Sin embargo si el paciente con APP es seguido por largo tiempo, hasta los estados terminales de su enfermedad, es frecuente que se puedan presentar algunas anteraciones cognitivas y del comportamiento. El diagnstico clnico de la APP puede ser hecho con mayor seguridad si el curso inicial es arrastrado y el intrvalo entre el inicio de los sntomas y la severa dificultad en el lenguaje es igual o superior a 3 aos. Un curso ms rpido hace difcil diferenciarla de una DTA con afasia como hallazgo precoz prominente. El perfil clnico de la APP y DTA son as muy diferentes. Como an no disponemos de marcadores biolgicos la diferenciacin clnica de estos cuadros es de considerable importancia para analizar la fisiopatologa de base, evaluar posibles tratamientos, aconsejar a los pacientes, familiares y cuidadores y establecer un pronstico.