COXARTROZA Definitie: Coxartotroza este o degradare articular determinat de o interdependen dintre un dezechilibru morfologic i unul funcional, fiind cea

mai frecvent afectare a oldului. Ea mai este cunoscut i sub numele de artroza oldului, artrit reumatismal cronic, osteoartroz a oldului, osteoartrit hipertrofic degenerativ. Coxartrozele se observ mai ales la subiecii de peste 40 de ani, frecvena lor crescnd odat cu naintarea n vrst. Sunt atinse aproape n egal msur ambele sexe. Etiologie: Cauzele de apariie a coxartrozei variaz de la pacient la pacient, la muli dintre acetia cauza nefiind clar. Vrsta este un factor important, deoarece dureaz o perioad de timp considerabila pentru ca esuturile s slbeasc, respectiv cartilajului articular s se distrug. Modificrile cartilaginoase survenite n coxartoz sunt observate n acele zone de cartilaj ce suport cel mai frecvent contractele datorate ncrcrii lor de greutate. Aspecte clinice In general debutul este insidios. De multe ori primele dureri apar in genunchi si antreneaza adesea erori de diagnostic. Indiferent de sediu, algia fesiera, in regiunea adductorilor etc., durerile sunt semnalate la mers pe teren accidentat, la ortostatism prelungit, in trecerea de la pozitie sezand la pozitie verticala. Sediul durerii poate fi inghinal mai rar in partea superioara a regiunii fesiere, in regiunea trohanteriana sau a adductorilor. Clasic durerea iradiaza spre genunchi gonalgia sau spre marginea anterioara a tibiei. Crepitatia osoasa, cracmentele articulare, semnalate de bolnav si evidentiate de examenul clinic semnaleaza profunzimea leziunii osoase La mers schiopatarea devine manifesta vizual si auditiv. M.I. se aseaza in ROT.EXT. si piciorul in pozitie externa. In ortostatism bolnavul se sprijina pe soldul sanatos. M.I. afectat e in usoara flexie, ADD si Rot. Ext. El prezinta o scurtare aparenta, prin bascularea in sus a bazinului si scolioza lombara concava, de partea afectata. Pliul fesier poate aparea sters prin hipotrofie musculara.In dec. dors. se observa limitarea flexiei coapsei pe bazin, a abd. si rot.,iar in dec. ventr. pacientul nu poate ridica coapsa de la planul patului. Examenul radiologic Se cerceteaz pe radiografie ngustarea sau pensarea spaiului articular. Coxartrozele n faza incipient sunt detectate clinic nainte ca radiografiile s confirme diagnosticul (dar exist i situaii n care radiologic se observ schimbri pronunate, fr a prezenta simptome semnificative). Leziunile radiologice n coxartroz constau n: ngustarea interliniei articulare, alterarea structurilor osoase, deformrile capului femural i ale cotilului, deplasrile capului femural n raport de cotil i apoziiile marginale numite i osteofitoze. Pensarea interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza, care se dezvolt att n jurul circumferinei cartilaginoase a cotilului ct i la suprafaa colului femural, constituie un important aspect radiologic. Anatomia articulatiei: Articulaia oldului sau articulaia coxofemural este o diartroz cu trei grade de libertate. Suprafeele articulare sunt reprezentate de capul femural de o parte, i cavitatea cotiloid a osului coxal de cealalt parte,cavitate mrit de un fibrocartilaj numit burelet cotiloidian. Este formata din: Capsula articular , Membrana sinovial , Ligamentele, Cartilajul articular 1

Inervatia: articulaiei oldului este asigurat de ramuri ale nervului obturator, de nervul gluteal superior, de ramuri din nervul femural, reprezentnd segmente de la L2 la S1. Bursele: trohanterice de gsesc deasupra marelui trohanter, reducnd frecarea dintre muchiul fesier mare (n special) i acesta. Cavitatea sinovial deseori comunic anterior cu bursa iliopectineal (situat ntre ligamentul pubofemural i partea medial a ligamentului iliofemural, dedesubtul muchiului psoasiliac).

Muschii articulatiei coxo-femurale: Muchiul psoasiliac (cel mai important flexor al coapsei pe bazin, mai ales dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90 grade.); Muchiul drept femural (flexie a coapsei pe bazin); Muchiul fesier mijlociu si f. mic, (abducie a coapsei i rotatia interna a coapsei); Muchiul croitor (flexie a gambei pe coaps i flexie, abducie i rotatie externa a coapsei pe bazin);

Muchii pelvitrohanterieni Muchiul piramidal (piriformis) este un muchi alungit, de form triunghiular cu baza n bazin, iar vrful la marele trohanter. Dac coapsa este flectat, este un abductor al acesteia. Este un stabilizator posterior al oldului. Gemenii pelvieni Gemenul superior este numit i spinal, deoarece se inser pe spina sciatic iar cel inferior este numit i tuberal, fiindc se inser pe tuberozitatea ischionului. Muchiul obturator intern Muchiul obturator extern Muchiul ptrat crural (quadratus femoris) pleac de la tuberozitatea ischiatic, merge pe partea posterioar a articulaiei coxofemurale i se inser n afar pe creasta intertrohanterian. Muchiul fesier mare Aciunea lui este de puternic extensie a coapsei; mpiedic cderea nainte a trunchiului pe coaps Muchii ischiogambieri sunt muchii biarticulari i acioneaz pe articulaia oldului astfel: muchiul biceps femural (prin captul lung) este extensor i rotator extern al coapsei, iar muchii semimembranos 2

i semitendinos sunt tot extensori, dar totatori interni i adductori ai coapsei. Muchii adductori: Muchiul pectineu (pectineus) acioneaz ca adductor al coapsei, flexor i RE. Muchii micul adductor (adductor brevis), adductorul mijlociu (adductor longus) i adductorul mare (adductor magnus) se etajeaz dedesubtul muchiului precedent. Inseriile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubian de unde coboar pe faa intern a diafizei femurale. Ei acioneaz ca adductori ai coapsei i foarte slabi rotatori externi. Muchiul gracilis este biarticular i este adductor al coapsei atunci cnd genunchiul este extins. Inervaia lor este asigurat de ramuri din nervul obturator (plexul lombar). Muchiul tensor al fasciei lata Acioneaz ca abductor i flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare ajut la meninerea poziiei verticale (la tendina de cdere nainte). Prin presiunea exercitat asupra trohanterului mpinge capul femural n articulaie, devenind stabilizator extern al oldului. Este inervat din ramuri ale gluteului superior. Teste de micare A. Micrile active testate sunt: mersul, urcatul scrilor, aplecarea pentru a lua un obiect de pe sol, stnd n unipodal (se observ cderea pelvisului de partea opus semnul Trendelemburg), din aezat ndoirea nainte cu atingerea solului. Micrile cu rezisten testeaz rezistena izometric maxim a muchilor. B. Micrile pasive testate sunt: Flexia extensia, Abducia adducia (se previne bascularea lateral a pelvisului), Rotaia intern rotaia extern (limitarea rotatiei interne i o excesiv rotatie externa sugereaz o retroversie, adic scderea unghiului de declinaie; limitarea rotatiei externe i o excesiv rotatie interna sugereaz creterea anteversiei, adic creterea unghiului de declinaie; dac rotatia interna este considerabil limitat iar rotatia externa parial limitat, cel mai probabil este c exist o retractur capsular). Se noteaz: amplitudinea de micare articular, durerea, crepitaiile, endfeel-ul.

Tratamentul kinetic al coxartrozei Cazurile n care kinetoterapia joac un rol major n tratamentul disfunciilor articulare, sunt acele disfuncii care apar ca rezultat al retracturii sau aderenelor capsulare, urmare a leziunilor traumatice directe asupra capsulei, sau n urma imobilizrilor. Abordarea coxartrozei n faza incipient prezint urmtoarele obiective: - refacerea micrilor artrokinematice; - prevenirea redorii capsulare sau a altor posibile cauze de cretere a stresului pe articulaie. Procedeele terapeutice folosite sunt: a.Tehnici de mobilizare articular b.Tehnici de inhibiie activ c. Stretchingul d. Creterea forei musculare n special a abductorilor Abordarea coxartrozei n stadiile avansate este din pcate ngreunat de nsi mentalitatea pacientilor ce prezint dureri mari, refuz kinetoterapia, ateptnd soluii salvatoare: chirurgia ortopedic. Obiectivele n aceast faz sunt: restaurarea funcionalitii oldului la un nivel optimal i restaurarea micrilor artrokinematice. Procedeele terapeutice folosite sunt: 3

- nvarea pacientului n folosirea crjei i a modalitilor de mers care s reduc durerile i s creasc distanele de parcurs; - Se adapteaz scaunele, WC-ul, prin ridicarea acestora pentru a scdea necesarul de flexie; - Terapie ocupaional pentru a renva pacientul cum s execute activitile zilnice la noile grade de amplitudine n old (nclat, ridicatul obiectelor de pe jos, etc); - Se crete extensibilitatea capsular, avndu-se n vedere iritabilitatea crescut ce va determina durere i spasm muscular (mobilizrile se vor face ncet); se are n vedere endfee-ul ce poate s apar n anumite micri, determinat Kinetoterapia la pacientii cu coxartroza Cel mai des, n practica kinetoterapeutic la domiciliu se ntlnesc urmtoarele situaii: a) Coxartroza secundar instalat i neoperat; b) Coxartroza operat. n cadrul programului de kinetoterapie se urmresc urmtoarele obiective: - scderea durerilor; - creterea stabilitii; - creterea mobilitii; - creterea gradului de coordonare i echilibru la mers. Coxartroza secundar neoperat Tratamentul fizical-kinetic urmrete: - combaterea durerii; -asigurarea unei bune stabiliti a oldului; -asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcionale i evitarea atitudinilor vicioase. Tratamentul n coxartroza secundar neoperat Cldura local Efecte: - scade durerea; - relaxeaz musculatura; - pregtete articulaia pentru programul de kinetoterapie. Condiii de aplicare: - pern electric; - pung cu sare de buctrie nclzit; - parafin; Contraindicaii: - n plin proces inflamator; Se recomand: 2-3 aplicri pe zi; durata 15-20 min, aplicaii pe zonele dureroase. Aplicarea de rece Efecte: - diminueaz intensitatea durerii; - scade spasmul muscular; - combate inflamaia. Mod de aplicare: - comprese reci; - masaj cu ghea. Se recomand: - n durere acut; - de mai multe ori pe zi; - compresele reci se schimb la 5-6 min. Masaj - masaj manual i umed decontracturant precedat de termoterapie; - masaj mecanic vibrator; 4

- masaj vascular al membrului i segmentelor de membru precedat de masajul de apel; - masaj antialgic n puseu; - traciuni, manipulri, elongaii n perioada cronic; - friciuni pe punctele dureroase i pe inseriile musculare periarticulare; - tehnica Cyriax. Posturile Coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special: - flexumul - rotaia extern care agraveaz disfuncionalitatea. Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoare n stadiul evolutiv, dar devin inutile n stadiul final. Pentru evitarea flexumului. - decubitul ventral, eventual cu un sac de nisip pe sacru i o pern mic sub genunchi; - decubit dorsal, o pern sub fese, oldul afectat ntins (eventual cu sac de nisip sub coaps), iar cellalt mult flectat (cu genunchiul la piept); - decubit dorsal la marginea patului lsnd membrul inferior s atrne jos din pat. Atenie s nu se lordozeze lombar. Pentru evitarea rotaiei externe: - eznd pe sol, genunchii flectai, picioarele aezate cu talpa pe sol pe o linie n afara coapselor; - n poziia de eznd pe un scaun cu picioarele pe sol, se caut ca piciorul omonim soldului coxotic s se afle ct mai n afara scaunului, genunchii fiind apropiai unul de altul; - uneori, pentru noapte, pot fi folosii supori pentru picior i gamb confecionai orteze din fa gipsat sau materiale termoplatice, ca nite jgheaburi cu dou susintoare laterale, care oblig membrul inferior s rmn n poziie anatomic (picior cu degete spre zenit) blocnd tendina spre rotaie extern (picior cu degete spre exterior). Creterea mobilitii Sub raport funcional, n ordine, intereseaz mai ales micrile de: - flexie - extensie,abducia i rotaia extern. Pe aceste micri va trebui s se concentreze programul de exerciii al coxoticului: - decubit dorsal, se flecteaz oldul cu i fr flexie de genunchi, eventual cu ajutorul minilor se trage spre piept genunchiul; - din decubit dorsal se ridic trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor ceea ce foreaz flexia; - din poziia "4 labe" se apleac nainte trunchiul, fornd flexia coxofemural. - din decubit ventral (pe pat sau pe o mas cu bazinul la marginea mesei) se execut extensii din old cu i fr genunchiul flectat la 90. De preferat ca kinetoterapeutul s ajute aceast micare; - din decubit lateral se execut flexii i extensii forate ale oldului de deasupra; - din decubit dorsal, ncercnd s se mobilizeze bazinul, se execut abducii ample ale oldului cu membrul inferior ntins sau cu genunchiul flectat; - din decubit heterolateral se ridic ct mai sus (abducii) membrul inferior afectat; - decubit dorsal, M.l. ntinse, se execut rotaii externe cu membrul afectat (cercuri ct mai ample); - Decubit ventral, genunchiul omolog oldului afectat va fi flectat90. Se ncearc aplecarea n fa a gambei (rotaie intern n CF) sau spre interior (rotaie extern n CF). De preferat ca aceste miscri s fie ajutate de kinetoterapeut; - pacientul n decubit lateral (pe partea sntoas): se face extensia coapsei n timp ce kinetoterapeutul mpinge nainte bazinul; - n decubit dorsal, pacientul i ine cu minile coapsa sntoas flectat la piept: - kinetoterapeutul face o priz la nivelul condililor femurali i execut rotaia intern i abducia; Tonifierea muscular Exerciii: - decubit heterolateral (oldul afectat deasupra), membrele inferioare ntinse (eventual membrul inferior sntos flectat din CF i G), se ridic ct mai mult posibil membrul afectat, se menine 3-4 sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboar foarte ncet. Se repet pn la oboseal. n cazul n care fora abductorilor permite, se adaug o greutate adecvat pe gamb la 1/3 distal a acesteia; 5

- contraii izometrice: ncercri de a realiza abducia oldului mpotriva unei rezistene imobile; - realizarea "triplei extensii": pacientul n decubit dorsal, cu flexie n CF, G i GL; kinetoterapeutul se opune micrii "triplei extensii"; - pacientul n decubit ventral, la marginea mesei (pentru a face posibil flexia CF de plecare), cu G extins i greuti prinse de glezn: se extinde CF, apoi n continuare se flecteaz G; - pacientul n decubit heterolateral cu CF i G flectaii la 90 kinetoterapeutul contreaz faa lateral a piciorului, gambei si G, punnd n tensiune fesierul mijlociu, apoi pelvitrohanterienii; - pacientul n decubit dorsal, cu Ml ntinse; Ml afectat este n rotaie extern cu piciorul n eversie: cu o mn, kinetoterapeutul face priz pe faa intern a antepiciorului, iar pacientul execut o inversie cu flexie plantar, continund apoi cu rotaia intern a CF; - pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu gambele atrnnd; piciorul membrului afectat se aeaz pe coapsa sntoas, astfel nct CF este n flexie - abducie rotaie extern: kinetoterapeutul ia priz pe faa intern a genunchiului, iar pacientul "lupt" contra ncercrii acestuia de a deplasa G n afar; - pacientul n decubit dorsal, cu G extins: ridic Ml spre vertical; pe gamb, n treimea distal, se ataeaz greuti progresive n tehnica tip DeLorme; - pacientul n decubit dorsal, cu Ml ntinse: piciorul Ml afectat execut o flexie dorsal cu pronaie i o abducie; de aici se continu cu o micare de rotaie extern, contrat de kinetoterapeut prin prize la nivelul piciorului; Coxartroza secundar operat Tipurile de intervenii operatorii cu care se ntlnete cel mai des kinetoterapeutul la domiciliu sunt: - osteotomia intertrohanterian; - osteotomia de bazin; - proteza cervico-cefalic parial; - proteza total de old. Osteotomia intertrohanteriala Particulariti de care kinetoterapeutul trebuie s in seama n recuperarea bolnavului la domiciliu: - dei operaia este consolidat prin osteosintez metalic, sunt necesare cca. 3-4 luni pentru calusarea "fracturii" chirurgicale; - orice sprijin pe membrul inferior respectiv este strict interzis; - n aceast perioad, pacientul va merge n crje, far s ncarce cu greutatea corpului, membrul inferior operat; - piciorul se va pune pe sol ntre crje fr a trece greutatea corpului pe el, aceasta fiind repartizat prin intermediul braelor i minilor doar pe cele dou crje; - piciorul bolnav va atinge solul att ct ar putea strivi incomplet o cutie de chibrituri sau att ct ar fi necesar s tergem cu piciorul o pat pe podea; - contactul este egal aproximativ cu greutatea proprie a membrului inferior, dac acesta ar fi separat de corp i ar sta pe sol; - dup trecerea perioadei de mers n crje, bolnavul va rmne definitiv s mearg cu sprijin n baston pentru protejarea oldului. Programul de kinetoterapie trebuie urmat cu regularitate postoperator la domiciliu, avnd ca principale componente urmtoarele exerciii: a) Posturile antideclive, pentru membrul inferior operat, att n pat ct i n poziia eznd pentru a combate edemul. b) Posturile de prevenire sau reducere a flexumului de old ca i a rotaiei externe a membrului inferior. c) Exerciiile de mobilizare articular, n general, nu determin ameliorri prea importante atunci cnd operaia a fost fcut tardiv. Beneficiul de amplitudine este obinut mai ales pe baza ameliorrii durerilor, postoperator i a scderii contracturilor - retracturilor musculare periarticulare. 6

- se vor executa din decubit dorsal flexii de old (ntotdeauna cu flectarea genunchiului) prin alunecarea piciorului pe planul patului. - din aceeai poziie se vor executa abducii cu revenire la poziia neutr. - din decubit ventral se vor ncerca extensii de old. Sunt contraindicate micrile de rotaie intern. d) Exerciiile de tonifiere muscular vor ocupa un loc principal n programul de recuperare deoarece trebuie refcut stabilitatea oldului compromis att prin coxartroz ct i prin intervenia operatorie. Din acest punct de vedere, subliniem faptul c, uneori, osteotomia se nsoete de tenotomie sau de desprinderea marelui trohanter, ceea ce slbete foarte mult n special fora abductorilor (fesier mijlociu), muchi stabilizatori ai oldului. e) Antrenamentul la mers este un obiectiv important f) Respectarea regulilor de "igien" ortopedic a oldului Proteza cervico-cefalic parial (Moore Pacientul cu protez parial poate cobora din pat la cca 10-12 zile de la operaie. La 1 lun, poate merge n crje sau cadru, ncrcnd parial oldul operat. n urmtoarele 2-3 sptmni se ncepe sprijinul pe baston. n tot acest interval, bolnavul trebuie s execute la pat exerciii de gimnastic care au ca obiectiv: - tonifierea musculaturii; - creterea mobilitii articulare. Se contraindic executarea rotaiilor i abduciei oldului, existnd pericolul luxaiei protezei. Din acest motiv, bolnavul este instruit ca, n decubit lateral, s pun o pern mai lung ntre membrele inferioare, s nu stea picior peste picior etc. Complicaiile relativ frecvente ale protezei pariale cu care se poate ntlni kinetoterapeutul la domiciliul bolnavului i care mpiedic procesul de recuperare sunt: - posibilitatea instalrii cotiloiditei, - dureri de old iradiante spre genunchi nu numai n ortostatism ci i n repaus, - dureri i instabilitate la mers, - tardiv, instalarea osteoporozei n jurul cozii protezei, - apariia jocului protezei. n aceste situaii kinetoterapeutul va cere consultul medicului specialist (ortoped). Proteza total de old Particularitile privind recuperarea pacienilor cu protez total: - nceperea recuperrii este foarte precoce; - mersul cu cadru sau crje poate ncepe la 8-10 zile de la operaie; - cnd pacientul se reantoarce de la spital la domiciliu este deja cu o capacitate funcional destul de bun, putnd merge cu sprijin parial pe membrul inferior operat; - n urmtoarele 3-4 sptmni, la domiciliu se perfecteaz recuperarea acestor pacieni; - programul de exerciii este cel obinuit pentru old, descris mai sus, la care se pot aduga si alte exerciii cu scopul obinerii obiectivelor propuse (refacerea mobilitii, refacerea stabilitii, refacerea echilibrului, recuperarea mersului); - dup 3-4 sptmni de la operaie, accentul la domiciliu se pune pe ortostatism i mers cu ncrcare progresiv; exerciii active cu rezisten progresiv; - exerciii kinetice n lan nchis pentru stabilizare i coordonare; Reguli care trebuie respectate n kinetoterapia acestor bolnavi: - se va evita mobilizarea articular la unghiurile maxime mai ales pentru abducie (abducie pn la 30-40 ); - se va evita rotaia extern i abducia mai ales din decubit i din poziia eznd; - decubitul lateral se permite cu o pern lung ntre membrele inferioare; - decubitul ventral este favorabil pentru edina de kinetoterapie; - se va evita s se stea pe scaune joase; - se consider c dup 3 luni se poate merge i fr sprijin n baston; - n general programul de recuperare trebuie urmat 2-4 luni postoperator; - pentru restul vieii, se continu programul de meninere a forei musculare, cu respectarea regulilor de "igien ortopedic" a oldului. Kinetoterapeutul, n afar de sarcina de a reaminti i ncuraja mereu bolnavii de a-i continua gimnastica medical, trebuie s surprind la timp eventualele complicaii ale protezei totale, cea mai de temut fiind infecia, 7

care se traduce prin apariia durerilor intense locale, febr etc. Bolnavul va fi imediat ndrumat spre serviciul de ortopedie. Amintim c infecia se poate declana oricnd, chiar i dup civa ani.