Curs Endocrinologie 12 04 2011 Tiroida

Tiroida notiuni de anatomie - situata la baza gatului - este formata din 2 lobi, istm si uneori si lob piramidal( intrauterin situat la baza limbii, iar din acest lob se formeaza canalul treoglos) - hh-T3, T4 (preponderent) Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni

Evaluarea functiei tiroidiene Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de prot. plasmatice sau liberi) Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH) Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC) -radioiodocaptarea-ne da informatii despre functia tiroidei ( daca este mare exces de f-tie ) Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO-ac antitiroid peroxidaza, AcTgl- ac tireoglobulina, TRAb- ac anti TSH receptor ,specific b Basedow) Investigatii imagistice Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat Echografia tiroidiana Punctia cu ac fin

Gusa
Stadializarea gusii (OMS) - Gradul 0 fara gusa - Gradul 1 gusa palpabila (1A, 1B) - Gradul 2 gusa vizibila - Gradul 3 gusa mare Cauze Fiziologice pubertate, sarcina Autoimune Boala Graves Boala Hashimoto

 Inflamatorii tiroidita acuta Deficitul de iod (gusa endemica) Dishormonogenezii Substante gusogene Nodulul autonom Manifestari clinice Semne de compresie - esofagiana: disfagie - cai respiratorii: dispnee - neurologica: sd. Claude Bernard Horner - vasculara: edem in pelerina, semn Pemberton Semne de disfunctie tiroidiana (hipo/hiperfunctie) Deficitul neurologic cretinismul Forma mixedematoasa deficit corectabil al productiei de hormoni tiroidieni Forma neuropata leziuni neurologie ireversibile datorate deficitului de iod din timpul gestatiei; hh tiroidieni normali Evaluare Dozari hormonale (T4, T3, TSH) Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice) - >50 g/g creatinina normal RIC (crescuta in gusa endemica) Scintigrama tiroidiana Investigatii imagistice ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie), CT sau RMN in gusi plonjante -ecografia tiroidiana confirma prezeta gusii si descrie structura tiroidei ( omogena/micronodulara/polinodulara in gusa endemica, hipoecogena difuz, neomogena in b tiroidiana autoimuna, nodul unic/nodul cu struc fiferita de ceilalti noduli in neoplaziile tiroidiene) -scintigrafia tiroidiana-un nodul tiroidian poate fi captant (cald) sau necaptant (rece) Diagnostic pozitiv al gusei endemice Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva) Complicatii Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod) Fenomene de compresiune Tratament Profilactic: sare iodata, iodura de potasiu 100 g/zi Curativ: Tiroidectomie subtotala in gusi compresive, +/- Tiroxina

Tiroidite
Tipuri de tiroidite Tiroidita acuta Tiroidita subacuta Tiroiditele nedureroase (painless) postpartum, sporadica Tiroidita Hashimoto Tiroidita indusa medicamentos (amiodarona, litiu, IFN) Tiroidita fibroasa (Riedl) Tiroidita acuta-este o afectiune foarte rara, det de un proces infectios microbian sau fungic, cu localizare la niv tiroidian -pac prezinta febra, durere intensa la niv cervical ant, cu modif inflamatorii la niv tegumentului supraiacent abcesului tiroidian ( edem,eritem) si adenopatie laterocervicala

-trat-antibioterapie si drenaj chirurgical Tiroidita subacuta Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa, consistenta ferma Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara) Histologic: Distrugere a foliculilor tiroidieni, infiltrat inflamator, prezenta fagocitelor si a celulelor multinucleate Explorari diagnostice VSH mult crescut, sd inflamator RIC scazut T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial Ecografie: aspect neregulat al zonei afectate Tratamentul tiroiditei subacute Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare), corticoterapie (cazuri mai severe) Evolutie: de obicei autolimitanta, rareori progreseaza spre hipotiroidism permanent

Tiroidita Hashimoto
Manifestari clinice Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi) Eutiroidism sau hipotiroidism Paraclinic Anticorpi anti peroxidaza si tireoglobulina TSH normal sau crescut Histologic - infiltrat limfoplasmocitar Evolutie posibil spre hipotiroidism Tratament substitutiv cu L-Tiroxina

Nodulul si cancerul tiroidian

Noduli benigni(95% )-noduli hiperplazici( 85%), adenoame 15%, chiste sub 1 % Carcinoame( 5%)- papilar 81%, folicular +celule Hurthle 14%,medular 3%, anaplazic 2% Criterii de suspiciune in cancerul tiroidian Varsta tanara Sex masculin Nodul solitar Nodul necaptant pe scintigrama Cresterea recenta sau rapida a nodulului Consistenta ferma/dura Calcificari fine (corpi psamomma cancer papilar) sau omogene, dense (medular) Expunere la radiatii a regiunii cervicale in antecedente Adenomul folicular este o tumora benigna, incapsulata dezv in celulele foliculare tiroidiene. Se poate prezentacu fenomene compresive daca este mare. Trat consta in urmarire clinica,ecografica si functionala si trat supresiv cu levotiroxina cand dimensiunile sunt mici si rezectie chirurgicala cand dim sunt mari. Carcinomul tiroidian papilar se dezv in celulele foliculare tiroidiene, frecv la pers sub 40 ani si evolutie agresiva la varstnici. Pot apre metastaze la distanta ( os, plaman, creier). Trat consta in tiroidectomie cvasitotala urmata de ablatia cu radioiod a resturilor postoperatorii si trat supresiv cu levotiroxina. Carcinomul tiroidian folicular este o tumora derivata din celule foliculare, este mai frec in zonele cu deficit de iod. Apare mai frecv la 40-50 ani si metastazeaza pe cale hematogena. Trat consta in

tiroidectomie cvasitotala, urmata de ablatia cu radioiod a resturilor postoperatorii si trat supresiv cu levotitoxina. Carcinomul medular tiroidian are origine in celulele C parafoliculare si nu raspunde la terapia cu iod. Markerul tumoral este niv crescut de calcitonina. Det metastaze ganglionare si la distanta ( ficat, plaman, os). Trat consta in tiridectomie totala, asociata cu disectie cervicala, daca sunt metastaze ganglionare, urmat de trat de substitutie cu levotiroxina. Carcinomul anaplazic,forma rara ,la varstnici cu pronostic rezervat. Det infiltrarea si compresia severa a struc inconjuratoare. Nu capteaza iodul radioactiv. Trat consta in tiroidectomie cvasitotala si radioterapie externa. Postoperator recidiveaza rapid. Evaluarea nodulului tiroidian Anamneza, examen fizic atent Evaluare functionala (TSH) Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafia tiroidiana Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor palpabili > 1 cm Tratamentul cancerului papilar si folicular Tiroidectomie totala Doza terapeutica de radioiod daca exista zone captante pe scintigrama whole-body Substitutie cu LT4 astfel incat TSH intre 0,1 si 0,5 uIU/ml Urmarire: Tireoglbulina (<2 ng/mL) Scintigrama whole-body

Hipotiroidismul
Cauze Primar Autoimun (tiroidita Hashimoto) Deficitul de iod (gusa endemica) Dupa terapia hipertiroidismului (radioiod sau interventii chirurgicale) Anomalii congenitale ale sintezei hh tiroidieni Tiroidita subacuta Secundar (Hipopituitarism prin adenoame hipofizare sau terapia ablativa pituitara) Tertiar (Leziuni hipotalamice rar) Sindromul de rezistenta la hormonii tiroidieni Semne clinice de hipotiroidism Par uscat, alopecie Leucotrichie, leuconichie Ptoza, edeme periorbitale, faciale Voce ingrosata,macroglosie Surditate Gusa sau cicatrice de tiroidectomie Revarsat pleural, revarsat pericardic, ascita Galactoree Tegumente uscate, bradicardie Reflexe incetinite Obezitate Sindrom de canal carpian Coarda coloca palpabila Edeme ale mainiloe, edeme ale gleznelor, ctresterea in volum a musculaturii Vitiligo

 Diminuarea pilozitatii corporale Hidrocel la barbati Investigatii diagnostice

Tratament Substitutiv cu L-Thyroxina (aprox 1,7g/kg /zi) t 1/2 lung Se incepe cu doze mici care se cresc treptat, la copii doze mari de la inceput Urmarire: TSH Coma mixedematoasa Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Managementul comei mixedematoase Internare in TI pentru suport ventilator Tiroxina IV doza de incarcare 300 400 g iv apoi 50 g iv zilnic Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)

 Restrictie lichidiana (hiponatremie) Tratamentul afectiunii precipitante