PSICOLOGA Y POLTICAS PBLICAS EN SALUD

Martn de Lellis Miguel ngel lvarez Jorge Rosseto Enrique Saforcada

CAPTULO 2 - Sobre la necesidad de humanizar las polticas pblicas: el papel de la psicologa en esta tarea Enrique Saforcada* El contexto y el problema En una primer instancia el presente trabajo implica un intento de

reflexionar sobre los cambios profundos, de naturaleza econmico-poltica y sociocultural, acaecidos en Occidente a partir de la finalizacin de la Segunda Guerra Mundial y que han convergido para dar lugar al escenario actual que lleva a que integrantes del mundo de las ciencias, o sea, del mundo de la razn -eje sustentador de todo el andamiaje tico y cultural

de Occidente-, como Frances Vaughan (1991), manifiesten que Cuando nos damos cuenta de que las principales amenazas actuales a la supervivencia de la especie humana estn causadas por el hombre mismo no podemos eludir la conclusin de que la especie humana, globalmente considerada, necesita

desesperadamente una cura de urgencia. Si el estado del mundo refleja el estado crisis de nuestra mente colectiva, en parece la que que estamos atravesando entre una la

existencial

colectiva

debemos

elegir

autodestruccin o la autocuracin. Si, desde la perspectiva de la terapia familiar, consideramos el modo en que los seres humanos se tratan entre s, debemos llegar a la conclusin de que la familia humana est enferma. Pero quien puede salvarnos de nosotros mismos? Es necesario que cada uno de nosotros asuma su propia responsabilidad y modifique su vida para que contribuya al bienestar de la totalidad. Del mismo modo que la salud

individual de cada clula contribuye a la salud de todo el organismo, cada uno de nosotros contribuye al estado de la condicin humana. Si aspiramos a optimizar
*

la

salud

individual

colectiva,

debemos

aprender

prestar

Prof. Consulto Titular Facultad de Psicologa Universidad de Buenos Aires - sagar@fibertel.com.ar

atencin a todos los aspectos del bienestar fsico, emocional, mental, existencial y espiritual. La autocuracin exige tener en cuenta todos estos aspectos. Ms adelante agrega: Si queremos llevar la paz al mundo debemos aprender a cultivarla en nosotros mismos. [...] La humanidad cambiar en la medida en que aprendamos a acabar con nuestra propia violencia y con la violencia de los dems. A partir de esta cita caben algunas reflexiones como forma de ir

entrando en tema:

a)

Lo que Vaughan dice con respecto a que los cambios generales exigen cambios individuales, propios, es tambin totalmente vlido para las naciones: Si se quieren cambios mundiales o regionales es necesario que cada una de las naciones que integran estos espacios cambien en el mismo sentido de lo que se busca. Si se quiere la paz y un mundo donde ella impere debemos procurar que nuestras naciones estn internamente en paz. Bien deca Juan Bautista Alberdi (1934) El derecho de gentes [derecho internacional] no ser otra cosa que el desorden y la iniquidad constituidos en organizacin permanente del gnero humano, en tanto que repose en otras bases que las del derecho interno de cada Estado.

b)

Un

pas

en

paz

implica

requiere

una

sociedad

libre

igualitaria pero, como seala Isaac Prilleltensky (2004) Aunque necesarias, ni la libertad ni la igualdad son suficiente condicin para el surgimiento de la sociedad buena. y [...] Debido a su

prominencia bienestar sociedad y

histrica, justicia y

extenso emergen

alcance como

deseabilidad cruciales

global, de la

componentes es

buena

una

sociedad

buena

aquella

donde

tiene

presencia generalizada el bienestar emocional de sus ciudadanos,

pero

La

experiencia

de

bienestar

emocional

deriva

de

la

interaccin entre mltiples factores colectivoscalidad de que vida libres trabajan requerimos de en

-personales, relacionales y [...] Para experimentar sociales de y

sinergia.

suficientes

condiciones y de

polticas

explotacin

econmica

abuso

los

derechos humanos (Prilleltensky, 2004). Las necesidades personales y relacionales son de naturaleza multifactica, incluyendo, como algo bsico, lo psicolgico; pero las colectivas son de mayor

complejidad y requieren, con particular relieve, de la justicia que ... trata de la justa y equitativa asignacin de cargas, recursos y poderes en la sociedad (Prilleltensky, 2004). Alberdi (1934) sealaba que No hay derecho respetado, donde no hay justicia que le sirva de medida. c) Es lgico pensar que el terreno donde germina la paz es el propio bsicas consumo del para ni bienestar la con cierta -fsico, vida, las de que, nada una vez satisfechas ver con las la necesidades capacidad sino con de la

tiene

que

complejidades estar en la

tecnolgicas senda del

posibilidad integral cultural-

desarrollo

humano y

mental,

emocional,

existencial,

espiritual

generalizado en toda la sociedad.

d)

El vocablo violencia (Jolivet, 1954) significa 1. Ejercicio de una coaccin o imposicin sea fsica (violencia fsica) o moral (violencia moral). 2. Ejercicio de una coaccin, sobre todo fsica, contraria al derecho. Psicolgicamente, ampla Jolivet, expresa 4. Fuerza que se ejerce sobre un agente, ya para imponerle un acto (violencia negativa). positiva), Todo tipo ya de para impedirle afecta obrar (violencia el

violencia

negativamente

bienestar personal, social o de toda una nacin y lo transforma en malestar cuando esa violencia est reida con el bien comn de la sociedad nacional y/o de la sociedad de las naciones o el pueblomundo al decir de Alberdi (1934), ese pueblo compuesto de

pueblos que se llama el gnero humano. Esto lo plante Alberdi (en un trabajo que escribi para presentar a un concurso convocado, en 1869, por la Liga Internacional y Permanente de la Paz para premiar el mejor trabajo contra la guerra) como una necesidad para el

avance de la civilizacin occidental dentro de un contexto que le haca ver el futuro con optimismo; pasaron ciento treinta aos y en 1999, Edgard Morin, en un trabajo que escribe por encargo de la UNESCO se refiere al ciudadano de la Tierra-Patria y a la urgente necesidad de desarrollar una conciencia de Tierra-Patria porque la Tierra es una Patria en Peligro (Morin, 2001). A partir de estas cuatro reflexiones, si resultan razonables, es posible elaborar, a modo de propuesta-sntesis, la siguiente especulacin: Si se pretende que haya paz en el mundo es necesario que los pueblos de todas las naciones, o de la mayora de ellas, estn en condiciones de bienestar, pero este requisito depender a su vez de que las polticas pblicas de estos pases sean abarcativas de los condicionantes del desarrollo humano

integral generalizado. Por lo tanto, en ningn caso pueden implicar ningn tipo de violencia que dae el bien comn, ni el debilitamiento o enervacin de la ley. Tambin es dable y necesario comenzar a conceptuar y actuar teniendo por objetivo el desarrollo de polticas pblicas, que, por la naturaleza de sus finalidades y los alcances de lo implicado en ellas adquieran el carcter de internacionales (regionales y mundiales).

La mencin a la ley debe hoy hacerse con el cuidado de tomar en cuenta, como punto de partida, las constituciones de los pases; sobre todo, las de los pases de Sur Amrica, que se redactaron bajo la influencia intelectual y poltica de Simn Bolvar y de Alberdi, entre los ms destacados, atrs de los cuales estuvieron Simn Rodrguez Carreo y Andrs Bello, del

primero, y Juan Hugo Grocio, del segundo, aunque muy distante en el tiempo. Estas cartas magnas en ningn caso, salvo excepciones, dejan de centrarse en el bien comn. En sus sucesivas modernizaciones profundizaron la

vigencia de sus valores humanos; varias de ellas incluyeron explcitamente concepciones que resultan, particularmente hoy, oportunas y actualizadas en el tema de los derechos humanos, poniendo por sobre su estatuto los pactos y tratados internacionales que los protegen. No obstante, frecuentemente las leyes de estos mismos pases, como estructura deontolgica, por accin u omisin, se han alejado o se distancian de estos derechos y valores. A veces, hasta llegan a contradecirlos. Esta propuesta-sntesis totalmente tambin debe las centrarse cinco en mantener, de modo que

constante,

visualizadas

causas

principales

producen, o en poco tiempo generarn, daos directos a la calidad de vida, la educacin (en el sentido lato de este trmino), la salud y, en sntesis, al desarrollo humano integral:

a)

Las

propuestas

del

Consenso

de

Washington

para

los

pases

de

Amrica Latina, que tuvieron y tienen la clara intensin de impedir el desarrollo de los pases de la regin a travs del

desmantelamiento del Estado, la enajenacin de las riqueza nacional productiva de bienes y servicios, la expansin y profundizacin de la pobreza, y la ruptura del tejido social tratando de generar un modelo de ser humano no-solidario, agresivamente competitivo,

patolgicamente consumista, con un sistema valorativo centrando en la acumulacin de riqueza material, logrando que, en este sistema, se diluyan los valores sociales y, consecuentemente, pierdan fuerza los satisfactores relacionales humanos.

b) El desmantelamiento y/o deterioro del Sistema Educativo Pblico a

travs de la reduccin que presupuestaria, este y de la interrupcin con los de la de al

planificacin desarrollo

vinculaba integral

Sistema

procesos junto

humano

desarrollo

nacional,

debilitamiento de los componentes de capacitacin tcnica terciaria y universitaria (desaparicin de unidades y desjerarquizacin legal del nivel tcnico terciario, acortamiento de las carreras

universitarias de grado, carreras del rea de la salud orientadas por un paradigma disfuncional a las necesidades de la sociedad y cientficamente anacrnico, no trazado de polticas de formacin de posgrado en consonancia con las necesidades del pas, etc.).

c)

El fortalecimiento y expansin de las actividades de produccin y marketing del complejo industrial-profesional que involucra, por un lado, a las industrias qumico-farmacuticas, electro-electrnicas, electro-mecnicas y fsico-nucleares que producen tecnologas

diagnsticas y teraputicas y, por otro, a los profesionales de la salud. Este complejo emplea todo su enorme potencial econmico y sus eficacsimas el estrategias de la de marketing para expandir vigente lo y ms en

posible

mercado

enfermedad

manteniendo

constante reforzamiento, tanto en los currculos de formacin de estos profesionales como en la poblacin en general a travs de los medios masivos de comunicacin (publicidad, suplementos de salud en la prensa escrita, etc.), el paradigma individual-restrictivo de

concepciones enfermedad-

y e

prcticas

de

salud el

-que

se del

centra

slo

en

la

impidiendo

desarrollo

paradigma

social-

expansivo que implica la priorizacin de la proteccin y promocin de la salud positiva -como mandato tico frente al sufrimiento

humano, racionalidad en el uso de los dineros pblicos y una mejor y ms humana atencin de la enfermedad inevitable1999). (Saforcada,

d) Los lineamientos bsicos de la Organizacin Mundial de Comercio

(OMC) y el rea de Libre Comercio de las Amricas (ALCA) con los que se obliga a los pases integrantes a liberalizar el comercio no slo de bienes sino que tambin de servicios sociales y culturales as como la propiedad intelectual, el movimiento de capitales y las normas relativas a la regulacin de inversiones. Estos acuerdos tienen importantes consecuencias para la poblacin. Sin embargo, suelen desconocerse sus contenidos debido a su carcter altamente tcnico y a que la mayor parte de ellos son negociados en secreto. Los gobiernos firman estos acuerdos y promulgan leyes para dar cumplimiento a los compromisos asumidos, pero los debates pblicos relacionados con estas medidas o con las decisiones respecto de qu sectores abrir al comercio, son escasos o nulos (Internacional de Servicios Pblicos e Internacional de la Educacin, 2000)

(Feldfeber y Saforcada, 2005). Estas investigadoras sealan ms adelante, en la misma publicacin, que En caso de firmarse el ALCA, se conformara una zona econmica de escala continental en beneficio de las corporaciones

transnacionales norteamericanas y algunos socios locales, daando seriamente las soberanas de los Estados y, con ellas, sus

posibilidades

de

decidir

implementar

polticas

pblicas

vertebradas en el bien comn y el desarrollo social. Luego citan a Enrique Arceo para sealar que el establecimiento del libre acceso a los mercados sobre la base del principio de trato nacional para las mercancas y los capitales afecta, en cambio, junto con el principio de seguridad total, al conjunto de las polticas

estatales. Los Estados deben abstenerse de toda poltica que pueda afectar la rentabilidad de una inversin externa y revisar el papel del sector pblico en materia de educacin, salud, cultura o

actividades estratgicas en la medida que impliquen la exclusin de estos mercados de capital de los restantes pases del rea [] o suprimir la exigencia de determinado ttulo o habilitacin emanada de autoridad nacional en el caso de las profesiones. La

incorporacin de estos principios implica la revisin del conjunto de las polticas de cada uno de los Estados miembros y una

sustancial reduccin de los mbitos sometidos a la decisin de sus instituciones (Arceo, 2001). En el apartado de cierre del citado trabajo las autoras sealan que: El AGS [Acuerdo General sobre Comercio de Servicios,

promovido por la OMC] y, si se firma, el ALCA significan el fin de la educacin pblica y El la lisa y llana general privatizacin es de los los

servicios

sociales.

principio

transformar

servicios sociales en mercancas, cuyo acceso quede regulado por la capacidad individual de pago. Actualmente, los gobiernos

suministran servicios de salud, de educacin y de asistencia social para gran parte de la poblacin. No lo hacen con fines de lucro, sino, supuestamente, en funcin del bien comn. Para las grandes

empresas, todos estos servicios se convierten en una mercanca que puede dar muchas ganancias. Pero, en la medida en que se trata de un negocio -no de una poltica socialslo se atender a quienes

pueden pagar el servicio, como vemos que sucede hoy con la medicina prepaga o con las AFJP. [] Con su introduccin en los acuerdos de libre comercio, la educacin pierde su estatuto de derecho social y deviene un mercado ms en el rea de servicios, al mismo nivel y del mismo tipo que los mercados de actividades como transporte, hoteles, cadenas de comida rpida, talleres mecnicos o servicios financieros, entre otras. En este marco la educacin no es ya

pensada como mecanismo de socializacin y transmisin de cultura, como espacio de produccin identitario, de construccin contra-

hegemnica, de apoyo al desarrollo econmico regional, y pasa a ser considerada una mercanca, una oportunidad para el capital de

acrecentar las ganancias.

e)

El

fortalecimiento que ha

expansin y

del

complejo para

industrial-militar lograr el mayor

occidental

presionado

presiona

incremento posible de guerras con utilizacin de las tecnologas de mayor costo econmico, inclusive de armas nucleares, qumicas y biolgicas, generando un verdadero mercado de la muerte que est generando daos multifacticos y un estado de miedo generalizado en la humanidad. Si los lineamientos los que trazados en y e este escrito con de la finalidad de

caracterizar nacionales en

requerimientos hoy se generan

condicionantes insertan (o

los

escenarios las

deberan

hacerlo)

polticas pblicas son concordantes, a juicio del lector, con la realidad actual del mundo y de los pases iberoamericanos, es necesario pasar, en

segunda instancia, a delinear algunos de los aspectos bsicos y recaudos que se deben tener en cuenta al disear, ejecutar y evaluar estas polticas a fin de que logren proteger y promover los procesos de desarrollo humano y social integrales. La humanizacin de las polticas pblicas En los sistemas de gobierno de los pases de la regin iberoamericana poco es lo que hay de poltica pblica en el sentido estricto del concepto. Como bien seala Eugenio Lahera (2004): La poltica y las polticas pblicas son entidades diferentes, pero que se influyen de manera recproca. Ambas se buscan en la opacidad del sistema poltico. Tanto la poltica como las polticas pblicas tienen que ver con el poder social. Pero mientras la poltica es un concepto amplio,

relativo al poder en general, las polticas pblicas corresponden a soluciones especficas de cmo manejar los asuntos pblicos. El

idioma ingls recoge con claridad esta distincin entre politics y policies. Las polticas pblicas son un factor comn de la poltica y de las decisiones del gobierno y de la oposicin. As, la poltica puede ser analizada como la bsqueda de establecer polticas pblicas sobre determinados temas, o de influir en ellas. A su vez, parte

fundamental del quehacer del gobierno se refiere al diseo, gestin y evaluacin de las polticas pblicas. Ms adelante, en el trabajo citado, este autor hace una observacin cargada de inters para el tema que se est tratando en este trabajo: puede haber poltica sin propuestas de polticas pblicas y entonces se

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tiene un sistema poltico concentrado en la distribucin del poder entre los agentes polticos y sociales. La poltica sin polticas pblicas es ms demaggica, menos moderna. Podra decirse, tambin, que es ms

autocrtica, injusta y negadora de la esencia de la democracia. Si bien todo el quehacer de un gobierno democrticamente elegido es de naturaleza pblica, dado que est cumpliendo un mandato otorgado por la sociedad y utilizando recursos que son de esa misma sociedad (bienes

materiales, dinero proveniente de las tributaciones, sistemas de servicios de salud y educacin, etc.), poco del actual accionar gubernamental es pblico, fuera de la accin proselitista previa a las elecciones y el acto eleccionario mismo. Esto plantea un primer requisito para llegar a humanizar las polticas: hacer que el accionar poltico de los gobiernos en las distintas

jurisdicciones (nacional, provincial o estadual y municipal) entre en el orden de lo pblico, lo cual exige, por un lado, transparencia, informacin y apertura de las estructuras de gobierno a la participacin de la

ciudadana y, por el otro, que los miembros de la sociedad participen en la tarea de gobierno, tanto con relacin al Poder Legislativo como al

Ejecutivo. Este ya es un mbito importante para los aportes que se pueden y deben realizar desde el campo psicolgico, dado que el desempeo del

derecho a participar requiere de motivacin, fortalecimiento de los roles ciudadanos y concienciacin de la responsabilidad cvica. A este quehacer es necesario que concurran todo, diversas las de reas las de especializacin poltica, de la

profesin

pero,

sobre

psicologas

social,

comunitaria, econmica y deontolgica o psicologa legal. El otro requisito implica que se diseen, gestionen y evalen el mayor nmero posible de polticas pblicas que se vinculen causalmente con el

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desarrollo humano y social integral desde una perspectiva ecosistmica. A este menester tambin deben aportar las especialidades de la psicologa a partir de la insercin de colegas en las estructuras de los gobiernos, desde ONGs, desde los cuerpos legislativos donde operen como asesores y desde las propias organizaciones gremiales y/o cientficas de la profesin; teniendo en cuenta la importancia de que el mencionado aporte involucre informacin proveniente de la investigacin cientfica desarrollada con este fin y tambin con el propsito de que sirva para mostrar la necesidad o la utilidad de las lneas de accin que se deben transformar en polticas pblicas las cuales, una vez ejecutadas o en proceso de realizacin, con nuevas investigaciones, deben ser evaluadas en su eficacia y eficiencia desde el punto de vista psicolgico del desarrollo humano y social. Generalmente, este tipo de polticas es cuantitativamente escaso y estn totalmente fraccionadas pues tienen por finalidad resolver problemas

desvinculados unos de otros cuando en la realidad implican fenmenos o procesos interrelacionados sistmica y sinrgicamente. Al fraccionarlos en polticas y programas separados ya se est, por lo menos, menoscabando la eficacia y eficiencia de todas ellas. Por ejemplo, la gran mayora de las polticas pblicas de salud y de educacin transitan por andariveles

independientes. Al fin de cuentas, cuando la Atencin Primaria de Salud solicita, desde 1978, la integracin intersectorial nunca fue satisfecho en los pases de la regin-, sobre la mesa de esta los necesidad sectores pero, era tal vez, a -requerimiento que

no est ms que poniendo en fin aquellos de aos la los

convergencia

solicitada

reforzar

resultados al afrontar los problemas desde las distintas facetas de los mismos (salud, educcin, vivienda, obras pblicas, etc.); pero,

actualmente, lo acertado de este requerimiento se hace evidente desde la

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comprensin ecosistmica del proceso de la vida y del desarrollo humano y social sustentable. Por otra parte, analizando meticulosamente las pocas polticas publicas puestas en funcionamiento se detecta que estn pensadas en trminos de unidades aisladas y que la naturaleza social de estas polticas reside slo en la gran cantidad de individuos implicados sistema cerrados-tomados en cuenta como

y no en la comprensin de los mismos en tanto sistemas

abiertos integrados en sistemas ms amplios (familiares, laborales, etc.) que, a su vez, estn integrados en ecosistemas de mayor envergadura

(comunidades, sociedades locales, sociedades regionales, etc.). Para el diseo, ejecucin y evaluacin de estas polticas se deben usar categoras de anlisis y accin colectivas y, en lo posible, comprendindolas en su naturaleza sistmica y ecolgica. Visto que para humanizar las polticas pblicas se debe lograr que las polticas de gobierno adquieran la naturaleza y dinmica de lo pblico y que, a su vez, se desarrollen a partir de una visn ecosistmica, tanto de los requerimientos y problemas de la sociedad como de sus soluciones, es necesario analizar un tercer requisito: En todas las etapas de diseo, ejecucin y evaluacin de las polticas pblicas debe tener presencia el factor humano. Ahora bien, las polticas pblicas trazadas desde la perspectiva del factor humano deben estar acompaadas por legislacin que tambin sea

elaborada incluyendo esta perspectiva, de modo de reforzar el entramado poltico-legal que hace a una sociedad frtil para un desarrollo

humanamente integral y sustentable. A la base de este tipo de desarrollo debe haber un fuerte trabajo convergente del Poder Ejecutivo y del Poder Legislativo.

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La capacidad de generar cultura y de generar procesos psicosociales complejos, son concausas de la condicin humana de este factor animal. Sin ellas, el individuo de la especie humana no llega a ser persona, an cuando presente las caractersticas morfolgicas de la especie. Un buen y triste ejemplo de ello son Amala y Kamala (National Geographic, 2003), las dos nias lobas halladas en 1920 en Midnapore, India. El concepto de factor humano, a los fines que se lo est empleando en este escrito, requiere de un cierto anlisis. La especie humana es una ms dentro del conjunto del reino animal y en mucho de los aspectos o

componentes que la configuran, como el ADN, muy poco la diferencian de otras especies. Slo hay dos caractersticas (que en realidad integran una unidad por cuanto se coconstruyen) que establecen la gran distancia

observable: la capacidad de generar culturas y procesos de socializacin de gran complejidad. Estas caractersticas decisivas en la mencionada diferenciacin, en el campo de la ciencia dan origen a dos disciplinas: La antropologa y la psicologa. Dems est decir que las mismas adquieren la necesaria riqueza descriptiva, explicativa con y otras tcnica, ciencias o sea, bsicas de y aplicacin, aplicadas slo pero,

intervinculndose

indudablemente, este conjunto intervinculado si se presenta con exclusin de la psicologa y/o de la antropologa ser estril (ineficaz e

ineficiente) en los propsitos cientficos descriptivos, explicativos y aplicativos que involucren al factor humano. Indudablemente, desde cualquier circunstancia o posicin se puede

formular el concepto de factor humano, del mismo modo (por dar un ejemplo extremo) que se lo puede hacer con la frmula E = mc 2, otra cuestin es que quien los formule pueda describir, explicar y efectuar aplicaciones con

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ellos y a partir de ellos, para lo cual es necesario manejar con idoneidad los marcos tericos y los procedimientos cientficos pertinentes, como as tambin las tecnologas epistemolgicamente vlidas. Si se plantea el desarrollo de polticas pblicas sin la inclusin sustantiva e idnea del factor humano se estar poniendo en juego una caja vaca y sin sentido, algo as como una biblioteca sin libros, lo cual redundar en la ineficacia e ineficiencia de esas polticas tal como ocurre con muchos aspectos del accionar deshumanizado en el campo de la atencin de la enfermedad y de la educacin en el ciclo primario. A partir de las reflexiones y puntos de vista hasta ac expuestos se hace evidente la necesidad de la presencia de la psicologa (por supuesto que tambin de del la antropologa, para: a) pero queda esto en y manos de los

profesionales

rea)

disear,

ejecutar

evaluar

eficaces

polticas pblicas a fin de que existan, no se deshumanicen y se haga concreta y evidente su utilidad; b) desarrollar el necesario andamiaje legal que le de empuje a la elaboracin de estas polticas y sustento a las ya creadas. En cuanto al mbito legislativo, as como la insercin de mdicos, abogados y educadores en los cuerpos correspondientes durante el siglo XIX y el primer cuarto del siglo XX dio por resultado leyes que favorecieron las condiciones para un desarrollo social basado en la justicia, la salud y la educacin, hoy es necesario que psiclogos y psiclogas canalicen su vocacin poltica de modo de ponerse en el camino que los lleve a ocupar cargos de asesores y bancas en las cmaras de diputados y senadores de modo que el factor humano no sea soslayado en la legislacin dejando espacios vacos en lo que hace a los contextos y procesos de su desarrollo, ni que en las mltiples leyes que lo involucran pueda no tener presencia concreta,

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explcita y operativa, orientando as mejor la finalidad y efectividad de las mismas. Esta presencia de la psicologa en los Poderes Legislativos nacionales de los pases es fundamental porque, adems de las razones expuestas

anteriormente, se vincula directamente con el antes mencionado mercado de la muerte y con el dao moral (y eventualmente vital) que se ocasiona a la poblacin de un pas si esa nacin produce y comercializa armas y/o

desarrolla recursos humanos y/o permite que otros pases instalen en su territorio dispositivos blicos para guerras criminales, tal como las

caracteriz Alberdi en su obra antes citada El crimen de la guerra. El manejo riguroso de consideraciones vinculadas al factor humano en los

mbitos parlamentarios sera un eficaz freno para los promotores directos e indirectos del mercado de la muerte. En este terreno tambin deben tener cabida el hacer pblicas las polticas de Estado y deben generarse

polticas pblicas y leyes para formar soldados de la paz, el nico soldado digno y glorioso (Alberdi, 1934). Breve anlisis de un caso concreto Con la finalidad de poner un ejemplo de utilizacin de los desarrollos anteriores en el anlisis de la realidad actual de un pas de la regin, se toma a continuacin el caso de Argentina en lo que hace a un problema que involucra fenmenos que hacen a la salud y a la educacin. Para caracterizar breve pero significativamente la profundizacin y

expansin de la pobreza en este pas se utilizar el coeficiente Gini (CG) y algunos porcentajes de poblacin bajo la lnea de pobreza e indigencia. El CG es un coeficiente, elaborado por el economista italiano Corrado Gini, que vara entre cero y uno, cuanto ms prximo a uno mayor ser la

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concentracin de la riqueza en pocas manos, cuanto ms prximo a cero ms equitativa es la distribucin de la renta en la poblacin de que se trate. Los pases ms desarrollados y equitativos tienen un CG de 0,30 y los ms subdesarrollados e inequitativos de 0,60. En Argentina, en el rea

Metropolitana (donde reside aproximadamente una carta parte de la poblacin total del pas), el CG vari del siguiente modo: 1974 = 0,364 1992 = 0,418 2002 = 0,518 Algunos porcentajes de poblacin bajo la lnea de pobreza e indigencia muestran los siguientes valores: Tomando la poblacin de los Partidos del Gran Buenos Aires, que

involucran, aproximadamente, un cuarto del total del pas, se constata que en los aos 2000 al 2003 los porcentajes de hogares en situacin de pobreza e indigencia, en dos zonas diferenciadas por sus condiciones

socioeconmicas (GBA 1 y GBA 2), eran los siguientes: POBREZA GBA 1 2000 2001 2002 2003 19,0% 24,5% 41,2% 38,0% GBA 2 34,7% 41,7% 64,7% 61,6% GBA 1 5,2% 7,0% 14,1% 13,6% INDIGENCIA GBA 2 9,4% 14,9% 29,7% 28,3%

Es importante consignar que la condicin de indigencia implica el no poder adquirir la canasta bsica alimentaria. Tomando en cuenta slo a la poblacin menor de 14 aos de edad en el conjunto de Partidos del Gran Buenos Aires en el ao 2004, se constata que el 60,7% del total -que son 2.427.000 nios y adolescentesson pobres y

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que estos valores se desglosan en 34,8% de pobres no-indigentes y 25,9% de indigentes. Esta informacin -CG, hogares y menores de 14 aos pobres e indigentes-

aqu consignada es suficiente para deducir que grandes masas poblacionales en Argentina se encuentran en situacin de muy mala calidad de vida por privacin alimentaria, cultural y habitacional junto a condiciones muy

adversas de salud y educacin. Tomando en cuenta el tramo etario de vida fetal y postnatal de 0 a 6 aos, estas condiciones de vida permiten concluir que porcentajes

significativos de nios y nias estn en situacin de obstaculizacin o riesgo cierto de dao en su desarrollo cerebral y neurocognitivo por causas relacionadas con asfixia al nacer, traumas del parto, no uso de lactancia materna y poca estimulacin, infecciones durante el embarazo, carencias nutricionales, substancias contaminantes en el ambiente y factores

congnitos como el del hipotiroidismo congnito. Concomitantemente, no hay en el pas ninguna poltica, ni pblica ni no-pblica, que se ocupe

integralmente de este problema. Al mismo tiempo, el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo nacionales han lanzado y promulgado una Ley de Financiamiento Educativo histricamente significativa, pues prev pasar de una inversin presupuestaria destinada a la educacin equivalente al 4% del PBI (Producto Bruto Interno) al 6% del PBI, esto implica, tal como lo consign el diario Pgina 12 en su edicin del 10 de septiembre prximo pasado, que Si en los prximos cinco aos el pas continuara creciendo a un ritmo de entre el 6 y el 8 por ciento anual, los nueve mil millones actuales treparan hasta unos 24 mil millones de pesos ms en el 2010. Para dimensionar la magnitud del monto basta tener en cuenta que el gasto educativo consolidado hoy es de 19 mil millones. Este

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es

un

esfuerzo Gini

muy y,

significativo expresado

que

incidir en

positivamente el desarrollo

en

el

coeficiente

sintticamente,

humano

integral y en la calidad de vida de la poblacin. Ahora, con respecto a las nias y nios que presenten daos en su desarrollo cerebral y neurocognitivo, irreversibles si no se acta muy tempranamente (por ejemplo, en los primeros tres das posteriores al

nacimiento en el caso del hipotiroidismo congnito), esta excelente ley educativa no tendr ningn efecto puesto que estas nias y nios daados por falta de una poltica pblica que revierta permanentemente, de modo eficaz y eficiente, escuelas estos con un procesos techo de muy dao bajo neurocognitivo en sus llegarn a de

excelentes

posibilidades

aprovechamiento y avance intelectual, lo cual desembocar luego en una vida laboral inestable y de bajos ingresos. Estas personas tendrn hijos e hijas que perpetuarn y aumentarn los perjuicios ocasionados, por un lado, por la pobreza y la inequidad y, por otro, por la falta de una poltica pblica de cuidado del desarrollo cerebral y neurocognitivo fetal e infantil que acompae a la mencionada Ley de Financiamiento Educativo, satisfaciendo as una exigencia tico-poltica bsica y aumentando la eficacia de esta Ley, para cuya elaboracin y tratamiento no se cont en los mbitos

gubernamentales y parlamentarios con especialistas en factor humano desde la perspectiva de la psicologa, sobre todo, en sus vertientes

sociocomunitaria y neuropsicolgica.

BIBLIOGRAFA Alberdi, J. B. (1934) El crimen de la guerra Buenos Aires, Biblioteca del Honorable Consejo Deliberante de la Ciudad de Buenos Aires (Edicin de los manuscritos originales de 1870).

19

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20

Captulo 3 - Polticas de salud mental o lo mental en las polticas de salud? Enrique Saforcada Martn de Lellis Consideraciones generales bsicas La ruptura cartesiana es habitualmente sealada como el principal hito que, en la modernidad, sita a la razn como fundamento que permitir distinguir el conocimiento cientfico del conjunto de

especulaciones teolgicas o metafsicas. Pero la fundante disociacin que el pensamiento cartesiano inaugura (res cogitans y res extensa) dar expansin al progresivo desarrollo de un enfoque epistemolgico (surgido de la revolucin copernicana, en la cual participaron Kepler y Galileo y que coron Newton) que:

a.

tomar

como

criterio

prueba

de

verdad

lo

que

es

comprobable o verificable objetivamente, originando esto el desarrollo del paradigma centrado en las ciencias naturales que se dar a conocer ms tarde con la denominacin de

positivismo;

b.

producir una brecha insalvable entre sujeto y objeto, este ltimo identificado como naturaleza que ser controlada, medida, sometida segn el arbitrio y la lgica de una

creciente explotacin econmica;

c.

contribuir

plantear

la

idea

de

experimento

como

mtodo regio y a menudo excluyente para calificar el grado de comprobacin cientfica;

d.

comprender el anlisis y fragmentacin creciente de los hechos como un medio para acceder a explicaciones ms

predictivas, tales que permitan aumentar las posibilidades de control sobre la realidad (Morin, 1994). Desde estas perspectivas el ser humano comienza a ser considerado de forma anloga a la mquina, dado que este era el modelo que

permita comprender el universo astronmico, el mundo de las cosas y los seres vivientes. Se buscaba explicar todos los procesos de acuerdo a los conocimientos provenientes del campo de la fsica, aunque este intento chocara con lmites porque numerosos fenmenos no podan ser incorporados a este paradigma o comprendidos desde el mismo, tales como el proceso de digestin o el desarrollo y diferenciacin celular que hacan necesaria una integracin distinta en la explicacin de la relacin del todo con las partes. Se trataba, asimismo, de hallar el asiento emprico de aquello que animaba el cuerpo (Descartes se afan durante aos para localizar el alma y crey situarla en la glndula pineal), generndose, entre otras cosas, el mito del fantasma en la mquina que, al decir de Koestler, se convertir en uno de los

supuestos fundantes del tratamiento de lo mental (Ribes, 1990). La pregnancia del modelo mecanicista atravesar distintas pocas, y se aplicar a distintos niveles de anlisis e intervencin. As,

acompaar el enfoque acerca del funcionamiento del cuerpo humano, las concepciones acerca de las organizaciones segn las doctrinas

taylorista y fayolista acerca de la administracin del trabajo y, ms recientemente, en la concepcin de la lgica que rige para explicar distintos procesos econmico-sociales, tales como la especulacin

desenfrenada propia del capitalismo financiero que resulta dominante en el orden econmico globalizado (Capra, 2003). El dualismo mecanicista tambin ha permitido que, comenzado ya el siglo XXI, ciertas teoras psicolgicas continen sosteniendo la idea de un inconsciente concebido segn el modelo de la fsica y en

situacin de aislamiento autnomo de los componentes neurobiolgico, cognitivo, mnmico, etoecolgico y socioambiental -por denominar slo

algunos de los que integran el complejo sistema constituyente de todo ser humano-. El conocimiento de los procesos vitales comienza a

fragmentarse en mbitos de subespecializacin, como si fuera posible explicar el todo desde el anlisis fragmentario de cada una de sus partes, contradiciendo los estudios que sealan la importancia de

develar los patrones de autoorganizacin como requisito bsico para comprender viviente. Este dualismo y mecanicismo fragmenta al ser humano, lo transforma en un irreal sistema cerrado al que descompone en forma tal, para su estudio, que en realidad termina volvindolo incomprensible. Conduce adems al supuesto de que para comprenderlo es necesario dividirlo y subdividirlo hasta niveles de explicacin irreductibles y que la los fenmenos de surgimiento y transformacin de lo

reparacin de su mal funcionamiento es tarea reservada a cada uno de los supuestos especialistas que se dedican a estudiar y componer a cada una de las piezas que conforman el conjunto. Asimismo, la idea de mquina (cuyo modelo ms acabado era el reloj de motor a muelle real y a muelle espiral, que datan de mediados del siglo XIV y comienzos del XV, respectivamente) implica la posibilidad del diseo y la accin desde intervenciones externas, sin atender lo

suficiente a la lgica interna de los procesos de transformacin y cambio de carcter autogestivo (autopoiesis) propia de los seres

vivos, cuya condicin esencial es que, en tanto especie y a diferencia de las mquinas, a tienen s la facultad de producirse 1980). y y reproducirse dinmica de de lo

continuamente

mismos.

(Maturana, las

Esta

autoorganizacin viviente,

acompaa

todas ms

formas o

manifestacin hasta

desde aquellas

simples

elementales

aquellas

dotadas de mayor complejidad e integracin. Diversos movimientos filosficos e ideolgicos se contrapusieron a este modelo maquinal y reduccionista que amenazaba con involucrar a todas las esferas de lo viviente. Cabe destacar aqu las distintas corrientes vitalistas y/o naturalistas que, an siendo prevalentes en extensos perodos, tanto en el pensamiento cientfico como en el saber popular, resultarn sofocadas y restringidas por la vigencia del

paradigma racional-mecanicista (Luz, 1997). Tambin el romanticismo (como movimiento con fuerte impacto en el rea de las letras y las artes, mbito en que las estructuras del poder fueron ms permisivas para su visualizacin por parte de la sociedad) fomentar la

recuperacin de los aspectos afectivos y/o emocionales que haban sido cancelados por la visin racionalista y, junto a las propuestas

surgidas de la misma raz nietzcheana, promover un cuestionamiento a los supuestos bsicos que cimientan el enfoque de la modernidad verdad. sobre

racionalizadora: Simultneamente, aquellos comprender determinado factores los

orden, importantes histricos, y

progreso, autores sociales

certidumbre, a enfocar que

comienzan y

polticos resultan

permiten en la

saberes

prcticas desarrollo

que

hegemnicos

momentos

del

histrico,

relativizando

concepcin misma acerca de lo normal y lo patolgico (Canguilhem, 1986). Dentro del primer tercio del siglo XX comenzaron a surgir, desde distintas disciplinas y perspectivas cientficas, las lneas de

pensamiento que permitieron comprender la naturaleza sistmica de la vida y lo que ella involucra. En trminos generales, se fue

abandonando la fsica como ltima ratio en la bsqueda de comprensin de los fenmenos que eran objeto de estudio de las ciencias y ese lugar pas progresivamente a ser ocupado por las ciencias de la vida: la biologa, la psicologa y la ecologa (Capra, 1998). Este proceso dio lugar a un nuevo paradigma que ha llegado, inclusive, a influir en la fsica misma y es en las instancias ms avanzadas de los estudios cunticos que hoy se observa una interpenetracin tan profunda entre ambos campos que llev al eminente fsico David Bohm a manifestar que en cierto sentido, la consciencia (que consideramos incluye el

pensamiento, el sentimiento, el deseo, la voluntad, etctera) debe estar comprendida en el orden implicado, juntamente con la realidad como un todo. Es decir, estamos sugiriendo que el orden implicado se aplica tanto a y la materia por (viviente y no viviente) har como posible a la una

consciencia,

que,

consiguiente,

esto

comprensin de la relacin general entre ambas, por lo cual seremos capaces de llegar a cierta nocin del fundamento comn de ambas (Bohm, 1987). Los desarrollos enciclopdicos efectuados en la segunda dcada del siglo pasado por Aleksandr Aleksandrovich Malinovskij, ms conocido por Alexander Bogdanov, con relacin a una ciencia universal de la organizacin, que l denomin Tektologa, dieron pie a los primeros

trabajos del bilogo Ludwig von Bertalanffy y a su posterior Teora General de los Sistemas, publicada en 1950, todo lo cual implic una profunda transformacin de la biologa y la construccin del primer soporte real a la posibilidad de perspectivas transdisciplinarias. Los avances de Max Wertheimer, Kurt Koffka, Wolfgang Khler en el campo de la psicologa cientfica, y ms tarde de Kurt Lewin,

influidos por las concepciones fsicas de Ernst Mach enunciaba, con relacin a la inercia en el

-que ya en 1893 que cada

Universo,

partcula del universo ejerce una influencia sobre todas las dems partculas- y tomando en cuenta los planteos iniciales de Christian von Ehrenfels, efectuados en 1890, con respecto a lo que el denomin teora de la gestalt, o sea, teora de la configuracin, dieron origen a la psicologa de la gestalt o psicologa de la forma como se la ha conocido en los pases de habla hispana. Uno de los supuestos ms importantes de esta teora es que los seres humanos no perciben las cosas como elementos aislados y no relacionados entre s, sino que los organizan durante el proceso de percepcin en un conjunto de elementos significativos. Alrededor de 1860 el zologo Isidoro Geoffroy St. Hilaire y el naturalista St. Jorge Jackson Mivart desarrollaron un enfoque para el estudio de los seres vivos al que llamaron etologa y lexicologa, respectivamente, caracterizndolo como la investigacin de las

relaciones de los organismos dentro de la familia, la sociedad, la comunidad conceptual y el que ambiente. permiti al Estos avances otorgaron el sustento en 1866,

bilogo

Ernesto

Haeckel,

sistematizar lo que hoy se conoce como ecologa

-justamente a Haeckel

se debe esta denominacin que viene del griego oikos, casa o lugar

para

vivir-. A

su posterior y Charles

desarrollo Elton,

aportaron fines

cientficos del siglo

como y

Augusto

Thienemann

desde

XIX

principios del XX, culminando con los trabajos de Eugenio Odum quien en 1950 posicion a la ecologa como una ciencia integrativa. Debemos a la ecologa conceptos fundamentales como cadenas y ciclos trficos, los superorganismos, el ecosistema como comunidad de organismos y

entorno fsico interactuando como unidad ecolgica, la biosfera, la idea de red como entretejido interdependiente de fenmenos (la trama de la vida), como redes de redes interactuando a distinto nivel de complejidad (Odum, 1970; Capra,1998). Estas tres grandes corrientes de conceptuacin e investigacin

cientfica (psicologa, biologa y ecologa) convergieron para dar origen a un nuevo paradigma, una forma de ver y comprender sistmica y holsticamente los fenmenos relacionados con la vida. Es sobre esta plataforma intelectual y cientfica que pudo fructificar el

pensamiento y la investigacin de cientficos como Humberto Maturana, Francisco Varela y Gregory Bateson que permitieron comprender que lo mental es inherente a toda forma de vida, animal y vegetal. A estos nombres y desarrollos se suman muchos ms, tales como los de Edwin Schrdinger, Fritjof Warren Capra, Werner Heinz Heisenberg, von Ilya James Henri Lovelock, Atlan, Lynn Benot

Margulis,

Foerster,

Mandelbrot,

McCulloch,

Prigogine,

Rupert

Sheldrake,

Charles Tart, John Eccles, Karl Popper, Stanislav Groff, Ronnie Laing, Ernst Schumacher adems de otros bilogos, eclogos, fsicos,

psiclogos, qumicos, economistas, antroplogos, biofsicos. En suma, es tan extensa la nmina de cientficos que produjeron y producen informacin rigurosa, entrelazada en cuerpos tericos slidos,

holsticos y sistmicos, que no queda ms que asombrarse del poder ilgico de perpetuacin del sustrato profundo del mecanicismo

newtoniano y la concepcin dualista cartesiana conque la mayora de los profesionales se aproximan a la comprensin de la vida y a la resolucin de los problemas que en este orden se plantean. Setenta u ochenta aos fue el tiempo necesario para que los

sucesivos descubrimientos y formulaciones cientficas, por ejemplo, en el campo de la fsica y la astronoma -tales como los desarrollos

mecanicistas de Newton, electromagnticos de Maxwel y relativistas de Einsteinllegaran a los laboratorios de investigacin y a los

observatorios desplazndose uno a otro en el orden anotado. As como nadie montara hoy un observatorio teniendo como marco terico de referencia la fsica de Newton, es difcil imaginar para un futuro prximo que se desarrollen estrategias de acciones para atender la salud de individuos e y poblaciones sin entre rescatar el las profundas biolgico

interconexiones

interdependencias

sustrato

corporal, la integracin conductual y los determinantes que obran en el ambiente, todo integrado en y con el sustrato mental. Innegablemente, si bien debe reconocerse una demora lgica en el trnsito entre las construcciones provenientes de las ciencias bsicas al terreno de en las el ciencias de la aplicadas, ciencias el de tiempo la vida transcurrido y su sin

resultados

caso

potencial

aplicacin al campo de la salud resulta un lapso exagerado, sobre todo cuando se est imbuido colocarse motivacin sectorial. al servicio de de la la comprensin humanidad y de no que al la de poder ciencia sectores o del debe cuya lucro

principal

es

el

acrecentamiento

del

Varias

consecuencias

plantean

tales

corrientes

de

pensamiento

acerca de las concepciones sobre la salud y la enfermedad, as como sobre lo normal y lo patolgico, tema sobre el cual se ha abocado la epistemologa moderna. Tal como revisara Canguilhem (1970), la

discusin acerca de lo normal ser planteada en el plano social a travs de pensadores como Comte y Durkheim, y en el plano de la medicina a travs de figuras como Claude Bernard, imbuidos todos ellos por una filosofa del progreso en el plano del conocimiento cientfico y de su aplicacin a la resolucin de los problemas prcticos que afrontaba la humanidad. En efecto, los ms notables cientficos de la modernidad se han afanado por delimitar y medir los estados de enfermedad mucho ms que el inasible concepto de salud. Acaso porque, remedando a la concepcin popular que nos indica que percibimos la salud cuando nos falta, la enfermedad se impone con toda su evidencia objetiva, tanto en los individuos como en las comunidades que la padecen y porque la salud, tal como pensara Leriche ha sido representada como la vida en el silencio de los rganos1. As se ha pensado por siglos, tanto con relacin a la salud

individual como a la colectiva, que la salud es ausencia de enfermedad ms que un estado positivo de bienestar y adaptacin funcional al entorno. Contrasta, por ejemplo, la gran cantidad de trabajos

descriptivos y/o explicativos tendientes a caracterizar los estados de

1

Consciente de las dificultades que presentaba la conceptuacin de la salud, el filsofo Canguilhem (2004) acuda a una cita de Diderot en la que sintetizaba los arduos esfuerzos que demandaba cernir satisfactoriamente el concepto: Cuando uno est sano, ninguna parte del cuerpo nos instruye de su existencia; si alguna de ellas nos avisa de esta por medio del dolor es, con seguridad, porque estamos enfermos; si lo hace por medio del placer, no siempre es cierto que estemos mejor.

enfermedad con la casi inexistente diferenciacin de los estados de salud, como si sta apenas pudiera concebirse de otro modo que como desviacin basal de los estados anormales o patolgicos. Tiene tanto relieve esta ausencia cientfico-cultural que

comenzando el tercer milenio de nuestra era, se contrasta una sobre abundancia de teoras de la enfermedad (patologa) con una carencia total de teora de la salud (higiologa). Se habla permanentemente del proceso de salud-enfermedad pero mientras no se haya construido una higiologa este proceso ser comprendido slo como enfermedad (ausente o presente pero, en definitiva, siempre vigente al menos en potencia). La salud ha sido homologada, ms tardamente, con el concepto de bienestar en sus principales dimensiones pero entendida, de forma poco realista, como un estado de completo o absoluto bienestar, planteando una escisin irremediable con todas las situaciones vitales en que, en la realidad cotidiana, transcurre la vida de cada uno de los

individuos y los grupos que ms bien vivencian una tensin entre lo deseable utpicamente y lo realmente actual. El bienestar resulta una sensacin subjetiva de muy difcil

traslacin a un plano objetivo; por lo cual su indagacin ha debido realizarse siempre a travs de instrumentos de medicin que implican la percepcin del sujeto (escalas, cuestionarios u otros instrumentos que se aproximan al constructo salud enfatizando diversas dimensiones significativas del mismo), razn por la cual alguno de los principales crticos impugnaron este enfoque sealando que no tomaba en cuenta dimensiones tales como la capacidad de rendimiento funcional (Terris, 1986).

10

En

la

conceptuacin

de

la

salud

aparecen,

asimismo,

distintas

vertientes de categorizacin:

a)

Las que destacan principalmente su carcter de horizonte o estado a alcanzar.

b)
sino

Las que caracterizan la salud no como un resultado final como un proceso en el cual est implcito el

afrontamiento de situaciones vitales o, como bien dice la definicin de la Unin Europea, como un recurso para la vida cotidiana.

c)

Las que caracterizan a la salud y la enfermedad como estados discretos o discontinuos (Snchez Moreno, 2000).

d)

Las que la consideran como un proceso progresivo, en donde se observa la ausencia de patologa en un extremo y la situacin de mxima patologa en el otro.

En otro orden de agrupamientos se identifican las dimensiones que son tomadas en consideracin. En algunas aproximaciones se alude a la dimensin subjetivo-corporal o a un concepto de bienestar que implica la conformidad entre los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, mientras que en otras se trata de introducir nociones relativas a los esfuerzos e iniciativas que adopta la sociedad y el Estado para

proteger o promover la salud de las comunidades. Dado que los instrumentos tcnicos que permiten lograr informacin acerca de lo que est presente en la comunidad (y he ah la etimologa cabal del trmino epidemiologa) en realidad dan cuenta acerca de cules son las enfermedades que sufren las personas ms que el estado de salud de las mismas, se presentan grandes dificultades para

11

identificar las condiciones o determinantes que se sabe que estn asociados colectivo con (por de un mayor ejemplo, los nivel de salud o bienestar como en el el nivel

indicadores la los

tales

desarrollo de grado los de

neurocognitivo viejos, la

nios, de

condicin sistemas

neurocognitiva el

funcionalidad

familiares,

asociatividad presente en la comunidad, etc.). A partir de las consideraciones precedentes, surge la definicin construida por la ctedra I de Salud Pblica/Salud Mental de la

Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, que se incluy tempranamente en el programa oficial de la misma: Salud es la situacin de relativo bienestar fsico, psquico, social y ambiental -el mximo posible en cada momento histrico que y circunstancia situacin es

sociocultural

determinada-,

considerando

dicha

producto de la interaccin permanente y recprocamente transformadora entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes humanos (entidad psicosociocultural, bo-fsico-qumica y econmicopoltica), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida. Algunas otras conceptuaciones fundamentales que permiten un

enriquecimiento de la caracterizacin de la salud son las siguientes:

a) Es un fenmeno multidimensional, ya que en sus emergentes y

determinantes podemos distinguir variables e indicadores de naturaleza biolgica, psicolgica, cultural, social; lo que impone su anlisis que desde un los paradigma procesos toda forma centrado de de en la y

complejidad retroaccin

destaque y

causalidad

circular

evite

reduccionismo

12

simplificante

que

desvirte

la

ndole

compleja

de

los

procesos bajo estudio.

b) Se trata de un fenmeno contextual, cuyas manifestaciones se

organizan a muy distintos niveles de complejidad y

jerarquizacin

(clulas,

tejidos,

rganos,

aparatos,

organismo[en todo lo cual materia y mente implican una unidualidad], agrupamientos de organismos, comunidades,

agregados sociales) cada uno de los cuales exhibe propiedades emergentes componen; incurra que no son reductibles por la ello a las toda partes que lo que la

debindose en el

evitar de

explicacin ecolgica o

problema

falacia

trasposicin de explicaciones de un nivel de mayor agregacin a otro de menor agregacin o viceversa.

c) Es relativa, pues sus manifestaciones en el individuo, el

grupo o el agregado social estn condicionados por factores o atributos histrico, que le otorgan por singularidad ello evitar en la cada momento de

debindose

tentacin

concepciones absolutistas o hegemnicas sobre la salud y la normalidad que nieguen el respeto a la diversidad biolgica, social y cultural.

d) Implica una situacin de equilibrio inestable, o sea, en

continuo proceso, pues se manifiesta en distintos grados o situaciones desde un polo que oscila entre el ideal utpico de mxima salud hasta una situacin de mxima enfermedad, casi confundindose este ltimo con la extincin de la vida del organismo humano; debindose por ello considerar todas

13

los

instrumentos

estrategias a su

que,

dentro y toda

de

lo

tico, las

permitan

aproximarse

estudio evitando

ensayar

intervenciones

necesarias

concepcin

sustancialista acerca del estar sano o estar enfermo.

e) Es axiolgicamente positiva, pues la salud es considerada en

todas las culturas y concepciones filosficas o religiosas como un bien personal y social; hallndose por lo tanto

asociada durante los ltimos tiempos a la idea de un derecho humano que la misma sociedad debe esforzarse por garantizar o promover. restrinja Esta el razn valor impele de a evitar sano toda a o concepcin un asunto que o

estar

responsabilidad cuestionar

meramente de la

individual

privada que tiene

para el

acerca

responsabilidad

colectivo social de asegurar tanto la proteccin de niveles mnimos de asistencia sanitaria como el derecho a un medio ambiente salutgeno. Salud y salud mental Hasta ac se ha tratado la temtica de la salud como una unidad, en permanente proceso o de forma discreta. Se han planteado o sealado diversas cuestiones, pero siempre desde una perspectiva globalizadota o integral del fenmeno salud. Tambin se trat el tema de las especializaciones que descomponen el todo en de mltiples ah componentes o partes. y An cuando tales no se lo la la

mencion,

surgen la

desarrollos

prcticas la

como

gastroenterologa,

otorrinolaringologa,

oftalmologa,

cardiologa, la angiologa que configuran las especialidades mdicas,

14

y se observa tambin extremos como la creacin de facultades para estudiar odontoestomatologa (todas las otras especialidades tienen la misma formacin bsica que se imparte en una sola Facultad, la de Medicina). Pero al adentrarse en el campo de la salud y de la Salud Pblica se encuentra otra especialidad que implica un tratamiento o manejo muy diferenciado en ciertos escenarios: la salud mental. Cuando por la poca de la Revolucin Francesa los mdicos Pinel y Esquirol llevan la locura del campo asilar al de la medicina, sta la recepta, al igual que a la lepra, pero crendoles hospitales especiales, brutalmente deshumanizados y de encierro total: el manicomio y el leprosario. Para todas las otras enfermedades, incluyendo las que implicaban

frecuentemente una gran complejidad, tasas muy altas de contagio y letalidad, eran atendidas en una misma institucin: el Hospital

General. Esto indica, sin duda, que la medicina se hizo cargo del tab que prevaleca en las sociedades occidentales frente a enfermedades que haban sido interpretadas sobrenaturalmente en la Edad Media. Con respecto a la salud mental, como una especialidad, caben

reflexiones especficas dado que, siguiendo el razonamiento de las otras especialidades, llevara a pensar que la enfermedad mental es la manifestacin patolgica de un rgano o sistema como ocurre en el caso de la gastroenterologa que se ocupa de las enfermedades del sistema digestivo o la cardiologa que se ocupa de las afecciones del corazn y de los vasos sanguneos insertos en l o cercanos al mismo, no de las que estn a una cierta distancia del corazn porque de ellas se ocupa la angiologa. Ahora, si se afirma que la salud mental se ocupa de las enfermedades del sistema nervioso central (an dejando afuera

15

el perifrico) surgiran problemas con los neurlogos y con los mismos especialistas en salud mental que, en su gran mayora rechazaran esta postulacin. Entonces cabe la pregunta sobre qu involucra la salud mental, o sea, en la perspectiva actual, qu enfermedades corresponden a la salud mental?, y la respuesta, tal vez, podr ser las del psiquismo o las mentales que (que flota sera en una el tautologa) y podra desde aparecer la poca una de

respuesta

ambiente

cultural,

Descartes, con una forma cercana a: las del alma. Es dable pensar que mantener vigente la denominacin de

instituciones como de Salud Mental o estructuras organizacionales como Departamento o Direccin de Salud Mental en organismos como son los ministerios o secretaras de gobiernos (de las tres

jurisdicciones) o la OMS, es favorecer la discriminacin que an hoy pesa, y muy fuertemente, sobre las llamadas enfermedades mentales y la posibilidad de perpetuar los manicomios, con la consiguiente violacin grave de los a derechos estos humanos que llega, frecuentemente, que se a

subhumanizar

pacientes

haciendo

posible

hagan

experimentos con ellos. As, resulta necesario reflexionar sobre el concepto de Salud

Mental, comenzando por sealar que no hay ninguna manifestacin del proceso de salud que pueda ser no-mental en su etiologa, en su

evolucin y en su desenlace. A partir de los mencionados trabajos de Maturana, Varela y Bateson producidos cerca de la dcada de 1960, se sabe que ... la mente es la esencia de estar vivo, como seal este ltimo y que, tal como determinaron en sus investigaciones Maturana y Varela La mente no es ya una cosa, sino un proceso: el proceso de

16

cognicin, que se identifica con el proceso de la vida. [...] El cerebro no es, por supuesto, la nica estructura a travs de la cual opera el proceso de cognicin. La entera estructura disipativa del organismo participa en dicho proceso, con independencia de que el organismo tenga o no un cerebro y un sistema nervioso superior. Ms an, investigaciones recientes indican firmemente que en el organismo humano, el sistema nervioso, el sistema inmunolgico y el sistema endocrino -que tradicionalmente eran vistos como sistemas separados-

forman en realidad una nica red cognitiva (Capra, 1998), tal como lo ha demostrado en los ltimos veinticinco aos el significativo avance de la investigacin cientfica en psicoinmunoneuroendocrinologa. Por ello, los conceptos de lo mental, salud mental, enfermedad mental y algunas otras formas en que el vocablo mental es usado en nuestra poca, en medios acadmicos y en mbitos profesionales de la salud, denota frecuentemente formas subyacentes de un dualismo

cartesiano que resultan anacrnicas a la luz de los avances planteados en el terreno del conocimiento cientfico. Como seala Capra, se trata de un indicador profundamente negativo que refleja disociacin: La visin fragmentaria de la realidad no es slo un obstculo para la comprensin de la mente, sino tambin un aspecto caracterstico de la enfermedad mental. Una experiencia sana de uno mismo es una

experiencia de todo el organismo, cuerpo y mente, y las enfermedades mentales muchas veces son resultado de la incapacidad de integrar los distintos componentes de este organismo. Desde este punto de vista, la distincin cartesiana entre mente y cerebro y la separacin conceptual entre los individuos y su entorno parecen sntomas de una enfermedad mental colectiva compartida por la mayora de las personas de la

17

cultura occidental, y como tal suele ser vista por otras culturas. [] Diagnosticar cualquier trastorno como debido a causas psicolgicas sera tan reduccionista como la conviccin de que hay enfermedades puramente orgnicas sin ningn componente psicolgico. Los clnicos y los investigadores modernos son cada vez ms conscientes del hecho de que prcticamente todos los trastornos son psicosomticos, en el

sentido que suponen una continua interaccin entre la mente y el cuerpo en su origen, en su desarrollo y en su curacin (Capra, 1992). Si bien esta disociacin entre lo mental y lo corporal se explica, a veces, por la bsqueda de recortar un conjunto de problemas

especficos de salud que no eran habitualmente considerados en el pensamiento biomdico tradicional, en Argentina, este anacronismo ha llevado a que la psicologa, en el mbito de la salud, quede confinada al campo de la enfermedad y, dentro de ella, en el espacio restringido de la enfermedad mental. Como consecuencia, la diferenciacin

operativa entre lo mental y lo orgnico lleva a adoptar una posicin que, frecuentemente, conduce a la fragmentacin de las acciones en salud y a sesgos burocrticos que terminan por retacear el campo de accin del psiclogo. La concepcin que se postula en este escrito se orienta segn el planteo de soportes cientficos, marcos ideolgicos y desarrollos

estratgicos tales como los que se hallan comprendidos en las fuentes cientficas citadas anteriormente y en trabajos tales como la

Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud (APS) de 1978 (OMS/UNICEF, 1978) o la propuesta de Intervencin de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley, 1990) y todas aquellas

propuestas u orientaciones que hoy conforman el campo de lo que se

18

denomina la nueva salud pblica y el movimiento de promocin de la salud, expresadas en documentos tales como la Carta de Ottawa, la Declaracin de Bogot para la Promocin de la Salud, el libro as titulado, La nueva salud pblica, de Ashton y Seymour (1990) y la publicacin antologa. En estos se lineamientos plantea la programticos de y lo desarrollos mental en tericos las y de la OPS/OMS (1996) Promocin de la salud: una

tcnicos

integracin

acciones

generales de salud, as como la capacitacin de los agentes primarios de salud para acciones que incluyen lo mental, directa o

indirectamente, en todas las problemticas del rea, fundamentalmente con sentido protectivo, promocional y preventivo primario. An cuando el pensamiento de la medicina social y de la psicologa de la salud arraiga en los fundamentos empiristas y racionalistas que atraviesan el conocimiento mdico y psicolgico occidental han

abrevado en fuentes diversas que permitieron enriquecer un enfoque centrado en la identificacin de los factores sociales, psicosociales y ambientales que obran sobre las personas y sus agregados. Para ambas disciplinas sanitarias esto desde abri la el camino para pensar las de problemticas la complejidad

perspectiva

epistemolgica

(Morin, 1994). En la actualidad, este modelo recoge todos los aportes que

provienen de las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de ofrecer una respuesta satisfactoria a los complejsimos determinantes que obran sobre la salud y la enfermedad, entre los cuales se incluye la estructura simblica, las pautas culturales, las modalidades de organizacin social, el ambiente fsico, el equipamiento biolgico y

19

la conducta individual, as como tambin la respuesta que ofrece el Sistema de Atencin (Contandriopoulos, 2000). La pregunta es porqu en el campo de la enfermedad pueden seguir teniendo vigencia las concepciones del paradigma individual-

restrictivo habindose desarrollado ya el paradigma social-expansivo (ver Cuadro N 1), siendo que este ltimo est construido en base a los adelantos ms actuales de las ciencias de la vida? Si bien resulta del a difcil hallar una respuesta algunos de la que agote la que

complejidad concurren

fenmeno, fin:

podramos

apuntar

factores

este

expansin

del

mercado

enfermedad,

creciente atomizacin y segmentacin disciplinaria, penetracin del modelo biomdico reduccionista entidades en amplias capas de de la poblacin, y las

disociacin

entre las

productoras

conocimiento

organizaciones abocadas a su aplicacin efectiva. Pero es sin duda desde esta perspectiva cientficamente actual que se debe plantear la funcin de la psicologa en el campo de la salud, cuya insercin debera cubrir todos los mbitos de los Sistemas de Servicios de Salud y de las estructuras de gobierno del rea. En los hospitales y sanatorios, donde los servicios de salud mental tienen la misma relevancia neurologa que o servicios cardiologa, tales por como los de slo

gastroenterologa,

mencionar

algunos, la psicologa debera hallarse plenamente integrada, pero no a travs de dispositivos tales como la interconsulta, sino formando parte estable, como psiclogos y psiclogas de la salud y/o como psiclogos y psiclogas sanitaristas, de los equipos de trabajo de cada uno de esos servicios y en muchas otras instancias

organizacionales e institucionales de los Sistemas de Servicios de

20

Salud, en los tres subsistemas (pblico, privado y de la Seguridad Social) y tambin en el trazado, ejecucin y evaluacin de las

Polticas de Salud y de los diferentes programas a travs de los cuales los gobiernos de las tres jurisdicciones (Nacional, Provincial y Municipal) aplican los dineros pblicos de que disponen a la

atencin de la enfermedad de la poblacin. Entonces, el concepto y la denominacin correcta no es la de Salud Mental, pues as utilizado el concepto estara designando un servicio hospitalario o sanatorial o una concepcin cartesiana de lo humano cientficamente perimida, sino la de lo mental en la salud. Al

formularlo de este modo, se abren mayores posibilidades para detallar y fundamentar los espacios y problemticas del proceso de salud en los que la psicologa puede y debe hacer los correspondientes aportes desde los marcos tericos que la constituyen y las tecnologas que de ellos se desprenden. En el diseo de las polticas de salud hallamos tambin un problema similar cuando se configuran las polticas de Salud Mental. A menudo los programas asistenciales se organizan segn una lgica sectorial en las que prima la focalizacin en los destinatarios y el contenido de las acciones diferenciando, por ejemplo, los programas de asistencia materno infantil o los programas de lucha contra el HIV/SIDA o para el control de enfermedades crnicas, de aquellos otros programas en los que se trabaja sobre el campo de lo mental y que comprenden

problemticas tales como la depresin, el alcoholismo, las adicciones, el suicidio y otros trastornos de manifestacin preponderantemente mental.

21

Adems de ignorar los fenmenos de comorbilidad y los procesos psicoinmunoneuroendocrinos, esta disociacin reproduce hacia abajo, en la jerarqua de toma de decisiones y transmisin de conocimientos, una lgica segmentada que dificulta la articulacin de las prcticas que los profesionales desempean en cada una de las instituciones

comprendidas en dichos programas y refuerza algunos sesgos propios de las polticas pblicas, acerca de que entre las son los cuales cabe citar la de o baja las el

consideracin unidades

configuraciones beneficiarios de

relacionales la

familiares

asistencia

conocimiento acerca del grado de informacin y comprensin que los mismos tienen sobre los Programas a ser implementados, la

significacin cultural que tienen las prcticas promovidas desde una campaa en los beneficiarios; todos estos aspectos y procesos inciden tanto en la viabilidad de las polticas de salud como en su eficacia y eficiencia. El campo de mayor fertilidad en la aplicacin de la psicologa a la salud Al profundizar la comprensin cientfica de lo mental en relacin con el proceso de salud y sus emergentes, se hace evidente que el papel fundamental de la psicologa est en el terreno de la salud y no en el de la enfermedad; especficamente, est en el mbito de la proteccin y promocin de la salud. Se reconoce que en este campo las contribuciones de la psicologa resultan insustituibles, por la ndole misma de los problemas a los que se ve enfrentado el trabajo de quienes tratan de producir cambios en la subjetividad, los

22

conocimientos,

las

creencias,

las

representaciones

sociales

los

comportamientos (Morales Calatayud, 1999; Ribes, 1990). Por ejemplo, una de las cuestiones fundamentales que cabe

plantearse a este respecto ya no sera formulada en trminos de por qu un paciente tiene tal enfermedad en un momento determinado? sino, qu debe hacer un ser humano sano para continuar en tal situacin? O bien, en sustitucin a la clsica pregunta por qu en una poblacin la morbilidad o la mortalidad es diferente a la observada en alguna otra?, la pregunta es por qu algunas personas estn sanas y otras no? Dentro de las mltiples respuestas o sealamientos se observa que sobreabundan las que se refieren a los estilos de vida, a los hbitos, a las creencias, a las representaciones sociales, al comportamiento, a la subjetividad, a los sistemas valorativo-actitudinales, a la

autoestima, al desarrollo de destrezas para la vida, a lo afectivoemocional, al estrs cotidiano, etctera. Estos componentes se abren en una infinidad de subcomponentes; por ejemplo, en relacin a los hbitos estn: los que se refieren al uso del tiempo (trabajo, ocio, descanso), a lo alimentario, a la actividad corporal, a los modos de interactuar con los dems, al uso de sustancias txicas, etctera. Todos ellos, que implican la mayor parte del total de los que

concurren al rea de la salud positiva como soporte de su gnesis y mantenimiento, son de naturaleza psicolgica y antropolgico cultural y hacen a los fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los seres humano. Ms an, al respecto resultan muy significativas las

investigaciones de la dcada del setenta del siglo pasado, llevadas a

23

cabo por Alan Dever (1991) con relacin a los componentes del concepto de campo de salud construido por Hubert Laframboise en 1973 (ver Esquema N 1), un verdadero modelo que remplaz a la trada ecolgica proveniente de la epidemiologa tradicional y que fue utilizado por Marc Lalonde, abogado y Ministro de Salud Pblica, para reformular todo el Sistema de Salud Pblica del Canad en 1974. Alan Dever, estudiando el aporte de los cuatro determinantes de salud del modelo de Laframboise (medio ambiente, estilo de vida, biologa humana y sistema organizativo de la atencin de la salud) a la disminucin de la prevalencia de las enfermedades (ver Esquema N 2) hall que, en la gran mayora de los casos, el 75% o ms de las acciones necesarias para lograr tal disminucin correspondan a estilos de vida y medio ambiente. Esta cuestin es profundizada por Raynald Pineault y Carole Daveluy (1992) al tratar el tema de los determinantes de salud y la adjudicacin de los recursos econmicos del rea (Pineault y Daveluy, 1992) (ver Esquema N 3), mostrando la enorme irracionalidad de dicha distribucin, a lo cual se puede agregar el pronunciado e innegable efecto patogenizante (produccin de enfermedad y muerte)de esta

desproporcin en el financiamiento de la atencin de la enfermedad (90% del total del gasto) y la magra proporcin destinada a la

proteccin y promocin de la salud (3,1% del total). Es sabido, asimismo, que la degradacin de los ecosistemas humanos es una de las problemticas candentes a la que se halla enfrentada la humanidad, por tratarse misma de de la una cuestin sobre que la pone en riesgo la

sustentabilidad

vida

biosfera

terrestre.

(Thomson, 1995). Tal proceso ha provocado un alerta sensible respecto a la necesidad de adoptar medidas urgentes y prioritarias para

24

remediar algunos de los efectos gravosos que la explotacin econmica descontrolada ha producido sobre la calidad del medio ambiente que habita la mayor parte de la humanidad. Si bien este es un problema macroecolgico, no cabe dudas que depende de la subjetividad y el comportamiento (pasado, actual y futuro) de quienes constituyen lo que se denomina genricamente la humanidad. Sin embargo, si se parte de una concepcin ecolgica profunda

(Capra, 1998) se observa que ella, si bien es apoyada por la ciencia moderna y en particular por el nuevo enfoque de sistemas y de la complejidad, est enraizada en una percepcin de la realidad que va ms all de la estructura cientfica hasta llegar a un conocimiento intuitivo de la unidad de la vida, de la interdependencia de sus mltiples manifestaciones (Capra, y de 1998, sus ciclos de cambio de los y de

transformacin

1992,

2003)

propio

pueblos

originarios, muchos an subsistentes en diversas regiones del mundo, particularmente en las Amricas (Grinberg 1999). As, en la medida que la propia constitucin y desarrollo del ser humano debe comprenderse que en relacin los con las oportunidades y

restricciones

plantean

determinantes

medioambientales

(Bronfenbrenner, 1987) quedan planteadas algunas cuestiones centrales, tales como las que destaca Ribes (1990):

a)
modulador

Los del

efectos impacto

del

comportamiento de las

en

tanto

biolgico la vez

circunstancias el nivel de

ambientales,

que

afectan

inmunocompetencia individual.

b)

El

medioambiente

en

tanto

mbito

de

contacto

directo e indirecto con factores de riesgo medioambientales.

25

c)

Los efectos del comportamiento en tanto variable que permite explicar la proteccin o degradacin del medio ambiente en las distintas sociedades.

En sntesis, si tenemos en cuenta que casi todo lo que ocurre en cuanto a problemas humano ambientales y que los depende estilos o de es consecuencia son del

comportamiento

vida

sustancia

psicosociocultural, se puede deducir que el peso ms importante de los determinantes de las condiciones de salud de los seres humanos son factores de naturaleza psicosocial y cultural. Esto tambin hace evidente la importancia de pensar en trminos de lo mental en la salud y el rigor cientfico que implica esta

formulacin, junto al hecho de adentrarse en el camino que permite ver con claridad las dos razones ms significativas por las que no

prospera esta lnea de pensamiento en el mbito de las polticas a secas y de las polticas pblicas:

1 -

Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el dualismo de raz cartesiana, como as tambin con buena parte del mecanicismo y se sabe, desde los trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran resistencia al cambio de paradigma por parte de los

cientficos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.

2 -

Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de proteccin y promocin de la salud, lo cual debilita como fuertemente de el modelo al asistencialista que toma

objeto

estudio

individuo

descontextualizado,

yacente y entendido como reservorio de la enfermedad, o

26

sea,

resquebraja

los

cimientos

del

mercado

de

la

enfermedad. Es a partir de estos enfoques protectivo-promocionales que se

evidencia el mbito y los objetivos ms importantes para la salud de una poblacin, lo que debera dar origen a un conjunto muy

significativo de polticas pblicas cuyo eje sera la inclusin de lo mental en la salud. Para su planificacin, ejecucin y evaluacin sera necesario estructurar equipos multidisciplinarios en los que encuentren adecuada representacin profesionales de la psicologa y otros cientistas sociales que pueden aportar una visin alternativa a la que hoy resulta claramente hegemnica y reduccionista en sus

planteamientos esenciales. Efectuada esta advertencia Una fundamental primera pasemos cuestin a los enfoques a una

protectivo-promocionales.

apela

racionalidad evidente y sencilla; para formularla, tradicionalmente se recurre a lo que se conoce como la parbola del ro, que cuenta que a orillas de una corriente caudalosa se encontraba un grupo de

socorristas encargados de sacar del agua a los nufragos que venan arrastrados por el ro y en peligro de ahogarse, pero cada vez era mayor el nmero de nufragos y los socorristas, que entraban al agua para sacarlos y reanimarlos, ya se encontraban agotados, razn por la cual empezaba a ocurrir que en muchos la de estas personas de que largo venan y se

flotando

desesperadamente

corriente

pasaban

ahogaban aguas abajo; el agotamiento era ya maysculo, hasta que uno de los socorristas, dirigindose a un compaero, le dice: Porqu no remontamos el ro para ver dnde se cae la gente al agua y as evitarlo?, de este modo sern pocas las personas que, a pesar de los

27

recaudos que se tomen, caern a la corriente, pero ser un nmero pequeo y nosotros, los socorristas, estaremos descansados y en mejor situacin para auxiliarlos. La lgica que encierra esta parbola es irrebatible, tanto desde la perspectiva de la tica profesional y los derechos humanos como de la tica poltica y las responsabilidades de los gobiernos, el quehacer de sus funcionarios y la administracin de los dineros pblicos. En primer lugar hay que tener presente que todos los Sistemas de Servicios de Salud de nuestro pas funcionan pasivamente y se activan por iniciativa de la demanda: si los usuarios no llegan a golpear la puerta de las instituciones y consultorios los profesionales no tienen nada que hacer con sus conocimientos y destrezas. En segundo lugar, es importante ver que la gran mayora de la gente est sana, si por estar sano se entiende no recurrir a los profesionales de la enfermedad. En un renombrado estudio efectuado por Kerr White (University of

Virginia, Health Sistem pgina web-) en Baltimore en 1965 se hall, en una poblacin de mil personas seguidas diariamente durante

cincuenta das seguidos, que el 25% no haba sentido ningn malestar y que el 75% restante haba tenido alguna molestia. Este 75% estaba compuesto del siguiente modo: 71,5% no haba recurrido a ningn

profesional, el 3,5% haba recurrido al mdico y, de este conjunto, el 0,2% haba sido internado en el hospital. Esta informacin, no

extrapolable a la Argentina dado que tiene cuarenta aos de elaborada y proviene de un pas desarrollado, no obstante permite ver dos

cuestiones fundamentales que es razonable tomar en cuenta: primero, la gran vigencia que tiene lo que la medicina grecorromana de la

antigedad ya sealaba en cuanto a la capacidad natural del ser humano

28

de recuperar espontneamente la salud, que denominaban vis medicatrix; segundo, que las personas sanas para el sistema (dado que no concurren a los profesionales) son muchos ms que los enfermos (los que s concurren, an cuando muchas veces no estn enfermos). Tomemos un pas como la Argentina: del tercer mundo, sometido a tremendos impactos deteriorantes de la calidad de vida, con ndices de pobreza e indigencia elevadsimos y toda una serie de otros problemas que afectan negativamente el proceso de salud de cada familia y sus componentes. Adems, un pas que posee una muy marcada ausencia de legislacin que limite eficazmente la exorbitante avidez del complejo industrial-profesional que usufructa el mercado de la enfermedad (si bien esto ha comenzado a revertirse en el Gobierno Nacional actual) y sometido a una enorme presin de marketing (publicidad y acciones de propaganda manifiestas y encubiertas) por parte de este complejo para incrementar el lucro de (a la del mercado de la de enfermedad la apelando a de la la

incentivacin hipocondra

automedicacin, aportan,

sobreprestacin, los

esto

por

ejemplo,

suplementos

supuestamente de salud de los diarios de mayor tirada del pas), etctera. En un pas con estas caractersticas es dable suponer -lo

cual tambin se desprende de un sencillo primer nivel anlisis de estadsticas de consultas diarias en algunos Sistemas Pblicos de

Servicios de Salud de las tres jurisdicciones gubernamentales-

que el

3,5% de Baltimore se transforma en Argentina, actualmente, en un 35%. Quiere decir que si se toma a todo un conglomerado poblacional y se hace un corte transversal epidemiolgico (ver Esquema N 4) se

encontrara que, aproximadamente, dos terceras partes de esa poblacin est sana -desde el punto de vista en que se lo defini

29

anteriormente, o sea, que no demanda atencin profesionaltercio padece alguna dolencia. Este tercio, a su vez, se subdivide del siguiente modo:

y un

a) personas con enfermedades totalmente evitables y personas

pseudoenfermas, entendiendo por tal a quienes concurren a los servicios de salud con malestares pero sin ninguna patologa, no obstante, indagando, se encuentra que sus vidas estn

llenas de problemas (econmicos, de violencia en el hogar, de desesperanza, de desocupacin, etc.) y en realidad, aunque no se den cuenta, van al hospital o al centro perifrico slo para ser escuchadas por un ser humano. Este subconjunto es aceptable demandan estimarlo atencin en un 40% del Los total de usuarios por que la

profesional.

seudoenfermos,

inercia profesional e institucional

-y en el caso de los

mdicos, a veces, por temor a los juicios de malapraxis-, desencadenan teraputicas una que, serie de prcticas generan diagnsticas algn monto y de

inevitablemente,

dao, junto al riesgo que implica la sola concurrencia a hospitales (infecciones intrahospitalarias, malapraxis

involuntarias, etc.); b) personas enfermas con patologas que, si bien son evitables, lograrlo implica una mayor complejidad de procesos y tiempos. Esta demanda es procedente justipreciarla en un 30% del

conjunto de usuarios demandantes de atencin; c) el 30% restante involucra a las personas que padecen

enfermedades inevitables.

30

Es

necesario

aclarar

que

evitabilidad/inevitabilidad

no

tiene

ninguna relacin con gravedad/benignidad. En el 40% de lo totalmente evitable pueden estar implicados casos de fallecimiento de menores por accidentes en el hogar, pero accidentes que no ocurriran si se

disminuyera el riesgo instalado en las viviendas, que en el caso de Argentina es altsimo, y a su vez se aumentara en las madres la actualmente escasa visualizacin de los riesgos en el hbitat para las criaturas pequeas. En el 30% de la enfermedad inevitable estn

involucradas dolencias generalmente benignas, como el resfro y la gripe. Tal como ensea la evidencia disponible en muchos pases del mundo, la psicologa est en condiciones de promover estudios y acciones que arrojen luz resultados positivos sobre las conductas de autocuidado, actividades de tamizado (screening) y control peridico,

identificacin de indicadores de alarma y anlisis de la demanda a los servicios de asistencia, as como aquellos que se orientan a promover la adhesin a las prescripciones tratamiento, de la los facultativos a mediante la

cooperacin

con

el

adhesin

las

prcticas

recomendadas y la participacin en los procesos de rehabilitacin. Pero este enfoque alcanza una dimensin sanitaria muy relevante cuando logra desentraar las conductas de cuidado y proteccin que adoptan cotidianamente aquellas personas y familias que no son cubiertas por los sistemas de servicios de salud o nos los usan, pero que tienen un importantsimo impacto sobre el bienestar colectivo. La estrategia adecuada, desde el punto de vista cientfico-tcnico y tico, para reducir significativamente el monto de dinero destinado actualmente a la atencin de enfermedad y seudoenfermedad -reduccin

31

que se puede estimar en no menos de una tercera parte del gasto total-, en cualquier colectivo social del que se trate, requiere

trabajar con la poblacin sana (ver Esquema N 5) en funcin de las mencionadas estrategias y tcnicas de proteccin y promocin de la salud, tal como hoy se postula a partir de lo que se podra denominar el movimiento de promocin de la salud. Con slo trabajar eficaz y participativamente en esta orientacin, en un tiempo breve se lograra reducir significativamente evitable y la poblacin se evitara que que padece enfermedad a los

totalmente

tambin

concurran

hospitales las personas pseudoenfermas. Ampliando un poco ms el lapso transcurrido desde el inicio de la ejecucin de estas polticas y programas la demanda evitable desaparece o se reduce a un grado nfimo y, consecuentemente, tambin se reduce de un modo muy marcado el monto de personas con enfermedad evitable pero con cierta dificultad. Finalmente, como una serie de evidencias, supuestos razonables e hiptesis que orientan una visin distinta acerca de las vinculaciones entre la psicologa y la salud, que resultan importantes desafos para la investigacin y la accin en terreno de esta profesin, se plantea lo siguiente: 1 - Que las actividades protectivas y promocionales de la

salud, adems de ser enormemente eficaces, son de bajsimo costo dado que no es posible utilizar en ellas ni aparatos ni drogas y escapan a todo intento de copamiento por parte del complejo industrial-profesional de la enfermedad.

2 -

Que las acciones de Atencin Primaria de Salud en el Primer Nivel de Atencin, a menudo confundidas con acciones de bajo nivel de complejidad y prestigio, encierran en

32

realidad muy variados y difciles desafos cientficos y tcnicos hallndose para estos los en profesionales la que necesidad puedan que de all trabajan, equipos ms

configurar una

multidisciplinarios

dar

respuesta

integral a las problemticas que all se contactan. 3 - Que para los pases del tercer mundo, no desatendiendo jams la enfermedad inevitable, es esencial reducir el

gasto en atencin de la enfermedad por tres razones (entre otras): a) la posibilidad de aplicar el dinero ahorrado a una mejor atencin de la patologa inevitable; b) porque tambin se lo puede destinar a otros programas sociales que mejorarn la calidad de vida de la poblacin y, por lo tanto, su salud; c) porque la enfermedad, al igual que la pobreza, satisface y en dos objetivos hacer el del neoliberalismo negocios de y los

deshumanizado obstaculizar

globalizado: todo lo

buenos

posible

desarrollo

pases del Tercer Mundo.

4 -

Que

estas

acciones

protectivas

promocionales

son

irrealizables, eficaz y eficientemente, sin el aporte de la psicologa. Esto cae como gran responsabilidad sobre los hombros de esta profesin y no hay posibilidad de escudarse argumentando que no se los convoca para este tipo de trabajos. Nunca hay que olvidar en el siglo XXI dos tareas bsicas que entran dentro de la responsabilidad de todo psiclogo o psicloga, aunque nadie los llame para hacerlo, son la humanizacin de la medicina y la educacin de los polticos para que accedan lo antes posible a la

33

comprensin profunda del factor humano, con relacin al cual lo ms grave no es que no saben sino que creen que lo saben todo.

5 -

Que la poblacin que, no estando enferma, demanda atencin en las instituciones del Sistema de Servicios de Salud, debe ser atendida sin ser patologizada, dado que hacerlo implica un dao a esa poblacin porque, adems de no

solucionar sus problemas se profundiza sus limitaciones para afrontar dificultades de la vida por carencia de

destrezas o falta de experiencia o alguna otra causa no patolgica. Brindar respuesta a quien demanda atencin sin sufrir una alteracin de su salud, implica brindarle

asesoramiento (counseling) psicolgico, el cual slo puede ser brindado por profesionales de la psicologa dado que, en sntesis, requiere poner en juego la teora del

desarrollo psicosocial normal y utilizar las tecnologas psicosociales para la correspondientes resignificacin (desarrollo del de destrezas gua de

vida,

entorno,

procesos de aprendizaje cognitivo-emocional, etc.).

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