UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS TUMORES PANCRETICOS Dr JUAN PEDRO MORON ANTONIO Aspectos Epidemiolgicos Desde el punto

de vista anatopatologico las clasificaciones actuales, agrupan los tumores de acuerdo a las caractersticas de diferenciacin celular de las clulas epiteliales identificadas en el pancreas. A saber; ductales, ya sea de ductos serosos o mucinosos; acinares y endocrinas Los aspectos morfolgicos pueden ser muy semejantes entre los diferentes tipos celulares, por lo tanto se requiere el uso de tcnicas histoqumicas, inmunohistoqumicas y microscopa electrnica en algunos casos Desde el punto de vista de la patologa tumoral pancretica se puede clasificar: I .-Tumores del pncreas endocrino II.- Tumore del pncreas exocrino III.- Tumores quisticos IV.-Tumores Ampulares y Periampulares I.-Tumores de pncreas endocrinos El 3 al 5% de los tumores de pancreas tienen diferenciacin neuroendocrina, se pueden presentare a ualquier edad. Lo mas controvertido de estos tumores es que no tienen criterios de agresividad exacta. Si se evalan los parmetros habituales de conducta biolgica de la mayora de las neoplasias para diferenciar benigno de maligno, como el tamao, atipia, mitosis etc., se encuentra que un nmero significativo de ellos pueden presentar metstasis a pesar de ser de menos de 1 cm. Adems, tumores con marcada atipa nuclear pueden ser benignos. Esto es comn a otros tumores neuroendocrinos como los de paratiroides, glndulas suprarrenales, carcinoides y algunos tumores tiroideos, etc. Estos tumores pueden ser funcionantes o no funcionantes. Los primeros presentan sndromes caractersticos como los insulinomas. El 90% de los insulinomas son benignos. sin embargo, 90% de los tumores no funcionantes son malignos. La mayora de los cnceres de clulas de los islotes son no funcionantes y producen sntomas por la masa del tumor o por diseminacin metasttica. Histolgicamente las clulas son en general cuboides, pequeas en general con poco pleomorfismo entre ellas. El citoplasma es granular y eosinfilo lo que se denomina de aspecto oncoctico. El cncer del pancreas endocrino incluye a una variedad de tumores bastante tratables y frecuentemente curables. Son cnceres poco comunes y ocurren en solo 1.5% de series de autopsia detalladas La ciruga es la nica modalidad curativa. Aun en aquellos casos no resecables para curacin, se puede lograr una paliacin efectiva debido a la naturaleza de crecimiento lento de la mayora de estos tumores y el uso posible de terapia farmacolgica antihormonal (por ejemplo, cimetidina en el sndrome de Zollinger-Ellison que produce lceras). La quimioterapia de combinacin puede proporcionar paliacin efectiva as como una mayor supervivencia en pacientes selectos. . II. TUMORES DEL PANCREAS EXOCRINO El pancreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores, puede generar tumores a partir de estas estructuras Estos tumores pueden ser benignos o malignos Tumores benignos: -Adenoma acinar ( muy infrecuente) Tumores malignos -Carcinoma acinar ( 2 % ) -Adenocarcinoma ductal ( muy frecuente, y conocido como cancer de pancreas )

CNCER DE PNCREAS El cncer de pancreas corresponde al 85 a 90 % de los casos , constituye la cuarta causa de muerte en hombres espus del ca. de pulmn, prstata y colon. Sigue en frecuencia al cncer de colon en el abdomen. Debido a esta afeccin se registran anualmente 27.800 muertes en USA y 14.000 en Japn Se han asociado factores hereditarios al cncer de pancreas. El 25.9 % de los pacientes tiene antecedentes de cncer en la familia. El riesgo relativo de desarrrollarlo con el antecedente familiar de ca. de pancreas en Japn es de 2.2. Es ms frecuente en los hombres 8 a 12%; entre 60 y los 80, entre los factores hereditarios est la poliposis familiar congnita, el cncer de colon hereditario no poliposo, el sndrome de Peutz Jeghers, Melanoma familiar, la pancreatitis hereditaria, etc. Otros factores asociados son el tabaquismo, Diabetes mellitus, pancreatitis crnica, gastrectoma parcial, dieta, consumo de alcohol, enfermedades autoinmunes y carcingenos. El riesgo de morir de ca. de pancreas en fumadores sube de 1.2 a 3.1. Generalmente afecta a pacientes mayores de 40 aos.Su incidencia aumenta a partir de los 50 aos. El 68.5 % se diagnostican en mayores de 65 aos. Dado que la enfermedad se diagnostica habitualmente cuando ya no esta confinada al pncreas , tiene una tasa de supervivencia a 1 ao de un 15-20 % y a 5 aos 2- 4 % .Solo cuando el cancer es pequeo ( menor de 2 cm ) asienta en la cabeza del organo y no existe metastasis ganglionares ni invasin d organos vecinos pueden esperarse tasas de supervivencia de 20 % a los 5 aos. La mayora de los pacientes han fallecido a los 18 meses desde el inicio de los sntomas. Se localiza en la cabeza del pancreas en 60 a 70 % de los casos, 5 10 % en el cuerpo y 10 a 15 % en la cola mide 3 cm en promedio (1.5 10 cm). diabetes se expresa en 70 % de los casos . En nuestro pas, informacin del Centro de Investigacin de Cncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de 28,668 casos de cncer, el CP ocupa el dcimo sptimo lugar con 553 casos, que equivale a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el Cncer de estmago, colon y recto. - Cancer de cabeza Macroscpicamente se presenta como un tumor de tamao pequeo de consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor. El cncer ceflico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatacin retrgrada de 3 cm o ms de dimetro (siendo el dimetro normal de 2 mm). El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una obstruccin total, con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. La vescula tambin se dilata. La infiltracin compromete rpidamente vasos mesentricos superiores, vena porta y rganos vecinos (duodeno estmago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incura-bilidad. Cncer de Cuerpo A las caractersticas macroscpicas ya mencionadas se suma una invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares. Cncer de Cola En esta localizacin, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico. Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de distinto grado de diferenciacin. Inmunohistoqumicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con Cierta cortrelacion , a mas positividad mayor malignidad Diseminacin El CP se expande por invasin directa a rganos vecinos. Por va linftica a ganglios vecinos, regionales

y ganglios alejados supra e inframesocolnicos. Por va venosa da metstasis en hgado y finalmente metstasis generalizadas. Cuadro Clnico Cncer de cabeza Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de peso. La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos., acompaada de prurito, la bilirrubina es de tipo obstructiva, y viene acompaada de coluria y acolia. El dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades Irradiado a los hipocondrios y de aparicion postprandial Pueden aparecer otros sntomas inconstantes como nuseas, vmitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresin de sndrome de mala absorcin Examen fisico Ictericia de piel y mucosas. Hepatomegalia. El hgado est aumentado de tamao y es fcilmente palpable. La estasis biliar y la posibilidad de metstasis son sus causas. Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patog-nomnica del CP y de los procesos malignos de la regin ampular y periampular. Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad. Cncer de Cuerpo y Cola: En el Cncer de cuerpo el sntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localizacin epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar del mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decbito dorsal. El paciente adopta posiciones antlgicas de cuclillas y el trax inclinado hacia adelante. Se interpreta este sndrome doloroso como la invasin del plexo solar por la neoplasia. La prdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la trada diagnstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardamente por invasin tumoral y ms frecuentemente por metstasis ganglionares. En el cncer de cola, al sndrome general, se le agrega, la tumoracin palpable,hepatomegalia y ascitis por metastasis.. Laboratorio La mayora de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa, acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en la orina, los marcadores tumorales son positivo Diagnostico por imagenes - Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos, como infiltracin de estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias. - Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones pancreticas de mas de 15 mm. El signo ms caracterstico es la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea con respecto al resto del pancreas La dilatacin del Wirsung es el signo ms importante siendo ms evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatacin de la va biliar es otro signo de valor que orienta al diagnstico. - TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos (98%). El aumento y la deformacin localizada debe considerarse como tumor probable. La tomografa con contraste facilita la ubicacin del tumor ya que ste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al retrope-ritoneo, estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras

vecinas, asimismo la presencia de ascitis. - Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el mtodo endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crnica. Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin retrgrada del Wirsung. En la va biliar se puede observar desplazamiento, compresin, estenosis u obstruccin total. Las complicaciones del mtodo como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el mismo da del estudio. - Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstruccin y puede orientar el diagnstico sin definirla en forma categrica. Sirve tambin para descomprimir la va Biliar como tratamiento paliativo La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica se usan en determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes. - Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la deteccin de tumores menores de 2 cm de dimetro, confirma el diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este mtodo es posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias - Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y realizada con aguja ultrafina 0,6 mm de dimetro externo y con gua ecogrfica forma parte de los mtodos miniinvasivos para el dignostico de los tumores abdominales. Los resultados positivos estn entre el 66 y 93%. Marcadores Tumorales An no es posible hacer el diagnstico precoz de CP. Esto justifica la bsqueda de algn marcador que nos acerque a este objetivo. Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%. Tratamiento: Los tres tipos principales de tratamiento contra el cncer del pncreas son: ciruga, radioterapia y quimioterapia. Dependiendo de la etapa del cncer, dos o hasta tres de estos tipos de tratamiento pueden combinarse al mismo tiempo o uno despus del otro. Quirrgico: El tratamiento de eleccin es quirrgico con una mortalidad de 2 al 6 %; slo el 20 % son curativas. Hay dos tipos de tratamiento quirrgico que se utilizan para el cncer del pncreas. La ciruga potencialmente curativa se utiliza cuando los estudios de imagen indican una alta probabilidad de que el cirujano podr extraer todo el cncer visible durante la operacin. Ciruga potencialmente curativa: Hay tres tcnicas que se usan para extirpar tumores de pncreas: Pancreatectoma distal: En esta operacin se extirpa slo la cola del pncreas o la cola y una porcin del cuerpo del pncreas. Generalmente el bazo tambin se extirpa. Esta operacin se usa con ms frecuencia cuando hay tumores de clulas de los islotes en la cola y el cuerpo del pncreas, pero rara vez se usa para tratar el cncer del pncreas exocrino. Pancreatectoma total: En esta operacin se extirpa todo el pncreas y el bazo. En ocasiones se usa para trata el cncer del pncreas exocrino. Pancreaticoduodenectoma (operacin de Whipple): Es la operacin ms comnmente utilizada para tratar de extirpar completamente un cncer del pncreas exocrino En esta operacin se extirpa la cabeza del pncreas y en ocasiones tambin el cuerpo del mismo. Tambin se extirpa parte del estmago, todo el duodeno (la primera parte del intestino delgado), una pequea porcin del yeyuno (la segunda parte del intestino delgado) y los ganglios linfticos cercanos al pncreas. Se extirpa la vescula biliar y parte del conducto coldoco. La va biliar restante se une al intestino delgado de manera que la bilis pueda continuar entrando al intestino delgado desde el hgado La ciruga paliativa puede realizarse si los estudios por imgenes indican que el tumor est demasiado

extendido como para extirparse completamente, para aliviar los sntomas o para prevenir ciertas complicaciones, como las vas biliares bloqueadas por la compresin que ejerce el cncer , es frecuente la realizacin de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepaticoyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal Terapia del dolor: La esplacnicectoma qumica o quirrgica se utiliza en algunos casos. La administracin de opiceos puede Ser util si se usan en forma racional y agresiva Terapia adyuvante Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de agujas de radium, iridium o Paladium intratumoral Finalmente bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa supervivencia nos Sealan las pocas posibilidades de curacin del cancer de pancreas III .-TUMORES QUISTICOS Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo el 10% son malignos. Desde el punto de vista anatomopatolgica los T.Q se dividen en : 1.- Quistes verdaderos, presentan revestimiento epitelial 2.- Pseudoquistes carecen de revestimiento, forman parte de las complicaciones de las pancreatitis 1 QuistesVerdaderos Se clasifican en: A. Congnitos: nicos o mltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliqustica y fibrosis qustica. Por su infrecuente presentacin no revisten mayor importancia B .- Adquiridos Cistoadenomas Cistoadenomas Cistoadenocarcinomas Serosos Microqusticos ricos en glucgeno, Mucinosos, Mucinosos.

Cistoadenomas Serosos Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o ms, generalmente en mujeres de edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeos son asintomticos. Al ser grandes producen desplazamiento de rganos vecinos y son fcilmente descubiertos al examen fsico. La ubicacin puede ser en cualquier segmento del pancreas. Al examen histolgico es caracterstica la riqueza en glucgeno del epitelio de revestimiento. Al corte presenta el aspecto de panal de abejas o alveolar de pulmn, con quistes de distinto tamao y de contenido lquido claro. Diagnstico por imgenes: Rx simple de abdomen, presenta la tpica imagen de calcificacin central con prolongaciones radiales. Ecografa: lo describe como tumor lobulado con zona central hiperecoica. TAC: dinmica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy vascularizado. Tratamiento quirurgico Se indica en quistes grandes cuando producen compresin. Son fcilmente resecables, tienen plano de clivaje sobre un pancreas de aspecto normal. En quistes pequeos la conducta ser de observacin. Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma Se deben destacar las dificultades diagnsticas para diferenciarlos clnicamente entre s y tambin con algunos pseudoquistes. Por esta razn debemos pensar en estos tumores cuando no existan antecedentes de Pancreatitis o traumas de la region Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao y estirpe tumoral permitiendo afirmar que

los tumores con menos de 3 cm son benignos y cuando son mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros un seguimiento evolutivo y en los segundos la intervencin quirrgica. En la laparotoma exploradora es posible comprobar que los cistoadenomas presentan lobulaciones pequeas, transparentes, con adherencias a rganos vecinos y sobre un pancreas de aspecto normal. A la puncin el lquido es viscoso con dosaje de amilasa similar a la de sangre perifrica (diferencia con los seudoquistes) . En el cistoadenocarcinoma es positiva la presencia de C.E.A., Ca.-19-9, Ca.15-3 y Ca. 72-4. Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y lquido de aspecto mucinoso. Slo la histologa nos dar el diagnstico definitivo. Es discutido tambin el pronstico de los pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fcilmente resecable y curable en el 70% de los casos, otros opinan lo contrario afirmando que existen cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con metstasis precoces y otros de baja agresividad (buenos) siendo resecables slo en el 62% de los casos. IV TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancretico, T. Ampulares, Carcinomas pancretico duodenales, etc. Se denomina as a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura comn del coldoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores se originan en el epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del coldoco inferior, del Wirsung terminal o islotes pancreticos ceflicos que rodean a las estructuras mencionadas. Algunos autores no consideran los dos ltimos por ser neoplasias genuinas del pancreas. Por tener caractersticas histolgicas y clnicas semejantes justifican tratarlos en conjunto. Con excepcin de los tumores ampulares, en los periampu-lares es difcil apreciar macroscpicamente su origen. La histologa es similar (adenocarcinomas) con distinto grado de diferenciacin. Clnica En trminos generales podemos decir que estos tumores presentan la misma clnica con matices muy poco diferenciables. Ictericia de tipo colestsico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento, astenia, anorexia y estado nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica con colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias. Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T. ampulares. Al examen fisico encontramos ictericia, vescula palpable y hepatomegalia Laboratorio Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina elevada, hemoglobina y hematocrito disminuidos, sangre oculta en heces en ampulomas y presencia de marcadores elevados. Diagnstico por Imgenes Radiografa: Rx a doble contraste (duodenografa hipotnica). Puede orientar al diagnstico de ampulomas y tumores duodenales. Endoscopa digestiva alta: Diagnostica fcilmente los ampulomas y los tumores duodenales permitiendo la toma de biopsias y eventualmente su reseccin en tumores pediculados. Ecografa y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia permanente de gases hace muy difcil la determinacin de su origen. Ecografa endoscpica: Tampoco discrimina el origen de los T. periampulares. Colangio Pancreatografa por Resonancia Magntica Nuclear (CP-RMN): Estudios recientes sostienen que este mtodo permite determinar con certeza el origen de los T. periampulares. En sntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirrgico, siendo la duodenopancreatectoma ceflica (op. De Wipple) la indicada. Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente operados pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposicin al CP . 2.-SEUDOQUISTES Son tumoraciones que constituyen mas del 75 % de todos los quistes, por lo general estan recubiertos por

una membrabna de tipo fibrotica. El contenido de estoa quistes es de jugo pancretico con o sin sangre, y tejido pancrestico necrotico o purulento, el color de este liquido varia desde claro o incoloro hasta pardo o verde oscuro. La mayoria son uniloculares y se localizan mayormente en la trascavidad, sin embargo se le puede encontrar en el meso transverso y en el epiplon Se deben al rompimiento del sistema de conductos pancreticos Su forma y localizacin dependen: De la posicin y magnitud de la lesion De la presion secretoria en dicha zona Causas; Pancreatitis constituye +- 75 % de los psedoquistes Traumatismo +- 22 % de los caos Neoplasias Parasitos Desconocida Las tres ultimas son causas muy raras de seudoquistes Cuadro clinico: Un antecedente de mucha importancia es el haber tenido pancreatitis o traumatismo entre 2 3 semanas Antes los pacientes presntan un cuadro de dolor persistente en epigastrio irradiado al dorso, fiebre , nauseas y vomitos anorexia , raramente se pruduce hemorragia digestiva por varices gastroesofagica. Y el estrechamiento del coledoco Va a producir ictericia. En el 75 % de los casos se palpa uma masa generalmente poco o nada dolorosa, a menudo cambia de tamao Debido a su drenaje parcial hacia el sistema de conductosLos pacientes pueden presentar derrame pleural que es presentado por el drenaje transdiafragmatico de la Linfa pancrestica. Examenes auxiliares: Hiperamilasemia persisatente sugerira el desarrollo de un quiste Aun cuando el estudio ultrasonografico nos ayuda a detecta el tumor., el estudio mas util es la T.AC, que por lo general mos muestra uma masa adyacente al pncreas y que desplaza el estomago hacia delante y arriba Tratamiento: Se recomienda el tratamiento quirrgico por dos razones: 1-Si no se trata se presentan complicaciones como infeccin secundaria, hemorragia, o rotura hacia viscera adyacente o a la cavidad abdominal 2.-Estas lesiones raras veces se resuelven una vez que se desarrollo una pared fibrosa gruesa. No hay un solo procedimiento quirugico que sea apropiado, por lo que podemos resumirlos en : Drenaje externo simple. - En pacientes muy graves -En sedoquistes de pared muy delgada Drenaje interno o externo en seudoquistes infectados El drenaje interno es el mejor tratamiento: Cistogastrostomia transgastrica Cistoduodenostomia transduodenal Cistoyeyunostomia