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Reforma sanitria brasileira: dilemas entre o instituinte e o institudo Brazilian sanitary reform: dilemmas between the instituing and the institutionalized

ARTIGO ARTICLE

Sonia Fleury 1

Abstract The article presents the trajectory of social policies in Brazil and identifies, at each stage, the existing social protection model. It affirms that the Federal Constitution of 1988, when it introduced the concept of Social Security and created the National Health Care System, represented a rupture with what came before. The subordination of the principles of justice and social inclusion, which guided the design of this new social protection model, to a liberal and monetarist policy had important impacts in the phase of implementation of the social policies. However, the dilemma that such policies go through and, in particular, the construction of the National Health Care System must be analyzed from a theoretical perspective that encompasses the agreements and disagreements between the three movements that characterize Brazilian Sanitary Reform, which are: subjectivation, constitutionalization and institutionalization. Key words Sanitary reform, Social policy, Citizenship, Right to health, National Health Care System

Resumo O artigo apresenta a trajetria das polticas sociais no Brasil e identifica, em cada etapa, o modelo de proteo social vigente. Afirma que a Constituio Federal de 1988, ao introduzir o conceito de Seguridade Social e criar o Sistema nico de Sade, representou uma ruptura com o modelo tanto de Estado quanto de cidadania anteriores, em resposta mobilizao social que a antecedeu. A subordinao dos princpios de justia e incluso social, que orientaram o desenho desse novo padro de proteo social, a uma poltica liberal e monetarista, tiveram importantes impactos na fase de implementao das polticas sociais. No entanto, os dilemas que atravessam tais polticas e, em particular, a construo do sistema nico de sade devem ser analisadas sob uma perspectiva terica que compreende as convergncias e divergncias entre os trs movimentos que caracterizaram a Reforma Sanitria brasileira, quais so: a subjetivao, a constitucionalizao e a institucionalizao. Palavras-chave Reforma sanitria, Poltica social, Cidadania, Direito sade, Sistema nico de sade

Fundao Getlio Vargas. Praia de Botafogo 190, Botafogo. 22250-900 Rio de Janeiro RJ. sonia.fleury@fgv.br

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Introduo
As temticas da reforma do Estado e da seguridade social estiveram ausentes da agenda e do discurso das esquerdas no Brasil at os anos setenta, quando as mudanas na teoria e na prtica poltica introduziram temas como a cidadania e a institucionalidade democrtica no centro das discusses polticas. Estas mudanas se refletiram a partir do forte engajamento dos movimentos sociais em luta pela democratizao do pas e na centralidade assumida pela Assemblia Nacional Constituinte, em 197778, como arena pblica privilegiada de enfrentamento de projetos em disputa por uma nova institucionalidade. Neste contexto, as opes pelo fortalecimento das polticas pblicas e construo das bases de um Estado do Bem-estar Social foram vistas como prioritrias, unificando as demandas dos setores mais progressistas. A construo de um projeto de reforma sanitria foi parte das lutas de resistncia ditadura e ao seu modelo de privatizao dos servios de sade da Previdncia Social e pela construo de um Estado democrtico social. Esta reforma democrtica, que se consubstanciou na institucionalidade projetada na Constituio Federal de 1988, foi duramente confrontada pela hegemonia assumida pelo discurso liberal, o predomnio das decises econmicas sobre a poltica e sobre a prpria ordem constitucional e, por fim, a bem articulada propagao de uma reforma gerencial do Estado. O fracasso das reformas liberais, em especial onde elas foram mais que tudo um discurso que legitimava a desconstruo do Estado nacional, no suficiente para afastar da agenda a questo da reforma do Estado. necessrio fazer um balano do impacto das reformas liberais sobre a institucionalidade desenhada pela reforma democratizante, em relao seguridade social e ao sistema nico de Sade, e buscar avaliar de forma crtica e criativa as demandas atuais de uma reforma que possa retomar os princpios e diretrizes propugnadas na democratizao, considerando o novo contexto de agudizao dos problemas que colocam em risco a coeso social e a necessidade de transformar os direitos constitucionalizados em direitos em exerccio. Para isto, mais alm de direitos constitucionalizados, necessria a existncia de direitos institucionalizados, por meio de polticas pblicas efetivas e eficazes. Isto remete, uma vez mais, existncia de um processo permanente de reforma, tendo em vista alcanar uma relao de foras que assegure a mudana na distribuio

do poder, o que implica a permanente construo de sujeitos polticos, ou subjetivao. Em outras palavras, trata-se de enfrentar os dilemas entre instituinte e institudo no curso atual da reforma sanitria brasileira.

Trajetria da proteo social

As polticas sociais brasileiras desenvolveram-se, por um perodo de cerca de oitenta anos, configurando um tipo de padro de proteo social s alterado com a Constituio Federal de 1988. O sistema de proteo social brasileiro, at o final da dcada de oitenta, combinou um modelo de seguro social na rea previdenciria, incluindo a ateno sade, com um modelo assistencial para a populao sem vnculos trabalhistas formais. Ambos os sistemas foram organizados e consolidados entre as dcadas de trinta e quarenta, como parte do processo mais geral de construo do Estado moderno, intervencionista e centralizador, aps a revoluo de 1930. A construo do Estado nacional um processo sempre inacabado, no qual vo sendo desenhadas as relaes de poder na institucionalidade do aparato administrativo, seja ele voltado para a implementao do projeto econmico, seja ainda responsvel pela reproduo da fora de trabalho e incorporador das demandas polticas dos grupos subalternos. A opo por um dado formato de poltica social, que se cristaliza na combinao de modelos distintos para diferentes segmentos dos trabalhadores, indica o lugar que cada um deles ocupa em uma dada correlao de foras, alm das tendncias internacionalmente preponderantes. Os diferentes modelos de proteo social podem ser assim resumidos1: No modelo assistencial, as aes, de carter emergencial, esto dirigidas aos grupos de pobres mais vulnerveis, inspiram-se em uma perspectiva caritativa e reeducadora, organizam-se em base associao entre trabalho voluntrio e polticas pblicas, estruturam-se de forma pulverizada e descontnua, gerando organizaes e programas muitas vezes superpostos. Embora permitam o acesso a certos bens e servios, no configuram uma relao de direito social, tratando-se de medidas compensatrias que terminam por ser estigmatizantes. Por isto, denomino a esta relao como de cidadania invertida, na qual o indivduo tem , que provar que fracassou no mercado para ser objeto da proteo social. No modelo de seguro social, a proteo social dos grupos ocupacionais estabelece uma relao

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de direito contratual, na qual os benefcios so condicionados s contribuies pretritas e afiliao dos indivduos a tais categorias ocupacionais que so autorizadas a operar um seguro. A organizao altamente fragmentada dos seguros expressa a concepo dos benefcios como privilgios diferenciados de cada categoria, como resultado de sua capacidade de presso sobre o governo. Como os direitos sociais esto condicionados insero dos indivduos na estrutura produtiva, Wanderley dos Santos2 denominou a relao como de cidadania regulada pela condio de trabalho. No perodo da democracia populista (19461963), a expanso do sistema de seguro social vai fazer parte do jogo poltico de intercmbio de benefcios por legitimao dos governantes, beneficiando de forma diferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha, fenmeno este que ficou conhecido como massificao de privilgios e implicou o aprofundamento da crise financeira e de administrao do sistema previdencirio. A inflexo que vo sofrer os sistemas e mecanismos de proteo social a partir da instaurao do regime burocrtico-autoritrio em 1964 obedeceu a quatro linhas mestras: a centralizao e concentrao do poder em mos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo poltico e da administrao das polticas sociais; o aumento de cobertura incorporando, precariamente, grupos anteriormente excludos, as empregadas domsticas, os trabalhadores rurais e os autnomos; a criao de fundos e contribuies sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas; a privatizao dos servios sociais (em especial os sociais, como a educao universitria e secundria e a ateno hospitalar). Nos meados da dcada de setenta, a luta pela democratizao das polticas adquire novas caractersticas e estratgias. Antes confinada s universidades, aos partidos clandestinos e aos movimentos sociais, passa cada vez mais a ser localizada no interior do prprio Estado. Primeiramente, a partir das experincias inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em segundo lugar, no interior dos rgos centrais, responsveis pelas polticas sociais, buscando aproveitar a crise financeira e do modelo das polticas sociais para introduzir elementos de transformao; em terceiro lugar, h um fortalecimento das capacidades tcnicas dos partidos polticos e do parlamento, que passam a tomar a problemtica social como parte de suas plataformas e projetos de construo de uma sociedade democrtica. O resgate da dvida social passa a ser um tema central da agenda da democracia, convergindo para

ele movimentos de natureza diversa. Este processo intensifica-se na dcada de oitenta atravs do surgimento de um rico tecido social emergente a partir da aglutinao do novo sindicalismo e dos movimentos reivindicatrios urbanos, da construo de uma frente partidria da oposio, e da organizao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganizao institucional, como o Movimento Sanitrio. Toda esta efervescncia democrtica foi canalizada para os trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte, que se iniciaram em 1987. Em boa medida, a construo de uma ordem institucional democrtica supunha um reordenamento das polticas sociais que respondesse s demandas da sociedade por maior incluso social e equidade. Projetada para o sistema de polticas sociais como um todo, tal demanda por incluso e reduo das desigualdades adquiriu as concretas conotaes de afirmao dos direitos sociais como parte da cidadania. A Constituio Federal de 1988 representa uma profunda transformao no padro de proteo social brasileiro, consolidando, na lei maior, as presses que j se faziam sentir h mais de uma dcada. Inaugura-se um novo perodo, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a organizao e formato da proteo social brasileira, em busca da universalizao da cidadania. No modelo de seguridade social, busca-se romper com as noes de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vnculos entre contribuies e benefcios, gerando mecanismos mais solidrios e redistributivos. Os benefcios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos princpios da justia social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas governamentais. A Constituio de 1988 avanou em relao s formulaes legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos no Captulo da Ordem Social, inovando ao consagrar o modelo de seguridade social, como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (Ttulo VIII, Captulo II, Seo I, art. 194). A incluso da previdncia, da sade e da assistncia como partes da seguridade social introduz a noo de direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, sendo que antes eram restritos populao beneficiria da previdncia. O novo padro constitucional da poltica social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmao do dever do Estado, a subordinao das prticas

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privadas regulao em funo da relevncia pblica das aes e servios nestas reas, uma perspectiva publicista de cogesto governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado. A originalidade da seguridade social brasileira est dada em seu forte componente de reforma do Estado, ao redesenhar as relaes entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de participao e controle sociais, com mecanismos de articulao e pactuao entre os trs nveis de governo. A organizao dos sistemas de proteo social deveria adotar o formato de uma rede descentralizada, integrada, com comando poltico nico e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, regionalizada e hierarquizada, com instncias deliberativas que garantissem a participao paritria da sociedade organizada, em cada esfera governamental.

A reforma sanitria
A reforma sanitria no Brasil conhecida como o projeto e a trajetria de constituio e reformulao de um campo de saber, uma estratgia poltica e um processo de transformao institucional. Emergindo como parte da luta pela democracia, a reforma sanitria j ultrapassa trs dcadas, tendo alcanado a garantia constitucional do direito universal sade e a construo institucional do Sistema nico de Sade (SUS). As bases tericas que fundamentaram a construo deste projeto da reforma sanitria podem ser encontradas na reviso da concepo marxista do Estado e na elaborao de uma leitura crtica do campo da sade coletiva. A concepo do marxismo contemporneo sobre o Estado tem incio com a ruptura que a obra de Gramsci introduz; ao compreender o Estado, para alm de suas funes repressivas de tutela de uma sociedade de classes, como exercendo um papel fundamental em sua funo pedaggica de construo, consolidao e reproduo da direo cultural da classe hegemnica. O Estado tico, ou civilizatrio, corresponderia elevao das massas, por meio de polticas pblicas, ao nvel cultural correspondente ao desenvolvimento das foras produtivas. Portanto, o Estado cumpre um papel fundamental na consolidao dos avanos do processo civilizatrio. O resgate do Estado como um campo estratgico de lutas vai ser enfatizado por Poulantzas3, ao afirmar que as lutas polticas no so exteriores ao Estado enquanto ossatura institucional, mas, ao contrrio, se inscrevem neste aparato, permitindo

assim que ele venha a ter um papel orgnico na luta poltica, como unificador da dominao. Nesta concepo do Estado, possvel perceb-lo, para alm de um conjunto de aparelhos e instituies, como campo e processo estratgicos, onde se entrecruzam ncleos e redes de poder que, ao mesmo tempo, articulam-se e apresentam contradies e decalagens uns em relao aos outros. Da que a fragmentao constitutiva do Estado capitalista no possa ser tomada como inverso da unidade poltica, mas como sua condio de possibilidade, o que assegura sua autonomia relativa. O Estado, sua poltica, suas formas, suas estruturas, traduzem, portanto, os interesses da classe dominante no de modo mecnico, mas atravs de uma relao de foras que faz dele uma expresso condensada da luta de classes em desenvolvimento. O conceito de Offe4 de seletividade estrutural do Estado explica a maneira como as demandas populares, mesmo quando adentram o aparelho administrativo, so destitudas de seu contedo poltico nos meandros da burocracia estatal, preservando dessa forma os limites do sistema de acumulao, ainda quando seja necessrio contemplar tambm os requisitos da legitimao do poder. Em sua ltima obra, Poulantzas3 discute as relaes entre o Estado, o poder e o socialismo, a partir da necessidade de se compreender a via democrtica para o socialismo e a construo de um socialismo democrtico, a partir de uma transformao radical do Estado, articulando a ampliao e o aprofundamento das instituies da democracia representativa e das liberdades (que foram conquistas das massas populares) com o desenvolvimento das formas de democracia direta na base e a proliferao de focos autogestores. O problema que se coloca de como desenvolver uma via democrtica para um socialismo democrtico j que se considera que as instituies da democracia so necessrias para construo de um socialismo democrtico cujas lutas sejam travadas tanto fora como no campo estratgico do Estado, evitando os riscos de um mero transformismo, ou seja, da contnua e progressiva transformao estatal que termina preservando as condies atualizadas da dominao? Na medida em que se considera que a luta estratgica pelo poder atravessa o Estado, ser necessrio realiz-la neste espao sempre com a necessidade de diferenci-la da ocupao de posies nas cpulas governamentais e tambm do reformismo progressivo, que no passa de transformao estatal. O que identifica a luta pelo socialismo, mesmo que no interior do Estado, ser sua capacidade de realizar rupturas reais na relao de

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poder, tencionando-a em direo s massas populares, o que requer a sua permanente articulao com as lutas de um amplo movimento social pela transformao da democracia representativa. A construo do projeto da reforma sanitria fundou-se na noo de crise: crise do conhecimento e da prtica mdica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitrio da populao, crise do sistema de prestao de servios de sade5. A constituio da Sade Coletiva, como campo do saber e espao da prtica social, foi demarcada pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre teoria e prtica social, a organizao da prtica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta. Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social da prtica mdica, tal movimento opera uma leitura socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada, bem como de sua ineficincia, enquanto possibilidade de organizao de um sistema de sade capaz de responder s demandas prevalecentes, organizado de forma democrtica em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planejamento5. As decorrncias desta construo terico-poltica apontam na direo da centralidade que a atuao junto ao Estado passaria a ter como campo privilegiado de interveno e desenvolvimento das lutas polticas. No entanto, esta mesma concepo pode ser responsabilizada pela estruturao de um movimento social o movimento sanitrio que se organiza desde diferentes lugares, tais como a universidade, os sindicatos de profissionais de sade, os movimentos populares, o Congresso Nacional, em torno de uma proposta comum. A sade passa a ser vista como um objeto concreto e complexo, sntese de mltiplas determinaes, cuja definio de Arouca6 compreende: . instituies organizadas para satisfazer necessidade; . um espao especfico de circulao de mercadorias e de sua produo (empresas, equipamentos e um campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade/enfermidade); . a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus agentes e medicamentos; . um espao de densidade ideolgica; . um espao de hegemonia de classe, atravs das polticas sociais que tm a ver com a produo social; . possuir uma potncia tecnolgica especfica

que permite solucionar problemas tanto a nvel individual como coletivo. A questo poltica que se coloca a partir desta anlise terica relativa s condies necessrias ao processo de politizao e democratizao da sade. A relao entre democracia e sade proposta por Berlinguer7 ao postular que ambos so conceitos abstratos e, mais que isto, orientaes tico-normativas. Se bem seja necessrio reconhecer os conflitos de interesses e a oposio entre as foras conservadoras e as reformadoras, tanto no caso da democracia quanto no da sade, tais conflitos no podem ser reduzidos a uma polarizao classista. Por outro lado, do ponto de vista estratgico, a luta pela universalizao da sade aparece como uma parte intrnseca da luta pela democracia, assim como a institucionalizao da democracia aparece como condio para garantia da sade como direito de cidadania. A estratgia expansionista de uma hegemonia em formao consubstancia-se na sade atravs dos projetos da reforma sanitria, por meio dos quais se busca a concretizao de: . o reconhecimento poltico e institucional do Movimento Sanitrio como sujeito e dirigente do processo reformador; . a ampliao da conscincia sanitria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidados (usurios e profissionais) em relao ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das determinaes que incidem sobre o processo sade/doena e sobre a organizao do cuidado mdico; . o resgate da sade como um bem de carter pblico, embora contraditoriamente limitado pelos interesses gerados pela acumulao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carter de bem pblico da sade consubstanciando-o na definio de uma norma legal e do aparato institucional que visam garantia da sua universalizao e equidade8 . Para compreender o processo da reforma sanitria, foram levantadas as seguintes hipteses explicativas9: . a adoo de uma concepo ampliada de sade, como resultante das formas de organizao social da produo, mas tambm como fruto das lutas populares cotidianas, ambas atuando na conformao de sua concretizao histrica e singular; . a democracia o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeitos polticos a partir de suas lutas, em um processo mtuo de auto e hetero reconhecimento de identidades sociopolticas entre diferentes sujeitos; . a incorporao das demandas sanitrias por

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meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais, configurando distintas cidadanias , ao mesmo tempo, uma resultante da correlao de foras existente e um elemento ativo na conformao de identidades polticas e sociais; . as reformas sanitrias quase sempre emergem em um contexto de democratizao e esto associadas emergncia das classes populares como sujeitos polticos, geralmente em aliana com setores da classe mdia; . so elementos deste processo reformador: a generalizao da conscincia sanitria; a construo de um paradigma analtico fundado na determinao social da sade e da organizao das prticas; o desenvolvimento de uma nova tica profissional; a construo de um arco de alianas polticas em torno da defesa do direito sade; a criao de instrumentos de gesto democrtica e controle social do sistema de sade; . o carter poltico da reforma sanitria ser dado pela natureza da transio democrtica experimentada em cada contexto nacional, a saber, sejam elas transies pactuadas ou transies por colapso do autoritarismo; . o formato e o contedo poltico da reforma proviro da confluncia de pelo menos alguns fatores, tais como: o carter poltico-ideolgico da coalizo que impulsiona o processo de democratizao e seus embates com a coalizo conservadora; a articulao do processo da reforma sanitria com as estratgias de transio democracia; o timing da reforma em relao ao processo de democratizao; a capacidade de alterar a cultura poltica prevalecente em direo universalizao dos direitos e a garantia de prticas administrativas participativas; . a sustentabilidade do processo de reforma depender da capacidade de promover mudanas efetivas ao nvel do controle institucional, da qualidade dos servios e da eficcia das aes e servios, o que garantir a preservao do apoio social reforma; . a sustentabilidade do processo reformador depender da reduo das restries financeiras e de ordem poltica construo de um sistema amplo de proteo social; da capacidade de transacionar os conflitos gerados pelo prprio processo reformador; da permeabilidade da burocracia e dos profissionais de sade s mudanas; . as perspectivas da reforma sanitria derivam da capacidade apresentada pela coalizo reformadora de imprimir mudanas efetivas e no tempo justo sobre as estruturas institucionais de forma a evitar que o Estado filtre os aspectos racionalizadores da proposta e mine sua base poltica.

Em sntese, a reforma sanitria brasileira tomou como ponto de partida o carter dual da sade, entendido como a possibilidade de ser tomada, ao mesmo tempo, como valor universal e ncleo subversivo da estrutura social. Como valor universal, torna-se um campo especialmente privilegiado para a construo de alianas suprapartidrias e policlassistas. Como ncleo permanentemente subversivo da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construo social de uma utopia democrtica.

Reforma sanitria e Sistema nico de Sade dilemas entre o instituinte e o institudo

O movimento que impulsionou a reforma sanitria brasileira colocou-se como projeto a construo contra-hegemnica de um novo patamar civilizatrio, o que implica uma profunda mudana cultural, poltica e institucional capaz de viabilizar a sade como um bem pblico. Os princpios que orientaram este processo foram: . um princpio tico-normativo que insere a sade como parte dos direitos humanos; . um princpio cientfico que compreende a determinao social do processo sade doena; . um princpio poltico que assume a sade como direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica; . um princpio sanitrio que entende a proteo sade de uma forma integral, desde a promoo, passando pela ao curativa at a reabilitao. No entanto, a construo do Sistema nico de Sade, aprovado na Constituio Federal de 1988, ocorreu em um contexto em que a disputa ideolgica favoreceu amplamente o projeto neoliberal, reorganizando as relaes entre Estado e sociedade em bases distintas daquelas pressupostas pelos formuladores do SUS. Foram retomadas as orientaes liberais que propugnam por uma forte reduo da presena do Estado, seja na economia seja nas polticas sociais. Para tanto, utilizaram-se instrumentos como a privatizao das empresas estatais e mesmo de servios sociais, a reduo da pauta e/ou valor dos benefcios sociais juntamente ao aumento das dificuldades para alcan-los, a introduo de mecanismos da economia de mercado como a competio gerenciada na organizao dos servios sociais, a reduo do papel de provedor do Estado com a transferncia desta competncia a organizaes civis lucrativas ou no. Ainda com relao ao aparato estatal, houve uma desmontagem das carreiras profissionais e

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dos ncleos produtores de conhecimento e estratgias ligados ao projeto de desenvolvimento nacional, vistos como comprometidos com a lgica, seja populista seja intervencionista, do modelo econmico anterior, visto como responsvel pela crise fiscal do Estado. O predomnio da lgica de acumulao do capital financeiro teve como consequncia para as economias endividadas dos pases menos desenvolvidos sua insero como exportadores lquidos de capital por meio do pagamento dos juros sobre a dvida pblica. A poltica pblica passa a ter como objetivo central a estabilizao monetria, mesmo quando isto implicou o abandono do crescimento econmico como consequncia de uma poltica de juros que promoveu uma absurda transferncia de recursos desde a rea produtiva para o Estado, por meio do aumento da carga tributria e desde o Estado para o capital financeiro, por meio do pagamento dos juros sobre a dvida e ttulos pblicos. Cultural e socialmente, houve uma transformao que acentuou valores como o individualismo e o consumismo, com as elites e setores das altas capas mdias orientadas cada vez mais para um padro norte-americano de sociedade de consumo, em detrimento de valores como a solidariedade, a igualdade e a participao cvica. O divrcio entre uma classe mdia alienada da realidade nacional e a populao marginalizada da globalizao reflete-se na sade na existncia de um sistema de seguros privados e um sistema pblico para os mais pobres, mas ao qual os assegurados recorrem em vrias situaes. O esgaramento do tecido social com a forte presena dos movimentos sociais que comeara a aflorar em dcadas anteriores, e a negao das expectativas solidificadas com a transio democracia, vo ter como consequncias a ausncia de mecanismos de integrao social, seja por meio de um mercado de trabalho cada vez mais informal, seja por meio de polticas de proteo social que no alcanam combater a excluso e a desigualdade, que marginalizam setores populacionais em situao de perigosa periculosidade e vulnerabilidades crescentes nas grandes cidades. O aumento e a banalizao da violncia passam a ser o cotidiano das grandes cidades, revelando, paradoxalmente, a incapacidade da democracia eleitoral de gerar mecanismos de coeso social. Na rea de polticas sociais, h uma substituio do modelo corporativo, de acesso limitado e fragmentado por setores ocupacionais, por um novo modelo que se baseia na individualizao do risco. Para aqueles que podem pagar por seus riscos sociais, h uma exploso da oferta de seguros

sociais em reas como a sade e as aposentadorias. Esta expanso do mercado ocorre seja com a anuncia e promoo do Estado, por meio de subsdios e renncias fiscais, seja com a ausncia de uma regulamentao efetiva que possa conter os abusos e desrespeitos aos direitos dos consumidores. S depois de fortalecido este mercado, seria promovida sua regulamentao, ainda recente e precria, permitindo que os portadores de seguros sejam tambm usurios do SUS, que termina funcionando como um tipo de resseguro para alguns tratamentos. Para a populao mais pobre, o princpio da individualizao dos riscos vai se concretizar em programas de proteo focalizados, cujos benefcios em servios ou transferncias de renda implicam requerimentos de provas de necessidade e no cumprimento de certas condicionalidades impostas aos beneficirios. Desta forma, a poltica social passa a funcionar como mecanismos simultneos de promoo e controle social, desvinculadas da condio de exerccio de um direito social. Na luta ideolgica pela construo da sade como um valor pblico, h um retrocesso importante, no qual a sade passa a ser vista como um bem de consumo e, mais do que isto, como um modelo de consumo caracterizado pela ausncia da dor e do sofrimento, a busca inesgotvel do prazer e da construo no prprio corpo de um padro esttico de beleza a ser atingido por meio de sucessivas intervenes (das tatuagens s cirurgias plsticas, passando pelas vitaminas e anabolizantes). Novamente, trata-se de um modelo social que prescinde de laos sociais, em que o outro se torna objeto e no um sujeito que deva ser mais que tolerado, reconhecido como igual, ainda que diverso, em um processo de comunicao na esfera pblica. Este contexto no qual o movimento da reforma sanitria constri a sua institucionalidade , pois, altamente desfavorvel e cheio de dilemas e contradies a serem enfrentados. A construo e materializao do projeto da reforma se do por meio de trs processos que, embora simultneos, tm compassos distintos e tais descompassos geram novas tenses e algumas complementaridades. So eles os processos de subjetivao, de constitucionalizao e de institucionalizao. A subjetivao diz respeito construo de sujeitos polticos, a constitucionalizao trata da garantia de direitos sociais e a institucionalizao trata do aparato institucional incluindo os saberes e prticas que implementam a poltica de sade. Touraine10 designa por sujeito a construo do indivduo (ou grupo) como ator, atravs da associ-

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ao de sua liberdade afirmada com sua experincia de vida assumida e reinterpretada. O sujeito o esforo de transformao de uma situao vivida em ao livre; introduz a liberdade no que aparece, em primeiro lugar, como determinantes sociais e herana cultural. Ainda afirma que Um indivduo um sujeito se, em suas condutas, consegue associar o desejo de liberdade com a filiao a uma cultura e o apelo razo; portanto, um princpio de individualidade, um princpio de particularismo e um princpio universalista10. Neste sentido, a primeira etapa de luta pela democracia foi tambm aquela em que predominou a construo de sujeitos polticos capazes de formular e conduzir o processo da reforma sanitria. Se nesta fase os atores polticos assumem um carter de movimento social o movimento sanitrio em suas vrias expresses medida que ocorrem a institucionalizao e a constitucionalizao, novos sujeitos emergem na cena poltica e passam mesmo a ter nela o predomnio. Em outras palavras, o xito da reforma como fruto das lutas deste ator poltico, movimento sanitrio, vai gerar, contraditoriamente, a superao deste carter de movimento vindo da sociedade civil como crtica ao Estado, em direo a atores polticos que so parte da institucionalidade estatal, tais como os secretrios municipais e estaduais de sade, os promotores pblicos, a burocracia reformadora. Se a hipertrofia da subjetivao pode representar uma tendncia seja individualizao anmica seja ao comunitarismo, a hipertrofia da constitucionalizao tem como consequncia a judicializao da poltica e a hipertrofia da institucionalizao implica a burocratizao dos processos sociais. Na fase intermediria da reforma, houve uma crescente normalizao do processo de descentralizao, com um emaranhado de normas operacionais e mecanismos de repasses de recursos financeiros que terminaram por assegurar burocracia central a preservao de poder, mesmo que isto tenha implicado o arrefecimento da poltica. No entanto, o fortalecimento de atores polticos institucionais, como os secretrios de sade, gerou tenses crescentes no exerccio do poder compartilhado, acarretando conflitos que foram trabalhados a partir das esferas de pactuao que haviam sido institucionalizadas, tendo gerado, no momento atual, o Pacto da Sade que inclui os importantes Pacto pela Vida e Pacto de Gesto11. No entanto, a desigual distribuio de recursos e poder entre os atores tende a favorecer sempre aos grupos de gestores e aos grupos corporativos, impedindo que os ideais da reforma se concretizem e garantam a centralidade do usurio cidado.

Este o maior desafio da fase atual da reforma, que implica no apenas a garantia do acesso dos usurios, mas a reorientao das lgicas burocrtica e profissional, que atualmente organizam o sistema, em direo a outra lgica que, por ter o usurio como central ao sistema de sade, garante a exigibilidade de seus direitos, a humanizao do acolhimento e a eficcia e resolutibilidade do cuidado. Finalmente, caracteriza tambm a fase atual de implantao do SUS a presena marcante dos atores jurdicos e at mesmo o desenvolvimento de um ramo do direito que ficou conhecido como direito sanitrio. Esta uma consequncia da constitucionalizao do direito sade. No entanto, como a justia tende a entender o direito sade como um direito individual e no como direito coletivo, ela age em funo daqueles pacientes que, por possurem maior informao e maiores recursos, so capazes de acion-la quando tm seus direitos negados. Ao atender a estas demandas individuais, a justia impede o planejamento das aes de sade e, muitas vezes, canaliza os escassos recursos para procedimentos individuais em detrimento de aes coletivas. Neste sentido, preciso retomar a perspectiva de difuso da conscincia sanitria, como conscincia poltica do direito sade, j que est provado que no se cria a igualdade por decreto, somente por meio da lei. Alm disso, necessrio superar a compreenso do direito sade como parte do direito dos consumidores e reinseri-lo no conjunto dos direitos humanos. Com relao institucionalidade, o SUS operou uma reforma democrtica do Estado que, mesmo tendo enfrentado todas as presses dos governos que adotaram um modelo de reforma distinto e que pressupunha o esvaziamento da funo estatal de provedor, conseguiu no apenas se manter como servir de modelo para a reorganizao de sistemas de gesto compartilhada em outras reas (como a assistncia social e a segurana pblica). O modelo de reforma do Estado embutido na institucionalizao do SUS foi sustentvel tanto por ter conseguido manter uma coalizo reformadora orgnica e atuante, como por fazer o processo avanar com base na legislao existente, ou seja, no que ficou conhecido como o desafio de fazer cumprir a lei. Neste sentido, subjetivao, institucionalizao e constitucionalizao funcionaram de maneira sinrgica e complementar. O SUS pode ser visto como um modelo de republicanismo cvico por sua capacidade, juntamente a outros esforos, de permitir o revigoramento das instituies republicanas, seja no fortalecimen-

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to do Legislativo com a atuao cada vez mais qualificada da Comisso da Seguridade Social e da Famlia e com ao suprapartidria da Frente Parlamentar da Sade; seja na Justia ao desenvolver o direito sanitrio e a ao e organizao dos procuradores pblicos que atuam na sade, seja no Executivo ao introduzir um modelo de cogesto e de redes de polticas. O SUS reorganizou o Executivo atravs dos seguintes instrumentos e processos: . mecanismos de participao e controle social representados pelos Conselhos de Sade, existentes em cada uma das esferas governamentais, com representao paritria de 50% de membros do Estado e 50% de membros da sociedade civil. Os Conselhos, para alm de instrumentos de controle social, externos ao aparelho de Estado, devem ser entendidos como componentes do aparelho estatal, onde funcionam como engrenagens institucionais com vigncia e efeitos sobre os sistemas de filtros, capazes de operar alteraes nos padres de seletividade das demandas12; . mecanismos de formao da vontade poltica, as Conferncias de Sade, realizadas periodicamente, em todos os nveis do sistema, que, em uma interao comunicativa e deliberativa, coloca todos os atores sociais em interao em uma esfera pblica e comunicacional, periodicamente convocada. Alm de mecanismos de aprendizagem e reconhecimento social, esta instncia fortalece a sociedade organizada que participa do processo de construo dos lineamentos polticos mais amplos do sistema, embora sem carter vinculativo; . mecanismo de gesto compartilhada, negociao e pactuao entre os entes governamentais envolvidos em um sistema descentralizado de sade. A suposio de interesses distintos e de cmaras institucionais de negociao destas diferenas e de gerao de pactos de gesto uma das grandes inovaes deste modelo federativo inovador que assume a diferenciao como realidade e a igualdade como princpio poltico e meta institucional. Um federalismo diferenciado pelas desigualdades sociais e regionais existentes na sociedade brasileira, mas igualado pela criao de mecanismos de descentralizao, pactuao e participao que geram novas capacidades e poderes locais. A criao do SUS e sua reviso peridica de forma a enfrentar as diferenas internas e as ame-

aas constantes representadas pela ausncia de recursos financeiros necessrios e pela crescente presena do mercado de seguros tem sido um desafio constante. Se bem se possa dizer que com isto se tenha alcanado o objetivo de construir um valor pblico, de tal forma que a poltica de sade seja hoje mais uma questo de Estado do que de governos, certo que a incapacidade de transformar as prticas cotidianas que desqualificam o usurio e o destituem dos direitos humanos ao acolhimento digno e a ateno eficaz seguem sendo um desafio para a democratizao da sade. A incapacidade de implantar um modelo integral de ateno sade, de reverso da predominncia do modelo curativo para um modelo preventivo, a incapacidade das melhorias na gesto do sistema gerar melhorias correspondentes na gesto das unidades, a falta de uma renovao tica nos profissionais do sistema de sade, a dependncia de insumos e medicamentos cujos preos e condies de produo por grandes empresas multinacionais fogem ao controle dos Estados nacionais, e muitos outros mais, so desafios presentes no momento atual da reforma sanitria. No entanto, a nfase atual nos aspectos legais e institucionais termina por deixar de lado a necessidade de retomar, permanentemente, o caminho da construo dos sujeitos polticos da reforma. A formao de identidades, a difuso da conscincia sanitria, a organizao em coalizes sociais em defesa de uma reforma radical a nica maneira superar os entraves atuais e aprofundar a democratizao da sade. O paradoxo da reforma sanitria brasileira que seu xito, ainda que em condies adversas e parciais, terminou por, ao transform-la em poltica pblica, reduzir a capacidade de ruptura, inovao e construo de uma nova correlao de foras desde a sociedade civil organizada. Em outras palavras, o institudo se imps ao instituinte, reduzindo o carter libertrio e transformador da reforma. A constatao de que a iniquidade estrutural da sociedade brasileira atravessa hoje o sistema nico de sade a possibilidade de retomar o combate pelas idias igualitrias que orientaram a construo deste projeto. Para tanto, resta a questo da construo permanente do sujeito, aquele que poder transformar novamente o institudo em instituinte, para de novo institucionalizar-se.

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Referncias
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Artigo apresentado em 10/11/2008 Aprovado em 18/12/2008 Verso final apresentada em 17/02/2009