INEXTENSO NODULO PULMONAR SOLITARIO Lesin nica intrapulmonar, redondeada u ovalada, rodeada por pulmn ventilado, cuyo dimetro

no supera los 4 cm, las tumoraciones que rebasan ese lmite se consideran masas y la mayora son malignas; los contornos de ambos deben ser lo suficientemente ntidos como para determinar con cierta precisin su dimetro. Muchos procesos pulmonares pueden manifestarse como NPS. De 100 detectados 56 son lesiones benignas, 44 a ndulos malignos, de estos el 75% son carcinomas broncopulmonares y el 25% restante se establece el diagnstico de metstasis. La valoracin de los aspectos clnicos representa una ayuda trascendental en el diagnostico de presuncin de NPS. Disponer de informacin clnica complementaria de los hallazgos morfolgicos permitir establecer por ejemplo, una alta sospecha de metstasis si existe un tumor primario conocido, fstula arterio venosa en pacientes con acropaquia, cianosis y policitemia; neumona redonda en jvenes con cuadro clnico infeccioso reciente; infarto pulmonar si existe disnea, hemoptisis, dolor torcico e hipoxia; hematoma pulmonar cuando hay antecedentes de contusin o alteracin pulmonar traumtica. Es imprescindible constatar la naturaleza autntica intrapulmonar de la lesin nodular. De las mltiples caractersticas radiolgicas de NPS slo dos de ellas indican benignidad muy probable: la estabilidad de su tamao durante ms de 2 aos y la presencia de calcificaciones benignas a) Estabilidad.- La ausencia de crecimiento de un NPS constatada con exploraciones con suficiente antelacin (ms de 2 aos) hace muy poco probable de que se trate de una lesin maligna. La velocidad de crecimiento de NPS valorada radiolgicamente mediante la determinacin del tiempo de duplicacin (TD: # de das requerido para que un NPS doble su volumen) puede resultar de utilidad diagnstica, las lesiones benignas presentan una velocidad de crecimiento muy rpida (TD menor de 7 das) o muy lenta (TD superior a 465 das) tiempos intermedios sera indicativos de malignidad. Existen motivos para no otorgar a este mtodo un valor prctico real; la falta de radiografas previas con las que establecer un estudio comparativo y una determinacin adecuada del TD. Por otro lado algunos procesos pulmonares benignos (Tuberculosis, sarcoidosis y hidatidosis ,hamartoma, pseudo tumor inflamatorio) puede mostrar un crecimiento intermedio similar al de algunos adenocarcinomas de bajo grado o al de ciertas metstasis pulmonares (carcinomas de clulas renales) los ndulos secundarios a coriocarcinomas, tumores testiculares y sarcomas osteognicos pueden presentar TD muy cortos. b) Calcificacin.- Una gran mayora de NPS que muestren depsitos de calcio en su matriz corresponden a lesiones benignas. Solo en 6 de cada 100 carcinomas broncopulmonares se llega a demostrar calcificacin en una radiografa simple, llegando a alcanzar el 14% cuando se investigan con TC. En ocasiones puede ser rentable recurrir a una proyeccin complementaria con bajo KPV con el fin de demostrar ms adecuadamente la presencia de calcificacin. Si la calcificacin se extiende de forma global, se presenta de manera solitaria y central, adopta aspecto laminado y concntrico o se distribuye en grumos por toda la lesin, puede

considerarse que es benigna al igual que la ausencia de crecimiento permite determinar la pauta de exploraciones ulteriores. La calcificacin en el carcinoma de pulmn puede ser de 3 tipos: englobada, distrfica y autnoma. Englobada cuando una neoplasia pulmonar se implanta sobre una lesin pre existente con contenido clcico, esta queda incorporada a ella, suele ocupar una localizacin excntrica en el tumor, se conoce como cncer de cicatriz, asienta sobre lesiones pulmonares cicatriciales, fibrosas o destructivas pre existentes (tuberculosis, fibrosis, enfisema bulloso) suele corresponder a un adenocarcinoma. Distrfica puede producirse en zonas necrticas del propio tumor. La calcificacin autnoma se debera al depsito de calcio elaborado intrnsecamente por la propia neoplasia, se llama tambin psamomtosa por su similitud con la que puede aparecer en adenocarcinomas mucosecretores gastrointestinales o en sus metstasis. Datos semiolgicos complementarios: a) Tamao: Se dice que las lesiones benignas suelen ser pequeas y las masas generalmente corresponden a tumores malignos. El tamao de una formacin por s solo, no resulta til en el diagnstico fiable de una lesin. El 40% de los carcinomas pulmonares perifricos son menores de 5cm al momento de su deteccin. Las masas pulmonares grandes corresponden a carcinomas indiferenciados, las tumoraciones gigantes pueden ser epidermoides. b) Cavitacin: Puede presentarse tanto en proceso inflamatorios infecciosos as como isqumicos o tumorales. Una cavitacin excntricamente localizada en un ndulo o masa pulmonar tiene posibilidades de ser benigna como maligna; mayor valor tiene el anlisis del grosor de la pared y el de las caractersticas de su revestimiento interno. Una cavidad cuyas paredes miden menos de 4mm tiene poca posibilidad (menos del 8%) de corresponder a una neoplasia broncopulmonar maligna, mientras que si supera los 15mm existe un 95% de posibilidades de malignidad. El problema diagnstico seguira existiendo para aquellas cavidades cuyo grosor se encontrar entre esos amplios lmites. Por otro lado, cuando la necrosis es muy intensa o existe hiperinsuflacin progresiva por mecanismo valvular, la pared de una neoplasia pulmonar cavitada puede llegar a ser tan fina como la de un quiste. Si el revestimiento interno es irregular, rugoso o francamente nodular, es ms probable que se trate de un carcinoma cavitado, en razn a la existencia de ndulos tumorales, restos necrticos adheridos a las paredes, infeccin sobreaadida o incluso parasitacin intracavitaria por Aspergillus. Procesos como tuberculosis, hidatidosis, aspergilosis, abscesos con pus espeso y dilataciones vasculares parietales de ciertas cavidades pulmonares (aneurismas de Rasmussen) pueden tener asimismo un aspecto semejante. La demostracin de broncograma areo en un NPS hace ms probable que se trate de un tumor maligno, sobre todo adenocarcinoma pulmonar en su variedad bronquioloalveolar. c) Lobulacin y umbilicacin: El signo de la melladura de Rigler o signo de la manzana fue considerado durante muchos aos muy sigificativo de malignidad; hoy los contornos abollonados de una lesin se interpretan como una manifestacin de la diferente velocidad de crecimiento de unas zonas del nodulo con respecto a otras, como consecuencia de una celularidad tumoral mixta; esas lobulaciones dejaran entre s depresiones relativas que

corresponden a las umbilicaciones. Unas y otras se presentan en ms de la mitad (55%) de los carcinomas pulmonares perifricos, y pueden observarse tambin en un 20% de los procesos benignos de pulmn. d) Colas y prolongaciones pleurales.- Imgenes lineales, no muy abundantes que se extienden desde los contornos de un NPS hacia una hoja pleural cercana a la que retraen y pinzan produciendo una imagen en tienda de campaa, se ven en carcinomas, sobre todo bronquioalveolares localizados, Tuberculomas, focos de neumonas organizada; su utilidad es escaza. e) Satelitismo.- Son lesiones satlites de un NPS los pequeos ndulos, generalmente de alta densidad que pueden encontrarse en la vecindad de esa lesin pulmonar fundamental; son indicativos de benignidad (granulomatosis), tambin pueden hallarse en las proximidades de un cncer bronquial ( adenocarcinoma broncopulmonar) y en tumores implantados sobre lesiones granulomatosas preexistentes. f) Localizacin.- La TB, ca broncopulmonar, sarcoidosis o granulomatosis de clulas de Langerhans suelen comprometer los lbulos superiores. Las METS, infartos pulmonares, atelectasias redondas y parafimomas suelen ocupar las zonas inferiores del pulmn. Cualquier ndulo o masa que no cumpla los requisitos de benignidad, debera utilizarse de entrada la tomografa computarizada, ya que esta permite determinar con enorme exactitud las caractersticas semiolgicas ya revisadas, establecer la relacin anatmica de la lesin con bronquios cercanos, as como hacer una valoracin correcta de sus densidades , sin olvidar la posible existencia de adenopatas hiliares o mediastinales, compromiso pleural o pericardico, otros ndulos ignorados, infiltracin de la pared torcica , trombosis vascular, lesiones hepticas o suprarrenales. Se admiten que un NPS cuyos valores medios de atenuacin superen las 164 UH corresponden a una lesin benigna. La PET TC, que utiliza un deribado de la glucosa como marcador (FDG o F-18 fluorodesoxiglucosa) permitira establecer, con una fiabilidad del 100% la benignidad de ndulos pulmonares relativamente pequeos. g) Definicin de los bordes y contornos.- Cuando se puede delimitar la zona de transicin entre una tumoracin y el parnquima sano que lo circunda se habla de una lesin de bordes bien definidos, ya sean lisos o deshilachados, mientras que si no se pueden establecerse con seguridad esos limites por encontrarse difuminados, se habla de bordes mal definidos. Un contorno ntido y liso no presupone benignidad ya que un 15% de los carcinomas pulmonares muestran ese tipo de borde. Otras veces ese lmite neto y lineal de una tumoracin maligna se debe a una intima relacin con una cisura pleural adyacente; probablemente las hojas pleurales representen barreras temporales ante la extensin tumoral, pero no constituyen fronteras definitivas .Contornos bien definidos pero espiculados, afelpados, deshilachados infiltrantes o radiantes suponen lo mismo. Nordenstrom hizo notar que algunos carcinomas pulmonares se acompaaban de un halo hipodenso, de enfisema obstructivo peritumoral atravesado por lneas densas, que en forma de rayos de sol penetran desde la periferia del ndulo y se extienden hacia el parnquima circundante llamada corona radiante; se presenta en el 87% de los carcinomas pulmonares

perifricos y en el 55% de procesos benignos como silicosis y TB. En los bordes afelpados participan fenmenos de reaccin desmoplstica peribroncovascular, edema y engrosamiento de los septos interlobulillares, infiltracin linftica, edema peritumoral. La especulacin es un buen indicativo de sospecha de malignidad. El 89 % de las lesiones con contornos irregulares y especulaciones son malignas.