ORIGINAL

Impacto de la gravedad del consumo de drogas sobre distintos componentes de la funcin ejecutiva
A. Verdejo, C. Orozco-Gimnez, M. Meersmans Snchez-Jofr, F. Aguilar de Arcos, M. Prez-Garca
THE IMPACT EXERTED BY THE SEVERITY OF RECREATIONAL DRUG ABUSE ON THE DIFFERENT COMPONENTS OF THE EXECUTIVE FUNCTION Summary. Introduction. A number of neuropsychological studies have shown the relationship between severity of drug abuse and the executive functioning of substance abusers, along with its negative impact on treatment results. Aim. The aim of this study is to examine the relationship between severity of consumption of alcohol, cannabis, cocaine, heroin, amphetamines and ecstasy on the executive processes of fluency, working memory, response inhibition, concept formation and decision-making. Patients and methods. Forty poly-substance abusers participated in this study. In a series of setwise regression analyses we introduced the standardized scores of a severity index as predictor variables, and the raw scores of five indexes sensitive to executive functioning as dependent variables: the Ruff Figural Fluency Test (RFFT), the Letter Number Sequencing subtest (LyN), the 5 Digit Test (5DT), the Category Test (TC) and the Gambling Task (GT). Best subsets of predictors for each dependent variable were included in multiple regression models. Results and conclusions. We obtained significant relationships between severity of heroin and ecstasy abuse and RFFT performance; between severity of alcohol, cocaine, heroin and amphetamines and LyN performance; between severity of alcohol, cannabis, cocaine, heroin and ecstasy and 5DT performance; and between severity of heroin and amphetamines and TC performance. These results show the significant influence of severity of drug abuse on executive impairment, which may have a negative impact on treatment results. [REV NEUROL 2004; 38: 1109-16] Key words. Dorsolateral circuit. Executive functioning. Severity. Substance abuse. Ventromedial circuit.

INTRODUCCIN El consumo prolongado y la adiccin a diversas drogas se han asociado consistentemente al deterioro de distintas funciones neuropsicolgicas, entre las que destacan, por su crucial relevancia clnica, las funciones ejecutivas (FE) [1,2]. El deterioro de estas funciones se ha asociado, en el contexto de la rehabilitacin de los pacientes adictos, a un menor porcentaje de finalizacin del tratamiento y a un mayor ndice de recadas [3,4]. Las FE constituyen un conjunto de habilidades superiores de organizacin e integracin que se han asociado neuroanatmicamente a diferentes circuitos neurales que convergen en los lbulos prefrontales del crtex. Estn implicadas en la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes, la inhibicin de respuestas inapropiadas, la adecuada seleccin de conductas y su organizacin en el espacio y en el tiempo, la flexibilidad cognitiva en la monitorizacin de estrategias, la supervisin de las conductas en funcin de estados motivacionales y afectivos, y la toma de decisiones [5-9]. Barkley [10] las define
Recibido: 14.11.03. Recibido en versin revisada: 16.02.04. Aceptado: 13.04.04. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Granada, Espaa. Correspondencia: Dr. Antonio J. Verdejo-Garca. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Facultad de Psicologa. Universidad de Granada. Campus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: averdejo@ugr.es El presente estudio ha sido posible gracias a la financiacin del proyecto de investigacin del Plan Nacional de Drogas: INT/2012/2002, Alteracin de la funcin ejecutiva en policonsumidores de psicoestimulantes, del Ministerio del Interior, la colaboracin del Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de la Junta de Andaluca, y Proyecto Hombre Granada. 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

como modelos de accin autodirigidos que permiten la maximizacin global de las consecuencias sociales, una vez que las consecuencias inmediatas y demoradas de las distintas alternativas de accin se consideran simultneamente. En los ltimos aos se ha generado un intenso debate en relacin con la utilidad de definir las FE como un sistema unitario, o bien como un sistema de procesamiento mltiple, integrado por distintos subprocesos interrelacionados, pero relativamente independientes [9,11-13]. En este sentido, los estudios ms recientes se inclinan por un modelo multiproceso, en el que las FE constituiran la suma de todos los subprocesos requeridos en un determinado momento para una determinada tarea, si bien estos subprocesos tendran un mayor o menor peso especfico en funcin de las demandas de diferentes tareas [11-15]. Esta visin es ms congruente con la organizacin anatomicofuncional de los lbulos prefrontales, donde el incremento en la complejidad de las funciones realizadas exige una organizacin dinmica y flexible, en oposicin con una organizacin ms rgida y modular [14]. Se han descrito al menos dos circuitos funcionales de inters neuropsicolgico dentro del crtex prefrontal [5,16,17]; por una parte, el circuito dorsolateral se asocia a habilidades de perfil cognitivo, como la memoria de trabajo (MT), la atencin selectiva, la formacin de conceptos y la flexibilidad cognitiva; por otra parte, el circuito ventromedial se asocia al procesamiento de seales somticas-emocionales que actan como marcadores o guas de los procesos de toma de decisiones hacia objetivos socialmente adaptativos [5,16]. La actividad del circuito dorsolateral se ha asociado al rendimiento en tareas clsicas de funcin ejecutiva, como las pruebas de fluidez (verbal y visual), las tareas N-back, la prueba de Stroop, la Torre de Hanoi o la prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin [5-7,18,19]. En cambio,

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el desarrollo de pruebas neuropsicolgicas para la evaluacin de los procesos de toma de decisiones vinculados al circuito ventromedial ha sido mucho ms reciente, y destaca el uso de diversas tareas experimentales como la gambling task (GT), la betting task o la cognitive bias task [18-21]. Para el presente estudio, adoptaremos como modelos tericos las propuestas de organizacin multiproceso de Miyake et al [12], que asumen la existencia de distintos subcomponentes que contribuyen diferencialmente al rendimiento en tareas de funcionamiento ejecutivo asociadas al rea prefrontal dorsolateral, y la hiptesis del marcador somtico [5], que enfatiza el papel de las seales emocionales en los procesos de toma de decisiones vinculados al rea prefrontal ventromedial. El principal objetivo del presente estudio es examinar la influencia de la gravedad de consumo de distintas drogas sobre el rendimiento en tareas sensibles a la medicin de distintos componentes del funcionamiento ejecutivo en una muestra de drogodependientes en perodo de abstinencia.
PACIENTES Y MTODOS Pacientes En el presente estudio participaron 40 varones policonsumidores de distintas sustancias en fase de deshabituacin, una vez abandonado el consumo y superado el proceso de desintoxicacin. Estos pacientes se seleccionaron conforme ingresaban en los centros de rehabilitacin Proyecto Hombre y Cortijo Buenos Aires, perteneciente al Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de la Junta de Andaluca, de Granada. Ninguno de ellos participaba simultneamente en programas de dispensacin de metadona, naltrexona o buprenorfina. Se excluyeron aquellos pacientes diagnosticados con trastornos del eje II del DSM-IV, as como aquellos que haban sufrido algn tipo de dao neurolgico documentado mediante pruebas de imagen cerebral. Todos los pacientes recibieron informacin sobre los objetivos del estudio, firmaron una hoja de consentimiento y participaron voluntariamente si cumplan los siguientes criterios: 1. Ser consumidores de distintas sustancias. 2. Presentar un perodo de abstinencia mnimo de tres semanas, con el objeto de evitar captar los efectos agudos y residuales provocados por la intoxicacin de las diferentes drogas. Para asegurar esta abstinencia se efectuaron anlisis de orina con reactivos para cannabis, cocana, herona y benzodiacepinas. En la tabla I se presentan las principales caractersticas demogrficas de la muestra, con una edad media de 30,04 (DE = 6,22) aos y una media de escolarizacin de 9,73 (DE = 2,80) aos. En la tabla II se recogen los datos relativos a los parmetros de cantidad (dosis consumida durante un mes), cronicidad (aos desde que se inici el consumo) y tiempo de abstinencia (semanas). Con fines descriptivos, los 40 pacientes se clasificaron en funcin de su droga principal de consumo autoinformada, y result que un 48,8% de los pacientes eran consumidores principales de cocana, un 17,1% de herona, un 26,8% de la mezcla de herona y cocana (speed-ball), y un 2,4% de cada una de las siguientes: alcohol, MDMA (xtasis) y anfetaminas. Entre los consumidores de cocana, un 26,8% la esnifaban, un 51,2% la fumaban, un 20,8% usaba ambas vas y un 1,2% la haban consumido por va endovenosa. Entre los consumidores de herona, un 69,8% la inhalaban, un 3,4% la haban consumido por va endovenosa, y un 26,8% haban empleado ambas vas. El 7,3% de los pacientes que participaron estaba infectado de VIH. Material Las pruebas empleadas en el siguiente estudio se detallan a continuacin: Entrevista de investigacin del comportamiento adictivo [22,23] Evala a travs de una breve entrevista la cantidad (dosis de droga consumida a lo largo de un mes) y la cronicidad (aos desde que se inici el consumo) de una serie de sustancias que pueden producir dependencia fsica o psicolgica: cannabis, cocana, xtasis, herona y alcohol. Para cada una de estas sustancias que el paciente haya consumido, se evalan tres tipos de parmetros:

Tabla I. Principales caractersticas demogrficas de la muestra. Media Edad Aos escolaridad Test de acentuacin de palabras 30,04 9,73 19,33 DE 6,22 2,80 4,18 Mximo 44 17 28 Mnimo 19 6 11

Tabla II. Cantidad y cronicidad de consumo, y tiempo de abstinencia de las drogas consumidas en esta muestra. Media Cantidad (mensual) Cannabis a Cocana b Herona b xtasis d Anfetaminas Alcohol
c b

DE

Mximo

Mnimo

208,73 51,45 31,20 15,17 6,02 287 ,26

235,24 50,20 49,39 33,26 18,44 301,91

750 180 210 144 96 900

0 0 0 0 0 0

Cronicidad (aos desde el inicio del consumo) Cannabis Cocana Herona xtasis Anfetaminas Alcohol Abstinencia (semanas)
a

7 ,87 9,01 5,36 2,02 0,63 9,35 18,64

6,90 4,92 6,66 3,47 1,36 6,97 23,47

b

25 23 25 11 5 23 132

0 0 0 0 0 0 3

Nmero de cigarros por episodios de consumo; Nmero de gramos por episodios de consumo; c Nmero de unidades por episodios de consumo; d Nmero de pastillas por episodios de consumo.

1. Cantidad de droga consumida en cada episodio de consumo (nmero de cigarros para el cannabis; nmero de pastillas para el xtasis; nmero de gramos para la cocana, la herona y las anfetaminas, y nmero de unidades para el alcohol, teniendo en cuenta que un vaso de vino o cerveza equivale a 0,5 unidades, y un vaso de gisqui o ginebra equivale a 1 unidad. 2. Frecuencia de estos episodios de consumo a lo largo de un mes (una vez al mes, fines de semana, cuatro o cinco veces por semana, o diariamente). 3. Aos transcurridos desde el inicio del consumo. A partir de estos parmetros se obtienen seis puntuaciones de cantidad de consumo (dosis por frecuencia mensual) y seis puntuaciones de cronicidad (aos de consumo), una para cada una de las sustancias objetivo del presente estudio. Test de fluidez de figuras de Ruff (RFFT) [24] Es una prueba de fluidez no verbal. Proporciona informacin relativa a la capacidad del paciente para iniciar su conducta de manera fluida en respuesta a una orden novedosa, y para planificar, desarrollar y ejecutar estrategias de manera coordinada y flexible. Consta de cinco partes, y cada una presenta un patrn de estmulos constante (35 casillas con cinco puntos cada una), pero una disposicin diferente. Las partes 2 y 3 presentan la misma ubicacin de los puntos que la parte 1, pero aaden distintos distractores, mientras que las partes 4 y 5 muestran variaciones de la ubicacin de los puntos. En

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esta prueba se le pide al paciente que dibuje tantos dibujos distintos como pueda uniendo con lneas rectas al menos dos de los cinco puntos que contiene cada casilla en un perodo de un minuto para cada una de las partes. Los principales ndices de ejecucin de la prueba son el nmero de dibujos distintos que el paciente es capaz de realizar en el total de las cinco partes, y el ratio entre el nmero de errores perseverativos (nmero de dibujos repetidos) y el nmero de dibujos originales. La reduccin de la capacidad de fluidez no verbal se ha relacionado con inflexibilidad de procesamiento visuoespacial y se ha asociado a daos en el rea prefrontal derecha. Letras y nmeros (LyN) escala de inteligencia para adultos Wechsler (WAIS III) [25] Es una prueba de MT desarrollada a partir de la prueba de amplitud mental. Se lee al paciente una combinacin de letras y nmeros y se le pide que repita la secuencia enunciada, poniendo primero los nmeros en orden ascendente y a continuacin las letras en orden alfabtico. La prueba contiene siete elementos, y cada uno consta de tres intentos. En cada elemento, se lee la secuencia a razn de una letra o nmero por segundo y se deja un tiempo amplio para contestar. Se interrumpe la administracin cuando el sujeto falla los tres intentos de un mismo elemento. La ejecucin en la prueba es sensible al funcionamiento del bucle articulatorio y el ejecutivo central del modelo de working memory de Baddeley y Hitch [26]. Test de las 5 cifras five digit test (5DT) [27] Es una prueba de atencin selectiva e inhibicin de respuesta. Se desarroll como una alternativa al test de Stroop que minimizara la implicacin del nivel de escolarizacin en el rendimiento de la prueba, y correlaciona significativamente con ste en sus secciones equivalentes. Consta de cuatro partes de aplicacin independiente, en las que se presentan series de 50 casillas que contienen de 1 a 5 dgitos (partes I, III y IV) o estrellas (parte II) cada una, organizados en patrones similares a los de las figuras de domin o las cartas de juego. En la parte I se pide al paciente que lea lo ms rpido posible, de izquierda a derecha, en filas, el dgito que contiene cada casilla. En la parte II se le pide que cuente, tambin en filas y tan rpido como pueda, cuntas estrellas contiene cada casilla. En la parte III se le pide que cuente el nmero de dgitos que contiene cada casilla, produciendo un efecto de interferencia, ya que las casillas presentan grupos de dgitos que no se corresponden con su valor aritmtico (p. ej., en una casilla con cinco doses, la respuesta correcta sera cinco y no dos). Esta seccin equivale a la condicin de interferencia del test de Stroop. Por ltimo, en la parte IV se le pide que cuente, tal y como hizo en la parte III, o lea, tal y como hizo en la parte I, en funcin de que el recuadro de la casilla sea normal (contar, 80% de los estmulos), o de doble grosor (leer, 20% de los estmulos). Las partes III y IV son sensibles al funcionamiento de procesos ejecutivos de atencin selectiva y supresin de respuestas automticas. Test de categoras (TC) [28] Se administr la versin computarizada de esta prueba de formacin de conceptos y flexibilidad mental, originalmente incluida en la batera Halstead-Reitan. El test consta de 208 estmulos (distintos tipos de dibujos: cuadrados, crculos, letras) agrupados en siete series. A todos los estmulos incluidos en una misma serie subyace siempre una regla o concepto que determina la adecuacin de las respuestas de esa serie. Esta regla o concepto puede mantenerse o cambiar en la siguiente serie, de modo que una buena ejecucin en la prueba depender de la capacidad del paciente para inferir estas reglas, aplicar estrategias apropiadas y modificarlas cuando dejen de ser vlidas. Sin embargo, las instrucciones de la prueba son pretendidamente ambiguas: se explica al paciente que aparecern sucesivamente en la pantalla distintas clases de dibujos, y que estos dibujos le recordarn en algo a uno de los cuatro primeros nmeros: 1, 2, 3 4; el paciente debe presionar, en cada estmulo, la tecla del nmero que considere se asocia a ese diseo, y el ordenador proporciona retroalimentacin sonora en relacin con la adecuacin o no de la respuesta dada. El principal ndice de ejecucin del test es el nmero total de errores de las siete series. Gambling task [18] Se utiliz una versin computarizada de la GT, basada en la tarea original. La GT es un instrumento sensible a la medicin de procesos de toma de decisiones vinculados al rea ventromedial del crtex prefrontal. En esta versin, el paciente observa en la pantalla del ordenador cuatro barajas de

cartas etiquetadas con las letras A, B, C, y D en la parte inferior de cada baraja. Empleando el ratn, el participante debe escoger libremente cartas de esas cuatro barajas. Cada baraja tiene 60 cartas, y la tarea consta de un total de 100 ensayos, por lo que es posible, aunque no frecuente, que el paciente agote todas las cartas de una determinada baraja. Cada vez que el paciente selecciona una carta de una baraja, el ordenador emite un sonido distinto y aparece el icono de una cara (sonriente o triste), acompaada de un mensaje que indica la cantidad de dinero ganado o perdido (en euros). En la parte superior de la pantalla hay una barra roja, que indica el crdito del que dispone el paciente para empezar a jugar y se mantiene estable a lo largo de la tarea, y una barra verde, que incrementa o disminuye proporcionalmente su tamao en relacin con la cantidad de dinero ganado o perdido. La peculiaridad de la tarea estriba en que algunas barajas son ms ventajosas que otras. Las barajas A y B proporcionan altas recompensas econmicas (una media de 100 euros), pero tambin altos castigos, y constituyen las barajas desventajosas: En la baraja A la frecuencia de los castigos aumenta progresivamente, aunque la magnitud del castigo se mantiene constante (una prdida media acumulativa de 250 euros en cada bloque de 10 ensayos); mientras, en la baraja B la frecuencia de los castigos se mantiene constante, pero su magnitud se incrementa. Por el contrario, las barajas C y D proporcionan ganancias ms bajas, pero tambin castigos ms pequeos, y constituyen las barajas ventajosas. La baraja C permite una ganancia media de 250 euros en el primer bloque de 10 ensayos, y se incrementa progresivamente en 50 euros por cada bloque de 10 ensayos. La nica diferencia entre las barajas C y D es que, mientras que en C la frecuencia de las penalizaciones aumenta y la cantidad se mantiene constante, en D la frecuencia de castigo se mantiene constante, pero la magnitud de los castigos incrementa. La puntuacin de la tarea se obtiene al restar el nmero de elecciones de los montones desventajosos (A+B) al nmero de elecciones de los montones ventajosos (C+D) en el total de los 100 ensayos. Procedimiento Los pacientes drogodependientes se evaluaron individualmente entre marzo y octubre de 2003 en una nica sesin en la que se administraban la entrevista de investigacin del comportamiento adictivo, y un amplio protocolo de evaluacin neuropsicolgica de las FE que inclua las pruebas seleccionadas para el presente en estudio. La duracin aproximada de esta sesin era de 2 horas y 45 minutos, e inclua un descanso de aproximadamente 20 minutos, para evitar el agotamiento del paciente. Las evaluaciones se llevaron a cabo en las instalaciones de los centros teraputicos Proyecto Hombre y Cortijo Buenos Aires, de Granada. Variables y anlisis estadsticos Como variables independientes se incluyeron las puntuaciones de gravedad del consumo de las distintas drogas presentes en esta muestra. Las puntuaciones de gravedad se obtuvieron al promediar las puntuaciones tpicas (puntuaciones Z) de cantidad y cronicidad de cada una de las sustancias de consumo. Se incluyeron as seis variables independientes: gravedad de consumo de cannabis, gravedad de consumo de cocana, gravedad de consumo de herona, gravedad de consumo de anfetaminas, gravedad de consumo de xtasis y gravedad de consumo de alcohol. Como variables dependientes se analizaron las puntuaciones de los pacientes en los distintos ndices neuropsicolgicos seleccionados para medir los distintos subcomponentes del funcionamiento ejecutivo estudiados, tal y como se detallan a continuacin: Fluidez no verbal: nmero de dibujos originales del RFFT. Memoria de trabajo: puntuacin directa del subtest LyN, del WAIS III. Inhibicin de respuesta: tiempo de ejecucin en las partes I, II, III y IV del 5DT. Abstraccin de conceptos/flexibilidad mental: nmero de errores totales del TC. Toma de decisiones: puntuacin directa de la GT de acuerdo con la ecuacin [(C+D) (A+B)]. Todas las variables se introdujeron en una hoja de clculo del programa estadstico MINITAB 14. En primer lugar, se realizaron anlisis descriptivos de la ejecucin de los pacientes de la muestra en las distintas pruebas de funcin ejecutiva. A continuacin, se efectuaron anlisis de correlacin bivariados para explorar la

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relacin entre los distintos ndices de gravedad de consumo (variables predictoras) y las distintas pruebas de funcin ejecutiva (variables dependientes) en esta muestra. En segundo lugar, debido al elevado nmero de variables independientes y al reducido tamao muestral, se realizaron una serie de anlisis exploratorios de regresin setwise, con el objetivo de obtener los mejores modelos de variables predictoras para cada una de las variables dependientes. El anlisis de regresin setwise proporciona los valores de R2 ajustada para los dos mejores modelos de cada combinacin de 1 a N (seis en este caso) predictores. Por tanto, permite reducir considerablemente el nmero de variables predictoras seleccionando el modelo con mayor R2 ajustada y menor nmero de predictores. Por ltimo, para examinar el objetivo principal del estudio, se realizaron una serie de anlisis de regresin mltiple, incluyendo como variables predictoras las incluidas en los mejores modelos obtenidos mediante el procedimiento setwise para cada una de las variables dependientes.

Tabla III. Resumen descriptivo de las puntuaciones obtenidas por los pacientes en los distintos ndices neuropsicolgicos de funcin ejecutiva. Puntuacin RFFT Letras y nmeros FDT 1 FDT 2 FDT 3 FDT 4 Test de categoras N. diseos originales Puntuacin directa Tiempo (segundos) Tiempo (segundos) Tiempo (segundos) Tiempo (segundos) N. total de errores [(C + D) (A + B)] Media 78,92 8,32 19,02 21,82 33,75 42,63 60,63 3,48 DE 22,65 1,81 2,50 3,28 7 ,55 8,97 26,98 27 ,46 Mximo 147 12 24 31 60 62 113 82 Mnimo 35 5 14 16 21 26 17 -50

Gambling task

Tabla IV. Correlaciones bivariadas entre las distintas variables dependientes e independientes del estudio. Cannabis Cannabis Cocana Herona xtasis Anfetamina Alcohol RFFT LyN 5DT 1 5DT 2 5DT 3 5DT 4 TC GT
a b

Cocana

Herona

xtasis

Anfetamina

Alcohol

RFFT

LyN

5DT 1

5DT 2

5DT 3

5DT 4

TC

GT

1 0,299 0,269 0,220 0,086 0,054 -0,078 -0,076 0,136 0,404 0,492
b b

1 0,116 0,004 -0,009 0,161 -0,012 -0,178 0,191 0,197 0,178 0,061 -0,150 0,155 1 -0,162 -0,011 -0,151 -0,449
b

1 -0,159 -0,239 -0,211 0,025 0,125 0,128 0,024 0,005 0,267 0,063 1 -0,286 -0,054 -0,170 0,119 0,062 0,160 0,167 0,398 a -0,70 1 -0,143 -0,268 0,220 0,211 0,156 0,102 -0,050 0,158 1 0,142 -0,217 -0,027 -0,004 -0,129 -0,091 0,170 1 -0,222 0,018 -0,078 -0,196 -0,175 0,386 a 1 0,646 b 0,390
a

-0,298 0,056 0,270 0,245 0,048 0,135 -0,003

1 0,741 b 1 1 -0,014 -0,174 1 0,221 1

0,417 b 0,104 0,093

0,458 a 0,664 b 0,619 b -0,072 -0,040 0,057 0,055 0,119 -0,088

p < 0,05; p < 0,01.

RESULTADOS Las puntuaciones medias de los pacientes de la muestra en las distintas pruebas neuropsicolgicas se presentan en la tabla III. Entre las pruebas utilizadas, slo la de LyN dispone de baremos adaptados en poblacin espaola, en los que el promedio de los resultados de esta muestra se sita una desviacin tpica por debajo de la media poblacional. En comparacin con baremos de poblacin norteamericana, los resultados del RFFT y el TC se ubican tambin una desviacin tpica por debajo de la media. Como se aprecia en la tabla III, en el 5DT el tiempo de ejecucin incrementa considerablemente entre las partes I y II, sensibles a la medicin de procesos atencionales bsicos, y las partes III y IV, que requieren la participacin de mecanismos inhibitorios. Por ltimo, en la GT, la media muestral se sita por debajo del criterio de buena ejecucin en la tarea establecida por el grupo de Iowa [18,19], situado en una puntuacin de 10. Los resultados de los anlisis correlacionales bivariados mostraron que no existan correlaciones significativas entre la gravedad del consumo de las drogas analizadas, por lo que pueden introducirse como predictores independientes en el modelo de regresin. Con respecto a la relacin entre la gravedad de consumo de drogas y los distintos ndices de la funcin ejecuti-

va, obtuvimos correlaciones significativas entre la gravedad del consumo de cannabis y el rendimiento en las partes II, III y IV del 5DT, entre la gravedad del consumo de herona y la ejecucin en el RFFT, y entre la gravedad del consumo de anfetaminas y el rendimiento en el TC (Tabla IV). En todos los casos, las correlaciones indicaban que una mayor gravedad del consumo estaba relacionada con una peor ejecucin en las pruebas. Los resultados de los anlisis exploratorios de regresin setwise mostraron que la gravedad del consumo de herona y xtasis eran los mejores predictores de la ejecucin en el RFFT, y explicaban un 24,5% de la varianza total (modelo 1; R2 ajustada R2 adj = 24,5); que un modelo de cuatro factores que incluyera la gravedad del consumo de herona, cocana, anfetaminas y alcohol era el que mejor predeca la ejecucin en el ndice LyN, explicando un 15,2% de la varianza total (modelo 2; R2 adj = 15,2), y que la gravedad del consumo de herona y de anfetaminas eran las variables que mejor predecan la ejecucin en el TC, explicando un 13,3% de la varianza total (modelo 3; R2 adj = 13,3). Con respecto al 5DT, los resultados mostraron que la gravedad del consumo de cannabis, cocana y alcohol eran los mejores predictores de la ejecucin en la parte I, explicando un 9,4% de la varianza total (modelo 4.1; R2 adj = 9,4); que la gravedad del consumo de cannabis, cocana y herona eran los mejores predictores de la ejecucin en la

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Tabla V. Porcentaje de varianza explicada por los modelos de mejores predictores obtenidos mediante el procedimiento setwise para cada una de las pruebas neuropsicolgicas. Gravedad del consumo Cannabis Cocana Herona Anfetaminas xtasis Alcohol RFFT Letras y nmeros FDT 1 FDT 2 FDT 3 FDT 4 Test de categoras * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * R2 ajustada (porcentaje) 24,5% 15,2% 9,4% 24,9% 34,8% 16,3% 13,3% 0%

Gambling task

Tabla VI. Relacin entre los ndices de gravedad del consumo y la ejecucin en las pruebas neuropsicolgicas de funcin ejecutiva. Modelo Modelo 1 Variable dependiente RFFT ndices de gravedad Herona xtasis Modelo 2 LyN Alcohol Anfetaminas Cocana Herona Modelo 3 TC Anfetaminas Herona Modelo 4.1 5DT1 Alcohol Cannabis Cocana Modelo 4.2 5DT2 Cannabis Cocana Herona Modelo 4.3 5DT3 Cannabis Cocana xtasis Alcohol Modelo 4.4 5DT4 Cannabis Cocana xtasis Modelo 5 GT Cannabis Cocana Herona Anfetaminas Alcohol xtasis

-0,496 -0,291 -0,220 -0,264 -0,206 -0,343 0,399 0,139 0,298 0,213 0,207 0,461 0,357 0,187 0,652 0,338 0,211 0,218 0,466 0,399 0,125 -0,007 0,132 -0,051 -0,047 0,152 0,138

p (del F (del coeficiente) modelo)

0,001 0,046 0,155 0,096 0,182 0,038 0,011 0,356 0,062 0,190 0,109 0,004 0,019 0,202 0,000 0,019 0,134 0,142 0,005 0,013 0,401 0,971 0,475 0,819 0,793 0,460 0,492 0,353 3,54 6,20 5,32 2,34 3,99 2,75 7 ,33

p (del modelo)
0,002

0,044

0,027

0,089

0,004

parte II, explicando un 24,9% de la varianza total (modelo 4.2; R2 adj = 24,9); que un modelo de cuatro factores que incluyera la gravedad de consumo de cannabis, cocana, alcohol y xtasis era el que mejor predeca la ejecucin en la parte III, explicando un 34,8% de la varianza total (modelo 4.3; R2 adj = 34,8); y que la gravedad del consumo de cannabis, cocana y xtasis eran los mejores predictores de la ejecucin en la parte IV de la prueba, explicando un 16,3% de la varianza total (modelo 4.4; R2 adj = 16,3). Con respecto a la GT, ninguno de los modelos obtenidos de las combinaciones de los distintos predictores obtuvo un valor de R2 adj superior a cero (Tabla V). Finalmente, se comprob si los modelos obtenidos a travs del procedimiento setwise eran estadsticamente significativos para las distintas variables dependientes estudiadas. Para ello, se realizaron siete anlisis de regresin mltiple, introduciendo como variables predictoras las incluidas en los mejores modelos obtenidos mediante el procedimiento setwise para cada una de las variables dependientes. Los resultados mostraron que la funcin de regresin era estadsticamente significativa para las variables dependientes: RFFT (modelo 1), F(2,39) = 7,33, p < 0,01; LyN (modelo 2), F(2,39) = 2,75, p < 0,05; TC (modelo 3), F(2,39) = 3,99, p < 0,05; 5DT parte II (modelo 4.2), F(2,39) = 5,32, p < 0,01; 5DT parte III (modelo 4.3), F(2,39) = 6,20, p < 0,01; y 5DT parte IV (modelo 4.4), F(2,39) = 3,54, p < 0,05. Las variables predictoras mostraron una relacin directa con respecto al tiempo de ejecucin del 5DT y el nmero de errores del TC (a mayor gravedad, mayor tiempo de ejecucin y ms errores), y una relacin inversa con las puntuaciones del RFFT y LyN (a mayor gravedad, menor puntuacin), como se aprecia en los valores de los coeficientes de la tabla VI. Asimismo, en la tabla VI se recogen los valores de p para cada una de las variables predictoras, que muestran que la gravedad del consumo de herona y xtasis son los mejores predictores del rendimiento en el RFFT, que la gravedad del consumo de herona es el mejor predictor de la ejecucin en LyN, que la gravedad del consumo de anfetaminas es el mejor predictor del rendimiento en el TC, y que la gravedad de los consumos de cannabis y cocana son los mejores predictores del tiempo de ejecucin en el 5DT.

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0,922

DISCUSIN El principal objetivo del presente estudio fue examinar la influencia de la gravedad del consumo de distintas drogas sobre el rendimiento de los pacientes drogodependientes en pruebas sensibles a la medicin de distintos componentes del funcionamiento ejecutivo. Los resultados de las funciones de regresin estadsticamente significativas mostraron que la gravedad del consumo de herona y xtasis se relacionaba inversamente con las puntuaciones del ndice de fluidez no verbal, que la gravedad de consumo de alcohol, anfetaminas, cocana y herona se relacionaba inversamente con la ejecucin en el ndice de MT, que la gravedad del consumo de anfetaminas y herona se relacionaba inversamente con el rendimiento en un ndice de abstraccin de con-

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ceptos y flexibilidad cognitiva y que la gravedad de los consumos de cannabis, cocana, xtasis y alcohol se relacionaban inversamente con las puntuaciones de un ndice de atencin selectiva e inhibicin de respuesta. Sin embargo, ninguna de las gravedades del consumo de las drogas estudiadas en el presente estudio resultaron predictivas de la ejecucin en el ndice de toma de decisiones. Estos resultados muestran una influencia significativa del consumo prolongado de drogas sobre el funcionamiento de distintos componentes de la funcin ejecutiva. A pesar de que la ausencia de baremos adaptados en poblacin espaola para la mayora de las pruebas seleccionadas condicione la interpretacin del grado de deterioro neuropsicolgico de los componentes ejecutivos medidos, la considerable influencia de la gravedad como variable predictiva de un peor funcionamiento de estos componentes en los pacientes abstinentes sugiere que las FE pueden verse afectadas por los efectos neurotxicos acumulativos del consumo de drogas sobre diversos mecanismos cerebrales. En este sentido, nuestros resultados son congruentes con los de mltiples estudios neuropsicolgicos [29-33] y de imagen cerebral [34-37] que han demostrado el impacto de la gravedad del consumo de las drogas como el cannabis, los estimulantes, los opiceos y el alcohol sobre el rendimiento en diversas pruebas sensibles al funcionamiento ejecutivo. No obstante, el impacto de la gravedad del consumo no fue homogneo en relacin con los distintos componentes medidos. En primer lugar, destaca el contraste entre la significativa influencia de la gravedad del consumo de las drogas estudiadas sobre distintos subprocesos cognitivos vinculados al circuito prefrontal dorsolateral (fluidez, MT, inhibicin de respuesta o abstraccin de conceptos) y el hecho de que ninguna de estas drogas predeca significativamente el rendimiento de la tarea de toma de decisiones, cuya ejecucin se ha vinculado al funcionamiento de marcadores emocionales que guan el proceso de toma de decisiones en un sentido adaptativo, y que dependen de la actividad del circuito prefrontal ventromedial [5,16-19]. Estos resultados sugieren que la gravedad del consumo no estara implicada en la presencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones asociados al circuito ventromedial, a pesar de que estos procesos aparecen significativamente deteriorados en ste y otros estudios que emplean la GT [38-40], as como en estudios de imagen cerebral que han mostrado alteraciones metablicas y estructurales del rea prefrontal ventromedial [41]. La existencia de perfiles neuropsicolgicos disociados en funcin de estos dos circuitos funcionales se ha demostrado previamente tanto en sujetos drogodependientes como en otras poblaciones neurolgicas [5,16-19,21,38]. Asimismo, varios trabajos en poblacin drogodependiente han mostrado la inexistencia de correlaciones significativas entre las medidas de cantidad y cronicidad del consumo y el rendimiento en la GT. Por tanto, los resultados del presente estudio son congruentes con los de investigaciones previas, y parecen indicar la existencia de una vulnerabilidad previa al inicio del consumo en el funcionamiento del rea ventromedial, que explicara la escasa influencia de la gravedad del consumo sobre los procesos de toma de decisiones. Esto significa que los dficit en los mecanismos de toma de decisiones pueden estar en la base del inicio del consumo de drogas y el desarrollo de procesos adictivos [16-19,40]. Estas alteraciones premrbidas de los procesos de toma de decisiones podran asociarse a rasgos o trastornos de personalidad o a alteraciones en el desarrollo neurolgico del circuito ventro-

medial, como sugiere un trabajo reciente que ha demostrado un rendimiento significativamente deteriorado en la GT de adolescentes con trastorno de conducta [42]. Por otra parte, destaca la influencia heterognea de la gravedad del consumo de diferentes drogas sobre el rendimiento en las pruebas ejecutivas asociadas al circuito dorsolateral, de las que se evaluaron los componentes de fluencia no verbal, MT, inhibicin de respuesta y formacin de conceptos. Estos resultados podran reflejar una interaccin diferencial de diversas drogas con los distintos circuitos anatomicofuncionales y las distintas vas neuroqumicas que convergen en el crtex prefrontal. En concreto, la gravedad del consumo de herona y de xtasis fueron los mejores predictores del rendimiento en la tarea de fluidez de figuras. Estos resultados son congruentes con los obtenidos por Bhattachary y Powell [43], que mostraron la existencia de deterioros en la fluidez verbal de los consumidores de MDMA, y Ornstein et al [31], que informaron de alteraciones en la fluidez espacial de los sujetos adictos a la herona. Estos resultados, asimismo, sugieren una influencia diferencial de estas drogas sobre regiones prefrontales del hemisferio derecho. Tambin en relacin con los subprocesos ejecutivos dorsolaterales, detectamos que la gravedad de los consumos de anfetaminas, cocana, herona y alcohol eran los mejores predictores del rendimiento en el ndice de MT. Mltiples estudios neuropsicolgicos [30-32] y de imagen funcional [34,37,44] han mostrado la influencia de las drogas citadas sobre la MT y sus correlatos neuroanatmicos, posiblemente, debido a su accin sobre los mecanismos de sntesis y recaptacin del neurotransmisor dopamina, que pueden derivar en una alteracin perdurable de las vas dopaminrgicas mesolmbicas y mesocorticales, que afectan a la actividad del circuito prefrontal dorsolateral. En este sentido, Liu et al [44], empleando la resonancia magntica, mostraron la existencia de correlaciones significativas entre la cronicidad del uso de cocana y el volumen del crtex prefrontal. Asimismo, la gravedad de los consumos de anfetaminas y herona fueron tambin los mejores predictores del rendimiento en el ndice de formacin de conceptos y flexibilidad cognitiva. Varios estudios han mostrado la existencia de deterioros en el rendimiento en esta prueba asociados a alteraciones en los sistemas monoaminrgicos. En concreto, Gerra et al [45] mostraron que un peor rendimiento en la prueba de categoras se asociaba a un descenso en la respuesta de los sistemas dopaminrgico y serotoninrgico a frmacos agonistas (bromocriptina y D-fenfluramina) en una muestra de consumidores de herona. Por ltimo, en relacin con el rendimiento en el 5DT, se obtuvieron relaciones significativas entre la gravedad del consumo y las condiciones II, III y IV de la prueba. La gravedad de los consumos de cannabis, cocana y herona fueron los mejores predictores de la ejecucin en la parte II, que equivale a la condicin de nombrar colores de la prueba de Stroop, y que, por tanto, es ms una medida de atencin que de funcionamiento ejecutivo [27,46]. En cambio, la gravedad de los consumos de cannabis, cocana, xtasis y alcohol fueron los mejores predictores del rendimiento en las partes III y IV, que equivalen a la condicin de palabras colores del Stroop [27,46], y que, por tanto, se considera una medida de interferencia atencional e inhibicin de respuestas no deseadas. Estos resultados son similares a los obtenidos en diversos estudios que han asociado el consumo de cocana y xtasis a un elevado nivel de impulsividad en tareas de delay discounting [47], y a un peor rendimiento en tareas de inhibicin de respuesta, como la prueba de Stroop,

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y tareas derivadas del paradigma go-no go [48,49], as como a alteraciones morfolgicas y funcionales del crtex prefrontal y el giro cingulado [50]. Por el contrario, la influencia de la gravedad del consumo de cannabis, tambin incluida como predictora en las dos primeras partes del test (I y II), parece relacionarse ms con aspectos atencionales y de velocidad lectora. En conjunto, los resultados del estudio muestran un efecto diferencial de distintas drogas sobre distintos componentes del funcionamiento ejecutivo. La gravedad de consumo afecta significativamente al rendimiento de las pruebas asociadas al funcionamiento del circuito dorsolateral, pero no al rendimiento en la prueba de toma de decisiones asociada al circuito ventromedial, lo que sugiere que la disfuncin de estos procesos podra ser previa al inicio del consumo, como sugieren las investigaciones del grupo de Iowa en el marco de la hiptesis del marcador somtico [16,18,19,39]. Asimismo, los distintos componentes dorsolaterales resultaban afectados diferencialmente por el consumo de distintas drogas, lo que podra reflejar la interaccin de estas drogas con distintos circuitos funcionales y neurotransmisores especficos [21,31,45,49]. Estos resultados apoyan la validez de una aproximacin multicomponente en la evaluacin del funcionamiento ejecutivo, propuesta por recientes modelos tericos [6-15], y capaz de detectar efectos diferenciales en diversos subprocesos ejecutivos. No obstante, la heterogeneidad de los resultados y las bajas correlaciones entre los distintos ndices ejecutivos en ste y otros estudios ponen tambin de manifiesto la enorme dificultad que supone intentar medir una funcin de alta complejidad, responsable de la coordinacin e integracin de mltiples procesos y representaciones

cognitivas, motivacionales y afectivas, que constituyen en gran parte nuestra experiencia autoconsciente [9]. Las alteraciones ejecutivas pueden tener un considerable impacto negativo en la dinmica y los resultados de los tratamientos que actualmente se aplican en el rea de las drogodependencias. Varios estudios han puesto de manifiesto la importancia del estado neuropsicolgico sobre los ndices de retencin en los programas de tratamiento [1-4]. Esta importancia aumenta conforme aumentan las demandas cognitivas de estos programas, teniendo en cuenta que, en funcin de los resultados obtenidos por ste y otros estudios, los sujetos drogodependientes pueden tener considerables dificultades para tomar conciencia de su propio dficit, entender y razonar instrucciones complejas, inhibir respuestas impulsivas, planificar sus actividades diarias y tomar decisiones cotidianas [1,2]. La inclusin de la evaluacin neuropsicolgica como una herramienta adicional de diagnstico y seleccin del tratamiento, la adaptacin temporal de los contenidos del programa a la potencial recuperacin de los dficit o la intervencin directa mediante estrategias de rehabilitacin cognitiva o aproximaciones con un mayor nfasis en los aspectos emocionales [1] podran contribuir a optimizar las actuales intervenciones teraputicas en el mbito de las drogodependencias. En el campo experimental, se necesitarn futuros estudios de carcter prospectivo y muestras ms amplias para determinar los posibles efectos del consumo de distintas drogas sobre diferentes componentes del funcionamiento ejecutivo y sus potenciales repercusiones sobre el funcionamiento diario de los pacientes drogodependientes.

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IMPACTO DE LA GRAVEDAD DEL CONSUMO DE DROGAS SOBRE DISTINTOS COMPONENTES DE LA FUNCIN EJECUTIVA Resumen. Introduccin. Diversos estudios neuropsicolgicos han demostrado la influencia de la gravedad del consumo de drogas sobre el funcionamiento ejecutivo de los pacientes adictos, y su impacto negativo en los resultados del tratamiento. Objetivos. Examinar la relacin entre la gravedad del consumo de alcohol, cannabis, cocana, herona, anfetaminas y xtasis sobre los procesos ejecutivos de fluidez, memoria de trabajo, inhibicin de respuesta, formacin de conceptos y toma de decisiones. Pacientes y mtodos. Participaron 40 pacientes consumidores de distintas drogas. En un modelo de regresin setwise se introdujeron como variables predictoras las puntuaciones estandarizadas de una entrevista de gravedad, y como variables dependientes las puntuaciones en cinco pruebas sensibles al funcionamiento ejecutivo: el test de fluidez de figuras de Ruff (RFFT), el test de letras y nmeros (LyN), el test de las 5 cifras (5DT), el test de categoras (TC) y la Gambling Task (GT). Los mejores predictores de cada variable dependiente se introdujeron en modelos de regresin mltiple. Resultados y conclusiones. Se obtuvieron relaciones significativas entre la gravedad del consumo de herona y xtasis y el rendimiento en el RFFT; entre la gravedad del consumo de cocana, herona, anfetaminas y alcohol y el rendimiento en LyN; entre la gravedad del consumo de cannabis, cocana, herona, xtasis y alcohol y el 5DT; y entre la gravedad del consumo de herona y anfetaminas y el TC. Estos resultados muestran la relacin entre la gravedad del consumo de drogas y el deterioro del funcionamiento ejecutivo, que puede tener un impacto negativo en la eficacia de los tratamientos. [REV NEUROL 2004; 38: 1109-16] Palabras clave. Circuito dorsolateral. Circuito ventromedial. Drogas. Funcin ejecutiva. Gravedad.

IMPACTO DA GRAVIDADE DO CONSUMO DE DROGAS SOBRE DISTINTOS COMPONENTES DA FUNO EXECUTIVA Resumo. Introduo. Diversos estudos neuropsicolgicos demonstraram a influncia da gravidade do consumo de drogas sobre o funcionamento executivo de doentes viciados, e o seu impacto negativo nos resultados do tratamento. Objectivos. O objectivo do presente estudo examinar a relao entre a gravidade do consumo de lcool, cannabis, cocana, herona, anfetaminas e ecstasy sobre os processos executivos de fluidez, memria do trabalho, inibio da resposta, formao de conceitos e tomada de decises. Doentes e mtodos. Participaram 40 doentes consumidores de substncias distintas. Num modelo de regresso setwise foram introduzidas como variveis preditoras as pontuaes padronizadas de uma entrevista de gravidade e como variveis dependentes as pontuaes em cinco provas sensveis ao funcionamento executivo: o teste de fluidez de figuras de Ruff (RFFT), letras e nmeros (LeN), o teste dos 5 algarismos (5DT), o teste de categorias (TC) e a Gambling Task (GT). Os melhores preditores de cada varivel dependente foram introduzidos em modelos de regresso mltipla. Resultados e concluses. Obtiveram-se relaes significativas entre a gravidade de consumo de herona e ecstasy e o rendimento no RFFT; entre a gravidade da cocana, heroina, anfetaminas e lcool e o rendimento em LeN; entre a gravidade de cannabis, cocana, herona, ecstasy e lcool e o 5DT; e entre a gravidade de herona e anfetaminas e o TC. Estes resultados mostram a relao entre a gravidade do consumo e drogas e a deteriorao da funo executiva, que pode ter um impacto negativo na eficcia dos tratamentos. [REV NEUROL 2004; 38: 1109-16] Palavras chave. Circuito dorsolateral. Circuito ventromedial. Drogas. Funo executiva. Gravidade.

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