CHIRURGIA ROBOTIC

Introducere
In ultimele decenii, tehnologiile chirurgicale au cunoscut o dezvoltare fara precedent. Dorinta de a extinde chirurgia minim invaziva la cazurile dificile a condus inevitabil la dezvoltarea roboticii. Robotul chirurgical este un dispozitiv orientabil i computer asistat programat i programabil pentru a ajuta poziionarea i manipularea instrumentelor chirurgicale. Roboii ofer chirurgilor posibilitatea de a efectua gesturi pe care acetia nu le pot executa cu instrumentele folosite n chirurgia minim invaziv. Prima generaie de roboi chirurgicali este deja instalat n numeroase sli de operaie din ntreaga lume. Numai n SUA se practic anual peste 3,5 milioane intervenii chirurgicale cu ajutorul roboilor. Totui, aceti roboi nu au autonomie, nu lucreaz singuri, ci nc necesit control uman, au nevoie s fie dirijai de chirurg de la consola telesistemului sau prin comand vocal.

Istoric
La sfarsitul anilor 1980, NASA a dezvoltat pentru prima data, cu participarea Stanford Institute of Research, conceptul de chirurgie robotica. Chirurgia robotica isi are radacinile in chirurgia laparoscopica, predecesorul sau de chirurgie minim invaziva, ce a inceput in 1987 cu prima colecistectomie laparoscopica. De la inceput insa chirurgia robotica a fost conceputa sa extinda posibilitatile fata de chirugia laparoscopica.
1

Primul robot implicat ntr-o interventie (biopsie cerebrala) a fost PUMA 560, n 1985.

A urmat PROBOT, folosit n cadrul unei interventii pe prostata, n 1988. n 1992 a fost inaugurat ROBODOC, destinat interventiilor ortopedice de protezare a soldului, primul robot aprobat de FDA. In plus, la mijlocul anilor 80 un grup de cercetatatori NASA care lucrau la relitatea virtuala au devenit intersati in chirurgia teleghidata.Asadar la inceputul anilor 90 ei au constriuit impreuna cu SRI (StanfordResearch Institute) un telemanipulator pentru chirurgia mainii. Prima tinta a designului era de a oferi chirurgului simtul de a opera direct pe pacient.Endoscopistii si chirurgii au contribuit impreuna cu cercetatorii la dezvoltarea sistemului si astfel la ameliorarea limitelor chirurgiei laparoscopice. In martie 1997 este testat primul prototip da Vinci la om, care demonstreaz, prin precizia i sigurana gesturilor chirurgicale, eficacitatea instrumentelor cu multiple articulaii n chirurgia abdominal i apoi n chirurgia vascular. n 1999, dezvoltarea sistemului da Vinci nglobeaz o nou generaie de endoscoape binoculare care aduc pe monitor o imagine tridimensional. n 2000, un trial clinic randomizat pe 200 de pacieni demonstreaz eficiena i sigurana sistemului; n acelai an FDA i d acordul pentru folosirea robotului n practica chirurgical. Prima interventie robotica in tara noastra a fost realizata la Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca de o echipa condusa de dr. Serban Bradisteanu - Biventricular Lead Placement (11 decembrie 2005).

Sistemele chirurgicale robotizate actuale

Astazi robotica chirurgicala este in plina dezvoltare; multi roboti si echipamente asociate sau imbunatatit.Eberhard Karls University au dezvoltat un sistem pe nume Artemis.Sistemul consta in doua brate controlate de chirurg la un panou special
2

conceput pentru aceasta.Laboratorul MiTech al Scuola SuperioreSantAnna din Italia au dezvoltat un sistem asemanator in miniatura folosit in colonoscopie.Acest sistem ofera pe langa controlul teleghidat si posibilitatea colonoscopiei printr-un sistem vacuum. La ora actual exist trei tipuri de sisteme chirurgicale robotice: AESOP, sistemul da Vinci i sistemul ZEUS. Sistemul AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), fabricat n 1994, este mai simplu; este format, practic, dintr-un bra robotizat, folosit de chirurg pentru a poziiona videocamera ataat la endoscopul introdus prin trocarul optic n cavitatea peritoneal; poate fi controlat prin voce sau cu ajutorul pedalelor lsnd libere minile chirurgului pentru gesturile chirurgicale. Sistemele Da Vinci si Zeus sunt similare in capacitati dar diferite prin modul de abordare.Ambele sisteme poseda brate robotizate controlate de la o consola, videocomputer asistate. Sistemul Da Vinci a fost dezvoltat din sistemul conceput de SRI si armata. Robotul da Vinci este compus din 3 elemente: consola de chirurgie, bratele chirurgicale articulate si turnul video. Chirurgul, instalat confortabil la consol, urmrete imaginea tridimensional din cmpul operator i manevreaz de la distan instrumentele; fiecare gest al minilor chirurgului este transformat n semnal electronic i transmis sincron instrumentului chirurgical. Sistemul nltur orice perceptibil tremur al minilor chirurgului
3

crescnd precizia gesturilor, iar articulaiile instrumentului permit efectuarea unor micri de o amplitudine i precizie pe care mna uman nu o poate efectua. Instrumentele sunt prevazute cu articulatii (Endowrist Technology) si au fost concepute dupa articulatia complexa a mainii umane. Cablurile din interiorul instrumentelor, precum tendoanele, permit efectuarea tuturor miscarilor in organism. Ba mai mult, supinatia si pronatia este de ordinul a 720 iar flexia, extensia, miscarile in axul vertical si orizontal sint de ordinul a 540 ceea ce depasete cu mult performantele omului-chirurg.

Bratele sunt prevazute de o memorie exceptionala in 3D, astfel incit la schimbarea instrumentelor, noile instrumente, chiar daca au o lungime diferita, vor cobori si se vor plasa automat, exact in acelasi loc in care se gaseau instrumentele precedente. Este astfel eliminat orice risc de perforatie involuntara a anumitor tesuturi sau organe, comfortul echipei este de ne-egalat, ceea ce amelioreaza cosiderabil calitatea interventiei chirurgicale. Endoscopul (0 sau 30) este prevazut cu 3 canale optice: 2 canale optice paralele care, cu ajutorul celor 2 camere Schoelley vor defini imaginea streoscopica tri-dimensionala la nivelul consolei, dobindirea celei de-a treia dimensiuni fiind de o
4

importanta majora in ameliorarea gestului chirurgical. Camerele genereaza imagini 3D cu adancimein camp. Instrumentele sunt controlate prin cabluri si ofera miscari in 7 grade, de asemeni imaginile 3D in apropierea consolei de control confera iluzia chirurgului ca este prezent in campul operator.Sistemul Zeus confera un plus de dexteritate prin localiza ergonomica a componetelor video-control.

Avantajele i dezavantajele chirurgiei robotice au fost evaluate n diverse specialiti: chirurgie general, urologie, chirurgie cardiovascular, neurochirurgie. Fata de alte metode chirugicale laparoscopice/clasice, chirurgia robotica confera nenumarate avantaje atat pentru chirurg, cat si pentru pacient, precum: stabilitatea instrumentelor in campul operator, avantaje mecanice asupra instrumentelor laparoscopice (varful rotator 360), ergonomie mai buna pentru operator, vizibilitate superioara (sistem 3D chirurgul manevreaza singur camera), disponibilitate pentru cazurile unde laparoscopia nu are sanse de reusita, pentru interventii ce presupun gesturi de finete (disectie, suturi fine, reconstructii); rata de complicatii scazuta datorita preciziei crescute, robotica imbunatateste ambidexteritatea, ameliorand performantele obtinute cu mana non-dominanta, reduce timpul de spitalizare; reduce pierderile de sange si necesarul pentru transfuzie, reduce durerea post-operatorie si disconfortul, reduce riscul de infectie, recuperare mai rapida si intoarcerea mai rapida la activitatile curente. Chirurgia robotica are la ora actuala si o serie de dezavantaje: in primul rand, costurile foarte mari ale echipamentului, intretinerii si ale instrumentelor cu un numar redus de utilizari, volumul sistemului si necesitatea unui timp suplimentar pentru montarea sistemului. Lipsa oricarei senzatiii tactile face ca manipularea tesuturilor si sutura sa se faca sub control vizual, control care trebuie dezvoltat prin antrenamente repetate si constante. De asemenea, instrumentele accesibile prin chirurgia robotica sunt inca limitate ca numar, ceea ce face ca o buna parte din interventiile mai complexe sa necesite suportul laparoscopiei clasice. Prin gandirea atenta a operatiei, respectarea unor principii tehnice ale chirurgiei robotice si selectarea acelor interventii care necesita o chirurgie de finete, dezvoltata intr-un singur cadran abdominal, aceste limitari pot fi depasite.

Evolutia Chirurgiei Robotice

n viitor exist cteva direcii de evoluie a roboilor chirurgicali: micorarea i optimizarea design-ului instrumentelor, dezvoltarea programelor de feed-back, creterea razei de aciune i amplitudinii micrilor. Ritmul actual al dezvoltrii tehnologice va permite o preprogramare a micrilor robotului-chirurg cu implicaii asupra simplitii, acurateei i rapiditii interveniilor. Chirurgia robotica este in plina evolutie si totodata intro revolutie reala. Se poate foarte bine imagina introducerea unor elemente complementare la nivelul Consolei Chirurgicale, mai precis in stereo viewer: Electrocardiograma pacientului, care poate fii consultat la distanta si in timp real de catre operator, echo Doppler-ul cardiac, care poate fii consultat in aceleasi conditii, Scanner, MRI, radiografii etc. Toate acestea pot fii vizualizate picture in picture de catre chirurg in timpul operatiei. Vedere panoramica concomitenta la nivelul consolei sau imagine de ansamblu a salii de operatie, transmiterea tuturor datelor de monitorizare ale bolnavului constituie elemente care sunt primordiale in luarea unei anumite decizii, intr-un anumit timp, chiar fiind la distanta de bolnav.

Imaginea chirurgului la consola: un adevarat pupitru de comanda Comunicarea intre chirurgul operator si echipa aflata linga bolnav se face cu ajutorul microfoanelor cu care sistemul audio-robotic este dotat.
6

Bratele robotului pot fii instalate in jurul lampii scialitice, deci pot cobori din plafon. Avantajul consta atit in faptul ca aceste brate sint telescopice deci pot fi comandate la distanta dar si prin faptul ca se pot instala 5, 6 sau mai multe brate.

O ameliorare a articulatiei instrumentelor Endowrist o constituie tehnica snake. Prin aceasta noua tehnologie robotica se ajunge la crearea unor articulatii extrem de flexibile (comparate cu miscarile sarpelui) si care pot astfel ameliora performantele chirurgiei robotice intracavitare. Simularea si planificarea interventiei chirurgicale este posibila prin introducerea tuturor datelor furnizate de CT Scanner, angiografie, MRI, radiografie, etc, ceea ce permite chirurgului de a se antrena la Consola pe imagini adevarate, reale ale bolnavului, raminind insa in cadrul realitatii virtuale.

CUPRINS
Introducere......................................................................1
Istoric...........................................................................................1 Sistemele chirurgicale robotizate actuale....................................2 Avantajele i dezavantajele chirurgiei robotice...........................5 Evolutia Chirurgiei Robotice.......................................................6

Bibliografie
1.Robotic Surgery, A Current Perspective - Anthony R.Lanfranco, BAS, Andres E. Castellanos, MD, Jaydev P. Desai, PhD, andWilliam C. Meyers, MD - 2003 Lippincott Williams & Wilkins 2.www.revistagalenus.ro 3. www.chirurgierobotica.ro 4. www.laparosurg.ro