(Lugar y Fecha) Al Sr.

Director del Hospital (indicar nombre del hospital) (indicar nombre y apellido del Director) S___________/______ D (Colocar nombre y apellido de la solicitante) , D.N.I N . y domiciliada en (indicar el domicilio de residencia) y (indicar estado civil). Que en virtud de lo dispuesto por la Ley Nacional N 26.130 de Anticoncepcin Quirrgica vengo a solicitar que un profesional mdico del establecimiento a su cargo me practique, de manera gratuita, la ligadura de mis trompas de Falopio. Le hago saber que me encuentro comprendida dentro de las previsiones del artculo 2 de la citada ley en tanto soy mayor de edad y brindo en este acto mi consentimiento informado. Que, por su parte, la Ley Nacional N 25.673 de creacin del Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable reconoce el derecho a la salud sexual y reproductiva como un derecho humano, objeto de las polticas pblicas que desarrolla el programa. En adicin, el artculo 2 inc. f) de la mentada norma establece que una de las finalidades del programa es: Garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreacin responsable. Por ello, y en virtud de haber elegido la ligadura tubaria como el mtodo anticonceptivo por sobre otros mtodos, declaro comprender la naturaleza e implicancias sobre la salud de la prctica a realizar, las caractersticas del procedimiento quirrgico y sus posibilidades de reversin, sus riesgos y consecuencias. En fundamento a mi solicitud, debe recordarse que no acceder a lo solicitado implicar someterme, conforme la Ley N 26.485 de Proteccin Integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia
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contra las mujeres en los mbitos en que desarrollan sus relaciones interpersonales, a los tipos y modalidades de violencia de gnero que enumero a continuacin: Violencia contra la libertad reproductiva, conceptualizada como aquella que vulnere el derecho de las mujeres a decidir libre y responsablemente el nmero de embarazos o el intervalo de nacimientos, de conformidad con la Ley 25.673. Violencia Psicolgica, que es la que causa dao emocional o perjudica y perturba el pleno desarrollo personal Violencia Institucional, entendindose por tal a aquella realizada por las/os funcionarias/os, profesionales, personal y agentes pertenecientes a cualquier rgano, ente o institucin pblica que obstaculice o impida a las mujeres el ejercicio de sus derechos. Como corolario de lo expuesto corresponde que usted, en cumplimiento de su funcin de Director de (indicar el nombre del hospital) evale en forma inmediata esta solicitud de intervencin y disponga que se me realice la prctica indicada, segn las reglas del arte de curar, en forma gratuita y conforme las razones manifestadas. En el hipottico caso de no recibir una respuesta en el trmino de 48 (cuarenta y ocho) hs considerar denegada esta solicitud, reservndome el derecho a accionar judicialmente por los perjuicios a mis derechos humanos bsicos que tal negativa implicara. (FIRMA) (ACLARACIN) (DNI)