Subsecretara de Redes Asistenciales Divisin de Atencin Primaria Departamento de Diseo y Gestin de APS

Manual de Apoyo a la Implementacin de Centros Comunitarios De Salud Familiar

Dirigido a Equipos de Salud de Atencin Primaria

Contigo, Mejor Salud

Primera edicion Octubre 2008

INDICE

Presentacin.........................................................................4 Agradecimientos.....................................................................6 Objetivos del manual ...............................................................7 Capitulo I. Marco general de los Centros Comunitarios de Salud familiar......8
1.Contexto:...........................................................................................................................................................8 2.Definicin CECOSF: .......................................................................................................................................9 3.Objetivo General: ..........................................................................................................................................11 4. Objetivos Especficos:.................................................................................................................................11 5.Estructura organizacional:.........................................................................................................................12 6.Poblacin a cargo y otros grupos de inters:...........................................................................................14 7.Cartera de Servicios: ..................................................................................................................................15 8.Sistema de informacin y registro: ..........................................................................................................16 9.Programa mdico arquitectnico y equipamiento de CECOSF..............................................................17 10.Financiamiento..............................................................................................................................................18 1.Constitucin del equipo de salud.................................................................................................................19 2.Formacin del recurso humano en salud familiar ...................................................................................21 3.Formacin del recurso humano en trabajo comunitario .......................................................................22 1.Visin gerencial y estratgica de la implementacin..............................................................................24 2.Etapa de Implementacin del CECOSF.....................................................................................................27 2.1.Decisin de instalacin del CECOSF..................................................................................................28 2.2.Emplazamiento del CECOSF...............................................................................................................29 3.Etapa de consolidacin.................................................................................................................................29

Capitulo II. Formacin y desarrollo del recurso humano........................19

Capitulo III. Etapas de desarrollo del CECOSF.................................24

Capitulo IV. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del Enfoque familiar ...............................................................31

1.Objetivos de trabajar con enfoque familiar............................................................................................31 2.Sistema de atencin basado en enfoque familiar...................................................................................32 3.Estructura familiar.......................................................................................................................................36 4.Dinmica familiar .........................................................................................................................................37 5.Evaluacin del funcionamiento familiar....................................................................................................37 5.1.Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar.................................................................38

Capitulo V. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del enfoque comunitario ...............................................................45

1.Dimensiones del trabajo comunitario........................................................................................................45 2.Estrategias del trabajo con la comunidad...............................................................................................47 3.Espacios e instancias de participacin y ejercicio de derechos:.........................................................48 4.La Negociacin, en el trabajo comunitario............................................................................................52

Capitulo VI. Recomendaciones y herramientas de apoyo para el trabajo en Red .......................................................................................55

1.Red Sanitaria:.................................................................................................................................................55 2.Red Comunitaria:...........................................................................................................................................56

Capitulo VII. Evaluacin de los CECOSF.........................................57 Capitulo VIII. Experiencias de CECOSF en Chile...............................59 Anexos..............................................................................60
Anexo N 1 Cartera de Servicios..................................................................................................................60 Anexo N 2 Programa medico arquitectnico.............................................................................................62 Anexo N 3 Equipamiento...............................................................................................................................63 Anexo N 4 Elaboracin de un genograma...................................................................................................64 Anexo N 5 Matriz, decisin de instalacin de CECOSF..........................................................................71 Anexo N 6 Indicadores de evaluacin segn convenio ...........................................................................72 Anexo N 7 Instrumento evaluacin de satisfaccin usuaria ................................................................73 Anexo N 8 Glosario de trminos.................................................................................................................74 Anexo N 9 Experiencias de CECOSF en el proceso de implementacin..............................................76

Bibliografa.........................................................................79

Presentacin
Los avances en el modelo de atencin de salud, han quedado plasmados en documentos orientadores del proceso de cambio, es asi como en el ao 1993 se publica la primera edicion de Consultorio a Centro de Salud1. El ao 2005 el documento, Modelo de Atencin Integral en Salud2, que establece consenso de los aspectos conceptuales del Modelo por acadmicos, directivos y profesionales. El ao 2008, el Manual de apoyo a la implementacin del Modelo de atencion integral de salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de Atencin Primaria3, que aborda el desafio de consolidar la implementacin del modelo de atencin, en el trabajo con familias y comunidades, desarrollando nuevas formas relacionales, que situan al usuario en el centro y a la Atencin primaria como eje del Sistema de Salud. Este manual de apoyo a la implementacin de los Centros comunitarios de salud familiar (CECOSF), viene a complementar los documentos anteriores, reforzando que el Modelo de Atencin integral de salud es uno para toda la red asistencial y que cuenta con dos enfoques familiar y comunitario. EL Manual, es fruto del trabajo conjunto con 13 Servicios de Salud del pas, en representacin de quienes conducen el tema en los Servicios de Salud, municipios, Centros de salud base, Centros comunitarios de salud familiar y de la Subsecretaria de Redes Asistenciales del ministerio de salud. Cuenta con una estructura de ocho captulos, que se resumen a continuacin: Captulo I: Ofrece un marco general, estableciendo consenso en relacin a los elementos conceptuales bsicos, que entendemos por CECOSF, cuales son sus objetivos, como se insertan en la red, poblacion a cargo, cartera de servicios, programa medico arquitectonico, equipamiento, financiamiento entre otros. Captulo II: Releva la importancia de la formacin del equipo de salud, para avanzar en la implementacin del enfoque familiar y comunitario de Modelo de Atencin integral de salud. Captulo III: Desarrolla y reconoce dos fases de desarrollo de un CECOSF, implementacin y consolidacin. Dado los objetivos de este Manuel, se releva la primera fase con una vision generencial y estrategica de la implementacin como generadora de valor publico. Captulo IV: Se ha destinado a establecer un marco conceptual del trabajo con familias y revisar herramientas que apoyen la implementacin del enfoque familiar en los CECOSF.

1 De consultorio a Centro de Salud. Marco Conceptual. Ministerio de Salud 1 edicion 1993 y 2 edicin 1997 2 Modelo de Atencin Integral en Salud (2005) Serie Cuadernos Modelo de Atencin N 1 Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Gestin de la Red Asistencial 3 Manual de Apoyo a la implementacin del Modelo de Atencion integral de Salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de atencin primaria. Ministerio de Salud, Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Atencin Primaria. Ao 2008

Captulo V: Se ha destinado a establecer un marco conceptual del trabajo comunitario y revisar herramientas que apoyen la implementacin del enfoque comunitario en los CECOSF. Captulo VI: Se distingue una red sanitaria y comunitaria con las principales acciones a desarrollar en los CECOSF Captulo VII: se precisa el marco de evaluacin y seguimiento de los CECOSF sealando las responsabilidades asociadas a este proceso e indicadores a valorar. Captulo VIII: Incluye una sintesis de experiencias de CECOSF como espacio de intercambio de practicas en torno al proceso de implementacion de estos.

Est dirigido a los equipos de Atencin Primaria y en especial.......

A quienes trabajan en los Centros comunitarios de salud familiar, haciendo del dia a dia un espacio de contacto con las personas, familias y comunidad, intencionando la co-participacin de la comunidad en los procesos de mantencin y cuidados en salud

A quienes asumen la responsabilidad de poner en prctica esta innovacion organizacional al Modelo de Atencin de Salud Integral, permitiendo alcanzar mas y mejor salud en la poblacin.

Para quienes ven en la salud familiar y el trabajo comunitario una alternativa de dar ms y mejor salud a todos y cada uno de los chilenos y chilenas. Disminuyendo las grandes brechas de equidad existentes.

Para quienes estn dispuestos a romper la inercia, asumiendo el desafo del cambio, la mejora y el compromiso con las personas de Hacerlo bien a la primera y cada vez.

Para las personas que necesitan una ruta, un camino, una gua, una propuesta, una orientacin. A travs de revisin de elementos tericos, de herramientas y experiencias de desarrollo.

En esta primera edicin, probablemente no llegaremos a cubrir las inquietudes de todos y cada uno de quienes integran los equipos de salud de atencin primaria. Sien embargo ponemos a disposicin una ruta consensuada con los actores involucrados en la estrategia, que oriente el desarrollo de los CECOSF conforme el proposito para el cual fueron diseados y en coherencia con el Modelo de Atencin Integral de Salud con enfoque Familiar y Comunitario.

Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisin crtica hicieron posible esta primera edicin del Manual de apoyo a la Implementacin de Centros Comunitarios de Salud Familiar. En forma especial a quienes en el da a da con su trabajo y compromiso han desarrollado esta estrategia, los equipos de salud, comunidad, municipios y Servicios de Salud. Su colaboracin ha permitido sistematizar las experiencias nacionales y ajustar este material a las necesidades de los equipos de atencin primaria. Reconocemos el trabajo de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud en su Departamento de Planificacin e inversiones de la Divisin de Presupesto e Inversiones, en su Unidad de Participacin y de la la Divisin de Atencin Primaria a travs de los Departamentos de Diseo y Gestin de Atencin Primaria y de Recursos Humanos, en la elaboracin de este documento orientado a desarrollar la estrategia en coherencia con el modelo de atencin de salud integral con enfoque familiar y comunitario, y con el proposito de la estrategia en trminos de buenas prcticas y lecciones aprendidas, durante estos casi dos aos de experiencia.

Objetivos del manual

Se pretende que las personas a travs de la revisin y lectura de este manual, logren:

Incorporar el marco conceptual de los CECOSF al proceso de desarrollo de estos. Revisar herramientas que facilitan la implementacin del enfoque familiar y comunitario del Modelo de Atencin Integral de Salud en los CECOSF, sobre la base de un trabajo en red. Revisar aspectos organizativos y de gestin de equipos en la conduccin de la implementacin del modelo de atencin en los CECOSF, as como los elementos relevantes para sostenerlo en el tiempo. Identificar y gestionar cada una de las etapas de desarrollo de los CECOSF. Incorporar herramientas de evaluacin de procesos y resultados. Socializar experiencias de implementacin del modelo integral con enfoque familiar y comunitario en los CECOSF, sobre la base de buenas prcticas y lecciones aprendidas.

Capitulo I. Marco general de los Centros Comunitarios de Salud familiar

1.

Contexto:

Los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF) corresponden a una innovacin organizacional y de desarrollo del Modelo de Atencin Integral con enfoque Familiar y Comunitario, cuyo propsito es contribuir a mantener sana la poblacin a cargo, incrementando la capacidad de respuesta oportuna de la Atencin Primaria, desde una perspectiva de red ms cercana a la gente, y favoreciendo la participacin social. Surgen en julio del ao 2006 durante el Gobierno de la Presidenta Dra. Michelle Bachelet, quien en su Plan para los primeros 100 das, plante el compromiso de poner en funcionamiento 60 Centros Comunitarios de Salud Familiar que, progresivamente han incrementado, alcanzando a la fecha 115 CECOSF en funcionamiento y 50 en proyecto de inversin en un corto plazo. Representan un desafo muy importante para el sector pblico de salud, pues incorpora una mirada diferente al origen y gestin de los Centros de Salud. Son los propios Centros de Salud, los Municipios y/o la Comunidad quienes en la bsqueda de mejores respuestas a sus usuarios, han ido generando innovaciones en materia de organizacin de los servicios otorgados a las personas, por lo que hoy en el pas se acumula suficiente experiencia que, analizada con una mirada de conjunto, permite plantear una modalidad organizativa que pueda constituirse no slo en una respuesta de corto plazo, sino en una estrategia permanente de seguir acercando la salud a la gente, permitiendo con mayor fuerza establecer un trabajo con las familias, en el que la comunidad pueda ser protagonista en las distintas etapas de su proceso de desarrollo. Se plantea entonces, una innovacin organizacional que ha probado ser de gran aceptabilidad por la comunidad, porque permite incorporarla en un proceso de cogestin de salud, promoviendo de esta manera un mayor empoderamiento y por ende corresponsabilidad de su cuidado. Como extensin de un Centro de Salud, los CECOSF son parte del modelo de atencin integral de salud, es decir, desarrollan el modelo biopsicosocial centrado en la familia y comunidad, con los mismos principios y valores definidos para la Red de Salud4. Los principios y valores que guan la organizacin de las redes de salud son los mismos que deben caracterizar a los CECOSF:

Salud como un derecho Equidad y solidaridad Accesibilidad

4 Ver Documento Modelo de Atencin Integral en Salud, Serie Cuadernos Modelo de Atencin N 1- Subsecretara de Redes Asistenciales Minsal 2005

Calidad de las acciones Resolutividad Oportunidad de la atencin Participacin Pertinencia Cultural y respeto a la diversidad

Sin embargo, su base comunitaria le otorga elementos distintivos que permiten no slo que la comunidad participe, sino que sea parte fundamental de su funcionamiento. Por esta razn, la relacin que se establece con la comunidad es de cogestin. Los Centros Comunitarios de Salud Familiar se consideran una modalidad permanente de acercar la salud a la gente, conservando una relacin administrativa y de complementariedad con el centro de salud base (CES). Lo anterior quiere decir que los Centros Comunitarios no tienen como objetivo convertirse en un CES base, sino ms bien permanecer en esta modalidad asegurando los objetivos para los cuales fueron creados.

2.

Definicin CECOSF:

Son Centros, insertos en la red asistencial que dependen de un Centro de Salud de atencin primaria de mayor resolutividad, con poblacin a cargo entre 3.500 y 5000 personas inscritas, y cuyo propsito es la mantencin de la salud de la poblacin, desarrollando principalmente acciones preventivas, promocionales con enfoque familiar y comunitario, en coordinacin con la red asistencial y en complementariedad con el centro de salud base, mejorando el acceso, oportunidad y la resolucin de los problemas de salud de su comunidad.

Caractersticas; Son Centros Con base comunitaria en su origen y desarrollo Con poblacin a cargo, definida numrica y territorialmente. Que implementan el enfoque familiar y comunitario Con cuidados integrados cuyo nfasis son la promocin de salud y prevencin de enfermedades. Con continuidad de los cuidados, acompaando a las familias en los procesos de salud enfermedad y a lo largo del ciclo vital. Con una Comunidad co-partcipe de los procesos de mantencin y cuidados en salud. Que trabajan en red y en complementariedad con el centro base. Que cuentan con un equipo de salud con enfoque transdisciplinario de relaciones horizontales y participativo. Con involucramiento intersectorial en pro de mejorar la calidad de vida de las familias y personas. Con Excelencia en el quehacer, comunitario, promocional y clnico. Con Infraestructura abierta al uso comunitario en todo horario (con o sin funcionarios presentes).

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3.

Objetivo General:

Contribuir a mantener sana su poblacin a cargo ejerciendo el rol de copartcipe, junto a la comunidad, en el cuidado de la salud de sus familias, principalmente a travs de la promocin, prevencin y fortalecimiento del auto cuidado. En coordinacin con la Red Asistencial y en complementariedad con el CES base aumentando la capacidad de acceso, oportunidad y resolutividad de los problemas de salud de las personas y comunidad.

4.

Objetivos Especficos:

Mejorar la accesibilidad a la red pblica de salud, en el nivel primario de atencin, mediante la construccin y/o habilitacin, equipamiento e implementacin, de Centros Comunitarios de Salud Familiar, dependientes de un centro de salud ya existente. Fortalecer el modelo de atencin de salud integral con enfoque familiar y comunitario, mejorando el acceso y resolutividad de los servicios otorgados por la atencin primaria de salud, en coordinacin y complementariedad con el Centro de Salud base.

Fortalecer la participacin comunitaria y el trabajo conjunto con los equipos de salud, mejorando la satisfaccin de la poblacin a cargo.

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5.

Estructura organizacional:

La estructura organizacional de la red asistencial de atencin primaria sita a los CECOSF como centros dependientes de un CES base, que puede ser un Centro General Urbanos (CGU) o Centro de Salud Familiar (CESFAM), estos ultimos corresponden a CGU que han certificado avance en el desarrollo del modelo en etapa tres. Por lo tanto, se estructuran como extensin de un CES base y no como un establecimiento independiente. El CECOSF trabaja en complementariedad con el CES base y con la red, por lo tanto, parte de las acciones del equipo de salud, podrn realizarse en el CES base, de acuerdo a como se organice el equipo en decisiones que, deben ser participativas. Todas las prestaciones que el usuario requiera sern otorgadas por su equipo de cabecera y/o coordinadas por el mismo en los casos que por razones estipuladas, su CECOSF no pueda efectuarlas. Los CECOSF, por sus caracteristicas de complementariedad con un CES base que excede su poblacion en tamao yconcentracin, no son una alternativa a desarrollar en el mundo rural, en donde la estructura organizacional de la red cuenta con Centro General Rural (CGR) y Posta de Salud Rural (PSR), como dispositivos orientados a territorios de poblaciones pequeas y dispersas.

Rol de la Direccin del CES base:

Identificar y constituir el equipo de salud, segn las caractersticas biosicosociales y necesidades de la comunidad a atender en el CECOSF. Otorgar al equipo tiempo previo al inicio de funcionamiento del CECOSF para realizar el trabajo con la comunidad. Motivar al equipo. en el propsito del CECOSF y el nfasis que este tiene en el desarrollo del enfoque familiar y comunitario en co-gestin con la comunidad. Mantener la tuicin administrativa y tcnica sobre el equipo que labora en el CECOSF. Mantener la responsabilidad administrativa por los compromisos de desempeo suscritos con las entidades administradoras y con el Servicio de Salud correspondiente. Mantener la responsabilidad de velar por la continuidad de los cuidados, reemplazando la atencin profesional o tcnica cuando los funcionarios deban ausentarse del CECOSF. De la misma manera, si por demanda aumentada se excede la capacidad de respuesta, sta ser reforzada u otorgada en el CES base, desplegando las estrategias habituales. Cautelar que el plan de gestin, de promocin de salud y de trabajo comunitario del CECOSF estn contenidos y validados en el Plan de Salud Comunal y en el Plan de Promocin que ste contiene. Disear en coordinacin con CECOSF los procesos requeridos para la adecuada referencia y contrarreferencia de usuarios entre CES base y CECOSF. Promover un trabajo de complementariedad entre CES base y CECOSF, en el entendido de que el equipo del CECOSF colabora en su gestin de salud. Cautelar que el equipo del CECOSF trabaje prioritariamente en prevencin y promocin, por lo tanto, el personal del CES de origen cubrira complementariamente el resto de las prestaciones

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evitando la presin asistencial hacia el CECOSF. Se recomienda que sea el equipo del CES Base el que se desplace al CECOSF y no las personas cuando ello sea posible. Apoyar equitativamente la capacitacin de los integrantes del equipo de salud del CECOSF y CES base, conforme se define en la Ley 19.378. Priorizar en los PAE de capacitacin el fortalecimiento de competencias para el trabajo con familias y comunidad

Rol del (la) coordinador (a) del CECOSF Liderar proceso diagnostico territorial realizado en conjunto con la comunidad, identificando lderes comunitarios validados por su base, para levantar con ellos un diagnstico lo ms acabado de la poblacin. Construir programa de trabajo con el objetivo de sensibilizar a la comunidad e iniciar procesos de construccin de confianza entre equipo base y comunidad Integracin con la comunidad y en conjunto adecuar cartera de servicios del CECOSF, con acciones mixtas, asistenciales y preventivas para lograr a largo plazo que el auto cuidado supere a la enfermedad. Coordinar con CES base los procesos requeridos para la adecuada referencia y contrarreferencia de usuarios entre CES base y CECOSF. Representar al CECOSF en equipo gestor y Consejo Tcnico del CES base Coordinar con CES base el manejo de fichas clnicas; estas debern ser mantenidas en el CECOSF, con adecuados mecanismos de coordinacin cuando la persona deba acudir a recibir alguna prestacin en el CES base. Cautelar el trabajo en equipo, manteniendo una dinmica interna, que favorezca el clima laboral de crecimiento de sus integrantes y el auto cuidado. Promoviendo un equipo abierto al cambio y con gran capacidad de autocrtica, comprometido, motivado y resolutivo que acompae a su comunidad a lo largo del ciclo vital. Difusin permanente hacia la comunidad de lo que se hace en el CECOSF Cautelar que el plan de trabajo anual del CECOSF este alineado con CES base Trabajo comunitario, la prioridad es la promocin y el trabajo comunitario, pese a la presin de la comunidad en el tema asistencial. Adecuar los horarios a las posibilidades de participacin de los vecinos. Acompaar y dinamizar mesas de trabajo incorporando a la comunidad organizada y no organizada. Gestionar los procesos de entrega de informacin a los usuarios, recepcin y respuesta a reclamos y sugerencias.

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6.

Poblacin a cargo y otros grupos de inters:

El modelo integral con enfoque familiar y comunitario esta basado en el trabajo con poblacin a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su equipo de cabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en todos los niveles de intervencin en la red articulada de servicios. Esta visin impone exigencias a los equipos con respecto a conocer la poblacin objetivo en toda su diversidad cultural y de gnero. La poblacin a cargo del CECOSF es un subconjunto de la poblacin inscrita por el CES base, se recomienda entre 3.500 y 5.000 personas, residentes de un mismo territorio, preservando de esta manera el enfoque de salud familiar y comunitario.

Si el centro de salud base se encuentra sectorizado, se debe escoger el sector que ser adscrito al CECOSF con los criterios de opinin de los actores sociales y accesibilidad; tambin puede ser que un sector grande de poblacin se subdivida y s genere as un nuevo sector del que salga la poblacin del CECOSF. En ambas situaciones es fundamental que la comunidad haya participado y se encuentre informada de su adscripcin al CECOSF. Si el centro de salud de origen no est sectorizado, los criterios anteriores se unirn al factor territorial para resolver cules familias constituirn el nuevo sector; esta decisin debe ser coherente con la locacin definida para el CECOSF. Si demandan atencin personas o familias no inscritas en el CES base, se inscribirn bajo los mismos criterios y/o normativas que la comuna o el servicio han impartido.

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7.

Cartera de Servicios:

La atencin de salud brindada a las personas del CECOSF, ser complementaria con la del CES base, por lo tanto la poblacin adscrita al CECOSF, recibir en el CES base todas aquellas prestaciones del Plan de salud familiar que no son entregadas por el CECOSF. Las acciones del CECOSF debern priorizar los componentes promocinales y preventivos y todas aquellas que contribuyan a mejorar la calidad de vida, sin perjuicio de ello, se efectuarn acciones concordadas entre la comunidad y el centro, si stas cuentan con los recursos adecuados para realizarse y dan cuenta del propsito de los CECOSF de mantener sana a la poblacin. El CECOSF trabaja permanentemente actividades orientadas a mejorar la calidad de vida de la comunidad, incluidos los trabajadores del propio centro. Se recomienda realizar actividades recreativas, culturales, sociales; mantener el centro disponible y accesible para actividades propias de la comunidad, como por ejemplo, ser un espacio de acogida a los jvenes y otros grupos que no cuentan con espacios comunitarios, etc. Esto implica que algn o algunos dirigentes se hagan responsables de la apertura y cierre del centro cuando no se encuentra el equipo de salud. La cartera de servicios del CECOSF, se define y acuerda con la comunidad en mesa de trabajo conjunta, previo al proceso de postulacin como CECOSF. Durante el funcionamiento del CECOSF debe ser revisada permanentemente en las mesas de trabajo establecidas con la comunidad y todo mejoramiento en la cartera de servicios debe ser acordado con la comunidad, en funcin de que sea sostenible en el tiempo y con justificacin sanitaria y financiera. Dicha cartera de servicios que el CECOSF entrega, se explicita a la comunidad en un lugar visible para los usuarios. En Anexo N 1, se detallan las prestaciones que componen la cartera de servicios del CECOSF, que dan cuenta de actividades de promocin, prevencin, diagnostico y tratamiento. Al respecto es necesario reiterar que las acciones promocionales y preventivas son el eje central del CECOSF, por lo tanto, las acciones curativas, deben desarrollarse en complementariedad con el CES base, considerando que: Atencin de morbilidad: El CECOSF entrega atencin de morbilidad respondiendo a los siguientes criterios de focalizacin: Grupos prioritarios (mayores de 65 aos) Control de personas con enfermedades crnicas con enfasis en el autocuiado Se recomienda que las horas medicas destinadas a atencin de morbilidad no superen el 40% del total de horas de la agenda programada para el CECOSF, esto permitira relevar y priorizar el abordaje promocional-preventivo con actividades que tiendan al autocuidado de la salud en la comunidad en las familias y en cada persona. El CECOSF, gestiona las horas de las personas que no son atendidas con el CES base

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Entrega de medicamentos: El CECOSF contar con un botiqun, que se define como un recinto destinado a mantener productos farmacuticos, funciona a cargo de un profesional o de un auxiliar quienes son responsables del abastecimiento y despacho de los medicamentos, no podr realizar preparados y solo podr fraccionar envases clnicos cuando pertenezca a un establecimiento de salud.5 El CECOSF no podr mantener medicamentos sujetos a control legal. El arsenal de productos farmacuticos corresponde al del centro de salud de origen, ya definido por el Servicio de Salud y aprobado por la SEREMI de salud correspondiente. Se recomienda organizar stock para perodos cortos, acotados, de modo de evitar incremento de pasivos y prdidas. Toma de muestra: Se debe contar con toma de muestras de exmenes en los CECOSF, al menos 1 o 2 veces por semana (ante una urgencia, coordinar derivacin al CES base). Se responsabiliza de esta actividad un profesional del equipo y se debe efectuar en sala de procedimientos en horario definido como de uso exclusivo. Entrega de alimentos: Se debe entregar los alimentos definidos por Programa, los cuales de no contar con bodega deben disponerse en estantera habilitada para ello y coordinar con CES base la provisin y retiro de estos cuando sea necesario.

8.

Sistema de informacin y registro:

La incorporacin de un sistema de registro de la evolucin de salud de la familia, y la mejora del registro individual existente, tiene por objeto de facilitar el seguimiento y monitorear los resultados de las intervenciones. El CECOSF estar implementado para realizar los registros de informacin necesarios (SIGGES, Referencia, etc.) Cada CECOSF contar con dos computadores en lnea con la red informtica local, dos lneas telefnicas de la red MINSAL, y un telfono pblico. El CECOSF efectuar los registros de problemas de salud con garantas en el sistema SIGGES. Los registros estadsticos (REM) del sector (familias con su equipo de cabecera), sern parte de los registros del CES base, aunque el equipo del CECOSF debe contar con ellos en forma separada para el seguimiento de gestin y la toma de decisiones. Las fichas clnicas debern ser mantenidas en el CECOSF, con adecuados mecanismos de coordinacin cuando la persona deba acudir a recibir alguna prestacin en el CES base. Las sugerencias y reclamos captados en el CECOSF sern registrados directamente; para ello, el coordinador delegar el uso de claves de acceso en un integrante capacitado del equipo, especificando el proceso de gestin de estos, as como de entrega de informacin. Para facilitar este proceso se sugiere disponer un buzn que facilite a los usuarios efectuar sus reclamos y/o sugerencias.
5 Reglamento de Farmacias, Drogueras, Almacenes farmacuticos, Botiquines y Depsitos autorizados, aprobado por D.S. N 466-84

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9.

Programa mdico arquitectnico y equipamiento de CECOSF

El Programa Mdico Arquitectnico, guarda relacin con los requerimientos del Modelo y es funcional a l, para ello consta de: Dos box multipropsito para el trabajo de los profesionales de salud como mdico, enfermera y/o matrona. Un box de consulta y exmenes en el que pueden laborar psiclogo, nutricionista y/o asistente social. Un box de procedimientos. Un botiqun para expendio de frmacos que debe permitir su cierre con llave. Un SOME ms archivo activo (fichas activas) Dos baos acceso universal, indiferenciados y para acceso a minusvlidos. Dos baos para el personal. Una sala multiuso, para trabajo con la comunidad. Una sala de espera. Un recinto de aseo Un rea de mantenimiento e instalaciones.

Se han planteado de manera opcional (de acuerdo a decisiones que se tomen en conjunto con la comunidad) Reconvertir uno de los boxes multipropsito a box ginecoobsttrico. Adosar como volumen aparte despacho y bodega PNAC. Cualquier otra modificacin al PMA sealado en el Anexo N 2, debe hacerse con recursos de la comuna y debe considerar tanto las normas de autorizacin sanitaria, como las consideraciones del Modelo de Atencin Integral de Salud y proposito del CECOSF.

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10.

Financiamiento La va de financiamiento per cpita en el Centro de origen se mantiene sin variacin; el centro de salud base gestiona la base de datos de inscritos incorporando los del o los CECOSF. Los CES base que tengan uno o ms CECOSF validados por la autoridad central recibirn un aporte financiero va convenio, que reconoce el mayor gasto derivado de la mantencin de la infraestructura y equipamiento, de la disponibilidad de recurso humano y del incremento en el uso de activos y pasivos de insumos, frmacos y materiales de escritorio. o o El aporte descrito se redefinir anualmente en el programa ministerial que sustenta el convenio. Los diferentes recursos requeridos (humanos, de equipamiento, frmacos, insumos, bienes y servicios) se calculan en relacin con los requerimientos referenciales de la Canasta de prestaciones propuesta. Se sugiere que toda vez que la comuna o el centro base tengan servicios externalizados como vigilancia, aseo, esterilizacin, etc. Estos sean extensibles al CECOSF. Es posible considerar el trabajo de agentes comunitarios, financiados a travs de proyectos municipales e intersectoriales. En relacin con el Equipamiento de los CECOSF se propone y financia un standard bsico para su funcionamiento acorde can las prestaciones que se espera estos realicen; es importante considerar que una vez operativo estos centros, pueden existir modificaciones en lo que se refiere a la cantidad de instrumental, y esto va a depender de la organizacin del centro de salud base en relacin con la reposicin del material estril y del nmero y tipo de procedimientos que determine se realizar en los CECOSF.

o o o

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Capitulo II. Formacin y desarrollo del recurso humano

1. Constitucin del equipo de salud

La poblacin adscrita al CECOSF, contara con un equipo de cabecera, compuesto por; profesionales, tcnicos y en algunos casos agentes comunitarios, que estn a cargo del cuidado continuo de un grupo acotado de familias; su conformacin estar definida en funcin de la cartera de servicios y de las actividades acordadas con la comunidad; contara con un coordinador del CECOSF. Este equipo debe orientar las actividades de manera de lograr una integracin y coordinacin real de los recursos del sector salud y comunitarios.

a. Conformacin de equipos de cabecera6: El equipo de cabecera es el equipo a cargo de la atencin

cercana, personalizada, estable para el cuidado continuo de una poblacin especfica. Con nfasis en aspectos preventivos y con una fuerte participacin de la comunidad, Encargado de coordinar las respuestas organizadas frente a las necesidades de personas y familias, favoreciendo un mejor uso de los recursos familiares, institucionales y comunitarios.

Establece el nexo entre los usuarios y los equipos transversales y de apoyo, como con la Red de Salud en su conjunto. En general los equipos de cabecera estn conformados por enfermeras, matronas, tcnicos paramdicos, asistentes sociales y mdicos.

b. Definicin de equipos transversales: Los profesionales y tcnicos de salud, cuya misin es el apoyo al cuidado continuo y la promocin de la salud de toda la poblacin adscrita al Centro. De acuerdo a su especificidad, trabajando en forma coordinada e integrada con los equipos de cabecera, con un flujo constante de informacin. En este grupo se consideran los psiclogos, nutricionistas, kinesilogos, terapeutas ocupacionales, odontlogos, orientadores familiares, tecnlogos mdicos, etc.

La composicin del equipo que trabajar en forma permanente en el CECOSF, sus horarios y espacios de trabajo, se resolver de acuerdo a la cartera de prestaciones, a las caractersticas de las infraestructura, a los recursos disponibles y al Proposito del CECOSF. Como el CECOSF aporta recursos para incrementar la dotacin del equipo de cabecera, se recomienda constituir el equipo del CECOSF con funcionarios antiguos, motivados y comprometidos, y los nuevos contratados se incorporen al centro de origen, de modo de resguardar
6 Manual de apoyo a la implementacion del Modelo de Atencin Integral de Salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de Atencin Primaria. Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Divisin de Atencin Primaria, Departamento Diseo y Gestin de APS. 2008

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la relacin con la comunidad y la solidez del modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario. En la organizacin del equipo de salud es importante considerar que: Todos los equipos de cabecera, sean que laboren dentro del CES o en los CECOSF, formarn parte de la dotacin del CES base. El equipo de salud de cabecera de la poblacin asignada a un CECOSF realizar la mayor parte de su quehacer en lo comunitario, promocional, preventivo y asistencial en el CECOSF de acuerdo a la forma como se organice localmente el trabajo. En el caso de que el sector haya contado con atencin en extensin horaria, se decidir localmente si sta se mantiene en el CECOSF o en el centro de salud de origen. En todos los casos, la comunidad ser ampliamente informada y participe. Los funcionarios no profesionales efectan similares labores que en el centro de salud, con fuerte nfasis en la recepcin de usuarios, mantencin del entorno y apoyo a las actividades profesionales y comunitarias. Deben mantener una buena relacin con los dirigentes o monitores que ocupan el centro en los horarios en que el equipo de salud est ausente. Los funcionarios administrativos: realizan las acciones habituales del SOME, de OIRS, y aquellas delegadas por el coordinador del equipo. El apoyo clnico y administrativo podr ser otorgado en el CES base o en el CECOSF, de acuerdo a la disponibilidad de infraestructura y optimizacin del uso de los recursos. Las agendas de los servicios que se presten en el CECOSF se llevarn en ste. El equipo evalua permanentemente la satisfaccin de su poblacin usuaria a objeto de mantener y/o mejorar la calidad tcnica y humana de los servicios otorgados. El rol que los Agentes Comunitarios (monitoras de salud, dirigentes de organizaciones sociales u otros) desempearn en el CECOSF ser definido en conjunto con las organizaciones participantes en las diferentes etapas de constitucin y funcionamiento del centro. Es necesario reflexionar sobre el sentido del trabajo comunitario, generando conceptualizacin, gua y orientacin. o El CECOSF constituye una oportunidad para que los agentes comunitarios que han desarrollado competencias en el rea de la salud sean considerados prestadores activos del centro para las familias a cargo, por ejemplo, cuidadores de personas postradas, apoyo a discapacitados, prevencin de violencia intrafamiliar, practicantes de medicinas complementarias. El equipo de salud deber gestionar programas de capacitacin y educacin a la comunidad, que generen y potencien en ella habilidades y competencias para el trabajo social y comunitario en salud.

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2. Formacin del recurso humano en salud familiar La implementacin del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario, requiere de profesionales y tcnicos con competencias especficas y complementarias, que permitan cubrir la cartera de servicios orientada a satisfacer las necesidades de salud integral de la poblacin a cargo. Se pretende alinear las exigencias del modelo con el perfil del recurso humano. Se define competencias conjunto de los conocimientos, cualidades, capacidades y aptitudes del trabajador que permiten lograr los resultados esperados para el cargo. La tarea es un medio cambiante, que permite el logro de los resultados y la competencia permite la adaptacin a situaciones de cambio que proyectan el logro de los resultados. Para profundizar en las competencias del equipo de salud se propone al lector, revisar Manual de apoyo a la Implementacin del Modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de atencin primaria , en donde se identifican tres propuestas de modelo por competencias Los mbitos de capacitacin prioritarios para el equipo son, entre otros: Habilidades para el trabajo con familias, comprensin de las teoras que sustentan el trabajo con familias y uso de los instrumentos que lo facilitan. Habilidades comunicacionales bsicas, trabajo en equipo, trato al usuario, entrevista individual y familiar en salud, consejera en salud. Metodologas de educacin de adultos, que permiten al equipo de salud empoderar al usuario, su familia y comunidad en el autocuidado de su salud. Habilidades para el trabajo con la comunidad y sus lderes. Determinantes Sociales de la salud Participacin Social Autocuidado del equipo de salud, manejo de stress y desarrollo personal. tica en la atencin de salud. Competencias clnicas, en temas definidos por los equipos de cabecera, equipos transversales y servicios de apoyo, segn las necesidades sentidas localmente. Administracin y uso eficiente de recursos Se debe dar especial relevancia al cuidado de los equipos de salud, ya que el trabajo de salud y el trabajo comunitario generan condiciones de sobrecarga en los equipos, que deben ser consideradas al momento de disear los planes de capacitacin y cuidado de los equipos. El equipo de cabecera de un CECOSF, mantiene las mismas oportunidades formativas y de capacitacin continuada que el resto del equipo del CES base, asistiendo a reuniones tcnico administrativas cuando ello sea programado, con conocimiento de la comunidad.

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3. Formacin del recurso humano en trabajo comunitario Las exigencias del cambio de Modelo, hacia un Modelo de Atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario, plantean el desafo de redefinir cul es el perfil y las necesidades de las personas que conforman el equipo de salud para un adecuado funcionamiento a nivel local con las familias y la comunidad. El Modelo de atencin integral de salud implica adecuaciones y nuevas prcticas de trabajo no slo en el personal nuevo, sino tambin en personas que ya son parte del sistema de salud para poder ser capaces de incorporar en su quehacer el manejo de competencias e instrumental tecnolgico asociado a la gestin de redes, construccin de alianzas y vnculos estratgicos, que permitan incorporar cambios en su pensar y en su hacer en la relacin con los trabajadores y los usuarios de la red pblica de salud. El trabajo comunitario nos desafa a concebir la participacin como un valor social que involucra compartir el poder, desarrollar la solidaridad y el respeto por lo humano. Esto lleva a las personas en el sector salud, a producir en su interior un cambio paradigmtico que implique el reconocimiento del otro como un ser vlido e igualitario y digno de ser respetado y considerado en todas las situaciones y momentos que le vinculen con su proceso de salud-enfermedad. Ser preciso entender entonces, dnde estn los nfasis del cambio y sus implicancias en nuestra forma de acercamiento a la comprensin del proceso salud-enfermedad, siendo fundamental pasar del enfoque biomdico al biopsicosocial, para generar un cambio en la forma de pensar el proceso de salud; pasar de lo individual a lo familiar y comunitario para generar un cambio en el hacer en salud; y del paternalismo a la autodeterminacin que permita un cambio relacional.

CAMBIO: De lo biomdico a lo biopsicosocial

Cambio en el PENSAR el proceso de salud enfermedad

De lo individual a lo familiar y comunitario

Cambio en el HACER salud

Del paternalismo a la autodeterminacin

Cambio RELACIONAL relacional

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Este proceso de cambio requiere del desarrollo de habilidades globales en las personas que integren los equipos de trabajo de los CECOSF. Entre estas se encuentran: Capacidad para identificar, conocer y acoger las necesidades e intereses y expectativas de los usuarios-ciudadanos y trabajadores. Capacidad para construir sobre las ideas de todos y crear una cultura de colaboracin, Capacidad para compartir conocimientos y crear espacios para especulaciones y proyectos, Capacidad para articular intereses diversos, tanto individuales, colectivos u organizacionales, Capacidad para analizar, generar y mantener vnculos y redes asociativas inclusivas y alianzas estratgicas para la resolucin de los problemas y necesidades de los usuarios-ciudadanos. Capacidad para identificar las fortalezas y debilidades de la organizacin a la que pertenecen en cuanto a la promocin de una gestin participativa. Capacidad para intervenir en la organizacin y liderar y/o contribuir al proceso de despliegue de una gestin participativa en ella.

El desarrollo de estos aspectos nos permitir contar con personas y equipos de salud capaces de lograr acuerdos de trabajo conjunto con las organizaciones comunitarias para permitir la autonoma de estas organizaciones y fortalecer sus competencias y potencialidades en promocin de la salud, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. Se trata de ser capaces de identificar y reconocer las competencias de estas organizaciones y establecer con ellas acuerdos de trabajo colaborativo y horizontal, en aquellos temas que la propia comunidad define como prioritarios. El equipo de salud tendr la responsabilidad de actualizar sus conocimientos e incorporar competencias para hacer una gestin participativa y apoyar as la gestin autnoma de las organizaciones tanto de usuarios como de funcionarios. Al respecto, las etapas tpicas del ciclo de personal (seleccin, incorporacin, mantencin, desarrollo y retiro) son miradas en funcin de competencias globales, ms que habilidades especficas, ya que las primeras aseguran una mejor integracin y apertura a la adquisicin de las segundas. Proceso seleccin Induccin Se evidencia la necesidad de disponer de La etapa de induccin del personal adquiere equipos expertos en salud familiar y especial significado, por cuanto la insercin a un comunitaria, ante lo cual se requiere de equipo con modalidad de trabajo distinta y con mecanismos adecuados de seleccin del experiencia en el modelo centrado en la familia, personal, orientacin y mantenimiento. debe ser efectuada de manera armnica. Como parte del proceso de cambio es necesario plantearse temas como la readecuacin de dotaciones, la redefinicin de los perfiles de competencia para cada funcin y aspectos tales como flexibilidad laboral y estilos de liderazgo en los equipos de salud. Lo anterior implica un diseo de la induccin que considere estrategias tales como modelaje, pasantas, observacin participante, acercamiento a la comunidad y otros que muestren en la prctica lo que se espera de las personas que ingresan al equipo.

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Capitulo III. Etapas de desarrollo del CECOSF

1.

Visin gerencial y estratgica de la implementacin7.

La implementacin es usualmente considerada un proceso de menor rango o valor en comparacin a los procesos de diseo o evaluacin de las polticas pblicas. En efecto, ha recibido menor atencin tanto de parte del mundo acadmico como de los propios gerentes pblicos y sociales. A la base de esta indiferencia est la idea muy extendida de que la implementacin consiste bsicamente en la aplicacin de un diseo de poltica previamente elaborado, negociado y acordado. Desde esta perspectiva, los recurrentes problemas que se manifiestan en la puesta en marcha de una poltica responden a dos tipos de situaciones: la implementacin no se ajusta a lo establecido y pautado en el diseo o cuando la anterior no es respuesta suficiente el diseo no ha previsto situaciones, factores o procesos que deben entonces ser tomados en cuenta en un esfuerzo de rediseo. El trabajo pionero de Pressman y Wildavsky (1998) conclua ya en los aos setenta que los problemas de implementacin usualmente no son resultado de grandes desacuerdos o conflictos sobre los valores, objetivos o metodologas de las polticas pblicas. Paradjicamente, sealan dichos autores, la mayor parte de problemas responden a la complejidad que tienen rutinas, actividades e interacciones que solemos considerar ordinarias y por lo tanto poco importantes: El hecho de no reconocer que estas circunstancias, sumamente comunes, presentan serios obstculos a la implementacin inhibe el aprendizaje. Alguien que vaya siempre en busca de circunstancias inslitas y acontecimientos dramticos no puede apreciar lo difcil que es hacer que acontezca lo ordinario.(1998,52-53).

Como seala el grafico N 1, se entiende la implementacin de estrategias como un conjunto de actividades que desempean tres funciones primordiales: Gestionar los procesos operativos, Ejercer control estratgico sobre tales procesos Desarrollar capacidades organizacionales aplicables a la implementacin.

7 Una mirada estratgica y gerencial de los Programas sociales.. Juan C. Cortazar Velarde. INDES Washington DC. 2005

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Grafico N 1 Conceptos fundamentales sobre el proceso de implementacion

IMPLEMENTACION
Conjunto de actividades que permiten gestionar los procesos operativos, ejercer control estratgico sobre ellos y desarrollar capacidades organizacionales

Gestin de operaciones
Conjunto de rutinas y actividades enmarcadas en reglas que transforman y aplican recursos para generar servicios o productos.

Control de Gestin
Conjunto de rutinas y actividades que mantienen o cambian el rumbo de las operaciones, procurando que guarden coherencia con la perspectiva estratgica.

Desarrollo capacidades
Desarrollo o fortalecimiento de las capacidades de implementacin, usualmente a travs de las propias acciones operativas de control de gestin u otras mas especificas.

Estas funciones no se desempean de manera sucesiva o separada. Por el contrario, como, interactan estrechamente y ejercen poderosa influencia mutua. Como sugiere el grfico, el desarrollo de capacidades puede producirse mediante las actividades de gestin operativa y control de gestin, dado que las actividades generadoras de capacidades sugeridas por LeonardBarton (1995) son actividades estrechamente vinculadas a las operaciones o al monitoreo.8 Por su parte, el desarrollo de capacidades sostiene las actividades de gestin operativa y de control de gestin, pues ellas seran imposibles o se agotaran rpidamente sin el fortalecimiento de las capacidades existentes o la generacin de nuevas.

8 Evidentemente, no basta con que se realicen actividades operativas o de control de gestin para que se desarrollen capacidades estratgicas. El argumento de LeonardBarton apunta a que determinadas formas de efectuar dichas actividades puede colaborar a la formacin de capacidades. Desde un punto de vista funcional, sera entonces posible afirmar que determinadas actividades de gestin operativa y de control de gestin pueden desempear adicionalmente funciones de desarrollo de capacidades bajo condiciones como las establecidas por la autora.

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Grfico N 2

La implementacin de las polticas y programas sociales es parte del proceso de formacin de polticas, e implica decisiones, acuerdos, acciones y anlisis. No es una etapa de ejecucin mecnica (y de menor nivel intelectual) que la de diseo. Es necesario identificar los problemas operativos que afectan la marcha de un programa social y hallar una ruta crtica para intervenir sobre ellos. El rediseo del programa usualmente no soluciona los problemas operativos. Es posible intervenir provechosamente en la implementacin de los programas (gestin operativa). Para ello podemos Actuar sobre los actores involucrados (anlisis involucrados, negociacin, incentivos, control de gestin) Actuar sobre los procesos operativos (anlisis de procesos, equipos de resolucin de problemas, control de gestin) Actuar sobre las caractersticas de la organizacin

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En este marco y con el propsito de simplificar los procesos asociados al desarrollo de un CECOSF, se han identificado dos grandes etapas, Implementacin y consolidacin, las cuales se detallan a continuacin:

2. Etapa de Implementacin del CECOSF Esta fase comprende los procesos de toma de decisin sobre instalacin del CECOSF, emplazamiento, definicin de poblacin y acciones de salud que se realizarn, interaccin con actores sociales locales y puesta en marcha. Se debe facilitar e intencionar la participacin de la comunidad en la definicin de acciones adecuadas a las expectativas de la poblacin. Por lo tanto, es fundamental generar espacios o fortalecer los ya existentes para la discusin abierta con la comunidad. Para esta etapa por ejemplo, se requiere que toda la comunidad del territorio del CES base, en conjunto con su equipo de salud, concuerden la ubicacin del CECOF. Se proponen las siguientes actividades orientadas a promover la participacin de la comunidad: Previo a la definicin de localizacin del CECOF: Conformacin de mesa de trabajo que negocie y elabore la propuesta de instalacin del CECOF, considerando criterios de emplazamiento predefinidos. Participa el Municipio (direccin de salud comunal y DIDECO), la Unin Comunal de Juntas de Vecinos, otras organizaciones comunitarias y el Servicio de Salud (idealmente encargado de red y asesores de participacin). u otras entidades que convoque el centro de salud o la comunidad. Posterior a la definicin de localizacin: Centro de salud mantiene trabajo activo con mesa de trabajo, la cual tiene como tareas: Definir los servicios, prestaciones y acciones de salud a ofrecer por el Centro Comunitario; Velar porque los procesos de instalacin y desarrollo del CECOF cumplan con el itinerario diseado; Velar porque se disee e implemente un programa mediante el cual la comunidad tenga acceso a capacitacin y educacin en temas relacionados con lo comunitario y social, la calidad de vida y el autocuidado. Desarrollo de estrategias de comunicacin social para socializar el modelo, considerando medios y canales locales ms utilizados (interlocucin con organizaciones comunitarias e intersector, lderes vecinales, realizacin de cabildos, asambleas comunitarias, participacin en mesas territoriales, radios comunitarias, prensa local, cultos religiosos, reuniones de padres y apoderados de escuelas y jardines infantiles, publicidad en sedes comunitarias y salas de espera, otros).

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2.1.

Decisin de instalacin del CECOSF.

A continuacin se sugieren algunos criterios para la decisin de instalacin del CECOSF en una determinada red asistencial y en el Anexo N 3, se propone una matriz que ayuda a la toma de decisin de instalacin de un CECOSF que incorpora los siguientes criterios:

Comunidad: El CECOSF es un dispositivo de salud con fuerte componente comunitario. Por lo tanto, se ver fortalecidos cuando se han ubicado en zonas con una vida comunitaria activa y de larga data. Un diagnstico de estos elementos es de vital importancia para la decisin de instalar un CECOSF. Al respecto se recomendacin desde los mismos equipos de salud, que dicho diagnstico adems de incorporar a los dirigentes formales (por ejemplo Presidentes de Juntas de vecinos) que en ocasiones aparecen desconectados del resto de la comunidad, es necesario identificar y contactar a los lderes informales, existentes en la comunidad. Vulnerabilidad social: sectores con alto ndice de pobreza; con problemas de acceso por razones geogrficas por ejemplo, siempre y cuando se sume a esto el elemento comunitario antes mencionado.

Brecha: dado el enfasis de los CECOSF, se refiere a la brecha existente en acciones de tipo preventivo-promocional Cuando la brecha es asistencial se recomienda recurrir a otras medidas de gestin, tales como: Revisar dotacin de RR.HH: hemos constatado que en muchos de estos casos la dotacin no esta completa, es obligacin del Gestor de Redes velar porque esta condicin se cumpla. Revisar Programacin: en caso de dotacin completa verificar que los rendimientos de los profesionales dan cuenta de la demanda expresada. Analizar alternativas de inversin: si la Metodologa de Inversin para Establecimientos de APS as lo indica se debe analizar la posibilidad de postulacin a un nuevo CES (por ejemplo uno de 10.000 inscritos) o estudiar la posibilidad de instalacin de un SAPU, conforme orientaciones de la DIVAP. Recurso humano: Equipos de salud del CECOSF motivados, con competencia para el trabajo con familias y comunitario, de permanente dilogo con la comunidad y los usuarios, con una gestin sanitaria centrada en la co-responsabilidad del cuidado de la salud. Es necesario antes del inicio del CECOSF, que el equipo cuente con las competencias necesarias que le permita asumir esta modalidad de trabajo de manera exitosa.

Organizacin sanitaria comunal: La estructura organizacional de la red asistencial de atencin primaria sita a los CECOSF como centros dependientes de un CES base que puede ser un Centro General Urbanos (CGU) o un Centro de Salud Familiar (CESFAM) que corresponden a CGU que han certificado avance en el desarrollo del modelo en etapa 3. Por lo tanto, se estructuran como extensin de un CES base y en un trabajo complementario con el CES y con la red

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2.2.

Emplazamiento del CECOSF

Se entiende por "emplazamiento", a la decisin de dnde y cmo se ubica el CECOSF dentro del terreno. Los principales requerimientos para el emplazamiento y operacionalizacion de los centros comunitarios de salud familiar, se detallan a continuacin: Definicin de Objetivos y argumentacin tcnico poltica para su localizacin Levantamiento de informacin sobre infraestructura disponible o terreno, para la instalacin de los Centros Anlisis de condiciones de seguridad y territorialidad Dificultad de acceso ya sea por situacin social o geogrfica Conocimiento de las necesidades y expectativas de la poblacin. Demanda ciudadana. Apoyo de la comunidad y legitimidad del equipo a nivel comunitario Anlisis del perfil demogrfico, epidemiolgico y organizativo de la poblacin Anlisis de la calidad del equipo (tipo que lo conforman) y calidad de la oferta disponible Cartera de servicios y complejidad de la oferta de servicios Anlisis de brechas de cobertura de servicios Posibilidad de interlocucin con Municipio, SEREMI de Salud en temas de instalacin, cambio de destinacin de uso de infraestructura y autorizacin sanitaria.

3. Etapa de consolidacin Esta fase comprende los procesos de operacin normal del CECOSF, en donde una vez implementado, es necesario: Otorgar continuidad a los procesos de trabajo conjunto y de participacin de la comunidad. Consolidar los espacios de discusin permanente. Conservar la articulacin con el CES base y por lo tanto, se recomienda que las instancias de participacin de usuarios y comunidad, mantengan contacto permanente con las instancias creadas y en funcionamiento en los CECOSF y con el intersector que tenga asentamiento o presencia local. Al respecto, se sugiere la mantencin de las siguientes actividades: Reuniones peridicas con la comunidad organizada a travs de instancias formales, por ejemplo; mesa de trabajo local permanente para la planificacin participativa y toma de decisiones sobre el CECOSF. Anlisis de informacin recogida por OIRS del Centro Comunitario o en su defecto, por OIRS del CES base que digan relacin con solicitudes y reclamos de la poblacin del territorio local. Identificacin, reconocimiento y acuerdos de trabajo colaborativo con organizaciones comunitarias vinculadas a acciones de salud susceptibles de ser reconocidas por su competencia en temas de prevencin, autocuidado y promocin de la salud.

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Movilizacin de recursos materiales y financieros intersectoriales para apoyar el trabajo de organizaciones comunitarias en prevencin y promocin de la salud. Distribucin de material grfico (volantes, dpticos, trpticos) con informacin de oferta de servicios, red asistencial, recomendaciones para la prevencin, autocuidado y promocin de la salud. Desarrollo y seguimiento de las iniciativas planificadas en conjunto. Estrategia de fortalecimiento de la identificacin comunidad centro. Diagnsticos participativos que permitan definir cuales son las necesidades de salud de las familias a cargo.

En la bsqueda del fortalecimiento de la identificacin de la comunidad con el CECOSF, uno de los desafos es construir en conjunto una cultura de la salud (educacin, informacin, creatividad comunitaria, recreacin, oportunidad de vivir mejor y colectivamente, rescate de iniciativas locales en pro de la calidad de vida o cuidado de la salud) y que el centro se transforme en una expresin de la cultura local. Las actividades deberan surgir del espacio de participacin y definicin conjunta, se proponen algunas como las siguientes: Diseo y mantencin participativa de reas verdes y entorno del Centro Comunitario. Concurso de murales abierto a nios y nias de jardines infantiles, escuelas bsicas, liceos del territorio (incluye postulacin, premiacin y ejecucin de los murales). Evento cultural de inauguracin del Centro con participacin de expresiones artstico culturales locales (musicales, teatrales, circenses, plsticas, otras) y participacin de invitados especiales. Visitas guiadas al Centro para organizaciones comunitarias, centros de padres y apoderados, consejos escolares, alumnos (as) de enseanza bsica, media y preescolar.

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Capitulo IV. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del Enfoque familiar

La Atencin Primaria se propone contribuir al desarrollo de la salud de la poblacin, propiciando servicios basados en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos, familias y comunidades, mediante su plena participacin y en forma sostenible y con una perspectiva de desarrollo (Alma Ata, 1978). En esa lnea, la Salud Familiar se plantea como una propuesta para fortalecer la Atencin Primaria, promoviendo un enfoque integral y, a la vez, efectivo (McWhinney IR, 1995).

En Chile, la Salud Familiar se constituye como una de las bases principales en el Modelo de Atencin (Bozzo G, 1999) y en la propia Reforma de la Salud. en donde el equipo de cabecera requiere conocer a sus familias a cargo bajo el modelo sistmico, sus caractersticas epidemiolgicas, las etapas del ciclo vital familiar, la estructura y dinmica familiar, el funcionamiento familiar, los factores protectores y de riesgo en las familias, formulando un diagnstico familiar, para planificar la intervencin necesarias en la atencin primaria.

1. Objetivos de trabajar con enfoque familiar Comprender mejor y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un problema de salud. Aumenta la empata, consolida el compromiso, mueve a la accin, hace ms realista cada intervencin. Influir de manera ms efectiva en las conductas y factores que producen los riesgos o daos y los que nos protegen. Reconocer las etapas del cambio de conducta por el que pasan las personas, aumentan las probabilidades de adhesin activa a las conductas esperadas y mejora de los resultados. Intervenir ms integralmente frente a un problema de salud detectado. El diagnstico es seguido de una entrevista que busca entender cmo la enfermedad afecta a la persona que la vive, desde lo emocional, lo laboral, lo familiar y social. Incorporar en los equipos la mirada de ciclo vital, entendiendo que lo que ocurre en una etapa va a influir en las etapas siguientes positiva o negativamente. De esta manera lo que se realiza en determinada etapa tiene un sentido anticipatorio, no slo en lo psicolgico sino tambin en lo biolgico. Anticipar las crisis ligadas al desarrollo, es decir a aquellas dependientes de la etapa en la cual se encuentra un individuo o su familia.

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Identificar aspectos claves del desarrollo de las personas, por cuanto las familias deben cumplir funciones que permiten a los individuos alcanzar su mximo desarrollo biolgico, psicolgico, social y espiritual.

2. Sistema de atencin basado en enfoque familiar Un sistema de atencin basado en enfoque familiar es aquel que considera al individuo y su familia como un sistema y por ende aplica un proceso clnico especfico, desde a lo menos estas tres perspectivas:

Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensin de la situacin de salud enfermedad de un individuo. Involucra a la familia como parte de los recursos que los individuos tienen para mantenerse sanos o recuperar la salud. Introduce a la familia como unidad de cuidados, como entidad propia distinta al individuo.

Cualquiera de los aspectos mencionados, implica considerar a la familia como sistema en el que estn insertos los individuos y por tanto los define, de modo que se requiere incorporar una metodologa clnica para poder evaluarla desde la perspectiva de su estructura, funcionamiento, cumplimiento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventos estresantes, sus recursos, etc. Abordar un problema de salud tambin implica generar intervenciones con enfoque sistmico y considerar el impacto de las intervenciones considerando que: a. La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud, tales como hbitos y estilos de vida. b. Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo evolutivo pueden manifestarse en forma de sntomas. c. Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. d. Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. e. Otros elementos de esta relacin son los aspectos genticos involucrados en una mayor o menor probabilidad de presentar problemas de salud, el contagio de enfermedades infecciosas por la cercana fsica, etc.

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El trabajo con familias requiere....

a. Comprender las teoras que sustentan el trabajo con familias, tales como:
Teora general de sistemas, aplicada a los sistemas familiares Enfoque interaccional de la comunicacin Teora del ciclo vital Teora de las crisis Teora de los factores de riesgos y factores protectores b. Introducir registros de informacin familiar: La recopilacin sistemtica de informacin relevante de la familia ayudar al equipo a la adecuada toma de decisiones con la familia. Ser necesario disponer de registros donde poner esa informacin. Usualmente los equipos han mejorado el registro en la ficha clnica individual, han diseado cartolas familiares, carpetas o fichas familiares. c. Utilizar instrumentos Para evaluar estructura, dinmica, redes, etc., como por ejemplo: Genograma, Ecomapa, Apgar familiar, Crculo familiar, etc. Estos instrumentos ayudan al individuo a cambiar el foco desde s mismo hacia su familia, permitiendo una mejor comprensin de su situacin de salud y de la necesidad de trabajar con la familia, en algunos temas. d. Otros: Incorporar la prctica del anlisis en equipos multiprofesionales (transdisciplina). Desarrollar la creatividad para generar respuestas innovadoras. Ser capaces de inducir el uso prioritario de los recursos familiares y comunitarios. Mediante las intervenciones familiares desarrollar capacidades para enfrentar de manera adecuada futuros problemas. Trabajo en duplas, revisin de casos clnicos, etc.

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Resumen Ciclo de Vida de la Familia9

ETAPA DEL CICLO TAREA VITAL DE LA FAMILIA CAMBIOS DE LA ETAPA Preparacin para el rol de hombre y mujer. Familia con adolescentes hijos Flexibilizacin lmites. de los Familia como plataforma Irse / dejar ir de lanzamiento Etapa post- parental: Independencia de la familia de origen.

Formacin de pareja: Convertirse en un nuevo Pololeo, noviazgo, sistema. matrimonio Crianza inicial de los hijos Familia con escolares hijos Integracin miembro de un nuevo

Transicin de la estructura didica a tridica. Aceptacin y adaptacin al rol de padres.

pre- Crianza Crianza

Tolerancia y ayuda en la autonoma de los hijos Inicio del proceso de socializacin y control Apertura y apoyo a la extrafamiliar. Apoyo en el trabajo escolar. apertura al mundo

Familia con hijos escolares

Ajustes que requiere el comienzo de la pubertad y madurez sexual. Ajuste a las necesidades de independencia. Tolerancia a la partida de los hijos. Independencia de los hijos, eleccin de pareja y vocacional. Readecuar y vitalizar la vida de pareja. Asumir roles de abuelos. Desarrollar un sistema de relaciones y apoyo mutuo que permita mantener a las distintas generaciones en contacto.

Aceptacin al cambio generacional de roles.

9 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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Erik Erikson describe ocho estadios de desarrollo psicosocial, cada uno de los cuales depende de la resolucin exitosa de ciertas tareas. Etapas del desarrollo de Erikson (Ciclo Vital Individual).
Edad Tareas Marcadores biolgicos Marcadores psicolgicos Formacin de apegos y vnculos

Del nacimiento a Confianza bsica v/s Alimentacin los 12-18 meses desconfianza bsica 18 meses a 3 aos 3 a 6 aos Autonoma vergenza y duda Iniciativa v/s culpa

v/s Control de esfnteres, Independencia marcha Actividad motora Resolucin del conflicto de Edipo Resolucin del egocentrismo

6 a 12 aos

Industria inferioridad

v/s Actividad intelectual Aparicin de sentimientos superiores Desarrollo de destrezas independencia afectiva motoras Construccin de una identidad sexual, personal, social y vocacional. Establecer la independencia econmica y personal. Establecer relacin de pareja estables y comprometidas

adolescencia

Identidad v/s confusin Pubertad del rol Intimidad aislamiento v/s Madurez

Adulto joven

Adulto medio

Capacidad generacin estancamiento

de Paternidad y crianza v/s menopausia

Expandir el compromiso personal, social y las responsabilidades Reformular roles y metas

Adulto mayor

Integridad del ego v/s Declinacin de las Reflexin sobre desesperacin funciones biolgicas e aceptacin de ella intelectuales

la

propia

vida

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En el trnsito por el ciclo vital, la familia oscila entre perodos de estabilidad y de cambio, denominados crisis familiares, que originan momentos de estrs, debido a que la familia requiere de la adaptacin de su estructura y dinmica. Cuando estas crisis son parte del ciclo vital de una persona o familia y marcan el paso a una nueva etapa, se les denomina crisis normativas y por lo tanto, es posible anticipar su ocurrencia. Cuando estos eventos no son predecibles y/o esperados para esa etapa del ciclo vital se les denomina crisis no normativas. Entre los eventos descritos como de mayor estrs familiar se encuentra la muerte de la pareja, el divorcio o separacin definitiva, la muerte de un pariente cercano, la enfermedad o accidente serio, el matrimonio, la prdida del trabajo, el cambio o abandono voluntario del trabajo, los problemas de salud de un familiar cercano, el embarazo, las disfunciones sexuales y la llegada de un nuevo miembro a la familia.

3. Estructura familiar La estructura familiar responde a la pregunta Cmo es esta familia? Es un conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de la familia, dicen relacin con el nmero de personas que la componen, el tipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que cada uno desempea, los lmites internos y externos de la familia, los alineamientos y el manejo del poder (Minuchin, 1977). Las dimensiones centrales de la estructura familiar son: (Minuchin, 1984).

Las normas o reglas que establecen cmo, cundo y con quin, cada miembro de la familia se relaciona regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definen las relaciones de los miembros del sistema. Pueden ser implcitas o explcitas. Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumpla en la organizacin familiar, y stos estn en parte definidos por la cultura y en parte por los significados familiares. Los lmites o fronteras determina quienes participan y de que manera en una interaccin. Tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema. Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineaciones entre sus miembros para poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Esta dimensin incluye las alianzas (unin de dos o ms personas para lograr una meta o inters comn) y las coaliciones (proceso de unin en contra de un tercero, a nivel consciente). Poder y Autoridad: un sistema funcional se organiza jerrquicamente, es decir, en relacin con el manejo y distribucin del poder y da cuenta de la influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una actividad. Los subsistemas despliegan su energa en favor de su autonoma y de su auto conservacin como un todo, pero tambin son energa integradora en su condicin de parte de un sistema ms amplio.

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4. Dinmica familiar La dinmica familiar responde a la pregunta: Cmo funciona esta familia? dice relacin con los procesos relacionales que ocurren al interior de la familia y en relacin con su contexto. El proceso central es la comunicacin, junto con el proceso evolutivo individual y familiar, las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin y de resolucin de problemas (Nichols, 1986). La dinmica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cual considera las dimensiones: cohesin, adaptabilidad y comunicacin familiar. Adems considera las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin, el proceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolucin de problemas10

Para profundizar en diagnstico de las familias a cargo, le sugerimos complementar con la lectura del manual de apoyo a la implementacin del Modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de atencin primaria, captulo VI.

5. Evaluacin del funcionamiento familiar Es la estimacin del significado, valor, peso o importancia de las caractersticas del sistema familiar incluyendo aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con el contexto social. Es ms que un diagnstico, el cual generalmente se asocia en la categora sano o enfermo (Constantine 1986).Para evaluarlo es importante conocer:

Datos demogrficos de la familia y estructura familiar de al menos 3 generaciones. Historia del desarrollo familiar: ciclo vital, crisis normativas y no normativas. Evaluacin de cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonoma, capacidad de vinculacin afectiva y manejo de la ansiedad y estrs. Evaluacin de la dinmica relacional en la familia y en cada uno de los subsistemas. Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin con valores, mitos y mundo de significados. Caractersticas del sistema social y redes de apoyo (barrio, escuela, iglesia, redes sociales).

10 Dois, A., Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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5.1.

Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar

Genograma (familiograma, rbol familiar): Representacin grfica de una constelacin familiar multi generacional que registra informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones11. Es til como apoyo diagnstico y teraputico. Su estructura en forma de rbol nos entrega una rpida "mirada" de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hiptesis sobre cmo un problema clnico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolucin a travs del tiempo. Al hacerlo de manera participativa con un miembro sintomtico, permite cambiar desde el foco individual del problema hacia el foco familiar. Ayuda al profesional y a la familia a ver un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histrico como del actual. La informacin sobre una familia puede interpretarse en forma horizontal a travs del contexto familiar y vertical a travs de las generaciones. Se recomienda plasmar 3 o ms generaciones e incluir datos de escolaridad, trabajo, enfermedades crnicas o factores de riesgo, causas de fallecimiento y si es posible algunos otros datos de sucesos crticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el "ciclo vital". Al ser complementado con lneas de interaccin familiar enriquece la compresin de aspectos interesantes de la dinmica familiar; estas lneas podran ir en esquema aparte para facilitar su anlisis. Las familias se repiten a s mismas, lo que sucede en una generacin a menudo se repetir en la siguiente, a pesar que la conducta pueda tomar una variedad de formas. El genograma: Facilita la creacin de vnculos con los pacientes y empatizar con ellos Combina informacin biomdica y psicosocial Permite comprender al individuo en su contexto familiar clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas problemticas Sita el problema actual en un contexto histrico Ayuda al paciente a entender su propia dinmica familiar Tiene valor diagnstico, pero tambin un gran valor teraputico Es una forma visual de resumir rpidamente los antecedentes familiares.

Para profundizar en la elaboracin del Genograma revisar anexo N4

11 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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APGAR Familiar: Cuestionario auto administrado de screening de cinco preguntas cerradas. Hace una aproximacin a los procesos familiares, como adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afectividad, capacidad de resolucin. Las cinco reas de funcionamiento familiar que evala son: Adaptacin: se refiere al uso de los recursos intra y extra familiares para solucionar problemas cuando el equilibrio es forzado durante una crisis. El Apgar evala en qu grado los recursos son compartidos, y si la persona est satisfecha con la asistencia recibida cuando los recursos de la familia son necesitados. 1. Compaa o cooperacin y Participacin: implica compartir las decisiones haciendo y promoviendo las responsabilidades de los miembros de la familia. El Apgar mide cmo son compartidas las decisiones, la satisfaccin con el grado de reciprocidad existente en la comunicacin y toma de decisiones. Crecimiento o desarrollo (Growth): se refiere a la maduracin fsica, emocional y autorrealizacin que es alcanzada a travs e la gua y el apoyo mutuo. Alude a cmo es compartida la crianza, la satisfaccin de los miembros de la familia con respecto a la libertad disponible para cambiar roles y alcanzar el crecimiento o maduracin fsica y emocional.

2.

3.

Afecto: significa la relacin de cario o amor que existe entre los miembros de la familia. El Apgar mide cmo son compartidas las experiencias emocionales, o la satisfaccin con la intimidad e interaccin emocional que existe en la familia.
Capacidad Resolutoria: es el compromiso y dedicacin entregada a las necesidades fsicas y emocionales de otros miembros de la familia. Se refiere a cmo el tiempo (espacio y dinero) es compartido, o al sentimiento de satisfaccin respecto con el compromiso de tiempo que ha sido hecho por los miembros de la familia

4.

Elaboracin del APGAR Familiar Las preguntas permiten una medida cualitativa de la satisfaccin de los miembros de la familia con los componentes de la funcin familiar (desde la mirada de uno de sus integrantes). Cada pregunta se punta con una escala que va de 0 a 2, en la que 0 equivale a casi nunca, 1 a a veces y 2 a casi siempre, obtenindose un ndice final entre 0 y 10.

Existen tres categoras de funcionalidad familiar: Familias altamente funcionales: Familias moderadamente funcionales: Familias severamente disfuncionales: 7 a 10 puntos 4 a 6 puntos 0 a 3 puntos

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APGAR Preguntas Casi siempre 1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me perturba. 2. Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn y comparte los problemas resolvindolos conmigo. 3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. 4. Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena) 5. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos

A veces

Casi nunca

Mapa de Redes: Es un grupo de personas, miembros de la familia, vecinos, amigos y otras personas capaces de aportar una ayuda o apoyo real y duradero a un individuo o familia (Speck & Attneave, 1973). De acuerdo a Erickson (citado por Aravena et al). 1998) la red tpica de un individuo incluye: un rea de parientes: la persona, la pareja, la familia nuclear y un grupo extendido de parientes. un rea de conocidos y amigos: personas conocidas, amigos, vecinos, compaeros de trabajo con los que se dan relaciones amistosas. un rea de servicio y apoyo: funcionarios, miembros de la iglesia, trabajadores sociales, mdicos, enfermeras, etc.

Las redes cumplen bsicamente funciones de apoyo social definido como la ayuda y asistencia intercambiada a travs de las relaciones sociales y transacciones interpersonales que se materializa de cuatro formas de apoyo:

Emocional: apoyo, amor, confianza y cuidado. Instrumental: provisin de servicios tangibles en caso de necesidad Informacional: consejos, sugerencias o informacin que una persona puede usar para resolver sus problemas Evaluacin: provisin de informacin que resulta til para efectos de auto evaluacin como por ejemplo, crticas constructivas.

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Construyendo un mapa de red social: Dadas sus dimensiones funcionales y estructurales es un concepto abstracto. Se necesita de un esfuerzo consiente para identificar a los integrantes de la red

Familia

Amigos
Contacto diario o semanal

Contacto una vez a la semana o una vez al mes

Comunidad

Compaeros de trabajo o de estudio

Contacto menor de una vez al mes

mesmes

Dimensiones de la red social: Tamao: a menor nmero, menor apoyo o mayor sobrecarga de los miembros.

Red pequea: riesgo de saturarse

Idealmente 15 a 20 personas en los 2 primeros crculos Red amplia: vnculos lejanos, adaptacin dificultosa

dificultosa

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Densidad: medida en que las distintas personas de la red se conocen entre si. Redes densas: los diversos miembros se conocen entre si, son mas bien cerradas. Se activan y movilizan rpidamente. Redes de baja densidad: se activan menos pero son ms flexibles al cambio de sus miembros. Redes mixtas: logran equilibrio, son lo suficientemente densas como para contener pero son flexibles. Distribucin: referido a la ubicacin de los componentes de la red en los diferentes cuadrantes. Puede ser armnica o concentrada en un cuadrante. Ejemplo: Marta ha construido su mapa de redes. 1: Nancy, su mejor amiga 2: Mam 3: Hermana casada 4: Cuado 5: Paula, compaera de curso 6: Jorge, compaero de curso 7: Juan, compaero de curso 8: Carla, compaera de curso 9: Luisa, vecina del edificio 10: Ana, vecina del edificio 11: Sra. Mara, abuela 12: Don Javier, abuelo 13: Jefe centro juvenil 14: amiga que vive en Chilln

Familia

11

Amigos

4
12 3 2

10

14

5 8 6 Comunidad 7 Compaeros de trabajo o estudio

Enfoque de Riesgo: Modelo de Factores Protectores y de Riesgo Otro elemento de conocer a la poblacin objetivo es identificar los factores protectores y de riesgo. Los factores de riesgo son condiciones o aspectos biolgicos, psicolgicos o sociales que estn estadsticamente asociados a una mayor probabilidad de morbilidad o mortalidad futura. Los factores protectores aluden a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algn peligro que predispone a un resultado no adaptativo (Rutter, 1985).Un factor protector puede ser tambin una cualidad o caracterstica individual no relacionada con la experiencia, como por ejemplo, las nias parecen ser menos vulnerables que los nios a ciertos riesgos psicosociales. Segn Werner (1993) los factores protectores operaran a travs de tres mecanismos: Modelo compensatorio: los estresores y las caractersticas individuales se combinan aditivamente en la prediccin de una consecuencia, y el estrs severo puede ser contrarrestado por cualidades personales o redes de apoyo.

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 Modelo del desafo: el estrs es tratado como un potencial estimulador de competencia (cuando no es excesivo). Modelo de inmunidad: hay una relacin condicional entre estresores y factores protectores. Estos modulan el impacto del estrs en calidad de adaptacin, pero pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor. La familia comunica estilos de vida o de relacionarse ya sea saludables (protectoras) o patgenas (de riesgo). Las conductas de riesgo son acciones pasivas o activas que acarrean consecuencias negativas para la salud o comprometen aspectos de su desarrollo. Familias en Riesgo Importancia del diagnstico de la poblacin a cargo es identificar las familias en que predominan los factores de riesgo (FR) y existen pocos factores protectores (FP). Estos factores no tienen un valor explicativo en si en forma aislada, mas bien es la interaccin de los distintos factores lo que determinara como la persona va a reaccionar frente a una situacin determinada. Por lo tanto es importante conocer el conjunto de factores envueltos en una situacin de riesgo y como interactan entre s.

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Clasificacin de los Factores Riesgo Personales desnutricin, embarazo precoz, delincuencia, adicciones, depresin, cesanta, baja autoestima, CI bajo, conducta sexual temprana, SBO recurrente, temperamento difcil, tendencia a la evitacin de problemas o al fatalismo,etc. Familia uniparental, separacin de los padres, abuso sexual, embarazo precoz, negligencia parental, crisis normativas, bajos ingresos, VIF, hijos con discapacidad, enfermedad terminal, ausencia de planificacin familiar. Ausencia apoyo social o modelos sociales positivos, ausencia de redes institucionales. Protectores Autoestima, autoeficacia, humor, empata, poca tendencia al fatalismo, buena habilidad intelectual, capacidad de planificar, buena capacidad de resolucin de problemas.

Familiares

Ambiente clido, cohesin familiar, estructura sin disfuncionalidad importante, sin perdidas o separacin tempranas, adaptabilidad y flexibilidad, relacin emocional estable con algn padre, padres competentes y estimuladores. Apoyo social, redes institucionales, clima educacional o laboral positivo, modelos sociales.

Sociales

Adaptado de Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC (2007) Dois,A.,Montero, L.

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Capitulo V. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del enfoque comunitario

La participacin comunitaria, eje de la Atencin Primaria, se define como aquel proceso activo de expresin genuina y libre, eminentemente colectiva, que constituye un elemento crucial para la definicin e implementacin de iniciativas de desarrollo, donde las personas asumen un mayor control sobre los procesos de toma de decisiones y son parte desde la planificacin misma 12 La perspectiva comunitaria ha ampliado notablemente el campo de accin de la intervencin en salud, en la medida que es capaz de relacionar aspectos del proceso salud-enfermedad en su relacin con el mundo social al que pertenece. Esto implica incorporar en el quehacer asistencial, todos aquellos factores que, en esa relacin, intervienen directa o indirectamente en este proceso. Por otra parte, la perspectiva comunitaria ampla su preocupacin ms all de las enfermedades propiamente tales, incorporando la promocin de todas aquellas condiciones y factores que desde el mundo social de la persona y su familia, contribuyen a su proteccin. Otra importante caracterstica de la perspectiva comunitaria es la incorporacin de los agentes de salud surgidos desde la base social, diversos en su origen y posicin, depositarios de formas populares y tradicionales de conocimiento, hbiles en ciertas prcticas beneficiosas para sus pares y validadas por ellos, lo cual promueve la incorporacin de diversas cosmovisiones, con participacin real y comprometida de todos los actores.

1. Dimensiones del trabajo comunitario En general, se ha denominado como trabajo comunitario al proceso de incorporacin de la comunidad en el quehacer en salud. Podemos distinguir en el trabajo comunitario al menos tres dimensiones:

La dimensin tica: se refiere a los fines y objetivos que fundamentan la incorporacin de la comunidad en las acciones de salud. Es decir, el para qu de la participacin activa de la comunidad. Ms all de su contribucin al logro de los objetivos sanitarios, se espera que la comunidad participe en la construccin de una ciudadana activa, con la identificacin y expresin de sus expectativas y necesidades, que cuente con herramientas para realizar diagnsticos participativos13, proponer soluciones frente a problemas, participar en la elaboracin de planes y proyectos locales de salud, evaluar la ejecucin de distintas acciones e iniciativas en salud.
12 Wallerstein N, 2003; Oakley P, 1989; Nelson N, 1995.
13 Ver Orientaciones para la Programacion en red ao 2009. Anexo N ....

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La dimensin tcnico metodolgica: se refiere al conjunto de herramientas e instrumentos tcnicometodolgicos que apoyan el desarrollo del trabajo comunitario. El uso de herramientas e instrumentos tcnicos y metodolgicos facilita la incorporacin de la comunidad en distintas fases de implementacin y consolidacin de los CECOSF, como tambin en diferentes instancias de participacin. As, pueden utilizarse metodologas especficas para realizar la convocatoria inicial a la comunidad, como por ejemplo, llevar a cabo procesos de negociacin de intereses, identificacin y anlisis de necesidades y expectativas, planificacin local participativa, entre otros.

La dimensin relacional: se refiere a la necesaria interaccin entre actores sociales, tcnicos y polticos que asumen un rol protagnico en la implementacin de los CECOSF y en el desarrollo de acciones de salud. La relacin entre los diferentes actores puede apoyar la generacin de alianzas estratgicas, o bien, constituirse a veces en obstculos para el desarrollo de estrategias, o bien, evidenciar relaciones basadas en formas de clientelismo o instrumentales, entre otras. En este sentido, el trabajo comunitario complementa las visiones tcnicas, polticas y sociales de los distintos actores del espacio local. Es importante considerar la experticia y visin de los tcnicos en el proceso de toma de decisiones, pero tambin, es importante la visin de la comunidad cuya experticia proviene de la vivencia cotidiana de los problemas de salud.

Se definen dos criterios para guiar la toma de decisiones:

La perspectiva sanitaria. o El equipo de salud local, del centro de salud base, debe reflexionar, hacer definiciones y explicitar el rol del CECOF en el plan de salud del establecimiento y de la comuna. o Considerar los diagnsticos epidemiolgicos y de calidad de vida local, las prioridades sanitarias y la accesibilidad de las familias para definir las estrategias prioritarias del CECOF.

La perspectiva comunitaria. o Conocer las expectativas de la comunidad, su grado de desarrollo e historia en relacin con participacin y trabajo conjunto con los equipos de salud. o Confrontar el diagnstico sanitario descrito con la percepcin o diagnstico de necesidades en salud de la comunidad. o La Comunidad debe ser partcipe de las decisiones que permitan avanzar en el proceso de implementacin y desarrollo del CECOF. o Identificar y movilizar recursos intersectoriales para apoyar la implementacin y desarrollo del CECOF (Direcciones de Salud Municipal, Equipos de salud de los Centros de Salud, Direcciones de Desarrollo Comunitario DIDECO de los Municipios, Organizaciones Comunitarias (funcionales y territoriales), Instituciones pblicas con

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presencia local (FOSIS, educacin, vivienda, SENAMA, Chile Deportes, JUNJI, Cultura, otras).

2. Estrategias del trabajo con la comunidad. Una vez instalado los CECOSF, es posible desarrollar distintas estrategias de trabajo comunitario.

Rendicin de Cuentas:

La cuenta pblica es una herramienta de democratizacin de la informacin en salud y de transparencia de la gestin pblica. Da cuenta de los logros en materia sanitaria, inversiones y mejoras en la gestin de los Servicios de Salud y establecimientos de la Red Asistencial. Considera actividades como: - Reuniones de coordinacin entre Directivos, Representantes del Equipo de salud y los Dirigentes de la Comunidad Organizada para la preparacin y anlisis de la Cuenta. - Convocatoria a comunidad, autoridades locales, representantes de instituciones a ceremonia de entrega de la Cuenta Pblica - Entrega de la Cuenta Pblica a la comunidad en general, que considera un espacio de dilogo entre las partes, donde se realiza un anlisis de la informacin entregada en la Cuenta y se definen acuerdos y desafos conjuntos que sern evaluados en la Cuenta Pblica del ao siguiente. Adems, se elabora un documento con los acuerdos del dilogo que es firmado por las partes.

Presupuesto Participativo

El Presupuesto Participativo es un proceso deliberativo en el que la ciudadana decide sobre el uso de los recursos pblicos en Salud, y desarrolla un control y seguimiento de la ejecucin presupuestaria, sustentado en la transparencia de la gestin pblica y en el ejercicio democrtico. Desde los CECOSF, es posible participar en procesos liderados por los Servicios de Salud (gestor de red asistencial) o bien, por los municipios. El proceso de implementacin requiere desarrollar una serie de actividades como: - Reuniones de trabajo del equipo de salud - Reuniones de trabajo con representantes de la comunidad territorial - Jornadas de capacitacin en la metodologa de presupuestos participativos - Actividades de difusin - Convocatoria a delegados territoriales - Asambleas territoriales para la generacin de propuestas y votacin - Anlisis de factibilidad de las propuestas - Ejecucin de propuestas escogidas - Seguimiento por parte de la comunidad - Evaluacin y sistematizacin.

Planificacin Local Participativa:

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Instancia en la cual un grupo formado por representantes del equipo de salud, de la comunidad y de instituciones pblicas y privadas se renen con el fin de identificar, priorizar problemas y jerarquizar necesidades con el fin de contribuir a la elaboracin del Plan de Salud del establecimiento y de la comuna, y a proyectos especficos que tiendan a mejorar la atencin y situacin de salud de la poblacin. Se desarrollan actividades como Reuniones con Directivos, equipo de salud, la comunidad organizada y representantes de instituciones pblicas y privadas para el desarrollo de las siguientes etapas del proceso de planificacin local: Diagnstico participativo, Programacin conjunta, Ejecucin Conjunta, Evaluacin participativa y Sistematizacin.14

Medicin de Satisfaccin Usuaria:

Considera la medicin, ojal sistemtica, de la satisfaccin de usuarios y usuarias con los servicios prestados, que dice relacin con las expectativas de los y las usuarios y usuarias. Utiliza distintas tcnicas como: aplicacin de encuestas y cuestionarios, grupos focales, usuario incgnito, encuestas telefnicas y el consiguiente anlisis de la informacin y elaboracin de recomendaciones.

Construccin de Cartas de Derechos y Deberes de los usuarios:

Implica la generacin de espacios de reflexin y construccin conjunta entre directivos, funcionarios de salud y usuarias(os) organizados y no organizados, con el fin de obtener un acuerdo final que se concretice en una Carta de Derechos y Deberes redactada en forma participativa y que d cuenta de las expectativas de las partes involucradas y las valoraciones de los aspectos vinculados con la relacin ciudadana usuaria y la red pblica de salud.

Corresponsabilidad en Salud

La corresponsabilidad en salud pretende fortalecer los vnculos entre el equipo de salud y organizaciones comunitarias a travs de estrategias de trabajo conjunto entre ambos actores sociales, como el reconocimiento y visibilizacin de las competencias de las organizaciones comunitarias, la formalizacin del trabajo colaborativo y el apoyo financiero a diversas propuestas y actividades de estas organizaciones.

3. Espacios e instancias de participacin y ejercicio de derechos: A su vez, es posible contribuir al desarrollo de distintas instancias de participacin, tales como:
14 colocar en pie de pgina Programacin Local Participativa: Programa de Capacitacin en Promocin de la Salud para equipos de salud. Captulos VI, VII, VIII, y IX; pgina web minsal.cl

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Consejos Consultivos, de Desarrollo y Comits locales:

Son instancias creadas con el objeto de facilitar el control social de la gestin pblica, contribuir al buen funcionamiento de la Red Pblica de Salud y dar respuestas adecuadas a las demandas de los usuarios. Se realizan actividades como: Paneles ciudadanos, grupos focales, cabildos, encuestas, espacios abiertos, dilogos sociales.

Mesas territoriales:

Instancia de trabajo conjunto asociada a un territorio delimitado como una micro red local, red de Servicio de Salud o la comuna para el intercambio de informacin, ideas y opiniones para el diseo, planificacin, monitoreo y evaluacin de diversas acciones y tareas conjuntas relacionadas con el funcionamiento, articulacin de la red de salud, conformacin y funcionamiento de redes de proteccin social, articulacin de polticas locales en bien de la salud, entre otros. Las actividades que implica son: convocatoria de las y los actores de la micro red a incorporar en la mesa, reuniones de las Mesas Territoriales, acciones derivadas de los acuerdos de las Mesas Territoriales, redaccin de Actas de acuerdos o Informes.

Mesas/ dilogos tripartitos :

Instancia de trabajo conjunto entre directivos , equipo de salud y la comunidad organizada para el intercambio de informacin, ideas y opiniones para el diseo, planificacin, monitoreo y evaluacin de diversas acciones y tareas conjuntas vinculadas con objetivos e intereses comunes. Implica actividades como: convocatoria de las y los actores a incorporar en la mesa, reuniones de las Mesas Tripartitas, acciones derivadas de los acuerdos de las Mesas tripartitas, redaccin de Actas de acuerdos o Informes.

Consultas ciudadanas :

Espacios de consulta ciudadana sobre temas vinculados con la salud que requieren contar con informacin acerca de la opinin de la ciudadana, apoyo y legitimidad social. En general se realizan actividades como: Paneles ciudadanos, grupos focales, cabildos, encuestas, espacios abiertos y dilogos sociales.

Oficinas de Informacin , reclamos y sugerencias :

Son espacios de atencin y participacin ciudadana en los servicios pblicos que facilita el acceso de la poblacin a la informacin, entrega atencin oportuna, clara transparente y de calidad a todas las personas sin discriminacin, permite establecer coordinacin con otras reparticiones pblicas y recibe y gestiona todas las solicitudes ciudadanas, constituyndose en un espacio de participacin. Se realizan actividades como Atencin de pblico, gestin de reclamos y sugerencias, supervisin de funcionamiento de las Oirs, anlisis de la informacin registrada en las Oirs y otros.

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Se registrarn en esta seccin los reclamos que se presenten en relacin al servicio al cual pertenece la oficina o respecto de alguno de sus funcionarios, que expresen cualquier tipo de irregularidad que afecte los intereses del usuario, las sugerencias que presenten para mejorar el funcionamiento de ese servicio o reparticin, las felicitaciones recibidas, la entrega de informacin y orientaciones al usuario acerca del establecimiento en el que se encuentra, respecto de sus funciones, su organizacin, igualmente con respecto a los plazos, documentos y formalidades requeridos para acceder en forma expedita y oportuna a las diversas prestaciones.

Espacio abierto:

Esta metodologa permite incorporar todas las ideas surgidas desde los participantes en un espacio de dilogo. La convocatoria debe ser amplia y diversa. Pueden utilizarse para esta convocatoria, las propias instancias de participacin existentes u otros medios utilizados localmente con este fin (diarios murales, volantes, publicacin en prensa local, programas de radio, afiches, otros). Dentro de la convocatoria es necesario precisar el objetivo, tema central (por ejemplo; anlisis del balance de gestin, desafos futuros , proyecciones, aspectos a mejorar, etc,). Tambin es importante precisar hora y lugar, formas de inscripcin para participar y otros aspectos vinculados con la organizacin y desarrollo de la jornada. Una vez comenzada la actividad, se realiza una introduccin al tema, en este caso, la cuenta pblica, sus contenidos y especficamente sobre los aspectos a analizar en forma amplia. Luego se da la palabra para que los participantes propongan subtemas en forma amplia y abierta, por ejemplo; infraestructura, recursos humanos, instancias de participacin, satisfaccin usuaria, reclamos, gestin de listas de espera, entre otros. La idea es que todos los temas dentro de este marco sean propuestos a la asamblea. Cada proponente se har responsable de facilitar la discusin en relacin al tema propuesto. Se otorgar un tiempo para la discusin. Los resultados de esta y los principales acuerdos se transcriben en un papelgrafo. Cada participante de la asamblea elige un tema y se integra al grupo que lo analizar. Si prefiere durante el desarrollo de la discusin, participar en otro grupo, podr cambiarse todas las veces que desee para participar en la discusin de cada tema. Cada tema propuesto ser analizado y defendido por las personas interesadas. Una vez finalizada la discusin, se da un tiempo para votacin en torno a los temas priorizados. Cada participante tendr un nmero de votos (3 a 5) los que se colocarn en cada uno de los papelgrafos. Cada participantes podr concentrar sus votos o distribuirlos en distintos temas en el momento de votar. Los temas priorizados una vez finalizada la votacin sern los que el establecimiento de salud considerar en forma especial.

Construccin de Consenso:

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Esta metodologa est orientada a la construccin de consenso ciudadano. Al igual que el espacio abierto, requiere de una convocatoria amplia y diversa utilizando los mecanismos habituales y otros que se consideren pertinentes de acuerdo a realidad local. Las personas interesadas podrn inscribirse en el lugar indicado para ello con antelacin a la actividad o encuentro. Las personas inscritas participarn en el anlisis y discusin sobre los temas a los que fueron convocados, identificando y priorizando los principales mbitos abordados en dicha presentacin, por ejemplo; mejoramiento de infraestructura, tiempos de espera, gestin de reclamos, estrategias de humanizacin de la atencin, entre otros.

Cada tema es discutido en pequeos grupos (hasta 6 personas) hasta llegar a un acuerdo sobre aspectos centrales a evaluar y propuestas de solucin. Para esto se asigna un tiempo breve. Cada grupo nombra un (a) monitor (a), un encargado (a) de registrar los principales acuerdos y un (a) encargado (a) de controlar el tiempo. Luego del primer acuerdo, y finalizado el tiempo definido, cada grupo enva a un representante a otro grupo, para continuar la discusin incorporando los acuerdos de los otros grupos hasta llegar a un consenso. Esto se repite tantas veces como grupos se hayan constituido. Es muy importante permitir que todas las opiniones sean escuchadas y registradas y que se respete el tiempo asignado, el que debe ser breve para intencionar un consenso. Al finalizar esta primera discusin, se realiza una plenaria para llegar a un acuerdo final el que se transcribe en un papelgrafo o diapositiva. El nmero de temas abordados depender del tiempo disponible y del espacio fsico que permita conformar grupos pequeos de discusin. Al finalizar la actividad, todos los acuerdos se transcriben en un documento que posteriormente es difundido entre los convocados a modo de Acta de Compromiso.

Trabajo de taller por grupo de discusin:

Esta metodologa es la ms usada en el trabajo con comunidades. Permite profundizar la discusin y anlisis sobre temas especficos. Habitualmente los temas estn previamente definidos y la discusin se organiza en relacin a aspectos centrales de cada uno.

Se conforman grupos de entre 6 a 10 personas, nombrndose un (a) facilitador (a) o monitor (a), un (a) secretario (a) y un relator (a) que representar al grupo en la sesin plenaria. Cada grupo podr discutir sobre todos los temas propuestos o bien, sobre uno de los temas seleccionados. Habitualmente en estos casos, se utiliza una pauta que gua la discusin. Los grupos dispondrn de un tiempo limitado para llegar a acuerdos principales sobre los aspectos propuestos.

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Los acuerdos sern presentados en una sesin plenaria y luego de esta, se podr realizar una sntesis que ser transcrita para luego devolver dicha informacin a los participantes. En este caso, se espera que al final de la actividad, se incorporen a un Acta de compromiso aquellos acuerdos ms importantes sobre desafos futuros, cierre de brechas, mejora de la calidad de la atencin u otros temas.

4. La Negociacin, en el trabajo comunitario Para los equipos de salud la negociacin es una herramienta necesaria para el desarrollo de un trabajo con los diversos actores sociales como la comunidad e instituciones del territorio como tambin, para el trabajo al interior del establecimiento de salud. Trabajar con otros no slo contribuye a generar nuevos recursos, sino tambin, permite incorporar distintas visiones para apuntar a las causas de los problemas de manera global. Por ejemplo, la prevencin de embarazo de adolescentes es posible abordarlo en conjunto con educacin, y con el rea de cultura y deportes del Municipio. Para trabajar en conjunto con otros sectores, el equipo de salud precisa saber negociar, trabajar las objeciones y resistencias, administrar el conflicto de intereses, no slo para motivar sino para mantener una relacin duradera y acciones compartidas. Entonces, podemos decir que Negociacin es un proceso a travs del cual 2 ms partes intercambian informacin sobre temas que, representando un inters comn, son enfocados con visiones y expectativas diferentes u opuestas por cada una de las partes. Se negocia con el fin de buscar acuerdos y beneficios mutuos en una relacin recproca y duradera. La negociacin es un instrumento de concertacin, es decir, que contribuye a llegar a acuerdos y concertar acciones. Un resultado trascendente para la negociacin lo constituye el hecho de que las partes involucradas se dan cuenta que slo la colaboracin mutua permite hacer algo positivo en conjunto. En toda negociacin se establecen relaciones de cooperacin, competencia y conflicto de intereses. Los conflictos propios de toda negociacin aparecen porque: las personas participantes de la negociacin no manejan la misma informacin sobre la magnitud y caractersticas de los problemas, ni sobre recursos necesarios y disponibles para enfrentarlos. Los participantes estn en posiciones distintas Los temas negociados son complejos y cambiantes Existe incertidumbre y falta de claridad sobre posibles resultados de un trabajo conjunto o de acciones concertadas

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Los participantes no siempre representan adecuadamente los intereses de sus representados en donde sus opiniones son el resultado de una negociacin interna con sus propios pares.

Para un adecuado manejo de los conflictos que facilite la obtencin de buenos resultados es necesario: compartir en mximo de informacin posible ( conocimiento del problema, identificacin de recursos disponibles: humanos, materiales, financieros) identificar lo ms claramente el objetivo o bien comn que se desea alcanzar centrarse en el(los) problema(s) o temas que estn en discusin y no en las posiciones personales recordar que las partes involucradas representan intereses ms all de sus propias necesidades y expectativas buscar los puntos de encuentro que puedan llevar acuerdos facilitar el aprendizaje mutuo poner nfasis en los beneficios mutuos y particulares de cada una de las partes disposicin a ceder un poco en relacin a sus intereses particulares por el bien comn.

Etapas del proceso de negociacin: En el proceso de negociacin podemos distinguir 4 etapas fundamentales: a. Vinculacin. Se establece el primer contacto entre los y las participantes de la negociacin. El objetivo es definir un problema comn que pueda ser enfrentado en forma conjunta entre los distintos sectores, para luego identificar intereses comunes, analizar las posibles consecuencias de la accin concertada para enfrentarlo y las verdaderas posibilidades de actuar sobre ello. Se finaliza esta etapa con la calendarizacin de las sesiones o reuniones de negociacin. Para facilitar la vinculacin es importante crear un ambiente adecuado, buscar un lugar acogedor, ubicar a las personas de cara a cara, recibir a quienes se convoca y agradecer su participacin. Es muy importante que durante el proceso de negociacin con otros sectores tambin se avance en la negociacin interna del equipo de salud. b. Definicin: Se establece el objeto de negociacin y las reglas del juego, es decir qu se va a negociar y de qu manera. Se requiere compartir informacin sobre la disponibilidad de recursos en cada sector y disposicin para aportarlos. Se define qu puede y qu quiere hacer cada una de las partes respecto al problema, aclarando cules son las expectativas y posiciones respecto al problema. c. Acuerdos alternativos:

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Se busca llegar a acuerdos en la definicin de objetivos y medios para satisfacer las necesidades planteadas. Es necesario analizar distintas ideas y estrategias posibles, lograr la mayor cantidad de acuerdos que resulten satisfactorios para todas(os) sobre cmo actuar. En cualquier negociacin, la generacin de ideas creativas puede abrir las puertas al entendimiento, buscarse intereses compartidos y diferentes para entremezclarlos al tomar decisiones. Se trata de escoger alternativas de accin que signifiquen ganancias para cada una de las partes involucradas. d. Compromiso: Se espera llegar a acuerdo sobre las acciones conjuntas que se van a desarrollar y lo aportes de cada uno de los sectores o actores( recursos humanos, materiales y financieros); lograr acuerdo sobre el tipo de relacin y mecanismos de coordinacin que se establecern para llevar a cabo la(s) alternativa(s) de accin concertada; tambin , establecer las bases para una relacin mutuamente beneficiosa en la solucin de un problema comn; se distribuirn las funciones, tareas y responsabilidades, y los mecanismos para controlar y evaluar las acciones realizadas. Llevar a cabo una idea o alternativa de accin en forma concertada supone un compromiso de cada una de las partes involucradas, de esta manera todos asumen por un lado los riegos y los beneficios de trabajar juntos y por otro, los xitos y fracasos al poner en prctica lo acordado.

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Capitulo VI. Recomendaciones y herramientas de apoyo para el trabajo en Red

Trabajar en red implica establecer en primera instancia la relacin con los otros establecimientos que prestan salud a la poblacin del territorio. Este proceso est liderado por el Gestor de Redes, que utilizando las nuevas herramientas de gestin que pone a su disposicin la Reforma de Salud, permitir que los centros de salud se incorporen, primero participando, despus colaborando con informacin de las necesidades de su poblacin respecto de los otros establecimientos y buscando soluciones conjuntas a los problemas de gestin. Las herramientas de gestin en Red son: el CIRA (Comit Integrador de la Red Asistencial), programacin en red, capacidad de definir la cartera de servicios de la red y generar los cambios, entre otras. En este mbito es necesario considerar dos dimensiones del trabajo en Red o ms bien dicho tipificar dos tipos de red

1. Red Sanitaria: Dice relacin con las interfaces con los otros nodos o establecimientos de salud que componen esta Red. Para el CECOSF, su principal relacin o interfaz es con el Centro Base, con quin establece una relacin directa de coordinacin y de dependencia tcnico-administrativa. Ambos, tanto el centro base como el CECOSF son responsables de los resultados sanitarios de la poblacin que habita en el rea de influencia del CECOSF. Sin embargo, el enfasis de los CECOSF es el otorgamiento de las prestaciones peventivo promocionales que se establece en el Plan de Salud Familiar y en los Programas complementarios. Son parte de este trabajo al menos las siguientes acciones: Concordar metas acordes a las prestaciones entregadas en el CECOSF, por ejemplo no se puede medir cobertura de Salud Mental si el CECOSF no tiene esa prestacin. Establecer de manera colaborativa Programacin anual con perspectiva de Red y pertinente a las prestaciones entregadas en el CECOSF. La Planificacin Estratgica se define conjuntamente entre el centro base y el CECOSF. Facilitar el acceso a los usuarios del CECOSF a las prestaciones que no se den en dicho centro. Facilitar los medios para el trabajo comunitario, por ejemplo horas vehculo. Buscar soluciones de manera rpida a situaciones como licencias mdicas o ausencias por capacitaciones en el caso de los RR.HH de los CECOSF. Coordinar reuniones con profesionales del sector para abordar de manera integral la atencin de cada usuario y de sus familias a cargo.

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Dotar de los materiales, insumos y equipamiento necesario y de manera oportuna. Revisar peridicamente en conjunto resultados obtenidos de acuerdo a Planificacin Anual. Compartir experiencias y aprendizajes. Establecer Programa de Formacin de trabajadores del CECOSF. Establecer Programa de autocuidado del equipo de salud Establecimiento de sistema de registro que no implique traslado de fichas de un centro a otro.

2. Red Comunitaria: Dice relacin con las organizaciones territoriales; vecinales y/o indgenas que se encuentra en el rea de influencia del CECOSF, se recomiendan al menos las siguientes acciones: Coordinacin con Direccin de desarrollo comunitario (DIDECO) comunal el trabajo comunitario. Requerir a la comuna el trabajo intersectorial necesario para abordar situaciones complejas que afecten la salud de la comunidad. Conformacin de mesa de trabajo con la comunidad. Elaboracin de diagnstico participativo de salud. Co-construccin de Planificacin Estratgica del centro. Co- construccin de acuerdo a Orientaciones y al Modelo Arquitectnico, de cartera de servicio del CECOSF Colaborar en el diseo de proyectos especficos relacionados con la mejora de las condiciones medioambientales del sector; proyectos concursables para mejorar infraestructura o equipamiento; mejorar entorno del centro, capacitacin de usuarios en aspectos especficos del autocuidado, etc. Programacin en conjunto de actividades relacionadas con Prevencin y Promocin de Estilos de Vida Saludables.

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Capitulo VII. Evaluacin de los CECOSF

La evaluacin se orienta a conocer el desarrollo en el tiempo de este Programa con el propsito de verificar su cumplimiento, correspondindole a la Subsecretara de Redes Asistenciales, del Ministerio de Salud, la coordinacin de las entidades que participen en este Programa, as como en ltima instancia, asignar recursos, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento del Programa. Para efectos de su seguimiento como estrategia especial de Gobierno, ser rol de los Servicios de Salud aplicar las pautas, planillas u otros instrumentos establecidos, a fin de dar respuesta a los indicadores definidos con su respectivo envo a la Subsecretaria de Redes. Por lo tanto, la evaluacin de los CECOF deber estar inserta en toda actividad de evaluacin que el Centro al cual pertenece realice, ya sea ste de dependencia Municipal o de Servicio de Salud. El Servicio de salud evaluar el estricto cumplimiento de los indicadores y metas definidos en el convenio del Programa conforme detalla el Anexo N 6 y en conformidad a las instrucciones y orientaciones tcnicas que la Subsecretara de Redes Asistenciales, del Ministerio de Salud imparta en esta materia., Como una guia de avance en la instalacin del enfoque familiar y comunitario en los CECOSF, se recomienda efectuar seguimiento a los siguientes indicadores de proceso y resultado: INDICADORES DE PROCESO:
Criterio: Enfoque Comunitario Medio de verificacin Acta de conformacin de mesas de trabajo u otra instancia y actas de reuniones Diagnstico participativo de salud realizado y Est disponible el documento de diagnstico de la situacin de salud de la actualizado. S/N * comunidad inscrita, actualizado del ao en curso, El equipo de salud debate con la comunidad temas Esta disponible documento con actas de acuerdo de los espacios de de ciudadania, derechos de salud y funcionamiento debate con una frecuencia de a lo menos bimensual del centro. S/N * Cartera de servicios establecida con participacin Esta disponible documentacin con actas de acuerdo de la cartera de comunitaria y explicita para la comunidad en el servicios. centro. S/N * Cartera de servicio explicita en el centro, visible para todo el que ingresa. Criterio: Enfoque Familiar Todos los Profesionales capacitados en En el resumen del programa de capacitacin ejecutado en el ao en curso, herramientas de trabajo con familias. S/N * se consignan los cursos realizads y el (los) miembros del equipo capacitado Todas las familias con Carpetas familiares y Revisin de los archivos y/o resumen consolidado de familias inscritas en genograma en el centro. S/N * el caso de uso de RCE Existe diagnstico de vulnerabilidad de las Est documentado el diagnstico de situacin de las familias inscritas, familias inscritas. S/N * ste contiene la valoracin de los factores de riesgo, los antecedentes disponibles de evaluacin de vulnerabilidad (CASEN) e integra antecedentes globales disponibles en le municipio. Nombre Indicador Mesa de trabajo constituida. S/N *

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La Visita domiciliaria es una actividad sistematica y permanente de todo los miembros del equipo S/N

registros de la Visita domiciliaria intregral (VDI) realizadas a las familias inscritas y/o bajo control.

2. INDICADORES DE RESULTADOS: Criterio: Enfoque Comunitario

Nombre Indicador Proyectos presentados para financiamiento de realizacin conjunta. S/N * Existen espacios formales y regulares de interaccin con la comunidad S/N* Realiza acciones de acercamiento a la comunidad S/N* Existe participacin de representantes de organizaciones y usuarios en el proceso de planificacin del centro Todos los programas de atencin de crnicos incorporan la consideracin de la familia en el manejo S/N* Medio de verificacin Proyectos disponibles Actas de reuniones y jornadas con lderes de la comunidad que sealen asistencia, temas tratados, estrategias de interaccin con la comunidad, compromisos de trabajo conjunto y cronograma Existe documentacin de las experiencias de acercamiento a la comunidad (tanto juntas de vecinos, como organizaciones especficas) Actas de reuniones que sealen asistencia, temas tratados, compromisos de trabajo conjunto y cronograma

Criterio: Enfoque familiar

Revisin de diseo de los planes y programas de atencin para personas con patologa crnica, deben cumplir a los menos: Descripcin de la implicancia de la familia en el cuidado de la salud de acuerdo al tipo de problema. Evidencia y/o recomendacin de expertos que respalda dicha descripcin. Acciones concretas de la atencin en que se incorpora al grupo familiar. Instrumentos a utilizar para la valoracin. Estndares de registro Existe documento que define los criterios de evaluacin e indicadores para la evaluacin del resultado de las intervenciones relacionadas con la aplicacin del enfoque familiar en la atencin de salud del centro. Est documentado el trabajo con familias de acuerdo a su ciclo vital y las crisis normativas que en l ocurren.

Se evalan los resultados de las intervenciones familiares S/N * Enfoque promocional preventivo en la familia S/N* Se cuenta con medicin de satisfaccin usuaria S/N* Cuenta con plan de trabajo en funcin de los resultados de la encuesta de satisfaccin S/N* Se evala el proceso de implementacin S/N *

Criterio: Gestin
Est documentada la medicin de satisfaccin usuaria de manera sistemtica, con adecuaciones a las demandas existentes Plan de trabajo en funcin de los resultados de la encuesta de satisfaccin usuaria Existen actas e informes peridicos de evaluacin del proceso de implementacin de acuerdo al plan estratgico y su cronograma, que contienen: informacin al equipo de los estados de avance en la implementacin (logros y dificultades para la implementacin del modelo), la opinin de los usuarios internos y externos y las estrategias propuestas para superar las barreras. Se documenta que las estrategias se han planificado con amplia participacin de los equipos de salud del centro.

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Capitulo VIII. Experiencias de CECOSF en Chile

En el anexo N ... se presentan diferentes experiencias del proceso de implementacin de nuestros CECOSF. Una visin desde los equipos pilotos. 1. CECOSF Mayaca, Servicio de Salud Via Quillota 2.

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Anexos

Anexo N 1 Cartera de Servicios

Prevencin
Prestaciones Control Control Control Control Control Control de salud en poblacin infantil menor de un ao de salud en poblacin infantil, entre 1 y 6 aos del desarrollo psicomotor del desarrollo psicomotor del desarrollo psicomotor de malnutricin en poblacin infantil Poblacin a atender Poblacin menor de un ao Poblacin entre 1 y 6 aos 28 das a 5 meses 12 meses a 24 meses 2 aos a 5 aos Poblacin menor de 10 aos Madres de nios menores de 6 meses Poblacin menor de 10 aos Poblacin entre 10 y 15 aos Poblacin entre 10 y 19 aos Poblacin entre 10 y 19 aos Poblacin entre 15 y 19 aos Poblacin entre 15 y 19 aos Poblacin entre 10 y 19 aos Poblacin entre 10 y 19 aos poblacin Poblacin entre 10 y 19 aos Mujeres embarazadas mayor de 20 aos Mujeres embarazadas mayor de 20 aos Mujeres entre 20 y 49 aos Mujeres entre 20 y 49 aos Mujeres entre 20 y 64 aos Mujeres embarazadas Poblacin de 35 a 64 aos, hombres Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin total Poblacin total (por familia) N personas 53 388 53 70 318 809 53 809 504 469 469 450 450 469 953 953 1.187 1.187 1.187 1.187 1.518 69 765 444 444 5.000 5.000

Control de lactancia materna Atencin a domicilio (alta precoz) en poblacin infantil Control de salud en poblacin adolescente Control prenatal en poblacin adolescente Control de puerperio en poblacin adolescente Control de regulacin de fecundidad en poblacin adolescente Consejeria en salud sexual y reproductiva en poblacin adolescente Control ginecolgico en poblacin adolescente Consulta nutricional en poblacin adolescente Atencin a domicilio (alta adolescente Control prenatal en mujeres Control puerperio en mujeres Control de regulacin de fecundidad en mujeres Consejeria en salud sexual y reproductiva en mujeres Control ginecolgico preventivo en mujeres, considera ESPA Consulta nutricional en mujeres embarazadas Control de salud en adultos Control de salud en adultos mayores Atencin a domicilio (alta precoz y postrados) en adultos mayores Visita domiciliaria integral Consulta social precoz) en

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Promocin

Prestaciones Educacin grupal Educacin grupal Educacin grupal Educacin grupal Educacin grupal en poblacin adolescente Educacin grupal en mujeres Educacin grupal en adultos Consejeria familiar Educacin grupal ambiental

Poblacin a atender Poblacin hasta 2 aos Poblacin hasta 2 aos, en riesgo Poblacin,2 a 5 aos Poblacin,2 a 5 aos, obeso Poblacin entre 10 y 19 aos Mujeres de 45 aos y ms Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin total (por familia) Poblacin total

N personas 123 123 234 234 953 75 1.062 1.190 5.000

Diagnostico y tratamiento
Prestaciones Diagnostico Consulta nutricional en poblacin infantil Consulta por dficit del desarrollo psicomotor Consulta por dficit del desarrollo psicomotor Consulta y / o consejeria de salud mental en poblacin infantil Consulta y / o consejeria de salud mental en poblacin infantil Consulta y / o consejeria de salud mental en poblacin adolescente Consulta nutricional en adultos Consulta y / o consejeria de salud mental en adultos Intervencin psicosocial en adultos Consulta de morbilidad en adultos mayores Consulta nutricional en adultos mayores Consulta de salud mental en adultos mayores Tratamiento Control de crnicos en poblacin infantil Control de crnicos en poblacin adolescente Intervencin psicosocial en poblacin adolescente Consulta de crnicos en adultos - HTA Consulta de crnicos en adultos - DM Consulta de crnicos en adultos - epilepsia Consulta de crnicos en adultos - EBOC Control TBC Control de crnicos en adultos mayores - HTA Control de crnicos en adultos mayores - DM Control de crnicos en adultos mayores - epilepsia Control de crnicos en adultos mayores - EPOC Intervencin psicosocial en adultos mayores Control tuberculosis en adultos mayores Tratamiento y curaciones Poblacin a atender N personas 809 123 318 123 589 953 2.794 2.794 2.794 444 444 444 809 953 953 2.794 2.794 2.794 2.794 2.794 444 444 444 444 37 444 5.000

Poblacin menor de 10 aos Poblacin menor de dos aos Poblacin entre 2 y 6 aos Poblacin menor de 2 aos Poblacin de 2 a 9 aos Poblacin entre 10 y 19 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin menor de 10 aos Poblacin entre 10 y 19 aos Poblacin entre 10 y 19 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 20 a 64 aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Poblacin total

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Anexo N 2 Programa medico arquitectnico

Recintos Box Clnico Multipropsito Box Consulta y examen Box procedimientos Botiqun Sup unitaria (m2) 12 Cantidad 2 Superficie (m2) 24 Observaciones para trabajo mdico, enfermera, matrona, para trabajo psiclogo, nutricionista, asitente social para trabajo de cualquiera de los profesionales y del auxiliar paramedico para entrega de medicamentos Requerimientos diseo puede ser reemplazo uno de ellos por un box ginecobsttrico.

12

12

requiere rea limpia y sucia separadas y lavamanos requiere cerrar completamente fuera de horario (puerta con llave y cortina de cierro).

SOME mas archivo activo Baos Acceso Universal

6 4

1 2

6 8 1 de los baos debe llevar mudador, puede ser al interior del bao y de abatir. 1 de los baos incluye 1 kardex 15 personas (promedio grupos de 8-12 personas). En invierno se habilita para campaa sanitaria 12 personas promedio para guardar insumos de aseo y lavar traperos para instalacion de balones de oxigeno ((con red de distribucin) puede ser abierta pero techado y artefacto de lavado

Baos personal Sala Multiuso (Educacin grupal, trab comunitario y auditorio) Sala espera Recinto de aseo

2 22

2 1

3 22

16 4

1 1

16 4

Area mantenimiento e instalaciones TOTAL RECINTOS CIRCULACION TOTAL Despacho y bodega PNAC (opcional) Box ginecoobsttrico

118 37 155 9 1 9 se puede agregar coomo un recinto adicional o un volumen aparte. en reemplazo de uno de los boxes multipropsito anexo al bao de pblico. Es sala de procedimientos requiere rea limpia y sucia separadas y lavamanos

15

15

TOTAL RECINTOS CIRCULACION TOTAL

142 37 179

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Anexo N 3 Equipamiento
Equipamiento analizador de glucosa capilar Balanza adulto con tallmetro Balanza peditrica Balde a pedal balon oxigeno portatil con carro Bomba aspiracin porttil Cajonera bajo mesn Camilla curacin y examen Carro aseo Carro curacin Carro insumos y material estril Cartabn Computador Contenedor instrumental contaminado( Plstico) Cooler para transporte muestras (45 litros aprox.) Diapasn de sensibilidad Dispensador desechos corto punzantes Dispensador jabn lquido Dispensador toalla clnica Escabel 2 peldaos Escritorio Escritorio clnico Esfigmomanmetro Esfigmomanmetro anaeroide Esfigmomanmetro rodable Estante medicamentos controlados Estantera abierta Estantera farmacia (medicamentos) Estantera modular Estantera mural (puertas c/vidrios y llave) Estetoscopio de pinard Fonendoscopio Adulto Fonendoscopio peditrico Horno microondas Impresora Lmpara examen Lavaplatos Total 2 2 2 4 1 1 2 3 1 1 1 2 2 1 1 1 1 4 4 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 4 1 4 2 1 1 2 1 Observaciones Municipio Compra Compra Compra Compra Compra Obra Compra Municipio Compra Compra Compra Compra Municipio Municipio Compra Municipio Obra Obra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Obra Obra Obra Obra Obra Compra Compra Compra Municipio Compra Compra Obra Equipamiento Linterna examen Lockers 1/2 cuerpo Maletn de terreno Martillo de reflejos Mesa Casino para 6 personas Mesa de Examen Ginecolgica Mesa larga (tipo mesn) Mesa toma muestras (extraccin) Mesn atencin pblico Mesn c/lavamanos sobre mueble c/ cajonera Mueble-Fichero Mural Negatoscopio 1 cara Ootoftalmoscopio otoscopio Papelero Perchero 3 prendas Piso clnico Piso taburete Pizarra blanca Pizarra de corcho Podoscopio Resfrigerador Rin Acero Inoxidable Set de sutura Set Instrumental curacin Set instrumental examen ginecolgico especulos Set instrumental Ginecologico Set instrumental insercin DIU Set taponemiento nasal Silla ergonmica Silla espera Silla Ruedas adulto Silla visita Soporte universal Telfono Test para Nios (TEPSI) TV Color Total 2 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 2 2 1 5 4 1 1 1 3 1 1 5 2 10 3 2 2 1 5 10 1 18 1 2 1 1 Observaciones Compra Obra Compra Compra Compra Compra Obra Compra Obra Obra Obra Compra Compra Compra Municipio Municipio Compra Compra Municipio Municipio Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Compra Municipio Compra Compra

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Anexo N 4 Elaboracin de un genograma

Elaborar un genograma supone tres niveles: Trazado de la ESTRUCTURA familiar REGISTRO de la informacin sobre la familia. Descripcin de las RELACIONES familiares.

A. Trazado de la estructura familiar La base del genograma es la descripcin grfica de cmo diferentes miembros de una familia estn biolgica y legalmente ligados entre s de una generacin a otra. Este trazado es la construccin de figuras que representan personas y lneas que describen sus relaciones. A continuacin detallaremos los respectivos smbolos que se utilizan para la construccin de los genogramas. 1. Cada miembro est representado por un cuadrado si es varn o un crculo si es mujer. 2. El caso ndice es representado con doble lnea en el cuadrado o crculo. 3. Para una persona fallecida se coloca una "X" dentro del cuadrado o crculo. Las figuras en el pasado distante (ms all de tres generaciones), no se marcan ya que estn presumiblemente muertas. 4. Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes smbolos. Embarazo: Triangulo Parto de un feto muerto: Cuadrado o crculo con una cruz en su interior Aborto espontneo: Circulo negro Aborto provocado: Cruz 5. Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros de las familias representan por lneas que conectan a dichos miembros. Si una pareja convive pero no estn casados se utiliza una lnea de puntos. 6. Las barras inclinadas significan una interrupcin del matrimonio: una barra para la separacin y dos para el divorcio. 7. Los matrimonios mltiples pueden representarse de la siguiente manera: Un marido con varias esposas: Se une el actual matrimonio con una lnea recta y los anteriores con una lnea que tangencialmente es cortada por otras dos. Cada cnyuge tuvo varios consortes: Se une el actualmente matrimonio con una lnea recta y los anteriores matrimonios se unen con lneas rectas que tangencialmente son cortadas por otras dos. 8. Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la lnea que une a la pareja. Los hijos se van situando de izquierda a derecha desde el mayor al ms joven. 9. Se utiliza una lnea de puntos para conectar un nio adoptado a la lnea de los padres. 10. Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres. 11. Para indicar los miembros de la familia que viven en el hogar inmediato, se utiliza una lnea punteada para englobar a los miembros que convenga.

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Ao nacimiento y muerte
45 03

Muerto
Fecha inicio convivencia

Hombre

Unin legal

edad

55
*infarto

55

45

mujer

30
gemelar

30

28
Carlos

25
Ximena

24
2001-2003

23

1998

divorcio

X
Aborto provocado Aborto espontneo

5
Paula

2
Camila

embarazo

Caso ndice

convivencia

B. Registro de la informacin sobre la familia Una vez que se ha trazado la estructura familiar podemos comenzar a agregar informacin sobre la familia: Informacin demogrfica: Incluye edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel cultural. Se ponen en el interior del crculo (mujeres) o cuadrado (hombres) la edad. Si han fallecido adems se cruzaran interiormente con una cruz. Informacin sobre el funcionamiento: La informacin funcional incluye datos ms o menos objetivos sobre el funcionamiento mdico, emocional y de comportamiento de distintos miembros de la familia. La informacin recogida sobre cada persona se sita junto a su smbolo en el genograma. Sucesos familiares crticos: Incluyen cambios de relaciones, migraciones, fracasos, y xitos. Estos dan un sentido de continuidad histrica de la familia. Los hechos crticos de la vida estn registrados en el margen del genograma o, si fuera necesario, en una hoja separada.

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C. Descripcin de las relaciones familiares. El tercer nivel en la construccin del genograma comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas descripciones estn basadas en el informe de los miembros de la familia y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de lneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. Como las pautas vinculares pueden ser bastantes complejas, resulta a menudo til representarlas en un genograma aparte. A continuacin se expone la representacin grfica de distintos tipos de relaciones: Fusionados o Muy Unidos: Tres lneas paralelas. Unidos: Dos lneas paralelas. Distantes: Una lnea. Apartados: Una lnea cortada tangencialmente por otra lnea. Conflictivos: Una lnea quebrada que une a los dos individuos. Fusionados Conflictivos: Tres lneas paralelas que en su interior contiene una lnea quebrada.
Relacin Muy unida y conflictiva

45 03

Relacin unida 55

Relacin apartada o separada 45

55
*infarto

30

30

28
Carlos

25
Ximena

24

23

1998

2001-2003

X Relacin muy unida

5
Paula

2
Camila

Relacin conflictiva Relacin distante

Interpretacin del genograma. Para seguir unos criterios metodolgicos vamos a establecer categoras que nos sirvan de pauta para la interpretacin del genograma. Aunque se presenten por separado, las categoras suelen superponerse unas con otras.

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Categora 1: Composicin del hogar: Un vistazo a la estructura del genograma suele mostrar la composicin de la familia, es decir, si es una familia nuclear intacta o extendida, una familia monoparental o biparental, una familia que volvi a casarse, una familia de tres, etc. Se debe analizar la constelacin fraterna: La posicin fraterna puede tener una particular importancia para la posicin emocional de una persona dentro de la familia de origen y en las futuras relaciones con su cnyuge e hijos. A menudo, los hijos mayores sienten que son especiales y en particular responsables de mantener el bienestar de la familia o de continuar con la tradicin familiar. Del hijo mayor siempre se esperan grandes cosas. Al hijo menor quiz se le trate como al "beb" de la familia y puede estar acostumbrado a que otros se ocupen de l. Los ms jvenes pueden sentirse ms libres y menos cargados con la responsabilidad familiar. No es sorprendente que los hijos nicos tienden a ser ms independientes desde el punto de vista social y menos orientados hacia las relaciones con sus iguales. Los hijos nicos tienen caractersticas mezcladas tanto de los hijos mayores como de los menores, aunque haya predominio de las primeras como resultado de ser el nico centro de atencin de los padres. Es comn que los hijos del medio muestren caractersticas ya sea de hijo mayor, de hijo menor o de ambos combinadas. Con frecuencia, un hijo del medio, a menos que l o ella sean el nico varn o la nica mujer, debe luchar para obtener un rol en la familia. Un nio as puede escapar de las intensidades dirigidas al mayor o al menor, pero tambin deber luchar para que lo tomen en cuenta. La posicin fraterna puede predecir algunas dificultades maritales. Por ejemplo, Tolman predice que aquellos, que contraen matrimonio con un cnyuge de la misma posicin fraterna tendrn ms dificultades en adaptarse al matrimonio. Sostiene que para las parejas que provienen de posiciones fraternas complementarias, el matrimonio ser ms fcil porque todo sigue siendo igual (el matrimonio repite su constelacin de hermanos). El gnero es otro factor importante en la interpretacin de las configuraciones de la constelacin fraterna en un genograma. Por ejemplo, un chico con todas hermanas tendr mucha experiencia con las nias pero muy poca con los varones y viceversa. Dichas experiencias (o la falta de ellas) con el sexo opuesto pueden afectar tambin la compatibilidad marital. Otro factor para comprender las constelaciones familiares es la diferencia de edad entre hermanos. Una regla prctica es que cuanto mayor es la diferencia de edades, menor es la experiencia de hermanos que posiblemente hayan tenido. Por lo general, los hermanos con una diferencia de edad mayor de seis aos son ms hijos nicos que hermanos, ya que han pasado las etapas del desarrollo por separado. Es importante no tomar las hiptesis sobre la constelacin fraterna en forma demasiado literal. La investigacin emprica en este terreno no es concluyente porque existen muchos otros factores que pueden modificar o moderar la influencia de la constelacin fraterna. Otros factores que pueden influir modificando el rol de la constelacin familiar son: el momento del nacimiento de cada hermano en la historia familiar; las caractersticas especiales del nio, el "programa" familiar para el nio, las actitudes e inclinaciones parentales sobre las diferencias sexuales y la posicin fraterna del hijo con respecto a la del padre.

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Configuraciones familiares inusuales: Al estudiar el genograma, a veces ciertas configuraciones estructurales "saltan a la vista", sugiriendo temas o problemas crticos para la familia. A modo de ejemplo, se puede observar: multitud de separaciones y/o divorcios preponderancia de mujeres profesionales de xito: artistas, cientficos, polticos, etc. frecuencia en adoptar hijos las mujeres por lnea paterna estn solteras hermanos de una familia contraen matrimonio con hermanas de otra familia

reiteracin en la eleccin de un tipo de profesin: maestros, mdicos, comerciantes, etc.

Categora 2: Adaptacin al ciclo vital: Esta categora implica la comprensin de las transiciones del ciclo vital a las cuales se est adaptando una familia. El ajuste de edades y fechas en un genograma nos permite ver si los sucesos del ciclo vital se dan dentro de las expectativas normalizadas. De no ser as, se puede seguir investigando las posibles dificultades al manejar esa fase vital del ciclo evolutivo de la familia. Por lo tanto, es importante observar en el genograma aquellas edades que difieran mucho de la norma para su fase del ciclo vital. Las fechas de nacimientos, muertes, abandono del hogar, de casamiento, separacin y divorcio que aparecen en el genograma son muy tiles a este respecto. Por ejemplo, el hecho que tres hijos en una familia se casaran por primera vez pasados los cincuenta aos podra indicar algunos problemas para dejar el hogar y formar relaciones ntimas. Puede ser significativo explorar los motivos de eleccin en una pareja con una marcada diferencia de edad: l 25 aos y ella 48, por ejemplo. Una mujer que tiene su primer hijo a los 43 aos, un hombre que se convierte en padre a los 70 aos, o una familia donde todas las hijas, ya adultas, permanecen solteras y en el hogar, todo esto sugiere sistemas donde las desviaciones en el patrn normativo del ciclo vital merecen un mayor estudio.

Categora 3: Repeticin de pautas a travs de las generaciones: Dado que las pautas familiares pueden transmitirse de generacin en generacin, el profesional debe estudiar el genograma para tratar de descubrir pautas que se hayan ido repitiendo a travs de las generaciones. El funcionamiento de los miembros de una familia puede repetirse a travs de las generaciones. En dichos casos, un estilo particular de funcionamiento (ya sea de adaptacin o inadaptacin) o de la forma de tratar un problema puede pasar de una generacin a otra. Esta transmisin no necesariamente se da en la siguiente generacin: por ej. un padre alcohlico puede tener hijos abstemios y los hijos de stos pueden convertirse en alcohlicos. A menudo, el problema que presenta la familia habr ocurrido en generaciones previas. Varias pautas sintomticas, tales como alcoholismo, incesto, sntomas fsicos, violencia y suicidio tienden a repetirse en las familias de una generacin a otra. Tambin se pueden identificar pautas multigeneracionales de

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xito o de fracaso. A veces ocurre que una generacin presenta una pauta de funcionamiento de xito y la siguiente de un notable fracaso. Las pautas vinculares de proximidad, distancia, conflicto, etc. tambin pueden repetirse de una generacin a otra. Un ejemplo de dicha repeticin seria una familia donde la madre y el hijo mayor en cada generacin poseen una alianza especial mientras que el padre y dicho hijo mantienen una relacin conflictiva negativa. Es comn que las pautas familiares de "funcionamiento" y de "relacin" se intensifiquen cuando una estructura se repite de una generacin a la otra. Cuando buscamos una repeticin en el funcionamiento y las relaciones, tambin buscamos la repeticin de la estructura familiar. Por ejemplo, una madre que es la menor de tres hermanas es probable que se identifique con su hija menor si ella tambin tiene tres hijas.

Categora 4: Sucesos de la vida y funcionamiento familiar. Esta categora comprende el entendimiento de cmo los sucesos de la vida estn interconectados con los cambios en el funcionamiento familiar. A menudo, sucesos al parecer desconectados que se dan alrededor de la misma poca de la historia familiar estn relacionados sistemticamente y tienen un profundo impacto sobre el funcionamiento de la familia. Los cambios, transiciones y traumas crticos de la vida pueden tener un impacto dramtico sobre un sistema familiar y sus miembros. Hay que prestar particular atencin al impacto de las prdidas, ya que es ms probable que una familia tenga dificultades para reajustarse despus de una prdida que de cualquier otro cambio en la familia. El estudio del impacto de los hechos familiares debe darse dentro del contexto de las expectativas normalizadas. Se debe considerar la estructura familiar pero tambin las edades en el momento del hecho. As, el cmo se ven afectados los hijos por un suceso crtico tal como la muerte de uno de los padres depende de su nivel de desarrollo emocional y cognoscitivo, ya que un hijo mayor tendr una experiencia distinta de la de un hijo menor. Un hecho en particular traumtico para una familia es la muerte de un nio pequeo. Al estudiar los genogramas de personas famosas, se observa que muchas de ellas haban nacido un poco antes o despus de la muerte de un hermano: a veces la muerte de un hijo hace que el hijo sobreviviente sea ms "especial" para los padres. Un suceso "bueno" tambin puede tener un poderoso impacto sobre la familia. En muchas familias, la fama de un individuo tiene profundas repercusiones para los otros miembros de la familia; a menudo, los hijos de la siguiente generacin tienen un difcil legado: "una tarea dura a seguir Ciertas "coincidencias" de hechos pueden comprenderse como "reacciones de aniversario"; es decir, los miembros de una familia reaccionan ante el hecho de que la fecha es el aniversario de algn suceso crtico o traumtico. Por ejemplo, un miembro de una familia puede deprimirse para la misma poca del

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ao alrededor de la fecha cuando muri uno de sus padres o un hermano, a pesar de que a menudo esa persona no realiza una conexin consciente. Es importante relacionar los sucesos familiares que aparecen en el genograma con el contexto social, econmico y poltico en el cual ocurren. Un suceso que tiene gran impacto sobre una familia es la emigracin. Una familia que emigra en medio de los aos en que la madre se dedica a tener hijos puede tener dos grupos diferentes de hijos: aquellos que nacieron antes y los que nacen despus de la emigracin. Cada suceso en la familia debera adems relacionarse con una modificacin de la dinmica familiar que les permita adaptarse al cambio Categora 5: Pautas vinculares y tringulos. En la familia la complejidad y la dinmica de las relaciones van variando a lo largo del tiempo, tanto en intensidad como en complejidad. Una forma de vinculacin entre los miembros de la familia es la dada y otra igualmente comn son los tringulos. Se puede considerar a la familia como un conjunto de tringulos entrelazados. Dentro de las pautas que podemos observar son aquellas que se repiten de generacin en generacin, entre padres e hijos, entre parejas, en familias divorciadas y vueltas a casar, en familias con hijos adoptivos, etc. El genograma nos permite inferir posibles tringulos sobre la base del conocimiento de las relaciones familiares y puede orientar la intervencin para destriangulizar a los miembros de una familia entrampados en pautas rgidas que les impidan diferenciarse. Categora 6: Equilibrios y desequilibrios Esta categora implica un anlisis ms abstracto de toda la informacin recolectada a travs del genograma. El equilibrio y desequilibrio se refiere al anlisis de la familia como un todo funcional. Las pautas de equilibrio y desequilibrio aparecen como contrastes o caractersticas que sobresalen dentro de la familia. Existen varias posibilidades para el anlisis, por ejemplo desde la estructura familiar, los roles, el nivel y estilo de funcionamiento, los recursos. Todos ellos permiten construir hiptesis acerca de los mecanismos de adaptacin que ha desarrollado la familia frente a distintos niveles de desequilibrio. Es importante valorar si el equilibrio alcanzado permite la estabilidad de la familia o la empujan a un equilibrio nuevo Algunos equilibrios pueden ser compensatorios pero llevar a la disfuncin familiar, como por ejemplo, maridos alcohlicos con esposas altamente funcionales que perpetan el ciclo alcohlico. O un miembro de la pareja muy responsable que equilibra al otro altamente irresponsable Bibliografa: - McGoldrick, M. & Gerson, R. (1987)Genogramas en la Evaluacin Familiar. Buenos Aires: Editorial Gedisa. - Asen, K. & Tomson, P. (1997). Intervencin Familiar: gua prctica para los profesionales de la salud. Barcelona: Editorial Paids.

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Anexo N 5 Matriz, decisin de instalacin de CECOSF

Comunidad Vulnerabilidad RRHH Brecha Organizacin sanitaria comunal Decisin

Motivada Alto nivel de organizacin Historia de organizacin Motivada Alto nivel de organizacin Historia de organizacin Motivada Alto nivel de organizacin Historia de organizacin Comunidad poco participativa Baja organizacin Sin historia de organizacin comunitaria Comunidad poco participativa Baja organizacin Sin historia de organizacin comunitaria Motivada Alto nivel de organizacin Historia de organizacin Motivada Alto nivel de organizacin Historia de organizacin

Sector con alta pobreza Competencias desarrolladas para Brechas en el CECOSF depende deCECOSF el trabajo comunitario mbito preventivo- centro de base Alta motivacin para trabajar promocional urbano con la comunidad Problemas de acceso Competencias desarrolladas para Brechas en el CECOSF depende deCECOSF el trabajo comunitario. mbito preventivo- centro de base Alta motivacin para trabajar promocional urbano con la comunidad Equipo motivado, pero sin Brechas en el CECOSF depende deNo se recomienda desarrollo de competencias para mbito preventivo- centro de base CECOSF en el corto el trabajo comunitario promocional urbano plazo. Competencias desarrolladas para Brechas en el CECOSF depende deNo se recomienda el trabajo comunitario;. mbito preventivo- centro de base CECOSF en el corto Alta motivacin para trabajar promocional urbano plazo. con la comunidad Equipo motivado sin desarrollo Brechas en el CECOSF depende deNo se recomienda de competencias para el trabajo mbito preventivo- centro de base CECOSF en el corto comunitario promocional urbano plazo. Equipo poco motivado con o sin competencias Brechas en el CECOSF depende deCECOSF mbito preventivo- centro de base promocional urbano

Alta pobreza Problemas de acceso Alta pobreza Problemas de acceso

Alta pobreza Problemas de acceso

Alta pobreza Problemas de acceso

Poblacin sin acceso a la Competencias desarrolladas para Brechas de atencin CECOSF depende deNuevo CES atencin por problemas el trabajo comunitario. en todos los centro de base estructurales Alta motivacin para trabajar mbitos por urbano con la comunidad saturacin del centro Poblacin sin acceso a la Equipo poco motivado con o sin atencin por problemas competencias estructurales Brechas de atencin CECOSF depende deNuevo CES en todos los centro de base mbitos por urbano saturacin del centro Brechas de atencin CECOSF depende deSAPU mdica/ saturacin centro de base red de urgencia urbano

Comunidad poco participativa Baja organizacin Sin historia de organizacin comunitaria

Comunidad poco participativa Baja organizacin Sin historia de organizacin comunitaria unitaria Motivada Alto nivel de organizacin Historia de organizaci

Poblacin sin acceso a la Equipo poco motivado con o sin atencin de morbilidad competencias por problemas estructurales Poblacin sin acceso a la atencin de morbilidad por problemas estructurales

Competencias desarrolladas para Brechas de atencin CECOSF depende deSAPU el trabajo comunitario; alta medica/ saturacin centro de base motivacin para trabajar con la red de urgencia urbano comunidad

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Anexo N 6 Indicadores de evaluacin segn convenio

Objetivo Implementacin de infraestructura y/o habilitacin de l o los Centros, en la localidad. Meta 100% de implementacin y/o habilitacin conforme cronograma adjunto Indicador N de centros con cumplimiento de cronograma de licitacin / N de centros de comprometidos* 100 N de centros con obras de construccin y/o habilitacin de l o los centros ejecutadas/ N de centros de comprometidos* 100 Medio de verificacin Resolucin de adjudicacin ingresada a la Direccin del Servicio de Salud respectivo. Certificado de Recepcin Provisoria ingresada a la Direccin del Servicio de Salud respectivo. Igual diligencia deber efectuar el Servicio, en su caso dirigido a la Subsecretara de Redes Asistenciales.

Equipamiento de l o Centros, en la localidad.

los

100% de los Centros equipados conforme cronograma de Anexo I 100% de los centros operando conforme cronograma 100% de las prestaciones definidas conforme cronograma 100% de evaluacin efectuada conforme cronograma 100% de evaluacin efectuada conforme cronograma

N centros equipados conforme Cronograma/ N de centros de comprometidos* 100

informe de inspeccin ocular efectuada por el Servicio de Salud y remitida a la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud. Igual diligencia efectuar la Subsecretara de Redes Asistenciales, a travs del funcionario que designe al efecto, con relacin a l o los Centros dependientes del Servicio. copia de la resolucin de autorizacin sanitaria otorgada por el SEREMI, remitida a la Subsecretara de Redes Asistenciales.

Operacin de l o los Centros, en la localidad

N de centros en funcionamiento / Total centros comprometidos * 100. N de centros con listado de prestaciones definidas para el Centro en colaboracin con la comunidad. / Total centros comprometidos * 100. N de centros con evaluacin efectuada conforme cronograma/ Total centros comprometidos * 100. (N total de rechazos / Total de controles solicitados)* 100 b) (N de derivaciones efectuadas por el centro/ total de prestaciones que corresponde otorgar en el centro)*100 Medicin de expectativas y percepcin de la comunidad local del Centro realizada. El resultado del indicador debe ser igual o mayor que 50%, para ser considerado satisfactorio y cumplido.

Prestaciones de salud que otorgue el Centro, definidas en colaboracin con la comunidad, las que en todo caso, debern ajustarse a las orientaciones e instrucciones que el Ministerio de Salud imparta en esta materia.

en el caso de los Centros de municipios, remisin del listado a la Direccin del Servicio de Salud, el que a su vez, remitir un informe a la Subsecretara de Redes Asistenciales con sus observaciones y otros antecedentes que considere del caso. Con relacin a los l o los Centros dependiente de los dependientes del Servicio, remisin del listado a la Subsecretara de Redes Asistenciales.

Evaluacin del acceso y resolutividad de las prestaciones de salud del centro.

Informe del Servicio de Salud respectivo dirigido a la Subsecretara de Redes Asistenciales.

Medicin de de expectativas y percepcin de la comunidad local respecto al o los Centros en la localidad.

Informe de evaluacin de resultado de la medicin de expectativas y percepcin, conforme cronograma

informe emitido al respectivo Servicio de Salud sobre medicin de expectativas y percepcin de la comunidad local del Centro, el que a su vez, remitir un informe a la Subsecretara de Redes Asistenciales con sus observaciones y otros antecedentes que considere del caso. El Servicio, emitir un informe a la Subsecretara de Redes Asistenciales en relacin con l o los Centros dependiente de sus propios establecimientos. remisin del programa de trabajo y de acta de conformacin de la mesa de trabajo conjunto al respectivo Servicio de Salud. El Servicio, remitir el programa de trabajo y acta de conformacin de la mesa de trabajo conjunto, a la Subsecretara de Redes Asistenciales en relacin con l o los Centros dependiente de sus propios establecimientos.

Creacin de mesa de trabajo conjunta con la comunidad.

Mesa de trabajo conjunta comunidad equipo de salud, creada conforme cronograma

N de centros con Mesa de trabajo conjunta comunidad equipo de salud, creada conforme cronograma / Total centros comprometidos * 100.

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Anexo N 7 Instrumento evaluacin de satisfaccin usuaria

Se dispone de dos instrumentos que se adjuntan 1.- Propuesta cuestionario pacientes de salud; que corresponde al instrumento oficial que se usara para medir satisfaccion en los centros de salud, estan destacadas aquelas preguntas que podrian ser de utilidad en los CECOSf. 2.- Encuesta para CECOSF, que se genero a partir del Proyecto FONIS Por favor revisenlas ambas y esperamos comentarios de cual les parece de mayor utilidad o si es necesario generar un nuevo instrumento para CECOSF sealando que preguntas son importantes de cada un instrumento

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Anexo N 8 Glosario de trminos

1. Centro Comunitario de Salud Familiar: Son Centros, insertos en la red asistencial que dependen de un Centro de Salud de atencin primaria de mayor resolutividad, con poblacin a cargo entre 3.500 y 5000 personas inscritas, y cuyo propsito es la mantencin de la salud de la poblacin, desarrollando principalmente acciones preventivas, promocionales con enfoque familiar y comunitario, en coordinacin con la red asistencial y en complementariedad con el centro de salud base, mejorando el acceso, oportunidad y la resolucin de los problemas de salud de su comunidad. Centro Base: Es el centro de salud primario del cual depende el CECOSF. Poblacin a cargo: Se denomina as al conjunto de personas y familia que estn a cargo de un equipo de cabecera responsable de garantizar el cuidado continuo y resolutivo a lo largo del ciclo vital, para resolver los problemas de salud en los distintos componentes de la red asistencial Participacin social: Es el ejercicio de derechos ciudadanos y se enmarca en el contexto de los derechos humanos y en el aseguramiento de garantas en salud. Es un proceso social que involucra a varios actores para trabajar de manera colaborativa en pos de un mismo fin, para tener acceso colectivo a la toma de decisiones. Trabajo Comunitario: Se entiende como el proceso de incorporacin de la comunidad en el quehacer de salud, a traves de un conjunto de actividades programadas que realiza el equipo de salud en conjunto con la comunidad, sus organizaciones y/o con instituciones de distintos sectores , destinadas a desarrollar distintas estrategias y espacios de participacin que contribuyan a la identificacin de problemas, necesidades y expectativas de la poblacin, concertar recursos e implementar iniciativas que permitan abordarlos en forma conjunta e integral y que apunten al mejoramiento de la atencin en salud y calidad de vida de las personas, familias y comunidad. ( REM Participacin Social). La accin o trabajo comunitario en salud, es aquel orientado a mejorar las condiciones de salud de una poblacin, realizada con la participacin activa de la comunidad, quien se compromete con el cuidado de su salud, desarrollando sus capacidades en el trabajo conjunto con los tcnicos del sector. Genograma: Representacin grfica de una constelacin familiar multi generacional que registra informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones15. Mapas de actores: permite identificar actores y sus posiciones ideolgicas, polticas, as como sus posiciones de poder y grados de influencia. Util en el momento de identificar posibles aliados estratgicos. Entrevista: Es una interaccin donde se comparte informacin entre uno o ms representantes del equipo de salud y representantes de la comunidad o de alguna institucin con un objetivo previamente establecido ( no incluye la atencin directa a usuarios ) .

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15 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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Reuniones de coordinacin y trabajo en el intrasector: Instancia de intercambio de informacin, ideas y opiniones para el diseo , planificacin, monitoreo y evaluacin de diversas acciones y tareas conjuntas de los diversos actores del sector salud. Reuniones de coordinacin intersector : Instancia de intercambio de ideas y opiniones y de coordinacin a nivel local donde se interrelacionan los actores del equipo de salud , la comunidad organizada e instituciones estatales o privadas para potenciar su quehacer y desarrollar acciones conjuntas en pro de objetivos comunes. Monitoreo y Evaluacin : Considera todas las acciones con fines de monitorear y evaluar la implementacin de las diversas estrategias de participacin. Comprende la elaboracin de instrumentos de diagnstico y evaluacin a utilizar en la implementacin de las estrategias de participacin. Implica elaboracin de cuestionarios, encuestas de satisfaccin usuaria, pautas de evaluacin......... Asesora Tcnica ( Supervisin): Se refiere a las acciones de capacitacin, formacin y entrega de orientaciones tcnico- metodolgicas que permiten desarrollar competencias y habilidades como las acciones de supervisin destinadas a acompaar y orientar los procesos de implementacin de las estrategias de participacin social, de acuerdo a lo planificado. Intercambio de experiencias: Son todas aquellas acciones que contribuyen al intercambio de experiencias de participacin social que generan espacios de aprendizaje, reflexin y capacitacin de las personas. Pueden ser Pasantas, Seminarios, Jornadas, u otra. Actividades de difusin y comunicacin social; Es el conjunto de acciones que tienen como objetivo entregar informacin general o contenidos educativos especficos en forma masiva a travs de distintos medios de comunicacin escrita o audiovisual. Ej.: Perifoneo, volanteo, plazas ciudadanas, otros. Educacin y Capacitacin Comunitaria: Es una tcnica formativa de carcter grupal y comunitario que tiene como objetivo el desarrollo de habilidades o destrezas que contribuyan a la promocin, prevencin, recuperacin de su salud, como tambin al desarrollo de capacidades para la participacin activa en el diagnstico, ejecucin y evaluacin de acciones e iniciativas de salud, proteccin de derechos y ejercicio de ciudadana activa, mediante seminarios, talleres, capacitacin. Eventos masivos: Son aquellas actividades de carcter masivo con asistencia de usuarios representantes del nivel local tanto institucionales como de la sociedad civil para sensibilizar, difundir, comunicar, consultar, intercambiar informacin, realizar actividades de recreacin social, culturales, deportivas u otras que apunten a mejorar la calidad de la atencin y situacin de salud de la poblacin. A travs de Asambleas, Cabildos, plazas ciudadanas, actividades culturales, deportivas o recreativas, caminatas, otras. Sociograma: matriz de dos coordenadas que puede ser utilizado para identificar distintos actores con diferentes grados de influencia en la toma de decisiones que pueden estar cercanos o lejanos a la implementacin de los CESCOF, pueden ser afines u opuestos, pueden tener mayor o menor vinculacin entre ellos. Constituye una herramienta til para visualizar posibles aliados estratgicos.

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Anexo N 9 Experiencias de CECOSF en el proceso de implementacin. Enviar experiencias de CECOSF en el proceso de implementacin
DATOS GENERALES DE BUENA PRCTICA
NOMBRE EXPERIENCIA: CENTRO COMUNITARIO DE SALUD FAMILIAR CERRO MAYACA NOMBRE INSTITUCION RESPONSABLE DE IMPLEMENTACIN: Comuna: QUILLOTA PERSONA DE CONTACTO: PAULINA VERA ZAMORA e-mail: paulinaverazamora@gmail.com RESUMEN El CECOF Cerro Mayaca, depende directamente del Centro de Salud Cardenal Silva Henrquez, caracterizado por estar inserto en el propio sector, con base comunitaria en su origen, diseo, implementacin y funcionamiento. Se enmarca dentro del modelo de atencin enfocado hacia el cuidado integral de la salud de las personas, con un enfoque familiar y en red. La implementacin del CECOF Cerro Mayaca, ha permitido mejorar la equidad en el acceso a la salud de la poblacin en la cual est inserto. Debido a que las caractersticas topogrficas (pendientes irregulares, entre otros) y, a que no se contaba con sistemas de movilizacin pblica expedita, se encareca y dificultaba an ms la accesibilidad de las familias y las personas (sobre todo adultos mayores y menores de edad), a las redes de salud ubicadas en el casco urbano de la ciudad. Con la instalacin del CECOF, en la misma comunidad, la brecha se ha disminuido, acercando finalmente, la salud a las personas. DESTINATARIOS Y/O USUARIOS Familias residentes del sector CERRO MAYACA, compuesto por 6 juntas de vecinos, de la comuna de Quillota. Aproximadamente, 4500 personas. OBJETIVOS DE LA BUENA PRCTICA MISION: Un Centro de Salud Familiar inserto en la comunidad, tendiente a favorecer la participacin ciudadana, orientado a disminuir las brechas en acceso, oportunidad y calidad de sus servicios con una cartera de prestaciones con fuerte nfasis en lo biopsicosocial. VISION: Contribuir al desarrollo de una comuna saludable, a travs de un modelo de atencin centrado en la familia y ciudadanos, fomentando la participacin comunitaria y la corresponsabilidad en el cuidado de la salud a travs del ciclo vital. Objetivo General : Asegurar un mayor impacto sanitario a nivel de la salud individual, familiar y comunitaria, fortaleciendo la participacin de la comunidad, el modelo de atencin de salud con enfoque familiar y el trabajo en red. Objetivos especficos: Disminuir la demanda de atencin a travs de la educacin en salud familiar. Incorporar a la comunidad en las acciones generales del CECOF. Definir diagnsticos poblacionales de necesidades de salud, en conjunto con la comunidad. Regin: VALPARAISO

Telfono:

33-315270

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Generar agentes de educacin en salud dentro de la comunidad. Fomentar la incorporacin de la perspectiva de salud familiar en la comunidad. Gestionar recursos en organismos gubernamentales para la implementacin de proyectos sociales y comunitarios.

CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA El CECOF Cerro Mayaca, inicia su proceso de funcionamiento en junio del ao 2006, inserto en un proceso de trabajo en conjunto con la comunidad y el equipo de salud. Se inicia en el mes de Abril, el proceso de construccin del espacio fsico, ubicado en un terreno cedido por la comunidad y donde funciona la junta de vecinos del sector, generndose por tanto un espacio compartido por ambas organizaciones. Previo a la puesta en marcha del centro con todas sus prestaciones y actividades, se realiz un trabajo en conjunto con la comunidad, enfocado principalmente a la sensibilizacin y difusin de la estrategia CECOF. Es as como se realizaron dos actividades centrales: Per capita nuevo de cada una de las familias. Cada uno de los miembros del equipo de salud, acompaado por un dirigente comunitario, concurri a los domicilios de las familias, con la idea de conversar con ellas, difundir la estrategia y sus objetivos, adems de conocer tambin sus expectativas y necesidades. Reuniones continuas con los dirigentes, a fin de definir en conjunto canasta de prestaciones. Lo que permiti en un dilogo continuo, aunar criterios, generar estrategias de trabajo en comn y consensuar respecto a las atenciones a entregar. As se logr definir, atenciones de morbilidad espontneas, con prioridad en los menores de 5 y mayores de 65 aos; horas de morbilidad slo en la maana y atencin PCV slo para pacientes mayores de 75 aos o pacientes jvenes con problemas de movilidad, entre otros temas. Inicio de las atenciones, agosto de 2007, posterior, al consenso y definicin en conjunto de canasta de prestaciones.

FECHA DE INICIO JUNIO 2006 ETAPAS DEL PROCESO Construccion. Sensibilizacion del modelo de manera general. Visitas a las familias del sector para sensibilizar de manera personal respecto al modelo. Reuniones permanente con dirigentes del sector (definicion canasta de prestaciones) Inicio de las atenciones. (actualmente en funcionamiento)

RESULTADOS Se han inscrito ya 700 familias (2.800 personas), trabajo que se ha hecho en terreno y con acompaamiento de los dirigentes vecinales y comunitarios del sector. De manera especfica se puede sealar como resultados concretos: Aumento de los adultos mayores inscritos en el programa de alimentacin complementaria del adulto mayor (PACAM). Se utiliza como estrategia la visita en terreno a todos los adultos mayores de 70 aos del sector, aplicndoles el examen de medicina preventiva del adulto mayor e inscribindolos en dicho programa.

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Aquellos adultos mayores sin redes de apoyo y con problemas de movilidad, los alimentos son entregados en domicilio en forma mensual, disminuyendo los niveles de prdida de alimentos en un 90%, ya que la principal razn por la cual los adultos no se inscriban en el programa, estaba dada por la dificultad de acceso a los servicios de salud existentes. Atencin integral de los pacientes crnicos, que incorpora, no slo variables mdicas, sino que tambin psicosociales, y trabajo con la familia, no slo con el paciente. Esto ha permitido aumentar la asistencia a los controles en un 80%, debido a que la intervencin es integral y en domicilio a aquellas personas con problemas de movilidad y con seguimiento permanente a los inasistentes. Alta valoracin al acompaamiento a las familias en todo el ciclo vital con acciones de control de poblacin sana, educacin, consejera y atencin en caso de enfermedad. Se gener una estrategia de intervencin familiar, donde las acciones apuntan al trabajo principalmente en terreno y de manera interdisciplinaria, trabajando no slo con las personas enfermas, sino, con la familia de manera integral y desde una ptica preventiva y promocional. Atencin en forma permanente a todas aquellas personas que requieran atencin domiciliaria, priorizando adultos mayores y menores de 5 aos. Estrategias deportivas, con todos los grupos etreos, talleres de desarrollo psicomotor con nios, de estimulacin cognitiva y osteomuscular para adultos mayores, gimnasia entretenida para jvenes y adultos Todo esto ha permitido trabajar variables sicosociales, grupales y de salud, y un acercamiento progresivo a las personas. Lo anterior se ha desarrollado en forma conjunta y con apoyo de la Casa del Deporte, del municipio. Existen tambin atenciones de morbilidad, morbilidad ginecolgica, de nutricionista, enfermera, psiclogo, odontlogo, y asistente social, adems de la entrega permanente de medicamentos, toma de exmenes mdicos, curaciones, vacunatorio y entrega de programa de alimentacin complementaria para nios y adultos mayores. Programa Chile Crece Contigo, control de embarazo y recin nacidos. Desde enero a la fecha se han ingresado 54 mujeres a control y han nacido 27 nios/as. Se realiza control individual, visitas domiciliarias a todas los ingresos, talleres. La insercin de los Centros en la propia comunidad, ha permitido un conocimiento profundo de las familias, un acercamiento progresivo a las necesidades de la poblacin. Juega aqu un papel central el trabajo comunitario, alindose con las organizaciones comunitarias existentes, y valorando la experiencia de trabajo de los dirigentes sociales, quienes funcionan como consejo de salud permanente, orientando al equipo de salud a las necesidades sentidas de la poblacin. De manera general, el trabajo realizado permite evaluar la estrategia positivamente, con altos niveles de satisfaccin usuaria, valorando el acercamiento del equipo de salud a las personas, la intervencin a nivel familiar desde una ptica integral que permite una modalidad de trabajo capaz de anticiparse a los problemas sanitarios a travs de polticas y estrategias de promocin y prevencin, y garantiza a las personas el acceso a una atencin integral, oportuna y acogedora.

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Bibliografa
1. Declaracin de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, AlmaAta, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 2. De Consultorio a Centro de Salud Familiar. Toms Pantoja y Joaqun Montero. Texto: Medicina Ambulatoria del Adulto, 1 captulo, seccin 3, pgs.37-42. 3. Centros Comunitarios de Salud Familiar. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. http://www.minsal.cl/ici/inversiones/centros_comunitarios_de_salud_familiar.pdf 4. Salisbury C. What is the role of walk-in centres in the NHS? BMJ. February 2002, vol.321. 5. The primary care practice and its team. RCGP information sheet. February 2007. 6. http://www.rcgp.org.uk/pdf/iss_info_21_feb07.pdf 7. Sistema Nacional de Salud. Organizacin. http://www.msc.es 8. Jones M. Walk-in primary medical care centres: lessons from Canada. BMJ. October 2000, vol.321. 9. Walk-in clinics in Ontario. An atmosfere of tension. Can Fam Physician. 2002; 48: 531-536 10. Who provides walk-in services? Survey of primary care practices in Ontario. Can Fam Physician. 2002; 48: 519-526 11. Community Health Centres in Canada. http://www.health.gov.on.ca/english/public/contact/chc/chc_mn.html 12. Wible P. The community-focused family medicine clinic: A new model in Oregon. The journal of family practice. August 2005, vol.54, n8 13. Community Care of North Carolina: a provider-led strategy for delivering cost-effective primary care to medicaid beneficiaries. June 2006. http://www.communitycarenc.com. 14. Community Health Centres: Health center program expectations. August 1998. http://bphc.hrsa.gov/Grants/Default.htm 15. La medicina familiar en Amrica Latina. Presentacin. Atencin Primaria. 2006; 38(9): 511-514. http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2162814 16. Programa Mdicos Comunitarios. Resumen ejecutivo. http://www.medicoscomunitarios.gov.ar 17. Programa Sade da familia. http://www.portal.saude.gov.br/saude

18. MINSAL. Documento Modelo de Atencin Integral en Salud, Serie Cuadernos Modelo de
Atencin N 1- Subsecretara de Redes Asistenciales, 2005. sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC.

19. Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque 20. Modelo de Atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario. Ministerio de Salud,
Subsecretaria de Redes Asistenciales, DIGERA. Ao 2005

21. Manual de apoyo a la implementacin del Modelo de Atencin integral de salud con enfoque
familiar y comunitario en establecimientos de APS. Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales, DIVAP, Dpto Diseo y Gestin de APS. Ao 2008

22. De consultorio a centro de salud. Ministerio de Salud, Primera edicin ao 1993 y segunda
edicin ao 1997.

23. Una mirada estratgica y gerencial de los Programas sociales.. Juan C. Cortazar Velarde.
INDES Washington DC. 2005

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