RESUMEN DE CASO CLINICO

Se trata de paciente masculino de 62 aos de edad, el cual ingresa al servicio de urgencias del Centro medico de Occidente IMSS, el dia 09 de enero del 2012, por presentar dificultad respiratoria de pequeos esfuerzos, hasta llegar a presentar cianosis, fiebre y tos productiva, tras 7 dias de evolucin, segn el paciente. A su ingreso se aplica oxigenoterapia, broncodilatadores, anticolinergicos, antipireticos y antibiticos, hasta el momento, con moderada mejora aun continuando con disnea.

RESMEN DE LA GUA DE VALORACIN DE MARY GORDON VALORACIN

Dominio 1 Promocin de la salud Se ve afectado por que fuma 8 cigarrillos por dia desde hace 25 aos Dominio 2. Nutricion, se ve alterado ya que en ocaciones presenta hiporexia, ha bajado 4 kilos en un mes, las mucosas estn dehidratadas y tiene mala dentadura. Dominio 3. Eliminacion Clase 1. Sistema urinario. Se ve afectado porque presenta bajo gasto urinario en 24hrs. Clase 2. Sistema gastrointestinal. Se ve alterado por presentar evacuaciones duras y con una frecuencia de una vez por dia o cada dos das, adems de presentar flatulencias, distencin abdominal, halitosis y hemorroides. Clase 3. Sistema tegumentario. Se ve alterado por la presencia de fiebre de 37.8 C y diaforesis. Clase 4. Sistema pulmonar presencia de: aumento de la funcin respiratoria y secrecin pulmonar Dominio 4 Actividad y reposo Clase 1. Reposo y sueo. Se ve alterado por Despertarlo la presencia de tos y la dificultad para respirar. Clase 2 Actividad/ ejercicio. Se ve afectado por presencia de tos y sensacin de falta de aire para respirar y le duelen las piernas. Clase 3. Equilibrio de la energa. Se ve alterado por la presencia de disnea, estertores y fatiga.

Clase 4. Respuesta cardiovasculares/ respiratorias. Alterado por la presencia de polipnea e

hipertension de 140/80mmHg. Dominio 6 Auto percepcin. Se ve afectado por describirse como una persona vieja y enferma que solo da problemas, baja autoestima, se siente en un ambiente extrao. Dominio 7. Rol/ relaciones. Alterado por pertenecer a un nivel socioeconmico bajo. Ademas de aparentar mas aos que los que tiene. Dominio 9 Afrontamiento y tolerancia al estrs Clase 1Respuesta pos traumtica. Afectado porque refiere vergenza, temor, desesperanza, negatividad, cansancio y deterioro funcional. Clase 2. Respuesta de afrontamiento. Se ve alterado por afrontamiento inefectivo, anciedad e inadaptacin. Clase 3 Estrs neurocomportamental afectado por presencia de palidez, cefalea, cianosis, escalofros, temblores. Dominio 11 Seguridad /proteccin. Se ve afectado por que presenta limpieza ineficaz de la via area, presencia de flemas y riesgo de cadas. Dominio 12 confort Clase 1 confort fsico se ve afectado por presencia cefalea, diaforesis, agitacin.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
(MTODO CLNICO)

Datos significativos (evidencia)

Tabaquismo activo hiporexia Perdida de peso Resequedad de mucosas Bajo gasto urinario Estreimiento Distencion abdominal Halitosis Flatulencias Hemorroides Fiebre diaforesis

Anlisis deductivo ( dominios y clases involucrados)

Interpretacin del problema (diagnstico de enfermera)

Gestion ineficaz de la propia salud r/c conflicto de desiciones y dficit de conocimiento m/p fracaso al emprender acciones para redudir los factores de riesgo Cod. 00078 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos y econmicos m/p falta de inters en los alimentos. Cod 00002.

Fuma 8 cigarrillos diarios dede hace 25 aos

Dominio 1 promocin de la salud

Falta apetito perdida peso

de y de

Dominio 4 nutricion Clase 1 ingestion

Presenta eses Traumatismo de durar y muy poco boca frecuentes. Entumecimiento Ademas de en labio presentar bajo Incapacidad para gasto urinario y hablar colgajo en mucosas resecas labio superior

Dominio 3 Eliminacion e intercambio Clase 1 sist urinario Clase 2 sist gastrointestinal Clase 3 Sist.Tegumentario. Clase 4 sist pulmonar

Estreimiento r/c Desequilibrio hidroelectrolitico, hemorroides y cambios en el patrn de alimentacin m/p disminucin de la frecuencia, distencin abdominal y flatulencias.

 aumento

de

la

funcin Disnea, secreciones, Tos, estertores, fatiga

Dominio 4 Actividad y reposo Clase 1. Reposo y sueo Clase 2 Actividad/ ejercicio
Clase 3. Equilibrio de la energa

respiratoria Secreciones pulmonares Cianosis Tos disnea estertores fatiga polipnea hipertensin baja autoestima Temor Sesesperanza Negatividad Cansancio Anciedad

Patron respiratorio ineficaz r/c ftica, hiperventilacion m/p disnea Cod 00032. Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad m/P disnea de esfuerzo. Cod 00085. Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfucion m/p color anormal de la piel. Cod. 00030

Clase 4. Respuesta cardiovasculares/ respiratorias

Daminio 6. Autopercepcion Baja autoestima

Dominio 9 Afrontamiento y tolerancia al estrs Clase 1 respuesta

Desesperanza r/c deterioro en el estado fisiolgico m/p disminucin de las emociones y el apetito. Cod 00124

Desesperanza, negatividad, cansancio anciedad y temor

postraumtica Clase 2 respuesta de afrontamiento Clase 3 respuesta neurocomportamental

Negacion ineficaz r/c anciedad m/p retraso en la bsqueda de la atencin sanitaria en deterioro de la salud. Cod. 00072

 Limpieza ineficaz de la via area. Cefalea Diaforesis agitacion

Institucin: CMO IMSS Servicio: Urgencias

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Patron respiratorio ineficaz r/c ftica, hiperventilacin m/p disnea Cod 00032.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
3320 Oxigenoterapia 3350 Control y seguimiento respiratorio

Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad m/P disnea de esfuerzo. Cod 00085.

4380 Establecer lmites 4310 Terapia de actividad 0740 Cuidado en el reposo en cama

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfucion m/p color anormal de la piel. Cod. 00030

3320 Oxigenoterapia 3350 Control y seguimiento respiratorio 6680 Monitorizacin de los signos vitales

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos y econmicos m/p falta de inters en los alimentos. Cod 00002.

1020 Planificacin de etapas en la dieta(**) 1030 Gestin de los trastornos de la alimentacin(**) 1050 Alimentacin 1100 Gestin de la nutricin(**) 1120 Terapia nutricional 1160 Control y seguimiento de la nutricin 1240 Ayuda para ganar peso 1260 Gestin del peso

Gestion ineficaz de la propia salud r/c conflicto de desiciones y dficit de conocimiento m/p fracaso al emprender acciones para redudir los factores de riesgo Cod. 00078

4360 Modificacin de conducta 4362 Modificacin de conducta: habilidades sociales 4480 Facilitar la autoresponsabilidad 4490 Ayuda para dejar de fumar

Estreimiento r/c Desequilibrio hidroelectrolitico, hemorroides y cambios en el patrn de alimentacin m/p disminucin de la frecuencia, distencin abdominal y flatulencias.

0450 Gestin del estreimiento / impactacin 0470 Reduccin de la flatulencia 1030 Gestin de los trastornos de la alimentacin

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: __EPOC___________________________________ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: _ Patron respiratorio ineficaz r/c ftica, hiperventilacin m/p disnea
Cod 00032.

RESPUESTA ESPERADA: __ MEJORAR LA VENTILACION PULMONAR__ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE LA NTERVENCIN

a). OXIGENOTERAPIA Actividades de enfermera

La administracin de oxigeno suplementario es de vital importancia, ya que la disnea es ocacionada por el colapso alveolar y la poca

1. Colocar oxigeno en puntas nasales a tres litros por minuto.

cantidad de oxigenacin en la sangre por la pobre hematosis, al aumentar la concentracin

2.Revisar el oxigeno sea humidificado

de oxigeno inhalado, ser mas efectiva la oxigenacin sangunea.

3. Explicar la importancia del mantenimiento del oxigeno suplementario en puntas nasales para evitar se las retire

B). CONTROL Y SEGUIMIENTO RESPIRATORIO Actividades de enfermeria 1. Vigilar y registrar frecuencia respiratoria El tratamiento y seguimiento del mismo, nos permite observar si es suficiente, de lo contrario se debern tomar otra conducta a dicho 2. Colocar oximetro y registrar cifras problema, es decir, ver si el oxigeno suplementario es suficiente o requiere otro 3. Revisar coloracin de piel en busca de acrocianosis dispositivo de administracin en mayor concentracin. 4. Revisar llenado capilar

10