A sugestionabilidade do paciente

Com relação ao período que precedera a

fraude, os médicos observaram dez vezes
mais melhoras do que agravamentos!

François Choffat
Médico homeopata

Sabe-se há muito tempo que toda intervenção dotada de objetivo

terapêutico – medicamento, mas também intercâmbio verbal ou
intervenção técnica – pode exercer no paciente um efeito favorável,
independente de qualquer atividade objetiva própria do tratamento.
Esse efeito não-específico, constante, mas imprevisível, foi
denominado efeito placebo (do latim “suscitar prazer”)1.
Tomemos o exemplo das verrugas. Embora ligadas à presença de
um vírus, sabe-se que elas podem aparecer ou desaparecer sob o
efeito de fatores psíquicos. Quando eu era estudante, nosso
professor de dermatologia nos ensinava que um dos melhores
tratamentos para as verrugas é a radioterapia fictícia. Ele colocava
a região da pele atingida sob a impressionante máquina utilizada
para tratar alguns cânceres de pele. Em seguida fazia todos os
movimentos habituais, mas, em lugar de ativar a emissão de raios,
ele se contentava em ligar o ventilador do aparelho, o que produzia
um ruído que sugeria que este se encontrava em funcionamento.
Em grande parte dos casos, as verrugas desapareciam nas
semanas subseqüentes. Esse tratamento não tem nenhuma ação
objetiva própria, visto que não age nem química nem fisicamente
sobre as verrugas. Seu efeito liga-se à impressão produzida no
psiquismo do paciente pelo conjunto da situação, da qual faz parte
o maquinário, mas também a atitude do médico. Atribui-se esse tipo
de reação curativa ao efeito da sugestão. O paciente está
convencido de que vai curar-se, e isso parece suficiente em certos
casos. Eis um exemplo do efeito placebo.
Imaginemos que, no tratamento dessas mesmas verrugas, sejam
prescritos comprimidos de amido, ou seja, de farinha, que, como se
sabe, não possui nenhuma ação curativa específica (caso contrário,
os padeiros seriam farmacêuticos!). Também aqui a sugestão
estimulada pela encenação pode bastar para fazer desaparecer as
lesões. O maquinário do radioterapeuta é substituído pelo aspecto
dos comprimidos, seu gosto, sua posologia, que renova a cada
ingestão o efeito da sugestão, o texto da bula, a própria
apresentação da embalagem. O efeito pode ser tão benéfico
quando o da
____________________________
1. As reflexões deste capítulo sobre os placebos inspiraram-se em particular na
excelente síntese de B. Lachaux e P. Lemoine, Placebo, um médicament qui cherche
la vérité.

Pág 78
radioterapia fictícia, podendo-se aliviar doenças bem mais graves
por procedimentos desse tipo. Fala-se de medicamento “placebo
puro”, pois ele não age senão por meio de seu efeito placebo e não
possui em si mesmo nenhuma atividade objetiva sobre o
organismo.
Examinemos agora a situação criada pela descoberta de um
produto químico supostamente ativo contra as verrugas sob a forma
de comprimidos. Em virtude do efeito placebo, os testes clínicos
desembocarão obrigatoriamente num certo número de curas. Mas
como saber se os resultados positivos se devem à ação material do
produto, se são imputáveis unicamente ao efeito placebo ou se
podem ser atribuídos simultaneamente aos dois? Em outras
palavras, o medicamento é mais eficaz do que o mero amido?
Esse problema se coloca sem exceção para todos os
medicamentos que prescrevemos, o que complica sobremaneira a
tarefa dos médicos. Ele existe também no que tange a certas
intervenções técnicas, como a cirurgia. Pode-se tratar as verrugas
pelo escalpelo e, se o paciente se cura definitivamente (o que nem
sempre ocorre), a causa disso será o próprio ato cirúrgico ou o
efeito da encenação que o acompanha, ou ainda um ato associado
com a intervenção, como a injeção de um anestésico sob o tecido
atingido? Esse é um problema geral do determinismo em biologia, e
Claude Bernard codificara a sua solução, na experimentação
animal, pelo enunciado do “princípio da contraprova”. Trata-se de
introduzir um elemento de comparação intervindo em dois grupos
de indivíduos idênticos, através de métodos quase semelhantes,
mas diferindo por um único fator – o fator cuja ação se deseja
avaliar.
Apliquemos ficticiamente esse método à excitação cirúrgica das
verrugas. Certo número de pacientes seria tratado por uma
intervenção clássica. A contraprova seria fornecida por um outro
conjunto de pacientes, comparável ao primeiro, que seria submetido
a toda a encenação, inclusive a anestesia, a incisão, a sutura, o
curativo, mas sem a ablação das verrugas. Se for possível esconder
a cicatriz operatória do paciente por tempo suficiente, poder-se-á ter
a certeza de observar neste último grupo um certo número de curas
devidas ao efeito placebo – talvez também à anestesia, ou à
incisão, à sutura ou ainda ao curativo. A excisão só será
considerada eficaz se o número de curas for significativamente
maior no primeiro grupo. De fato, por razões éticas, não se fazem
experiências desse tipo no homem; que pensaria o paciente que,
depois da operação, constatasse que o cirurgião não tirou
absolutamente nada? Não obstante, no plano teórico, essa
experiência é perfeitamente fundamentada, e muitas intervenções,
tidas como essenciais numa época, passaram em seguida a ser
objeto da suspeita de não possuir outra ação que não o seu efeito
placebo. Por exemplo, hoje se ri das intervenções, propostas há
vinte ou cinqüenta anos atrás, para as “ptoses de estômago”, as
“ptoses renais” ou as “apendicites crônicas”. Esses diagnósticos
não são mais reconhecidos hoje; no entanto, alguns pacientes
tiveram certos sintomas dolorosos aliviados por esse tipo de
intervenção!
O método da contraprova também é aplicável aos testes
medicamentosos. Voltemos à nossa molécula antiverrugas. Para
provar a sua eficácia, será necessário submetê-la a um teste
comparativo entre dois grupos de pacientes portadores de verrugas.
O primeiro receberá o produto a ser testado, e o segundo, um
placebo puro apresentado e prescrito da mesma maneira: mesma
forma2 e mesma cor3 dos comprimidos, mesma embalagem, mesmo
modo de emprego e mesma posologia. Se a comparação dos dois
grupos revela uma diferença significativa em favor do produto
testado, diz-se que este é objetivamente ativo, que é um
“verdadeiro medicamento”. Se não for melhor do que o placebo, ele
receberá a denominação de “placebo impuro”. Impuro porque
contém uma molécula química potencialmente ativa, ao contrário do
amido ou do açúcar do placebo puro. Se um médico prescreve
vitamina C a título de sugestão contra as verrugas, fala-se também
de placebo impuro, pois a vitamina C tem uma ação reconhecida,
mas num domínio que não é o
______________________
2. O tamanho e a forma dos comprimidos têm um efeito comprovado sobre a sua ação
placebo.
3. Um tranqüilizante é mais eficaz se é azul claro, um estimulante deve ser vermelho
ou amarelo, um laxante, marrom!

Pág 80
das verrugas. É preciso enfatizar que mesmo um medicamento
reconhecido como ativo se beneficia igualmente de um efeito
placebo, que se agrega à sua eficácia objetiva, o que também
afasta a medicina do mero determinismo. A comparação
experimental de um medicamento com um placebo é chamado de
“teste à revelia do paciente” ou “teste do único cego”, uma vez que
nessa experiência não há senão um cego, p paciente, que não sabe
o que recebe e que na maioria das vezes ignora ser objeto de um
teste.

A convicção do médico
Logo se percebeu que os testes de medicamentos por
comparação com placebos não eram reprodutíveis. Os resultados
variavam de um médico para outro. Alguns produtos que pareciam
ter eficácia comprovada em algumas experiências se mostravam
ineficazes em outras! Foi pela constatação dessas disparidades que
se descobriu a considerável importância do comportamento do
terapeuta. Nos testes do único cego, o médico modificava
involuntariamente a sua atitude segundo prescreva o remédio ativo
ou o placebo, influenciando desse modo o tratamento do paciente.
Sabe-se que o efeito placebo é função não apenas da
sugestionabilidade do paciente, como também da convicção do
médico. Ele está ligado a duas subjetividades, a do paciente e a do
terapeuta, não sendo o medicamento senão um meio transacional.
Para superar os erros induzidos pela atitude subjetiva do médico,
aperfeiçoaram-se testes mais sofisticados. Procede-se ao teste
comparativo medicamento-placebo sem que nem o paciente nem
aquele que prescreve saibam se trata do produto ativo ou não. O
médico recebe, por exemplo, cem lotes numerados de um
analgésico a ser testado em cem pacientes. todos os lotes parecem
idênticos, mas cinqüenta contendo um placebo são intercalados
numa desordem aleatória com cinqüenta lotes de produto ativo.
Cada paciente recebe uma embalagem identificada por um número.
A atitude do médico não é influenciada, já que ele não sabe o que
está prescrevendo a cada um. No final da experiência, quando o
efeito do tratamento foi avaliado em cada caso, decodificam-se os
lotes para proceder à comparação entre placebo e remédio. Trata-
se de um teste chamado de “duplo desconhecimento” ou “duplo
cego”, pois aqui o paciente e o médico são os dois cegos, ou,
melhor dizendo, desconhecem a natureza do produto prescrito.
Infelizmente, esse engenhoso método não resolve todos os
problemas, e os testes continuam amiúde a divergir de um médico
para outro, de um hospital para outro. Foi possível objetivar a
eficácia do desejo de curar presente em todos os médicos, mas
distribuída de maneira desigual: alguns possuem um efeito placebo
muito superior a outros, independentemente do produto prescrito.
Balint, já citado no capítulo II, referia-se especificamente a isso
quando afirmava que “o primeiro medicamento é o médico”, ou, em
outros termos, que “o médico prescreve a si mesmo”!4
Foi possível enganar alguns médicos fazendo-os prescrever
placebos à sua revelia, o que não os impediu de obter resultados
capazes de abalar os fundamentos da farmacologia. O melhor
exemplo é relatado por Lachaux e Lemoine. Em 1961, uma ala do
hospital psiquiátrico francês abrigava sessenta e oito
esquizofrênicos que recebiam, sem exceção, clorpromazina (ou
“Lagarctil”), o primeiro produto específico para o delírio, descoberto
dez anos antes e que já provocava uma revolução no tratamento da
loucura. Sem o conhecimento dos pacientes e de todo o pessoal de
apoio, esse medicamento foi substituído por um placebo. Esse logro
durou noves meses, sem que ninguém se desse conta dele. Com
relação ao período que precedera a fraude, os médicos
observaram dez vezes mais melhoras do que agravamentos!

(páginas 76 a 81, do livro “Homeopatia e Medicina” Um novo

debate, Dr. François Choffat, 326 páginas, Edições Loyola, São
Paulo, Brasil, 1996.)

Edições Loyola
Rua 1822, nº 347 – Ipiranga
04216-000 – São Paulo – SP
Caixa Postal 42.335
04299-97- São Paulo – SP
Tel (011) 914-1922
Fax: (011) 63-4275

ISBN: 85-15-01122-0

-----------