Vet Clin Small Anim 36 (2006) 229-241

CLNICAS VETERINARIAS
S AU N D E R S

MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES

Actualizacin de la demodicosis canina

Kinga Gortel, DVM, MS
Animal Dermatology Clinic, 13286 Fiji Way, Marina del Rey, CA 90292, USA

a demodicosis es una enfermedad cutnea del perro, comn y, a menudo, grave. En los ltimos aos, la forma de entender la demodicosis, enfermedad cutnea inflamatoria provocada por una superpoblacin del caro Demodex en la piel, ha cambiado. En la ltima dcada el pronstico de los pacientes con demodicosis generalizada ha mejorado. Adems, se ha demostrado la presencia de caros distintos al Demodex canis en las demodicosis caninas. Tambin se han hecho progresos a la hora de aclarar el papel del sistema inmunolgico en esta enfermedad. Sin embargo, es probable que el avance ms importante se haya experimentado en el tratamiento de la demodicosis del perro.

EL CARO DEMODEX Se supone que el caro D. canis se halla en la flora cutnea normal de la mayora de los perros sanos. Este caro es transmitido al recin nacido por la madre a los 2 o 3 das del nacimiento. Se alimenta de clulas cutneas, sebo y residuos de la piel, y pasa todo su ciclo vital en el husped. La cantidad de caros que presenta el husped suele mantenerse muy baja y resulta difcil encontrar el caro Demodex en la piel de la mayora de los perros sanos [1]. El ciclo de vida de D. canis consta de cuatro estadios: huevo fusiforme, larva hexpoda, ninfa octpoda y adulto de ocho patas [1]. Adems de D. canis, se ha descrito la presencia de dos especies menos frecuentes del caro Demodex en el perro, lo que no es de extraar, puesto que muchos mamferos albergan a ms de una especie del caro Demodex. Se ha descrito un caro Demodex de cuerpo corto y rechoncho, que coinfecta la piel de algunos perros con D. canis. Mide, aproximadamente, el 50% de la longitud del caro D. canis hembra y es ms probable que habite en el estrato crneo que en el interior de los folculos pilosos [2-4]. Ni la anamnesis ni los signos clnicos especficos de este caro no presentan ninguna caracterstica especial [2]. Parece como si este caro se pasase por alto en los raspados de piel rutinarios debido a que aparece junto con D. canis, mucho ms ubicuo. Demodex injai es un caro de cuerpo ancho cuyos adultos, ninfas, larvas y huevos son de mayor tamao que los de D. canis. Los machos adultos de D. injai (de 361 m de longitud) son ms del doble de largos que los machos de D. canis (168 m de longitud), y las hembras (de 334 m de longitud) son aproximadamente el 50% ms largas que las hembras de D. canis (224 m de longitud) [5]. Este caro parece mostrar predileccin por la superficie dorsal del tronco de los

Direccin electrnica: kgortel@hotmail.com

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perros adultos y a nivel histolgico parece habitar en los folculos pilosos y los conductos sebceos. En un estudio se vio que las razas terrier y sus cruces, en especial los terrier west highland white estaban afectados con una frecuencia superior a la media [6]. El exceso de grasa en la piel afectada es un signo clnico habitual [6]. Este caro se puede encontrar solo [7], aunque tambin es posible la coinfeccin con D. canis [5]. Es posible que D. injai se diagnostique menos debido a su presencia inusual y a la escasa cantidad de caros que se encuentran en los raspados. En un artculo sobre ocho casos, en ninguno de ellos exista la sospecha de demodicosis en el momento de la exploracin inicial [6].

ENFERMEDAD CLNICA Se suele definir la infeccin por caros Demodex como demodicosis localizada o generalizada. Si bien no existen criterios unnimes para diferenciar una forma de la otra, se suele entender por demodicosis generalizada la infeccin de toda una regin corporal, que estn afectadas dos o ms patas por completo, o bien que haya ms de seis lesiones [1,8]. Por lo general, la demodicosis localizada consiste en una o varias reas reducidas de alopecia con eritema, descamacin y, a menudo, hiperpigmentacin, ms comnmente en la cara y en las patas delanteras (fig. 1). El prurito de la demodicosis es variable, pero es ms grave si existe piodermia secundaria. La mayora de los casos se dan en perros jvenes (de 3 a 6 meses) y se resuelven sin tratamiento [1]. Es poco frecuente que evolucione hacia una demodicosis generalizada. Una forma menos comn de demodicosis localizada es la demodicosis limitada a los canales auditivos, que se asocia con otitis externa ceruminosa y que suele precisar tratamiento [1]. La demodicosis generalizada acostumbra a empezar en perros menores de 18 meses. Los perros adultos (mayores de 4 aos) desarrollan la enfermedad con menos frecuencia. Las lesiones pueden ser similares a las de la demodicosis localizada, pero por lo general son ms graves y suelen verse complicadas con piodermia secundaria. Los cambios cutneos que sufren tanto los pacientes jvenes como los viejos incluyen comedones, ppulas, pstulas, tapones foliculares, placas, costras, edema, y foliculitis y furunculosis profundas [8]. Es habi-

Fig. 1. Alopecia focal e hiperpigmentacin en demodicosis localizada.

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tual que exista linfadenopata perifrica. Pueden presentarse cuadros de dolor, prurito y malestar que pueden llegar a ser lo suficientemente graves como para que los propietarios decidan aplicar la eutanasia a los perros afectados. Suele haber infeccin secundaria, a menudo por Staphylococcus intermedius, pudiendo ser de gravedad variable. Es habitual que en los casos de demodicosis generalizada de aparicin juvenil (figs. 2 y 3) y adulta (fig. 4) se vean afectadas las patas (pododemodicosis), lo que requiere perodos de tratamiento ms prolongados [9]. Se sospecha que en los pacientes con demodicosis de aparicin en edad adulta puedan existir factores inmunosupresores que permitiran la proliferacin de los caros que antes se mantenan controlados. Siempre es positivo identificar y controlar tales factores, que incluyen hiperadrenocorticismo (espontneo o iatrognico), hipotiroidismo, filariasis, leishmaniosis y neoplasias, pero no siempre es fundamental para que el tratamiento de la enfermedad tenga xito [1,9,10]. En un estudio se identific la administracin de corticosteroides antes de la aparicin de la demodicosis generalizada como la causa subyacente ms frecuente de demodicosis [9]. No se conoce bien cul es el papel de estos factores potencialmente inmunosupresores, tanto si son verdaderamente subyacentes al desarrollo de la enfermedad como si simplemente concurren con ellos.

Fig. 2. Cachorro de pug con demodicosis juvenil generalizada.

PATOGNESIS Parece ser que los perros de pura raza corren un riesgo elevado de desarrollar las formas de aparicin juvenil y adulta de la enfermedad. Las razas que se sealan como predispuestas varan de un artculo a otro. Es probable que exista una predisposicin hereditaria, estando afectados en algunas camadas la mayora o todos los cachorros. Se ha propuesto un modelo de herencia autosmica recesiva basado en un nmero limitado de criaderos [1]. Adems de la raza, otros factores de propensin a la demodicosis son la edad, la malnutricin, el celo, el parto, el estrs, los endoparsitos y las enfermedades que debilitan el organismo [1].

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Fig. 3. Pstulas y ppulas en el vientre de un pug joven con demodicosis juvenil generalizada.

Si bien parece que el sistema inmunitario es crucial para mantener reducida la poblacin de caros en los perros normales, an se sabe muy poco sobre el efecto del sistema inmunitario sobre el desarrollo de la demodicosis. Los cachorros que presentan demodicosis no parecen sufrir sntomas de disfuncin del sistema inmunitario. Adems, aunque algunos perros tratados con agentes inmunosupresores desarrollan demodicosis, la mayora no lo hacen. Estas diferencias podran explicarse por la existencia de una inmunoincompetencia especfica frente a caros de gravedad variable [1]. Se cree que los perros con demodicosis generalizada crnica sufren deficiencia funcional de linfocitos T especfica frente a caros. La deficiencia puede verse acentuada por factores humorales asociados a piodermia concurrente y a una poblacin numerosa de caros. Varios estudios in vitro han demostrado que la respuesta de blastognesis de los linfocitos est reducida en perros con demodicosis generalizada en comparacin con perros normales. Una respuesta reducida de interleucina-2 observada en perros con demodicosis juvenil generalizada podra indicar que la respuesta inmunitaria anormal de estos pacientes se vincula a una irregularidad funcional de los linfocitos T auxiliares [11]. An no comprendemos del todo los factores inmunitarios involucrados en esta enfermedad. Puesto que existe la sospecha firme de que los factores genticos tienen un papel primordial en la enfermedad, no se debera permitir criar a los perros con demodicosis generalizada, a sus hermanos ni a sus padres.

DIAGNSTICO El diagnstico de demodicosis se suele hacer al constatar la presencia de caros en raspados profundos de la piel. Si bien los caros Demodex forman parte de la flora normal de la piel canina, aparecen en cantidad reducida y es raro encontrar caros a no ser que su proliferacin sea excesiva. El hecho de encontrar cantidades reducidas de caros en un raspado cutneo no debe-

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Fig. 4. Demodicosis adulta generalizada con piodermia profunda grave que afecta a las patas.

ra ignorarse, sino que deberan realizarse raspados adicionales. El diagnstico de demodicosis se basa en la presencia de grandes cantidades de caros o de una gran proporcin de formas inmaduras del caro [1]. Para realizar los raspados cutneos se necesita un microscopio, un porta, aceite mineral y un instrumento de raspado. Los instrumentos de raspado pueden ser hojas de bistur del nmero 10 o cucharillas. Tambin se pueden reutilizar hojas de bistur o cucharillas poco afiladas para reducir el riesgo de heridas a la persona que realiza el raspado y al paciente. En la mayora de los perros, los raspados cutneos pueden realizarse fcilmente y con rapidez, aunque algunos pacientes requieren sedacin. Antes o durante el raspado se pellizca la piel afectada para extraer los caros de los folculos pilosos. Los raspados cutneos deben ser lo suficientemente profundos como para causar un sangrado capilar. Se pueden aplicar unas gotas de aceite mineral sobre la piel o engrasar el instrumento de raspado para retener el material a examinar. El nmero de zonas a raspar depende del paciente, yendo desde una zona, cuando slo existe una lesin, hasta tres o ms zonas para el diagnstico y el control de demodicosis generalizadas. La exploracin del material de raspado debe ser minuciosa y metdica. Se pueden combinar algunos raspados en un portaobjetos para facilitar la exploracin. Si no se observan pequeas gotas de sangre entre el material obtenido en el raspado, es posible que no se hayan realizado los raspados con la profundidad adecuada. Colocar un cubreobjetos sobre el material raspado facilita enormemente la exploracin del raspado, y bajar el condensador ayuda a encontrar ms fcilmente los caros gracias al aumento del contraste. Se deben evaluar los raspados cutneos segn la cantidad aproximada de caros, a la que se puede asignar un valor (p. ej., 0-4+). Tambin es til conocer aproximadamente la proporcin entre formas inmaduras y caros adultos, especialmente para la monitorizacin del tratamiento. Tambin se debe documentar la proporcin aproximada de caros que parecen estar vivos

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(en movimiento). La mayora de los pacientes presenta una proporcin elevada de caros inmaduros y vivos en la presentacin inicial. El hecho de seguir encontrando una proporcin elevada de caros inmaduros y vivos durante la terapia debe justificar un cambio en el tipo de la terapia o su intensidad. El hecho de encontrar caros muertos o incluso partes de caros en los raspados cutneos debe considerarse como un raspado positivo desde el punto de vista de control de la terapia, e indica la necesidad de seguir con el tratamiento del paciente. Otra tcnica adicional eficaz para el diagnstico de algunos pacientes con demodicosis consiste en examinar pelos arrancados al microscopio. Esta tcnica es particularmente apropiada para las reas sensibles o delicadas, como la piel interdigital y la piel periocular, o para pacientes difciles de sujetar (fig. 5). Tambin se deberan examinar pelos arrancados antes de tener que recurrir a la sedacin de pacientes en los que no se pueden realizar raspados por su temperamento o por el dolor que sienten. Esta tcnica consiste en arrancar pelos de la piel afectada y examinarlos en un cubreobjetos con aceite mineral. A menudo se pueden ver los caros en el interior de la queratina folicular. Dado que esta tcnica parece ser menos sensible que los raspados cutneos, no debe usarse para descartar el diagnstico de demodicosis ni para valorar en ningn caso la finalizacin de la terapia. No es raro que un dermatlogo veterinario examine a algn paciente y encuentre una demodicosis no diagnosticada antes de haberle sido referida. En la mayora de los casos, a estos pacientes no se les han practicado raspados cutneos. Es imperativo no pasar por alto esta simple prueba diagnstica, especialmente en pacientes con una enfermedad cutnea crnica. Ocasionalmente, la demodicosis se diagnostica mediante un examen histopatolgico. Si no se ha practicado un raspado cutneo antes de realizar una biopsia, este segundo procedimiento diagnstico, ms invasivo, puede resultar innecesario. Sin embargo, el examen histopatolgico es una prueba de diagnstico apropiada si existe sospecha de demodicosis pero los raspados cutneos han sido negativos. Esto es particularmente habitual en pacientes con lesiones crnicas cicatrizadas como las de la pododemodicosis. La biopsia tambin resulta apropiada si se ha diagnosticado demodicosis, pero el aspecto de la piel sugiere una dermatopata concurrente, como calcinosis cutnea o linfoma cutneo. Tambin se ha publicado que es muy difcil practi-

Fig. 5. Se pueden utilizar pelos arrancados para confirmar la presencia de caros Demodex en zonas en las que es difcil practicar raspados cutneos.

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car el raspado cutneo a los perros shar pei, que pueden requerir una biopsia para efectuar el diagnstico [1]. Se debe preguntar a los propietarios de perros con demodicosis generalizada de aparicin juvenil sobre situaciones de estrs recientes o en curso, incluida una posible alimentacin inadecuada, ciruga y anestesia, viajes, celo (hembras) o parasitismo interno o externo. Los anlisis clnicos rutinarios no resultan de utilidad en la mayora de los perros jvenes con demodicosis, pero deberan tomarse en consideracin en pacientes con una enfermedad grave. En perros ms viejos puede dar mejores resultados buscar fuentes concurrentes o subyacentes de inmunosupresin. La identificacin y la erradicacin de estos factores sirve de ayuda para la eventual resolucin de la enfermedad. Debe insistirse especialmente en una anamnesis farmacolgica minuciosa, incluyendo cualquier posible corticosteroide oral, tpico o inyectable. Deben efectuarse anlisis clnicos rutinarios, que incluyan anlisis de hormonas tiroideas. Es importante considerar que las concentraciones de hormona tiroidea podran reducirse por la presencia de una enfermedad inflamatoria grave, varias medicaciones u otras situaciones potencialmente inmunosupresoras (p. ej., hiperadrenocorticismo). En perros adultos con demodicosis generalizada debe considerarse la posibilidad de hiperadrenocorticismo y de neoplasia. Algunos veterinarios recomiendan repetir las pruebas de diagnstico peridicamente por si la demodicosis es un sntoma precoz de una enfermedad an no diagnosticada.

TRATAMIENTO Demodicosis localizada La demodicosis localizada no requiere tratamiento porque cabe esperar que se resuelva espontneamente en 6 a 8 semanas [1]. La aplicacin de tratamientos acaricidas en casos de demodicosis localizada no permite determinar qu pacientes pueden evolucionar hacia una demodicosis generalizada, lo que es importante para los perros procedentes de programas de cra. Tampoco est probado que actualmente el tratamiento impida que la enfermedad se generalice [1]. Se puede prescribir una terapia tpica a base de un agente antimicrobiano, como pomada de mupirocina o gel de perxido de benzolo. Se debe informar a los propietarios de que es probable que las lesiones empeoren antes de que el paciente empiece a mejorar. Al mismo tiempo debe evaluarse el estado de salud general del perro para asegurarse de que estn controlados todos los factores que puedan actuar como supresores del sistema inmunitario. Demodicosis generalizada La demodicosis generalizada es una enfermedad grave, que en ocasiones puede ser de riesgo vital para el paciente. Los propietarios deben saber que su tratamiento puede ser prolongado y caro. La interrupcin prematura de la terapia es una de las principales causas de fracaso del tratamiento, por lo que debe informarse a los dueos del perro de que resulta fundamental seguir con el tratamiento durante un tiempo tras la desaparicin de los signos clnicos de la enfermedad. No todos los pacientes con demodicosis generalizada necesitan terapia acaricida. Puesto que los perros menores de un ao pueden recuperarse de forma espontnea, un procedimiento razonable en perros jvenes con demodicosis generalizada leve es la observacin a partir de raspados reiterados durante 4 a 6 semanas. Si la cantidad de caros aumenta o la situacin empeora, deber iniciarse la terapia acaricida [1]. En caso de diagnosticarse demodicosis generalizada, se debe evaluar y tratar el estado general del paciente. Esto es especialmente importante en pacientes con demodicosis de aparicin

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en la edad adulta. Se debe tratar cualquier enfermedad concurrente o que se sospeche como subyacente. Las medicaciones inmunosupresoras deben interrumpirse en cuanto sea posible. La mayora de los perros con demodicosis generalizada padecen piodermia secundaria profunda o superficial. La infeccin bacteriana, especialmente si es profunda, aumenta el prurito, el dolor y el malestar de los pacientes afectados. Se necesitan tratamientos prolongados con antibiticos orales, a menudo de 6 semanas o ms. Los frotis de impresin de la piel afectada suelen confirmar la presencia de bacterias. S. intermedius es la bacteria involucrada con ms asiduidad, por lo que casi siempre resulta apropiado administrar antibiticos efectivos contra Staphylococcus. Sin embargo, si hay un predominio de bacilos, lo indicado ser realizar cultivos y pruebas de sensibilidad para orientar la terapia antimicrobiana. La terapia contra la demodicosis generalizada debe guiarse por la respuesta clnica y parasitolgica. Los raspados cutneos suelen repetirse cada 2 a 4 semanas. Una curacin a nivel parasitolgico significa que los raspados cutneos son negativos en la obtencin de caros de cualquier estadio evolutivo, incluyendo caros muertos o segmentos de caros. Se deben recoger al menos cuatro raspados de las zonas previamente afectadas para declarar la curacin parasitolgica [1]. El tratamiento debe proseguir hasta que dos raspados consecutivos resulten negativos. En los casos crnicos, ser prudente proseguir la terapia durante 4 semanas ms tras dos raspados negativos. Se puede declarar curado de esta enfermedad a un paciente si no ha sufrido ninguna recada durante 12 meses a partir del cese de la terapia. La anestesia y la ciruga son agentes estresantes muy potentes que pueden agravar o precipitar las recidivas de las demodicosis. Desafortunadamente, muchos pacientes con enfermedad generalizada son perros jvenes que necesitan una esterilizacin quirrgica. La ciruga programada debe posponerse hasta que la piodermia secundaria est lo suficientemente bien controlada como para evitar complicaciones quirrgicas. Sin embargo, puede no ser prudente esperar hasta que la presencia de caros en raspados cutneos sea negativa, pues la esterilizacin oportuna previene el agravamiento de la demodicosis asociada al celo. Tambin garantiza que los perros afectados no cren, ya sea de forma inadvertida o deliberada. Finalmente, la esterilizacin tras haber finalizado la terapia puede dar lugar a una recada debido a que el paciente no est protegido por un tratamiento acaricida. Se han publicado numerosos estudios en los que se evalan protocolos de tratamiento acaricida contra la demodicosis generalizada. Recientemente se ha publicado una revisin de estos estudios basada en la evidencia [8]. La eficacia de diversos tratamientos vara considerablemente entre los distintos estudios, y esta variabilidad se ve incrementada por la inclusin de casos de aparicin juvenil y adulta, as como por el seguimiento inadecuado realizado en algunos estudios. La revisin basada en las pruebas encontr evidencias positivas para recomendar los siguientes tratamientos para la demodicosis generalizada: amitraz (baos al 0,025-0,05% cada 7-14 das), ivermectina (300-600 g/kg diarios por va oral), milbemicina oxima (2 mg/kg diarios por va oral) y moxidectina (400 g/kg diarios por va oral) [8].

Amitraz El amitraz es el nico producto autorizado actualmente en Estados Unidos y Canad para el tratamiento de la demodicosis generalizada. Se trata de un acaricida e insecticida que inhibe la monoaminooxidasa y la sntesis de las prostaglandinas. Tambin es un agonista adrenrgico 2 [12]. Su empleo est autorizado en baos con una concentracin del 0,025% cada 14 das en perros mayores de 4 meses [13]. Algunos perros no pueden curarse con este protocolo, por lo

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que se han estudiado una serie de variaciones aplicando mayor concentracin o mayor frecuencia de baos. Sin embargo, al ser el amitraz un insecticida registrado por la Environmental Protection Agency (EPA) de Estados Unidos, de manera distinta a lo que indica su registro constituye una infraccin de una ley federal. Si bien la utilizacin del producto con mayor frecuencia o con concentraciones mayores puede aumentar las probabilidades de curacin, las otras opciones de tratamiento, como las lactonas macrocclicas, pueden ser preferibles a excederse en el uso de amitraz [1]. El amitraz se aplica en forma de bao tanto de la piel normal como de la afectada. Para obtener mejores resultados, los perros de pelo medio o largo se deben esquilar. Se consigue un mayor contacto con la piel lavando el pelo justo antes del bao o el da anterior a su administracin. Se utiliza el champ de perxido de benzolo por su accin rubefaciente folicular. Se deben eliminar las costras siempre que sea posible. El paciente no debe mojarse entre dos baos. En perros con piodermia profunda grave, es ms recomendable el tratamiento de la infeccin bacteriana con antibiticos y champs que la aplicacin del bao [13]. El fabricante recomienda baos cada 14 das hasta que en dos raspados sucesivos no se encuentren caros vivos. No obstante, es imperativo que se siga con los baos hasta que los raspados cutneos sean negativos para todos los caros, segn se ha indicado previamente. Debido a que el amitraz es un inhibidor de la monoaminooxidasa y un agonista adrenrgico 2 [12], existe un cierto riesgo de toxicidad tanto para el paciente como para quien aplica el tratamiento. No es raro que los propietarios informen de abatimiento y somnolencia en su mascota durante 24 a 48 horas despus de un bao. Se recomienda observar con atencin al perro durante varias horas despus de un bao para detectar posibles indicios de toxicidad, que normalmente son atribuibles a su accin adrenrgica 2; pueden consistir en sedacin profunda, bradicardia, disminucin de temperatura e hiperglucemia [14]. Se puede contrarrestar su toxicidad administrando los antagonistas 2 atipamezol o yohimbina, y se puede premedicar a los pacientes con antecedentes de reacciones secundarias a estos frmacos. Se descubri que dosis reducidas de atipamezol (50 g/kg administrados por va intramuscular) invirtieron los sntomas de toxicidad al cabo de 10 minutos de la inyeccin intramuscular [14]. Se cree que los perros pequeos presentan mayor riesgo de padecer efectos secundarios y se ha recomendado baarlos con una solucin a la mitad de concentracin. Lo mismo cabe decir de los perros diabticos, pues puede provocar hiperglucemia [13]. Los resultados publicados de estudios sobre la eficacia del tratamiento con amitraz presentan una notable variacin de las tasas de xito. Una revisin basada en la evidencia de una serie de estudios sobre la aplicacin de amitraz en la demodicosis generalizada mostr que si bien la tasa de xitos del tratamiento oscilaba entre el 0 y el 100%, en general, se encontraron evidencias favorables para recomendar la aplicacin de amitraz (con una concentracin del 0,025 al 0,05% cada 7-14 das). El aumento de la concentracin y la frecuencia se asocia a una tasa de xitos ms elevada [15] y puede ser efectivo en pacientes en los que fracasa la terapia convencional. Estos protocolos que exceden el registro incluyen la aplicacin de amitraz con una concentracin del 0,05 al 0,1% una vez a la semana, amitraz al 0,125% baando alternativamente cada mitad del cuerpo, e incluso de amitraz al 1,25% semanalmente con premedicacin [8]. Tambin se puede mezclar el amitraz con aceite mineral (en una proporcin de 1:9) para el tratamiento de pododemodicosis y otitis demodcica [1]. El amitraz puede interactuar con otros frmacos, incluyendo otros inhibidores de la monoaminooxidasa y sedantes. No slo se debe contemplar la seguridad del paciente, sino tambin

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la de la persona que administra el tratamiento. En estos perros deben evitarse los frmacos capaces de inhibir la monoaminooxidasa, incluidos algunos antidepresivos y el deprenilo o la selegilina. Las personas que aplican el bao tambin deben estar al corriente de estas interacciones potenciales, si bien no se conocen las probabilidades de toxicidad. Las personas que toman inhibidores de monoaminooxidasa o que padecen diabetes, Parkinson o enfermedades respiratorias, es mejor que no manipulen el amitraz. El bao debe aplicarse en un lugar bien ventilado, utilizando ropa y guantes de proteccin. Dado que en pacientes humanos tradicionalmente se ha interrumpido la administracin de inhibidores de monoaminooxidasa 2 semanas antes de administrar una anestesia [16], puede ser prudente no administrar anestesia poco despus de haber hecho un tratamiento con amitraz.

Lactonas macrocclicas Una alternativa al amitraz para tratar pacientes con demodicosis generalizada es el uso de lactonas macrocclicas. Este grupo incluye las avermectinas (ivermectina y doramectina) y las milbemicinas (milbemicina oxima y moxidectina). Las lactonas macrocclicas potencian los canales de cloruro mediados por glutamato o canales de cloruro mediados por cido -aminobutrico (GABA) del sistema nervioso del caro, lo que aumenta la permeabilidad celular a los iones de cloruro. Esto provoca un bloqueo neuromuscular, lo que a su vez paraliza y mata al parsito [17]. Los mamferos carecen de canales de cloruro mediados por glutamato en el sistema nervioso perifrico y el GABA se encuentra en el sistema nervioso central. Dado que estos frmacos no cruzan la barrera hematoenceflica, por lo general no son txicos para los mamferos [8,17]. Actualmente, las lactonas macrocclicas suelen ser la primera eleccin de muchos veterinarios para el tratamiento de la demodicosis generalizada. Tienen diversas ventajas frente al amitraz y estn avanzando posiciones como primera lnea de terapia. Muchos clientes prefieren la administracin oral que los baos. Adems, se puede iniciar el tratamiento aunque exista piodermia secundaria grave y los baos frecuentes no interfieran con la terapia. El potencial de sedacin es menor y tambin son menores los riesgos para la persona que administra el tratamiento. Desafortunadamente, uno de los mayores inconvenientes de usar lactonas macrocclicas para el tratamiento de esta enfermedad radica en usarlas de modo no registrado cuando existe un tratamiento autorizado. Los efectos secundarios de las avermectinas, por bien que sean poco frecuentes, pueden ser extremadamente graves, y no existen agentes antagonistas de tales efectos. Finalmente, el coste del tratamiento de perros grandes es considerable. Ivermectina La ivermectina se suele dosificar de 300 a 600 g/kg/da por va oral para el tratamiento de demodicosis canina generalizada [18-20]. La mayora de las veces se administra por va oral una forma inyectable del medicamento. Una revisin de estudios basada en la evidencia permiti la recomendacin de ivermectina a estas dosis para el tratamiento de la demodicosis generalizada [8]. No es frecuente que se produzcan efectos adversos; si aparecen suelen ser aletargamiento, midriasis y ataxia. A veces, estos efectos secundarios pueden aparecer tras varias semanas de terapia. Sin embargo, el aspecto ms preocupante es el potencial de toxicidad neurolgica grave aguda. Puede presentarse en cualquier perro, aunque es bastante habitual en collies y algo menos en otras razas de perros de pastoreo. Por lo general, este frmaco no debe administrarse a collies ni a otras razas de pastoreo a las dosis necesarias para el tratamiento de

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la demodicosis. Se ha comprobado que la sensibilidad a la ivermectina en los collies tiene su origen en una mutacin del gen de la multirresistencia a frmacos (mdr1). Este gen codifica la glucoprotena P, que forma parte de la barrera hematoenceflica, y transporta los frmacos desde el cerebro de retorno a la sangre. Los perros homocigotos con respecto a la mutacin presentan el fenotipo sensible a la ivermectina [17]. En el mercado existe una prueba para detectar la mutacin en el perro, que conviene tener en cuenta si se quiere emplear la ivermectina en un perro de raza de pastoreo. Hay informacin disponible en la pgina web del laboratorio de patologa veterinaria de la universidad de Washington (Washington State University Veterinary Clinical Pathology Laboratory) [21]. Se debe recordar que existe una serie de frmacos, como las ciclosporinas, los antagonistas de los canales del calcio y varios agentes antimicrobianos, que pueden ser inhibidores de la glucoprotena P, por lo que existe la posibilidad de que provoquen algn tipo de neurotoxicidad en pacientes que estn siendo tratados con ivermectina. Se puede mejorar, aunque no garantizar, la seguridad en la administracin diaria de ivermectina por va oral, aumentando gradualmente la cantidad administrada a lo largo de varios das hasta alcanzar la dosis deseada. Por ejemplo, si se desea administrar una dosis de 400 g/kg, el primer da se pueden administrar al paciente slo 50 g/kg, aadiendo a continuacin 50 g/kg diariamente hasta llegar a administrar la dosis completa el octavo da. Se debe indicar a los propietarios que observen con atencin a sus mascotas durante este perodo y que detengan la administracin y se pongan en contacto con el veterinario si detectan algn sntoma como aletargamiento, falta de coordinacin o midriasis. La dosis de ivermectina necesaria para tratar a los perros con demodicosis generalizada vara de un animal a otro. Aunque algunos veterinarios prefieren tratar a todos los pacientes con 600 g/kg/da, otro procedimiento para reducir el coste y los efectos secundarios es partir de una dosis inferior, como pueden ser 400 g/kg/da, y aumentar la dosis a razn de 100 g/kg al mes siguiente, si es necesario. La decisin de aumentar la dosis puede tomarse basndose en la respuesta clnica y parasitolgica.

Milbemicina oxima Una serie de estudios han evaluado la administracin diaria de milbemicina oxima por va oral para el tratamiento de la demodicosis generalizada. La milbemicina oxima se encuentra en el mercado como preventivo oral de la filariasis y est disponible en comprimidos de cuatro tamaos que van de los 2,3 a los 23 mg. Las dosis utilizadas para tratar la enfermedad generalizada oscilan entre 0,5 a 2 mg/kg/da y 3,1 mg/kg/da [8,22,23]. Las tasas de curacin son muy variables, pero una revisin de la bibliografa de la medicina basada en la evidencia encontr datos positivos para recomendar el tratamiento con milbemicina oxima a razn de 2 mg/kg/da [8]. Esta dosis suele tolerarse bien incluso en perros sensibles a la ivermectina [1], lo que constituye la principal ventaja de este frmaco. Sin embargo, la principal desventaja de la milbemicina oxima es su precio elevado. Moxidectina La moxidectina es otra milbemicina que ha sido evaluada para el tratamiento de la demodicosis canina generalizada. Hay pocos estudios disponibles, pero existen evidencias positivas para recomendar la moxidectina a una dosis de 400 g/kg/da administrados por va oral [8,24,25]. Se han visto efectos secundarios, como ataxia y aletargamiento. La moxidectina est disponible en una formulacin por va oral para grandes animales y una formulacin pour-on, adems

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de como preventivo contra la filariosis canina de administracin mensual por va oral. Tambin est disponible como solucin tpica al 1%, combinada con imidacloprid, que se comercializa en muchos pases para el control mensual de parsitos en el perro. Todava no se sabe si la aplicacin tpica de moxidectina es eficaz en la demodicosis canina generalizada.

Doramectina La doramectina es otra lactona macrocclica que se ha investigado para el tratamiento de la demodicosis generalizada. Se ha utilizado en forma de inyecciones subcutneas semanales de 600 g/kg sin efectos adversos, y aparentemente con eficacia [26]. Este frmaco no es seguro para la administracin a pacientes sensibles a la ivermectina, por lo que debe evitarse en collies y otras razas de pastoreo. Est disponible en forma de solucin inyectable para bovino y porcino. Basndose en este estudio, existe evidencia razonable para la utilizacin de doramectina [8]. RESUMEN La demodicosis es una enfermedad cutnea del perro habitual e importante. Se deben practicar raspados cutneos profundos de forma rutinaria en los perros con cuadros dermatolgicos para asegurar el diagnstico oportuno. Afortunadamente, los pronsticos para esta enfermedad han mejorado en los ltimos aos, lo que es atribuible, en parte, a una mejor comprensin de los factores que contribuyen a la demodicosis generalizada. Sin embargo, el adelanto ms importante ha tenido lugar en las opciones para su tratamiento. Bibliografa

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