Fisiologa Patolgica

Desequilibrio Acido-Base
Clase dictada por el Dr. Walter Hinojosa Redactada por Bryan Patn Iglesias Martes, 20 de marzo del 2012

Puntos clave: Las alteraciones metablicas del pH guardan relacin con el HCO3 Las alteraciones respiratorias del pH guardan relacin con el CO2 Cuando existe una prdida de cidos, existe una ganancia de bases, y viceversa En un recordatorio, diramos que el tampn ms poderoso en el espacio intravascular es el HCO3 que tampona los protones H+. A nivel intracelular, uno de los ms importantes a nivel renal es el fosfato mono sdico, ya que es este rgano cumple una funcin 30 veces mayor que en cualquier otra clula. Las fuentes de HCO3 en el organismo son: la reabsorcin a nivel renal, donde se realiza un intercambio con H+; adems de la hidratacin de CO2. El sistema proteico (carnosina, ansorina) tampona a nivel del intersticio muscular. A nivel crneo espinal, el sistema bfer acta durante 90-130 minutos, despus de produce aumento de la presin endocraneana, que determina que el paciente desarrolle convulsiones. Un tampn que acta en condiciones anaerobias es la creatina fosfatasa.

Definiciones
Existen solo dos alteraciones en el pH, es decir, que el desequilibrio acido/base determina dos trastornos, o alcalosis o acidosis. Sus definiciones son las siguientes: 1.- Acidosis (acido que es la raz; osis el sufijo que significa estado patolgico), la acidosis es un estado patolgico acidificante, si se da en la sangre se denomina academia. 2.- Alcalosis (alcalos que es la raz, y osis el sufijo) es un estado patolgico alcalinizante, si se da en la sangre se denomina alcalemia. Acidez 7.35 7.45 Alcalinidad

Ambos estados patolgicos tienen sus correspondientes clasificaciones, detalladas en el siguiente esquema:

acidosis

metablica respiratoria metablica respiratoria

alcalosis

Acidosis Metablica

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Esta patologa tiene una condicin basada en dos parmetros: Condicin est determinada por la disminucin del HCO3 Parmetros El HCO3 llega a perderse El HCO3 se consume (ms frecuente)

Caso clnico 1
Paciente de 24 aos de edad, que se encuentra hospitalizado en el servicio de Ciruga del Hospital de Clnicas, presenta una evolucin favorable post-operatoria. Al examen fsico se detalla: TA de 120/80 mmHg, FC de 86 latidos por minuto, FR de 20 ciclos por minuto, saturacin de O 2 DE 90%, los sntomas referidos por el paciente son cefalea tipo constrictivo en la regin parietal derecha de intensidad moderada y cuadros diarreicos frecuentes. La manifestacin ms importante en este caso, para consideracin de este tema de desequilibrio acido base, son las deposiciones liquidas frecuentes. Esto se debe a que, las secreciones intestinales son ricas en HCO3, por lo que este paciente est perdiendo gran cantidad de este tampn, ocasionando desarrollar una acidosis metablica por prdida de HCO3. En una acidosis metablica generalmente se espera que exista hiperpotasemia, pero como las + secreciones intestinales tambin son ricas en K se pierde este ion logrando que exista una hipopotasemia (solo en el caso que sea de origen diarreico), produciendo una combinacin fatal: Acidosis metablica + hipopotasemia combinacin fatal La combinacin es de tipo fatal debido a que puede causar un paro cardiaco con la consecuente muerte del paciente.

Caso clnico 2
Individuo de 30 aos de edad de sexo masculino que consume gran cantidad de aspirina (acido acetil saliclico) en una sola toma, provoca que se desarrolle una acidosis metablica por consumo del HCO3. Esto se debe a que el ASA tiene como carga fundamental el H , entonces las molculas de HCO3 del individuo tamponan a estas para equilibrar, pero como es gran cantidad de frmaco, se consume el HCO 3 ocasionado una acidosis de tipo metablica.
+

Acidosis respiratoria

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Esta patologa tiene tambin una condicin basada en dos parmetros: Condicin aumento de la concentracin de CO2 Parmetros Aumento de la produccin de CO2 Retencin de CO2

El aumento de la produccin hace alusin al metabolismo hstico-celular, donde, las clulas producen mayores cantidades de CO2; mientras que la retencin se produce por la imposibilidad de eliminar el dixido de carbono por va respiratoria (que es la nica va por donde eliminamos dicho gas) en procesos como EBPOC. Caso clnico 3
Individuo de 70 aos sufre un paro cardio-respiratorio, quedando inconsciente; el paciente ingresa a un cuadro de acidosis respiratoria porque por un lapso de tiempo no respira y por tanto no existe va por la cual eliminar el CO2 causando la retencin de este gas.

Caso clnico 4
Estudiante de medicina que aguanta la respiracin durante un par de minutos de manera voluntaria, no debida a ningn cuadro patolgico, causa la retencin del gas CO2, motivo por el cual disminuye su pH (se acidifica) y en el momento que vuelve a respirar, lo hace ms rpido. La causa est dada por que el CO2 estimula los centros neumotxicos, ocasionando taquipnea, esto para eliminar ms rpido el gas carbnico retenido y llevar el pH a la normalidad

Alcalosis Metablica
Al igual que en la acidosis metablica, el comn denominador es el HCO3, pero que en este caso aumenta su concentracin causando una desviacin del pH hacia la derecha. Existen dos causas principales por las cuales aumenta la concentracin de esta molcula: Ingesta o administracin excesiva Extrema reabsorcin renal Caso clnico 5
Estudiante de medicina, consume bebidas alcohlicas en gran medida, lo que produce acidez estomacal, por lo que necesita comer para disminuir la intensidad del dolor, consume fricase, siendo una mala combinacin alcohol ms grasa en especial de cerdo. Alcohol + grasa pancreatitis Sin mejorar el cuadro de acidez estomacal (que no tiene nada que ver con los desequilibrios acido/base sistmicos) consume gran cantidad de anticido que son alcalinos, por lo que se produce la ingesta excesiva de estos para su posterior absorcin y paso al componente sanguneo. En otros casos, los individuos consumen leche, para calmar la acidez estomacal, si consumen mucha leche se produce el Sndrome de Burnnet.

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Sndrome de Burnnet sndrome lcteo alcalino, secundario a una ingesta excesiva de leche que ocasiona una alcalosis metablica

Caso clnico 6
A un paciente con acidosis se le administra HCO 3 por va endovenosa para recuperar el equilibrio hidroelectroltico, pero al hacerlo se calcula mal y se administra ms cantidad de bases de las que se necesitaba, por lo que el paciente entra en un cuadro de alcalosis metablica. Este tipo de acidosis aparte de ser metablica, es de tipo iatrognica, por que el personal de salud causa el cuadro.

El rgano que mas aporte de HCO3 da es el rin, este cumple tres funciones fundamentales: Filtracin de coluro de amonio Equilibrio acido/base Reabsorcin de HCO3 Al reabsorberse una molcula de HCO3 se reabsorbe 1Na y 1Cl, por tanto es obvio pensar que se puede producir un cuadro de alcalosis metablica al forzar la diuresis por el uso de diurticos. A medida que se pierde ms cationes, ms HCO3 se reabsorbe.

Alcalosis respiratoria
Como cualquier trastorno acido/base respiratorio, el factor fundamental es el CO 2, si existe una ventilacin alveolar eficaz, el dixido de carbono llega con normalidad a los bronquios para ser eliminados. La alcalosis respiratoria se produce por la excesiva eliminacin de CO2, por lo que en el organismo indica la disminucin de su concentracin.

Caso clnico 7
Seorita de 19 aos de edad, hiperventila despus de una discusin con su novio, l, que es estudiante de medicina, sabe que puede entrar en un cuadro de alcalosis respiratoria por perdida de CO2 provocado por la taquipnea; entonces para evitar esta situacin, le da una bolsa para que respire en ella, gracias a esto, las molculas de CO2 perdidas regresan por va respiratoria. Ver grfico 1.

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Trastorno acido/base Acidosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria

Componente involucrado HCO3 Pa CO2 HCO3 Pa CO2

Compensacin Por cada 1 mMol de HCO3 que disminuye, la RC va a disminuir la PaCO2 en 1.2 mmHg Por cada 10 mmHg de CO2 que aumenta, la RC va a aumentar el HCO3 en 3.5 mMol Por cada 1 mMol de HCO3 que sube, la RC dice que el CO2 debe subir en 0.7 mmHg Por cada 10 mmHg que disminuye el CO2, la RC dice que el HCO3 disminuir en 5 mMol

Cuadro 1. Representaciones de los componentes involucrados en los trastornos acido/base, y su alteracin, tambin se detalla que debe suceder para que exista compensacin. RC (respuesta compensatoria), mMol (mili mol)

Tipos de acidosis metablica

Existen tres subtipos de acidosis metablica, tipo A, B y D. Las caractersticas de cada una de ellas son las siguientes: Tipo A es hipxica, por tanto predomina en acido lctico, componente que determina la acidosis metablica. El Anion Gap est elevado. Tipo B no es hipxica, no tiene nada que ver con el acido lctico, al Anion Gap se encuentra de normal a elevado. Tipo D no es hipxica, es de tipo gastrointestinal, y cursa con Anion Gap normal. Algunos ejemplos de casos en los que se observa son vlvulo de sigmoides, obstruccin intestinal, desbacteriosis.

El Anion Gap (aGap) es la brecha inica, se calcula mediante la siguiente frmula: aGap = Na (Cl +HCO3) Los valores normales de aGap difieren si un individuo tiene la cantidad normal de protenas en sangre o no, estos son los valores: Valores normales de aGap Individuo con normoproteinemia 8 a 12 Individuo con hipoproteinemia 4a6 Entonces, cuando se calcule el aGap tomar los valores normales de acuerdo a la concentracin normal o disminuida de protenas del paciente. De otra forma daramos un diagnostico errneo. El aGap no tiene unidades de medicin (como mmHg, Kg, ml, etc.) solamente nos proporciona valores numricos.

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Si por ejemplo, en un paciente con normoproteinemia calculamos el aGap y nos da 10, para saber si esta normal o elevado comparamos con los valores normales de un individuo normoproteinmico, es decir, con 8 a 12. Al comparar nos damos cuenta que est dentro de los valores y el aGap de este individuo es normal. Si hubiramos comparado con los valores de 4 a 6 (de un hipoproteinmico) el aGap sera alto, no siendo as. Caso clnico 8
Seis montaistas deciden escalar el monte Everest, pero deciden empezar a 5800 msnm (tercera meseta), por lo que un helicptero los lleva hasta esa altitud partiendo desde la costa (O msnm). Al llegar a la tercera meseta, se le hace una gasometra a uno de los montaistas, Peter, dando los siguientes resultados: Datos de Peter o pH 7.50 o PaO2 80 o PaCO2 20 o HCO3 22 o BE 3 o Saturacin 90 o PaFiO2 Datos normales a nivel del mar o pH 7.35 7.45 o PaO2 90 o PaCO2 40 o o o o HCO3 27 BE 5 Saturacin >90 PaFiO2

Los datos de la gasometra de Peter deben compararse con los valores normales a nivel del mar, que es el lugar donde todos los montaistas se encontraban y de donde partieron. Algo muy importante de decir antes de comenzar con la descripcin del caso, es que las alteraciones acido/base no van a presentarse en el mismo momento de llegar a la 3ra meseta, NO. Por lo tanto diremos que la gasometra previa fue realizada unas cuantas horas despus. Para realizar el diagnostico de los trastornos acido/base, debe analizarse la gasometra en un orden especfico, esto porque nos permite darle un nombre, apellido paterno y materno al trastorno. De esta forma analizamos de la siguiente forma: 1. pH, nos permite definir si es una acidosis o una alcalosis; en el caso de Peter, nos encontramos con una alcalosis, as definimos el nombre. Dx Alcalosis 2. HCO3 o el CO2, si existe una alteracin del HCO3 pensaramos en un trastorno de tipo metablico, (dependiendo si esta aumentado o disminuido seria una alcalosis o una acidosis, respectivamente), en la gasometra el HCO3 es normal. Si existe una alteracin de la PaCO 2 pensamos en un trastorno acido/base de tipo respiratorio. En la gasometra de Peter encontramos disminucin de la PaCO 2 por lo que se trata de un trastorno respiratorio, dndole el apellido paterno. Dx Respiratoria 3. Para darle el apellido materno, se reduce a saber si el trastorno es de tipo agudo o crnico. Para ello nos ayudamos con el cuadro 1. Si es un trastorno que cumple la respuesta compensatoria es de tipo crnico compensado. Si no cumple la respuesta compensatoria es de tipo agudo. Entonces para este caso la respuesta compensatoria dice que por cada 10 mmHg que disminuye el PaCO 2 el HCO3 debe disminuir 5 mMol entonces veamos si se cumpli o no la respuesta compensatoria. La PaCO2 disminuyo de 40 a 20, es decir bajo 20 mmHg. Segn la regla de la compensacin, el HCO 3deberia haber bajado 10 mMol, pero segn la gasometra disminuy solamente 5 mMol. Por tanto el diagnostico final es: Alcalosis respiratoria en vas de compensacin. Porque el HCO3 est disminuyendo gradualmente, seguramente si tomramos una gasometra unos das despus, ya estaran disminuidos los 10 mMol y seria crnica compensada.

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