ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DE AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA Inspiraçao Máxima Sustentada

lida Mara Carneiro da Silva
ENSAIO CLNICO RANDOMIZADO DE AVALIAO DA EFETIVIDADE DA INSPIRAO PROFUNDA SUSTENTADA NA PREVENO DE COMPLICAES PULMONARES PS-OPERATRIAS E DAS RESPOSTAS HORMONAL E IMUNOLGICA EM DOENTES SUBMETIDOS CIRURGIA NO ANDAR SUPERIOR DO ABDOME
Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do ttulo de Doutor em Cincias
SO PAULO 2007
lida Mara Carneiro da Silva
Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do ttulo de doutor em Cincias
Orientador: Prof. Dr. Delcio Matos
SO PAULO 2007
Carneiro, Elida Mara. Ensaio clnico randomizado de avaliao da efetividade da inspirao profunda sustentada na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias e das respostas hormonal e imunolgica em doentes submetidos cirurgia no andar superior do abdome./ Elida Mara Carneiro. - - So Paulo, 2007. xviii, 107f. Tese (Doutorado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Ps-graduao em Medicina Interna e Teraputica. Ttulo em ingls: Randomized clinical trial to evaluate the effectiveness of deep sustained inhalation on prevention of postoperative pulmonary complications and the hormonal and immunological response in patients submitted to upper abdominal surgery. 1.Exerccios respiratrios 4. Imunologia 2.Abdome-Cirurgia 5. Ensaios clnicos 3.Hormnios
DADOS DO ALUNO
Nome: Elida Mara Carneiro da Silva Nome para publicao: Carneiro lida Endereo residencial: Rua Jos Pimenta Camargo, 141. Parque Mirante CEP: 38081-230 Telefones: 034-33134624 E-mail: elidamc@terra.com.br
FORMAO
Graduao: Fisioterapia Instituio: Faculdades Claretianas de Batatais Perodo: 1992. Especializao: Fisioterapia Cardio-respiratria. Instituio: Universidade do Tringulo Perodo: 1998 Especializao: Administrao dos Servios da Sade Instituio: Universidade de Ribeiro Preto Perodo: 1995 Mestrado Profissionalizante Curso: Efetividade em Sade Baseada em Evidncias Instituio: Universidade Federal de So Paulo. Ttulo de Mestre obtido em 09/2004
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGNCIA E MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MEDICINA INTERNA E TERAPUTICA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Emilia Inoue Sato Coordenador do Programa de Ps-graduao: Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah
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lida Mara Carneiro Silva
PRESIDENTE DA BANCA: PROF. DR. DELCIO MATOS BANCA EXAMINADORA TITULARES Prof. Dr. Suzana Anglica Silva Lustosa Prof. Dr. Eliane Camargo de Jesus Prof. Dr. Eduardo Crema Prof. Dr. Luciana Dias Chiavegato SUPLENTES Prof. Dr. Solange Guizilini Prof. Dr. Edina Mariko Koga da Silva
Aprovada em: 04 / 10 / 2007
Deus, Fora maior, responsvel por me erguer em todas as dificuldades durante o percurso desta conquista.
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Dedicatria
Dedico este trabalho a: Meu esposo Glaison, companheiro em todos os momentos da minha vida, inclusive nas tempestades que atravessamos. Essa vitria s foi possvel pelo seu incentivo e apoio. Meus filhos Rafaela e Lucas. Sei que em muitos momentos estive ausente, mas vocs so o smbolo e a razo do meu esforo rduo. Meu pai Antnio. Saudades... J no convive comigo h seis anos, porm a lembrana da sua presena, sua alegria, carinho, simpatia e bondade, me serve como fora e guia na vida. Minha me Jandira, pela vida e pelo apoio. Meus sogros Arnaldo e Carmem, pelo apoio incondicional, pelos momentos em que se ausentaram de seu lar para cuidar do meu. Minha amiga Rosngela, mais que irm, me dos meus filhos na minha ausncia.
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Agradecimentos
Este trabalho fruto da cooperao e dedicao de vrias pessoas. Em retribuio queles que deram vida ao projeto desta tese, reservo este pequeno espao para apresentar meus agradecimentos. Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah, saber e competncia a servio da cincia. Prof. Dr. Delcio Matos, pela orientao desta tese, pelos tantos momentos que sacrificou para me receber, pelo conhecimento e ateno a mim dedicados, dando ao termo orientador um significado verdadeiro. Prof. Dr. Eduardo Crema, pela co-orientao deste trabalho , pelos tantos momentos que sacrificou para me receber, pela motivao e esforo na realizao desta pesquisa e pelo apoio constante. Este projeto no teria vida sem voc. Muito obrigada! Prof. Dr. Virmondes Rodrigues Junior, professor da disciplina de Imunologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro UFTM, pela dedicao, pacincia e pelo auxlio na interpretao de dados. Prof. Dr. Alex Augusto Silva, chefe da disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFTM, pelo apoio na realizao deste estudo. Aos residentes Cristiane Pereira e Athos Vargas Silva, que dedicaram seus dias de descanso na coleta de dados. Vocs foram de grande valia na concluso deste trabalho. Prof. Dr. Humberto Saconato, pelas sugestes sempre perspicazes que contriburam muito para compor esta tese. Amigos Jlio, Davi, Anderson e Mauro, pela inestimvel colaborao na realizao deste estudo e pelo grande apoio nos momentos de dificuldade. Obrigada!
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Sumrio
Dedicatria ................................................................................................................ vii Lista de figuras ........................................................................................................... xi Lista de Tabelas ........................................................................................................xiii Lista de abreviaturas e smbolos............................................................................... xv RESUMO.................................................................................................................. xvi 1 INTRODUO .........................................................................................................1 1.1 Objetivo..............................................................................................................3 1.2 Hiptese.............................................................................................................4 2 REVISO DA LITERATURA ...................................................................................5 2.1 Complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia no andar superior do abdome....................................................................................................................6 2.2 A inspirao profunda sustentada .....................................................................7 2.3 Respostas hormonais e imunolgicas no ps-operatrio de cirurgia no andar superior do abdome.................................................................................................8 3 MTODOS .............................................................................................................10 3.1 Amostra ...........................................................................................................11 3.1.1 Critrios de Incluso..................................................................................11 3.1.2 Critrios de Excluso ................................................................................11 3.2 Amostragem ....................................................................................................11 3.3 Procedimentos.................................................................................................12 3.4 Medidas de desfechos .....................................................................................14 3.5 Anlise estatstica............................................................................................15 3.6 Caracterizao do Estudo................................................................................16 4 RESULTADOS.......................................................................................................19 4.1 Tempo de internao no perodo ps-operatrio.............................................20 4.2 Achados Radiolgicos Ps-Operatrios ..........................................................21 4.3 Hormnios e citocinas......................................................................................26 4.4 Testes Espiromtricos .....................................................................................33 4.5 Gasometria arterial ..........................................................................................37 5 DISCUSSO ..........................................................................................................41 5.1 Relevncia da pergunta da pesquisa...............................................................42 ix
5.2 Mtodo da pesquisa ........................................................................................43 5.3 Medidas de desfecho analisadas.....................................................................44 5.3.1 Complicaes pulmonares ps-operatrias ..............................................44 5.3.2 Tempo de internao ................................................................................45 5.3.3 Dosagem do hormnio adrenocorticotrpico-ACTH..................................45 5.3.4 Dosagem de cortisol..................................................................................46 5.3.5 Dosagem das citocinas interleucina quatro - IL-4, interleucina dez - IL-10 e fator de necrose tumoral alfa - TNF- ................................................................47 5.3.6 Volume expiratrio forado no primeiro segundo - VEF1..........................48 5.3.7 Fluxo expiratrio forado - FEF .................................................................49 5.3.8 Capacidade vital forada - CVF ................................................................49 5.3.9 Presso parcial de oxignio - PaO2 .........................................................50 5.3.10 Presso parcial de dixido de carbnico - PaCO2 ..................................50 5.4 Consideraes finais........................................................................................51 5.4.1 Implicaes para a prtica ........................................................................51 5.4.2 Implicaes para a pesquisa.....................................................................51 6 CONCLUSES ......................................................................................................52 7 ANEXOS ................................................................................................................54 8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................74 ABSTRACT ...............................................................................................................83 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ................................................................................86
Lista de figuras
Figura 1 Expresso grfica da distribuio dos diagnsticos clnicos nos pacientes. ..................................................................................................................18
Figura 2 Expresso grfica da distribuio dos tempos de internao dos grupos controle e experimental. ............................................................................................21
Figura 3 Expresso grfica da distribuio dos nmeros de doentes quanto presena, ou no, de alteraes radiolgicas ps-operatrias. ................................22
Figura 4 Expresso grfica da presena de alteraes radiolgicas conforme os procedimentos cirrgicos: .........................................................................................23
Figura 5 Expresso grfica da presena de alteraes radiolgicas entre os grupos experimental e controle. ................................................................................25
Figura 6 Expresso grfica dos nveis de IL-4 dos grupos em estudo, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ...............27
Figura 7
Expresso grfica dos nveis de IL-10 dos grupos em estudo, pr-
operatrio e aps 24 e 48h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ...............28
Figura 8 Expresso grfica dos nveis de TNF- dos grupos em estudo, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ...............30 xi
Figura 9 Expresso grfica dos nveis de ACTH dos grupos em estudo, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ...............31
Figura 10 Expresso grfica do nveis de cortisol dos grupos em estudo, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ...............33
Figura 11 Expresso grfica dos nveis de VEF1 dos grupos em estudo, properatrio e aps o procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ................................34
Figura 12 Expresso grfica dos nveis de FEF 25-75% dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps o procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ................................35
Figura 13 Expresso grfica dos nveis de CVF dos grupos em estudo, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. ...............37
Figura 14 Expresso grfica dos nveis da PaO2 e da PaCO2 dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo. .........................................................................................................39
xii
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Distribuio dos nmeros de doentes quanto as suas caractersticas nos grupos experimental e controle .................................................................................17
Tabela 2 Distribuio dos nmeros de doentes segundo os diagnsticos da afeco determinante do tratamento operatrio........................................................18
Tabela 3 Distribuio dos valores das mdias, desvio padro, medianas, valor mnimo e valor mximo do tempo de internao entre os grupos experimental e controle. ....................................................................................................................20
Tabela 4 Distribuio dos nmeros de doentes quanto presena, ou no, de alteraes radiolgicas ps-operatrias. ...................................................................21
Tabela 5 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas conforme os procedimentos cirrgicos. .........................................................................................23
Tabela 6 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas entre os grupos em estudo. ......................................................................................................................24
Tabela 7 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas conforme os tipos de acesso cirrgico. ..................................................................................................25
Tabela 8 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica de IL4 dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. ........................................................................................26
Tabela 9 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica de IL10 dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. ........................................................................................28
xiii
Tabela 10 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica do TNF- nos doentes dos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. ................................................................................29
Tabela 11 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica de ACTH dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do ps-operatrio. .............................................................................................31
Tabela 12 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica do cortisol dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. ................................................................................32
Tabela 13 - Distribuio dos valores das medianas do VEF1 dos doentes dos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.....................................................................................................................34
Tabela 14 - Distribuio dos valores das medianas do FEF 25-75% dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.....................................................................................................................35
Tabela 15 - Distribuio dos valores das medianas da CVF dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.....................................................................................................................36
Tabela 16 - Distribuio dos valores das medianas da PaO2 e da PaCO2 dos nmeros de doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 48 h do procedimento cirrgico. ........................................................................................38
Tabela 17 Resumo dos valores mdios das medidas de desfecho nos grupos experimental e controle e valores de p......................................................................39
xiv
Lista de abreviaturas e smbolos
ABS ACTH BSA COX 2 CVF DM DNP DPOC ELISA FEF FEF 25-75% GI GII GIII GC GE H HAS IFN- IL - 4 IL 10 IMC PBS PBS-T TNF- VAR VART VEF1
Absorbncias obtidas Hormnio adrenocorticotrfico Soro albumina human Ciclooxigenase 2 Capacidade vital forada Diabetes melitus Substrato dinitrofenil fosfato Doena pulmonar obstrutiva crnica Enzyme linked immuno sorbent assay Fluxo expiratrio forado Fluxo expiratrio forado de 25-75% Grupo um Grupo dois Grupo trs Grupo controle Grupo experimental Horas Hipertenso arterial sistmica Interferon - gama Interleucina 4 Interleucina 10 ndice de massa corporal Soluo salina tamponada com fosfato Soluo salina tamponada com fosfato-tween 20 Fator de necrose tumoral alfa Vlvula anti-refluxo Vlvula anti-refluxo total Volume expiratrio forado no primeiro segundo
xv
RESUMO
Resumo
OBJETIVO: Avaliar os efeitos da inspirao profunda sustentada na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias e nas respostas hormonais e imunolgicas em pacientes submetidos cirurgia no andar superior do abdome. MTODOS: O estudo desenhado foi ensaio clnico randomizado. 75 doentes foram includos no estudo, sendo 39 alocados, aleatoriamente, no grupo controle que no realizaram nenhuma interveno e 36, no grupo experimental que realizaram inspirao profunda sustentada em 5 segundos, 3 sries de 10 repeties, uma vez ao dia. As medidas de desfecho primrio analisadas foram: exame radiolgico do trax, dosagens sanguneas do ACTH, cortisol, interleucina-4, interleucina-10 e fator de necrose tumoral, no pr-operatrio e 24 e 48 h no ps-operatrio e de desfecho secundrio foram: exame radiolgico do trax, volume expiratrio forado no primeiro segundo, fluxo expiratrio forado 25-75%, capacidade vital forada, presso parcial de oxignio e presso parcial de dixido de carbono, no pr-operatrio e 48 h no ps-operatrio. O tamanho da amostra foi calculado de 72, sendo 36 para cada grupo em estudo. Os pacientes foram randomizados por processo de envelopes selados e opacos e sorteados de forma consecutiva. Foram utilizados os testes noparamtricos e T de Student conforme a distribuio das variveis de Kolmogorov e Bartlett para a anlise de normalidade e homogeneidade, respectivamente. Nos dados onde houve pareamento das amostras, usou-se o teste Mann-Whitney. A anlise dos testes de qui-quadrado e exato de Fisher foram aplicados para o estudo das associaes. O nvel de significncia adotado foi de p=0,05. RESULTADOS: O tempo de internao foi de 7,2 1,3 dias e 5,7 0,5 dias, entre os grupos controle e experimental. As alteraes radiolgicas foram observadas em dois doentes (5,6%) do grupo experimental e em seis (15,4%) do grupo controle. Nos doentes do grupo que realizaram vlvula anti-refluxo associada colecistectomia no foram detectadas alteraes radiolgicas, enquanto houve 3 casos (12,5%) no grupo submetido cardiomiotomia extramucosa e 5 casos (55,5%) no grupo submetido esofagectomia (p<0,001). As medianas da concentrao plasmtica de cortisol nos doentes dos grupos experimental e controle foram 12,8 mcg/dl (4,6-50) e 10,48 mcg/dl (1-29,1), respectivamente, antes da interveno cirrgica (p=0,414) e o grupo experimental apresentou aumento dos nveis de cortisol de 12,8 mcg/dl (4,5 50) para 23,6 mcg/dl (9,3 45,8) aps vinte e quatro horas de procedimento cirrgico (p = 0,049). Quanto s medianas de desfechos da interleucina-4, interleucina-10, ACTH, fator de necrose tumoral alfa, volume expiratrio forado no primeiro segundo, fluxo expiratrio xvii
Resumo
forado 25-75%, capacidade vital forada, presso parcial de oxignio e presso parcial de dixido de carbono no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre os grupos controle e experimental. CONCLUSO: O presente estudo conclui que a inspirao profunda sustentada em pacientes submetidos cirurgia no andar superior do abdome determinou alteraes do cortisol plasmtico sem, no entanto, influenciar de maneira significativa as complicaes pulmonares ps-operatrias e as respostas endcrina e imunolgica.
xviii
1 INTRODUO
Introduo
A anestesia e o traumatismo provocado pelo ato cirrgico pode levar a alteraes metablicas e imunolgicas, processo conhecido como resposta orgnica ou reao de fase aguda ao trauma. A magnitude dessa resposta est diretamente relacionada intensidade das leses provocadas pelo ato cirrgico-anestsico (extenso da disseco, tamanho da ferida cirrgica, intensidade da dor associada, tcnica anestsica utilizada e tempo cirrgico) (Lin et al., 2000). Estudos recentes indicam que a resposta mediada por hormnios insuficiente para explicar todas as alteraes encontradas no ps-trauma, particularmente no sistema imunolgico. Citocinas e metablitos do cido araquidnico tm sido responsabilizados como mediadores adicionais dessa resposta (Redmond et al., 1994; Yamauchi et al., 1998). A resposta neuroendcrina desencadeada por impulsos aferentes da zona traumatizada que, atravs da medula, vo ao hipotlamo que comanda a liberao de uma srie de hormnios: catecolaminas, vasopressina (ADH), cortisol, ACTH (hormnio adrenocorticotrfico), aldosterona, angiotensina II, glucagon, hormnio do crescimento, alm de inibio da insulina (Gauthier, Lemone, 1990; Woolf, 1992). Todos esses hormnios so liberados simultaneamente e em teores muito elevados. A nica exceo a insulina, cuja ao inibida. (Bogossian, Bogossian, 1989). Caso estes sensores no sejam acionados por novos estmulos, a reao hormonal vai sendo reduzida logo aps o trauma, at chegar aos nveis basais pr-existentes. Entretanto, no so apenas mediadores hormonais os responsveis pela resposta ao trauma. Outras substncias, como as citocinas pr-inflamatrias (TNF-, IFN-, IL-1, IL-6, IL-8) e antiinflamatrias (IL-4, IL-10, IL-13) tm grande importncia no desenvolvimento das alteraes metablicas que ocorrem nesta situao (Molloy et al.,1993; Kotani et al., 1996; Yamauchi et al., 1998; Kristiansson et al., 1999; Lin et al., 2000). A atenuao das respostas endcrina e imunolgica tem sido relacionada diminuio do estresse cirrgico e das complicaes ps-operatrias (Bisinotto et al., 1996; Bisinotto et al., 1997; Ortega et al., 1996; Brune et al., 1999).
Introduo
As complicaes pulmonares representam a principal causa da morbidade e mortalidade ps-operatria, em especial de pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos do abdome superior. Na tentativa de reduzir estas complicaes, alguns autores tm procurado oferecer preparo pulmonar fisioteraputico incluindo a inspirao profunda sustentada (Rodrigues, Brito, 2007; Gaskell, Webber, 1988; Celli, 1993; Chermiak, 1993; Azeredo, 1993; Irwin, tecklin, 1994). Ward et al. (1966) Mozzer ET AL., 2007 mostraram que atelectasia ps-operatria reduzida pela realizao de inspirao profunda e sustentao da inspirao por cerca de cinco segundos do que com a realizao de mltiplas inspiraes profundas ou sem sustentar a respirao profunda. Faz parte das orientaes pr-operatrias instruir e, se possvel, iniciar fisioterapia respiratria (Celli, 1993). Fisiologicamente, a melhor tcnica para expanso pulmonar a respirao profunda sustentada e espontnea (Ciesla, 1996; Faresin, 2005; Sarmento, 2005). A pesquisa da literatura nos mostrou que a grande maioria dos trabalhos que investigam a efetividade da inspirao profunda sustentada o fazem objetivando a incidncia de complicaes pulmonares, sem atentarem para as respostas hormonais e imunolgicas, que tambm so importantes fatores para estas complicaes ps-operatrias. Motivada por questo decidimos empreender esta pesquisa.
1.1 Objetivo
Avaliar a efetividade da inspirao profunda sustentada na preveno de complicaes pulmonares e as respostas hormonais e imunolgicas induzidas, em doentes submetidos cirurgia no andar superior do abdome.
Introduo
1.2 Hiptese
A inspirao profunda sustentada previne, de maneira clinicamente significante, as complicaes pulmonares ps-operatrias alterando provavelmente as respostas hormonais e imunolgicas.
2 REVISO DA LITERATURA
Reviso da Literatura
2.1 Complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia no andar superior do abdome
As operaes realizadas no andar superior do abdome podem induzir a reduo nos volumes e capacidades pulmonares, em torno de 40% a 60%. Essas alteraes podem determinar uma srie de complicaes pulmonares psoperatrias, comprometendo a evoluo do doente (Durevil, Continean, Desmontes, 1987) Chiavegato et al. (2000) estudando as alteraes da ventilao e volumes pulmonares e da fora muscular respiratria no ps-operatrio de colecistectomia por via laparoscpica, concluram que no primeiro dia de psoperatrio, ocorre diminuio significante dos volumes pulmonares e da fora muscular respiratria; no terceiro e quarto dias de ps-operatrio observa-se o retorno aos valores pr-operatrios mais rpido na cirurgia por via laparoscpica do que na cirurgia abdominal convencional. A diminuio dos volumes pulmonares pode permanecer por 7 a 14 dias aps o ato cirrgico. Embora o local e o tamanho da inciso, a dor e a ao anestsica possam ser determinantes nessas alteraes, a explicao mais racional para tais achados uma disfuno do diafragma. Essa disfuno tem origem na manipulao visceral, determinando uma inibio reflexa do nervo frnico com conseqente paresia diafragmtica, o que no significa fraqueza dos msculos respiratrios (Chiavegato et al., 2000). As complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgias
abdominais com inciso acima da cicatriz umbilical, ocorrem em 40 a 70% dos pacientes. Quanto mais prximo ao diafragma, mais intensas sero as alteraes na funo pulmonar (Couture et al., 1994), segundo Roukema et al. (1988) e Trayner, Celli (2001) a incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias de 6 a 76%. Na respirao normal e eficiente existe uma integridade e acoplamento adequado dos componentes da caixa torcica. Portanto, quando um paciente submetido a uma cirurgia abdominal pode ocorrer uma srie de alteraes no
compartimento torcico-abdominal, gerando prejuzo da funo respiratria e complicaes ps-operatrias importantes (Maciel et al., 2001).
2.2 A inspirao profunda sustentada
Desde 1954, quando Thoren relatou que a inspirao profunda sustentada reduzia a incidncia de complicaes pulmonares aps colecistectomia, vrias formas de fisioterapia profiltica tm sido realizadas, aps os pacientes sofrerem cirurgia abdominal. O exerccio respiratrio por meio da inspirao profunda sustentada pode melhorar a ventilao alveolar, aumentar a oxigenao, diminuir o consumo de oxignio, favorecer a eliminao de secrees e maximizar a tolerncia ao exerccio. O propsito da manobra reexpansiva aumentar a capacidade pulmonar total, de maneira seletiva e efetiva. A reexpanso pulmonar consiste na dilatao volumetricamente do pulmo, promovendo uma melhor distribuio area e recrutamento alveolar (Maciel et al., 2001) Thomas, MC Intoshi (1994) relataram em reviso sistemtica com metanlise, em quatorze estudos, que o inspirmetro de incentivo e os exerccios com respirao profunda so mais efetivos do que nenhuma interveno de terapia fsica na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias. Em 2001, Overend et al., realizaram reviso sistemtica analisando onze estudos e relataram que o inspirmetro de incentivo no reduz as complicaes pulmonares aps as cirurgias abdominais e cardacas. Alguns trabalhos tm avaliado e quantificado os efeitos dos exerccios com respirao profunda em pacientes submetidos cirurgia abdominal alta, observando-se a reduo das complicaes pulmonares. Em ensaio clnico randomizado, Morram et al (1983), Hall et al. (2001), descrevem que a fisioterapia respiratria em indivduos submetidos colecistectomia, reduz a freqncia de infeces respiratrias.
Rodrigues, Brito (2007) relataram que a realizao de exerccios com inspirao profunda, nos perodos pr e ps-operatrios, reduzem a incidncia de complicaes pulmonares em todos pacientes submetidos cirurgia do andar superior do abdome e Olsen et al. (1997) relatam que a fisioterapia respiratria profiltica reduz as complicaes pulmonares e melhora a mobilizao e Sa O2 aps a cirurgia abdominal.
2.3 Respostas hormonais e imunolgicas no ps-operatrio de cirurgia no andar superior do abdome
A resposta hormonal reflete os nveis de estresse cirrgico e, de fato, esses nveis so mais intensos em cirurgias abdominal alta e torcica, com incio no pr-operatrio e aumentando-se durante a anestesia e cirurgia. Essas alteraes nos nveis de estresse cirrgico resultam da estimulao do sistema nervoso simptico que isoladamente representa o elemento mais importante envolvido na ativao e na integrao da resposta endcrina (Rademarker et al., 1992; Clarke, Johnston, Sheridan, 1970). O hipotlamo responsvel pela estimulao da hipfise anterior causando resposta endcrina ps-traumtica. Nveis de ACTH (hormnio adenocarticotrfico) so rapidamente aumentados durante essa estimulao resultando em menos ritmos cardacos e progressivamente retornando aos nveis basais no ps-operatrio. Outros estimulantes do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal so as citocinas IL-1, IL-2, IL-6 e TNF-. Vrios estudos tm procurado mostrar menor complicaes psoperatrias com a ao reduzida dos mediadores de estresse tais como hormnios (insulina, glucagon, ACTH, cortisol e hormnio ganadotrfico) e citocinas (tais como, IL-1, IL-2, IL-6 e IL-10). A resposta metablica aps trauma cirrgico parece ser uniforme e rpida, dependendo do grau e extenso da leso (Joris et al., 1992; Borgstein, Meiyer, Cuesta, 1997; Crema et al., 1999; Jakeways et al., 1994; Abul, Andrey, 1994; Milheiro, Sousa, Manso, 1994; Ortega et al., 1996; Schernk et al., 1996; Nijstein et al., 1997).
Em
estudo
comparando
resposta
endcrina,
em
pacientes
submetidos colecistectomia, por meio das tcnicas laparotmica e laparoscpica, os autores observaram que o estresse cirrgico e as citocinas proinflamatrias foram menores nos doentes do grupo laparoscpica e a reduo ou abolio da resposta endcrina reduz a morbidade ps-operatria (Crema et al., 1999).
3 MTODOS
Mtodos
11
3.1 Amostra O estudo desenhado foi ensaio clnico randomizado. Foram includos consecutivamente neste estudo 75 pacientes submetidos cirurgia do andar superior do abdome, pelo Grupo de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Escola, Uberaba, MG. As operaes foram realizadas no referido hospital no perodo de maio de 2005 a julho de 2006. Os pacientes foram esclarecidos acerca dos objetivos do ensaio clnico e de sua importncia, das atividades que seriam desenvolvidas no decorrer do experimento e sobre as possveis formas de divulgao, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Tringulo Mineiro, sob o nmero 571, em 22/03/2005 e pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo, sob o nmero 0393/05, em 29/04/2005.
3.1.1 Critrios de Incluso Foram includos no estudo, indivduos submetidos cirurgia eletiva do andar superior do abdome, com idade igual ou superior a 18 anos, orientados e lcidos.
3.1.2 Critrios de Excluso
Foram excludos do estudo, os portadores de doenas endcrinas, com alterao do nvel de conscincia e os pacientes que, aps informados, no consentiram em participar da pesquisa. 3.2 Amostragem O tamanho da amostra calculado foi de 36 pacientes, para cada brao, para os grupos de interveno e controle, considerando-se alfa = 0,05 e beta = 0,10, com poder estatstico de 50% para detectar uma reduo de 30% nas respostas hormonal e imunolgica (Pocock, 1983). A alocao foi feita de forma randomizada.
Mtodos
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Os pacientes includos na investigao realizaram avaliao pulmonar inicial e os exames descritos. Os pacientes foram randomizados por processo de envelopes selados e opacos e guardados na central de randomizao. Um indivduo independente gerou uma seqncia de nmeros randmicos, colocando-se um a um nos envelopes selados. Os pacientes foram sorteados de forma consecutiva, atravs da retirada do envelope e a alocao em um dos grupos (experimental ou controle).
3.3 Procedimentos
Aps a aplicao dos critrios de incluso e excluso e a assinatura do termo de consentimento esclarecido, cada participante se submeteu a uma avaliao com um mdico que anotou a histria mdica, o exame fsico e a radiografia de trax. Aps esta avaliao, os pacientes foram randomizados e submetidos aos exames de espirometria, gasometria arterial e dosagem de hormnios e citocinas. A espirometria foi realizada em espirmetro digital MS-11, medicor, Budapest, Hungria. Tal procedimento considerado na prtica clnica como o teste bsico das provas de funo pulmonar. Atravs desse exame, obtivemos a avaliao da capacidade vital forada (CVF), o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), alm da fluxo expiratrio forado (FEF25 75%) foram obtidos. A espirometria permite caracterizar dois tipos bsicos de distrbios ventilatrios: restritivos (capacidade vital reduzida e relao VEF1 / CVF) e obstrutivo (capacidade vital normal ou reduzida pela relao VEF1 / CVF). A gasometria arterial visa verificar o equilbrio cido-bsico e a avaliao da oxigenao e ventilao. Para proceder a esse exame, foi realizada a coleta de sangue na artria femoral. As dosagens de hormnios (ACTH e cortisol) e citocinas (IL-4, IL-10 e TNF) foram obtidas no soro aps retrao do cogulo e centrifugao de 10 ml de sangue venoso, retirado do membro superior dos
Mtodos
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pacientes. O soro obtido foi mantido temperatura de 70o C e todas as dosagens realizadas em um mesmo momento. A dosagem foi realizada por quimioluminescncia, tcnica que se presta medida quantitativa de hormnios no plasma, sendo realizada utilizando kits Immunolite no laboratrio da Disciplina de Bioqumica da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). No laboratrio da Disciplina de Imunologia da UFTM, foram dosadas a citocina pr-inflamatria (TNF- ) e antiinflamatrias (IL-4 e IL-10). As citocinas presentes no soro foram dosadas pelo mtodo Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) utilizando-se pares de anticorpos monoclonais comerciais disponveis. Previamente foram utilizadas placas de 96 poos de fundo chato, recobertas com os anticorpos monoclonais especficos para a captura da citocina a ser dosada. s fileiras 1 e 2 de cada placa foram adicionados 100 l de citocina padro recombinante, seguindo diluies seriadas 1:2 em soluo salina tamponada com fosfato (PBS), contendo 2% de soro albumina humana (BSA) a partir das concentraes iniciais diludas. Os poos correspondentes ao branco da reao no receberam citocinas ou soro. s outras fileiras foram adicionados 100 l/poo do soro contendo a citocina a ser dosada. As placas foram incubadas a 4o C por 18 horas e lavadas por seis vezes com uma soluo contendo PBS-Tween 20 (PBS-T). A seguir, foram adicionados 100 l/poo do anticorpo anti-citocina a ser dosada, marcado com biotina diludo 1:1000 em PBS-BSA 1%. As placas foram incubadas por dias horas a 37o C e novamente lavadas por seis vezes em PBS-T. Aps esta etapa, foram adicionados 100 l/poo de estreptoavidina marcada com fosfatase alcalina, diluda 1:1000 em PBS-BSA 1%. As placas foram incubadas por uma hora e lavadas por seis vezes com PBS-T, quando ento foram adicionados 100 l/poo de substrato dinitrofenil fosfato (DNP). Os resultados foram determinados pela diferena entre as absorbncias obtidas 405 e 490 nm (Abs405 Abs 409) medidas em um leitor automtico de ELISA (BIORAD 2550 READER EIA). A concentrao de citocinas no soro foi determinada pela comparao com as absorbncias obtidas, em uma curva padro da respectiva citocina recombinante realizada simultaneamente e expressa em pg/ml.
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A coleta de sangue, para dosagem de hormnios e citocinas foi realizada nos seguintes momentos: Mpr: 24h antes do procedimento cirrgico; M1: 24h aps o procedimento cirrgico; M2: 48h aps o procedimento cirrgico. A avaliao pulmonar (radiografia de trax, espirometria e gasometria arterial) foi realizada nos seguintes momentos: Mpr: 24h antes do procedimento cirrgico; M2: 48 h aps o procedimento cirrgico.
Os resultados da radiografia de trax, gasometria arterial, espirometria e da dosagem de hormnios e citocinas foram fornecidos pelos profissionais competentes de cada rea que no eram cientes do grupo de alocao do paciente. Todos os procedimentos cirrgicos foram realizados pela manh e as amostras de sangue coletados no mesmo horrio em todos os momentos (Mpr, M1e M2). Todos os indivduos receberam administrao profiltica de antibiticos. Quando submetidos ao procedimento cirrgico vlvula anti-refluxo total, tomaram Cefazolina 1g de oito em oito horas durante vinte e quatro horas, os pacientes submetidos cardiomiotomia extramucosa associada vlvula anti-refluxo parcial, receberam Cefazolina 1g de oito em oito horas por vinte e quatro a quarenta e oito horas e os submetidos esofagectomia, tomaram o esquema trplice Cefalotina 1g de seis em seis horas por quarenta e oito horas, Gentamicina 80 mg de doze em doze horas por quarenta e oito horas e Metronidazol 500 mg de oito em oito horas por quarenta e oito horas.
3.4 Medidas de desfechos
Consideram-se como desfechos primrios, as ocorrncias de:
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Alterao dos nveis de ACTH, cortisol, citocinas pr-inflamatrias (TNF-) e antiinflamatrias (IL-4 e IL-10), comprovados pela dosagem de hormnios e de citocinas no grupo experimental em relao ao grupo controle (< 1 desvio padro). Atelectasia: toda vez em que os participantes estiverem com ou sem sinais e sintomas clnicos de atelectasia: murmrio vesicular reduzido ou ausente ausculta pulmonar, taquipnia ou dispnia, comprovada pela radiografia de trax, foi interpretada como uma ocorrncia (diagnstico radiolgico). Pneumonia: toda vez em que os participantes apresentaram com ou sem sinais e sintomas clnicos de pneumonia: murmrio vesicular reduzido ou ausente e/ou estertores crepitantes ausculta pulmonar, taquipnia ou dispnia, tosse produtiva (com presena de secreo pulmonar), comprovada pela radiografia de trax, foi interpretada como uma ocorrncia (diagnstico radiolgico). Reduo dos nveis do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), do fluxo expiratrio forado (FEF) e da capacidade vital forada (CVF), verificados pela espirometria (diagnstico laboratorial). Aumento dos valores da presso parcial de oxignio sangunea (PaO2) e reduo dos valores da presso parcial de dixido de carbono sangunea (PaCO2) (diagnstico laboratorial).
3.5 Anlise estatstica Foi realizada inicialmente uma anlise exploratria dos dados (descritiva) em que as variveis numricas foram submetidas s medidas descritivas de centralidade (mdia e mediana) e de disperso (valor mnimo, mximo e desvio padro) e, para as variveis categricas, foram obtidas freqncias simples absolutas e percentuais. Para o estudo de comparaes das variveis numricas quanto aos fatores de interesse, foi inicialmente considerado o teste de normalidade dos dados de Kolmogorov-Smirnov e o teste de homogeneidade de varincias de Bartlett. Foram aplicados testes paramtricos para variveis de distribuio normal e varincia homognea, no contrrio, foram aplicados testes no-paramtricos.
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No estudo de associao entre as variveis categricas utilizamos freqncias simples e os testes no-paramtricos de associaes como quiquadrado e exato de Fisher. O nvel de significncia para todos os testes foi de 5% (=0,05). Os resultados com diferena estatisticamente significante foram grafados com asterstico (*).
3.6 Caracterizao do Estudo
Dos 80 doentes elegveis, 5 no realizaram o procedimento cirrgico e 75 foram includos no estudo. Destes 36 (48%) foram submetidos inspirao profunda sustentada em 5 segundos, 3 sries de 10 repeties sendo uma vez ao dia, estes constituram o grupo experimental (GE), e 39 (52%) no receberam nenhum tipo de interveno, constituindo-se o grupo controle (GC). Quando apresentaram complicaes pulmonares foram submetidos s manobras de higiene brnquica (drenagem postural, percusso, vibrocompresso e tosse assistida).
Elegveis (n=80) Excludos (n=5)
Randomizados (n=75)
Alocados para interveno (n=36)
Alocados para controle (n=39)
Analisados (n=36)
Analisados (n=39)
O fluxograma acima, apresenta o delineamento e a distribuio dos pacientes na investigao.
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As mdias de idade foram de 54,8 13 e 52 9 anos, e as medianas do ndice de massa corprea (IMC) foram de 18,1 (16,41 31,82) e 24,8 (17,57 37,63), nos grupos controle e experimental, respectivamente. A distribuio dos gneros entre os grupos foi de 15 indivduos (38,5%) do gnero masculino e 24 (61,5%) do gnero feminino, no grupo controle, e 17 (47%) do gnero masculino e 19 (53%) do gnero feminino no grupo experimental. As mdias do tempo de anestesia foram de 2,73 0,9 horas no grupo controle e de 2,89 1,4 no grupo experimental, no houve diferena significativa (p= 0,861) entre os grupos. Quando realizada a comparao das idades, gnero, IMC, tempo de anestesia, tabagismo, tipos de acesso e tipos de cirurgia no foram observadas diferenas significativas entre os grupos de estudo (p= 0,27; 0,183, 0,592, 0,764, 0,924 e 0,129 respectivamente), o que revelou, ausncia de heterogeneidade (tabela 1). Tabela 1 - Distribuio dos nmeros de doentes quanto as suas caractersticas nos grupos experimental e controle
VARIVEIS
IDADE (anos) GNEROS Masculino Feminino IMC TEMPO DE ANESTESIA TABAGISMO TIPOS DE ACESSO Laparotmico Laparoscpico
CONTROLE
54,8 13 15 (38,5%) 24 (61,5%) 10,1(16,41-31,82) 2,73 0,9 14
EXPERIMENTAL
52 9
VALOR p
0,27
17 (47%) 19 (53%) 24,8 (17,57-37,63) 2,89 1,4 18
0,592 0,183 0,861 0,764
(HORAS)
17 22
22 14
0,129
TIPOS DE CIRURGIA Vlvula anti-refluxo e colecistectomia Cardiomiotomia extramucosa Esofagectomia 21 13 5 21 11 4 0,924
Mtodos
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IMC: Indice de massa corporal; Teste Mann-Whitney; Teste-t no pareado; Teste qui-quadrado Quanto ao diagnstico da afeco determinante do tratamento operatrio, 29 (38,7%) doentes apresentavam megaesfago chagsico, dos quais cinco no estgio avanado; 42 (56%) eram portadores de hrnia hiatal com refluxo gastro-esofgico (RGE) associados, ou no, litase vesicular e 4 (5,3%) doentes com neoplasia maligna do esfago (tabela 2 e figura 1). Tabela 2 Distribuio dos nmeros de doentes segundo os diagnsticos da afeco determinante do tratamento operatrio.
Diagnsticos Megaesfago chagsico Hrnia hiatal com (RGE) Neoplasia maligna do esfago
N 29 42 4
% (38,7%) (56%) (5,3%)
A expresso grfica da distribuio dos diagnsticos nos doentes analisados pode ser observada na figura 1.
5,3% 38,7% Megaesfago Hrnia hiatal Neoplasia esofgica 56%
Figura 1 Expresso grfica da distribuio dos diagnsticos clnicos nos pacientes.
4 RESULTADOS
Resultados
20
4.1 Tempo de internao no perodo ps-operatrio
Quanto ao tempo de internao, no grupo submetido inspirao profunda sustentada, as mdias foram de 5,7 0,5 e 7,2 1,3 dias quando comparado ao grupo sem a interveno. No foi observada diferena significativa nos tempos de internao (p= 0,32) (tabela 3 e figura 2). Tabela 3 Distribuio dos valores das mdias, desvio padro, medianas, valor mnimo e valor mximo do tempo de internao entre os grupos experimental e controle.
Tempo de internao (dias) Mdia DP Grupo Experimental (n= 36) 5,7 3,0
Mediana Mnimo 4,0 3,0
Mximo Valor p 17,0 0,32
Grupo Controle (n= 39)
7,2
6,4
4,0
3,0
29,0
Teste exato de Fisher A expresso grfica do tempo de internao entre os grupos experimental e controle nos doentes analisados pode ser observada na figura 2.
Resultados
21
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Tempo Internao Fisioterapia 1 2 Sim No
Figura 2 Expresso grfica da distribuio dos tempos de internao dos grupos controle e experimental.
4.2 Achados Radiolgicos Ps-Operatrios
Entre os 75 pacientes includos no estudo, foram detectadas oito (10,7%) alteraes na radiografia de trax: trs (4%) atelectasias e cinco (6,7%) pneumonias (tabela 4 e figura 3).
Tabela 4 Distribuio dos nmeros de doentes quanto presena, ou no, de alteraes radiolgicas ps-operatrias.
Achados radiolgicos
Normal Pneumonia Atelectasia
67 (75) 5 (75) 3 (75)
89,3 6,7 4
Resultados
22
A expresso grfica da distribuio dos nmeros de doentes quanto presena, ou no, de alteraes radiolgicas ps-operatrias nos doentes analisados pode ser observada na figura 3.
Achados Radiolgicos
7%
4%
Normal Pneumonias Atelectasias 89%
Figura 3 Expresso grfica da distribuio dos nmeros de doentes quanto presena, ou no, de alteraes radiolgicas ps-operatrias.
Quando se analisou os achados radiolgicos ps-operatrios pde-se observar que no grupo submetido a vlvula anti-refulxo (VAR), grupo I (GI), (n=42), associada colecistectomia no houve alteraes radiolgicas. No grupo submetido ao procedimento cirrgico cardiomiotomia extramucosa (CE), grupo II (GII), (n=24), detectou-se trs (12,5%) alteraes radiolgicas e no grupo que foi submetido esofagectomia, grupo III (GIII), (n=9), observou-se cinco (55,5%) alteraes radiolgicas. Houve diferena estatisticamente significante nas alteraes radiolgicas analisadas entre os procedimentos cirrgicos (tabela 5).
Resultados
23
Tabela 5 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas conforme os procedimentos cirrgicos.
Alteraes radiolgicas Atelectasia Pneumonia Total
VAR - N 42 n % 0 0 0
CE - N 24 n % 1 (4,1) 2 (22,2) 3
Esofagectomia - N 9 n % 2 (8,3) 3 (33,3) 5
Total
Valor p
3 5 8 <0,001
Teste qui-quadrado
A expresso grfica da presena, ou no, de alteraes radiolgicas analisadas entre os procedimentos cirrgicos pode ser observada na figura 4.
120 100 80 60 40 20 0 GI 12,5 GII GIII 100 87,5 55,5 44,5 Sem alteraes Com alteraes
*p <0,001 Figura 4 Expresso grfica da presena de alteraes radiolgicas conforme os procedimentos cirrgicos: GI (VAR) = grupo I (vlvula anti-refluxo associada colecistectomia) GII (CE) = grupo II (cardiomiotomia extramucosa) GIII = grupo III (esofagectomia)
Resultados
24
Dos 36 pacientes do grupo experimental (GE), dois (5,6%) tiveram alteraes radiolgicas, sendo uma pneumonia (2,8%) e uma atelectasia (2,8%) e dentre os 39 pacientes do grupo controle (GC), seis (15,4%) apresentaram alteraes radiolgicas torcicas, sendo quatro pneumonias (10,3%) e duas atelectasias (5,1%). O percentual de complicaes pulmonares maior no grupo que no realizou a inspirao profunda sustentada, porm no houve significncia estatstica (p =0,362). Tabela 6 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas entre os grupos em estudo.
Alteraes radiolgicas Atelectasia Pneumonia Total
Grupo Experimental 1 (2,8%) 1 (2,8%) 2
Grupo Controle
Total
Valor p
2 (5,1%) 4 (10,3%) 6
3 5 8 0,362
Teste qui-quadrado
A expresso grfica da presena, ou no, das alteraes radiolgicas analisadas entre os grupos experimental e controle pode ser observada na figura 5.
Resultados
25
Achados Radiolgicos
120 100 80 60 40 20 0 5,6 GE 94,4 84,6 Sem alteraes Com alteraes
15,4 GC
Figura 5 Expresso grfica da presena de alteraes radiogrficas entre os grupos experimental e controle.
Com relao s alteraes radiolgicas torcicas no grupo submetido ao acesso cirrgico laparoscpico (n=39), observou-se um caso de atelectasia (2,6%). No grupo submetido ao acesso cirrgico laparotmico (n=36) detectou-se sete casos (19,4%), sendo duas atelectasias (5,4%) e cinco pneumonias (14%) que apresentaram essas alteraes. A porcentagem de alteraes radiolgicas significativamente diferente, sendo maior no grupo submetido tcnica laparotmica (p= 0,041) (tabela 7). Tabela 7 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas conforme os tipos de acesso cirrgico.
Alteraes radiolgicas Laparoscpico Atelectasia Pneumonia Total 1 (2,6%) 0 1
Laparotmico 2 (5,4%) 5 (14%) 7
Total 3 5 8
Valor p
0,041*
Teste qui-quadrado
Resultados
26
4.3 Hormnios e citocinas
Os valores das medianas da concentrao plasmtica da interleucina 4 (IL-4) dos indivduos participantes foram de 16 pg/ml (1,0187,0) e 13 pg/ml (1,0 427,0) nos grupos experimental e controle respectivamente, antes da interveno cirrgica. Aps 24 horas (h) de procedimento cirrgico, as medianas foram de 1,0 pg/ml (1,0183,0) e 4,2 pg/ml (0,0418,0), nos grupos experimental e controle, respectivamente, e 1,0 pg/ml (1,0109,0) e 13,6 pg/ml (1,0467,0) com 48 h de psoperatrio (ps-op). No houve diferena estatisticamente significante na comparao dos valores de concentrao plasmtica de IL-4 obtidos em ambos os grupos em nenhum momento intra e inter grupos (tabela 8).
Tabela 8 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica de IL-4 dos doentes nos grupos experimental e controle, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
IL-4 (pg/ml) IL-4 pr-op IL-4 24h ps-op IL-4 48h ps-op
Grupo experimental 16 (1-187) 1 (1-183) 1 (1-109)
Grupo controle 13 (1-427) 4,2 (0-418) 13,6 (1-467)
Valor p 0,865 0,469 0,146
IL-4: interleucina 4 Teste Mann-Whitney
Resultados
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A expresso grfica da concentrao plasmtica de IL-4 analisadas entre os grupos experimental e controle pode ser observada na figura 5.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 IL-4-pre IL-4-24h ps IL-4-48h ps 1 Sim 2 No Fisioterapia
Figura 6 Expresso grfica dos nveis de IL-4 dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Quanto interleucina 10 (IL-10), os valores da concentrao plasmtica das medianas nos indivduos foram de 1,0 pg/ml (0,03120,0) e 8,9 pg/ml (0,06420,0), nos grupos experimental e controle, respectivamente, antes da interveno cirrgica. Aps o perodo de 24 h, as medianas foram de 1,0 pg/ml (1,0 2380,0) e 48,4 pg/ml (1,05630,0), nos grupos experimental e controle, respectivamente. E aps 48 h de ps-operatrio, 1,0 pg/ml (1,01460,0) e 1,0 pg/ml (0,01110,0), respectivamente, nos grupos estudados. No houve diferena estatisticamente significante dos valores da concentrao plasmtica da IL-10 entre os grupos em estudo, antes e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico (tabela 9).
Resultados
28
Tabela 9 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica de IL10 dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
IL-10 (pg/ml)
IL-10 pr-op IL-10 24h ps-op IL-10 48h ps-op
Grupo experimental
1 (0-3120) 1 (1-2386) 1 (1-1460)
Grupo controle
8,9 (0-6420) 48,4 (1-5630) 1 (0-1110)
Valor p
0,330 0,673 0,265
IL-10: interleucina 10 Teste Mann-Whitney A expresso grfica da concentrao plasmtica de IL-10 analisadas entre o grupo experimental e o grupo controle pode ser observada na figura 7.
700 600 500 400 300 200 100 0 -100 IL-10pre IL-10 24h ps IL-10 48h ps Fisioterapia 1 Sim 2 No
Figura 7 Expresso grfica dos nveis de IL-10 dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 24 e 48h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Resultados
29
Os valores das medianas da concentrao plasmtica do fator de necrose tumoralalfa (TNF-) dos indivduos participantes foram de 217,0 pg/ml (1,0768,0) e 313,0 pg/ml (1,01200,0), nos grupos experimental e controle respectivamente, antes da interveno cirrgica e 343,5 pg/ml (73,01300,0) e 213,0 pg/ml (61,01470,0), nos grupos experimental e controle, respectivamente, aps 24 h de interveno cirrgica. Nesses grupos em estudo, aps de 48 h de psoperatrio, verificou-se as medianas 322,0 pg/ml (61,01620,0) e 196,5 pg/ml (0,0 1390,0), respectivamente. No foi observada diferena estatisticamente significante nos valores da concentrao de TNF- (tabela 10).
Tabela 10 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica do TNF- nos doentes dos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
TNF- (pg/ml) TNF- pr-op TNF- 24h ps-op TNF- 48h ps-op
Grupo experimental 217 (1-768) 343,5 (61-1300) 322 (61-1620)
Grupo controle 313 (1-1200) 213 (61-1470) 196,5 (0-1390)
Valor p 0,121 0,131 0,797
TNF- fator de necrose tumoral alfa Teste Mann-Whitney
Resultados
30
A expresso grfica da concentrao plasmtica do TNF- pode ser observada na figura 8.
1200 Fisioterapia 1000 800 600 400 200 0 TNF-pre TNF-24h TNF-48h 1 Sim Si 2 No
Figura 8 Expresso grfica dos nveis de TNF- dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Em
relao
concentrao
plasmtica
do
hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH), as medianas dos indivduos participantes foram de 11,0 pg/ml (10,058,8) e 10,0 pg/ml (10,0 59,1), nos grupos experimental e controle, respectivamente, antes da interveno cirrgica. Aps o perodo de 24 h, as medianas foram de 10,0 pg/ml (10,041,7) e 10,0 pg/ml (10,061,1), nos grupos experimental e controle, respectivamente; e de 10,0 pg/ml (10,038,3) e 10,0 pg/ml (10,024,5), nos grupos experimental e controle, aps 48 h de ps-operatrio. No houve diferena estatisticamente significante dos valores dos nveis plasmticos de ACTH entre os perodos analisados, pr-operatrio e aps o procedimento cirrgico (tabela 11).
Resultados
31
Tabela 11 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica de ACTH dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do ps-operatrio.
ACTH (pg/ml) ACTH pr-operatrio ACTH24h ps-op ACTH48h ps-op
Grupo experimental 11 (1058,8) 10 (1041,7) 10 (1038,3)
Grupo controle 10 (1059,1) 10 (1061,1) 10 (1024,5)
Valor p 0,851 0,917 0,323
ACTH: hormnio adrenocorticotrpico Teste-t no pareado
A expresso grfica da concentrao plasmtica de ACTH pode ser observada na figura 9.

30 25 20 15 10 5 0
Fisioterapia 1 Sim 2 No
ACTH PRE
ACTH.POS24h
ACTH.POS48h
Figura 9 Expresso grfica dos nveis de ACTH dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Resultados
32
Os valores das medianas da concentrao plasmtica do cortisol dos indivduos participantes foram de 12,8 mcg/dl (4,650,0) e 10,4 mcg/dl (1,029,1), nos grupos experimental e controle, respectivamente, antes da interveno cirrgica. Aps 24 h, as medianas foram de 23,6 mcg/dl (9,345,8) e 17,5 mcg/dl (3,230,0), nos grupos experimental e controle, respectivamente, nos grupos estudados. Aps 48 h de ps-operatrio, essas medianas foram de 22,5 mcg/dl (9,643,7) e 15,4 mcg/dl (7,833,0), respectivamente. Houve diferena significativa em 24 horas aps o procedimento cirrgico, no aumento dos nveis plasmticos do cortisol no grupo experimental em relao ao grupo controle (tabela 12).
Tabela 12 - Distribuio dos valores das medianas da concentrao plasmtica do cortisol dos doentes nos grupos experimental e controle, properatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
Cortisol (mcg/dl) Cortisol pr-operatrio Cortisol 24h ps-op Cortisol 48h ps-op
Grupo experimental 12,8 (4,650) 23,6 (9,345,8) 22,5 (9,643,7)
Grupo controle 10,48 (129,1) 17,5 (3,230) 15,4 (7,833)
Valor p 0,414 0,049* 0,142
Teste t no pareado
Resultados
33
A expresso grfica da concentrao plasmtica do cortisol pode ser observada na figura 10.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 CORT.PRE CORT.POS-24 1 2 Sim No Fisioterapia
*Diferena significativa em nveis 24 h ps-op, p= 0,049 Figura 10 Expresso grfica do nveis de cortisol dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
4.4 Testes Espiromtricos
Os valores das medianas do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) dos indivduos participantes foram de 67,5 L/s (7,0106,0) e 64,0 L/s (12,0 101,0), nos grupos experimental e controle respectivamente, antes da interveno cirrgica. E aps 48 h de procedimento cirrgico, as medianas foram de 53,0 L/s (22,086,0) e 43,0 L/s (19,072,0), nos grupos experimental e controle, respectivamente . Observou-se uma queda do VEF1, no grupo experimental, aps 48 h, quando comparado ao grupo controle, porm no foi significante estatisticamente (tabela 13).
Resultados
34
Tabela 13 - Distribuio dos valores das medianas do VEF1 dos doentes dos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. VEF1 (L/s) VEF1 pr-operatrio VEF148h ps-op Grupo experimental 67,5 (7-106) 53 (22-86) Grupo controle 64 (12-101) 43 (19-72) Valor p 0,723 0,555
VEF 1: volume expiratrio forado no primeiro segundo Teste-t no pareado A expresso grfica dos valores das medianas do VEF1 pode ser observada na figura 11.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 VEF-pre VEF.48h
Figura 11 Expresso grfica dos nveis de VEF1 dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps o procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Os valores das medianas do fluxo expiratrio forado 25-75% (FEF) dos indivduos foram de 73 L/s (14,0155,0) e 78 L/s (22,0206,0) em ambos os grupos respectivamente, aps 48 h de procedimento cirrgico e 64,5 L/s (20,0
Resultados
35
120,0) e 53 L/s (13,093,0) de 48 h de ps-operatrio (ps-op). Observou-se uma queda no FEF, no grupo experimental, aps 48 h, quando comparado com o grupo controle, porm no foi significante estatisticamente (tabela 14). Tabela 14 - Distribuio dos valores das medianas do FEF dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
FEF (L/s) FEF pr-operatrio FEF 48h ps-op
Grupo experimental 73 (14-155) 64,5 (20-120)
Grupo controle 78 (22-206) 53 (13-93)
Valor p 0,892 0,207
FEF: fluxo expiratrio forado Teste-t no pareado A expresso grfica dos nveis das medianas do FEF pode ser observada na figura 12.
140 120 100 80 60 40 20 0 FEFpre FEF.48h

Figura 12 Expresso grfica dos nveis de FEF dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps o procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra
Resultados
36
representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Os valores das medianas da capacidade vital forada (CVF) dos doentes participantes foram de 70 L/s (37,095,0) e 69 L/s (41,085,0), nos grupos experimental e controle respectivamente, antes da interveno cirrgica. Aps 48 h de procedimento cirrgico, as medianas foram de 33,0 L/s (12,064,0) e 27 L/s (18,049,0), respectivamente. No houve diferena estatisticamente significante na comparao dos valores de CVF obtidos nos grupos em nenhum momento intra e inter grupos (tabela 15). Tabela 15 - Distribuio dos valores das medianas da CVF dos doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
CVF (L/s) CVF pr-operatrio
Grupo experimental 69 (41-85)
Grupo controle 70 (37-95)
Valor p 0,767
CVF 48h ps-op
27 (18-49)
33 (12-64)
0,485
CVF: capacidade vital forada Teste-t no pareado
A expresso grfica dos valores de CVF obtidos nos grupos

pode ser observada na figura 13.
Resultados
37
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CVFpre CVF.48h
Figura 13 Expresso grfica dos nveis de CVF dos grupos em estudo, pr-operatrio e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
4.5 Gasometria arterial
Com relao a presso parcial de oxignio (PaO2), os valores das medianas da gasometria arterial foram de 81 mmHg (69-26) e 78 mmHg (64-206) nos grupos experimental e controle respectivamente, antes da interveno cirrgica. Aps 48 h do procedimento, as medianas foram de 74 mmHg (60-85) e 79 mmHg (52-108), respectivamente. Os valores das medianas da presso parcial de dixido de carbnico (PaCO2) dos participantes foram de 31,7 mmHg (22-38,7) e 35,85 mmHg (33-39), nos grupos estudados respectivamente, antes da interveno cirrgica e aps 48 h de cirurgia, as medianas foram de 26,1 mmHg (10,4-39) e 32,6 mmHg (28,4-39), respectivamente. No houve diferena estatstica significante em nenhum momento intra e inter grupos (tabela 16).
Resultados
38
Tabela 16 - Distribuio dos valores das medianas da PaO2 e da PaCO2 dos nmeros de doentes nos grupos experimental e controle, pr-operatrio e aps 48 h do procedimento cirrgico.
PaO2 - PaCO2 (mmHg)

PaO2 pr-operatrio
Grupo experimental
81 (69 -126)
Grupo controle
78 (64 -206)
Valor p
0,786
PaO2 48 h ps-op
74(60 -85)
79(52 -108)
0,125
PaCO2 antes
31,7(22 -38,7)
35,8(33 -39)
0,970
PaCO2 48h ps-op
26,1(10,4 35,5)
32,6(28,4 39)
0,126
PaO2 -: presso parcial de oxignio PaCO2: presso parcial de dixido de carbnico Teste-t no pareado
A expresso grfica dos valores da PaO2 e da PaCO2 nos grupos experimental e controle pode ser observada na figura 14.
Resultados
39
140 120 100 80 60 40 20 0 PaO2pre PaO2.48h PaCO2 pre PaCO2.48h
Figura 14 Expresso grfica dos nveis da PaO2 e da PaCO2 dos grupos em estudo, properatrio e aps 48 h do procedimento cirrgico. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os percentis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mnimo e o superior, o valor mximo.
Na tabela 7 so apresentados, de forma resumida, os resultados desta investigao.
Tabela 17 Resumo das mdias e medianas dos resultados clnicos, radiolgicos e laboratoriais desta investigao, incluindo-se o valor de p.
Medidas de desfecho Clinica Tempo de internao Achados radiolgicos IL 4 24 h pr-op IL 4 24 h ps-op IL 4 48 h ps-op IL 10 24 h pr-op IL 10 24 h ps-op IL 10 48 h ps-op
Experimental
Controle
Valor de p
5,7 (3-17) dias 2 (5,6%) 16 (1-187) pg/ml 1 (1-183) pg/ml 1 (1-109) pg/ml 1 (0-3120) pg/ml 1 (1-2380) pg/ml 1 (1-1460) pg/ml
7,2 (3-29) dias 6 (15,4%) pg/ml 13 (1-427) pg/ml 4,2 (0-418) pg/ml 13,6 (1-467) pg/ml 8,9 (0-6420) pg/ml 48,4 (1-5630) pg/ml 1 (0-1110)
0,32 0,362 0,865 0,469 0,146 0,330 0,673 0,265
Resultados
40
TNF- 24 h pr-op TNF- 24 h ps-op TNF- 48 h ps-op ACTH 24 h pr-op ACTH 24 h ps-op ACTH 48 h ps-op Cortisol 24 h pr-op Cortisol 24 h ps-op Cortisol 48 h ps-op VEF1 24h pr-op VEF1 24h ps-op FEF 24h pr-op FEF 48 h ps-op CVF 24 h pr-op CVF 48 h ps-op PaO2 24 h pr-op PaO2 48 h ps-op PaCO2 24 h pr-op PaCO2 48 h ps-op
217 (1-768) pg/ml 343,5 (73-1300) pg/ml 322 (61-1620) pg/ml 11 (10-58,8) pg/ml 10 (10-41,7) pg/ml 10 (10-38,3) pg/ml 12,8 (4,6-50) mcg/dl 23,6 (9,3-45,8) mcg/dl 22,5 (9,6-43,7) mcg/dl 67,5 (7-106) L/s 53 (22-86) L/s 73 (14-155) L/s 64,5 (20-120) L/s 70 (37-95) L/s 33 (12-64) L/s 81 (69-126) mmHg 74 (60-85) mmHg 31,7 (22-38,7) mmHg
313 (1-1200) pg/ml 213 (61-1470) pg/ml 196,5 (0-1390) pg/ml 10 (10-59,1) pg/ml 10 (10-61,1) pg/ml 10 (10-24,5) pg/ml 10,4 (1-29,1) mcg/dl 17,5 (3,2-30) mcg/dl 15,4 (7,8-33) mcg/dl 64 (12-101) L/s 43 (19-72) L/s 78 (22-206) L/s 53 (13-93) L/s 69 (41-85) L/s 27 (18-49) L/s 78 (64-206) mmHg 79 (52-108) mmHg 35,8 (33-39) mmHg
0,121 10,131 0,797 0,851 0,917 0,323 0,414 0,049* 0,142 0,723 0,555 0,892 0,207 0,767 0,485 0,786 0,125 0,970 0,126
26,1 (10,4-35,5) mmHg 32,6 (28,4-39) mmHg
5 DISCUSSO
Discusso
42
5.1 Relevncia da pergunta da pesquisa
A proposta deste estudo foi avaliar a efetividade da inspirao profunda sustentada na preveno de complicaes pulmonares e das respostas metablicas e imunolgicas em doentes submetidos cirurgia no andar superior do abdome. Sabe-se que um paciente submetido a uma cirurgia abdominal sofre alteraes traco-abdominais, gerando prejuzo da funo respiratria (Maciel et al., 2001). O procedimento cirrgico alto, aproximadamente entre a cavidade abdominal, o diafragma e os pulmes leva a diminuio de volumes pulmonares e da fora muscular respiratria e aumenta o risco de problemas pulmonares (Bellinetti, Thomson, 2006; Chiavegato et al.,2000). As complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgias
abdominais com inciso acima da cicatriz umbilical podem ocorrer em 40% a 70% dos pacientes, o que leva ao aumento no tempo de internao hospitalar gerando custos e necessidade de profissionais que realizem assistncia respiratria especializada (Roukema et al., 1988). O exerccio com inspirao profunda sustentada uma manobra de reexpanso pulmonar que capaz de aumentar a capacidade pulmonar total, melhorar a ventilao alveolar e promover melhor distribuio area (Faresin, 2005). O procedimento inspirao profunda sustentada empregado de rotina em nossa instituio envolvendo pessoal especializado e a anlise da efetividade deste procedimento se justifica pela possibilidade, dependendo dos resultados, de implementar modificaes no sentido de melhorar o atendimento do doente. A anlise do impacto deste procedimento nas concentraes plasmticas de fatores hormonais e imunolgicos poderiam permitir no somente o melhor entendimento da fisiopatologia destes eventos, como induzir novos enfoques teraputicos.
Discusso
43
5.2 Mtodo da pesquisa
O nmero da amostra desta pesquisa foi adequado, considerando-se que se trata de ensaio clnico randomizado em doentes submetidos interveno cirrgica e que conhecia-se previamente as diferenas que estavam sendo procuradas. Somente um estudo com dimenso amostral maior ou uma pesquisa multicntrica tornaria possvel a ampliao e a diversificao do nmero de casos. Um ensaio clnico randomizado representa um tipo de pesquisa com minimizao de tendenciosidades, pela alocao aleatria dos participantes da pesquisa, pela existncia de uma central de randomizao com envelopes selados e opacos, pela escolha do momento adequado da quebra do sigilo e pela no ocorrncia de cross-over, atendendo desta forma aos critrios da Cochrane para ensaios clnicos randomizados e poder atribuir-se grau 3 na escala de Jadad e 8 na Lista Delphi. Os pacientes foram tratados de acordo com as normas ticas existentes, com protocolo aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa da UNIFESP-EPM e da UFTM. Os indivduos submetidos pesquisa tiveram conhecimento da execuo do procedimento respiratrio, cientes de que sua no adeso no implicaria em prejuzo de seu tratamento na instituio. Foram estudados, de maneira consecutiva, 75 pacientes submetidos cirurgia no andar superior do abdome com realizao da inspirao profunda sustentada em 36 deles e sem nenhuma interveno em 39. Os critrios de incluso e de excluso foram adequados para a obteno de amostra homognea quanto ao gnero, faixa etria, IMC, tempo de anestesia, tipos de acesso e tipos de procedimento cirrgico com formao de grupos de comparao equivalentes. No foi observada perda amostral, quer por excluso (withdrawal) ou perda (dropout).
Discusso
44
5.3 Medidas de desfecho analisadas
5.3.1 Complicaes pulmonares ps-operatrias
As complicaes pulmonares representam a principal causa de morbidade e mortalidade ps-operatria, em especial em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos do abdome superior (Crema et al., 2000). Desde 1954, Thoren relatava a efetividade dos exerccios com inspirao profunda sustentada na reduo de complicaes pulmonares, em pacientes submetidos cirurgia do andar superior do abdome. Thomas, McIntosh (1994) realizaram uma reviso sistemtica e metanlise, no encontrando diferena significativa entre a inspirao profunda sustentada, o inspirmetro de incentivo e a respirao com presso positiva intermitente na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias de cirurgia abdominal alta, concluindo que os exerccios com inspirao profunda sustentada so mais efetivos do que nenhuma interveno. Nos estudos de Morran et al.( 1983), Arozullah et al., 2003 os autores relataram uma incidncia e complicaes pulmonares significativamente diferente no grupo que recebeu rotina de fisioterapia em comparao ao grupo que no recebeu a interveno. A realizao da inspirao profunda sustentada desenvolvida em nosso estudo observou, como esperado uma reduo das complicaes pulmonares trs vezes menores no grupo de interveno quando comparado ao grupo controle, porm sem diferena estatstica significativa. Esses resultados inferem melhora da expanso pulmonar devido inspirao profunda sustentada. Oliveira et al. (2000) analisaram a disfuno pulmonar ps-operatria nos pacientes submetidos a cirurgias da transio esofagogstrica pelas vias laparoscpica e aberta. Os autores estudaram, prospectivamente 75 pacientes. Destes 50 pacientes foram submetidos cirurgia laparoscpica das quais 23 corresponderam cardiomiotomia extramucosa associada vlvula anti-refluxo (VAR) para o tratamento do megaesfago chagsico no avanado e 27 confeco da VAR para o tratamento do refluxo gastro-esofgico e, 25 pacientes
Discusso
45
submetidos cirurgia aberta, sendo que 14 destes pacientes foram submetidos cardiomiotomia extramucosa associada VAR e 11 foram submetidos confeco da VAR. Os mesmos concluram que as cirurgias da transio esofagogstrica levam a uma reduo transitria da funo pulmonar, sendo menor na cirurgia laparoscpica quando comparada cirurgia laparotmica. Nesta srie detectou-se aumento estatisticamente significante das complicaes pulmonares em doentes submetidos aos procedimentos cirrgicos na transio esfago-gstrica (cardiomiotomia extramucosa e esofagectomia) em relao ao procedimento cirrgico VAR associada colecistectomia e reduo das complicaes pulmonares em pacientes submetidos ao acesso cirrgico laparoscpico em comparao ao laparotmico.
5.3.2 Tempo de internao
O tempo de internao um fator importante do ponto de vista social e econmico, mas, tambm uma condio que pode refletir a de m evoluo do paciente, decorrente de infeces, problemas circulatrios, respiratrios e iatrognicos, entre outros (Filardo, Faresin, Fernandes, 2002). Alguns autores relatam que a pneumonia hospitalar considerada a segunda afeco mais freqente entre as infeces hospitalares, chegando a acometer 18% dos pacientes submetidos cirurgia (Arouzullah et al, 2001; Lawrence et al., 1996). Poucos estudos tm relatado o tempo de internao com a realizao de exerccios respiratrios. Pereira et al., 2006 e Celli et al., 1984, relataram em seus ensaios uma reduo do tempo de internao, embora sem significncia estatstica, resultados compatveis com os encontrados em nosso estudo que apresentaram reduo em torno de dois dias.
5.3.3 Dosagem do hormnio adrenocorticotrpico-ACTH
Ultimamente muita ateno tem sido dada aos efeitos da anestesia e cirurgia na modificao da funo endcrina. Essas modificaes resultam da
Discusso
46
estimulao do sistema nervoso simptico, que isoladamente representa o mais importante fator envolvido na ativao e integrao das respostas endcrinas (Lattermann et al., 2003, Bogdorff et al., 2004). No presente estudo no houve variaes dos nveis plasmticos de ACTH entre os doentes dos grupos experimental e controle, antes e aps 24 e 48 horas da interveno cirrgica. Crema et al. (2000) analisaram os nveis plasmticos de ACTH no perodo ps-operatrio imediato em pacientes que foram submetidos a colecistectomia. Os autores relataram aumento significante nos perodos de 2 e 6 h aps o procedimento cirrgico em doentes submetidos colecistectomia aberta em relao ao grupo submetido a interveno cirrgica por videolaparoscopia, no se observando diferena significativa no perodo de 12 e 24 h de ps-operatrio. Bisinoto et al. (1996) analisaram a resposta endcrina em 30 pacientes submetidos colecistectomia pela tcnica cirrgica convencional comparada com a videolaparoscpica. Em relao aos nveis de ACTH, houve aumento significativo aps extubao e 12 h aps o procedimento cirrgico no grupo submetido tcnica convencional e somente elevao estatisticamente significante aps 12 h de interveno cirrgica no grupo submetido ao acesso videolaparoscpico.
5.3.4 Dosagem de cortisol
A taxa plasmtica de secreo do cortisol pelo crtex da supra renal no constante, e exibe flutuaes circadianas. As concentraes plasmticas de esterides so relativamente altas no incio da manh, declinam, durante o dia, e alcanam um mnimo, por volta de meia noite (Bisinoto et al, 1996; Gogenur et al., 2007). Neste estudo detectou-se aumento significativo dos nveis de cortisol plasmtico, no perodo de 24 horas do ps-operatrio, no grupo experimental. Esta alterao pode estar relacionada com a menor incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias nos doentes submetidos inspirao profunda sustentada.
Discusso
47
Uma suposio de que o aumento da secreo do cortisol to boa quanto qualquer outra resposta, os glicococorticides causam a rpida mobilizao de aminocidos e lipdios de seus depsitos celulares, tornando-os disponveis para fins energticos quanto a sntese de outros compostos necessrios aos diferentes tecidos corporais. Quando so liberadas protenas por muitas clulas teciduais, as clulas hepticas podem utilizar aminocidos mobilizados para a formao tanto de glicose como de novas protenas. Os tecidos lesados momentaneamente, depletados de protenas, tambm podem utilizar os aminocidos recm-disponveis para formar novas protenas que so essenciais vida das clulas ou ento, esses aminocidos talvez sejam utilizados para a sntese de outras substncias intracelulares essenciais, como as purinas, as pirimidianas e o fosfato de creatina, que so necessrias para a manuteno de vida das clulas (Borgstein et al., 1997). A administrao de grande quantidade de cortisol geralmente consegue bloquear a inflamao por trauma, por infeco bacteriana ou por alguma outra maneira e at mesmo reverter muitos de seus efeitos aps ela ter iniciado. Mesmo depois de a inflamao estar bem consolidada, a administrao do cortisol consegue freqentemente diminuir a inflamao num prazo que vai de algumas horas a vrios dias. O efeito imediato o bloqueio da maioria dos fatores que esto promovendo a inflamao. Em seguida, a velocidade de cura tambm aumentada. Isso provavelmente decorre dos mesmos fatores que possibilitam ao organismo resistir a muitos outros tipos de estresse fsico, frente aos quais secretada grande quantidade de cortisol, talvez a acelerao da cura decorra da mobilizao de aminocidos e de seu emprego no reparo dos tecidos lesados; talvez dependa de algum efeito cataltico do cortisol, inativando ou removendo produtos inflamatrios; ou todos esses fatores, mais provvel (Guyton et al., 1998).
5.3.5 Dosagem das citocinas interleucina quatro - IL-4, interleucina dez - IL-10 e fator de necrose tumoral alfa - TNF-
Na presente srie, houve reduo dos valores da IL-4 e da IL-10 aps 24 e 48 h da interveno cirrgica com a realizao da inspirao profunda sustentada, porm no houve diferena estatisticamente significante dos nveis
Discusso
48
plasmticos da IL-4, da IL-10 e do TNF-, entre os doentes dos grupos em estudo, comparando os perodos pr e aps 24 e 48 horas de procedimento cirrgico. No estudo de Crema et al. (2000) comparando os nveis de IL-10 e TNF- em doentes submetidos colecistectomia aberta e videolaparoscpica no houve diferena significativa entre os grupos. Oliveira et al. (2000) em estudo de 42 pacientes portadores de colelitase submetidos colecistectomia, em concorde, no encontraram diferena significante dos nveis de citocinas antes e aps a interveno cirrgica.
5.3.6 Volume expiratrio forado no primeiro segundo - VEF1 A espirometria pode separar doentes com distrbios leves dos que tm disfuno grave, sendo que estes apresentam maior risco para a cirurgia. O nmero de fatores que incidem na evoluo ps-operatria muito grande, e a influncia deles varivel. A concluso mais atual que algumas provas funcionais muito sofisticadas podem prever como ficaro a mecnica e tambm as trocas em cada casa operado, o que permite uma previso do risco aproximado. Essa previso ser vlida principalmente em termos de ps-operatrios a mdio e longo prazos, pois no ps-operatrio imediato atuam fatores que esto relacionados ao ato cirrgico e anestsico (Chaves, Massa, 1995; Olsen et al., 1997; Paisani et al., 2005). A anlise dos dados espiromtricos, neste estudo, permitiu observar que com a realizao da inspirao profunda sustentada houve uma queda menos expressiva no VEF1, aps 48 h, quando comparado com o grupo controle, porm no sem diferena estatstica significante. Segundo Crema et al. (2000) os valores do VEF1 e do FEF obtidos nos segundo, terceiro e quarto ps-operatrio de pacientes submetidos cirurgia de afeco benigna do esfago no apresentaram diferena significativa quando comparados com as tcnicas aberta e videolaparoscpica.
Discusso
49
5.3.7 Fluxo expiratrio forado 25-75% - FEF 25-75% No estudo de Lunardi et al. (2006) analisando a preveno de complicaes pulmonares aps cirurgia abdominal alta em pacientes sem comprometimento pulmonar, encontraram alteraes significativas do FEF nos testes de funo pulmonar. No entanto, no estudo de Maciel et al. (2001) relataram diferena significativa nos valores do FEF no grupo de doentes que realizou os exerccios com inspirao profunda sustentada em relao ao grupo sem interveno. No presente estudo no houve diferena significativa nos valores do FEF, porm com a realizao da inspirao profunda sustentada houve uma queda menos expressiva no FEF, aps 48 h do procedimento cirrgico, quando comparado com o grupo controle. 5.3.8 Capacidade vital forada - CVF
Uma das variveis discutidas da funo pulmonar a CVF e que vem sendo analisada desde 1984 em pacientes que se submeteram cirurgia abdominal alta e recebiam exerccios respiratrios pr-operatrio. Segundo Roukema et al. (1988) os resultados do teste de funo pulmonar incluindo a CVF em pacientes com e sem doenas pulmonares so iguais, e ao analisarem 232 pacientes submetidos cirurgia abdominal alta no encontraram diferenas significativas na CVF nos doentes que realizaram exerccios respiratrios pr e ps-operatrios comparados a nenhuma interveno. No estudo de Olsen et al. (1997) em pesquisa comparando a realizao de exerccios respiratrios em relao a nenhuma medida no encontrou diferenas significativas desta varivel, avaliada pelo peak flow. Neste estudo no foram observadas diferenas estatisticamente significantes dos valores da CVF em ambos os grupos.
Discusso
50
5.3.9 Presso parcial de oxignio - PaO2
No estudo de Halbook et al. (1984) os autores analisaram a efetividade dos exerccios respiratrios na preveno de complicaes pulmonares em pacientes submetidos colecistectomia e relataram no haver diferenas significativas entre o grupo submetido manobra comparado ao sem interveno. Morram et al. (1983) no encontraram diferena significativa na mdia da PaO2 entre os pacientes do grupo submetido fisioterapia em relao aos que no receberam nenhuma interveno. No presente estudo os doentes do grupo que realizaram a inspirao profunda sustentada no apresentaram alteraes nos valores da PaO2 obtidos pela gasometria arterial, denotando assim, que o exerccio respiratrio no interfere na oxigenao arterial.
5.3.10 Presso parcial de dixido de carbnico - PaCO2
Segundo Chaves, Massa (1995) analisando as alteraes respiratrias e a eficcia da fisioterapia entre o procedimento cirrgico colecistectomia pela tcnica cirrgica convencional e laparoscpica algumas variaes poderiam ocorrer na primeira hora aps a interveno cirrgica, em que a PaCO2 poderia estar elevada, devido a absoro de CO2 durante a permanncia do pneumoperitnio. Os autores analisaram 20 doentes e relataram que no houve alteraes gasomtricas significativas entre os grupos estudados, submetidos ou no fisioterapia. Nesta srie, houve maior reduo nos valores da PaCO2 aps 48 h com a realizao da inspirao profunda sustentada comparados aos sem interveno denotando que a manobra reexpansiva aumenta a ventilao alveolar.
Discusso
51
5.4 Consideraes finais
5.4.1 Implicaes para a prtica
As
complicaes
pulmonares
decorrentes
dos
procedimentos
cirrgicos no andar superior do andar sempre caracterizam uma grande preocupao no atendimento mdico na rea da sade. Esforos vm sendo efetuados no sentido de se obter recursos ou tcnicas que possam ter sua utilizao em prol da sade dos doentes. Os pesquisadores tm trilhados caminhos diversos com o intuito da obteno da tcnica ideal, que possa oferecer o mximo de conforto e segurana para os pacientes no perodo ps-operatrio, ser menos invasiva, no conferindo maiores dificuldades de execuo e, sobretudo, assegurando menor ndice de complicaes pulmonares. A utilizao desta tcnica de reexpanso pulmonar deve ser aplicada e estimulada, nos perodos pr e ps-operatrio de cirurgia abdominal no andar superior do abdome , com base nestes resultados e nas vantagens mostradas nas literaturas.
5.4.2 Implicaes para a pesquisa No campo da pesquisa, nossos estudos abrem vrias vertentes para o desenvolvimento de novos estudos. Apontam para a necessidade de estudos com qualidade metodolgica para demonstrar os efeitos da inspirao profunda sustentada, sobre os doentes com maior risco de desenvolvimento de complicaes pulmonares ps-operatrias. A investigao sinalizou que estes doentes so aqueles submetidos cirurgia do abdome, mas com manipulao cirrgica da transio esfago-gstrica, ou seja, envolvimento do diafragma na estratgia cirrgica, cuja importncia na fisiologia respiratria indiscutvel.
6 CONCLUSES
Concluses
53
Baseado nos resultados desta investigao podemos concluir que: A inspirao profunda sustentada determinou alteraes do cortisol plasmtico no ps-operatrio de doentes submetidos cirurgia no andar superior do abdome sem, no entanto, influenciar de maneira significativa, as complicaes pulmonares ps-operatrias e as demais respostas hormonais e imunolgicas.
7 ANEXOS
Anexos
55
Anexo 1 - Relao dos doentes includos no estudo quanto as iniciais do nome, registro hospitalar, idade, gnero (1. masculino, 2. feminino), diagnstico clnico (1. megaesofago, 2. hrnia de hiato, 3. refluxo gastro-esofgico, 4. neoplasia de esfago, 5. [1+3], 6. colecistite, 7 [2+3], 9. [2+3+6], 10. [1+6], tipos de procedimento cirrgico (1. VAR+ colecistectomia, 2. cardiomiotomia extramucosa, 3.
esofagectomia), tipos de acesso (1.video, 2. aberta), tempo de internao, inspirao profunda sustentada ou no (1. sim, 2. no) e alteraes radiolgicas (0. normal, 1.pneumonia, 2. atelectasia).
C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 NOME AC ABA AF AAL AJR AMSM ASS AMSM AHF AGS BGG CG DL DTAO DMS DFA ALS DOS ES ECS EDS EMO FM FRF FM GMS OAD IFJ INOP IRS JD JRL JSO JSS
RG 293115 393642 166183 372551 58411 142502 19068 32273 117267 348774 371248 33350 113954 97390 330349 168902 6773 215313 8578 51622 323385 24128 254380 412584 135885 171423 319961 78808 216771 396535 146013 286967 405872 416264
Idade 59 49 49 58 66 41 53 68 48 58 58 64 48 55 58 61 61 55 33 59 42 58 30 28 60 56 56 58 52 68 75 67 58 39
Gnero 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1
D.Clnico 4 9 8 1 7 8 7 1 1 7 1 7 7 10 10 9 1 6 8 9 2 5 8 1 1 4 7 9 9 1 9 1 1 8
Proc.Ci rurg 3 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 3 1 1 1 2 1 1 2 1
tipos acesso 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2
T. Intern 10 4 3 5 5 5 4 6 5 6 4 3 5 5 6 4 29 3 4 4 3 5 4 12 12 14 4 4 4 14 4 6 8 6
Insp.P.S. 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2
Radiog. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anexos
56
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
JS LBS LC LAA LM LPA MAAS MAC MCM MDR MC MDCR MJD MMO MMG MAA MFS NMS NMS NAS ON OMP PEN RJT RHS POR RLB ROS RD RR SGF SVS SMR SJ SBF SGMS VFS VDO VLLB VMO VBS
397427 58692 288761 30072 278337 321791 30456 22404 4752 59035 48688 154149 373117 104329 132867 259178 29067 94063 142931 374742 371862 202615 411766 16010 96170 353849 140282 27055 379437 132129 18185 363967 364218 285440 27140 21502 46180 208346 10892 98734 150901
59 35 64 34 41 50 57 56 65 59 60 50 48 56 45 58 38 53 63 48 55 62 59 73 33 28 43 33 60 60 67 54 59 66 49 43 43 57 42 76 61
1 2 1 2 1 2 2 2 2
9 8 7 8 9 1 1 7 8 4 7 9 1 8 7 1 1 10 1 9 9 1 1 1 6 7 2 7 10 4 1 1 7 2 2 3 5 1 7 9 1
1 1 1 1 2 2 2 1 1 3 1 1 2 1 1 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 3 2 3 1 1 1 1 2 3 1 1 2
1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2
4 3 4 4 7 4 4 4 4 48 3 5 4 3 4 4 6 4 8 5 2 4 4 15 7 4 5 5 5 13 4 6 4 4 4 4 16 17 4 3 5
1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2
0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0
2
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2
Anexos
57
Anexo 2 - Relao dos doentes includos no estudo quanto s: IL-4, TNF, IL-10 e cortisol nos perodos pr e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico.
IL-4pre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 0,0 0,0 0,0 33,0 0,0 120,0 0,0 0,0 11,0 89,0 0,0 6,2 187,0 0,0 13,0 62,0 0,0 240,0 99,0 58,0 427,0 0,0 6,9 0,0 17,0 88,0 29,0 109,0 25,1 12,3 0,0 39,0 0,0 62,0 44,0
IL-424h 53,4 42,0
IL-448h 33,2
TNFpre 298,0 375,0 124,0
TNF24h 222,0 213,0 121,0 364,0 314,0 617,0 152,0 178,0 119,0 356,0 159,0 186,0 98,7
TNF48h 110,0 269,0 65,1 546,0 208,0 410,0
IL10pre 635,0 0,0 78,0 176,0 0,0 0,0 82,9 108,0
IL-10 24h 887,0 69,0 48,4 110,0 30,0 0,0 43,4 97,7 43,0 0,0 0,0 0,0 228,0 354,0 117,0 853,0 78,0 0,0 256,0 16,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2380,0 0,0 0,0 87,8 0,0 0,0 137,0 413,0 0,0 162,0 0,0 0,0
IL-10 48h 398,0 0,0 38,5
CORT. PRE
CORT PO24
CORT.PO 48
17,8 0,0 57,0 0,0 5,6 0,0 0,0 80,0 3,0 0,0 9,6 4,2 0,0 0,0 248,0 166,0 0,0 418,0 12,0 42,0 56,0 0,0 0,0 0,0 72,0 0,0 183,0 0,0 9,6 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,2 64,0 0,0 467,0 65,0 0,0 421,0 0,0 16,0 51,0 8,0 0,0 30,0 106,0 0,0 109,0 0,0 0,0 71,0 0,0 61,0 13,6 150,0 313,0 833,0 217,0 313,0 121,0 23,0 682,0 219,0 1150,0 181,0 257,0 1200,0 183,0 975,0 545,0 725,0 430,0 77,0 174,0 0,0 127,0 250,0 72,0 317,0 432,0 0,0 178,0 344,0 1470,0 190,0 264,0 813,0 114,0 157,0 171,0 202,0 1020,0 375,0 514,0 148,0 377,0 61,0 158,0 116,0 365,0 292,0 464,0 652,0 253,0 322,0 99,0 277,0 239,0 473,0 349,0 210,0 322,0 507,0 0,0 61,0 143,0 224,0 147,0 1170,0 349,0 157,0 1390,0 176,0 490,0 143,0 411,0 195,0 154,0 20,2 0,0 0,0 0,0 259,0 133,0 154,0 135,0 654,0 0,0 0,0 78,0 78,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 117,0 48,4 8,3 96,0 73,0 0,0 813,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 375,0 0,0 0,0 3120,0 0,0 0,0 63,2 0,0 0,0 162,0 569,0 8,9 0,0 73,0 252,0 0,0 694,0 0,0 10,4 15,8 12,4 4,8 9,6 5,4 21,0 17,3 7,8 26,4 7,4 6,6 6,7 29,3 20,5 10,0 10,6 7,8
110,0 0,0 0,0 0,0 516,0 280,0 172,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 238,0 281,0 0,0 0,0 0,0 108,0 350,0 53,3 0,0 87,8 0,0 0,0
50,0 26,4 12,8
29,4 30,0 33,6 20,0
27,3 26,4 18,7
30,8 12,0 19,2 29,1 20,2 7,3 21,4 15,0 16,4
17,4 40,0 45,8 24,7 32,3 9,8
30,6 18,4
43,7 17,5
16,9
13,1
Anexos
58
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
02,0 0,0 0,0 20,0 0,0 65,0 53,0 0,0 0,0 0,0 0,0 107,0 32,0 0,0
39,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 90,0 98,0 16,0 0,0 0,0 84,0 12,0 0,0
63,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 166,0 125,0 0,0 0,0 0,0 45,0 24,0 0,0
217,0 243,0 707,0 153,0 190,0 116,0 843,0 213,0 622,0 435,0 667,0 296,0 168,0 823,0
1300, 0 284,0 1080, 0 229,0 506,0 73,0 162,0 190,0 228,0 207,0 507,0 322,0 214,0 1100, 0
1410, 0 269,0 1620, 0 193,0 390,0 82,0 164,0 200,0 299,0 183,0 605,0 404,0 207,0 1140, 0
482,0 0,0 56,0 0,0 468,0 0,0 0,0 701,0 16,0 0,0 0,0 43,4 0,0 0,0 6420, 0 73,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 23,7 0,0 243,0 0,0
1570,0 0,0 0,0 0,0 867,0 0,0 0,0 438,0 0,0 0,0 0,0 108,0 0,0 0,0 5630,0 162,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 189,0 322,0 314,0 385,0 395,0 647,0 188,0
1460, 0 0,0 402,0 0,0 720,0 0,0 0,0 359,0 0,0 0,0 0,0 33,6 0,0 0,0 1110, 0 87,8 0,0 0,0 0,0 0,0 30,0 68,1 0,0 309,0 4,7 1,0 12,8 13,7 3,2 26,5 10,4 8,8 32,2 9,8 8,7 8,7 4,6 22,0 17,2 10,9 2,3 18,8 9,3 15,3 7,4 28,6 19,5 11,6 26,8 28,4 16,7 40,7 12,8 33,0 11,2 27,6 14,2 16,9
71,0 72,0 38,0 16,0 38,0 16,0 0,0 0,0 0,0 38,0 16,0 0,0 0,0 0,0 24,0 0,0 34,0 0,0 0,0 47,0 0,0 0,0 24,0 0,0 34,0 0,0 0,0 26,0 0,0 18,0 0,0 0,0 21,0 0,0 71,0 26,0 0,0 18,0 0,0 0,0 435,0 768,0 879,0 188,0 354,0 294,0 166,0 315,0 368,0 198,0 0,0 0,0 0,0 1390, 0 440,0 127,0 314,0 385,0 395,0 647,0 188,0 371,0 0,0 254,0 0,0 0,0 188,0 354,0 294,0 166,0 315,0 1310, 0 430,0 0,0 284,0 405,0 405,0 667,0 8,2 18,9 11,2 28,6 40,7 22,8 31,3 34,4 17,8
346,0 72,0 326,0 0,0 0,0
284,0 405,0 405,0 667,0
0,0 0,0 23,7 0,0 243,0 0,0
0,0 0,0 0,0 189,0 322,0
0,0 30,0 68,1 0,0 309,0
Anexos
59
Anexo 3 - Relao dos doentes includos no estudo quanto s variveis: ACTH nos perodos pr e aps 24 e 48 h do procedimento cirrgico e VEF, FEF, CVF, PO2 e PCO2 nos perodos pr e aps 48 h da interveno cirrgica.
ACTH PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 18,4 18,9 13,9 23,6 10,0 10,0 10,0 15,6 16,0 10,0 58,8 59,1 12,8 10,0 14,3 10,0 28,8 10,0 10,0 15,7 10,0
ACTH24
ACTH48
VEFpre
VEF48
FEFpre
FEF48 CVFpre CVF48 CVF72 PO2pre PO2.48
PCO2 pre
PCO 2.48
16,2 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 38,0 49,0 10,0 17,3 14,6 10,0 15,7 16,9 83,0 43,0 101,0 101,0 12,0 25,0 31,0 72,0 60,0 23,0 128,0 34,0 102,0 206,0 22,0 61,0 82,0 13,0 75,0 85,0 27 37 15 85 53,0 73,0 76,0 66,0 87,0 81,0 66,0 87,0 78,0 33,0 36,2 31 34,4 35,0 31 60,0 34,0 35,0 70,0 49,0 67,0 49 18 49 14 79,0 71,0 85,0 39,0 39 30,0 30,0 91,0 34,0 71,0 23 23 74,0 70,0 35,5 28,4
10,0
10,0 29,0 75,0 30,0 54,0 43,0 22,0 52,0 43,0 27,0 90,0 72,0 61,0 27,0 78,0 29,0 61,0 45,0 20,0 35,0 46,0 64,0 94,0 76,0 72,0 86,0 81,0 77,0 79,0 60,0 63,0
35,7 61,1 10,0 17,9 10,0 21,8 10,0 10,0 10,0
26,4 24,5
70,0 69,0
13,4 14,8 23,0 10,0
10,0 78,0
10,0 10,0
106,0 64,0
55,0
155,0
73,0
80,0 83,0
74,0 61,0
13,5 10,0 10,0
15,3 38,3
7,0 75,0
44,0 51,0 66,0
14,0 63,0
35,0 63,0 93,0 41,0 40
69,0 77,0
61,0 36,5 34,2
10,0 60,0
Anexos
60
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 10,0 10,9 10,0 10,0 10,0 10,0 11,9 11,2 11,9 10,0 10,0 35,4 10,0 10,0 10,0 10,0 18,5 10,0 10,0
17,0 12,3 10,0 10,0
27,7 11,7 10,0 10,0
64,0 86,0 53,0
64,0 20,0 50,0
74,0 81,0 41,0
68,0 17,0 44,0 79,0 80,0 96,8 77,0
66,0 41,7 16,9 10,0 28,9 10,0 10,0 11,3 10,4 10,5 10,0 10,0 13,2 10,0 10,5 24,1 10,5 17,8 10,0 10,6 10,0 10,0 10,0 76,0 93,0 10,0 41,6 10,0 19,7 16,8 10,0 19,0 48,0 19,0 48,0 54,0 26,0 90,0 98,0 93,0 98,0
31,0 85,0
60,0 97,0 112,0
34,0 118,0 120,0 102,0 70,0 70,0 64 64 65 68
82,0 89,0 81,0 93,0 85,0 63,0 74,0 31,2 25,8
85,0
101,0
35,0 19,0 86,0 68,0 68,0
47,0 25,0 76,0 114,0 123,0
31,0 14,0 90,0 69,0 74,0
59,0
26
32
81,0 206,0
66,0 108,0 81,0 52,0 74,0
32,0
26,1
95,0
12
14
83,0 73,0
38,7
35,5
76,0
29
27
126,0
22,0
10,4
55,0
34,0 134,0 34,0
69,0 37,0 37,0 37 37 37
73,0 89,0
68,0 83,0 73,0 31,7 68,0 31,7 31,7
55,0 134,0 69,0
73 89
89,0
Anexos
61
Anexo 4 - Ficha de coleta de dados utilizada na investigao, nos pacientes submetidos cirurgia do andar superior do abdome, no Hospital Universitrio da Universidade Federal do Tringulo Mineiro PROTOCOLO DE PESQUISA DISCIPLINA DE CIRURGIA DO APARELIIO DIGESTIVO IDENTIFICAO Nome: Data de nascimento: ___/ ___/ ___ Naturalidade:________________ Sexo:___ Cor: ______ Estado civil: ___________ Profisso: _________ Residncia: __________________________ Fone: __________________ Cidade: __________________Estado: ______Data de internao: ______________ Internao eletiva ( ) Internao de urgncia ( ) ___________ Idade:________ N ____________ RG : ______
1 -QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: IA- Dor ( ) IB- Ictercia ( ) IC- Febre ( ) 1D- Colria ( ) IE- Acolia fecal ( ) IF-outros ( ) 2- DIAGNSTICO DA INTERNAO: 2A-Clica biliar ( ) 2B-Abdome agudo localizado em hipocndrio direito ( ) 2C-Abdome agudo generalizado ( ) 3- ANTECEDENTES CLNICOS: 3A-Hipertenso arterial ( ) 3B-Diabetes mellitus ( ) 3C-Chagas ( ) 3D-Neoplasia ( ) 3E- Refluxo gastroesofgico ( ) 3F-Esofagite ( ) 3G-Outros ( ) 4- ALTERAES DO APARELHO DIGESTIVO: 4A-Fgado e vias biliares I Colelitase ( ) II Coledocolitase ( ) III Neo de vescula ( ) IV Hepatite ( ) V Cirrose ( ) VI Neo de figado ( ) VII Neo de papila ( ) VIII Neo de pncres ( ) IX Pancreatite ( ) X Outros( ) 4B- Trato digestivo I Megaesfago ( ) II MegacIon ( ) III NeopIasia ( ) IV Doena de Crohn ( ) V Ileostomia ( ) VI Doena diverticular ( ) VII Outros ( )
Anexos
62
5- ANTECEDENTES CIRRGICOS N DN 5A- Esfago I Dilatao ( ) II Heller ( ) III Thall-hatafulku ( ) IV Esofagectomia com esofagogastroplastia ( ) com faringocoloplastia ( ) V Vlvula anti refluxo ( ) VI Outros ( ) 5B- Estmago I Rfia ( ) Il Vagotomia ( ) III Gastrectomia ( ) I V Antrectomia ( ) V Hernioplastia ( ) VI Outros ( ) 5C- Fgado e vias biliares I Hepatectomia ( ) II Colecistectomia ( ) III Derivao biliodigestiva ( ) IV uodenopancreatectomia ( ) V Outros ( ) 6-DIAGNSTICO CLlNICO 6A- Colecistite crnica ( ) 6B- Colecistite aguda ( ) 6C- Coledocolitase ( ) 6D-Pancreatite aguda ( ) 6E- Ictercia ( ) 6F- Outros ( ) 7- DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 7A-US ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7B Tomografia
7C- CPRE
7D- Cintilografia de vias biliares ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Anexos
63
8- SOROLOGIA (Machado Guerreiro) 8A- Positiva ( ) 9- XENODIAGNSTICO 10- HEMOCULTURA 11- AN/\TUMO PATOLGICO: 9A-Positivo ( ) 10A-Positivo ( )
8B Negativa ( ) 9B Negativo ( ) 10B- Negativo ( )
11A- CCC ( ) 11B- CCC+ agudizao ( ) 11C- C aguda ( ) 11D- Outros ( ) 12- BILIRRUBINA: ___________________________________________________________________ 13- LEUCOGRAMA: 13A- Leuccjtos: ______________________________________________________ 13B- Mielcitos: _________ 13C Metamielcitos: ________ 13D- Bastonetes: ____ 13E Segmentados: ________ 13F- Eosinfilos: _________ 13G- Basfilos: _______ 13H- Linfcitos: ________ 13I- Moncitos: _________ 13J- Plaquetas: ____________ 14- AVALAO NUTRICIONAL: 14A-Nutrido ( ) 14B-Marasmo ( ) 14C- Kwashiokor ( ) 14D- Marasmo Kwashiokor 15- TRATAMENTO 15A- Clnico ( ) ______ Dias 16- CIRURGIA REALIZADA 16A- Colecistectomia 16B- Coledocolitotomia 16C- Vlvula anti-refluxo 16D-Heller e vlvula anti-refluxo 16E-Esofagectomia 16F-Colangiografia 16G-Reoperao 15B- Cirrgico ( ) Data: ___/ ___/ ___ I- vdeo ( ) I- vdeo ( ) I- vdeo ( ) I- vdeo ( ) I- vdeo ( ) I- vdeo ( ) Sim ( ) II- aberta ( ) II- aberta ( ) II- aberta ( ) lI- aberta ( ) Il- aberta ( ) Il- aberta ( ) No ( )
Anexos
64
17- ANTIBIOTICOTERAPIA 17A- Pr-operatria I- Gentamicina ( )___ mg dose: ______ II Amicacina ( ) ___ mg dose: ______ IIICefalotina ( )___ mg dose: _____ IV -Metronidazol ( )___ mg dose: _____ V -Outros: _____________________ 17B- Profiltica I- Gentamicina ( )___ mg dose: ______ II Amicacina ( ) ___ mg dose: ______ IIICefalotina ( )___ mg dose: _____ IV -Metronidazol ( )___ mg dose: _____ V Outros: _____________________ 17C- Teraputica I- Gentamicina ( )___ mg dose: ______ II Amicacina ( ) ___ mg dose: ______ IIICefalotina ( )___ mg dose: _____ IV -Metronidazol ( )___ mg dose: _____ V Outros: _____________________ 18-COMPLICAES INTRA-OPERATRIA _________________________________________________________________ 19-COMPLICAESPS-OPERATRIA ________________________________________________________________ 20- INFECO DA PAREDE ABDOMINAL 21ANTECEDENTESPRVIOS: ________________________________________________________________ 22A- TABAGISTA: ( ) Sim Quantidade:__________ Papel ( ) Sim PAROU ( ) Sim Palha ( ) Sim Tempo:__________ ( ) No Tempo: _________ Sim ( ) No ( )
Anexos
65
23- SECREO PULMONAR: ( ) Sim ( ) No 23A- COLORAO:_________________ 23B- ASPECTO:_________________ 23C- QUANTIDADE: ( ) Pouca ( ) Mdia ( ) Grande 24- COMPLICAES PULMONARES: 24A- ATELECTASIA 24B DERRAME PLEURAL I- Toracocentese ( ) Sim ( ) No 24C- PNEUMOTRAX 24D- PNEUMONIA ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ) Sim ( ) No
II- Dreno de trax ( ) No ( ) No ( ) No ( ) Sim
24E- BRONCOPNEUMONIA 24G- SDRA
( ) Sim
24F- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
( ) No
24- OUTRAS: ______________________________________________________
Anexos
66
Anexo 5 - Aprovao do estudo pela Comisso de tica Mdica da Universidade Federal do Tringulo Mineiro.
Anexos
67
Anexo 6 - Aprovao do estudo pela Comisso de tica Mdica da Universidade Federal de So Paulo.
Anexos
68
Anexo 7 - Termo de esclarecimento e termo de consentimento dos pacientes submetidos cirurgia do andar superior do abdome no Hospital Universitrio da Universidade Federal do Tringulo Mineiro.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do estudo: Efetividade da inspirao profunda sustentada nas respostas hormonal e imunolgica em cirurgia do andar superior do abdome: ensaio clnico randomizado.
1 - Informaes ao voluntrio
1.1 - Justificativa e objetivos da pesquisa:
A realizao do estudo ao qual voc est sendo convidado a participar tem como objetivo avaliar a Efetividade da inspirao profunda sustentada nas respostas hormonais e imunolgicas em pacientes submetidos cirurgia do andar superior do abdome. A motivao da realizao deste estudo se deve ao fato de encontrarmos nas literaturas consultadas estudos da efetividade da inspirao profunda sustentada na reduo das complicaes pulmonares ps-operatria e de acreditarmos que com o emprego desta medida podemos modificar as respostas hormonal e imunolgica aps as cirurgias do andar superior do abdome. No trmino do estudo, ser verificado se houve melhora nas avaliaes hormonal e imunolgica atravs da realizao da inspirao profunda sustentada.
Anexos
69
1.2 - Procedimentos a serem utilizados
O nmero de participantes estimado de 80 indivduos, divididos em dois grupos, 40 para o grupo de interveno e 40 para o grupo controle. A seleo ser feita de forma randomizada (no saberemos onde cada indivduo ser includo). Uma vez que os grupos tenham sido formados, cada sujeito realizar um exame fsico com um mdico. O exame com o mdico constar de: responder a algumas perguntas especficas feitas pelo mdico como, por exemplo, se tem dor no peito, dor nas pernas, falta de ar etc. o mdico vai ouvir as batidas de seu corao, examinar ser trax e, por fim, realizar uma radiografia de seu trax, uma gasometria arterial e uma espirometria. Gasometria arterial: tem como objetivo verificar o equilbrio cidobsico e a avaliao da oxigenao e ventilao. Ser realizada em artria femoral; espirometria: tal procedimento considerado na prtica clnica como o teste bsico das provas de funo pulmonar. A espirometria permite caracterizar dois tipos bsicos de distrbios ventilatrios: restritivo (capacidade vital reduzida e relao VEF1/CVF preservada) e obstrutivo (capacidade vital normal ou reduzida pela relao VEF1/CVF). Aps a avaliao inicial, os pacientes sero divididos em dois grupos distintos de indivduos, grupo controle (40 pacientes) e grupo experimental (40 pacientes). O grupo controle, denominado GC, ser constitudo de pacientes que no recebero tratamento fisioterpico. Sero submetidos s dosagens de hormnios (ACTH e cortisol) e citocinas (IL-4, IL-10 e TNF-). A dosagem de hormnios ser obtida atravs de sangue venoso retirado do membro superior dos pacientes. A interveno no grupo experimental ser realizada no Hospital Escola de Uberaba. Consistir de exerccios com inspirao profunda sustentada por cinco segundos, trs sries de dez repeties, com uma sesso ao dia e as dosagens de hormnios (ACTH e cortisol) e citocinas (IL-4, IL-10 e TNF-). A dosagem de
Anexos
70
hormnios ser obtida atravs de sangue venoso retirado no membro superior dos pacientes. A coleta do sangue para dosagem de hormnio sero realizadas nos seguintes momentos:
momentos:
Mpr: 24h antes do procedimento cirrgico; M1: 24h aps o procedimento cirrgico; M2: 48h aps o procedimento cirrgico.
A gasometria arterial e a espirometria sero realizados nos seguintes Mpr: 24 horas antes da cirurgia; M3: 48 horas aps a cirurgia.
1.3 - Desconforto e riscos
Na avaliao com o clnico, nenhum desconforto vai ser proporcionado. Durante a radiografia de trax, o eletrocardiograma e a espirometria, nenhum desconforto ser proporcionado. Durante a gasometria arterial e coleta de sangue venoso poder ter dor de pequena intensidade.
1.4 - Benefcios esperados e acesso s informaes obtidas
Os participantes do estudo, tanto do grupo de interveno como de controle, sero informados acerca dos resultados da avaliao com o clnico, da radiografia de trax, da gasometria arterial e da espirometria a que foram submetidos, bem como orientados a tomar as medidas adequadas de tratamento, no caso de deteco de qualquer alterao clnica.
Anexos
71
1.5 - Informaes adicionais a respeito deste estudo
Este estudo faz parte de um projeto de pesquisa, ao qual a pesquisadora principal (Prof. lida Mara Carneiro da Silva) pretende obter o ttulo do doutorado. Cada participante do estudo estar livre para abandon-lo a qualquer momento por qualquer razo (pessoais ou relacionadas s atividades desenvolvidas), sem que haja qualquer prejuzo ou desconforto para o mesmo.
1.6 - Confiabilidade do estudo
Assegura-se a cada participante do estudo, dos grupos controle ou interveno, que no haver, sob quaisquer circunstncias, a divulgao de sua identidade para outras pessoas ou entidades, alm daquelas que participaro efetivamente do acompanhamento desta pesquisa.
1.7 - Informaes sobre gastos adicionais
O exame com o clnico, os exames de radiografia de trax, eletrocardiograma, a gasometria arterial, a espirometria a dosagem dos hormnios sero inteiramente gratuitos para todos os participantes do estudo.
1.8 - Responsabilidades
1.8.1 - Responsabilidade do pesquisador
Anexos
72
A pesquisadora principal responsvel pela coordenao e realizao da pesquisa e pela integridade e bem-estar dos sujeitos da pesquisa, no recebendo remunerao pelas mesmas.
1.8.2 - Responsabilidade da Instituio
A instituio hospital escola de Uberaba (hospital pblico) da faculdade de medicina do tringulo mineiro, local onde se realizaro as investigaes cientficas, possui infra-estrutura necessria ao desenvolvimento da pesquisa e para atender eventuais problemas dela resultantes.
1.9 - Critrios para suspender ou encerrar a pesquisa
Ao ocorrer algum risco ou dano sade do sujeito participante da pesquisa, conseqente mesma, no previsto no termo de consentimento ou, ainda se constatada a superioridade de um mtodo em estudo sobre este em pesquisa, o projeto ser suspenso, oferecendo a todos os indivduos os benefcios do melhor regime.
Anexos
73
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Consentimento
Eu, _____________________________________________aps ter lido e entendido todas as informaes referentes a este estudo proposto pela Dra. lida Mara Carneiro da Silva, fisioterapeuta, concordo voluntariamente em participar do mesmo. Atesto tambm ter recebido as informaes ao paciente, necessrias compreenso do estudo.
Assinatura do voluntrio (ou responsvel)
Data: _/_/_
Eu lida Mara Carneiro da Silva, declaro ter fornecido todas as informaes referentes ao estudo ao paciente. ____________________________________________Data: __/__/__ lida Mara Carneiro da Silva Crefito 15334-F
8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Referncias Bibliogrficas
75
Abul KA, Andrey H. Cellular and molecular imonology, 2 ed:Sanders; 1994.
Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratria Moderna. 2 ed. So Paulo:Manole; 1993.
Bellinetti LM, Thomson JC. Avaliao muscular respiratria nas toracotomias e laparatomias superiores eletivas. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006; 99-105.
Bisinotto FMB, Chaves HP, Neto J, Abud TMV, Crema E. Resposta endcrina em colecistectomia. Estudo comparativo entre a tcnica cirrgica convencional e a videolaparoscpica. Revista Brasileira Anestesiologia 1996; 46: 317-322.
Bisinotto FMB, Chaves HP, Neto JA, Abud TMV, Crema E. Endocrine response to cholecystectomy. Comparative study between standard surgical management and videolaparoscopy. Bras J Anesthesiol Int Issue 1997; 8: 38-41.
Borgdorff PJ, Ionescu TI, Houweling PL, Knope JT. Large-dose intratheal sufentanil prevents the hormonal stress response during mayor abdominal surgery: a comparison with intravenous sufetanil in a prospective randomized trial. Anesth Analg 2004; 99 (4): 1114-20.
Bogossian AT, Bogossian L. Resposta orgnica ao trauma. In: VIEIRA, O.M. Clnica cirrgica-fundamentos tericos e prticos. 1a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1989.
Borgstein PJ, Meiyer S, Cuesta MA. Alteraes imunolgicas. In: Laparoscopias intervencionais: consequncias metablicas sistmicas e imunolgicas. Cohen RV. 2 ed; 1997.
Brune JB, Wilke W, Aensler T, Holzmann B, Siewert JR. Release of immunosuppresssive substances after gastric resection is more prolonged than after mastectomy in humans. Am J Surgery 1999; 177.
76
Celli BR. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery. Clinic In Chest Medicine 1993; 253-261.
Chaves DA, Massa P. Estudo comparativo de alteraes respiratrias e a eficcia da fisioterapia entre a colecistectomia laparoscpica e convencional. Ged 1995; 14:101107.
Chermiak RM. Teste de funo pulmonar. 1 ed. So Paulo: Interamericana; 1993.
Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM, Juliano Y. Alteraes funcionais respiratrias na colecistectomia por via laparoscpica. J Pneumologia 2000; 26.
Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Physical Therapy 1996; 76: 609-25.
Clarke RSJ, Johnston H, Sheridan B. The influence of anaesthesia and surgery on plasma cortisol, insulin and free fatty. Br J Anaesth 1970; 42:295-299.
Couture JG, Chartrando S, Gagner M, BBellemare F. Diaphragmatic and abdominal muscle activity after endoscopic cholecystectomy. Anaesth Analg 1994; 78:733-739.
Crema E, Rodrigues Jr V, Silva AA, Oliveira CB, Pereira GA, Gomes KAS, Hial V. Comparative study of surgical stress determined by hormone and cytokine plasma levels in open and laparoscopic cholecystectomy. European International HepatoPancreato-Biliary Association Congress, Budapest 1999; 24-28 may.
Crema E, Alves JR, Silva A, Silva AV, Oliveira CB, Lenza RM. Avaliao pulmonar pr e ps-operatria aps colecistectomia aberta ou laparoscpica. VIII Jornada de Iniciao Cientfica FMTM, Uberaba 2000.
77
Crema E, Silva AV, Alves JR, Silva A, Correa R, Martins Jr A. Avaliao pulmonar pr e ps-operatria de pacientes submetidos cirurgia da afeco benigna do esfago. VIII Jornada de Iniciao Cientfica FMTM, Uberaba 2000.
Durevil B, Contineau JP, Desmonts JM. Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic disfunction. Br J Anaesth 1987; 59:1230-1235.
Faresin SM. Avaliao pr-operatria pulmonar. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2005.
Fergunson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest 1999; 588-638.
Filardo FA, Faresin SM, Fernandes ALG. Validade de um prognstico para ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta. Rev Assoc Med Bras 2002; 48.
Gaskell DV , Webber BA. Fisioterapia cardiopulmonar. 2 ed: Coline; 1988.
Gauthier DK, Lemone P. Trauma: the acute response. AAOHN J 1990; 38(10): 475482.
Gogenur I, Ocak V, Altunpinar O, Middleton B, Skene DJ, Rosenberg J. Disturbance in melatonin, cortisol and core body temperature rhythms after mayor suegry. World J Surg 2007; 31 (2): 290-8.
Guyton AC. Tratado de fisiologia mdica, 8 ed. Rio de Janeiro: Koogan; 1998.
Hallbook T, Lindblad B, Lindroth B, Wolff T. Prophylaxis against pulmonary complication in patients undergoing gall-bladder surgery. Annales Chirurgical et Gynaecologiae 1984; 73:55-58.
Irwin S, Tecklin SJ. Fisioterapia cardiopulmonar, 2 ed. So Paulo: Manole; 1994.
78
Jakeways MSR, Mithcell V, Hashim IA, Chadwick SJD, Shenkin A, Green CJ, Carli F. Metabolic and inflammatory responses after open or laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery 1994; 81: 127-131.
Joris J, Cigarini J, Legrand M, Jacquet N, Groote D, Franchimont P. Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 341-345.
Jung R, Wight J, Nusser R, Rosoff L. Comparison of three methods of respiratory care following upper abdominal surgery. Chest1980; 78: 31-35.
Kristiansson M, Saraste L, Soop M, Sundqvist KG, Thorne A. Diminished interleukin6 and C-reactive protein response to laparoscopic versus open cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(2): 146-152.
Kotani G, Usami M, Kasahara H, Saitoh Y. The relationship of IL-6 to hormonal mediators, fuel utilization, and systemic hypermetabolism after surgical trauma. Kobe J Med Sci 1996; 42(3):187-205.
Lattermann R, Wachter V, Georgieff M, Goertz A, Schricker T. Catabolic stress response during and after abdominal surgery. Comparison between two anaesthesia procedures. Anaesthesist 2003; 52 (6): 500-6.
Lawrence VA, Page CP, Harris GD. Preoperative spirometry before abdominal operations. A critical appraisal of its predictive value. Arch Intern Med 1996; 49:280285
Lin E, Calvano SE, Lowry SF. Inflammatory cytokines and cell response in surgery. Surgery 2000; 127(2): 117-126.
79
Lunardi AC. Efeitos da fisioterapia respiratria nas complicaes pulomnares psoperatrias em pacientes submetidos a esofagectomia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2006.
Maciel SS, Souza GMC, Muniz ACA. Avaliao do mtodo cinesioteraputico em pacientes de ps-operatrio de cirurgia abdominal. Rev Bras Cincias da Sade 2001; 5:199-206.
Martins FMT, Jardim JRB, Nervle e cols. Alterao da funo pulmonar no psoperatrio de cirurgia abdominal alta. J Pneumol 6 1980; 169-172.
Milheiro A, Souza FC, Manso EC. Metabolic responses to cholecystectomy. J Laparoendosc Surgery 1994; 4:311-317.
Molloy RG, Mannick JA, Rodrick ML. Cytokines, sepsis and immunomodulation. Br J Surg 1993; 80(3): 289-297.
Morram AG, Finllay IG, Mathiesan M, et al. Randomized controlled trial of physiotherapy for postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth 1983; 55:1113-1116.
Nemer SN. Avaliao da fora muscular inspiratria (Pimx), da atividade do centro respiratrio (Po,1) e da relao da atividade do centro/fora muscular respiratria (Pimx/Po,1) sobre o desmame da ventilao mecncia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2007.
Nystein M, Groot ER, Duis HJ, et al. Serun levels of interlewkin-6 andiacute phase responses. Lancet 1997; 2:921.
Oliveira CB, Gomes RA, Crema E. Estudo comparativo do estresse cirrgico, medido pelos nveis plasmticos hormonais, entre as tcnicas aberta e laparoscpica,
80
empregadas no tratamento cirrgico das afeces na transio esfago-gstrica. VIII Jornada de Iniciao Cientfica FMTM, Uberaba 2000.
Olsen MF, Hahn I, Nordgren S, Lonroth H, Lundholm K. Randomized contolled trial of prophylactic chest physiotherapic in major abdominal surgery. British Journal of Surgery 1997; 84:1535-1538.
Ortega AE, Peters JH, Incarbone R, Estradal L, Ehsan A, Kwan Y, Spencer CJ, Moore-Jeffries E, Kuchta K, Nicoloff JT. A prospective randomized comparison of the metabolic and stress hormonal responses of laparoscopic and cholecystectomy. J Am Coll Surg 1996; 183(3): 249-56.
Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Honsson BI, Timmermans C. The effect of intensive systematic review. Chest 2001; 971-978.
Oyama T, Toniguchi K, Ishihara H, et al. Effects of enflurance anaesthesia and surgery on endocrine function in man. Br J Anaesth 1979; 51:141-148.
Pereira EDB, Faresin SM, Juliano Y, Fernades ALG. Fatores de risco para complicaes pulmonares no ps operatrio de cirurgia abdominal alta. J Pneumol 1996; 22:19-26.
Pereira EDB, Faresin SM, Juliano Y, Fernades ALG. Morbidade respiratria nos pacientes com e sem sindrome pumonar obstrutiva submetidos cirurgia abdominal alta. Ver Assoc Md Bras 2006;46.
Pocock, S.J. Clinical trials: A pratical approach J. Willy & Son; 1983.
Rademaker BM, Ringers J, Oddoom J,et al. Pulmonary function and stress response after laparoscopic cholecystectomy: comparison with subcostal incision and influence of thoracic epidural analgesia. Anaesth Anal 1992; 75:381-385.
81
Redmond HP, Watson WG, Houghton T, Condron C, Watson RGK, Bouchier-hayes D. Immune function in patients undergoing open vs laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1994; 129: 1240-1246.
Roukema JG, Carol BJ, Prins JG. The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in pulmonary status. Arch Surg 1988; 123:30-34.
Sarmento GJV. Fisioterapia respiratria no paciente crtico: Rotinas clnicas, 1 ed. So Paulo: Manole; 2005.
Schrenk P, Bettelheim P, Woisetsch Lager R, Rieger R, Wayand MU. Metabolic responses after laparoscopic or open hernia repair. Surg Endosc 1996; 10(6): 628632.
Silva EF, Gudes RP, Ribeiro EC. Estudo das repercusses das cirurgias abdominais sobre os msculos respiratrias. Fisio em Movimento 2003; 16:51-56.
Stiller KR, Munday RM. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg 1992; 79: 745-9.
Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in prevention of post operative pulmonary complication after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994; 74:3-10.
Thoren L. Postoperative pulmonary complications. Acta Chir Scand 1954; 166-205. Trayner E, Celli BR. Postoperative pulmonary complications. Med Clin North Am 2001; 85 (5). Yamauchi H, Kobayashi E, Yoshida T, Kiyoaki H, Hozumi Y, Kohiyama R, Suminaga Y, Sakurabayashi I, Fujimura A, Mikata M. Changes in immune-endocrine response after surgery. Cytokine 1998; 10(7): 549-554.
82
Ward RJ, Danziger F, Bonica JJ, et al. An Evaluation of Postoperative Respiratory Maneuvers. Surg Gynecol Obstet 1966; 51-54.
Woolf PD. Hormonal responses to trauma. Crit Care Med 1992; 20(2): 216-226.
ABSTRACT
Abstract
84
OBJETIVE: To evaluate the effects of the deep sustained inspiration in the prevention of post-surgical pulmonary complications and the hormonal and immunological response in patients submitted to upper abdominal surgeries. METHODS: 75 patients were included in this study; by randomization, 39 were located in the control group and 36 in the experimental group. The main outcome measures analyzed were Chest Radiography, plasma dosage of cortisol, adrenocorticotropic hormone, interleukin-4, interleukin-10 and Tumor Necrosis Factor-alfa, at the pre-surgery and 24 and 48 hour after the surgery, and the forced expiratory volume in one second, forced expiratory flow, forced vital capacity, partial oxygen pressure, and carbon dioxide partial pressure at the pre-surgery and 48 hour after the surgery. The sample size was calculated as 72 patients; assembling 36 cases for each study group. The patients were randomly assigned by drawing sealed dark envelopes consecutively. Non-parametric and Students T tests were utilized according with the distribution of the variables of Kolmogorov and Bartlett, for analysis of normality and homogeneity, respectively. In the data with pairing samples, the Mann Whitney test was used. The analysis with Chi-Square and Fishers Tests were applied for the study of the associations. The level of significance applied was p= 0,005. RESULTS The inpatient time was 7,2 1,3 days and 5,7 0,5 days, between the experimental and control group. Radiological alterations were observed in 2 (5,6%) patients from the experimental group and in 6 (15,4%) individuals from the control group. Patients who underwent an anti-reflux valve associated with cholecystectomy did not show radiological alterations, whereas, 3 (12,5%) cases were found from the group submitted to extra mucosal cardiotomy and 5 (55,5%) from the group submitted to esophagectomy ( p<0,001). The median of the plasma
Abstract
85
cortisol levels in the patients from the experimental and control groups were 12,8 mcg/dl (4,6-50) and 10,48 (1-29,1), respectively, before the surgery (p=0,414) and the experimental group showed and increase at the cortisol levels from 12,8 mcg/dl (4,5 50) to 23,6 mcg/dl (9,3 45,8) after twenty four hours from the surgery. In relation to the median of the outcomes of interleukin-4, interleukin-10 and adrenocorticotropic hormone, TNF-alfa, forced expiratory volume in one second, forced expiratory flow, forced vital capacity, partial oxygen pressure, and carbon dioxide partial pressure in the pre surgery and 48 hour after the surgery were not observed statistical significance between the experimental and the control group. CONCLUSION: This study concluded that the sustained deep inspiration in patients submitted to upper abdominal surgery establishes alterations in the plasma cortisol levels, without influencing significant post-surgical pulmonary complications, or alterations at the endocrinal or immunological response.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bibliografia Consultada
87
1. Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referncias. 2 ed. So Paulo: Melhoramentos; 2000. 2. Terminologia DeCS / MeSH [bases de dados na Internet]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2006. Disponvel em: HTTP: / WWW.bireme.br. 3. Houaiss A, Villar MS. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001. 4. International Serials Data System & Internactional Organization
Standardization Liste d abbreviations de mots des titres de publications en srie: conforme ISO 4-1984 / Listo of serial title Word abbreviations: in accordance with ISSO 4-1984. Paris: ISDS / ISO, 1985.

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ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DE AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA Inspiraçao Máxima Sustentada

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lida Mara Carneiro da Silva

lida Mara Carneiro da Silva

Orientador: Prof. Dr. Delcio Matos

lida Mara Carneiro Silva

Aprovada em: 04 / 10 / 2007

Expresso grfica dos nveis de IL-10 dos grupos em estudo, pr-

Lista de abreviaturas e smbolos

2.1 Complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia no andar superior do abdome

2.2 A inspirao profunda sustentada

2.3 Respostas hormonais e imunolgicas no ps-operatrio de cirurgia no andar superior do abdome

3.1.2 Critrios de Excluso

3.4 Medidas de desfechos

Consideram-se como desfechos primrios, as ocorrncias de:

3.6 Caracterizao do Estudo

Elegveis (n=80) Excludos (n=5)

Alocados para interveno (n=36)

Alocados para controle (n=39)

O fluxograma acima, apresenta o delineamento e a distribuio dos pacientes na investigao.

17 (47%) 19 (53%) 24,8 (17,57-37,63) 2,89 1,4 18

0,592 0,183 0,861 0,764

TIPOS DE CIRURGIA Vlvula anti-refluxo e colecistectomia Cardiomiotomia extramucosa Esofagectomia 21 13 5 21 11 4 0,924

% (38,7%) (56%) (5,3%)

5,3% 38,7% Megaesfago Hrnia hiatal Neoplasia esofgica 56%

Figura 1 Expresso grfica da distribuio dos diagnsticos clnicos nos pacientes.

4.1 Tempo de internao no perodo ps-operatrio

Mediana Mnimo 4,0 3,0

Mximo Valor p 17,0 0,32

Grupo Controle (n= 39)

4.2 Achados Radiolgicos Ps-Operatrios

Normal Pneumonia Atelectasia

67 (75) 5 (75) 3 (75)

Normal Pneumonias Atelectasias 89%

Tabela 5 Distribuio dos nmeros de alteraes radiolgicas conforme os procedimentos cirrgicos.

Alteraes radiolgicas Atelectasia Pneumonia Total

Esofagectomia - N 9 n % 2 (8,3) 3 (33,3) 5

Alteraes radiolgicas Atelectasia Pneumonia Total

Grupo Experimental 1 (2,8%) 1 (2,8%) 2

Alteraes radiolgicas Laparoscpico Atelectasia Pneumonia Total 1 (2,6%) 0 1

Laparotmico 2 (5,4%) 5 (14%) 7

4.3 Hormnios e citocinas

Grupo experimental 16 (1-187) 1 (1-183) 1 (1-109)

Grupo controle 13 (1-427) 4,2 (0-418) 13,6 (1-467)

Valor p 0,865 0,469 0,146

IL-4: interleucina 4 Teste Mann-Whitney

Grupo experimental 217 (1-768) 343,5 (61-1300) 322 (61-1620)

Grupo controle 313 (1-1200) 213 (61-1470) 196,5 (0-1390)

Valor p 0,121 0,131 0,797

TNF- fator de necrose tumoral alfa Teste Mann-Whitney

A expresso grfica da concentrao plasmtica do TNF- pode ser observada na figura 8.

ACTH (pg/ml) ACTH pr-operatrio ACTH24h ps-op ACTH48h ps-op

Grupo experimental 11 (1058,8) 10 (1041,7) 10 (1038,3)

Grupo controle 10 (1059,1) 10 (1061,1) 10 (1024,5)

Valor p 0,851 0,917 0,323

ACTH: hormnio adrenocorticotrpico Teste-t no pareado

A expresso grfica da concentrao plasmtica de ACTH pode ser observada na figura 9.

Grupo experimental 12,8 (4,650) 23,6 (9,345,8) 22,5 (9,643,7)

Grupo controle 10,48 (129,1) 17,5 (3,230) 15,4 (7,833)

Valor p 0,414 0,049* 0,142

40 35 30 25 20 15 10 5 0 CORT.PRE CORT.POS-24 1 2 Sim No Fisioterapia

4.4 Testes Espiromtricos

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 VEF-pre VEF.48h

FEF (L/s) FEF pr-operatrio FEF 48h ps-op

Grupo experimental 73 (14-155) 64,5 (20-120)