Kinetoterapia si implicit programul Williams cu cele trei faze ale sale (I, II, III) vor fi orientate in functie

de starea clinica a pacientului si anume de perioada in care se afla: - In perioada acuta cand durerile lombosacrate sunt intense, cu sau fara iradiere, pacientul nu isi poate calma durerile nici intins in pat si prezinta contractura musculara lombara. - In perioada subacuta cand durerile au mai cedat , cele de repaus au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe scauz un timp mai mult sau mai putin limitat. Durerea este suportabila daca nu isi mobilizeaza coloana. - Perioada cronica in care pacientul isi poate mobiliza coloana, durerile fiind moderate. In timpul mersului si a ortostatismului durerile pot aparea dupa o perioada mai lunga de timp. - Perioada de remisiune completa, cand pacientul nu mai are simptome dar oricand se poate repeta un episod dureros. In perioada acuta cele mai importante obiective sunt posturarea in pozitii antalgice, relaxarea generala si a contracturii musculare lombare. Nu se recomanda inceperea exercitiilor din programul Williams in aceasta perioada. In perioada subacuta se initiaza exercitiile Williams cu faza I a acestui program pentru a asupliza trunchiul inferior, constand in exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale. Faza I Williams cuprinde urmatoarele exercitii care trebuie facute de 2 ori pe zi, de cate 3-5 ori fiecare exercitiu. Exercitiul 1:- intins pe spate, genunchii indoiti si incet permitandu-le sa cada pe podea in pozitia intinsa, relaxat ; se repeta de 5 ori ( pentru promovarea flexibilitatii lombare si a ischiogambierilor-musculatura posterioara a coapsei ) Exercitul 2:intins pe spate, se flecteaza si se extind genunchii. Ex.ercitiul 3: -intins pe spate, flecteaza genunchii, apoi se aduc ambii genunchi deasupra pieptului si cu ambele maini se trage de genunchi spre piept, se mentine aceasta pozitie pana se numara la 10, apoi se revine la pozitia de start cu picioarele intinse ; se repeta de 3 ori ( pentru promovarea flexibilitatii lombare si a ischiogambierilor ) Exercitiul 4: -intins pe spate cu picioarele pe podea, mainile unite in spatele gatului, se ridica un genunchi cat se poate de aproape catre piept ; se mentine pozitia cat se numara pana la 10 ; se revine in pozitia neutra initiala si se repeta cu piciorul opus pana fiecare picior a fost indoit de 5 ori ( pentru elasticitatea lombara, ischiogambieri, iliopsoas, pentru a creste puterea musculaturii abdominale ). Exercitiul 5: intins pe spate cu mainile deasupra capului si cu genunchii indoiti, se incearca lipirea zonei lombare de podea si in acelasi timp se contracta musculatura abdominala ; se mentine aceasta pozitie pana la 10 si se repeta de 5 ori ( pentru cresterea puterii musculaturii abdominale superioare si inferioare Exercitiul 6: -in sezut pe scaun cu mainile pe langa corp, aplecarea capului intre genunchi, permitand mainilor sa ajunga pe podea ; se mentine pozitia pana se numara la 3 ; se aduce corpul in pozitia initiala ; se repeta de 5 ori ( pentru elasticitate lombara si a ischiogambierilor, se creste forta musculaturii lombare inferioare ) Faza a II-a a programului Williams. Exercitiile din faza a II a trebuie facute de 2 ori/zi timp de 4 luni ; daca la sfarsitul acestei faze totul se desfasoara confortabil, se poate trece la faza III. Exercitiul. 7: intins pe spate, se indoaie ambii genunchi, picioarele sunt pe podea ; se roteaza bazinul si picioarele spre stanga si apoi spre dreapta ; se repeta de 5 ori ( pentru promovarea elasticitatii lombare si a ischiogambierilor ) Exercitiul.8: -pe spate cu ambele mebre inferioare intinse , se aduce piciorul drept pe genunchiul stang ; se roteaza genunchiul flectat spre dreapta si apoi spre stanga in masura confortului ; se repeta apoi cu membrul inferior opus , de 5 ori de fiecare parte ( pentru elasticitatea rotatoare a soldurilor )Exercitiul 9: intins pe spate, se ridica un picior deasupra podelei, se mentine pana la 10, apoi se revine cu

piciorul pe podea ; se repeta de 5 ori ( pentru cresterea fortei musculaturii abdominale Exercitiul 10: in ortostatism: genuflexiuni cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcaiele raman pe sol. Exercitiul 11 . in picioare tinand mainile pe un scaun/masa ; genuflexiune cu revenire in pozitia initiala ( pentru cresterea fortei musculaturii anterioare a coapsei-cvadriceps) Exercitiul 12 : in picioare, relaxat prin inspir si expir amplu, se apleaca in fata usor trunchiul din solduri, cu genunchii intinsi ; se incearca atingerea podelei cu degetele mainilor ; se repeta de 5 ori ( pentru elasticitatea lombara ) In perioada cronica se continua cresterea supletii lombare si tonifierea musculaturii slabe, cresterea supletii lombare prin exercitii de basculare a bazinului cu Faza III a programului Williams care cuprinde urmatoarele exercitii: Exercitiul 13: intins pe spate cu o perna sub cap, soldurile si genunchii sunt flectati, picioarele pe podea, cu calcaiele destul de apropiate de fese ; pacientul preseaza ferm lomba pe podea, contractand muschii fesieri si abdominali . Apoi este basculat bazinul prin ridicarea feselor de pe podea, dar cu mentinerea contactului lombei aplatizate ; cea mai frecventa eroare este reprezentata de ridicarea si a zonei lombare impreuna cu fesele, crescand astfel curbura lombara si obtinand efectul contrar-accentuarea durerii ; se efectueaza de 10 ori de 2 ori/zi, treptat ajungandu-se la 20 de 2 ori/zi la cei peste 50 ani, respectiv 40 de 2 ori/zi la ceilalti . Gradat dupa o perioada de timp, flexia soldurilor si a genunchilor este redusa pana ajung sa fie intinse complet iar dupa 4 saptamani se poate trece la exercitiile din picioare. Exercitiul 14: in picioare, cu spatele la perete si calcaiele la 25-30 cm de acesta ; se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete ; se apropie treptat calcaiele de perete, mentinind contactul lombei cu acesta Exercitiul 15: decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat inainte. Este important de mentionat ca aceste exercitii nu sunt standard si se recomanda ca exercitiile sa varieze in functie de pacient si anume: de localizarea afectiunii, varsta si profesia pacientului. De exemplu pentru cei a caror activitate profesionala consta in utilizarea mainilor si aplecarea in fata a trunchiului, programul trebuie sa fie axat pe consolidarea sistemului vertebral si a ischiogambierilor. Pentru cei care stau mult in picioare, programul se orienteaza pe tonifierea musculaturii de sustinere pe verticala a coloanei vertebrale.
2

Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci sindroame: 1. rahidian = vertebral ( durere , contractura musculara paravertebrala, tulburari de statica vertebrala scolioza, cifoza - si tulburari de dinamica vertebrala limitarea miscarilor de flexie, extensie , inflexiuni laterale); 2. radicular = suma semnelor si simptomelor ce exprima suferinta a una sau mai multor radacini (durere radiculara , tulburari de sensibilitate si neuromotorii); 3. dural = semne cu expresie clinica rezultate din cresterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian; 4. miofascial = dureri localizate in tesutul moale, identificate la palpare; 5. neuropsihic = totalitatea modificarilor comportamentale si de reactivitate neuropsihica a bolnavului. Principalele traicete radiculare la nivelul membrului inferior sunt: L 2, L 3 fata laterala si anterioara a coapsei, pana in treimea ei inferioara; L4 fata antero-externa sold, coapsa anterior ( de-a lungul muschiului croitor), fata interna a genunchiului; este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian; L5 fesa, fata posterioara a coapsei pana la capul peronelui, loja antero-externa a gambei , in jurul maleolei externe , fata dorsala a piciorului pana la haluce si spatiul interdigital I; S1 fesa, fata posterioara a coapsei pana in spatiu popliteu, fata posterioara a gambei pana la nivelul tendonului achilian si calcaiului , externa a plantei , ultimele trei degete. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitaiile bolnavului. Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa. Prin perioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada. In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor. Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declansand durere moderata, suportabila. In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva. Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung, reducerea reala a riscului de recidiva , consta in adaptarea riguroasa a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferinta. Vazut din acest unghi , tratametul are ca obiective: -educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo sacro-fesiere; -profilaxia activa a recidivelor; -reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar. Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice : tulburari de sensibilate, deficite motorii , tulburari trofice etc. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie sunt:

- relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata spre minima. - contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetensoara superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.

Programul Williams cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze: A. In prima faza: -decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor; -decubit dorsal , se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genuchiul cu fruntea, apoi celalat genunchi;

-acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi; -decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent; -decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat. Din aceasta pozitie se impinge zona lombara spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte. Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient. B. In faza doua a programului Williams: -decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului; -decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului; -decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins; -din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun, spatele se mentine perfect drept , calcaiele lipite pe sol; -pozitia de cavaler servant , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac. La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului. -cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa: 1. ridicari ale genunchiilor la piept; 2. rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati; 3. bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse; 4. semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , sprijin si pe picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului. -cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa: 1. redresarea bazinului; 2. pendularea bazinului. In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este, ca si in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile

intervertebrale. Program terapeutic: 1. din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat. Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul; 2. aceasi pozitie de plecare , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele intinse anterior , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta. 3. din pozitie de cvadripedie pentru corectarea lordozei lombare , se "suge" puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta. 4. decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului. 5. aceeasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar terapeutul se opune; 6. decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre , dar pacientul se opune; 7. din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia.Bolnavul se opune acestor forte. 8. executarea podului din decubit dorsal cu genunchii usor flectati , sprijin pe umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapeutul se opune apasand pe crestele iliace; 9. din pozitia pod, bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta. 10. din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina usor de ea si face o usoara flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca opusa . Bolnavul se opune acestor forte. In perioada de remisiune completa , bolnavul poate recurge la un tratament balneo-climateric

Aceste programe nu sunt standard si este recomandata varierea exercitiilor in functie de pacient ! Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. Astfel , pacientii care isi

desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale. Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vertebro-ischio-gambierilor, care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatiei coxo-femurale.