34

ARTIGO

Proposta de Tratamento Fisioteraputico para Crianas Portadoras de Paralisia Cerebral Espstica, com nfase nas Alteraes Musculoesquelticas
Ana Paula Marega Cargnin* Carla Mazzitelli**

RESUMO A paralisia cerebral ou encefalopatia crnica no-progressiva o termo usado para designar um grupo de desordens sensoriomotoras, resultante de leso cerebral nos primeiros estgios do desenvolvimento. Essas desordens caracterizam-se pela falta de controle sobre os movimentos, por modificaes adaptativas do comprimento muscular, podendo, em alguns casos, resultar em deformidades sseas. Este trabalho visa elaborao de uma proposta de tratamento fisioteraputico com nfase na abordagem das principais alteraes musculoesquelticas das crianas com paralisia cerebral espstica tetrapartica, dipartica e hemipartica. Os resultados deste estudo detalham exerccios para mobilidade, estabilidade articular, fora e treino funcional, para que essas crianas obtenham independncia e qualidade de vida. Unitermos: Paralisia cerebral, tratamento fisioteraputico, deformidades musculoesquelticas.

Introduo A paralisia cerebral (PC), tambm denominada encefalopatia crnica no-progressiva da infncia, conseqncia de uma leso esttica, ocorrida no perodo pr, peri ou ps-natal que afeta o sistema nervoso central em fase de maturao estrutural e funcional 17. uma disfuno predominantemente sensoriomotora, envolvendo distrbios no tnus muscular, na postura e na movimentao voluntria. Esses distrbios caracterizam-se pela falta de controle sobre os movimentos, por modificaes adaptativas do comprimento muscular, resultando, em alguns casos, em deformidades sseas21. O comprometimento neuromotor dessa doena pode envolver partes distintas do corpo, resultando em classificaes topogrficas especficas (tetraplegia, hemiplegia e diplegia), sendo a forma espstica a mais encontrada em crianas com paralisia cerebral. Outro tipo de classificao a baseada nas alteraes clnicas do tnus muscular e no tipo de desordem do movimento (espstico, atetide, atxico e misto)19.
*

A espasticidade pode ser definida como aumento na tenso do msculo quando ele passivamente alongado, a qual causada por um exagero do reflexo de estiramento muscular22. A espasticidade pode afetar de maneira adversa o desenvolvimento motor, levando a posturas e padres de movimentos anormais, deformidades musculoesquelticas e atrasos na aquisio das habilidades motoras, nos quais incluem o sentar-se, o engatinhar, o ficar em p e o caminhar13. A criana com paralisia cerebral espstica comumente evolui com alteraes musculoesquelticas secundrias alterao do tnus muscular e conseqentemente dificuldade para o movimento voluntrio. O tratamento da criana com paralisia cerebral deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar composta por mdicos de vrias especialidades, bem como por terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudilogo, assistente social, educador e psiclogo 3,10,11,18 . Segundo Campbell 8, com um tratamento apropriado, possvel diminuir as deficincias funcionais

Ps-graduanda em Fisioterapia Neurolgica (Umesp). Fisioterapeuta Formada pela Unisul.

* * Mestre em Neurocincias e Comportamento da Universidade de So Paulo (USP). Professora de Fisioterapia da Umesp. Fisioterapeuta formada pela USP.

Rev. Neurocincias 11(1): 34-39, 2003

Proposta de Tratamento Fisioteraputico para Crianas Portadoras de Paralisia Cerebral Espstica, com nfase nas Alteraes Musculoesquelticas

35

em muitas crianas, sendo a meta de tratamento nos casos de paralisia cerebral o aumento, tanto quanto possvel, das habilidades do paciente e a diminuio das suas deficincias. O ortopedista e o fisioterapeuta so responsveis em prevenir e corrigir as deformidades dos membros superiores e inferiores, contribuindo para que o paciente seja o mais independente possvel nas suas atividades da vida diria (AVD) e na sua locomoo10. No existe apenas um mtodo ou um sistema de tratamento para a criana com paralisia cerebral. Cada paciente tem sua necessidade individual, e o tratamento depende da avaliao do paciente. O tratamento dessas afeces pode compreender fisioterapia, uso de recursos auxiliares (por exemplo a rtese) e cirurgia corretiva em alguns casos. O tratamento fisioteraputico bastante abrangente, devendo sempre considerar as alteraes funcionais secundrias ao comprometimento neurolgico e as biomecnicas. Assim, devemos considerar o alongamento muscular, a estabilidade articular e a fora associados ao controle central para a realizao das atividades funcionais dirias, que envolvem a capacidade para adoo e manuteno das diferentes posturas, assim como para a realizao de seus movimentos. Objetivo O objetivo deste trabalho elaborar uma proposta de tratamento fisioteraputico para crianas portadoras de paralisia cerebral espstica com nfase nas alteraes musculoesquelticas, a fim de prevenir e corrigir deformidades, para que a criana tenha maior capacidade de realizar atos indispensveis para a vida cotidiana, com maior eficcia, obtendo, assim, melhor qualidade de vida e independncia. Metodologia O presente trabalho trata-se de uma reviso bibliogrfica, compreendendo artigos e livros cientficos, desde 1973 a 2001. Os artigos foram pesquisados em banco de dados, como o Medline e o Pubmed. Nas bibliotecas da Umesp e BIREME, foram pesquisados livros cientficos relacionados paralisia cerebral com nfase nas alteraes ortopdicas. O estudo realizado por Amaral et al. (conferir artigo da pgina 29, nesta edio) em 24 crianas, incluindo ambos os sexos, com paralisia cerebral espstica tetrapartica, dipartica e hemipartica, atendida na Clnica-Escola de Fisioterapia da

Universidade Metodista de So Paulo, teve como objetivo verificar a incidncia e os tipos de deformidades ortopdicas presentes nessas crianas. Foi observado que as principais alteraes ortopdicas nos pacientes tetraparticos foram o p eqino, a rotao interna de quadril e ombro e a flexo de cotovelo e punho. Nos pacientes diparticos foram observados ps planos e valgos, ps eqinos, joelho valgo, flexo de joelho e quadril. J nos pacientes hemiparticos, as alteraes mais encontradas foram p plano e valgo, joelho valgo e flexo de joelho. Com base nas principais alteraes observadas nesse estudo e na literatura pesquisada como conduta fisioteraputica para pacientes com paralisia cerebral, elaboramos uma proposta de interveno fisioteraputica. Resultados

Membros inferiores
P e tornozelo P eqino A deformidade em p eqino em crianas com paralisia cerebral uma das manifestaes motoras mais comuns 15. Como descrito por vrios autores, o p eqino est, na maioria dos casos, associado ao varismo de retrop, aduo e supinao de antep e acentuao do cavo plantar. Por isso, comumente denominado de deformidade em p eqino varo 6,12,18,21. A deformidade em p eqino pode resultar em problemas na articulao do joelho, na marcha, no equilbrio e na propriocepo15. O tratamento deve ser realizado primeiramente de maneira conservadora, sendo iniciado o mais precoce possvel 12,18 . As estruturas mecnicas (tanto as sseas quanto os tecidos moles) se desenvolvero de acordo com as solicitaes que forem submetidas. Se o p eqino no for tratado, a estrutura ssea estar sujeita a solicitaes anormais e os tecidos moles apresentaro novas alteraes de carter adaptativo, agravando a deformidade21. A mobilizao do p eqino deve ser realizada pelo fisioterapeuta que disponha de conhecimentos detalhados sobre a anatomia e a mobilidade do p12. H vrios procedimentos que podem ser realizados, tais como: Exerccio 1 (mobilizao passiva): com uma das mos o fisioterapeuta segura o calcneo e as extremidades distais da tbia e da fbula. Dessa maneira, o fisioterapeuta capaz de proteger as

Rev. Neurocincias 11(1): 34-39, 2003

36

Proposta de Tratamento Fisioteraputico para Crianas Portadoras de Paralisia Cerebral Espstica, com nfase nas Alteraes Musculoesquelticas

epfases da fbula e da tbia contra a ao das foras tangenciais e de fixar a metade posterior do p, enquanto a outra mo mobiliza a poro anterior do p, corrigindo sua posio de aduo e plantiflexo. Depois de se obter um certo grau de correo, o tendo de calcneo poder ser alongado de maneira mais eficaz. Uma das mos do fisioterapeuta segura o p, enquanto o calcanhar tracionado para baixo, para alongar os msculos flexores da planta do p21. O paciente deve estar em decbito dorsal e os joelhos mantidos em flexo, para evitar a distenso do ligamento interno do joelho21. Exerccio 2 (alongamento do msculo tibial posterior): com o paciente em decbito dorsal, o terapeuta segura a superfcie plantar do p com uma das mos, com a outra a face distal da tbia e fbula, trazendo o p para dorsiflexo e everso, alongando, assim, o tibial posterior14. Exerccio 3 (posio ortosttica): aps a mobilizao passiva, o paciente pode ser posicionado em ortostatismo, mesmo nos casos de tetraplegia, com o auxlio de uma bola teraputica. O fisioterapeuta permanece atrs do paciente corrigindo a posio do p. Exerccio 4: estimular o paciente a fazer a dorsiflexo ativa do p, e, se possvel, resistida. Pode-se tambm fazer uso de rtese, para que os msculos permaneam alongados. P plano O p plano, vulgarmente chamado de p chato, uma deformidade que provoca um enorme desperdcio de energia4. At os trs anos de idade, o p da criana tm maior grau de mobilidade que o p do adulto, em conseqncia da maior elasticidade ligamentar peculiar do incio da vida4. Esse fato, aliado ao alargamento da base de sustentao da criana no incio da marcha, facilita a queda do calcneo em valgo3,4,12,16,18. O p plano na paralisia cerebral ocorre por encurtamento do tendo de aquiles 9 ou por uma diminuio da descarga de peso, quando, por exemplo, a criana demora para andar, o que, geralmente, est associado ao valgismo do p e do joelho1. Durante muito tempo, o tratamento para os ps planos consistia em aumentar o arco interno no sapato, mas esse mtodo nunca foi satisfatrio20. De acordo com muitos autores, o tratamento do p plano deve ser realizado de modo conservador 1,4,12,18,12. Em crianas com paralisia cerebral espstica, o tratamento fisioteraputico do p plano deve visar a formao do arco. Em crianas que deambulam, como as

hemiparticas e as diparticas, o tratamento pode ser realizado ativamente: Exerccio 1: estimular a criana a andar descala em diferentes tipos de solo, como areia e grama, proporciona aos ps maior mobilidade, alm de servir como estmulo proprioceptivo. Exerccio 2: fazer com que o paciente caminhe em cama elstica, estimulando a propriocepo e facilitando a formao do arco plantar. Em crianas que no deambulam, o tratamento pode ser realizado passivamente: Exerccio 3: com o paciente em decbito ventral em uma bola teraputica, o terapeuta posiciona-se atrs do paciente, fazendo com que ele apie as pontas dos ps no cho, passando para o apoio total e, em seguida, para o apoio nos calcanhares. Exerccio 4: com o paciente sentado no feijo (com o feijo entre suas pernas), fazer com que a criana apie os ps em inverso no cho. Exerccio 5: se o paciente no possui controle de tronco e cervical, como no caso da maioria das crianas tetraparticas, uma forma posicionar o paciente sentado no cho ou no tablado, com o terapeuta sentado atrs estimulando a propriocepo do p da criana com diferentes texturas, como bolinha ou esponja, para a formao do arco plantar. Exerccio 6: com o paciente sentado no cho, o terapeuta senta-se atrs dele, estimulando com as mos o p da criana, fazendo contrao da musculatura intrnseca do p. Quadril As deformidades mais comuns do quadril na paralisia cerebral espstica so aduo, flexo e rotao medial, isoladas ou combinadas entre si, e o tipo de deformidade depende do grau e da distribuio do envolvimento5,22. Flexo-Aduo Os msculos iliopsoas, sartrio, retofemural, gracilis e adutor mdio so, pela ordem, os flexores do quadril mais importantes. Esses msculos so sinrgicos, porm colaboram diferentemente na flexo, dependendo da posio articular11. A deformidade em flexo-aduo surge inicialmente como conseqncia de um desequilbrio entre agonistas e antagonistas, agravando-se progressivamente. Essas alteraes musculares em pacientes que no deambulam determinam o aparecimento de deformidades sseas, como o valgismo e a anteverso exagerada do colo do fmur, podendo levar luxao de quadril10.

Rev. Neurocincias 11(1): 34-39, 2003

Proposta de Tratamento Fisioteraputico para Crianas Portadoras de Paralisia Cerebral Espstica, com nfase nas Alteraes Musculoesquelticas

37

A flexo do quadril tambm pode estar associada flexo dos joelhos, produzindo a posio agachada ou em crouch, que agravada quando existe fraqueza de sleo por sua insuficincia ou por alongamento excessivo do tendo de Aquiles10,11. Rotao interna A deformidade em rotao interna do quadril pode ser causada por espasticidade dos msculos que rodam medialmente o quadril, que so o glteo mnimo e a poro anterior do glteo mdio, o tensor da fscia, os isquiotibiais mediais e a poro anterior dos adutores dos quadris 22. A rotao interna tambm pode ser causada pelo valgismo e pela anteverso do colo do fmur, em virtude da flexo e da aduo do quadril11. Exerccio 1 (extenso de quadril): com o paciente em decbito ventral na bola teraputica, o terapeuta apia e segura a face anterior do fmur do paciente distalmente e, com a outra, estabiliza as ndegas do paciente para prevenir os movimentos da pelve, alongando, assim, o iliopsoas e estendendo o quadril. Exerccio 2 (extenso de quadril): o paciente posicionado em decbito lateral, com o membro de baixo em flexo, facilitando a estabilizao de sua postura. O terapeuta estabiliza a pelve com uma das mos na crista ilaca e com a outra mo distalmente na face medial do fmur traz o quadril para extenso, alongando os msculos flexores do quadril14. Exerccio 3 (abduo de quadril): o paciente posicionado em decbito dorsal, o terapeuta com uma das mos apia distalmente a coxa e, em seguida, com a outra mo, apia o outro membro. Abduzir o quadril o mximo possvel para alongar os adutores14. Exerccio 4 (abduo do quadril): com o paciente sentado com as pernas abduzidas (cavalinho) no feijo, com os ps apoiados no cho, associa-se a isso a rotao externa do quadril. Exerccio 5 (posio ajoelhada e semi-ajoelhada): com o paciente na posio ajoelhada ou semiajoelhada, transfere-se o peso nos membros inferiores, fortalecendo e melhorando a estabilidade do quadril. Se for preciso, o terapeuta pode dar suporte ao paciente, ou utilizar uma bola teraputica na frente da criana. Na posio semi-ajoelhada, o terapeuta deve cuidar para que no ocorra a aduo do quadril, ou ainda, quando possvel, estimular a abduo ativa/ resistida da perna que est na frente. Exerccio 6 (descendo escadas): em pacientes hemiparticos, uma boa alternativa usar uma escada como recurso teraputico. O terapeuta fica na frente do paciente, fazendo com que a criana desa a escada com a perna sadia, transferindo o

peso para a perna hemiplgica. A criana dever fazer a transferncia de peso para o hemicorpo afetado, alm da extenso do quadril. Cuidar para que o joelho permanea alinhado, impedindo a ocorrncia de hiperextenso. Exerccio 7 (subir escadas): fazer o paciente subir escadas, fortalecendo a musculatura extensora do quadril e do joelho. Cuidar para que no ocorra hiperextenso de joelho. Exerccio 8 (mobilidade do quadril): com o paciente sentado na beira de um tablado, estando com os ps sem apoio, o terapeuta frente do paciente, com as mos envolvendo a parte lateral do quadril, segura a crista ilaca anterior e posterior, fazendo a anteverso e retroverso do quadril. Exerccio 9 (mobilidade de quadril): com o paciente sentado em uma bola ou em um banquinho, com os ps apoiados, o terapeuta mostra um brinquedo acima da criana, pedindo a ela que o pegue. A criana, ento, ter de estender o brao e o tronco, realizando a anteverso do quadril. Exerccio 10 (ponte): estimular a criana a fazer a posio de ponte e pedir a ela que tire as ndegas do cho para fortalecer, assim, a musculatura extensora do quadril. Joelho Durante a marcha, o joelho deve ter uma ampla mobilidade na fase de apoio. Deve tambm trabalhar sinergicamente com os movimentos de tronco, quadril e tornozelos. Tal situao no acontece adequadamente na paralisia cerebral e, com grande freqncia, ele fica muito rgido com flexo, proporcionando a marcha com o joelho rgido ou a marcha em trplice flexo4,11. Flexo do joelho A deformidade em flexo de joelho freqentemente est presente na paralisia cerebral, sendo causada para compensar uma deformidade de p eqino e deformidade em flexo de quadril, por espasticidade dos flexores de joelho, principalmente os isquiotibiais, ou funcional, para mudar o centro de gravidade e alcanar o equilbrio4,11,22. Essa deformidade pode ser dinmica ou fixa. A deformidade dinmica s aparece quando a criana fica em p ou anda; se no for tratada, acaba por se transformar em fixa. Tanto em uma quanto em outra coexiste encurtamento dos flexores de joelho, e, quanto maior for o encurtamento dos flexores, maior ser a tendncia para a fixao da deformidade4.

Rev. Neurocincias 11(1): 34-39, 2003

38

Proposta de Tratamento Fisioteraputico para Crianas Portadoras de Paralisia Cerebral Espstica, com nfase nas Alteraes Musculoesquelticas

Joelho valgo O joelho valgo caracteriza-se por uma angulao com desvio medial, no qual os cndilos femurais tocamse entre si e os malolos encontram-se afastados12,23. A maioria das crianas normais de dois a cinco anos de idade apresenta certo grau de joelho valgo, muitas vezes em combinao com os ps planos. Isso por causa da mudana na distribuio do peso corporal sobre os membros inferiores1,2,4,7,12,16,21. O grau do joelho valgo tende a regredir medida que a criana cresce, embora seja normal um pequeno grau de valgismo do joelho, em virtude das relaes entre o fmur e a tbia21. Na paralisia cerebral, o valgismo do joelho geralmente est associado rotao interna do quadril, p plano valgo e flexo do joelho4. Exerccio 1 (extenso do joelho): o paciente posicionado em decbito ventral na bola teraputica. O terapeuta estabiliza o quadril colocando uma das mos ou antebrao na coxa do paciente e, com a outra mo, segura distalmente a tbia. Aplica, assim, fora na face posterior da tbia, estendendo o joelho e alongando os flexores. Exerccio 2 (extenso do joelho): com o paciente em decbito dorsal, apoiar o membro a ser alongado em um dos braos ou mo, estabilizar o membro oposto na face anterior da coxa com a outra mo, para flexionar o quadril e estender o joelho, alongando os isquiotibiais. Exerccio 3 (sentar e levantar): com o paciente sentado em um banquinho, estimul-lo a levantar para pegar um brinquedo e em seguida a sentar, fortalecendo o quadrceps. Cuidar para manter o alinhamento dos joelhos. Exerccio 4 (subir escadas): fazer com que o paciente suba escadas para fortalecer a musculatura extensora do quadril e do joelho.

Membros superiores
A postura tpica do membro superior na paralisia cerebral espstica a aduo e a rotao interna do ombro, a flexo do cotovelo, a pronao de antebrao e a flexo do punho e dos dedos4. A deformidade do ombro em aduo e rotao interna deve-se espasticidade e ao encurtamento dos msculos peitoral maior e subescapular, limitando a abduo e a rotao externa. A flexo do cotovelo varia de acordo com a gravidade da leso cerebral, e a ao do bceps e do braquial a causa primria da flexo. J o padro em flexo do punho e dos dedos deve-se espasticidade e ao encurtamento da massa

flexora pronadora 5. Deve-se, ainda, considerar a possvel presena de instabilidade escapular, que pode contribuir para o desalinhamento articular. Exerccio 1 (abduo do ombro): com o paciente em decbito dorsal no tablado, com o ombro fletido a noventa graus, o terapeuta com uma das mos segura distalmente o mero, com a outra mo estabiliza a borda axilar da escpula, movendo o ombro em abduo completa, alongando os adutores14. Exerccio 2 (rotao externa do ombro): com o paciente em decbito dorsal no tablado, com o ombro em abduo e o cotovelo fletido em noventa graus, o terapeuta segura distalmente o antebrao com uma das mos e estabiliza o cotovelo com a outra. A escpula estar estabilizada pelo tablado. Rodar externamente o ombro do paciente, movendo seu antebrao para perto do tablado e alongando os rotadores internos14. Exerccio 3 (extenso do cotovelo): estando o paciente posicionado em decbito dorsal, o terapeuta segura distalmente com uma mo o antebrao e com a outra mo estabiliza a escpula e a face anterior do mero proximalmente, estendendo o cotovelo ao mximo para alongar os flexores de cotovelo (executar esse alongamento com o antebrao em supinao). Exerccio 4 (transferncia de peso em MMSS): o paciente deve posicionar-se em decbito ventral em uma bola teraputica ou feijo, com as mos apoiadas no cho com extenso de cotovelos, punhos e dedos, transferindo o peso para os membros superiores (MMSS). Exerccio 5 (posio de gato transferindo peso em MMSS): com o paciente na posio de gato (se for necessrio o terapeuta d suporte para posio), realizar a transferncia de peso em membros superiores, melhorando assim a estabilidade da cintura escapular e a fora de MMSS. O terapeuta deve manter a extenso de cotovelos do paciente, prevenindo a ocorrncia de hiperextenso. Exerccio 6 (funo): com o paciente sentado em um banquinho, com os ps apoiados, estimular o paciente a pegar os objetos colocados nas diagonais. Discusso e concluso Esta proposta de tratamento tem como objetivo a correo ou a preveno das deformidades musculoesquelticas nas crianas com paralisia cerebral espstica tetrapartica, dipartica ou hemipartica. O estudo tem por finalidade mostrar melhor viso do tratamento, fazendo com que as crianas, com paralisia cerebral, usem o mximo de suas atividades motoras e desempenhem as tarefas cotidianas, de modo mais funcional e independente, prevenindo as

Rev. Neurocincias 11(1): 34-39, 2003

Proposta de Tratamento Fisioteraputico para Crianas Portadoras de Paralisia Cerebral Espstica, com nfase nas Alteraes Musculoesquelticas

39

anormalidades de postura e as deformidades articulares decorrentes do dficit motor. O tratamento fisioteraputico nas alteraes musculoesquelticas em crianas com paralisia cerebral muito abrangente, pois as causas dessas alteraes podem ser diversas (espasticidade, encurtamento muscular, instabilidade articular, fraqueza muscular). Nas crianas tetraparticas, diparticas e hemiparticas, o tratamento tambm ser diferenciado, devendo-se sempre considerar a avaliao e o comportamento para cada criana em particular. Assim, trazemos uma proposta de conduta a ser realizada nos pacientes com paralisia cerebral e alteraes ortopdicas, possibilitando correes ou redues das dificuldades funcionais que decorrem do comprometimento articular. SUMMARY Physiotherapeutic treatment proposal to children with spastic cerebral palsy, emphasising musculoskeletal disorders Cerebral palsy or non evolutive chronic encephalopathy is used to desingnate a group of sensorial and motor neuron disorders resulted from cerebral lesions within the earlier stages of growth. These disorders are characterized by the lack of control upon movement, also by adaptive modification of the muscle length and, in some cases, they can even result in orthopedic deformities. This article aims to elaborate a physiotherapeutic treatment proposal which emphasizes the broach of the main musculoskeletal disorders from children with quadriplegic, diplegic and hemiplegic spastic cerebral palsy. The results of this research show exercises used to increase mobility as well as joint stability, its strength and functional training in order to obtain greater independency and enhance the life quality of those children. Keywords Cerebral palsy, physiotherapy treatment, orthopedic deformities. Referncias
1. 2. Alcantra P, Marcondes E. Pediatria bsica. 4 ed. So Paulo, Sarvier, 1974, v. 2, 1421-2. Apley G, Solomon L. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitao. 6 ed. So Paulo, Atheneu, 1998, p. 296.

3.

Behrman RM, Kliegman R, Arvin A. Tratado de pediatria. 15 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997, v. 2, pp. 2223-4. Bruschini S et al. Ortopedia peditrica. 2 ed. So Paulo, Atheneu, 1998, pp. 172-258. Bruschini S et al. Ortopedia peditrica. So Paulo, Atheneu, 1993, pp. 98-125. Burns YR, MacDonalds J. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo, Santos Livraria, 1999, pp. 274-6. Camanho GL et al . Patologia do joelho. So Paulo, Sarvier, 1996, pp. 302-5. Campbell. Cirurgia ortopdica de Campbell. 8 ed. So Paulo, Manole, 1996. Dimeglio A. Ortopedia peditrica. 1 ed. So Paulo, Santos Livraria, 1990, pp. 372-99.

4 . 5. 6. 7. 8. 9.

10. Ferrareto I, Souza AMC. Como tratamos a paralisia cerebral: reabilitao. So Paulo, AACD escritrio editorial, 1997, pp. 5-19. 11. Ferrareto I, Souza AMC. Paralisia cerebral: aspectos prticos. So Paulo, ABPC, 1998. 12. Hebert S, Xavier R, Pardini A, Barros TEP. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 2 ed. Porto Alegre, Artmed, 1998, pp. 238-92. 13. Keren M, Livanelioglua A, Topcu M. Effects of Johnstone pressure splints combined with neurodevelopmental terapy on spasticity and culaneus sensory inputs in spastc cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 43:307-12, 2001.

14. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo, Manole, 1998. 15. Koman A, Brashear A, Rosenfeld S, Chambers H, Russman B, Rang M, Root L, Ferrari E, Prous JGY, Smith B, Pharmd C, Walcott J, Molloy P. Butuliun toxin type a neuromuscular blockade in the treatment of equinus foot deformith in cerebral palsy: a multicenter, open-lavel clinical trial. Pediatrics, 108:1062-71, 2001. 16. Kudo AM, Marcondes E, Lins L, Moriyama LT, Guimares ML, Juliana RC, Pierri AS. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2 ed. So Paulo, Sarvier, 1997, pp. 36-45. 17. Lepage C, Noreall L, Bernard P. Association between characteristics of locomotion and accomplishment of life habits in children with cerebral palsy. Phys Ther, 78: 45869, 1998. 18. Marcondes E et al . Pediatria bsica. 8 ed. So Paulo, Sarvier, 1991, v. 2, pp. 1770-1. 19. Petersen MC, Kube DA, Palmer FB. Classification of developmental delays. Sem Ped Neural, 5:2-14, 1998. 20. Rolf IP. Rolfing: a integrao das estruturas humanas. 2 ed. So Paulo, Martins Fontes, 1999, pp. 42-3. 21. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. So Paulo, Livraria Santos, 1998, pp. 224-77. 22. Tachdjan MO. Ortopedia peditrica. 2 ed. So Paulo, Manole, 1995, v. 3, pp. 1622-712. 23. Tribastone F. Tratado de exerccios corretivos aplicados reeducao motora postural. So Paulo, Manole, 2001.

Endereo para correspondncia: Rua Arino Cargnin, 95 Termas do Gravatal CEP 88735-000 Gravatal, SC

Rev. Neurocincias 11(1): 34-39, 2003