Nefropata BK y Aneurisma de la Arteria del Injerto en Paciente Trasplantado.

Dr. Luis Alberto Ibez Bravo, Dr. Ral ngel Prez de Armas, Dr. Paulino Hernndez Hernndez, Dr. Raunel Batista Hernndez, Lic. Milena Torrens Martnez. Servicio de rescate de rganos y trasplante. Hospital Universitario Arnaldo Milin Castro.

Presentacin de Caso Clnico:

Paciente masculino, de 18 aos de edad y color de la piel mestiza, que a los 6 aos de edad se le realiza el diagnstico de glomerulonefritis rpidamente progresiva, la cual evoluciona a la Enfermedad Renal Crnica Terminal, requiriendo de tratamiento sustitutivo. Se le aplican 15 sesiones de dilisis peritoneal, periodo durante el cual revierte la funcin renal, hasta febrero del 2006 en que comienza nuevamente tratamiento depurador, en este caso hemodialtico. Durante el mismo adquiere una hepatitis por virus C (HVC) y mantiene cifras tensinales elevadas.

El 25 de diciembre del 2006, se le realiza Trasplante Renal, procedente de rin cadavrico.

Caractersticas del donante son: Edad 35 aos. Sexo femenino. Causa de la muerte neurolgica: AVE. Virologa: Negativa.

Caractersticas del rin donado: Perfundido con Colling. Buena perfusin. Arteria y vena nica, con parche. Urter largo.

Acto del trasplante. Se aplica triple terapia de induccin con prednisona, azatioprina y ciclosporina A. Se comienza el acto operatorio con un tiempo de isquemia fra de 22 horas y 11 minutos. Se implanta el rin derecho en Fosa Iliaca Derecha. El urter se implanta a vejiga por tcnica de Lish Gregoir. El acto operatorio trascurre sin accidentes, y existe diuresis inmediata.

Fue adecuada su evolucin hasta el da siete del trasplante (T7) se le diagnostica un rechazo agudo el cual es tratado con pulsos de esteroides a los cuales responde favorablemente, siendo dado de alta al T28 con cifras de creatinina srica de 197. Es de sealar que presento hipertensin arterial (HTA) la cual fue controlada con nifedipina y atenolol.

Evoluciona adecuadamente, se le modifica el tratamiento antihipertensivo en consulta a 2 tabletas de nifedipina cada 8 horas y enalapril, lo que ocasiono nuevamente elevacin de las cifras de tensin arterial.

El da 30 de marzo del 2007 (3 meses de trasplante), reingresa en la Unidad de Trasplante, por presentar hacia 4 das edemas de MI, y cada de la diuresis, acompaados de astenia, anorexia y vmitos, con cifras de creatinina srica que haban ascendido a 386. Se sospecha la existencia de un rechazo, se realiza US del injerto, donde se constata buena perfusin renal, ndices de Resistencia dentro de parmetros normales y aneurisma de la arteria del injerto renal. Ante este hallazgo decidimos realizar ciruga correctora de la complicacin quirrgica, y se sospecha que pueda ser esta la causa de la cada de la diuresis con aumento de las cifras de creatinina a pesar de estar bien perfundido el rin en el ultrasonido.

Durante el acto operatorio constatamos que el rin se encuentra con disminucin de su turgencia habitual, y bien perfundido, lo que nos hace pensar en un rechazo. Se observa adems pseudoaneurisma de la lnea de sutura a nivel del hemisurget de la cara interna de la anastomosis arterial en la iliaca, se reseca y sutura nuevamente. Durante el transoperatorio que dura 4 hrs. es necesario reponer 4200 ml. de volumen con 1500 ml. de glbulos y el rin es sometido a 45 minutos de isquemia caliente. Se realiza biopsia losngela del trasplante.

Con la sospecha de rechazo se aplican tres pulsos de esteroides, el paciente presenta 0 de diuresis y es tributario de hemodilisis, aunque es de esperar la cada de la diuresis por necrosis tubular aguda (NTA) secundaria a la isquemia caliente. El paciente pese a encontrarse hemodinmicamente estable, presenta sangramiento peridrenaje y hematocrito en 20, se le realiza nuevo US donde existe buena perfusin del rgano, y se obtiene resultado de la biopsia donde se plantea la existencia de una nefropata BK.

Es reintervenido quirrgicamente, no encontrando causa ostensible de sangramiento, sino sangramiento difuso en toda el rea quirrgica, se transfunde con plasma y crioprecipitados para mejorar la coagulacin, y durante el acto operatorio se observa que el rin excepto en una pequea porcin del polo inferior presenta una buena perfusin y adecuada turgencia.

Ya conocido el resultado de la biopsia esto obligo a cambiar la conducta teraputica, reduciendo al mnimo la inmunosupresin.

Conclusiones.

La nefropata BK (NBK). El virus BK (VBK) es un virus de doble cadena sin manto que pertenece a la familia de los Papovaviridae y gnero Polyomavirus (PV). El VBK es as denominado por autores en recuerdo al primer paciente con aislamiento de este (Human Polyomavirus). (1,2,5,11) Existen tres especies de Polyomavirus que infectan al hombre: JC, VBK, virus simio SV 40.(10) La infeccin por VBK se asocia generalmente con alteraciones patolgicas del tracto urinario, es excretada por la orina y en ocasiones causa estenosis uretral tarda post-trasplante y cistitis hemorrgica respectivamente. Se cree que la infeccin se adquiere en la niez a travs de la va respiratoria y tambin fue demostrada la transmisin vertical transplacentaria (4,6,8,9,10). Puede permanecer asintomtico y comenzar a dar sintomatologa seguida a la inmunosupresin o la isquemia del injerto generalmente juega un papel muy importante en la reactivacin. Su incidencia es variable en diferentes centros, desde menos del 1% hasta el 6,4% de receptores de trasplante renal (12,13). Debido a la complejidad del diagnostico la confirmacin se realiza por biopsia, el estudio citolgico descarta la nefritis intersticial como causa de lesin ms frecuente. El diagnostico es importante porque implica un tratamiento completamente diferente al del rechazo o la nefropata crnica esclerosante del injerto, las opciones al tratamiento son limitados y la respuesta no suele ser buena, algunos autores sugieren aadir un antiviral cidofovir (14). Por su forma de presentarse tanto clnica como desde el punto histopatolgico el diagnstico diferencial debe hacerse con la NTA, la toxicidad por ciclosporina y el rechazo (15)

Los pseudoaneurismas de la arteria del injerto renal es una complicacin vascular que representa el 6 % de las complicaciones del trasplante, siendo en mltiples casos el causante del fracaso del mismo por causas quirrgicas, el sitio de mayor localizacin es a nivel de la lnea de la sutura entre la arteria del injerto y la arteria iliaca (8,9).

Grfico No 1.

Anatoma Patolgica. Arteria renal permeable en la cual no existe inflamacin de la pared.

Grfico No 2.

Anatoma Patolgica. Tbuli renal con extensa necrosis de clulas tubulares.