Gmez-Reino

Reumatologa
Introduccin
ESTRUCTURA NORMAL DE UNA ARTICULACIN

PATOLOGA ARTICULAR Cartlago ARTROSIS Sinovia ARTRITIS REUMATOIDE y AIJ Entesis ESPONDILOARTROPATA ENTESOPATAS o Entesitis: inflamacin de las inserciones de tendones, fascias o ligamentos

EPIDEMIOLOGA
Un 15-20% de la poblacin en un momento determinado padece alguna enfermedad reumtica Una de cada dos personas tendrn alguna enfermedad reumtica a lo largo de su vida En la asistencia primaria el 15-20% de los pacientes acuden al medico por un padecimiento reumtico 20% de los pacientes que padecen cualquier enfermedad tambin sufren una enfermedad reumtica

Juan

TERMINOLOGA
Artritis: Inflamacin sinovial. Se considera artritis la tumefaccin articular o la presencia de 2 ms de los siguientes signos: limitacin de la movilidad, dolor a la presin y aumento de calor local. Monoartritis: artritis de una nica articulacin Oligoartritis: artritis de 2-3 articulaciones (<4 articulaciones) Poliartritis: artritis de 4 o ms articulaciones (>3 articulaciones) Artritis aguda: artritis de <6 semanas de duracin Artritis crnica: artritis de >6 semanas de duracin Artritis de pequeas articulaciones: artritis de las articulaciones de los dedos de las manos y/o pies Artritis de grandes articulaciones: artritis de tobillos, rodillas, muecas y/o codos Artritis perifrica Artritis axial: coxofemorales, sacroilacas, raquis, hombros, acromioclavicular Espondiloartropatas: enfermedades inflamatorias articulares de predominio axial Simetra: Afectacin de los mismos territorios articulares a ambos lados del cuerpo Bilateralidad: Afectacin de articulaciones de ambos lados del cuerpo Dolor mecnico: dolor que se produce con el uso de la articulacin y que mejora con el reposo Dolor inflamatorio: dolor que aparece en el reposo, se acompaa de rigidez matutina de larga duracin y mejora parcialmente con el uso de la articulacin. Artritis aditiva: se van aadiendo articulaciones a las inicialmente afectadas. Artritis migratoria: cuando la artritis se extiende a una articulacin no afecta desaparece en la articulacin anteriormente afecta.

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Monoartritis
CAUSAS DE MONOARTRITIS
MONOARTRITIS AGUDA o Microcristalina la ms frecuente Urato monosdico (gota) Pirofosfato clcico (pseudogota) Hidroxiapatita Oxalato clcico o Infecciosa (artritis sptica) o Traumtica o Otras Hemartrosis Presentacin de una poliartritis MONOARTRITIS CRNICA o Enfermedades inflamatorias articulares idiopticas o Tuberculosis

DATOS IMPORTANTES PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tiempo de comienzo Caractersticas del lquido sinovial dato fundamental para el diagnstico de una monoartritis o Recuento de leucocitos y frmula leucocitaria o Cultivo y tincin Gram o Examen del liquido con microscopio de luz polarizada o Estudios de bioqumica: niveles de glucosa (poco importantes) TIEMPO DE COMIENZO Comienzo en minutos traumatismo Comienzo en horas o 1 2 das infeccin, microcristalina Historia de uso de drogas IV, corticoides o infeccin reciente artritis infecciosa Historia de ataques similares microcristalina

ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL No inflamatorio Leucocitos/mm3 % linfocitos % PMN Glucosa (% respecto a sangre) Gram y cultivo Microcristales Aspecto Claro 50% < 2.000-3.000 Mayoritario Inflamatorio 2.000-50.000 < 20% 80 < 50% +/+/Turbio amarillo Purulento > 50.000 < 10% >90 << 50% +/+/Turbio opaco +/Hemorrgico Hemorrgico Variable Variable Variable 50%

Juan

PATOLOGAS
Segn la evolucin Monoartritis aguda o LS inflamatorio: artritis infecciosa, microcristalina o LS hemorrgico: ditesis hemorrgica, microcristalina, traumatismo Monoartritis crnica o Con afectacin axial: espondiloartropata o Sin afectacin axial: TB, tumor, AIJ Segn el tipo de lquido Lquido no inflamatorio (mecnico) o Artrosis o Traumatismos o Artropata neuroptica o Osteonecrosis o Osteocondritis o Amiloidosis Lquido inflamatorio o Artritis inflamatoria o AR, LES, EA o Gota y pseudogota o Algunas artritis spticas (fngicas) Lquido infeccioso o Artritis spticas o Algunas artritis inflamatorias (artritis reactiva, AR a veces, gota)

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Aproximacin Diagnstica
Dolor articular NO Cuadros no articulares Traumatismos Polimialgia reumtica Fibromialgia NO Bursitis Tendinitis Artritis Aguda Infecciosa Gota Pseudogota Espondiloartropata Presentacin inicial de una artritis crnica NO S Artritis Crnica No inflamatoria Afectacin de IFD, TMC, cadera y/o rodilla NO Baja probabilidad de OA S Osteoartritis Artritis Crnica Inflamatoria N articulaciones involucradas >3 1-3 S ARTRITIS Duracin >6 semanas S Artritis Crnica Inflamacin Rigidez matutina >1 hora Hinchazn de partes blandas Manifestaciones sistmicas VSG PCR elevadas

Poliartritis crnica inflamatoria Simtrica

Mono/oligoartritis crnica inflamatoria Infeccin indolente Espondiloartropata S Afectacin de IFP, MCF, MTF

NO Artritis Inflamatoria Crnica Asimtrica Espondiloartropata NO

S AR poco probable. Considerar: LES Esclerosis sistmica Polimiositis Artritis Reumatoide

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1. Artritis Reumatoide
CONCEPTO
Poliartritis (sinovitis 4 articulaciones) crnica (>6 semanas) y progresiva que afecta a pequeas y grandes articulaciones perifricas de forma simtrica.

EPIDEMIOLOGA
Edad: sin clara preferencia, aunque hay un pico entre los 30-50 aos Sexo: 2-3 veces ms frecuente en las mujeres Prevalencia: 0,5-6% (~ 1% de la poblacin) enfermedad inflamatoria articular ms frecuente Incidencia anual: 30 / 100.000 habitantes. Distribucin geogrfica: irregular; ms comn en zonas urbanas que en el rural Asociacin gentica: polignica, HLA clase II (DR4) Factores ambientales: tabaquismo

ETIOPATOGENIA
Enfermedad compleja. Factores iniciadores ambientales, presumiblemente infecciosos, inciden sobre individuos genticamente predispuestos. Se han identificado ms de 150 genes relacionados con la AR y el peso de los factores genticos en la enfermedad (60%) es algo mayor que el de los factores ambientales (40%). Factores Genticos HLA-DR en 6p21 DR4 subtipos DRB1*0401 (DW4) y DRB1*0404 (DW14) enfermedad ms agresiva DR1 subtipo DRB1*0101 (DR1) progresin ms lenta de la enfermedad o El epitopo compartido es una secuencia de aminocidos (del 67 al 74) en la cadena del HLA-DR que se asocia a la AR. Se encuentra en el 80% de los pacientes con AR y en el 40% de la poblacin normal. o 15-30% concordancia en los gemelos homocigotos. o Los homocigotos tienen un mayor riesgo y una mayor severidad de la enfermedad. PTPN22 CTLA4 o Molcula coestimuladora negativa capaz de unirse a B7 con mayor afinidad que el CD28, provocando anergia en el linfocito T e incluso apoptosis. PADI (peptidil-arginina deaminasa) o Enzima implicada en la citrulinizacin de pptidos ctricos. o Anti-CCP: anticuerpos anti-pptidos citrulinados ctricos TNF IL-10 Factores ambientales Tabaco Agentes infecciosos??

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Perodo preclnico Hasta 10-15 aos antes del comienzo de los sntomas, los pacientes ya tienen autoanticuerpos y elevacin de la PCR. En este perodo iniciar ya existe inflamacin progresiva asintomtica (AR inicial), que con el paso del tiempo va a provocar aumento de la sinovia y destruccin articular, con aparicin de sntomas (AR establecida). PATOGENIA La AR es una enfermedad sinovial que se comporta de forma pseudotumoral, con hipertrofia e hiperplasia sinovial, neoangiognesis y destruccin de cartlago y hueso. El proceso se inicia con la llegada a la sinovia de clulas inflamatorias no residentes (macrfagos y linfocitos T CD4+ principalmente). Las clulas no residentes estimulan a las residentes, que colaboran en la produccin de dao articular. La proliferacin inflamatoria de la sinovia forma un tejido de granulacin por activacin de fibroblastos que va creciendo a nivel del borde cartilaginoso; es lo que se denomina pannus. El pannus destruye el cartlago y el hueso adyacente: crece, infiltra (prdida densidad sea) y erosiona.

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Elementos del proceso inflamatorio sinovial CLULAS o CPA Macrfagos Linfocitos B Clulas dendrticas Sinoviocitos activados por citoquinas o Linfocito T de memoria (TH17) o Clulas residentes Sinoviocitos citoquinas y proteasas Condrocitos citoquinas y proteasas Osteoclastos fosfatasas e hidrolasas cidas El reconocimiento de PAP por el complejo TLR4-CD14, estimula el factor de transcripcin NFB. La expresin de CD154 (CD40L) por las clulas T es fundamental para producir el estmulo de las clulas B policlonales y la diferenciacin de las mismas a clulas plasmticas que producen anticuerpos en la propia sinovial. CITOQUINAS o TNF Media la inflamacin Media la destruccin articular Media los sntomas sistmicos extraarticulares Regula los niveles de molculas de adhesin importantes en el aflujo de clulas inflamatorias o IL-17A Representa el enlace entre las clulas T de memoria y la inflamacin en la AR o TGF e IL-6 TNF en la articulacin

Sinoviocito

Condrocito

Osteoclasto

Inflamacin sinovial

Degradacin de cartlago

Reabsorcin sea

Dolor e inflamacin articular

Pinzamiento articular

Erosin articular

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El factor reumatoide (FR) Anticuerpo contra la porcin Fc de la IgG. Puede ser isotipo G, A o M. Est presente en sangre perifrica en el 80% de los pacientes con AR. Niveles elevaos se asocian a peor pronstico y a manifestaciones extraarticulares. Tambin est presente en otros procesos reumatolgicos y no reumatolgicos: enfermedades autoinmunes, infecciones crnicas, inflamacin pulmonar, sndrome de Sjgren, LES, tumores malignos Con la edad, tambin puede aparecer o aumentar el FR.

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Resumen de la patogenia de la AR Dos componentes: inflamacin y dao. Clulas no residentes: Produccin de FR y citoquinas. Regulacin de las relaciones de las clulas residentes. Clulas residentes reguladoras de la activacin de condrocitos y osteoclastos, produccin de proteasas. Activadas por las no residentes. Citoquinas: Regulacin de la funcin de las clulas residentes y no residentes. Median las manifestaciones sistmicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Manifestaciones articulares 2. Manifestaciones para-articulares 3. Manifestaciones extra-articulares o sistmicas MANIFESTACIONES ARTICULARES Sntomas de >6 semanas de duracin, con frecuencia duran toda la vida. Afecta a pequeas y grandes articulaciones de forma bilateral y simtrica. Simtrica y poliarticular (>3 articulaciones). Tpicamente afecta a muecas, articulaciones metacarpo-falngicas (MCF), interfalngicas proximales (IFP) de las manos, metatarso-falngicas (MTF) e interfalngicas distales (IFD) de los pies. Afectacin caractersticamente perifrica, sobre todo a nivel de muecas, manos codos, hombros, rodillas y tobillos. El 90% de pacientes con AR tiene afectadas las manos, y el 90% los pies. El porcentaje de afectacin del resto de articulaciones sigue en orden decreciente. A nivel axial, se afecta nicamente la columna cervical (C1-C2). Tpicamente no afecta: o Columna toracolumbar o IFDs de manos Sinovitis inflamatoria: o Hinchazn sinovial palpable fenotipo pseudotumoral por el crecimiento de la sinovia o Rigidez matutina 1 h o Fatiga

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Cambios radiogrficos o o o o Aumento de partes blandas periarticulares (sinovia) Osteopenia yuxtaarticular Erosiones marginales seas Disminucin del espacio articular

MANIFESTACIONES PARA-ARTICULARES Rupturas tendinosas ms frecuentes en tendones extensores y mueca Deformidad articular o Desviacin cubital de los dedos de la mano o Deformidades de los dedos: en cuello de cisne, en ojal o Hundimiento del antepi y ensanchamiento del metatarso, hallux valgus Quiste de Baker: la sinovia prolifera hacia la regin popltea, creando una prominencia visible. No es especfico de la AR y puede darse en otros procesos que aumenten el lquido sinovial. El quiste puede verse radiolgicamente porque capta contraste. En ocasiones se rompe y provoca un dolor brusco y tumefaccin en la pantorrilla que hacen pensar en una tromboflebitis.

Sndromes compresivos o Son debidos a la tenosinovitis. o El ms frecuente es el sndrome del tnel carpiano, por compresin del nervio mediano, que cursa con parestesias o entumecimiento a lo largo de la distribucin del nervio (dedos 1, 2 y 3), atrofia tenar, dolor (habitualmente peor por la noche) e hinchazn. Se exacerba con postura de rezo o con las manos dorso contra dorso juntas hacia abajo (mayor compresin). o Tambin puede existir sndrome del tnel tarsiano, por compresin del tibial posterior. Subluxacin atlanto-axoidea (C1-C2) o Frecuente en la AR de larga duracin. o Puede ser asintomtica (lo ms habitual) o provocar un dolor radicular C2-C3 en cuello y occipucio. o Compresin medular: Cuadriparesia o paraparesia. Parlisis de los pares craneales X, XI o XII. Disfuncin de esfnteres Dficits sensoriales TIAs secundarios a la compresin de las arterias vertebrales

MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES Sistmicas, relacionadas con la actividad inflamatoria o Cansancio, prdida de peso y fiebre. o Elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR, trombocitosis) mediada por IL-6 o Anemia de enfermedad crnica mediada por hepcidina (Hpc), es la manifestacin extra-articular ms frecuente 16

Gmez-Reino No relacionadas con la actividad, pero s con la duracin y severidad Son ms frecuentes en pacientes con ttulos altos de FR y en varones. o Sndrome de Sjgren secundario: infiltracin de las glndulas de secrecin externa, sobre todo a nivel ocular (queratoconjuntivitis sicca), vaginal y glndulas salivares (partidas). o Afectacin ocular Puede aparecer conjuntivitis (25%), escleritis (0,67%) y epiescleritis (0,17%), pero en la AR del adulto no se produce uvetis La escleritis es ms grave, ya que el adelgazamiento de la esclera puede evolucionar a escleromalacia perforante. o Afectacin pleuropulmonar Se observa sobre todo en varones. La afectacin pulmonar es frecuente en las autopsias, no tanto en la clnica (25%): Pleuritis la ms frecuente Fibrosis intersticial difusa Ndulos pulmonares Bronquiolitis obliterante o Afectacin cardaca Frecuente en las necropsias (50%), pero raramente sintomticas: Pericarditis la ms frecuente Miocarditis Endocarditis o Afectacin vascular Ndulos reumatoides: Aparecen en un 20% de pacientes con AR, casi exclusivamente en pacientes FR+. Pueden aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan en zonas sometidas a presin mecnica (bolsa olecraniana, codo), el tendn de Aquiles y el occipucio. Son de consistencia firme, pueden ser mviles o adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis focal. Vasculitis reumatoide: en la AR pueden aparecer diversos tipos de vasculitis, que pueden afectar a vasos de cualquier calibre: Vasculitis necrotizante forma ms grave Vasculitis leucocitoclstica Arteritis digital o Sndrome de Felty Asociacin de AR crnica con FR+, esplenomegalia y leucopenia (neutropenia). Provoca infecciones recurrentes y son frecuentes las lceras en piernas. Raro hoy en da. o Otras manifestaciones Nefropata Amiloidosis Osteoporosis Manifestaciones neurolgicas

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DIAGNSTICO
Criterios del American College of Rheumatology (ACR) Rigidez matutina de >1 hora Artritis en tres o ms reas (hay 14 reas) Artritis en las articulaciones de las manos Artritis simtrica Ndulos reumatoides Factor reumatoide srico Cambios radiogrficos

Para el diagnstico de la AR, deben estar presentes al menos 4 criterios. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico. Puntos esenciales para el diagnstico de la AR La edad (>16, pico hacia los 30-50 aos) La duracin (>6 semanas ) La simetra La ausencia de afectacin distal de dedos La ausencia de afectacin axial salvo C1-C2, es excepcional en la AR La ausencia de afectacin de cerebro y rin La afectacin cutnea

MARCADORES El 80% de los pacientes con AR tienen FR y/o CCP +. Son predictores de peor progresin de los pacientes, y pueden detectarse hasta 10 o 15 aos antes de que debute la enfermedad. Factor Reumatoide No es especfico de la AR y puede aparecer en otras situaciones (muy sensible, poco especfico): o Otras enfermedades autoinmunes: Sndrome de Sjgren, LES o Infeccin crnica: hepatitis B/C, TB o Inflamacin pulmonar: sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopticas, silicosis o Tumores malignos o Personas sanas: o 4% en adultos jvenes o 5-25% en >60 aos El FR no es til para monitorizar la actividad de la enfermedad Anticuerpos anti-CCP Los anticuerpos anti-pptidos ctricos citrulinados son igual de sensibles que el FR (80%) pero ms especficos de AR (90%), por lo que pueden ser tiles en el diagnstico diferencial de la AR temprana Otros La anemia, la VSG o la PCR s se correlacionan con la actividad de la AR.

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CURSO EVOLUTIVO
Tipo 1 (5-20%): Autolimitada (brote nico de ~ 1 ao de duracin). Curso raro (< 5% en realidad). Se ha planteado una posible relacin con la infeccin por parvovirus. Tipo 2 (5-20%): Mnima progresin Tipo 3 (60-90%): Progresiva El dao ocurre pronto en muchos pacientes. El 50% tienen erosiones o disminucin del espacio articular en los 2 primeros aos. A los 10 aos el 80% de los pacientes tienen disminuida su capacidad fsica, aunque esto puede cambiar con los nuevos tratamientos. La supervivencia de los pacientes est acortada en 5-12 aos (ms en hombres y menos en mujeres), aunque los pacientes mueren por las mismas causas que la poblacin general (enfermedades cardiovasculares, cncer e infecciones), potenciadas por la inflamacin crnica. La mayora de los pacientes tiene una prdida importante de calidad de vida, segn parmetros objetivos. Cuanto peor es la situacin inicial, peor es la evolucin de la AR. La intervencin precoz es fundamental para mejorar el pronstico de la AR. Si se acta en la ventana de oportunidad, el tratamiento puede frenar la progresin, ya que la inflamacin no ha producido dao an. Inicio del dao articular en los1-2 primeros aos

1. Evolucin natural 2. Tratamiento tardo 3. Tratamiento precoz 4. Evolucin ideal

Ventana de oportunidad

4 Inicio sntomas Inicio dao Inicio tto con FARME

P R O G R E S I N 19

Comienzo de la AR

Progresin

INICIAL FINAL

ESTABLECIDA

Muerte prematura

Juan EVALUACIN DEL PACIENTE CON AR Evaluacin de la actividad inflamatoria: rigidez matutina, sinovitis, fatiga, elevacin de reactantes de fase aguda Evaluacin del dao articular: limitaciones y deformidades, disminucin del espacio articular y erosiones radiolgicas. Progresin

TRATAMIENTO
Frmacos usados antes de 1985 o o o o o o o Antimalricos Sales de oro D-Penicilamina Ciclosporina Azatioprina Ciclofosfamida Clorambucil

CLASIFICACIN DE LA OMS DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN LA AR Modificadores de los sntomas (SMARDs) o AINEs o Analgsicos o Corticoides Modificadores de la enfermedad (DMARDs o FARMEs) o Metotrexate o Sulfasalazina o Leflunomida o Hidroxicloroquina o Otros DMARDs o Antagonistas del TNF Controladores de la enfermedad (DCARDs) AINEs No interfieren con la evolucin a largo plazo de la enfermedad, pero tienen un efecto antiinflamatorio rpido y alivian el dolor y los sntomas, mejorando la calidad de vida. Clsicamente se ha utilizado el AAS, pero la utilizacin de inhibidores COX-2 disminuye la incidencia de efectos adversos gastrointestinales y los efectos antitrombticos del AAS. EFECTOS ADVERSOS: Pirosis (40%), dolor abdominal (19,2%), dolor epigstrico (16,3%), nuseas (9,6%), diarrea (4,8%), lcera (4,3%), vmitos (3,4%), hemorragia (1,4%) Gastropata inducida por AINES Supone el efecto adverso grave ms comn relacionado con el frmaco ms comn. El riesgo ms elevado se produce durante los primeros tres meses de tratamiento. Los sntomas de alarma de toxicidad gstrica, pueden estar ausentes. Causa una importante morbilidad y mortalidad.

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Gmez-Reino Asociar IBP a todo tratamiento con AINEs.

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Incidencia endoscpica de lcera por AINEs Media Rango Gastropata por AINEs > 90% lcera gstrica 15% 10 a 30% lcera duodenal 5% 4 a 10% Factores de riesgo para el desarrollo de la gastropata por AINEs o o o o o o Edad > 65 aos Historia de lcera GI Historia de complicaciones de lcera GI Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes Uso de varios AINEs: aspirina a dosis bajas, autoprescripcin de AINEs Enfermedad cardiovascular

Otros acontecimientos adversos con AINEs o o o o o Retencin de sodio (HTA e ICC) Insuficiencia renal Alteracin de los enzimas hepticos y colestasis Desencadenamiento de crisis de asma Accidentes cardiovasculares (inhibidores COX-2)

CORTICOIDES o o o o o o o Se usan a dosis bajas (prednisolona 10 mg/da). Pueden sustituir a los AINEs. Pueden retardar la progresin radiolgica. Si se usan a largo plazo considerar la profilaxis de la osteoporosis. Se pueden utilizar a nivel intraarticular para el tratamiento de afecciones limitadas. Actan a nivel de receptores citoplasmticos, regulando la expresin de genes. EFECTOS SECUNDARIOS: Osteoporosis, ITG, miopata, supresin adrenal, irregularidad menstrual, irritabilidad e insomnio (sobre todo en pacientes de edad avanzada).

FARMEs DMARDs TRADICIONALES Accin lenta: requieren de 6 semanas a 3 meses para iniciar el efecto. Se deben usar lo antes posible, y a las dosis mximas recomendadas. Mejoran la incapacidad fsica y disminuyen el dolor. Interfieren con la inflamacin retrasan la progresin de la enfermedad. Retardan la aparicin de erosiones. Producen mejora clnica y serolgica (disminucin de FR, PCR y VSG). El metotrexate es el prototipo de estos frmacos y es el de eleccin. Su accin antiinflamatoria y analgsica es mnima, por lo que se administran con AINES. Importante toxicidad en general. La falta de respuesta o la aparicin de toxicidad a algunos de estos agentes no impide que se produzca una respuesta beneficiosa frente a los dems. Se pueden usar en combinacin. 22

Gmez-Reino Necesitan monitorizacin de los efectos secundarios: enzimas hepticas y HG cada 2 meses. Menos del 20% de los pacientes se controlan solo con los DMARDs tradicionales.

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Juan METOTREXATE Frmaco de eleccin. La pauta habitual es de una dosis semanal de 7,5-20 mg + cido flico. Inhibe la dihidrofolato-reductasa Disminuye los niveles de IL-1 e IL-6; aumenta los niveles de IL-2 (antiinflamatoria) Seguro en combinacin. EFECTOS ADVERSOS: estomatitis y mucositis (frecuente), neumonitis intersticial, mielosupresin, fibrosis heptica o Monitorizacin: sistemtico de sangre, enzimas hepticos (GOT/AST, GPT/ALT), Rx trax. o Prevenir contra ingesta de alcohol (hepatopata). o o o o o o Pulmn de MTX Tos seca, disnea y fiebre. La Rx trax muestra un patrn de infiltrado intersticial difuso. Ocurre en general en los 6 primeros meses del tratamiento. La neumonitis intersticial por MTX puede ser reversible con la retirada del tratamiento. Es la complicacin ms grave (17% mortalidad), pero es poco frecuente. El 50-60% de los casos recurren con retratamiento. Factores de Riesgo: edad avanzada, enfermedad pulmonar, uso previo de otro DMARD, hipoalbuminemia, albuminuria, diabetes.

SULFASALAZINA o o o o o Combinacin de AAS y sulfapiridina. Dosis de 2-3 mg/da. Segura en combinacin con MTX y con hidroxicloroquina. REACCIONES ADVERSAS: diarrea, rash. Monitorizacin: sistemtico de sangre, enzimas hepticas (GOT/AST, GPT/ALT)

LEFLUNOMIDA o o o o o Bloquea la sntesis de pirimidina. Dosis de 10 a 20 mg/da. No se debe usar en combinacin EFECTOS ADVERSOS: diarrea, alopecia, nuseas, HTA. Monitorizacin: sistemtico de sangre, enzimas hepticos (GOT/AST, GPT/ALT) y TA.

HIDROXICLOROQUINA o o o o o o o Menos eficaz, pero menos reacciones adversas. Inhibe el procesamiento antignico. Dosis diaria de 200 mg (<65 kg) a 400 mg (>65 kg). Segura en combinacin. EFECTOS ADVERSOS: rash, visin borrosa (a altas dosis se deposita en retina). Monitorizacin: visin Retraso en el efecto hasta 6 meses.

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Gmez-Reino MONITORIZACIN DE DMARDs De la eficacia o progresin de la enfermedad o Articulaciones dolorosas e inflamadas o Reactantes en fase aguda o Cambios radiolgicos o Capacidad funcional De la toxicidad la mayora de las alteraciones son reversibles al dejar el tratamiento o Depresin medular o Alteracin heptica o Toxicidad renal o Pulmn en el caso del MTX o Visin en el caso de la hidroxicloroquina Intervalos Cada 4-8 semanas para las revisiones bioqumicas Cada 3-6 meses para las revisiones clnicas TERAPIAS ORIENTADA A DIANAS (CITOQUINAS) TERAPIAS BIOLGICAS El intento de activacin de vas antiinflamatorias no ha tenido xito, y adems es peligroso. El bloqueo de receptores mediante anticuerpos monoclonales y antagonistas es poco eficaz. El tratamiento ms til es sin duda la inhibicin de citoquinas mediante anticuerpos monoclonales y receptores solubles, de eficacia similar. Inhibidores del TNF Ac monoclonal anti-TNF quimrico humano/murino (IgG1): Infliximab Ac monoclonal anti-TNF humano (IgG1): Adalimumab Receptor de TNF p75 unido a IgG1: Etanercept Receptor de TNF p55 PEG: PEG - sTNF-RI Fab anti-TNF PEG: CDP 870 Caractersticas generales de los antagonistas de TNF Receptores solubles Ac monoclonales anti-TNF sTNF-R se une a TNF y TNF Solo se unen a TNF La afinidad por TNF es moderada-alta Alta afinidad por TNF Vida media larga Eficacia demostrada en la enfermedad inicial y en la establecida. Mejoran los sntomas, retrasan la progresin y mejoran la capacidad funcional. Pueden inducir remisin en la enfermedad inicial (son los nicos). Indicacin actual en pacientes que no responden a los DMARDs clsicos. Efectos adversos: o Aumenta el riesgo de infecciones respiratorias o Reactivacin de TB latente o Tumores de estirpe linfoide?? relacin no comprobada, probablemente el mayor riesgo de cncer se deba a la propia AR y no al frmaco

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Juan Elevado coste: 15.000 euros/paciente/ao. Inducen la formacin de anticuerpos anti-DNA, aunque sin relacin con datos de LES.

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Gmez-Reino Se administran una vez al mes. Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF hay que hacer un screening de TB latente, con un test de Mantoux y una Rx trax. De los pacientes tratados con anti-TNF: o no responde o entra en remisin o responde favorablemente pero no entra en remisin Rituximab Anticuerpo monoclonal anti-CD20. Provoca una depleccin de linfocitos B. Puede utilizarse en los pacientes en los que fracasa la terapia con anti-TNF. Anakinra Anticuerpo que bloquea el receptor de IL-1. Parece ser eficaz en el tratamiento de la AR. ESQUEMA TERAPUTICO Hay que tener presente que el tratamiento no es curativo. Objetivos: o Aliviar el dolor o Preservar y mejorar la funcin o Disminuir la inflamacin o Preservar las estructuras articulares o Control de la afeccin diseminada o Prevenir las secuelas Los AINES se pautan para el control sintomtico en los pacientes con AR. Actualmente la tendencia es a iniciar el tratamiento con DMARDs (metotrexate de eleccin) de forma precoz, sobre todo si la evolucin es agresiva a los 1-3 meses del diagnstico. Si no hay respuesta a MTX o a la combinacin de varios DMARDs, se recurre a los anti-TNF. En general, hay que monitorizar cada mes e ir cambiando o aadiendo frmacos segn la evolucin del paciente. La monitorizacin de los efectos adversos del tratamiento es fundamental porque la mayora de ellos son reversibles si se retira a tiempo el frmaco responsable.

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Juan

2. Artritis Idioptica Juvenil

TERMINOLOGA
Artritis reumatoide juvenil JRA, juvenile rheumatoid arthritis (USA, 1977) Artritis crnica juvenil JCA, juvenile chronic arthritis (Europa, 1977) Artritis idioptica juvenil JIA, juvenile idiopathic arthritis (Durban, 1997)

CONCEPTO
Cualquier artritis que ocurre en nios <16 aos y persiste al menos 6 semanas (ILAR), tras haber excluido todas las dems causas conocidas de artritis juvenil. Se trata en realidad de una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo, multisistmica, de predominio articular, de etiologa desconocida y base posiblemente autoinmune, en la que se produce una sinovitis similar a la de la AR. La artritis idioptica juvenil no es una enfermedad nica, sino que engloba un conjunto heterogneo de grupos clnicos. Histolgica y fisiopatolgicamente la AIJ es muy similar a la AR, con hipertrofia e hiperplasia sinovial y formacin del pannus, responsable de las erosiones seas y del cartlago.

CLASIFICACIN DE DURBAN (1997)

La AIJ se clasifica en 7 grupos o formas de comienzo, en funcin de las manifestaciones clnicas (nmero de articulaciones afectadas y presencia o no, de fiebre, exantema y otros sntomas sistmicos) y asociaciones inmunogenticas durante los primeros 6 meses de la enfermedad. Los 6 primeros grupos de la clasificacin de Durban para la artritis idioptica juvenil se apoyan en variables de descripcin y criterios de exclusin, lo que les permite ser muy homogneos y mutuamente excluyentes. En el sptimo grupo se incluyen las artritis inclasificables, que no cumplen criterios para ninguna de las otras categoras o cumplen criterios para ms de una de las otras categoras. Categora 1. Artritis sistmica 2. Oligoartritis Persistente ( 4 articulaciones) Progresiva ( 5 articulaciones tras 6 meses) 3. Poliartritis con FR negativo 4. Poliartritis con FR positivo 5. Artritis psorisica 6. Artritis relacionada con entesitis 7. Otras artritis Frecuencia 5-10% 20% 13% 20% 5% 12% 12%

Bases genticas para la clasificacin Forma sistmica asociada con la regin flanqueante 5del gen de TNF Forma oligoarticular de comienzo precoz asociada con HLA-DR5 (B27 y DR4 son protectores) Forma poliarticular FR positivo asociada con HLA-DR4 Las asociadas con entesitis y espondiloartropatas se asocian a HLA-B27

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EPIDEMIOLOGA
Es, junto con el asma y la diabetes, uno de los procesos crnicos ms prevalentes importantes en la infancia y adolescencia por las limitaciones y graves complicaciones que produce. o Incidencia: 0,008-0,226 por 1000 nios nios = nias o Prevalencia: 0,07-4,01 por 1000 nios nias > nios La prevalencia es mayor en nias que en nios porque en los nios es ms frecuente la forma autolimitada y en las nias la persistente. La forma sistmica tiene la misma frecuencia en ambos sexos, mientras que el resto de categoras de AIJ son ms frecuentes en las nias, excepto la oligoartritis de inicio tardo, que es ms frecuente en nios. La forma ms frecuente de AIJ es la oligoartritis de comienzo precoz.

CATEGORAS CLNICAS
FORMA OLIGOARTICULAR
Artritis que afecta a entre una y 4 articulaciones durante los primeros 6 meses de enfermedad. Representa aproximadamente un 30% de las AIJ. Ms frecuente en nias que en nios (5:1). Cursa con ANA positivos en un 85% de los casos y FR negativo. Los ANAs son importantes porque se asocian a la uvetis anterior crnica. Segn su evolucin se subdivide en: o Persistente: afecta como mximo a 4 articulaciones durante toda la evolucin o Extendida: afecta a un total de 5 o ms articulaciones tras los primeros 6 meses Segn la edad de aparicin se distingue: o Forma precoz: aparicin entre los 2 y los 7 aos, predominio en nias, 90% ANA+ y FR-. Afecta a grandes articulaciones, fundamentalmente rodilla, de forma asimtrica. Se acompaa de uvetis anterior crnica. o Forma tarda: aparicin entre los 10 y 14 aos, predominio en varones, FR y ANA negativos. Se afectan preferentemente las articulaciones de las EEII de forma asimtrica. Se asocia a HLA-B27 (75%) pero no a uvetis crnica. Uvetis Crnica El 20% de las oligoartritis se acompaan de una uvetis anterior crnica que progresa en brotes. Se asocia a ANA+ en el 90% de los casos. En >60% de los casos es bilateral. El 80% de los casos son asintomticos. Secuelas: o Turbidez corneal (queratopata en banda) o Cataratas o Glaucoma o Prdida de la visin o Ceguera en un 10-15% de los casos En los pacientes con AIJ oligoarticular y ANA+ es obligado un control oftalmolgico con lmpara de hendidura cada 3-4 meses, al menos hasta los 16 aos. o Deteccin temprana: tratamiento local o Uvetis severa: esteroides, metotrexato, citotxicos y/o ciruga

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FORMA POLIARTICULAR
Artritis que afectan a 5 o ms articulaciones durante los primeros 6 meses de enfermedad Representa aproximadamente un 25% de los casos de AIJ, siendo ms frecuente en nias. Segn el FR, se distinguen 2 formas: o FR negativo: forma poliarticular ms frecuente (20%). o FR positivo: se detecta FR positivo en al menos dos ocasiones con 3 meses de diferencia. Ms rara (5%), es muy similar a la AR del adulto. FR negativo 2-16 aos Nias 25% ANA+ 10-20% artritis severa 20% de las AIJ Tiende a desaparecer con la menarquia 50% ANA+ 50% artritis severa 5% de las AI Ndulos reumatoides (mal pronstico) Vasculitis HLA-DR4 Progresin radiolgica temprana y agresiva FR positivo 8-16 aos

En los pacientes ANA+ hay que hacer controles oftalmolgicos por el riesgo de uvetis crnica. La afectacin articular es variable, pero simtrica. Es frecuente la afectacin de IFD y de columna cervical. Afectacin de columna cervical Artritis de las articulaciones interapofisarias (50%). Dolor y rigidez cervical seguidos de dificultad para la extensin y la rotacin. Tortcolis ocasional. Subluxacin atlantoaxoidea y fusin interapofisaria precaucin en accidentes de trfico y anestesia, ya que la hiperextensin del cuello tiene un riesgo importante de seccin medular

ARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITIS

Artritis con entesitis artritis o entesitis con al menos 2 de las siguientes caractersticas: Dolor sacroilaco Dolor inflamatorio en columna (lumbar sobre todo) HLA-B27 Historia familiar confirmada de enfermedad relacionada con HLA-B27 en al menos un familiar de primer o segundo grado Uvetis anterior aguda relacionada con HLA-B27 Comienzo de artritis en un varn de ms de 8 aos de edad Generalmente afecta a las grandes articulaciones de las extremidades inferiores. Generalmente se da en nios varones.

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ARTRITIS PSORISICA
Artritis con psoriasis artritis y al menos 2 de las siguientes caractersticas: o Dactilitis o Lesiones punteadas de la ua u onicolisis o Historia familiar de psoriasis confirmada por un dermatlogo en al menos un familiar de primer grado. FR negativo. Un FR+ es criterio de exclusin para esta categora. En los nios con AIJ es frecuente la historia familiar de psoriasis, pero no suelen padecerla.

FORMA SISTMICA (ENFERMEDAD DE STILL)

Artritis en una o ms articulaciones, acompaada o precedida por fiebre de al menos 2 semanas de evolucin, habindose documentado su cotidianidad durante al menos 3 das y acompaada de una o ms de las siguientes caractersticas: o Exantema eritematoso evanescente (rash) o Adenopatas generalizadas o Hepatomegalia o esplenomegalia o Serositis (pleuritis y pericarditis sobre todo) La trada caracterstica es: fiebre + rash + artritis Aunque se dice que tiene la misma frecuencia en nios que en nias, quiz sea un poco ms frecuente en los nios. Pico de presentacin entre 1 y 6 aos. Debe sospecharse ante una artritis en nios < 2 aos. Representa un 5% de las AIJ. En las formas oligoarticulares y poliarticulares puede haber afectacin sistmica pero es ms raro. La fiebre est mediada por las citoquinas que inducen la liberacin de PGE2 a nivel de las clulas endoteliales del hipotlamo. ASPECTOS CLNICOS Fiebre: suele hacer un pico vespertino >39 C con retorno a la normalidad, y ocasionalmente puede hacer dos picos. En el 20% de los pacientes la fiebre se mantiene elevada. Rash: rosa plido mculo-papular, evanescente, no pruriginoso, es mucho ms evidente coincidiendo con la fiebre Patrones de artritis Oligoarticular Poliarticular Artritis transitoria o ausencia de artritis: no es que no exista artritis, sino que es muy difcil de ver, ya que los nios nunca se quejan de artritis. Sin embargo, se puede ver que les cuesta mucho levantarse de cama por las maanas ( rigidez matutina) ASPECTOS DE LABORATORIO o o o o o o Leucocitosis Elevacin de VSG y otros reactantes de fase aguda, sobre todo al inicio de la enfermedad Hipoalbuminemia Trombocitosis Anemia de enfermedad crnica ANA y FR negativos

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Juan EVOLUCIN Puede seguir 3 cursos diferentes: Autolimitado (25-35%): episodio nico de duracin < 1 ao Intermitente (25-35%): remisin despus de un ao seguido de recidivas, que son menos severas que el brote inicial Crnico (30-50%): enfermedad persistente con destruccin articular COMPLICACIONES Poliartritis severa (30-50%): puede afectar a manos, muecas, tobillos, rodillas, columna cervical (con fusin de vrtebras), articulacin tmporo-mandibular y sobre todo a la cadera, la articulacin que ms frecuentemente se afecta. Taponamiento cardiaco, Pericarditis, Pleuritis Retraso en el crecimiento Retraso en la maduracin sexual Amiloidosis: debido a la inflamacin crnica en pacientes de evolucin muy prolongada Sndrome de activacin macrofgica (SAM) o Producido por una liberacin masiva de citoquinas, que puede ser inducida por infecciones virales o frmacos (AINES, MTX) o Cuadro agudo de fiebre con linfadenopatas, hepatitis aguda, citopenias y CID. o En la MO pueden verse macrfagos activados con signos de hematofagocitosis. o Puede simular una reactivacin de la AIJ. o Si se trata precozmente (esteroides e IGIV) tiene buen pronstico, pero si no puede llevar al FMO.

COMPLICACIONES DE LA AIJ
Crecimiento anormal o Localizado: discrepancia en la longitud de las piernas o alteracin de la articulacin temporomandibular (que puede causar micrognatia si se fusiona). o Sistmico GH normal con IGF-1 bajo, mediado por IL-6 Mala nutricin Intolerancia digestiva por los medicamentos Efecto de los esteroides Efecto de la actividad de la enfermedad Alteraciones radiolgicas o Puede haber cierre prematuro crecimiento de las epfisis. o Habr ms erosiones articulares cuantas ms articulaciones estn afectadas. Alteracin de la densidad mineral sea o Baja en todos los tipos de AIJ, peor en nios con la forma sistmica y/o tratados con esteroides o Debido a mltiples factores Dieta Falta de actividad fsica Medicacin o El pico de masa sea se alcanza en la treintena en el hombre y en la mujer. Despus de un plateau se comienza a perder masa sea alrededor de 0,3% a 0,5% por ao. En la mujer menopusica se pierde del 3% al 5% por ao. Por esta razn, cuanto menor sea el pico que se alcanza, ms probable es alcanzar el umbral de osteoporosis y fractura patolgica con el paso del tiempo, y por eso esta complicacin debe ser tratada en los nios con AIJ.

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Gmez-Reino o Tratamiento: dieta, calcio y vitamina D, ejercicio y bifosfonatos en los nios en los que fallan las otras medidas.

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PRONSTICO
La forma oligoarticular desaparece muchas veces con la monarqua y la poliarticular con FR tambin puede desaparecer. Evolucin Forma oligoarticular o En nias desaparece frecuentemente con la menarquia. o En nios puede mantenerse hasta la edad adulta y ser la primera manifestacin de una espondiloartropata. o Artritis persistente en el 40-50% de los casos. o Puede tener como secuela una discrepancia en la longitud de las piernas, pero en general la afectacin articular es mucho menos preocupante que la uvetis anterior crnica, ya que puede provocar ceguera. Por ello, el control oftalmolgico es de vital importancia en las formas oligoarticulares. Poliartritis y Artritis Sistmica o Enfermedad activa en la edad adulta en el 50-70% de los casos. o Incapacidad a largo plazo en el 30-40% de los casos, pudiendo llegar a necesitar ciruga. o Dao radiolgico precoz, frecuente a los 2 aos de evolucin. o Mortalidad acelerada (0,4-2%), siendo el riesgo mayor en la enfermedad sistmica. Factores de Mal Pronstico Oligoarticular o Larga duracin de la enfermedad activa o Uvetis crnica o Conversin en poliarticular (30%) Poliarticular o Larga duracin de la enfermedad activa o Erosiones articulares o FR+ / ndulos reumatoides Sistmica o Conversin en poliarticular (25-50%)

TRATAMIENTO
FRMACOS
Modificadores de los Sntomas tiles sobre todo en formas oligoarticulares o AINES y COXIBs o Corticoides Modificadores de la Enfermedad tiles sobre todo en formas poliarticulares o Cloroquina o Sulfasalazina o Metotrexato o Antagonistas de TNF (Etanercept es el ms utilizado en nios) o Antagonista del receptor de IL-1 (Anakinra)

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Gmez-Reino o Ac anti-IL-6R (Tocilizumab)

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Corticoides en nios o Intravenosos (pulsos IV de 20-30 mg/kg) en la enfermedad sistmica y en el sndrome de activacin macrofgica. o Intraoculares en la uvetis o Intraarticulares en el caso de que solo haya 1 o 2 articulaciones afectas Fundamentos del tratamiento biolgico La IL-6 es la mediadora de las manifestaciones sistmicas como efectora: TNF IL-1 IL-6 Sin embargo IL-1 e IL-6 tienen otra va de control independiente de citoquinas, mediada por hormonas y por el contacto entre linfocitos T y macrfagos. Por esta razn, los antagonistas del TNF no son tan efectivos como en la AR, y se recurre a un antagonista del receptor de IL-1. Sin embargo, tambin existe activacin de IL-6 independiente de IL-1. El receptor soluble de TNF es antiinflamatorio y acta secuestrando el TNF, mientras que el receptor soluble de IL-6R es proinflamatorio porque es capaz de unirse a gp130 e inducir la transealizacin. Los anticuerpos contra el receptor de IL-6 impiden tanto la sealizacin a travs del receptor de membrana de IL-6 (mIL-6R) como la transealizacin a travs del receptor soluble (sIL-6R).

PAUTAS TERAPUTICAS (2006)

Forma oligoarticular o Del 25 al 33% respondern a los AINEs. o Los pacientes que no respondan a los AINES tras 4-6 semanas, con contracturas en flexin o discrepancia en la longitud de MMII corticoides intraarticulares o Los pacientes con AIJ oligoarticular extendida o afectacin de pequeas articulaciones tratar como la forma poliarticular. Forma poliarticular o Sea el FR positivo o no, los AINEs para control sintomtico administrados solos no son tan eficaces como la asociacin de AINE + DMARD o Tratamiento de prueba con AINEs durante varias semanas aadir MTX por va oral o Si el MTX por va oral no es efectivo MTX por va parenteral o Si AINEs + MTX no son efectivos anti-TNF o No existe evidencia actualmente de que la combinacin de MTX + anti-TNF sea ms efectiva que la administracin de anti-TNF en monoterapia. Forma sistmica o AINEs durante 2-3 semanas, con precaucin (riesgo de CID, sndrome de activacin macrofgica). o Pulso IV de metilprednisolona o Corticoides orales mnima dosis eficaz: la capacidad inmunomoduladora de los corticoides a dosis bajas est siendo evaluado.

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3. Espondiloartropatas
CONCEPTO
Tambin llamadas entesopatas, constituyen un conjunto de enfermedades asociadas con HLA-B27. Criterios ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) Dolor inflamatorio axial se considera inflamatorio si cumple 4 de estos criterios: o Inicio de las molestias por encima de los 40 aos o Comienzo insidioso o Persistencia durante al menos 3 meses o Asociado a rigidez matutina o Mejora con el ejercicio y empeora con el reposo Sinovitis asimtrica o de predominio en miembros inferiores Las espondiloartropatas se definen por presentar uno o los dos criterios previos ms uno de los siguientes: o Historia familiar o Psoriasis o Enfermedad Intestinal Inflamatoria o Entesopata o Dolor alternante en ambas nalgas o Uretritis, cervicitis o diarrea aguda un mes antes de la artritis o Evidencia radiolgica de sacroiletis

ENTIDADES
Espondilitis anquilosante o anquilopoytica (EA) Artritis reactiva (Sndrome de Reiter) Artritis enteroptica Artritis psorisica Espondiloartropata indiferenciada (inclasificable)

CARACTERSTICAS COMUNES
Ausencia de factor reumatoide (FR-, seronegativas) y de ndulos reumatoides Tendencia a la agregacin familiar Asociacin con HLA-B27 Manifestaciones articulares o Afectacin sacroilaca y espinal (axial) o Artritis perifrica, casi siempre asimtrica (salvo en la artritis enteroptica), de predominio en MMII (cadera, rodillas, tobillos), mono u oligoarticular. o Entesitis: frecuente la dactilitis, y la afectacin plantar y del tendn de Aquiles Manifestaciones extraarticulares o Oculares: uvetis anterior aguda, conjuntivitis o Intestinales: alteracin inflamatoria intestinal asintomtica o Cardacas: insuficiencia artica, BAV, aneurismas articos, IC o Genitourinarias: prostatitis, nefropata IgA

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Gmez-Reino o Mucocutneas o Otras: osteoporosis, neuropata, amiloidosis

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EPIDEMIOLOGA
Tienen tendencia a la agregacin familiar. Los estudios epidemiolgicos indican un aumento de hasta 50 veces del riesgo de padecer artritis psorisica si hay familiares de primer grado afectados. Los padres transmiten el riesgo de enfermedad con mayor frecuencia que las madres. Son relativamente frecuentes en raza blanca, siendo excepcionales en raza negra. La afectacin axial es ms frecuente en hombres, por lo que en general, las espondiloartropatas son ms frecuentes en hombres, excepto las formas perifricas de la artritis enteroptica, que son ms frecuentes en mujeres. La prevalencia de las espondiloartropatas se correlaciona con la frecuencia del HLA-B27 en la poblacin: 4-8% en la poblacin general blanca europea. La ms frecuente es la es la EA, con una prevalencia de 150/100.000 habitantes, siendo ms frecuente en varones (3-4:1). Aunque se asocia a HLA-B27, solo un pequeo porcentaje (5-10%) de los individuos HLA-B27+ desarrolla una espondiloartropata. Prevalencia de las espondiloartropatas y enfermedades relacionadas con HLA-B27 Casos / 100.000 H:M Espondilitis Anquilosante 150 3:1 Psoriasis 2000 1:1 Artritis psorisica 20-100 1,3:1 Artritis reactiva 16 3:1 Colitis ulcerosa 50-100 0,8:1 Enfermedad de Crohn 30-75 1:1 M: perifrica Artritis enteroptica 1-20% de EII H: axial

ETIOPATOGENIA
HLA-B27 El HLA-B27 se encuentra en: o 95% de las EA o 60-90% de las artritis reactivas o 50% de las artritis psorisicas y enteropticas Los pacientes B27+ tienen la enfermedad de forma ms temprana, ms espondilitis y sacroiletis, ms uvetis anterior aguda y un curso clnico ms severo. Los pacientes B27 tienen ms artritis perifrica, ms enfermedad cutnea y ungueal y ms afectacin intestinal. HLA-B27 no se asocia ni al predominio masculino ni al comienzo a edad joven. Los indios navajos y esquimales, con una frecuencia elevada de HLA-B27, padecen con frecuencia EA y artritis reactiva. Los indios Haida y Pima con frecuencia alta de HLA-B27 padecen con frecuencia EA pero no artritis reactiva. El hecho de que la concordancia en gemelos homocigotos para HLA-B27 sea < 50% quiere decir que existen factores ambientales que actan sobre una predisposicin gentica.

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Factores Ambientales Existe una clara relacin entre las espondiloartropatas y las infecciones: o Ratones HLA-B27+ criados en un ambiente libre de grmenes no desarrollan espondilitis, mientras que los criados en un ambiente con grmenes si la desarrollan. o La artritis reactiva se asocia claramente a infecciones uretrales o entricas. Eje Intestino-Sinovia Parece que el estmulo ambiental que desencadena la espondilitis podra ser una infeccin intestinal, en la que los antgenos bacterianos induciran un reconocimiento cruzado de estructuras de la sinovia por parte de los linfocitos T CD8+. Lesiones macro y microscpicas similares a las de la EII se encuentran en: o 90% de las artritis reactivas de origen entrico o 60% de las EA o 20% de las artritis reactivas de origen genitourinario o 16% de las artritis psorisicas El 6% de los pacientes con EA desarrollan una enfermedad de Crohn. Patrones de Respuesta sea Tipo AR patrn destructivo/reabsortivo erosiones seas activacin de osteoclastos Tipo EA patrn productivo sntesis de hueso activacin de osteoblastos Los osteoblastos son activados por WNT e inhibidos por DKK. Los osteoclastos son activados por RANK-L e inhibidos por OPG. En la AR, el TNF aumenta DKK y RANK-L. En las entesitis el TNF est disminuido y el WNT aumentado sin que se sepa por qu.

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3.1. Espondilitis Anquilosante

Enfermedad inflamatoria crnica axial, que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroilacas y con menor frecuencia a las articulaciones perifricas, y que evoluciona con una acusada tendencia a la anquilosis. Suele comenzar entre los 15-30 aos, habitualmente con un dolor insidioso en la parte baja de la espalda, que empeora por la noche, acompaado de sensacin de rigidez en nalgas y cara posterior de los muslos.

ANATOMA PATOLGICA
La entesitis o entesopata es la lesin ms caracterstica de la enfermedad y explica muchos de los cambios histopatolgicos que se observan en el esqueleto axial. Se produce un infiltrado inflamatorio en la entesis (zona anatmica de unin entre el hueso y tendones, ligamentos o cpsula articular), seguido de una reaccin fibroblstica inmediata, que reemplaza progresivamente el infiltrado inflamatorio por tejido fibroblstico, que se organiza y origina cicatrices fibrosas densas, con gran tendencia a calcificarse y osificarse. En el disco intervertebral, la osificacin de las fibras ms externas del anillo fibroso sera la responsable de la formacin del sindesmfito, de apariencia radiolgica caracterstica. En las articulaciones perifricas los cambios histolgicos son semejantes a los de la AR y corresponden a una sinovitis crnica no granulomatosa, aunque la tendencia a la formacin de pannus es menor y ste es ligeramente diferente al de la AR.

MANIFESTACIONES CLNICAS
ARTICULARES Entesitis predominio en MMII o Taln (tendn de Aquiles) o Patela o Tubrculo Tibial o Base del 5 metatarsiano o Fascia plantar o Otros (bursa anserina, trocnter mayor, cresta ilaca, manguito de los rotadores) Artritis axial simtrica Artritis de cinturas (cadera y hombros) suele ser simtrica Artritis perifrica asimtrica, oligoarticular y no erosiva En varones la afectacin articular es predominantemente en columna y pelvis. Comienza en las sacroilacas y progresa ascendiendo por la columna. En mujeres la afectacin articular es menos severa y menos progresiva, con una artritis ms perifrica y menos axial. La articulacin no axial ms frecuentemente afectada es la cadera, con una artritis crnica y bilateral, que condiciona una importante incapacidad y requiere tratamiento quirrgico. Es frecuente la presencia de dolor y rigidez torcica por afectacin de las articulaciones condroesternales, manubrioesternal o esternoclaviculares. La afectacin perifrica es poco frecuente y suele producir sntomas leves y transitorios.

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Gmez-Reino La espondilitis cervical puede determinar una subluxacin atlanto-axoidea.

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Estados evolutivos Estado Inflamatorio: dolor (brotes), rigidez matutina y cansancio. La mayora de las mujeres con EA se quedarn en este estado. Estado de Anquilosis: con la evolucin disminuye el dolor, aumenta la rigidez, la cifosis y la fusin. Radiologa Afectacin sacroilaca, tpicamente bilateral y simtrica o Grado 1: sospechoso. Osteoporosis yuxtaarticular (borramiento de hueso subcondral) con imagen de pseudoensanchamiento del espacio articular o Grado 2: sacroiletis mnima. Alternancia de erosiones con zonas de esclerosis por la ostetis reactiva y pinzamiento articular. o Grado 3: sacroiletis moderada. Grado 2 ms avanzado con formacin de puentes seos. o Grado 4: anquilosis sea. Fusin completa de la articulacin Afectacin de la columna o Cuadratura de cuerpos vertebrales o Sindesmofitos (puentes entre cuerpos vertebrales) y osificacin del ligamento vertebral comn anterior y anillos fibrosos imagen en caa de bamb o Artritis interapofisaria posterior o Prdida de lordosis lumbar fisiolgica y aumento de cifosis torcica. o Osteoporosis Formacin de espolones por la entesitis MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Oculares: uvetis anterior aguda (40%), en general unilateral y con tendencia a la recidiva, pero no deja secuelas y no tiene peligro de ceguera. Es la manifestacin extraarticular ms frecuente y es independiente de la actividad de la EA. Pulmonares: fibrosis de lbulos superiores (ms frecuente en los fumadores) Renales: nefropata IgA, amiloidosis Cardiovasculares: insuficiencia artica, defectos de conduccin Las manifestaciones sistmicas como fiebre o prdida de peso son raras, salvo la astenia.

HISTORIA NATURAL
Muy variable. En general en las fases iniciales el dolor suele ser persistente y luego cursa con exacerbaciones y perodos de remisin. Mientras algunos pacientes progresan de forma ms o menos rpida hacia la anquilosis, muchos tienen formas paucisintomticas que pueden prolongarse a lo largo de toda la vida del sujeto sin apenas ocasionar trastornos o con exacerbaciones y remisiones espontneas, que son compatibles con una vida normal. En general, gravedad limitada-moderada en mujeres y severa con progresin en los hombres. La incapacidad progresa ms rpidamente en pacientes fumadores y/o sedentarios. En algunos casos, 5-10 aos antes de la afectacin radiolgica ya existe una fase de pre-espondilitis, con sntomas de entesitis. No suele acortar la supervivencia, a pesar de la cronicidad de la enfermedad. La mayora de los pacientes puede realizar un trabajo normal, ya que el problema ms grave e invalidante, la artritis de cadera, puede solventarse en la actualidad con una artroplastia. Se consideran factores de mal pronstico:

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Gmez-Reino o o Comienzo precoz, antes de los 16 aos (espondilitis juvenil) Afectacin persistente de articulaciones perifricas.

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DIAGNSTICO
La primera exploracin a realizar en un paciente con sospecha de EA (entesitis + HLA-B27 historia familiar) es la radiografa simple de pelvis. Criterios Diagnsticos (1984) Criterios clnicos (1) o Dolor lumbar inflamatorio y rigidez durante >3 meses, que mejora con el ejercicio, pero no alivia con el reposo. o Limitacin de los movimientos de la columna lumbar en los 3 planos (flexin anterior, flexiones laterales y extensin). o Limitacin de la expansin torcica: expansin 25 mm, medida en el 4 espacio intercostal. Criterios radiolgicos (criterio mayor) o Sacroiletis bilateral grado 2 superior o Sacroiletis unilateral grado 3 4 Se diagnostica una EA cuando se cumple un criterio radiolgico y al menos uno clnico. La EA es probable cuando solo est presente un criterio radiolgico sin sntomas o estn presentes los 3 criterios clnicos pero sin criterio radiolgico. Datos de Laboratorio o Datos de inflamacin: VSG y PCR elevadas, aunque sin apenas correlacin con la actividad de la EA. o Hipergammaglobulinemia a expensas de IgA o HLA-B27+ en ms del 90% de los pacientes con EA, pero su positividad no es diagnstica de EA. En un paciente con EA no es necesario hacer la determinacin de HLA-B27 porque no aporta nada. o No es propio de la enfermedad la presencia de FR o ANA.

TRATAMIENTO
No hay un tratamiento definitivo, por lo que los objetivos consisten en reducir el dolor y la rigidez articular, prevenir la anquilosis y las deformidades y, en definitiva, mantener al paciente con una buena capacidad funcional y calidad de vida. Tratamiento Farmacolgico AINEs: tratamiento continuo para aliviar el dolor. Pueden retrasar la progresin y a veces incluso controlan la enfermedad por s mismos. FARMEs DMARD: el metotrexato y la sulfasalazina solo se recomiendan para el control de la artritis perifrica, porque apenas tienen efecto sobre la afectacin axial. Corticoides: pueden ser tiles en infiltraciones locales en caso de artritis o entesitis persistente, pero no estn indicados por va oral salvo circunstancias excepcionales, como un brote articular perifrico grave. Anti-TNF: indicados en los pacientes refractarios a la terapia con AINEs. Parece que mejoran los sntomas pero no el dao seo ni la progresin.

Tratamiento no farmacolgico Fisioterapia: es esencial en la EA. El reposo absoluto est contraindicado por la gran tendencia a la anquilosis. Entre las actividades ms beneficiosas se encuentra la natacin. Ciruga: indicada en la artritis grave de cadera

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3.2. Artritis Psorisica

CONCEPTO
La artritis psorisica se define como una artropata inflamatoria que se manifiesta en pacientes con psoriasis y se caracteriza por la ausencia de factor reumatoide.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 20-100/100.000 hab (~ 0,1%) afecta al 5-10% de los pacientes con psoriasis. La frecuencia de artritis en los pacientes con psoriasis es ms elevada que en la poblacin general. Por otra parte, la psoriasis es ms frecuente en los pacientes con artritis. La prevalencia de psoriasis en la poblacin general es de un 1-2% frente al 20% en los pacientes con artritis seronegativa. La relacin hombre/mujer es de 1,3:1 (ligero predominio masculino). La psoriasis precede a la artritis en el 67% de los casos, mientras que la artritis precede a la psoriasis o se desarrolla simultneamente en el 33% restante de casos. La edad de inicio de la artritis psorisica se sita en torno a los 35-40 aos. Es una artritis crnica frecuente en pacientes con SIDA. Parece que el HLA-Cw6 es el principal alelo de predisposicin a la psoriasis, mientras que el HLAB27 se asocia al desarrollo de la artritis, sobre todo cuando es bilateral.

MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES ARTICULARES Predominio de afectacin articular asimtrica y en miembros superiores. Tiende a la remisin espontnea, sobre todo la forma oligoarticular. Aunque cualquier articulacin puede verse involucrada, el rasgo ms distintivo y caracterstico de la artritis psorisica es la afectacin de IFD, ms en las manos que en los pies. La dactilitis dedo en salchicha (de las pequeitas, de las de cctel) est ocasionada por la tenosinovitis de los flexores y es otro rasgo caracterstico y singular de la artritis psorisica. Puede ser la manifestacin inicial y a veces, la nica. La entesitis se ve sobre todo en las formas espondilticas; la calcnea es la ms habitual. Patrones Clnicos Oligoartritis asimtrica (>50%): la ms frecuente, se asocia a onicopata (pitting) y a complicaciones oculares. Evolucin episdica con brotes que dejan pocas o ninguna secuela. Tpicamente, debuta con afectacin de codos y/o rodillas. Enfermedad axial espondilitis psorisica (20-40%): afectacin parcheada y sindesmofitos. Poliartritis similar a la AR (15-20%): simtrica, predominio en mujeres, sin ndulos, asociacin con HLA-DR4. Curso evolutivo, ms destructiva que la AR. Predominio de afectacin de IFD y uas (5-10%): sobre todo de las manos. Puede evolucionar luego hacia los otros patrones, aunque la progresin es menor que en la AR. Artritis mutilante (5%): lisis y reabsorcin de los huesos y articulaciones de los dedos. Puede ser una forma de evolucin de los otros patrones.

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Caractersticas Radiolgicas o Muy similares a las de la AR (disminucin del espacio articular, tumefaccin de partes blandas, quistes subcondrales, erosiones), aunque con ms proliferacin y lisis sea, que condiciona la caracterstica deformidad en lpiz y copa de las IFD que se ve en la artritis psorisica. Una diferencia con la AR es que no existe osteoporosis generalmente. o Afectacin asimtrica de las sacroilacas (20-30% de los pacientes tienen sacroiletis sin espondilitis). o Afectacin parcheada de la columna (rasgo diferencial con la EA). MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Psoriasis: cualquier variedad de psoriasis puede acompaar a la artritis. Onicopata psorisica (pitting): punteado patolgico en las uas, con >10 puntos. Es ms frecuente en los pacientes con artritis (80%) que en los pacientes con psoriasis no complicada (30%) y en ocasiones puede ser la nica manifestacin psorisica. La onicopata es mejor marcador de la artritis que la extensin o tipo de enfermedad cutnea. Adems, es caracterstica la estrecha relacin que existe entre la onicopata psorisica y la artritis de las articulaciones IFD. Hiperqueratosis, onicolisis, lneas transversas en las uas. Uvetis anterior aguda: complicacin extraarticular ms habitual, en la mayora de los casos relacionada con HLA-B27. Otras: cardacas, gastrointestinales

DIAGNSTICO
No existen criterios diagnsticos adecuados, por lo que se trata de un diagnstico fundamentalmente clnico, ante la asociacin de psoriasis y artritis seronegativa. La presencia en un mismo paciente de oligoartritis asimtrica y dactilitis es altamente sugestiva de artritis psorisica. Ante una poliartritis psorisica, la ausencia de ndulos y de FR, junto con la afectacin de IFD son los rasgos diferenciales con la AR. Laboratorio: aumento de reactantes de fase aguda (VSG y PCR) durante los perodos de brote, hipergammaglobulinemia IgA e hiperuricemia.

PRONSTICO
Evolucin habitualmente progresiva. Hasta un tercio de los pacientes pueden llegar a tener un grado importante de incapacidad funcional. Las formas poliarticulares y algunas espondilticas son las de peor pronstico.

TRATAMIENTO
Forma oligoarticular: AINEs, infiltracin local tiende a remitir sola Forma poliarticular: tratamiento similar al de AR (AINEs, FARMEs, anti-TNF) Forma axial: tratamiento similar a EA (AINEs) El metotrexato es muy til en la artritis psorisica porque mejora tanto la afectacin articular como la psorisica. Los antipaldicos estn contraindicados porque empeoran la afectacin cutnea. La fisioterapia es importante para prevenir la incapacidad funcional.

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3.3. Artritis Reactiva

CONCEPTO
La artritis reactiva es una sinovitis inflamatoria aguda, asptica, que aparece como complicacin de una infeccin localizada en otro lugar del organismo, preferentemente a nivel intestinal o genitourinario. El antecedente infeccioso ocurre de 1 a 4 semanas antes de la artritis. Se engloba dentro de las espondiloartropatas por su frecuente asociacin con HLA-B27. El trmico de sndrome de Reiter se restringe a las artritis reactivas que cursan con la trada tpica de: artritis + conjuntivitis + uretritis (no gonoccica)

ETIOLOGA
Parece que la artritis reactiva es el resultado de la interaccin entre un factor ambiental (infeccin) sobre una predisposicin gentica. Existen diversas hiptesis para explicar las relaciones entre el HLAB27, los grmenes infectantes y la aparicin de artritis, pero parece claro que los grmenes implicados desencadenan una reaccin cruzada con produccin de anticuerpos en el hospedador. Existen 2 formas de artritis reactiva: o Origen entrico: Shigella, Campylobacter, Yersinia y Salmonella o Origen genitourinario: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum La intensidad de la infeccin causal no se correlaciona con la artritis.

EPIDEMIOLOGA
Baja prevalencia: 16/100.000 hab Enfermedad propia de adultos jvenes, entre 20-40 aos, siendo rara en nios y ancianos. Rara en raza negra y ms frecuente en los pases escandinavos. La forma de origen entrico es ms frecuente en Europa y se presenta por igual en ambos sexos. La forma de origen genitourinario es ms frecuente en USA y UK, y es ms frecuente en varones. En la mayora de los casos se asocia a HLA-B27. La artritis reactiva es la artritis ms frecuente en pacientes VIH+. De hecho, los pacientes con SIDA y HLA-B27 presentan artritis reactiva con mayor frecuencia que la poblacin general HLA-B27+.

MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES ARTICULARES o La artritis es aditiva, asimtrica y de predominio en miembros inferiores, con signos inflamatorios (dolor y tumefaccin) muy marcados. Lo ms frecuente es que sea oligoarticular, pero tambin puede ser mono o poliarticular. Afecta a rodillas, tobillos, articulaciones MTF e interfalngicas de los dedos de los pies y de las manos. Hasta el 50% presentan sacroiletis, pero la espondilitis es rara. o La dactilitis, con afectacin simultnea de IFD e IFP es tpica. La entesitis del calcneo provoca frecuentemente talalgias. Es tpica la tenosinovitis del tendn de Aquiles y la bursitis del taln. Radiologa Es tpica la afectacin de los pies con relativa indemnidad de las manos.

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Juan Destaca la especial afinidad por el calcneo y articulaciones interfalngicas del dedo gordo y MTF, as como la aposicin de hueso peristico cerca de las articulaciones afectadas, con formacin de espolones seos y erosiones marginales. Ausencia de osteopenia.

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Gmez-Reino MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES La artritis reactiva es una enfermedad sistmica, aunque variable en su gravedad. No es raro que los pacientes presenten fiebre, astenia o malestar general. Urogenitales: uretritis, prostatitis, cistitis, cervicitis (aunque el origen sea entrico) Diarrea no infecciosa (aunque el origen sea genitourinario) Mucocutneas: aftas orales no dolorosas (25%), distrofia ungueal o En las de origen genitourinario: balanitis circinada (30%), queratodermia blenorrgica (20%) Oculares: conjuntivitis (60%) leve y unilateral generalmente; uvetis anterior aguda (20%) Otras: cardacas, neurolgicas, pulmonares y hematolgicas

DIAGNSTICO
Se diagnosticar artritis reactiva cuando un paciente presente una artritis perifrica de ms de un mes de duracin, asimtrica y de predominio en miembros inferiores, acompaada de conjuntivitis y uretritis y/o cervicitis. Diagnstico Diferencial o Espondilitis anquilosante artritis axial y simtrica o Artritis psorisica artritis asimtrica, de predominio en miembros superiores o Artritis gonoccica (poco frecuente en nuestro medio)

EVOLUCIN
El 80% se resuelven en 12 meses, y el 90% en 18 meses. La artritis reactiva tiene una gran tendencia a la recidiva, especialmente de la inflamacin articular, urogenital y ocular, desencadenada por factores inespecficos. No es habitual la artritis destructiva severa en las articulaciones perifricas. Es poco frecuente la evolucin hacia una espondilitis anquilosante. La presencia de HLA-B27 se relaciona con un peor pronstico y enfermedad ms severa, con ms sacroiletis y manifestaciones extraarticulares, y mayor tendencia a la cronicidad.

TRATAMIENTO
Durante la fase aguda es recomendable el reposo, con fisioterapia adecuada. AINEs: pilar teraputico fundamental Corticoides intralesionales en articulaciones o entesis inflamadas FARMEs/DMARD: indicados si se cronifica la enfermedad, siempre tras descartar infeccin por VIH. Anti-TNF: solo en los casos ms graves

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3.4. Artritis Enteroptica

ETIOLOGA
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: las manifestaciones musculoesquelticas son las complicaciones extraintestinales ms frecuentes de la EII, tanto de la EC como de la CU. Enfermedad de Whipple: 90% en rodillas y tobillos, de forma aguda, migratoria y transitoria, con una evolucin independiente del cuadro intestinal By-pass intestinal

ARTRITIS ASOCIADA A EII

Puede ser axial (sobre todo en hombres) y/o perifrica (sobre todo en mujeres): o Axial: se produce en el 6% de los casos de EII o Perifrica: se presenta en el 20% de los casos de EC y en el 12% de los casos de CU Aunque pueden coincidir, lo habitual es que la artritis solo sea axial o perifrica. Se trata de artritis con FR negativo. En la mayora de los casos la afectacin intestinal se manifiesta antes que la artritis, que no se inicia hasta los 25-45 aos

TIPOS
Perifrica Tipo I (Oligoarticular o Pauciarticular): oligoartritis asimtrica aguda, autolimitada, no deja secuelas. Coincide con los brotes digestivos de la EII. Se asocia con uvetis y eritema nodoso. Tipo II (Poliarticular) poliartritis simtrica crnica que adopta un curso independiente de la EII. Peor pronstico, con sntomas persistentes. Se asocia con uvetis pero no con eritema nodoso. Axial Tipo III Se asocia a HLA-B27+ en el 75% de los casos. Sus signos clnicos y radiolgicos son idnticos a los de la EA idioptica. La afectacin axial puede preceder a la sintomatologa digestiva y su evolucin es independiente de las exacerbaciones de la enfermedad intestinal.

ASOCIACIONES
Conjuntivitis y uvetis anterior: aparece en el 3-5% de los pacientes con EII, es ms frecuente en mujeres y se asocia a la artritis frecuentemente. Eritema nodoso: cuadro de vasculitis subcutnea, que clnicamente se manifiesta como ndulos sobreelevados violceos en las superficies de extensin de las piernas (cara anterior). Son ms frecuentes en mujeres y aparecen ms en la EC que en la CU.

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3.5. Enfermedades Musculoesquelticas Asociadas a VIH

INTRODUCCIN
En la infeccin VIH puede verse un amplio nmero de enfermedades reumticas La AR y el LES (CD4+ dependientes) mejoran en pacientes que se infectan con el VIH, mientras que las espondiloartropatas (CD8+ dependientes) no mejoran.

MANIFESTACIONES REUMATOLGICAS DE LA INFECCIN VIH

1. ARTRALGIA Poliartralgia, muy frecuente (45%) sobre todo al principio de la infeccin. Autolimitada, no evoluciona a artritis. 2. SNDROME DE DOLOR SEVERO Cuadro de dolor seo y/o articular, de causa desconocida. Es autolimitado y dura aproximadamente 24 horas. 3. OLIGOARTRITIS SERONEGATIVA Afecta a miembros inferiores y tiene una duracin <6 semanas. No asociada a HLA-B27.

4. ARTRITIS REACTIVA
Es la forma ms frecuente de artritis en la infeccin por VIH y puede ocurrir en cualquier estadio de la infeccin. Asociado con HLA-B27, por lo que es ms frecuente en la poblacin europea que en la africana. La etiologa es un poco diferente a la forma comn de artritis reactiva: o 30% infeccin entrica o 30% sin antecedentes o 30% grmenes poco comunes: complejo MAC, Giardia, Borrelia Suele producir sndromes incompletos. No autolimitada, suele progresar a poliartritis. Manifestaciones extraarticulares muy severas, con marcada atrofia muscular. En el tratamiento se deben evitar los frmacos con efecto inmunosupresor. 5. ARTRITIS PSORISICA Aparece tardamente en el curso de la infeccin VIH. La psoriasis responde al tratamiento antiviral, pero la artritis no. 6. ARTRITIS INFECCIOSA

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Juan Con CD4 <100/mm3 pueden aparecer infecciones por hongos (Candida spp, Sporothrix schenckii), que responden a tratamiento local con anfotericina B intraarticular. La frecuencia de grmenes habituales es igual que en la poblacin general.

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4. Artrosis
CONCEPTO
Sinnimos: osteoartritis, osteoartrosis, artropata degenerativa enfermedad articular degenerativa. Sndrome que engloba un grupo heterogneo de entidades, con diferentes mecanismos etiopatognicos, pero que comparten la prdida de cartlago de las articulaciones sinoviales, que se sigue de reaccin sea subcondral y marginal, y terminan por condicionar el fracaso de la articulacin. Comparten manifestaciones clnicas y datos radiolgicos. CLASIFICACIN Artrosis primaria o idioptica o Localizada: manos, pies, rodilla, cadera, raquis, otras o Generalizada Artrosis secundaria o Causas congnitas (alteraciones de la matriz del cartlago) o Traumatismos o Metablicas y endocrinas o Artritis o Otras: artropatas por cristales, vasculares, neurolgicas

EPIDEMIOLOGA
La artrosis es la enfermedad articular ms frecuente. Es la 2 causa de incapacidad permanente, despus de las enfermedades cardiovasculares. En ancianos, constituye la principal causa de incapacidad. Existe mayor afectacin en la raza blanca que en la raza negra. Se estima una prevalencia de 3.500/100.000 pero es muy difcil de saber con certeza. En general es ms frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad: o Artrosis radiolgica rara antes de los 40 aos. o >75% de las personas >75 aos tiene evidencia radiolgica de artrosis ( artrosis) o >75% de las personas >85 aos presenta sntomas de artrosis Radiolgicamente, las articulaciones ms afectadas son: IFD>rodilla>cadera. Hasta los 55 aos es igual de frecuente en ambos sexos, pero a partir de los 55 aos predomina en mujeres, en todas sus localizaciones, excepto en el caso de la afectacin aislada de cadera, que es ms frecuente en hombres. Adems, en mujeres suele ser ms sintomtica. La edad es el factor ms estrechamente asociado a la artrosis, pero existen serias dudas de que el envejecimiento, por s solo, sea su causa.

FACTORES DE RIESGO
Modificables Obesidad Sobrecarga articular Traumatismos Debilidad muscular Otras artritis

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Juan No modificables Envejecimiento Factores genticos (historia familiar) Factores protectores: tabaquismo, osteoporosis Sexo femenino (estrgenos)

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ETIOPATOGENIA
Enfermedad compleja y multifactorial en la que participan factores genticos y ambientales, a veces predominando unos sobre otros. En casos extremos la participacin ambiental o gentica puede ser predominante. Sea como sea, los factores tanto genticos como ambientales influyen en el condrocito, que pierde su fenotipo y se desdiferencia y se hipertrofia. Independientemente de la causa, la artrosis representa una va final comn que lleva a la insuficiencia articular por la degradacin del cartlago, seguida ms tarde de la lesin de las restantes estructuras articulares. Se han localizado loci en cromosomas o genes relacionados con la artrosis que codifican molculas de la matriz, como: colgeno II, IX y XI, COMP o matrilina-3. Recientemente se ha postulado que la artrosis es una manifestacin ms de la aterosclerosis; sera una consecuencia de la mala vascularizacin del hueso subcondral, cuya alteracin sera el hecho patognico inicial segn esta hiptesis. Recuerdo fisiolgico El cartlago hialino es avascular, por lo que tiene una baja actividad metablica, y es aneural, por lo que no se produce dolor a nivel del cartlago. El cartlago por tanto tiene escasa actividad regenerativa. El cartlago contiene escasas clulas (condrocitos), que se sitan en celdas ovaladas en el seno de una matriz extracelular (MEC) abundante. Una lnea ondulada, denominada lnea de calcificacin, separa la zona profunda del cartlago articular del hueso metafisario subcondral. La MEC est constituida por fibras colgenas y agregados de proteoglicanos. Las fibras colgenas (principalmente tipo II) confieren al cartlago su resistencia a las fuerzas de traccin. El colgeno representa ms del 50% del peso en seco del cartlago y forma una red de pequeas mallas que contienen, a tensin, los agregados de proteoglicanos. Los proteoglicanos estn constituidos por una cadena polipeptdica unida a unos 100 glucosaminoglucanos (condroitn-sulfato y queratn-sulfato). A su vez, numerosos proteoglicanos se unen de manera no covalente a una larga molcula de cido hialurnico para formar numerosos y enormes polmeros, que impregnados de agua rellenan a presin los espacios del armazn tridimensional de fibras colgenas, confiriendo al cartlago una gran capacidad de resistencia a las fuerzas de compresin. Sin embargo, debido a su delgadez el cartlago no sera suficiente para amortiguar las fuerzas impulsivas sin la solidez del hueso subcondral y el aparato muscular. Anatoma Patolgica Inicialmente se produce un reblandecimiento focal en un rea de de la superficie cartilaginosa sometida a cargas; aumenta el contenido en agua y disminuye el de proteoglicanos, los condrocitos proliferan y forman grupos organizados de gran actividad en respuesta. Luego aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, que dan un aspecto fibrilar al cartlago. El grado de destruccin del cartlago es variable y puede progresar desde lesiones superficiales a francas ulceraciones que exponen el hueso subcondral; ello depender de las fuerzas que acten sobre la articulacin y de la eficacia del proceso reparador del condrocito. Las lesiones profundas del cartlago pueden repararse parcialmente por metaplasia de un tejido de granulacin procedente del hueso subyacente, que forma un neocartlago en parte hialino y en parte fibroso. El hueso subcondral responde a la agresin por el aumento de remodelacin con una neta ganancia de hueso, aumentando el grosor y la densidad de la placa sea (osteoesclerosis) y formando excrecencias seas en los mrgenes de la articulacin (osteofitos). Los osteofitos estn recubiertos por fibrocartlago y son ms grandes cuanto ms lento es el proceso artrsico. En la cadera, y menos en otras articulaciones, se forman quistes intraseos, yuxtaarticulares, de mrgenes bien delimitados, que contienen restos de trabculas y MO con degeneracin fibromixoide; parece que los quistes se originaran como consecuencia de la hiperpresin del lquido sinovial que penetras a travs de las fallas del hueso. En la artrosis avanzada existe una sinovitis de tipo reactivo,

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Juan secundaria a la fagocitosis de fragmentos osteocartilaginosos. La cpsula articular suele estar engrosada y fibrtica.

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Gmez-Reino PATOGENIA 1. Alteracin del cartlago o La respuesta inicial de los condrocitos es un aumento de la sntesis de colgeno y MEC o Incapacidad y fallo para mantener la sntesis de ambos componentes prdida de matriz o Prdida del cartlago y fragmentacin 2. Alteracin del hueso subcondral (esclerosis y proliferacin) podra ser la alteracin primaria 3. Inflamacin secundaria de la sinovia: inflamacin sinovial de bajo grado con produccin local de citoquinas proinflamatorias (IL-1 y TNF). La secuencia patognica de la artrosis sera la siguiente: una agresin inicial (mecnica, gentica, inflamatoria, hormonal, etc.) aumenta la liberacin de enzimas condrocitarias que degradan la matriz (aumento del contenido en agua y disminucin de proteoglucanos y colgeno). Sigue un intento reparador con proliferacin de condrocitos y aumento de sntesis de los componentes de la matriz cartilaginosa, pero este material resulta cualitativamente defectuoso y es rpidamente degradado, de tal forma que el proceso degradador supera al reparador. El predominio del catabolismo se debe a la activacin de enzimas como las metaloproteinasas [colagenasas (MMP-1), gelatinasas (MMP-2), estromalisina (MMP-3)] y a la depleccin de los inhibidores tisulares de dichas enzimas. La liberacin por el condrocito de NO, PGE2 y citoquinas (IL-1 y TNF) contribuye a la destruccin del cartlago. El hueso subcondral responde proliferativamente en los mrgenes de la articulacin e interviene en la formacin de un neocartlago en las zonas de abrasin. La fagocitosis de los productos de degradacin del cartlago por la membrana sinovial provoca una reaccin inflamatoria secundaria que tambin contribuye a la lesin cartilaginosa. El equilibrio entre catabolismo y anabolismo se rompe a favor de la degradacin de forma temprana en la artrosis y se produce una disrupcin de la red de colgeno que permite la hiperhidratacin y la prdida de rigidez del cartlago. La liberacin de productos del cartlago (condroitn-sulfato, queratnsulfato, membranas de condrocitos, fragmentos de proteoglicanos) en el lquido sinovial es un estmulo antignico que genera una respuesta inflamatoria de los sinoviocitos. Lo macrfagos sinoviales activados reclutan PMNs y establecen una sinovitis, con liberacin de citoquinas, proteinasas y radicales libres de oxgeno. Estos mediadores actan sobre los condrocitos modificando la sntesis de proteoglucanos, colgeno y cido hialurnico, as como promoviendo la liberacin de mediadores catablicos.

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Papel de la edad Aunque la prevalencia de la artrosis aumenta con la edad, ello no quiere decir que ocurra slo como consecuencia del envejecimiento o de un desgaste pasivo del cartlago. Existen alteraciones dependientes de la edad, pero son diferentes de las que se observan en el cartlago artrsico. Con la edad disminuye el contenido en agua y disminuye la concentracin, el tamao y la agregacin de los proteoglicanos, as como el nmero y la actividad de los condrocitos. Por tanto, las alteraciones del cartlago senil no explican por s solas la aparicin de una artrosis, aunque s pueden representar un sustrato favorable para el desarrollo de artrosis. Papel de la obesidad El riesgo de artrosis de rodilla en mujeres en el tercil ms alto del IMC con respecto a las mujeres que estn en el tercil ms bajo, es 8,5 veces mayor. En mujeres de estatura normal, la prdida de 5 kg de peso disminuye el riesgo de artrosis a la mitad. Se estima que la disminucin de peso que lleva de obesidad a sobrepeso, y de ste a peso normal, previene el 33% de artrosis en mujeres, y el 20% en varones. El papel de la obesidad no se limita a una ser una carga excesiva sobre la articulacin, ya que incluso la artrosis en las manos est relacionada con la obesidad. La obesidad es un factor de riesgo de la artrosis probablemente en relacin con una alteracin en los niveles normales de adipocinas (aumento de las inflamatorias, como la leptina, y disminucin de las antiinflamatorias, como la adiponectina). CAMBIOS MORFOLGICOS Alteracin del cartlago o Fibrilacin articular aspecto fibrilar por prdida de matriz, 1er signo de la artrosis o Fragmentacin o Prdida de cartlago Reaccin sea secundaria o Esclerosis subcondral o Formacin de osteofitos: cuerpos vertebrales, ndulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP) o Formacin de quistes seos: cadera sobre todo Prdida de la alineacin articular

MANIFESTACIONES CLNICAS
No hay sntomas ni signos de afectacin sistmica, solo sntomas locales (dolor, rigidez, limitacin de la movilidad, prdida de funcin y deformidad). En general la artrosis es pauciarticular, de comienzo tpicamente insidioso y sus caractersticas fundamentales son: Alteracin funcional INCAPACIDAD limitacin de la movilidad / actividad fsica Alteracin anatmica DOLOR suele ser la primera y la principal manifestacin El cartlago no duele, ya que carece de terminaciones nerviosas. El dolor articular se debe a la alteracin anatmica, traducida en incapacidad. En general, el dolor se produce por: Hipertensin medular Microfracturas subcondrales Dilatacin de nervios peristicos debido a osteofitos Estiramiento de ligamentos Dolor muscular periarticular Inflamacin sinovial

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Gmez-Reino El dolor es de tipo mecnico: empeora con la movilizacin y la actividad y mejora con el reposo. El dolor puede ser nocturno y en reposo en las artrosis avanzadas, sobre todo en la coxoartrosis. El dolor no guarda relacin con la afectacin radiolgica.

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Juan Otros sntomas y signos comunes o Dolor y rigidez periarticular: la rigidez dura unos minutos (<30 min) y aparece tras periodos de inactividad para remitir rpidamente con el ejercicio. o Prdida del alineamiento articular o Crepitacin articular o Tumefaccin de consistencia sea Signos de artrosis o Dolor local a la palpacin o Proliferacin sea Ndulos de Heberden (IFD) Ndulos de Bouchard (IFP) o Deformidad Deformidad en varo de las rodillas Desviacin lateral de los dedos Complicaciones tardas: deformidades en flexin y otras, contracturas, inestabilidad articular Sntomas especficos articulares Rodilla: inestabilidad y aumento de volumen Cadera: dolor que se irradia hacia la ingle y la pierna Mano: prdida de habilidad y dolor inconstante Cuello y regin lumbar: dolor y sntomas de compresin radicular

Localizaciones ms frecuentes Rodilla Cadera casi siempre es dolorosa Columna vertebral cervical y lumbar sobre todo Manos o IFD o Trapeciometacarpiana (base del pulgar) 1 Metatarsofalngica (base del pulgar del pie) El 70% de los pacientes presentan afectacin de las IFDs de las manos y >60% tienen afectadas las trapeciometacarpianas, siendo la afectacin radiolgica ms frecuente, aunque muchas veces asintomtica. La coxoartrosis es la nica localizacin que es ms frecuente en varones y casi siempre es dolorosa, por lo que es una de las localizaciones sintomticas ms frecuentes. Mano tpica de la artrosis o Ms frecuente en mujeres, en las que tiene carcter familiar. o Afectacin distal preferentemente (diferencia con AR) y sin afectacin ungueal (diferencia con la artritis psorisica) o Ndulos duros (Heberden en IFD, Bouchard en IFP) o Cuadratura de la 1 articulacin carpometacarpiana o En general asintomtica, al principio duele un poco pero luego no. o Es ms esttica que funcional (suelen esconder las manos) Patrones frecuentes de presentacin de la artrosis Hombres jvenes con artrosis en una articulacin coxofemoral

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Gmez-Reino Hombre de mediana edad con una artrosis post-traumtica en una articulacin del miembro inferior Mujer de mediana edad con artrosis de manos y rodillas Mujer anciana con artrosis generalizada y destructiva

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DIAGNSTICO
o Historia clnica y exploracin fsica o Radiologa o Analtica: normal, aunque si hay sinovitis importante pueden elevarse los reactantes de fase aguda. Es til para descartar otros procesos reumatolgicos. o Lquido sinovial de caractersticas mecnicas (no inflamatorio) RADIOLOGA Estrechamiento del espacio articular dato ms precoz Osteofitos marginales Esclerosis subcondral Quistes seos Prdida de alineamiento y deformidad articular

Hay que tener en cuenta que los signos radiolgicos de artrosis son muy frecuentes a partir de los 55 aos (sobre todo los osteofitos), pero que ms del 40% de los sujetos que tienen signos radiolgicos de artrosis estn asintomticos. En el caso de la coxoartrosis, s que existe concordancia clnico-radiolgica

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, reducir la sobrecarga articular y mejorar la funcin articular. Tratamiento no farmacolgico Eliminar los factores de riesgo modificables o Prdida de peso o Bastn de apoyo y otras medidas de descarga articular se ha constatado que el bastn de apoyo es la mejor medida para frenar la progresin de la artrosis de los miembros inferiores Fisioterapia: calor, hielo, ejercicios de movilizacin articular en descarga Tratamiento farmacolgico Analgsicos: de eleccin el paracetamol AINEs solo si dolor refractario a analgsicos Medicacin intraarticular en pacientes resistentes a otros tratamientos o cido hialurnico o Corticoides no ms de 3 veces al ao en la misma articulacin y nunca en la cadera

Ciruga Indicada cuando el dolor y la alteracin de la funcin articular se acentan a pesar del tratamiento mdico correcto.

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HISTORIA NATURAL DE LA ARTROSIS

Manos: en 2 aos el dolor mejora, pero progresa el aumento de volumen, con la alteracin esttica e incluso funcional que conlleva Rodillas: o de los pacientes mejoran (sobre todo si pierden peso y usan bastn) o se mantienen estables o progresan y empeoran sus sntomas Caderas: hasta un 10% de los pacientes en lista de espera quirrgica mejoran espontneamente La mayora de los casos evolucionan lentamente, con perodos ms sintomticos que otros, pero la progresin es generalmente mala: o Contracturas articulares en las articulaciones que soportan peso o Disminucin de la movilidad articular o Aumento de comorbilidades por falta de actividad fsica: enfermedad cardiovascular, DM, HTA, obesidad, depresin

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5. Artritis Infecciosas
Artritis producida por la invasin directa de la articulacin por un microorganismo. Sptica o Gonoccica Viral Por micobacterias (tuberculosa) Fngica Por espiroquetas: Enfermedad de Lyme

Las artritis infecciosas no son especialmente frecuentes. Las artritis por cristales son 4 veces ms frecuentes que las infecciosas.

5.1. Artritis Spticas

Aunque el trmino de artritis sptica se utiliza a menudo como sinnimo de artritis infecciosa, debe reservarse para la artritis infecciosa ocasionada por microorganismos pigenos. La artritis sptica constituye una urgencia mdica, ya que su existencia determina una acentuada destruccin articular y puede comportar, especialmente en situaciones de ID, un riesgo vital para el paciente. La degeneracin del cartlago comienza en las 48 h siguientes a la infeccin.

CARACTERSTICAS GENERALES
Afectan por igual a ambos sexos, con una media de edad de 55 aos. Sinovitis monoarticular en el 80% de los casos y oligo o poliarticular en el 20% restante. Por lo general, se presenta de forma aguda, con fiebre ms o menos elevada (60-80%), junto con dolor de caractersticas inflamatorias e impotencia funcional. En los casos restantes predominan los signos inflamatorios locales: dolor, rubor, calor y aumento de volumen, con febrcula o apirexia. Afectacin ms frecuente en: rodilla, cadera, hombro y mueca. En UDVP e ID se afectan las grandes articulaciones de los miembros inferiores y caractersticamente, las articulaciones axiales: sacroilacas, esternoclavicular, raquis y condroesternales. Liquido sinovial de caractersticas infecciosas, con >50.000 leucocitos/mm3 y >95% granulocitos. Factores de Riesgo o Factores del hospedador: neoplasias, DM, cirrosis, IRC, alcoholismo, UDVP, QMT, frmacos... o Factores locales: artropata previa, traumatismos, prtesis articular, infiltraciones intraarticulares Mecanismos de Invasin Diseminacin hematgena: es la va ms frecuente con diferencia, ya que la membrana sinovial est muy vascularizada y carece de membrana basal limitante, lo que favorece la colonizacin por microorganismos. El foco puede ser cutneo, quirrgico, pulmonar

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Juan Inoculacin directa: por s sola, sin la existencia de factores locales favorecedoras, es incapaz de causar una infeccin articular Extensin por contigidad desde un foco vecino de osteomielitis.

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MICROBIOLOGA
Cocos Gram-positivos causa ms frecuente, tanto espontnea como post-ciruga ortopdica o S. aureus (40-50%) el ms frecuente o SCN (S. epidermidis) importancia en infecciones post-quirrgicas y post-artrocentesis o Streptococcus: S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans (~ 27%) Cocos Gram-negativos o N. gonorrhoeae la ms frecuente en adolescentes y <40 aos sexualmente activos o N. meningitidis Cocobacilos Gram-negativos o H. influenzae nios pequeos (< 2 aos), no vacunados Bacilos Gram-negativos (10-20%) ID, UDVP y/o enfermedades debilitantes o E. coli o Salmonella o Pseudomonas spp El germen ms frecuentemente aislado es el S. aureus. Las infecciones por anaerobios y las polimicrobianas son raras. En de los casos no se identifica el germen, por lo que debe sospecharse en funcin de los antecedentes. La puerta de entrada solo se identifica en el 50% de los casos: o 25% yatrognica o 75% extraarticular

ARTRITIS SPTICAS POR COCOS GRAM-POSITIVOS

La mayora se deben a diseminacin hematgena desde otras localizaciones, siendo la puerta de entrada cutnea la ms habitual y ms raramente desde traumatismos abiertos, artrocentesis o ciruga. El 80% de los CGP son aerobios, siendo el S. aureus el ms frecuente y el ms agresivo. Clnica: artritis, fiebre y leucocitosis, con rpida destruccin articular. El diagnstico ha de ser rpido, mediante anlisis y cultivo de lquido sinovial y hemocultivos. Tratamiento urgente: ingreso, artrocentesis y antibiticos IV de amplio espectro hasta la identificacin del germen.

ARTRITIS SPTICAS POR COCOS GRAM-NEGATIVOS

ARTRITIS GONOCCICA Causa ms frecuente de artritis infecciosa en adolescentes y adultos jvenes (<40 aos). Ligero predominio en mujeres como consecuencia del carcter asintomtico de la infeccin gonoccica en mujeres. Ocurre con ms frecuencia durante el embarazo o la menstruacin y en pacientes con dficits terminales del complemento (C5-C9). Presenta unas manifestaciones clnicas particulares y se encuadra en un contexto epidemiolgico adecuado. Suele aparecer en el contexto de un paciente joven, sexualmente activo, previamente sano y se precede de enfermedad diseminada (bacteriemia): historia de 5-7 das de fiebre alta, escalofros, lesiones cutneas, artralgias migratorias y tenosinovitis. A continuacin se produce una monoartritis persistente, con predominio de signos y sntomas locales de la inflamacin articular y pocas manifestaciones generales. En general no suele coexistir la enfermedad diseminada con los sntomas locales.

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Juan El tratamiento de la artritis gonoccica es antibitico, con ceftriaxona 1 g/da IV durante 6-12 das. No suele ser necesario el drenaje de la articulacin.

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Cuadros clnicos por gonococo Enfermedad localizada: Uretritis, Proctitis, infeccin farngea, Conjuntivitis infeccin diseminada

El gonococo infecta los epitelios no queratinizados de crvix, uretra, recto, faringe y conjuntiva. Se adhiere mediante los pili y se multiplica rpidamente, con formacin de acmulos de bacterias y clulas en la submucosa y la luz del rgano afectado, y produccin de toxinas. A veces produce infeccin diseminada. Enfermedad gonoccica diseminada La artritis se produce en el contexto de una enfermedad gonoccica diseminada. Se produce en el seno de una bacteriemia, que se origina a partir de una infeccin gonoccica, o ms frecuentemente de la colonizacin asintomtica de la mucosa de uretra, crvix o faringe (enfermedad local asintomtica). La diseminacin ocurre en <5% de los casos, bien por tratarse de cepas invasivas (poco frecuente) o por hospedadores permisivos (embarazo, menstruacin o dficit terminal del complemento). La forma diseminada tambin se denomina sndrome dermatosis-artritis: o Artritis en el 90% de los casos o Manifestaciones generales: fiebre, tiritona, lesiones cutneas, artralgias y tenosinovitis o Menos frecuentemente: hepatitis, miocarditis, endocarditis y/o meningitis El rash puede ser macular, papular, pustular, hemorrgico o necrtico, generalmente en tronco y en la parte distal de las extremidades La artritis gonoccica inicialmente es una poliartralgia migratoria (producida por IC) y en ocasiones se sigue de una monoartritis purulenta. Se acompaa de tenosinovitis. Evaluacin de la artritis gonoccica Aspiracin de la articulacin o Liquido inflamatorio con >2.000 leucocitos/ mm3, raramente >50.000/mm3 o Tincin de Gram y cultivos generalmente negativos Cultivo de la puerta de entrada da mejores resultados que el cultivo de lquido sinovial o Orofaringe, recto, crvix/uretra, lesiones purulentas de la piel o Hemocultivos positivos en el 50% de los casos ARTRITIS MENINGOCCICA La infeccin meningoccica tiene dos presentaciones clnicas diferentes: o Meningococcemia (5-20%): rash, dao vascular, enfermedad diseminada con CID, fallo multiorgnico, shock y muerte rpida o Meningitis (50%): fiebre y dolor de cabeza, rigidez de nuca, nuseas, alteracin del estado mental, crisis convulsivas La meningococcemia es ms frecuente que la gonococcemia. La artritis meningoccica se presenta slo como complicacin de la meningococemia (en el 65% de los casos), pero no de la meningitis. Hay dos tipos de artritis meningoccica: o Artritis sptica: al comienzo de la enfermedad, producida directamente por el germen. Cultivo + o Artritis reactiva por IC: 6-16 das despus del comienzo del tratamiento Las complicaciones de meningococcemia y meningitis son diferentes: o Meningococcemia: necrosis cutnea, gangrena de las extremidades, fallo renal, artritis sptica, neumona, epiglotitis, pericarditis

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Juan o Meningitis: cuadriplejia espstica, prdida de audicin, infartos cerebrales, edema cerebral, parlisis craneales, retraso mental, hemiparesia

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Gmez-Reino INFECCIONES POR CNG Y DFICIT DEL COMPLEMENTO Los dficits de C5 a C9 aumentan la susceptibilidad a infeccin diseminada por Neisseria por incapacidad para formar el CAM y expresar la actividad bactericida del complemento. La meningococemia es ms frecuente que la gonococcemia. El 50-60% de los pacientes con dficit del complemento tienen al menos un episodio de infeccin, aunque el mayor riesgo de los dficits del complemento est en la recurrencia. En individuos con dficit de C7 el riesgo se multiplica por 5.000 comparado con la poblacin normal, mientras que en el dficit de C9 el riesgo es menor (x 700) Normal 3 aos 0,34% 0,6% 19% de los episodios Comunes Dficit C5-C9 17 aos 44% 7,9% 1,5% de los episodios Raros

Edad media Recurrencia Recidiva Mortalidad Serotipos

ARTRITIS INFECCIOSAS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS

Suponen alrededor del 10-15% de las artritis bacterianas. Puede verse con cierta frecuencia en: o Nios < 2 aos Haemophilus influenza tipo B o Ancianos con enfermedades debilitantes de base E. coli, Pseudomonas y otras enterobacterias o ADVP Pseudomonas aeruginosa , Enterobacterias o Mordeduras Gatos y perros Pasteurella spp Ratas Streptobacillus moniliformis En los ADVP aparecen en localizaciones atpicas: esternoclavicular o columna vertebral Los sntomas locales y sistmicos son menos severos que en las artritis por cocos gram-positivos.

PRONSTICO Y COMPLICACIONES
La evolucin y el pronstico dependen del microorganismo causal, de las caractersticas del hospedador y fundamentalmente, de la rapidez con que se establezca el diagnstico y se instaure el tratamiento. 50-80% resolucin favorable 8-15% mortalidad Resolucin desfavorable: rigidez articular, subluxacin, alteracin del crecimiento, osteomielitis En general, las artritis gonoccicas y las artritis spticas que comprometen a las articulaciones axiales en ADVP suelen curar sin secuelas. Factores de mal pronstico o Inmunodeficiencias o Poliartritis o Hemocultivos positivos o AR u otras artropatas de base o Edad avanzada

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5.2. Artritis Virales

Suele afectar a pacientes jvenes, con historia previa de contacto con el virus. Cursan frecuentemente con fiebre y rash y una poliartritis similar a la AR. En general suelen ser autolimitadas y de buen pronstico, ya que no hay lesin articular permanente. Pueden ser causadas por muchos virus: parvovirus B19, rubola, VHB, VHC, VIH, parotiditis, enterovirus, arbovirus La primoinfeccin por VEB puede causar artritis. Se producen por infeccin del tejido sinovial directamente durante la infeccin sistmica, o mediante una reaccin inmunolgica que afecte a las articulaciones.

ARTRITIS POR PARVOVIRUS B19

Causada por el parvovirus B19, responsable de la 5 enfermedad o enfermedad de la bofetada, correctamente denominada eritema infeccioso. La artritis aparece en el 20% de los adultos (a veces sin rash) y es rara en nios. En nios se presenta habitualmente con las mejillas enrojecidas y puede pasar desapercibida. La artritis es una poliartritis que afecta a las manos fundamentalmente. Con frecuencia existe un contacto familiar o escolar afectado. Es autolimitada (<6 semanas), y raramente es recurrente. Se puede diagnosticar mediante serologa (IgG).

ARTRITIS DE LA RUBOLA
Afecta a mujeres jvenes expuestas a nios con la enfermedad, pero no a los nios. La artritis aparece en 1 de cada 3 mujeres jvenes infectadas. Puede aparecer tambin despus de la vacunacin con cepas artritgenas, aunque hoy da ya no se utilizan. Cursa con rash morbiliforme y sntomas constitucionales. La artritis coincide con el exantema o aparece poco despus y es una poliartritis que afecta a pequeas y grandes articulaciones de forma simtrica, sobre todo a muecas y manos. Suele asociarse a sndrome del tnel carpiano. Es autolimitada y desde la instauracin de la vacuna es bastante rara.

ARTRITIS POR ALFAVIRUS

Los alfavirus son arbovirus transmitidos por mosquitos: Sindbis, Semliki Forest, O'nyong'nyong, Chikungunya, Mayaro, Ross River, Barmah Forest Antecedente de picadura o de viaje a regiones tropicales (frica, Sudeste asitico) Cursan con: o Fiebre y rash, con edema en cara y articulaciones o Mialgias y artralgias muy intensas o Poliartritis crnica que puede durar meses El diagnstico se realiza con Ac IgM especficos y/o RNA viral No existe tratamiento especfico. Los AINEs son eficaces para aliviar la artritis.

ARTRITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C

Puede ver en: UDVP, promiscuidad, trabajadores sanitarios

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Gmez-Reino Provocan una poliartritis de grandes y pequeas articulaciones (20% oligoartritis en VHB) con rash, fiebre y mialgia. Afecta sobre todo a: dedos de las manos, muecas, rodilla y hombro. FR+ en el 20% de los casos por VHB y en el 40-70% de los casos por VHC.

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5.3. Artritis por Hongos y Micobacterias

Clnicamente similares: o Comienzo insidioso con pocas o ausencia total de manifestaciones sistmicas. o Generalmente son artritis monoarticulares en articulaciones que soportan peso. Lquido sinovial con >2.000 leucocitos/mm3, rara vez >50.000, con predominio linfocitario en muchas ocasiones. El derrame puede ser hemorrgico. Ms frecuentes en inmunodeprimidos. Suelen ser muy destructivas y requieren siempre tratamiento antibitico y drenaje quirrgico.

HONGOS ASOCIADOS CON LA ARTRITIS

Superficiales o Sporothrix schenckii o Candida albicans o Actinomices israelii Profundos o Aspergilus fumigatus o Histoplasma capsulatum o Criptococcus neoformans o Coccidioides immitis

ARTRITIS TUBERCULOSA
La infeccin articular se produce tras la reactivacin de focos latentes (habitualmente en ID), siendo la forma de presentacin ms habitual una monoartritis granulomatosa crnica, que afecta fundamentalmente a las articulaciones de carga (cadera en nios y rodilla en adultos). Se trata de una artritis de carcter insidioso cuyo diagnstico se retrasa muchas veces, debido a que no se acompaa de sntomas sistmicos y solo en algunos casos se acompaa de TB pulmonar activa y hasta el 50% tiene una radiografa del trax sin evidencia de enfermedad tuberculosa. Frecuentemente se acompaa de osteomielitis, que es ms frecuente a nivel de la columna vertebral (sobre todo torcica) y se inicia en el hueso esponjoso vertebral, alcanzando luego el espacio discal vecino (Mal de Pott). La afectacin vertebral se da sobre todo en jvenes y en pases subdesarrollados, donde es la forma predominante. Las lesiones tuberculosas son muy proliferantes y fistulizantes. Diagnstico: granulomas tuberculosos en tejido sinovial (50%) y/o cultivo positivo (50%). Si hay sospecha, pero el cultivo es negativo, se tratar igualmente como si fuera TB. El tratamiento es con tuberculostticos, con la pauta habitual.

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5.4. Enfermedad de Lyme

ETIOLOGA Enfermedad producida por una espiroqueta (Borrelia burgdorferi), cuyo reservorio son los ciervos y pequeos mamferos del campo. Es transmitida por la garrapata del ciervo (Ixodes dammini). EPIDEMIOLOGA Las zonas de riesgo son bosques con monte bajo. El csped, que es cortado peridicamente, tiene menor riesgo. Ms frecuente en primavera o al comienzo del verano. Datos epidemiolgicos de inters: Viaje a zonas endmicas en el mes precedente Picadura de garrapata en las dos semanas previas CLNICA

La historia natural de la enfermedad sin tratamiento evoluciona en 3 estados, en los que cursar con clnica cutnea, articular, neurolgica y cardaca. Estado 1: Enfermedad aguda Eritema marginado migratorio, que aparece 1-4 semanas despus de la picadura de la garrapata. Se acompaa de sndrome gripal en el 50% de los casos. El rash es autolimitado y desaparece en 3-4 semanas, pero sin tratamiento se produce diseminacin en el 80% de los casos. Estado 2: Enfermedad diseminada o Piel: eritema menor y menos migratorio que en la enfermedad aguda. Puede aparecer urticaria. o Osteo-muscular: en el 60% de los casos no tratados. Aparece 6 meses despus de la infeccin y se manifiesta como una artritis migratoria oligoarticular, con preferencia por las rodillas, autolimitada (semanas-das). Se acompaa de dolor muscular y tendinoso. o SNC (15-20%): meningitis, encefalopata, parlisis de Bell, neuritis perifrica o Corazn (5-10%): bloqueo AV transitorio (3-6 semanas) Estado 3: Enfermedad crnica persistente Aparece meses o aos despus de la infeccin, en el 60-80% de los casos no tratados. Presenta: o Manifestaciones msculo-esquelticas: suele manifestarse como una oligoartritis o monoartritis persistente, con sinovitis crnica erosiva y destructiva. Su localizacin ms frecuente es en rodilla, tobillo, codo, cadera y hombro. o Manifestaciones neurolgicas: meningoencefalitis crnica y neuropata sensitivo-motora.

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Patrones tpicos de afectacin articular Fase inicial o Artralgias migratorias Diseminada o Artralgias, mialgias y tenosinovitis transitorias o Ataques breves de artritis Crnica o Oligoartritis crnica o Ataques intermitentes de artritis o Entesopata TRATAMIENTO Doxicilina 21-28 das Amoxicilina 21-28 das Cefuroxima 21 das

Llegados a la fase crnica, la artritis ya no va a desaparecer con el tratamiento etiolgico y solo es posible el tratamiento sintomtico con AINEs.

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6. Artritis por Microcristales

TIPOS DE MICROCRISTALES Y CUADROS CLNICOS
Urato monosdico o Gota aguda o Gota crnica Pirofosfato clcico o Pseudogota o Artropata destructiva Fosfato clcico o Periartritis aguda calcificada o Artritis aguda o Artropata destructiva Oxalato clcico o Artritis aguda Lpidos o Artritis aguda

6.1. Gota
Con el trmino gota se designan las manifestaciones clnicas producidas por el depsito de cristales de urato monosdico en la cavidad articular sobre todo, pero tambin en otras localizaciones.

HIPERURICEMIA Y GOTA
El hallazgo de niveles plasmticos de urato elevados (>7 mg/dl) en ausencia de gota o insuficiencia renal se denomina hiperuricemia asintomtica y recibe una consideracin diferente a la de la gota, con la que no se debe confundir, ya que la hiperuricemia asintomtica no requiere ningn tratamiento. A pesar de que la precipitacin de cristales de urato monosdico requiere niveles de cido rico por encima del nivel de saturacin (>7 mg/dl), solo un pequeo porcentaje de pacientes con hiperuricemia desarrolla gota, aunque la prevalencia de la gota aumenta con los niveles de cido rico, acercndose al 50% cuando la concentracin de cido rico es >9 mg/dl. Por tanto, aunque los niveles elevados de cido rico son necesarios para la formacin de cristales, se requieren adems otros factores por ahora desconocidos. Los niveles sricos de cido rico antes de la pubertad son muy bajos, por lo que es excepcional que los nios padezcan gota. Tras la pubertad, en los varones se alcanzan los niveles que se mantendrn a lo largo de la vida. En las mujeres, el aumento de los niveles de uricemia tras la pubertad es pequeo, aumentando a cifras cercanas a las de los varones despus de la menopausia, por lo que tambin es excepcional que las mujeres premenopusicas padezcan gota.

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ARTRITIS GOTOSA
Enfermedad inflamatoria articular que afecta a < 0,5% de la poblacin. Causa ms frecuente de monoartritis en varones >40 aos. La prevalencia aumenta con la edad y con la concentracin srica de cido rico. En varones hay un pico de incidencia entre los 40-50 aos y en mujeres pasados los 60 aos. Globalmente es ms frecuente en varones. Hipcrates ya deca que ni la mujer que menstra ni los eunucos tienen gota. En las mujeres adems, suele ser secundaria. El cido rico es el principal factor de riesgo para padecer gota, aunque existen individuos con niveles muy elevados que no padecen gota. En general, el riesgo es elevado con niveles de cido rico >9 mg/dl y bajo por debajo de 9 mg/dl. Los cristales de MSU se hallan invariablemente en las articulaciones inflamadas, pero tras ceder la inflamacin, permanecen indefinidamente, pudindose observar de formas regula en el lquido sinovial de articulaciones asintomticas; este depsito es reversible, de tal forma que la normalizacin de la uricemia resulta en la disolucin de los cristales. Incidencia / 1000 Anua Acumulado 5 l aos 0,8 5 0,9 6 4,1 9,8 49 220

mg/dl de cido rico < 7 (0,42 mmol/l) 7-7,9 (0,42-0,47 mmol/l) 8-8,9 (0,48-0,53) > 9 (0,54 mmol/l)

METABOLISMO DEL CIDO RICO

Ribosa-5-P

Nucleoprotenas
HGPR transferasa

Purinas

PRPP Sintetasa

Xantina
Xantina Oxidasa

cido rico Rin (2/3) Intestino (1/3) Las bacterias degradan el urato a alantona y CO2

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PRPP sintetasa: 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa HGPR transferasa: hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa ELIMINACIN La excrecin renal de cido rico es compleja ya que, tras filtrarse en el glomrulo, el cido rico se reabsorbe en gran parte en el tbulo contorneado proximal, secretndose de nuevo distalmente. El cido rico que llega a las vas excretoras resulta del equilibrio entre la filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin postreabsortiva.

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ETIOPATOGENIA
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO RICO Metabolismo anormal Los dos defectos enzimticos relacionados con el aumento de sntesis de cido rico, incremento de la excrecin renal y nefrolitiasis, se transmiten ligados al cromosoma X. Aumento de actividad de la PRPP sintetasa: se caracteriza por la sobreproduccin de purinas e hiperuricemia, con aparicin de clculos de cido rico y gota antes de los 20 aos. Dficit de HGPR transferasa: es la alteracin gentica ms frecuente relacionada con la gota, habitualmente heterocigota. Existen 2 variantes: o Dficit completo: Enfermedad de Lesch-Nyhan, nios con gota y litiasis renal, que presentan tambin retraso mental, tendencia a la automutilacin, coreoatetosis y espasticidad. o Dficit parcial: Sndrome de Kelley-Seegmiller, presenta gota y clculos renales. Aumento del recambio celular En la mayora de los pacientes con hiperuricemia por aumento de sntesis de cido rico la anomala subyacente es un aumento del catabolismo de purinas: o Sndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos o Mieloma mltiple y otros tumores o Anemias hemolticas o Anemia perniciosa, hemoglobinopatas o Tratamientos oncolgicos con QMT o Psoriasis extensa o Enfermedad de Paget o Ejercicio fsico intenso o Ingesta del alcohol, especialmente cerveza (rica en guanosina) DISMINUCIN DE LA EXCRECIN RENAL DE CIDO RICO Este mecanismo es el responsable de la inmensa mayora de las hiperuricemias (90%). Existen 3 mecanismos para disminuir la excrecin renal: Defecto tubular (aumento de la absorcin y disminucin de la secrecin tubular de uratos en situaciones en las que hay depleccin del VEC): diurticos (tiazidas sobre todo), diabetes inspida, pirazinamida Inhibicin competitiva de la excrecin: cetoacidosis, alcohol, acidosis lctica, desnutricin, frmacos, intoxicacin por plomo Insuficiencia glomerular: IRC CLASIFICACIN Primarias o Hiperproduccin (10%) o Hipoexcrecin (90%) Secundarias o Exceso de aporte o Destruccin celular o Frmacos: salicilatos a dosis bajas (a dosis altas aumentan la excrecin renal), etambutol, pirazinamida, cido nicotnico, ciclosporina A o Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo o Intoxicacin por plomo

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Gmez-Reino o Alcohol mecanismo mixto: disminuye la excrecin renal de cido rico, e incrementa la uricemia al acelerar el catabolismo del ATP

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FISIOPATOLOGA
El urato a concentraciones > 7 mg/dl est saturado en el plasma en condiciones fisiolgicas, a pH 7,4 y se deposita en los tejidos con poca vascularizacin, como cartlago, tendones y ligamentos. Los cristales de urato libres en el lquido sinovial aparecen por dos mecanismos: o Precipitacin espontnea (hiperuricemia aguda?) o Liberacin de los depsitos en cartlago (traumatismo?) Los ataques de gota se desencadenan ante determinados factores precipitantes tales como: cambios bruscos en los niveles de uricemia (sobre todo descensos bruscos), diurticos, alcohol, frmacos, traumatismos, fro, situaciones de estrs (hospitalizacin, infecciones, ayuno o disminucin de peso). Los cristales de urato monosdico (MSU) libres en el lquido sinovial son reconocidos como un elemento extrao, y se activan los granulocitos, dando lugar a una respuesta inmune, que es la que causa la clnica del ataque agudo de gota. Los cristales de MSU son reconocidos por un NLR (Nod-like receptor), un receptor de reconocimiento de patrones. La activacin del NLR recluta un complejo que induce la sntesis de IL-1 e IL-8. Los cristales de MSU son fagocitados por los macrfagos, que son lisados por los cristales.

Cristales de MSU libres: quimioatractantes (C5a, LTB4,

FMLP)

Activacin de macrfagos Rolling Adhesin fuerte: Selectina e integrina de granulocito unida a GP de cel endotelial e ICAM

Liberacin de mediadores inflamatorios (IL-1, TNF)

Diapdesis: aflujo de neutrfilos + macrfagos Fagocitosis, degranulacin (proteasas), LTB4, generacin de radicales de O2 (anin superxido) Dolor, vasodilatacin, edema, manifestaciones sistmicas: fiebre, leucocitosis, RFA

Mayor atraccin de neutrfilos, amplificacin de la inflamacin, lesin tisular

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Gmez-Reino Las manifestaciones clnicas de la gota son de 2 tipos: Inflamacin, por lo general articular, pero que puede localizarse en otras estructuras sinoviales, como tendones o bolsas serosas. Aparicin de agregados clnicamente detectables de cristales de MSU formando tofos. En relacin directa con la gota o con el aumento de excrecin de cido rico puede afectarse tambin el rin.

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GOTA AGUDA
CLNICA El 90% de los casos se presentan como una monoartritis aguda, de comienzo en general nocturno. El 10% se manifiestan como una alteracin poliarticular. Ms del 50% de los casos se presentan como podagra (inflamacin de la 1 articulacin MTF). El 85-90% de los pacientes tendrn un ataque de podagra en cualquier momento de la evolucin. Otras articulaciones afectadas por orden de frecuencia son: tarso, tobillos, rodillas, muecas, dedos y codos. El ataque agudo se caracteriza por presentar un dolor lacerante, que alcanza su mximo en horas; es tan intenso que el paciente ni siquiera soporta el contacto de las sbanas. La reaccin inflamatoria es muy intensa, con importante aumento de volumen, enrojecimiento, calor e impotencia funcional en la articulacin afecta. Pueden aparecer sntomas sistmicos acompaantes: fiebre, leucocitosis y aumento de VSG. En los pacientes no tratados el pico de mxima intensidad se alcanza entre el primer y el segundo da y desaparece espontneamente en una semana. Factores precipitantes o Ciruga y traumatismos o Alcohol o Fluctuacin rpida de la uricemia Tratamiento rpido y enrgico de la hiperuricemia Diurticos AAS DIAGNSTICO Historia clnica sugestiva: podagra Demostracin de la presencia de cristales de MSU en el lquido sinovial: diagnstico definitivo Cristales con forma de aguja y birrefringencia negativa. PYNG P: Paralell (luz polarizada paralela); Y: Yellow (los cristales se iluminan de amarillo ya que disminuyen la longitud de la onda que los atraviesa); Negative Birrefringency Usando un compensador rojo de primer orden, los cristales paralelos se ven amarillos (restan longitud de onda al rojo) y los perpendiculares azules (suman longitud de onda). Analtica o cido rico: niveles normales hasta en el 15% de los pacientes con gota o Leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda Diagnstico diferencial: artritis sptica, pseudogota, traumatismo articular TRATAMIENTO Aunque se resuelve espontneamente en 3-10 das, se puede acortar su duracin si se trata con frmacos. Lo fundamental es mantener la articulacin en reposo. El tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se inicia y se mantiene 3-4 das despus de la desaparicin de los signos inflamatorios. Cualquiera de los frmacos disponibles son igual de eficaces en la gota aguda: o Colchicina oral o AINEs (indometacina fundamentalmente) o Si contraindicacin para AINES (hemorragia digestiva o insuficiencia renal): Corticoides en inyeccin intraarticular

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Gmez-Reino Corticoides orales ACTH

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GOTA INTERCRTICA
Periodos libres, sin ataques, que pueden durar meses o aos. Si no se tratan, los episodios tienden a ser ms frecuentes, afectar a ms articulaciones, ms intensos, y de mayor duracin. Aproximadamente el 75% de pacientes sufren un segundo ataque de gota en los dos aos siguientes. La evolucin en diferentes pacientes es diversa; as, mientras algunos presentan rpidamente ataques de gota intensos y frecuentes, en otros transcurren aos entre ataques y nunca llegan a tener manifestaciones importantes. TRATAMIENTO CRNICO Indicaciones Ms de 2-3 ataques de gota aguda en un ao Un ataque de gota aguda y al menos uno de los siguientes: o Tofos o Erosiones seas o Hiperuricemia >12 mg/dl o excrecin urinaria >1.100 mg en 24 horas o Clculos renales Recomendaciones Teraputicas Prdida de peso: se ha podido demostrar que los niveles de cido rico se correlacionan con la superficie corporal (no con la altura). Dieta pobre en purinas? no est claramente demostrado Evitar el alcohol Colchicina (0,6 mg 2 veces al da) AINEs (indometacina fundamentalmente) durante un mnimo de 18 meses para evitar recurrencias, con Probenecid Alopurinol para el control de la uricemia ricosricos (Probenecid): favorece la eliminacin, til en hiposecretores, siempre que: o Funcin renal normal o No antecedentes de nefrolitiasis o Eliminacin renal de cido rico <700 mg/da con dieta normal Est contraindicado en caso de litiasis renal o insuficiencia renal. Su mayor problema es que el aumento de la excrecin de cido rico puede ocasionar una litiasis. Alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa): indicado en pacientes: o Hiperproductores o Historia de litiasis renal o Alteracin de la funcin renal (CCr <80 ml/min) o Gota con tofos, independientemente de la funcin renal o Pacientes con nefropata por cido rico o riesgo de padecerla Consideraciones Los efectos adversos ms comunes de la colchicina son los gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea sobre todo. Tambin puede producir toxicidad hematolgica, renal o heptica. La colchicina no influye en los niveles de cido rico ni en la precipitacin de cristales de MSU en las articulaciones o la formacin de tofos, pero permite mantener a los pacientes libres de sntomas mientras se instauran tratamientos destinados a reducir la uricemia y disolver los cristales ya depositados. Puede obtenerse idntico efecto con dosis pequeas diarias de AINEs. Las bajadas bruscas de uricemia precipitan ataques de gota. Por ello, antes de comenzar tratamiento con antihiperuricemiantes o con ricosricos, el paciente debe estar completamente asintomtico de la

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Gmez-Reino gota y llevar varios meses (6-12) con colchicina profilctica. Se solapan ambos tratamientos y posteriormente se suspende la colchicina.

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GOTA CRNICA
Se caracteriza por: artritis inflamatoria crnica + ataques intermitentes de gota aguda tofos En pacientes no tratados puede ocurrir que la inflamacin articular llegue a ser crnica y persistente, fija en una o varias articulaciones, en ocasiones sucediendo unas articulaciones a otras sin periodo asintomtico intermedio, dando lugar a una artropata crnica e invalidante. Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar una poliartritis de grandes y pequeas articulaciones con tendencia a la simetra y con la aparicin de ndulos o tofos. Tras dejar evolucionar la gota largo tiempo y sin tratamiento, se producen los tofos, que son agregados de cristales de MSU rodeados por una reaccin granulomatosa con gran capacidad erosiva. Se localizan en codos, pabelln auricular, 1 articulacin MTF, manos y tendones (sobre todo en el aquleo). Si no se restablecen los niveles normales de cido rico, los tofos pueden crecer, pero si por el se normaliza la uricemia, con el tiempo llegan a desaparecer. Radiologa En la radiografa simple se observa un espacio articular conservado, con erosiones en sacabocado en el borde articular, en la zona de insercin de la cpsula articular y de los ligamentos (por depsito de cristales y por resorcin sea) con un borde esclertico. Solo la aparicin de tofos en las articulaciones produce lesin estructural y cambios radiolgicos observables. La sinovia no se altera. TRATAMIENTO Probenecid/Alopurinol + Colchicina/AINES tofectoma

PRONSTICO
Bueno con tratamiento Peor cuando se presenta antes de los 30 aos, porque suele tratarse de heterocigotos para la hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa En el 50% de los pacientes no tratados progresa a la forma crnica.

NEFROPATA POR CIDO RICO

Nefrolitiasis: la hiperuricemia favorece la formacin de clculos, tanto de cido rico como clcicos. Nefropata gotosa: nefropata intersticial resultante del depsito de cristales de cido rico en el parnquima renal. Hoy apenas se ve gracias a los tratamientos. Nefropata aguda por cido rico: depsito masivo de cristales de cido rico en los tbulos excretores renales, generando una IRA reversible. Se debe habitualmente a sndrome de lisis tumoral, convulsiones, rabdomiolisis

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6.2. Enfermedad por Depsito de Pirofosfato Clcico

CONCEPTO
Artropata asociada al depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado (PPCD); tambin denominada condrocalcinosis, debido a que en la mayora de los pacientes el examen radiogrfico pone de manifiesto la presencia de calcificaciones del cartlago hialino o menisco. En realidad es un trastorno metablico caracterizado por el depsito de cristales de PPCD en el cartlago, el fibrocartlago, el menisco articular, las reas de metaplasia condroide de la membrana sinovial y el lquido articular. Los depsitos pueden ser asintomticos (lo ms frecuente con diferencia) o inducir una artritis aguda muy similar a la gota (pseudogota) y asociarse a una amplia variedad de manifestaciones articulares crnicas que imitan a otras artropatas ms frecuentes.

CLASIFICACIN
Espordica la ms frecuente, habitualmente asociada a signos de artrosis. Familiar: comienzo temprano, ms severa y afectacin de columna. Frecuente en China. Asociada a otras enfermedades metablicas (10%) descartar siempre o Hiperparatiroidismo o Hemocromatosis o Hemosiderosis o Hipofosfatasia o Hipomagnesemia o Hipotiroidismo o Amiloidosis o Sndrome de Gitelman y Hipercalcemia hipocalcirica familiar o Sndrome de Bartter o Gota tofcea crnica o Otras: Acromegalia, Enfermedad de Wilson, Ocronosis

PATOGENIA
El pirofosfato es un producto colateral de la sntesis de aminocidos, protenas y glicosaminoglicanos y del catabolismo del ATP y ADP. Los cristales de PPCD se forman alrededor de los condrocitos hipertrficos del cartlago o fibrocartlago articular y reas de metaplasia condroide de la membrana sinovial. El aumento de la concentracin de pirofosfato en el medio articular puede deberse a un aumento de su produccin por los condrocitos o a una disminucin de su hidrlisis a fosfato inorgnico, secundaria a una disminucin en la actividad pirofosfatsica (hipofosfatasia, hipomagnesemia, hemocromatosis e hipercalcemia).

EPIDEMIOLOGA
No existen factores predisponentes raciales o geogrficos, y globalmente afecta igual a ambos sexos aunque las formas sintomticas son ms frecuentes en mujeres. Es una entidad frecuente por encima de los 50 aos y su prevalencia aumenta claramente con la edad, y aunque frecuentemente es asintomtica, constituye una de las primeras causas de artropata en el anciano. 93

Juan Evidencia radiogrfica de condrocalcinosis: o 65-74 aos 15% o 75-84 aos 36% o >84 aos 50%

FORMAS DE PRESENTACIN
Asintomtica, radiogrfica: deteccin de condrocalcinosis en estudios radiogrficos por otras causas. OJO: aunque el depsito de cristales de PPCD es la causa ms frecuente de condrocalcinosis, tambin puede tener otras etiologas. Sinovitis aguda: pseudogota Artropata crnica: puede adoptar cualquier patrn o Artrosis atpica (localizacin y evolucin) o Espondiloartropata atpica o Artropata parecida a la artritis reumatoide o Artropata neuroptica

MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los individuos con condrocalcinosis permanecen asintomticos o presentan signos clnicos sugerentes de artrosis. Cuando existen manifestaciones clnicas stas consisten fundamentalmente en una artritis aguda, una artropata crnica de tipo degenerativo o una combinacin de ambas. PSEUDOGOTA Monoartritis. Raramente poliarticular. La rodilla es la localizacin preferente (50%), seguida de mueca, codo, hombro, tobillo, codo y MCF. Sinovitis y fiebre de comienzo rpido y similar a una gota por cristales de MSU Desaparece en 1-3 semanas. Desencadenantes: traumatismos, infeccin, ciruga, manipulacin articular pero no el alcohol, que s es un desencadenante de gota por cristales de MSU.

ARTROPATA CRNICA Afecta a un 50% de los enfermos, sobre todo en mujeres >65 aos. Semiologa similar a la de la artritis pero con una distribucin articular diferente; afecta a las medianas y grandes articulaciones: rodillas, muecas, codos, hombros, caderas, tarso y MCF. Afectacin habitualmente simtrica. Cursa con dolor crnico, rigidez y limitacin de la movilidad, principalmente en rodillas y muecas. Es capaz de imitar muchas formas de artritis crnica: o Pseudoartritis reumatoide o Pseudoartrosis o Pseudoespondilitis o Pseudoartropata neuroptica Se distingue por: o Patrn articular (articulaciones medianas y grandes, pero NO pequeas) o Ataques de pseudogota o Poca inflamacin

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Gmez-Reino

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Juan

DIAGNSTICO
Historia clnica Exploracin fsica: aumento del volumen seo, crepitacin, limitacin severa del movimiento, sinovitis, deformidad en flexin, degeneracin articular (superpuesta a la inflamacin). Anlisis del lquido sinovial: demostracin de la presencia de cristales de pirofosfato clcico: birrefringencia positiva (cristales azules) diagnstico de certeza Radiologa: condrocalcinosis (calcificaciones del cartlago y menisco articulares), aunque puede estar ausente. Screening de enfermedades asociadas: Ca, P, Mg, FA, Fe, TSH, PTH Diagnstico diferencial: artritis infecciosas, artritis reactiva, gota por cristales de MSU u otros cristales, otras enfermedades reumatolgicas.

TRATAMIENTO
Tratamiento de la artritis aguda muy similar al de la gota aguda por cristales de MSU (AINEs, colchicina corticoides intraarticulares), con evacuacin del derrame articular. Si existe alguna enfermedad asociada hay que tratarla, aunque con ello no revierte la enfermedad por cristales de PPCD. El tratamiento de la enfermedad degenerativa es solo sintomtico.

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