Sunteți pe pagina 1din 54

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT -REZUMAT-

CORELAII CLINICO-PARACLINICE, DE PROGNOSTIC I POSIBILITI DE AMELIORARE A FUNCIEI PULMONARE, N FIBROZA CHISTIC

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. ROXANA POPESCU

DOCTORAND: LAZR JANINE

2011

2 CUPRINS

Abrevieri Introducere Obiectivele studiului Material i metod Modelul studiului Stabilirea diagnosticului Tratamentul educaional-fizical-kinetic Parametrii clinici, paraclinici i funcionali utilizai Indicatori i teste statistice Rezultate i discuii Indicatorii utili ai evalurii i implicaiile lor asupra evoluiei fibrozei chistice Importana precocitii aerosoloterapiei cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) pentru statusul nutriional, funcia pulmonar i prognostic, n fibroza chistic Efectele creterii nivelului activitii fizice obinuite la domiciliu, asupra funciei pulmonare, n fibroza chistic Concluzii Propuneri Bibliografie selectiv

3 5 8 8 8 9 9 18 19 19 20

42

43 47 50 53

3 ABREVIERI

ABPA AHC AINS CATR CFTR CTIF CPT CR CT CV DA DAA DAM DP&P DS DVO DVM DVR EET EIM FC FVC FEF25-75% FEV1 G HB HD IM IMC IPB MSWT

= Aspergiloz bronhopulmonar alergic = Antecedente heredocolaterale = Antiinflamatoare nonsteroidiene = Ciclul activ al tehnicilor respiratorii = Reglator transmembranar implicat n fibroza chistic (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) = Compresiune toracic de nalt frecven = Capacitate pulmonar total = Controlul respiraiei = Computer tomografie = Coeficient de variaie = Drenajul autogen = Drenajul autogen asistat = Drenajul autogen modificat = Drenajul postural i percuia = Deviaie standard = Disfuncie ventilatorie obstructiv = Disfuncie ventilatorie mixt = Disfuncie ventilatorie restrictiv = Exerciii de expansiune toracic = Echivalene de ileus meconial = Fibroz chistic = Capacitate vital forat (Forced vital capacity) =Debitul expirator maxim ntre 25 i 75% din capacitatea vital forat (Forced expiratory flow between 25 and 75% of forced vital capacity) =Volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat (Forced expiratory volume in one second) = Greutate = Afectare hepato-biliar = Hipocratism digital = Ileus meconial = Indice de mas corporal = Indice de permeabilitate bronic = Testul pendulului modificat (Modified shuttle walked test)

4
MV N PA PaO2 PDM PEP PEPI RGE RMN SA SWT SaO2 VC VO2 VCO2 VR T TCR TEF 6MWD 12MWD = Mucoviscidoz = Funcie respiratorie normal = Pseudomonas aeruginosa = Presiunea parial a oxigenului = Posturi de drenaj bronic modificate = Presiune expiratorie pozitiv = Presiune expiratorie pozitiv nalt = Reflux gastro-esofagian = Rezonan magnetic nuclear = Staphylococcus aureus coagulazo pozitiv = Testul pendulului (Shuttle walked test) = Saturaia n oxigen a sngelui arterial = Capacitate vital (Vital capacity) = Consumul de oxigen = Volumul de dioxid de carbon eliminat prin plmn = Volum rezidual = Talie = Tehnici de clearance respirator = Tehnica expirului forat = Distana de mers parcurs n 6 minute (6 minutes walked distance) = Distana de mers parcurs n 12 minute (12 minutes walked distance)

5 INTRODUCERE
La nivel mondial, disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) reprezint o problem major de sntate, cu consecine economice i o perturbare semnificativ a calitii vieii pacientului. Asistena medical este complex, cu scopul obinerii unui status clinico-funcional optim, care s-i permit pacientului derularea unei viei corespunztoare, ntr-o comunitate uman, care s-l accepte i s-l ajute. n literatura de specialitate, se subliniaz c recuperarea pulmonar nu nseamn doar program educaional fizical kinetic, ci presupune aspecte complexe, dintre care unul esenial este evaluarea pacientului (iniial i periodic), prin intermediul creia pot fi apreciate rezultatele obinute prin programul recuperator. DVO este prezent n afeciuni bronhopulmonare acute i cronice. Importante sunt bolile cronice care cu potenialul lor evolutiv degradeaz continuu funcia respiratorie, ducnd spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic. n acest grup intr bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, boala obstructiv a cilor aeriene mici i fibroza chistic (mucoviscidoza). Fibroza chistic (FC) este suferina cea mai recent recunoscut dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecvent eroare nnscut (maladie genetic cu transmitere autozomal recesiv) a rasei caucaziene, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal. Gena defectiv (situat la nivelul braului lung al cromozomului 7, cea mai frecvent mutaie fiind F508) determin sinteza unei proteine patologice, denumit Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator CFTR (reglator al conductanei transmembranare n FC). Afeciunea se caracterizeaz prin disfuncie generalizat a glandelor exocrine, mucoase i seroase (n spe sudoripare), anomalia primar fiind gena FC. Consecina anomaliei genetice o reprezint blocarea sau funcionarea defectuoas a canalelor de clor la nivel celular i implicit a clorurii de sodiu i a apei. Ca rezultat, secreiile de la nivelul majoritii organelor i sistemelor vor fi cu un coninut srac de ap, vscoase, aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu de eliminat spre exterior. Acumularea acestora determin n timp alterarea funciilor organelor i distrucia acestora (plmni, pancreas, ficat, vezic biliar, tract gastro-intestinal, organe de reproducere). La nivelul tegumentului determin o secreie sudoral cu concentraie foarte crescut de sare. Drept urmare, tabloul clinic este extrem de polimorf dar semnele clinice majore sunt: suferina respiratorie cronic (pneumopatia cronic obstructiv), diaree cronic cu steatoree i staionare sau scdere ponderal, n ciuda unui apetit bun sau aport nutriional adecvat.

6
n absena unui diagnostic precoce, n perioada de nou-nscut sau n primii ani de via, i a unui tratament corect aplicat, ansele de supravieuire nu depesc vrsta de precolar. La noi n ar afeciunea este nc puin cunoscut, n ciuda unor strdanii perseverente, iar n patologia adultului, boala este total ignorat. Prima publicaie pe aceast tem de interes mondial, intitulat Mucoviscidoza la copil, ce a sensibilizat lumea medical romneasc, a aprut n 1976. Clinica II Pediatrie Timioara a fcut o munc de pionierat, de aproape 40 de ani, cu dou obiective majore: ameliorarea diagnosticului bolii i extinderea cunotinelor la nivel naional. n ultimii 20 de ani, cel care a avut o contribuie important n acest sens a fost Prof. Dr. Ioan Popa, Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara. Este autorul monografiei Fibroza Chistic (Mucoviscidoza), aprut la Editura Viaa Medical Romneasc, n 1998 i coordonatorul Ghidului de Management n Mucoviscidoz, aprut la Editura Brumar, n 2006. Este de asemenea iniiatorul i coordonatorul Centrului Naional de Mucoviscidoz din Timioara, al unor asociaii, cursuri i congrese naionale i internaionale, avnd ca subiect FC. n anul 2001, FC a fost introdus ntr-un program naional de sntate, Centrul de Mucoviscidoz din Timioara a fost numit instituie de coordonare iar Prof. Dr. Ioan Popa a fost desemnat Coordonator Tehnic Naional. Prin acest program naional au fost dotate cteva centre medicale din ar cu aparate electronice pentru testul sudorii, cu citire automat, este suportat tratamentul mucolitic n aerosoli cu Alfadornaz (Pulmozyme) i se asigur fiecrui pacient aparatul de aerosoli. Dei FC este o afeciune complex, multisistemic, suferina respiratorie reprezint elementul principal n ceea ce privete evoluia clinic a pacientului i reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate. Scopul recuperrii pulmonare n FC este de a ntrzia dezvoltarea bolii respiratorii, pentru o perioad ct mai mare de timp, i de a conserva funcia pulmonar i capacitatea fizic. Este un tratament pro-activ ce cuprinde o combinaie adecvat ntre: aerosoloterapie, tehnicile de clearance respirator (TCR), exerciiile i activitatea fizic, educaia continu despre boal i tratamentul ei. Regimul de tratament prescris ar trebui s fie unul cu cel mai mic inconvenient fizic i psiho-social pentru pacient/familie, care s promoveze astfel compliana. Este responsabilitatea medicului de recuperare i a fiziokinetoterapeutului s neleag fiziologia i s nvee fiecare tehnic, astfel nct pacienii si familiile lor s poat fi instruii corect i tehnicile folosie optim. Frecventa evaluare, revizuirea i optimizarea continu a programelor terapeutice sunt eseniale pentru un tratament zilnic eficace i

7
eficient n timp, avnd ca scop prevenirea sau cel puin ncetinirea progresiei bolii pulmonare. Creterea duratei supravieuirii contribuie la creterea speranei pacienilor cu FC i a familiilor lor, de a fi beneficiarii progresului cercetrilor actuale i viitoare, n domeniul terapiilor moderne, n special terapia genic, singura ce are ca obiectiv principal vindecarea. n aceast lucrare am ncercat s aduc argumente pentru o evaluare ct mai complex, necesar identificrii acelor parametri clinici, paraclinici i funcionali, importani n urmrirea efectelor tratamentului, i indicatorilor utili n monitorizarea individual a prognosticului, pentru un lot de pacieni cu FC. De asemenea, am cutat s demonstrez c exist posibiliti de ameliorare a funciei pulmonare, cel puin pn la o anumit vrst, fiind astfel nevoie de o permanent mbuntire a atitudinilor terapeutice pentru aceti pacieni. Prin acest demers am dorit s aduc un spor de cunoatere, care s fundamenteze i s completeze tiinific i original, managementul FC n ara noastr. n specialitatea Recuperare Medical i Medicin Fizic, dei recuperarea respiratorie reprezint o parte esenial a managementului terapeutic al pacienilor cu FC, aceast afeciune este foarte puin abordat, ea fiind n Romnia exclusiv apanajul medicului pediatru. Lucrarea de fa se vrea i o sensibilizare a medicului de recuperare i medicin fizic pentru aceast patologie, cu stabilirea locului su n echipa de ngrijire, fr a subestima rolul important al pediatrului i al celorlali membri ai echipei. in s mulumesc d-nei Prof. Dr. Roxana Popescu, pentru sprijinul i ndrumarea tiinific, nu numai n realizarea acestei teze dar i n formarea mea ca medic specialist. Mulumesc de asemenea, d-nei Prof. Dr. Eva Neme, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, d-lui Prof. Dr. Florea Iordchescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie, Bucureti i d-lui Prof. Dr. Ioan Gherghina, Secia IV Pediatrie, Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului, Alfred Rusescu, din Bucureti, pentru nelegere i nlesnirea accesului n secii i la informaiile ce mi-au fost necesare n elaborarea acestui studiu.

8 OBIECTIVELE STUDIULUI

1. Evaluarea complex a pacienilor cu FC i identificarea acelor parametri clinici i paraclinici prin a cror urmrire periodic s putem aprecia corect efectele tratamentului i s adaptm permanent tratamentul la necesitile individuale ale pacienilor. 2. Gsirea indicatorilor utili n monitorizarea individual a prognosticului i n special identificarea acelora asupra crora se poate interveni terapeutic, n scopul de a ncetini progresia bolii i a crete sperana de via a acestor copii, mrindu-le astfel ansele de a fi beneficiarii progresului cercetrilor actuale i viitoare, n domeniul terapiilor moderne, n special terapia genic, singura ce are ca obiectiv principal vindecarea. 3. Urmrirea efectelor unui program susinut la domiciliu, de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, asupra volumelor i fluxurilor pulmonare, i recunoaterea unor posibili factori clinici ce influeneaz aceste efecte.

MATERIAL I METOD
Modelul studiului Am realizat un studiu retrospectiv, multicentric, n seciune transversal, pe un lot de pacieni diagnosticai cu FC, ce se regsesc n registrele de internare ale Clinicii II Pediatrie, din structura Spitalului Clinic de Urgen Craiova (clinic desemnat Centrul Regional al Fibrozei Chistice), Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie i Institutului pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Alfred Rusescu (IOMC), ambele din Bucureti, n anul 2009. Lotul iniial a cuprins un numr de 105 pacieni. 9 pacieni au fost exclui din studiu deoarece au prezentat fie stare general alterat, necesitnd ngrijire de specialitate n serviciul de terapie intensiv, fie au avut o singur internare n acest an, prilej cu care s-a suspicionat diagnosticul de FC. 5 dintre ei au decedat pn la sfritul anului 2009. Astfel, lotul a inclus 96 de pacieni, cu diagnosticul cert de FC. Pentru pacienii ce au putut coopera la testarea spirometric (cu vrsta peste 6 ani), am realizat i un studiu prospectiv, prin care am urmrit evoluia volumelor i fluxurilor pulmonare nainte (ultima evaluare a anului

9
2008) i la un an de la implementarea unui program susinut la domiciliu, de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, ce a coincis cu evaluarea pentru tot lotul de pacieni, n anul 2009. Pacienii i familiile au primit informaiile necesare n legtur cu utilizarea datelor medicale pentru realizarea acestui studiu, obinndu-se acordul lor n acest sens. Stabilirea diagnosticului Am inclus n studiu pacienii ce au avut diagnostic cert de FC. Suspiciunea diagnosticului de FC s-a bazat n general pe criterii clinicoanamnestice caracteristice: tuse cronic, wheezing recurent, diaree cronic, steatoree, falimentul creterii n ciuda unui apetit bun i aport nutriional corespunztor, i a fost confirmat prin dou teste pozitive ale sudorii iar la unii pacieni i prin testul genetic. Tratament Pacienii au beneficiat de un tratament complex, conform ghidurilor de management n FC. Tratamentul suferinei respiratorii A avut urmtoarele obiective: dezobstrucia bronic, controlul infeciei i rrirea exacerbrilor pulmonare, prevenirea sau ncetinirea progresului bolii pulmonare, tratamentul suferinelor asociate afectrii pulmonare din FC, inclusiv meninerea unei stri optime de nutriie, creterea calitii vieii, reinserie socio-familial. Tratamentul educaional-fizical-kinetic Terapia inhalatorie aerosoloterapia Antibioticele i mucoliticele au fost administrate cu ajutorul nebulizatoarelor cu jet. Pentru infecia cu Pseudomonas aeruginosa, a fost indicat una din urmtoarele substane pe cale inhalatorie: Tobramycinum, form injectabil, pretabil i pentru administrare n aerosoli, Tobramycinum (TOBY) form nebulizat, exclusiv pentru administrarea n aerosoli sau Colistinum. Pentru Staphylococcus aureus coagulazo-pozitiv s-a utilizat Gentamicinum n aerosoli.

10
Mucoloticele n aerosoli au fost administrate zilnic, permanent, la toi pacienii cu FC, nainte de TCR. A fost indicat Alfa-dornaz (Pulmozyme), fiole de 2500 UI, respectiv 2.5 ml, zilnic, n doz de 1 fiol/zi la copii i 2x1f/zi la adult. Figura 1

Aparatul de aerosoloterapie al Clinicii II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova Fototec personal

Tehnicile de clearance respirator (TCR) TCR au fost indicate, zilnic, dou edine pe zi, dimineaa, nainte de mas i seara, la dou ore dup mas, nainte de culcare, fiecare edin avnd o durat de 30 de minute. -Pacienilor mai mari, cu care s-a putut coopera, li s-au indicat ca TCR, componentele CATR (CR, EET i TEF), fiind aezai n diferite poziii de drenaj postural (n funcie de lobul sau segmentul pulmonar drenat. Numrul de poziii de drenaj postural a fost limitat la trei, pentru fiecare edin, iar fiecare poziie de drenaj a fost adoptat de pacient, pentru aproximativ 10 minute. Pacienilor cu RGE li s-au indicat poziiile de drenaj bronic modificate. Odat ce pacientul cu FC era aezat ntr-una din poziiile de drenaj bronic, trebuia s respire normal, la volum curent, cu micri respiratorii uoare, utiliznd toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor (CR). n timpul CR, persoana care asista pacientul efectua percuia pe peretele toracic, pentru o perioad de 5 minute, urmat de vibraie pe acelai segment, pentru aproximativ 15 secunde (sau n timpul a 5 expiruri). Spre sfritul perioadei de drenaj postural, pentru fiecare poziie, pacientul era ncurajat s execute 4 exerciii de respiraie profund, cu accentuarea inspirului, apnee postinspiratorie 3 secunde apoi un expir uor, neforat (EET). EET erau urmate de o perioad scurt de CR. n momentul n care pacientul simea declanarea reflexului de tuse, se ridica n ezut, cu paharul de expectorat n mn, tuind repetat i expectornd n pahar. n lipsa declanrii reflexului de tuse, pacientul era ncurajat s inspire adnc i apoi printr-un expir forat dar nu violent (cu

11
gura larg deschis) (TEF) sau prin tuse declanat voit, s elimine secreiile bronice la exterior. TEF era urmat de o perioad de CR. TEF, cu eliminarea mucusului la exterior, trebuia reluat n situaia n care evacuarea secreiilor, pentru segmentul sau lobul pulmonar respectiv, era incomplet. Ulterior, aceste exerciii de respiraie erau repetate i pentru celelalte dou poziii de drenaj postural ale edinei. -Pentru copiii de vrsta mai mic (necooperani), ca TCR, li s-a indicat drenajul de postur, n dou edine pe zi. Numrul poziiilor de drenaj postural a fost stabilit la 3, pentru fiecare edin (n funcie de segmentul sau lobul pulmonar ce trebuia drenat) iar fiecare poziie de drenaj era adoptat de pacient pentru o perioad de aproximativ 10 minute. Celor cu RGE li s-au indicat poziiile de drenaj bronic modificate. Pentru fiecare poziie de drenaj, s-a efectuat percuia pe peretele toracic, pentru o perioad de 5 minute, urmat de vibraie pe acelai segment, pentru aproximativ 15 secunde (sau n timpul a 5 expiruri). n momentul n care persoana ce asista pacientul observa declanarea reflexului de tuse, pacientul era ridicat n ezut, pentru a tui repetat i expectora n pahar. Pentru sugari s-au preferat poziiile de drenaj bronic modificate. Niciun pacient din studiu nu a avut contraindicaii pentru efectuarea TCR. Tehnica drenajului postural i percuiei (DP&P) (www.cff.org) Sugar Poziia nr.1: LOBII SUPERIORI Segmentele apicale Copilul este inut pe genunchi, n poziie eznd, cu spatele sprijinit pe o pern, la un unghi de 30. Terapeutul percut regiunea supraclavicular dreapt i stng.

12
ADULT Poziia nr. 1: LOBII SUPERIORI Segmentele apicale Poziie eznd pe scaun, cu spatele sprijinit pe o pern, la un unghi de 30. Se efectueaz autopercuia i vibraia regiunii supraclaviculare dreapt i stng.

COPIL Poziia nr.1: LOBII SUPERIORI Segmentele apicale Copilul st pe masa de drenaj n poziie eznd alungit, cu spatele sprijinit pe o pern, la un unghi de 30. Terapeutul efectueaz percuia i vibraia regiunii supraclaviculare bilateral.

13
Copil Poziia nr 2: LOBII SUPERIORI Segmentele posterioare Copilul st pe masa de drenaj bronic n poziie eznd, cu trunchiul aplecat anterior, sprijinit pe o pern, la un unghi de 30. Stnd n spatele copilului, terapeutul execut percuia i vibraia pe toracele superior i posterior, paravertebral.

Copil Poziia nr. 3: LOBII SUPERIORI Segmentele anterioare Copilul st n decubit dorsal pe masa de drenaj bronic. Terapeutul execut percuia i vibraia n regiunea cuprins ntre clavicul i mamelon, bilateral.

14
Copil Poziia nr. 4: LINGULA Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 15. Pacientul este aezat n decubit lateral drept, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert napoi. Se poate sprijini cu spatele de o pern (aflat de la umr la old), cu oldurile i genunchii flectai. Percuia i vibraia se efectueaz lateral de mamelonul stng. La pacienii de sex feminin, cu sensibilitate n zona respectiv, percuia i vibraia se execut cu faa palmar a articulaiei RCC sub axil i degetele extinse spre anterior.

Copil Poziia nr. 5: LOBUL MIJLOCIU Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 15. Pacientul este aezat n decubit lateral stng, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert napoi. Se poate sprijini cu spatele de o pern (aflat de la umr la old), cu oldurile i genunchii flectai. Percuia i vibraia se efectueaz lateral de mamelonul drept. La pacienii de sex feminin, cu sensibilitate n zona respectiv, percuia i vibraia se execut cu faa palmar a articulaiei RCC sub axil i degetele extinse spre anterior.

15
Copil Poziia nr. 6: LOBII INFERIORI Segmentele antero-bazale Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Pacientul este aezat n decubit lateral drept, cu capul mai jos i o pern la spate. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul coastelor inferioare, pe partea stng a toracelui, la fel ca n desen. Pentru a drena partea dreapt a toracelui, pacientul este aezat n decubit lateral stng, cu capul mai jos i o pern la spate. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul coastelor inferioare, pe partea dreapt a toracelui.

Copil Poziia nr. 7: LOBII INFERIORI Segmentele postero-bazale Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Pacientul este aezat n decubit ventral, cu o pern la nivelul oldurilor. Percuia i vibraia se efectueaz paravertebral toracal (stnga i dreapta). Se evit coloana vertebral i coastele inferioare.

16
Copil Poziia nr. 8 & 9: LOBII INFERIORI Segmentele latero-bazale Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Copilul st n decubit lateral stng, cu capul mai jos i trunchiul rotat pe sfert nainte (spre mas), cu membrele inferioare flectate peste o pern ca suport. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea dreapt, la fel ca n desen. Pentru a drena partea stng, copilul va sta n decubit lateral drept, n aceeai poziie. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea stng.

Copil Poziia nr. 10: LOBII INFERIORI Segmentele superioare Copilul st n decubit ventral pe masa de drenaj, cu dou perne situate la nivelul oldurilor. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul regiunii mijlocii a toracelui posterior, la nivelul vrfului scapulei, paravertebral dreapta i stnga. Se va evita coloana vertebral.

17
Exerciiul i activitatea fizic la domiciliu Pacienii cooperani, ce au putut participa la testarea spirometric (mai mari de 6 ani), n plus fa de tratamentul de recuperare descris anterior (aerosoloterapie, tehnici de clearance respirator), au fost inclui ntr-un program susinut de exerciii fizice la domiciliu, ncepnd cu ultima evaluare a anului 2008, timp de un an, n vederea creterii nivelului activitii fizice obinuite. Menionez c aceti pacienii (peste 6 ani) nu au prezentat semne de insuficien respiratorie acut, cord pulmonar cronic (CPC) decompensat sau coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar agravat de aceasta. Dei, o corect prescriere a unui astfel de program ar fi trebuit s porneasc de la rezultatele testrii capacitii de efort a pacientului, aceast testare nu s-a putut efectua din cauza lipsei aparaturii adecvate, inclusiv pentru analiza gazelor sangvine, a lipsei de complian a pacienilor sau aparintorilor, n unele cazuri, i absenei unei echipe medicale complete, care s permit testarea n condiii de deplin siguran. Deoarece, conform literaturii de specialitate, practica a demonstrat c marea majoritate a pacienilor respiratori nu au nevoie de o testare pentru a li se prescrie un program de activitate fizic, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort fizic pe care aceti pacieni le realizeaz zilnic, n cadrul activitii obinuite, precum i asupra aspectelor legate de modul n care pacientul suport acest efort, a furnizat suficiente date de orientare, pentru a recomanda la domiciliu, n deplin siguran, un program de activitate fizic pacienilor luai n studiu. Astfel, n funcie de intensitatea efortului depus (suportat de pacient), de vrsta i preferina pacientului, a fost indicat unul din urmtoarele tipuri de activiti fizice, activiti recomandate i de alte studii de specialitate: activiti fizice de intensitate moderat: mers vioi 5.6 km/h, ciclism 12 - 16 km/h, patinaj cu rotile, dans, tenis, badminton; activiti fizice cu consum mare de energie, viguroase: jogging 8 km/h, ciclism peste 16 km/h, not, schi fond, sporturi n echip: baschet, handbal, fotbal. Indicaiile metodologice date pacienilor au fost ns generale, lsnd total libertate n alegerea metodelor de antrenament, pentru a crete compliana, conform recomandrilor din literatura de specialitate. S-a insistat asupra necesitii efecturii de 3 ori pe sptmn a activitii fizice, cu o durat de 30 de minute, n condiii de aer nepoluat, peisaj agreabil, condiii meteorologice neexcesive. S-a explicat pacienilor i familiilor acestora c plimbrile lente, precum mersul la cumprturi i treburile casnice uoare nu sunt utile pentru atingerea obiectivelor propuse. S-a indicat ca activitatea fizic s fie precedat i urmat de o perioad de 10 minute de exerciii fizice uoare, corespunztoare adaptrii la efort (warm-up) i respectiv unei reveniri lente la starea de repaus (cool-down), pentru a evita eventualele accidente n timpul efortului fizic i instalarea

18
hipotensiunii post efort. n aceast perioad pre i post activitate fizic, pacienii trebuiau s execute mobilizri de membre i trunchi, mers relaxat, exerciii de tip stretching (pentru principalele grupe musculare ale membrelor superioare i inferioare), exerciii de respiraie ampl. Pentru a preveni eventualele efecte adverse, pacienii i famiile lor au fost instruii asupra msurilor de siguran pe care trebuie s le aib n vedere n timpul activitii fizice. Terapia adiional la exerciiile fizice: program nutriional adecvat (descris anterior, n paragraful Tratament igienico-dietetic), folosirea bronhodilatatoarelor la cei cu bronhospasm indus de efort: Salbutamolum inhalator (Ventolin), un puf (100 mcg/doz) la 6 ore, pn la dispariia simptomatologiei. Hidratare adecvat. Necesarul zilnic de lichide pentru copiii cu vrsta peste 6 ani, ce au participat la acest program de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, a fost calculat pentru fiecare pacient n funcie de vrst, greutate i sex: 60ml/kg/zi iar pentru bieii mai mari de 14 ani, de 85 ml/kg/zi. Atunci cnd i desfoar activitatea fizic n condiii de cldur sau umiditate excesiv pacienii au fost sftuii sa-i suplimenteze cantitatea zilnic necesar de lichide, cu un litru, recomandndu-se lichide suplimentate cu elemente minerale (Na, K), precum apa mineral plat: Dorna, Biboreni, Borsec, Poiana Negri etc. i sucurile naturale de fructe, nendulcite. Lichidele trebuiau consumate n cantiti mici i n mod repetat iar sucurile naturale de fructe au fost recomandate dup efortul fizic. Au fost interzise buturile carbogazoase i cele cu un coninut crescut de cofein. Purtarea de mbrcminte i nclminte adecvat: vest reflectorizant (dac exerciiul se execut seara, pe osea), casc de protecie (ciclism) etc. Oprirea activitii fizice n caz de: apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort, apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a wheezing-ului, instalarea tahipneei (peste 30 respiraii/minut), ritmul cardiac peste 110-120 bti/minut sau apariia unei aritmii, apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal. Parametrii clinici, paraclinici i funcionali utilizai Caracteristicile generale ale pacienilor: vrsta actual (exprimat n ani), sexul, vrsta pe care a avut-o pacientul n momentul stabilirii diagnosticului de FC (exprimat n ani), vrsta pacientului n momentul nceperii tratamentului mucolitic n aerosoli cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) i perioada de timp a

19
aerosoloterapiei cu Pulmozyme (exprimat n ani), AHC+, precum i numrul zilelor de spitalizare pentru fiecare pacient, n anul 2009. Genotipul Indicatorii antropometrici: greutatea (G), talia (T) i IMC-scor Z Indicii spirometrici: VC, FEV1, FEF25-75% i raportul FEV1/VC (IPB) Gradul dispneei n cursul activitilor fizice uzuale - scala MRC Examenul bacteriologic de sput Complicaii: aspergiloz bronhopulmonar alergic (ABPA), atelectazia i broniectazia, hipocratismul digital, artrita, insuficiena pancreatic (IP), diabetul zaharat asociat FC (DZAFC), afectare hepato-biliar (HB), refluxul gastroesofagian (RGE) Scorul Cooperman

Indicatori i teste statistice Informaiile culese au fost nregistrate ntr-o baz de date alctuit n programul Microsoft Access. Datele au fost exprimate ca numr de cazuri (proporie) i am utilizat urmtorii indicatori statistici: media, deviaia standard (DS) i coeficientul de variaie (CV). Graficele au fost realizate cu ajutorul programului Microsoft Excel. Pentru prelucrarea datelor, am utilizat urmtoarele teste statistice: testul Student, testul ANOVA, testul Chi ptrat (nivelul semnificaiei statistice a fost stabilit la p<0.05), riscul relativ (RR) si odds ratio (OR), coeficientul de corelaie Pearson (r) i coeficientul de corelaie la ptrat (R).

REZULTATE I DISCUII
Distribuia celor 96 de pacieni cu FC, aflai n registrele de internare ale unitilor medicale luate n studiu, n anul 2009, a fost inegal. Cei mai muli pacieni au aparinut Centrului Regional Bucureti, din structura Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie, 38.54% (n = 37) i Institutului pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Alfred Rusescu (IOMC), 48.96% (n = 47). n Centrul Regional Craiova din structura Spitalului Clinic Judeean de Urgen (Clinica II Pediatrie), n anul 2009, s-au internat 12.50% (n = 12), din pacienii lotului de studiu. Numrul sczut de pacieni cu FC internai n anul 2009, n Centrul Regional Craiova, n comparaie cu numrul de pacieni din Centrul Regional Bucureti, ar putea fi urmarea lipsei de complian a unor familii ale pacienilor cu FC, ce nu respect programul de dispensarizare la nivelul

20
centrului regional, pentru bolnavii aflai n eviden cu stare clinic controlat, ce presupune evaluare complex o dat la 3 luni. Este nevoie astfel de intensificarea msurilor educaionale pentru nelegerea i acceptarea bolii de ctre pacient i familie, pentru nelegerea importanei ngrijirii profilactice i identificrii precoce a exacerbrilor, i efecturii complete i corecte a tratamentului.
Figura 2. Distribuia pacienilor pe centrele medicale pentru tratamentul fibrozei chistice
Clinica II Pediatrie Craiova 12.5%

IOMC Bucureti 49.0%

Sp. Marie Curie Bucureti 38.5%

Indicatorii utili ai evalurii i implicaiile lor asupra evoluiei fibrozei chistice 1. Indicatori clinici, paraclinici i funcionali
(Rezultate prezentate la Al 34-lea Congres Naional Anual de Medicin Fizic i de Recuperare)

1.1. Vrsta n studiul de fa, din cei 96 de pacieni cu FC (cu vrsta cuprins ntre 3 luni i 29 de ani, cu o medie de 7.84 5.95 ani), 7 (7.29%) erau aduli (vrsta peste 18 ani).
Figura 3. Repartiia lotului pe grupe de vrst i sex
Fete 16 14 12 Biei 16 15 12 10 8 6 4 3 8 7 4 3

Nr.pacieni

10 8 6 4 2 0 0-1 1-3

3-6

6-12

12-18

>18

Vrsta

Vrstele mari s-au asociat cu deteriorarea marcat a funciei pulmonare (valoare r - corelaie invers cu vrsta), prezena PA, complicaii precum diabetul zaharat asociat FC, afectare hepatobiliar i prognostic

21
(scor Coperman) din ce n ce mai sever, pe msur ce vrsta a crescut (r=-0.541); dup cum se arat i n literatura de specialitate, n ciuda eforturilor terapeutice, boala a progresat cu vrsta. n acest context, devin i la noi tot mai importante, aspectele clinice ce se dezvolt odat cu naintarea n vrst: afectarea hepato-biliar, scderea toleranei la glucoz, problemele legate de fertilitate i de inseria social. Din pcate, n ara nostr, pacienii aduli cu FC sunt preluai de reeaua pediatric, ceea ce este un neajuns, deoarece echipa de ngrijire trebuie completat cu specialiti, n concordan cu particularitile complicaiilor aprute la vrst adult. La ora actual, sperana de via i calitatea vieii bolnavilor cu FC s-au ameliorat semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoaterea bolii (descoperirea genei patologice), iar pe de alt parte, prin standardizarea i perfecionarea continu a metodologiilor de diagnostic (evaluare i tratament) al bolii. Comparativ cu anii '43 '64, cnd media supravieuirii pentru nou-nscuii cu FC fr ileus meconial era de 9 luni, media supravieuirii pacienilor cu FC n anul 2005, n Europa de Vest, era de 32 de ani. Conform Cystic Fibrosis Foundantion Patient Registry Annual Data Report, Bethesda, MD 2001, n anul 2000 erau nregistrai 22301 pacieni cu FC, din care 8637 (38.7%) cu vrsta peste 18 ani. Dintre acetia, 12% aveau vrsta peste 40 de ani. Odat cu ameliorarea managementului bolii, rata de supravieuire a crescut i n ara noastr. Dac la nceputul anilor '90, pacienii nu depau vrsta de 17-18 ani, acum, Centrul Naional de Mucoviscidoz din Timioara are n eviden 30 de aduli cu aceast boal. 1.2. Sexul n ceea ce privete distribuia pe sexe, proporia pacienilor cu FC de sex masculin a fost mai mare dect cea a pacienilor de sex feminin: 58.33% (n =56) i respectiv 41.67% (n = 40), n acord cu alte studii ce prezint sex ratio la natere n favoarea bieilor. Astfel, un studiu efectuat n Marea Britanie, a artat o variaie anual cuprins ntre 104.8 106.1 biei pentru 100 de fetie. Alte rezultate au evideniat un raport de 110 la 100. Nu este stabilit dac aceste diferene in de concepie, de rata diferit a avorturilor spontane sau din alte motive. Pentru acest lot de pacieni, sexul feminin a fost un factor de prognostic nefavorabil n evoluia FC. Astfel, dei proporia pacienilor cu FC de sex masculin a fost mai mare dect cea a pacienilor de sex feminin, fetele au prezentat disfuncie pulmonar semnificativ mai avansat (p<0.05), (cel puin pn n jurul vrstei de 18 ani), un grad de dispnee semnificativ mai sever (p = 0.023), hipocratism digital (indicator al hipoxemiei cronice), ntr-un procent semnificativ mai mare (53.85%, p = 0.009) i un prognostic semnificativ mai rezervat (p = 0.005); beneficiile

22
programului susinut de activitate fizic la domiciliu asupra funciei pulmonare au fost mai importante la biei comparativ cu fetele, pentru pacienii de vrst mic (6 - 12 ani). Numerose studii au indicat un procent de supravieuire mai bun la sexul masculin, cauzele favorizante fiind speculative. 1.3. Vrsta pacienilor n momentul stabilirii diagnosticului de fibroz chistic Vrsta medie pe care au avut-o pacienii n momentul stabilirii diagnosticului de FC a fost de 2.12 3.49 ani (CV = 164.58%), cel mai devreme la o lun i cel mai trziu la 16 ani. Cei mai muli pacieni, 63 (65.63%) au fost diagnosticai la vrsta de sub 1 an.
Figura 4. Repartiia pacienilor n funcie de vrsta pe care au avut-o n momentul stabilirii diagnosticului de fibroz chistic
70 60 50 63

Nr.pacieni

40 30 20 10 0 <1 1-4 5-9 10-15 18 8 7

De la descrierea iniial a fibrozei chistice de cap de pancreas, ca entitate de sine stttoare, diagnosticarea pacienilor a progresat odat cu acumularea experienei clinice n interpretarea semnelor i simptomelor specifice. Aceast mbuntire treptat a experienei clinice are drept obiectiv precocitatea diagnosticului, naintea instalrii modificrilor patologice ireversibile. Un diagnostic precoce i ca urmare un tratament prompt i corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea prin complicaiile instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu FC. n acelai timp, reduc costurile sociale ale bolii. Am obinut o corelaie invers ntre vrsta pacientului n momentul stabilirii diagnosticului i valoarea scorului Cooperman, prin care am apreciat prognosticul (r = -0.255). Pentru cei 52 de pacieni cu teste spirometrice efectuate, am obinut corelaii inverse ntre vrsta n momentul diagnosticrii i valorile indicilor spirometrici: VC (r = -0.223), FEF25-75% (r = -0.208), IPB (r = -0.259). Astfel, diagnosticul precoce i ca urmare tratamentul prompt i corect al bolii au influenat pozitiv funcia pulmonar i au fost elemente decisive pentru prognostic, aspect prezentat i de D. Orenstein et al, n

23
studiul intitulat The effect of early diagnosis and treatment in cystic fibrosis. 1.4. Antecedente heredocolaterale Am identificat un istoric familial de FC, frai decedai ca nounscui sau sugari, fr diagnostic (AHC+), la 10 pacieni (10.42%), 7 fete i 3 biei, fr ca distribuia n funcie de sex a AHC s fie semnificativ (Chi ptrat = 3.68 < 3.84, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 2x2, p = 0.055 > 0.05). FC este o afeciune monogenic autozomal recesiv, ca urmare identificarea istoricului familial de FC este foarte important. 1.5. Genotipul Testul genetic a fost efectuat doar la 40 (41.67%) din pacienii lotului. Dintre acetia, pentru jumtate am identificat genotip homozigot F508, 16 (40%) au prezentat genotip heterozigot compus F508 i doar la 4 pacieni (10%) mutaia F508 nu a fost implicat.
Figura 5. Variantele de genotip identificate la pacienii cu testul genetic efectuat
20 20 16

15

Nr.pacieni

10 4 5

0 non F508 F508/X F508/F508

Tip defect genetic

Conform numeroaselor studii, mutaia F508 este cea mai frecvent, cu o medie n populaia caucazian de 70%, dar cu largi variaii ntre nordul i sudul Europei. Consoriul de Analiz Genetic a Fibrozei Chistice a estimat c media zonei noastre sud-est europene, pentru mutaia F508, este de 45%, cu o valoare minim de 28% n Turcia i maxim de 47% n Grecia. n ara noastr, incidena calculat a mutaiei F508 este de 28.5%, aa cum a fost comunicat de o echip de cercettori ai Centrului de Mucoviscidoz din Timioara, condus de profesorul Ioan Popa, n 1997, la Davos, Elveia, la cea de a 21-a Conferin European de Fibroz Chistic. n studiul de fa, dei a rezultat c alela F508 a fost cea mai frecvent implicat, nu am putut aprecia incidena acestei mutaii n lotul studiat, deoarece mai mult de jumtate din pacieni, 56 (58.33%) nu au efectuat testul genetic.

24
Nu am gsit o influen ntre tipul defectului genetic i sexul pacienilor (Chi ptrat = 0.707 < 5.99, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 3x2, p = 0.702 > 0,05). Pentru pacienii mai mari de 6 ani, cu test genetic efectuat (n = 27), ce au putut colabora pentru efectuarea testelor spirometrice, am gsit diferene semnificative ale valorilor indicilor spirometrici n funcie de genotip. Astfel, pacienii cu genotip homozigot F508 au prezentat un grad mai sever al afectrii funciei pulmonare, indicii spirometrici VC, FEV1 i FEV1/VC avnd valori semnificativ mai sczute fa de ceilali pacieni: 5819 DS (p = 0.019), 51.519.6 DS (p = 0.031) i respectiv 0.60.1 DS (p = 0.005) (p < 0.05, Test ANOVA). Corectitudinea corelrii genotip-fenotip n ceea ce privete severitatea afectrii pulmonare a fost limitat n acest studiu de urmtorii factori: posibiliti reduse de investigare a funciei pulmonare i a mutaiilor genetice la toi copiii, lipsa unei analize critice ntre influena factorilor de mediu i cei genetici, asupra gradului afectrii pulmonare. Datele iniiale furnizate de literatura de specialitate artau o interesare mai sever a funciei respiratorii la pacienii homozigot F508, fa de cei non F508. La ora actual, rezultatele diverselor studii sunt mprie n dou grupuri: cele care susin absena corelaiei genotip-fenotip i cele care aduc argumente asupra unei relaii, cel puin pariale, legate de posibilitatea asocierii n determinarea suferinei pulmonare, att a factorilor genetici, ct i a celor de mediu: momentul diagnosticului, compliana fa de actul medical, prezentarea la controale periodice, modul de efectuare a terapiei la domiciliu, condiiile socio-economice, infecia cu PA. 1.6. Durata spitalizrii n anul 2009 Media numrului de zile de spitalizare, n anul 2009, a fost de 20.72 17.69 zile (CV = 85.39%), cu urmtoarele extreme: 4 zile i respectiv 124 de zile. Am obinut corelaii inverse ntre numrul zilelor de spitalizare n anul 2009 i valorile indicilor spirometrici VC (r = -0.293), FEV1 (r = -0.316), FEF25-75% (r = -0.232) i IPB (r = -0.214), durata spitalizrii n decursul unui an crescnd cu deteriorarea funciei pulmonare. Astfel, costurile economice legate de terapiile utile mbuntirii funciei pulmonare vor fi parial compensate de ctigul economisit prin reducerea zilelor de spitalizare/an i antibioticelor, i implicit a numrului absenelor de la coal sau de la locul de munc.

25
1.7. Indicatorii antropometrici Figura 6

Caz AC, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, sex F,n vrst de 6 ani, genotip homozigot F508, diagnosticat cu FC la vrsta de dou luni. Fototec personal Toracele este emfizematos, mrit n toate diametrele: spaii intercostale lrgite i bombarea sternului. T = 1.1 m (-1.6 DS; ntre percentila 25 i 50), G = 16 kg (-2.28 DS; sub percentila 3), IMC = 13.2 kg/m (-1.87 DS; percentila 3); se observ aspectele de malnutriie.

Media greutii (scorul Z) pentru pacienii lotului a fost de -1.84 1.36 DS (CV = -73.88%), avnd ca extreme -6.89 DS i +0.91 DS; 40.62% din pacieni (n = 39) au prezentat malnutriie, avnd greutatea sub -2 DS; niciun pacient nu a avut greutatea peste valoarea normal (> 2 DS). Pentru pacienii de vrst foarte mic (apropiat de momentul diagnosticului), greutatea a nregistrat valorile cele mai mici (-2.86 DS la sugari); odat cu stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului i pn la 18 ani, valorile greutii s-au meninut n general peste -2DS, precolarii i colarii avnd n general o greutate normal; curba greutii n funcie de vrst a prezentat un vrf la pacienii de 10 i 11 ani (-0.92 DS). ncepnd cu perioada de adult tnr greutatea a nregistrat o deteriorare rapid progresiv (-2.52 DS). Valoarea coeficientului de corelaie Pearson, r = -0.052 nu a stabilit vreo relaie, direct sau invers, ntre greutate i vrst, ceea ce nseamn c anumii factori (precum terapia) au intervenit n ameliorarea greutii, cel puin pn la vrsta prepubertar, sau n meninerea ei n limite normale la pubertate.

26
Figura 7. Greutatea (Scor Z) n funcie de vrst
G_ScorZ -3.00 -2.50

Val.medie

-2.00 -1.50 -1.00 -0.50 0.00 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Evoluia greutii n funcie de vrst la lotul studiat a fost n concordan cu datele oferite de literatura de specialitate, ce arat c sugarii cu FC prezint o curb ponderal descendent n ciuda unui apetit pstrat; odat cu stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului, curba ponderal devine ascendent, precolarii i colarii avnd n general o greutate normal. Media taliei a fost de -1.27 1.15 DS (CV = -90.73%), extreme: -4.74 DS i +2.16 DS; 20.83% din pacieni (n = 20) au prezentat deficit de cretere, cu valori ale taliei sub -2DS; un singur pacient (1.04%) a avut un scor Z cu peste 2 DS (+2.16 DS) fa de valoarea medie a subiecilor sntoi de aceeai vrst i acelai sex. Greutatea a fost mai afectat dect talia: 40.62% din pacieni au fost subponderali versus 20.83% ce au prezentat deficit de cretere. n funcie de vrst, ntrzierea creterii n nlime s-a manifestat la vrste mai mari, ncepnd cu perioada de adult tnr (media taliei la vrsta peste 18 ani fiind apropiat de -2 DS), n cazul pacienilor lotului studiat. Acest lucru concord cu rezultatele unor studii, conform crora, n FC, ntrzierea creterii n nlime se manifest la vrste mai mari, odat cu perioada prepubertar.
Figura 8. Talia (Scor Z) n funcie de vrst
T_ScorZ -2.50 -2.00

Val.m edie

-1.50 -1.00 -0.50 0.00 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

27
IMC a avut o medie de -1.43 1.53 DS (CV = -106.80%), extreme: -4.7 DS i +2.5 DS; 28.12% din pacieni (n = 27) au prezentat un IMC cu peste 2 DS sub valoarea medie normal; un singur pacient din lot (1.04%) poate fi considerat supraponderal, cu o valoarea a scorului Z pentru IMC de +2.5 DS. Spre deosebire de greutate i talie, pentru care coeficientul Pearson nu a indicat vreo corelaie direct sau invers cu vrsta, r = -0.351 arat corelaia invers ntre IMC i vrst, ceea ce nseamn c IMC scade odat cu naintarea n vrst.
Figura 9. IMC (Scor Z) n funcie de vrst
IMC_ScorZ -2.50 -2.00

Val.m edie

-1.50 -1.00 -0.50 0.00 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

Vrsta

Greutatea i talia trebuie atent monitorizate cu ocazia fiecrei vizite clinice, folosindu-se aceleai metode, preferabil de ctre acelai observator, pentru a minimaliza erorile. R. Kraemer et al subliniaz n studiul lor Relative underweight in cystic fibrosis and its prognostic value importana unei stri de nutriie optime n influenarea benefic a funciei respiratorii. Conform literaturii de specialitate, conservarea strii de nutriie este unul din obiectivele principale ale tratamentului n FC, deoarece malnutriia are un efect negativ asupra ventilaiei pulmonare, toleranei la efort i predispune la infecii. i n studiul de fa, pacienii cu stare de nutriie deficitar (valori sczute pentru talie, greutate i IMC), cu vrsta peste 6 ani, ce au efectuat testele spirometrice, au prezentat i deteriorare marcat a funciei pulmonare (volume i fluxuri pulmonare sczute), valorile coeficienilor Pearson indicnd corelaia direct ntre indicii antropometrici i indicii spirometrici (VC, FEV1, FEF25-75%, FEV1/VC).
Tabelul 1. Relaia ntre statusul nutriional i indicii spirometrici, pentru pacienii cu vrsta peste 6 ani. Valoarea coeficientului de corelaie Pearson r Talie Greutate IMC VC FEV1 FEF25-75% FEV1/VC 0.309 0.320 0.333 0.232 0.485 0.531 0.429 0.244 0.413 0.476 0.350 0.218

28
Am obinut o corelaie direct puternic ntre greutatea corporal i gradul severitii funcionale respiratorii (valoarea lui FEV1): r = 0.531. De aici importana unei stri de nutriie optime n influenarea benefic a funciei respiratorii. Tot pentru acest subgrup de pacieni, coeficienii Pearson au indicat corelaii inverse ntre gradul dispneei (apreciat pe scala MRC) i indicii antropometrici: greutate (r = -0.544), talie (r = -0.360) i IMC (r = -0.458), ceea ce nseamn c un management nutriional bun a reprezentat un beneficiu nu numai pentru funcia pulmonar dar i pentru calitatea vieii, pacienii cu stare de nutriie bun desfurndu-i activitile zilnice uzuale fr dificultate (grad de dispnee mic pe scala MRC). Nutriia adecvat, respectiv sfaturile dietetice au fost astfel verigi importante n tratamentul FC. 1.8. Germenii implicai n colonizarea tractului respirator Din totalul de 96 pacieni, 76 (79.17%) au prezentat la ultimul examen din sput, culturi bacteriologice pozitive pentru unul sau mai muli germeni. PA i SA au fost germenii cei mai frecvent implicai n colonizarea tractului respirator, 47.92% (n = 46) i respectiv 40.62% (n = 39).
Figura 10. Distribuia pacienilor n funcie de microrganismul implicat n colonizarea tractului respirator
35 30 25 31

24 15

20

Nr.pacieni

20 15 10 5 0 PA PA n asociere SA Asociere Altele Absent 2 4

Microorganism implicat

N. Hoiby afirm n lucrarea sa Microbiology of lung infectionin cystic fibrosis patients c la bolnavii cu FC, infecia cu PA are cea mai mare prevalen i cel mai nalt grad de cronicizare. Rezultate asemntoare au rezultat i din alte cercetri. Astfel, la Congresul Naional de Pediatrie din 1995, Liviu Pop a comunicat rezultatele unui studiu longitudinal pe 5 ani, efectuat la bolnavii cu FC din cadrul Centrului de Mucoviscidoz din Timioara. Conform acestui studiu, infecia cu PA a fost relevat ntr-un procent de 53.29% fa de infecia cu SA, depistat n procent de 35.54%. n studiul de fa, aproape jumtate din pacieni au prezentat infecie cu PA. Infecia cu PA s-a asociat cu vrstele mai mari (p = 0.0004, p < 0.05). La vrstele mici infecia cu SA a fost mai frecvent dect cea cu PA, din cei 44 de pacieni cu vrsta de pn la 6 ani, 16 (36.36%) au prezentat

29
culturi din sput pozitive pentru SA, singur sau n asociere cu ali germeni, procentul fiind mai mare comparativ PA (27.27%). Vrsta pacienilor cu SA prezent n sput a fost semnifictiv mai mic dect cea a pacienilor ce prezentau cultur bacteriologic din sput pozitiv pentru PA (p = 0.0004, p < 0.05). Aceste aspecte au fost n concordan cu datele din literatur. Astfel, Fitz Simons, n articolul The changing epidemiology of cystic fibrosis, publicat n 1992, a indicat o prevalen pentru PA de pn 60.7%, cu o variaie de la 20.8% la vrstele mici, pn la 80.1% la 30 35 de ani. Despre infecia cu SA, muli autori precum R. Goering n articolul Staphylococus aureus in patients with cystic fibrosis i A. Bauerfeind n articolul Selection of antibiotics for the treatement and prophylaxix of staphylococcal infections in cystic fibrosis patients, ambele publicate n 1990, considerau infecia cu SA ca cea mai frecvent n perioada copilriei. Din cei 51 de pacieni cu broniectazii prezente, 46 (90.19%) au avut cultur bacterian din sput pozitiv iar la 34 (66.7%) a fost identificat PA. A existat o influen ntre colonizarea bronic i broniectazii (Chi ptrat = 21.23 > 15.09, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 6x2, p = 0.0007 < 0.001), PA asociindu-se nalt semnificativ cu prezena broniectaziilor (p = 0.00073, p < 0.001).
Figura 11. Relaia dintre broniectaziile secundare i colonizarea bronic
Da 25.00 20.00 Nu 23.96

15.63 11.46 8.33 5.21 4.17 0.00 0.00 2.08 4.17 12.50 12.50

Procente

15.00 10.00

5.00 0.00 Absent Altele

Asociere

PA

PA in asociere

SA

Microorganism

Chi ptrat 21.2326713, semnificativ, p=0.00073

Mecanismele prin care infecia cronic produce obstrucia cilor aeriene i distrucia epiteliului i pereilor cilor aeriene, constituie unul din aspectele decisive ale patogeniei aparatului respirator i n consecin ale alterrii funciei respiratorii. Astfel, la pacienii cu teste spirometrice efectuate (cu vrsta peste 6 ani), valorile fluxurilor i volumelor pulmonare au fost semnificativ mai sczute la cei care prezentau cultur bacteriologic pozitiv din sput comparativ cu cei la care examenul din sput era negativ (p < 0.05). Prezena PA a fost un element nefavorabil al funciei

30
respiratorii, asociind valori semnificativ mai mici ale indicilor spirometrici comparativ cu SA (p < 0.05 pentru toi indicii spirometrici). Toi pacienii cu disfuncie respiratorie sever (FEV1 < 40%) i moderat (FEV1 ntre 40 i 60%) au prezent culturi de sput pozitive pentru PA, singur sau n asociere cu ali germeni. A existat o influen ntre colonizarea bronic i severitatea funcional (valoarea lui FEV1) (Chi ptrat = 25.805 > 25, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 6x4), prezena PA fiind nsoit de cel mai mare grad al severitii funcionale respiratorii (p = 0.040, p < 0.05). Pacienii peste 6 ani, cu PA pozitiv, au asociat dispnee sever: 21.17 DS pentru PA i 31.55 DS pentru PA n asociere, comparativ cu ceilali pacieni (p = 0.0002, p < 0.05). Colonizarea bronic a fost un factor de prognostic nefavorabil, n special cnd a fost implicat PA (valoare mic a scorului Cooperman), (p < 0.0001). Pacienii cu examen bacteriologic din sput negativ au prezentat o medie a scorului Cooperman de 81.87 DS, ceea ce echivaleaz cu un prognostic foarte bun. Astfel, rezult necesitatea identificrii precoce i tratament profilactic al infeciei cronice cu PA, pentru a crete att calitatea vieii, ct i rata supravieuirii bolnavilor cu FC. 1.9. Modificri pulmonare identificate radiologic sau CT Broniectaziile secundare, diagnosticate radiologic sau CT, au fost identificate la mai mult de jumtate din pacienii lotului: 53.13% (n = 51), cu distribuie aproximativ egal pe sexe: 49.02% fete (n = 25) i 50.98% biei (n = 26). Dei procentul bieilor fr broniectazii secundare a fost superior fa de cel al fetelor: 66.67% (n = 30) versus 33.33% (n = 15), aceste diferene nu au fost semnificative (Chi ptrat = 2.420 < 3.84, valoarea prag de semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 2x2, p = 0.120 > 0.05). Broniectaziile secundare s-au asociat semnificativ cu prezena PA. Am identificat radiologic prezena atelectaziei doar la 3 pacieni (3.13%). Localizarea a fost clasic, la nivelul lobului superior drept, avnd un caracter fugace la 2 pacieni (de vrst mai mic), cu examen bacteriologic din sput negativ, i caracter ireductibil la pacienta de 7 ani ce prezenta i infecie cronic cu PA. Conform datelor din literatur, atelectazia se produce n special la nivelul lobului superior drept la nounscut i sugar, i la nivelul lobului mijlociu la copil, avnd extindere segmentar, subsegmentar sau mai rar lobar. Evoluia fugace i recidivant este caracteristic pentru FC.

31
Figura 12

Radiografie toraco-pleuro-pulmonar, inciden postero-anterioar i profil Opacitate ntins, ocupnd regiunea inferioar a lobului superior drept, neomogen, prin prezena de imagini aerice circumscrise, inegale, cu delimitare net scizural, avnd component retractil deviere spre dreapta a mediastinului; multiple opaciti micro i macronodulare, peri i infrahilare, de-a lungul opacitilor lineare, bronhovasculare, mai exprimate n partea dreapt, unde se contureaz imagini aerice cu aspect chistic; imagini hipertransparente, circumscrise, n restul cmpului pulmonar drept; componenta vascular hilar dreapt (artera pulmonar) de dimensiuni mrite. Caz CS, Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie, sex F, n vrst de 10 ani, genotip homozigot F508, diagnosticat cu FC de la vrsta de 2 luni, cultur de sput pozitiv pentru PA n asociere cu Klebsiella. Fototec personal

Figura 13

Radiografie toraco-pleuro-pulmonar inciden postero-anterioar. Atelectazie de lob superior drept. Caz BA, Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie, sex M, n vrst de 9 luni, test genetic neefectuat, diagnosticat cu FC de la vrsta de 2 luni, examen de sput negativ. Fototec personal

32
1.10. Indicatorii spirometrici Pentru cei 52 de pacienii cu vrsta mai mare de 6 ani, cu care s-a putut coopera pentru efectuarea testelor spirometrice, am obinut urmtoarele valori medii ale volumelor i fluxurilor pulmonare: 69.921.8 DS (extreme: 23% i 106%) pentru VC, 6424 DS (extreme: 20% i 127%) pentru FEV1 i 52.827.7 DS (extreme: 11.2% i 121%) pentru FEF25-75%, din valoarea prezis. IPB a avut o medie de 0.70.1 DS (extreme: 0.47 i 0.98). Pentru indicii spirometrici studiai, au existat diferene semnificative ntre valorile la vrst mic i n perioada de adult, ceea ce arat deteriorare pulmonar progresiv cu vrsta, fapt demonstrat de valorile coeficienilor de corelaie ntre vrst i valorile volumelor i fluxurilor pulmonare msurate: r = -0.295 (VC), r = -0.280 (FEV1), r = -0,275 (FEF25-75%), r = -0.286 (IPB). Au existat diferene semnificative pentru valorile indicilor spirometrici ntre fete i biei, fetele prezentnd disfuncie pulmonar semnificativ mai sever comparativ cu bieii (p < 0.05): p = 0.033 (VC), p = 0.019 (FEV1), p = 0.037 (FEF25-75%), p = 0.029 (IPB), cel puin pn n jurul vrstei de 18 ani, dup care valorile au avut tendin la egalizare (probabil datorit supravieuirii), aspect raportat i de alte studii. Numeroase analize au relevat un procent de supravieuire mai bun la sexul masculin.
Figura 14. Evoluia VC n funcie de vrst i sex
Fete 100.0 Biei

Figura 15. Evoluia FEV1 n funcie de vrst i sex


Fete 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18 Biei

V al.m ed ie

60.0 40.0 20.0 0.0 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18

V al.m ed ie

80.0

Vrsta

Vrsta

p = 0.033

p = 0.019

Figura 16. Evoluia FEF25-75% n funcie de vrst i sex Figura 17. Evoluia IPB n funcie de vrst i sex
Fete 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18 Biei
0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 >18 Fete Biei

Val.medie

Vrsta

Val.medie

Vrsta

p = 0.037

p = 0.029

33
Precocitatea diagnosticului precum i a tratamentului cu Pulmozyme au influenat pozitiv funcia pulmonar. Analiza debitelor expiratorii maxime la volume pulmonare joase (FEF25-75%) a permis identificarea tulburrilor respiratorii la 5 pacieni (scdere FEF25-75% de pn la 60%), clasificai iniial ca avnd funcie pulmonar normal, ceea ce a dus la recunoasterea precoce a obstruciei la nivelor cilor respiratorii mici. Acest lucru arat ngustarea conductelor aerifere mici, ntr-un stadiu mai puin avansat al bolii, cauzat probabil de procesul inflamator. FEF25-75% a fost astfel un indice mai sensibil dect FEV1 i IPB pentru diagnosticul precoce al obstruciei distale la fluxul de aer. Spre deosebire de FEV1, a crui mrime depinde att de fora de contracie a musculaturii ventilatorii, ct i de proprietile mecanice ale plmnului (elasticitatea peretelui alveolar i rezistena la flux a cilor aeriene), FEF25-75% depinde predominant sau exclusiv de proprietile mecanice pulmonare, conform teoriei punctului de presiuni egale. Ca urmare, acest indice este n msur s surprind obstrucia la fluxul de aer provocat de unul sau ambele mecanisme (stenoz intrinsec sau pierderea reculului elastic), care genereaz stenoza cilor aeriene periferice, nainte ca FEV1 s fie modificat. Altfel spus, FEF25-75% apare diminuat, n timp ce o bun for de contracie a musculaturii ventilatorii poate menine FEV1 n limite normale. FEF25-75% s-a dovedit a fi msurtoarea cea mai frecvent afectat la pacienii cu FC ai studiului de fa: 86.53 % (n = 45) pentru FEF25-75% versus 76.92% (n = 40) pentru FEV1, 50% (n = 26) pentru VC i 75% (n = 39) pentru IPB. Implicarea fluxurilor de aer de la sfritul expirului - FEF25-75%, FEF50-75% (fluxul expirator forat ntre 50 i 75% din capacitatea vital forat) i FEF75-85% (fluxul expirator forat ntre 75 i 85% din capacitatea vital forat) - a fost deja raportat de Zapletal et al i de de Corey et al. Zapletal et al au demonstrat c aceste fluxuri reprezint o monitorizare sensibil a cilor respiratorii inferioare att n FC ct i n astm. Corey i colegii si au analizat spirometria la 132 de pacieni cu FC i au descris declinul exponenial al funciei pulmonare. FEF25-75% i-a dovedit utilitatea n a arta declinul precoce al funciei pulmonare. Scderea raportat de Corey a fost de 8% pe an. i n acest studiu, FEF25-75% a avut n general o evoluie descendent, rapid progresiv, cu valori sczute nc de la vrsta de 6 ani. Acest lucru nseamn c afectarea cilor aeriene mici, din cauza inflamaiei, s-a produs la o vrst mai mic. Clasificnd pacienii n funcie de severitatea disfunciei respiratorii (valoarea lui FEV1), ei au prezentat disfuncie respiratorie uoar nc de la vrsta de 6 ani i pn spre perioada de adult tnr (FEV1 60%). n perioada de adult, valorile FEV1 au prezentat un declin rapid

34
progresiv, apropiindu-se de disfuncia ventilatorie sever (media FEV1 peste 18 ani fiind puin peste 40% din valoarea prezis, limita inferioar a disfunciei ventilatorii moderate). Raportul FEV1/VC (IPB), cel mai sensibil indice al obstruciei, a avut o evoluie lent descendent (corelaie invers cu vrsta, r = -0.286), avnd valori sub limita de 0.75 de la 6 ani. Studiile au demonstrate c IPB poate constitui un marker important al rezervei funcionale pulmonare. n FC, disfuncia ventilatorie este iniial obstructiv (diagnostic pus pe baza indicilor spirometrici FEF25-75%, FEV1 i IPB), dat de secreiile vscoase i aderente, greu de eliminat, i prin inflamaia cronic a cilor aeriene. Componenta restrictiv (diagnosticat prin scderea VC) apare mai trziu n evoluia bolii, prin fibroz pulmonar, infecia cronic i inflamaia fiind responsabile de apariia leziunilor pulmonare progresive, ireversibile. Pacienii studiului de fa, au prezentat valori ale VC sub limita normalului la vrst mic, media valorii VC la grupa de vrst 6 7 ani fiind de 75.1%. Curba a fost descendent (r = -0.295, corelaie invers cu vrsta), cu un declin rapid peste 18 ani, media fiind puin peste 50% n perioada de adult tnr. Modificrile funcionale respiratorii (valoarea lui FEV1), la pacienii cu FC luai n studiu, s-au corelat cu severitatea modificrilor structurii pulmonare i cu manifestrile clinice. Studiul a relevat o evoluie n paralel, a valorilor VC i FEV1 (r = 0.868, R2=0.7539), ceea ce pledeaz pentru caracterul mixt al afectrii bronhoalveolare, cel puin n stadiile n care bariera endobronic este depit.
Figura 18. Relaia ntre FEV1 i VC la pacienii cu vrsta peste 6 ani
Relaia dintre FEV1 si VC
140 120

y = 0.9556x - 2.7862 R = 0.7539


2

100

FEV1 final

80

60 40

20

0 0 20 40 60 80 100 120

VC final

Devine astfel util msurarea VC, ca indicator al afectrii bronhoalveolare, la copiii mai mici, care nu pot colabora pentru determinarea lui FEV1. Declinul funciei respiratorii se face progresiv, fiecare moment de exacerbare constuind nc un pas spre momentul final.

35
Graficul arat relaia liniar direct, ceea ce demonstreaz o corelaie foarte puternic ntre cei doi indici spirometrici, VC i FEV1: atunci cnd unul dintre ei se modific, si cellalt se va modifica n acelai sens (cresc sau scad mpreun). Dei eantionul studiului de fa are drept limit un numr redus de pacieni i de nregistrri spirometrice, totui am identificat acelai model al evoluiei volumelor i fluxurilor pulmonare: la nceput a sczut ventilaia n cile respiratorii periferice (FEF25-75%), reflectnd preponderena bolii obstructive, cu deteriorarea mult mai pronunat a acestui parametru odat cu evoluia bolii i apariia reducerii altor fluxuri pulmonare (FEV1).
Figura 19. Curba flux-volum. -aspect caracteristic n FC-

ntr-un stadiu avansat a aprut fibroza pulmonar care a dus la reducerea volumelor pulmonare, cu persistena semnificativ a obstruciei n cile aeriene, genernd o configuraie a curbei flux volum caracteristic n FC vrful corespunztor PEF (debitul expirator maxim de vrf - peak expiratory flow) urmat de o concavitate accentuat. Andrade EF i colaboratorii public n anul 2001 urmtoarele rezultate, n ceea ce privete evoluia indicilor spirometrici n funcie de vrst, la un lot de 52 de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 4 i 26 de ani: FEF25-75% a avut valori de 90% din valoarea prezis la grupa de vrst 4 6 ani, 75% ntre 7 i 8 ani, ntre 9 i 10 ani a ajuns la 60% iar peste 18 ani valoarea a sczut dramatic la 19%; FEV1 ntre 4 i 6 ani a fost de 112.25%, a sczut sub 80% la 10 ani i a ajuns la 50% la adulii tineri; IPB (FEV1/VC) a avut o valoare medie de 0.85 la grupa de vrst 4 6 ani, ajungnd lent progresiv la 0.63 la vrsta de peste 18 ani; VC a pornit de la o valoare medie de 114.24% la grupa de vrst 4-6 ani i s-a meninut peste 80% din valoarea prezis pn la 18 ani; peste 18 ani, a prezentat un declin, ajungnd la o medie de 67.2% din valoarea prezis.

36
Dei modelul declinului funciei pulmonare pentru pacienii studiului acestei lucrri este asemntor cu cel raportat de alte studii, trebuie remarcat c disfuncia pulmonar a aprut la o vrst mai mic i a fost de intensitate mai mare, comparativ cu rezultatele enumerate mai sus, cel puin pn la 18 ani. Rezultatele unor studii de specialitate au indicat prezena afectrii bronhoalveolare mixte, cu predominana componentei obstructive, abia n perioada maturitii i astfel ntrziera apariiei complicaiilor. Deoarece fibroza pulmonar, care duce la scderea volumelor pulmonare (VC), apare ntr-un stadiu avansat de boal, nsemn c pacienii ce au fcut obiectul studiului acestei lucrri, ce au nregistrat o valoare medie pentru VC sub 80% chiar i la grupa de vrst 6-7 ani, vor dezvolta mai devreme insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic, sczndu-le astfel ansele de supravieuire i sperana de vindecare dat de progresul cercetrilor actuale, n ceea ce privete terapia genic, n FC. Testele funcionale pulmonare monitorizeaz att funcia pulmonar de-a lungul timpului precum i mbuntirea ei n urma terapiilor utilizate. Se cunoate c n exacerbri, FEV1 i VC pot suferi scderi marcate dar care sunt recuperate prin tratament. Prin urmare msurtorile individuale ale funciei pulmonare pot fi utile pentru a evalua gradul de anormalitate, progresia bolii i rspunsul individual la tratament. Msurtorile de serie arat tendina de evoluie a FC. Pentru eantionul de pacieni cu FC din acest studiu, 6 pacieni (21.15%) au prezentat valori normale ale tuturor indicilor spirometrici msurai, ceea ce nseamn c nu toi pacienii au avut un declin progresiv al funciei pulmonare. Acest lucru se datoreaz probabil unor forme uoare de boal, astfel de forme fiind descrise i de alte studii. O analiz mai larg a funciei pulmonare n FC poate identifica 3 modele evolutive: (a) un model pentru care valorile indicilor spirometrici rmn stabili pentru mai multe luni sau chiar ani; (b) un al doilea care include o perioad de stabilitate, cu o evoluie liniar de la declinul funciei pulmonare i (c) un al treilea n care declinul ncepe sau este deja prezent de la vrsta de 6 ani. n funcie de severitatea disfunciei respiratorii (valoarea lui FEV1), din cei 52 de pacieni, 12 (23.07%) au prezentat FEV180% (funcie respiratorie normal), pentru 21 (40.38%), FEV1 a fost ntre 60 i 80% (disfuncie respiratorie uoar), pentru 9 (17.30%), FEV1 a fost ntre 40 i 60% (disfuncie respiratorie moderat) iar 10 pacieni (19.23%) au avut un FEV1<40% (disfuncie respiratorie sever). Conform datelor bibliografice, se consider c la o valoare a FEV1 mai mic de 30%,

37
mortalitatea n urmtorii 2 ani este de 50%, de aceea valoarea lui FEV1 poate fi util i n considerarea momentului optim pentru transplantul cordpulmon (129). n prezentul studiu, din cei 10 pacieni cu afectare pulmonar sever, 6 (11.53%) au prezentat o valoarea sub 30% a FEV1. Valorile FEV1 la pacienii cu DVM au fost semnificativ mai sczute fa de pacienii cu DVO (p<0.0001): 45.518 DS versus 68.23.7 DS, din valoarea prezis. Gradul modificrilor funcionale respiratorii (valoarea lui FEV1) a fost n corelaie invers puternic, cu manifestrile clinice, gradul dispneei (scala MRC), pacienii cu disfuncie respiratorie sever (FEV1 < 40%) avnd cel mai mare grad al dispneei: 3.90.7 DS (p<0.0001). Valoarea coeficientului Pearson, r = -0.919 (R2=0.864) demonstreaz o corelaie invers puternic ntre FEV1 i gradul dispneei: creterea gradului dispneei este nsoit de scderea valorii FEV1. Pentru pacienii cu vrsta peste 6 ani, ce au efectuat testele spirometrice, am obinut o corelaie foarte bun ntre prognostic (scorul Cooperman) i statusul funcional pulmonar (valoare FEV1 i VC), responsabil de cea mai mare morbiditate i mortalitate n FC, ceea ce este n acord cu rezultatele altor studii. Astfel, au existat diferene semnificative statistic ntre pacienii grupai n funcie de valoarea lui FEV1, n ceea ce privete valoarea scorului Cooperman (p<0.0001), pacienii cu disfuncie respiratorie sever avnd cel mai sczut scor (1.21 DS), adic prognosticul cel mai rezervat. Valoarea r = 0.688 (R2=0.4739) a indicat o corelaie puternic ntre FEV1 i valoarea scorului Cooperman (prognostic): atunci cnd unul dintre ei se modific, si cellalt se va modifica n acelai sens (cresc sau scad mpreun).
Figura 20. Influena FEV1 asupra prognosticului (scorul Cooperman), la pacienii cu vrsta peste 6 ani
Relaia dintre scorul Cooperman si FEV1
12

y = 9E-05x + 0.0629x - 0.7819 R = 0.4739


2

10

Scor Cooperman

0 0 20 40 60 80 100 120 140

FEV1 final

n concordan cu literatura de specialitate, i studiul de fa pune n eviden valoarea de marker stabil a lui FEV1 n ceea ce privete

38
prognosticul (apreciat aici prin scorul Cooperman), acesta fiind cu att mai rezervat (valoarea scorului Cooperman mai mic) cu ct valoarea lui FEV1 scade. Ca urmare, msurarea FEV1 poate fi util i pentru pacienii lotului de studiu, n considerarea momentului optim pentru transplantul cord-pulmon. 78.83% (n = 41) din pacienii cu FC, cu vrsta peste 6 ani, au prezentat deteriorarea funciei pulmonare. Cel mai comun tip al disfunciei respiratorii a fost DVM cu predominana componentei obstructive, 46.15% (n = 24), urmat de DVO, 28.84% (n = 15) i DVR, 3.84% (n = 2). 21.15% din pacieni (n = 11) au fost clasificai ca avnd funcie respiratorie normal. Vrsta (ani) pacienilor cu DVM a fost semnificativ mai mare, 14.45.1 ani (p=0.004, p < 0.05), ca urmare a progresiei inerente a bolii. Acest lucru se explic prin faptul c dei iniial, fenomenele inflamatorii supraadugate pe obstrucie sunt reversibile, recurena lor va duce la distrucia parenchimului pulmonar. Pacienii cu DVM au prezentat cel mai mare grad al severitii funionale respiratorii (valoare FEV1), 45.518 DS (p<0.0001), grad de dispnee semnificativ mai mare, 2.91.1 DS (p<0.0001) i prognostic (scor Cooperman) semnificativ mai sever, 1.91.3 DS (p<0.0001), comparativ cu ceilali pacieni. Cooperman afirm n articolul su intitulat A simplified cystic fibrosis scoring system c o valoarea a scorului de 4 sau mai mic are un prognostic grav. Dei FC este o afeciune multisistemic, prognosticul este n mod obinuit dependent de gradul afectrii tractului respirator, muli cercettori fiind de acord c implicarea pulmonar este responsabil de cea mai mare morbiditate i mortalitate, n aceast boal. Indicele de permeabilitate bronic (FEV1/VC) a fost semnificativ mai sczut la pacienii cu DVM, cu predominana componentei obstructive fa de cei cu DVO: 0.60.1DS versus 0.70 DS (p < 0.0001). Deosebit de util este urmrirea n timp a a raportului FEF1/VC pentru fiecare pacient. Popa I afirm n lucrarea sa Fibroza chistic (Mucoviscidoza) c la bolnavii la care starea clinic s-a stabilizat, n ciuda valorilor sczute ale VC i FEV1, IPB prezint valori acceptabile; n schimb, la cei la care la un moment dat n evoluie curba IPB devine descendent, n paralel cu valorile VC i FEV1, prognosticul va fi infaust. n FC, pentru corectitudinea diagnosticului disfunciei respiratorii, explorarea ventilatorie ar trebui s cuprind, pe lng testele uzuale, i determinarea VR i a CPT, deoarece unii pacieni diagnosticai cu DVM de fapt ar fi putut avea DVO pur, scderea VC (pe baza creia s-a diagnosticat componenta restrictiv) putnd fi expresia unei creteri excesive a VR. Pentru aceti pacieni ar trebui demonstrat reducerea CPT.

39
1.11. Dispneea (scala MRC) Pentru pacienii peste 6 ani, la care am putut evalua gradul dispneei pe scala MRC, am obinut un grad mediu al dispneei de 1.881.32 DS (CV = 70.22%). Media gradului de dispnee a fost mai mic la biei comparativ cu fetele: 1.51.2 DS i respectiv 2.31.3 DS. Diferenele au fost semnificative (p = 0.023, p < 0.05), fetele avnd un grad al dispneei semnificativ mai mare. 2. Complicaii ABPA a fost identificat la un procent de 18.8% (n = 18) din toi pacienii cu FC luai n studiu, ntr-o proporie mai mare la fete, 55.56% (n = 10) fa de biei, 44.44% (n = 8), fr ns ca aceste diferene s aib vreo semnificaie statistic. Am identificat prezena HD la mai mult de jumtate din pacieni, 54.2% (n = 52), cu distribuie pe sexe inegal, ntr-un procent mai mare la fete, 53.85% (n = 28) fa de biei, 46.15% (n = 24), diferena de distribuie a HD fiind nalt semnificativ: Chi ptrat = 6.924 > 6.63, valoarea prag de semnificaie 99% a acestui test pentru tabele de inciden 2x2, p = 0.009 < 0.01. Figura 21. Hipocratism digital

Caz AC, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen Craiova, sex F, n vrst de 6 ani, genotip homozigot F508, diagnosticat cu FC la vrsta de dou luni Fototec personal

HD are o instalare rapid, n prima perioad a bolii. Degetele hipocratice (clubbing-ul) de la mini i picioare, aspect clasic n fibroza FC, sunt n relaie direct cu insuficiena respiratorie cronic. HD fiind astfel un indicator al hipoxiei cronice, prin analogie a putea concluziona c au existat diferene nalt semnificative ntre distribuia insuficienei respiratorii cronice la fete i biei, fetele fiind mai afectate. Din cei 52 de pacieni, care au prezentat HD, doar pentru 7 (15.56%) nu au fost diagnosticate imagistic broniectaziile, ceilali 45 (88.24%) prezentnd broniectazii n asociere cu HD. HD a fost un indicator important al prezenei broniectaziilor, testele statistice aplicate demonstrnd acest lucru (Chi ptrat = 50.866, > 3.84, valoarea prag de

40
semnificaie 95% a acestui test pentru tabele de inciden 2x2, i > 6.63, valoarea prag de semnificaie de 99%; p~0; OR (odds ratio) = 40.714, cu un interval de ncredere cuprins ntre 12.601 i 131.553; RR (relative risk) = 6.346, cu un interval de ncredere cuprins ntre 1.964 i 20.505).
Figura 22. Relaia ntre broniectaziile secundare n fibroza chistic i hipocratismul digital (HD)
HD+ 88.24 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 HD84.44

11.76

15.56

Broniectazii+

Broniectazii-

p~0 Rezultatul obinut pentru acest lot de copii, HD indicator important al prezenei broniectaziilor, este n acord cu datele prezentate n literatura de specialitate, fiind raportat i de alte studii. Simptomatologia insuficienei pancreatice (diareea cronic cu steatoreea) a fost prezent la 96.9% din pacieni (n = 92). Toi pacienii cu test genetic efectuat, homozigoi F508 (n = 20), au prezentat insuficiena pancreasului exocrin. Simptomatologia insuficienei pancreatice (diareea cronic cu steatoreea) a fost alturi de bronhopneumopatia cronic obstructiv i staionarea sau pierderea ponderal, manifestare clinic principal a pacienilor cu FC luai n studiu, fapt evideniat i de alte studii. Implicarea pancreasului n FC a fost subliniat pentru prima dat de Dorothy Andersen n 1938, cnd a i denumit aceast boal fibroz chistic de pancreas. La peste 85% din bolnavii cu FC, insuficiena pancreatic este prezent nc din perioada neonatal iar 99% dintre pacienii cu genotip homozigot F508 prezint acest complicaie. Astfel, rezultatul obinut pentru acest eantion este n concordan cu datele oferite de literatura de specialitate. Deoarece nu toi pacienii au avut testul genetic efectuat, nu am putut realiza prelucrarea statistic a distribuiei pacienilor cu insuficien pancreatic n funcie de genotip. Diabetul zaharat asociat fibrozei chistice a fost identificat la 2 pacieni (2.08%), cu vrsta de 13 i respectiv 18 ani. Ambii pacieni au avut genotip homozigot F508, au prezentat deficit ponderal marcat, disfuncie ventilatorie mixt, valoarea FEV1 < 50%.

41
Datele oferite de unele studii arat c prevalena diabetului zaharat asociat FC este de 2.5 pn la 12 %, fiind n cretere odat cu prelungirea speranei de via. Este mai frecvent la homozigoii F508. Dezvoltarea acestui tip de diabet zaharat se asociaz cu un declin al funciei pulmonare i stare nutriional precar. 3 pacieni (3.1%) au prezentat semne clinice de artrit asociat FC. Toi pacienii au avut vrsta peste 16 ani. n dou cazuri, cultura bacteriologic din sput a fost pozitiv pentru PA. Artrita nu s-a asociat cu exacerbrile sau deteriorarea funciei pulmonare, nu a fost eroziv iar semnele inflamatorii s-au remis n maximum o sptmn, cu medicaie antiinflamatoare (Ibuprofen) i repaus. Conform datelor din literatur, artrita din FC afecteaz 8.5% din pacieni, putnd aprea n orice moment evolutiv, dup perioada de sugar. Sunt implicate mecanisme imunologice posibil legate de infecia cu PA (n lotul studiat, 2 din cei 3 pacieni au prezentat cultur de sput pozitiv pentru PA). La 14 pacieni (14.58%), am identificat suferina hepato-biliar, manifestat prin: icter prelungit, ciroz biliar focal i multifocal, hepatopatie cronic, steatoz hepatic, litiaz biliar. La majoritatea pacienilor (n = 9), implicarea hepatobiliar a devenit clinic aparent dup prima decad de via. Implicarea ficatului n FC a fost remarcat n urm cu peste 50 de ani, n special n urma studiilor post vitam. Dei ciroza biliar tipic, post mortem a fost raportat la peste 50% din cazuri, clinic simptomatologia este manifest la mai puin de 5% din cazuri. La majoritatea pacienilor, implicarea hepatobiliar devine clinic aparent dup prima decad de via. Odat cu creterea speranei de via a pacienilor cu FC, afectarea hepatobiliar asociat FC devine o complicaie serioas, relativ frecvent, ce poate afecta calitatea vieii pacienilor. Am identificat prezena RGE, la 3 pacieni (3.1%), cu vrsta de 7 luni, 9 luni i respectiv 4 ani. Raportat pentru prima dat n 1975, ca posibilitate de asociere n evoluia FC, a fost luat n considerare n acest sens abia n ultimii ani. Prevalena RGE nu este cunoscut. Am acordat RGE o atenie deosebit pentru c poate determina accidente de aspiraie, contribuind la ntreinerea i avansarea leziunilor pulmonare, i poate constitui el singur un motiv de avansare a bolii, prin sindromul dureros abdominal cronic, inapeten i tulburarea nutriiei, dup cum se menioneaz n studiile de specialitate.

42
S-a observat o scdere a hemoglobinei ntre 9-11 g%, la 23 de pacieni (24%), cauza fiind probabil o hemoliz mai accentuat (urmare a deficitului de vitamin E), deficitul de fier i faptul c n FC, eritropoetina nu crete direct proporional cu gradul hipoxemiei. 3. Prognostic. Scorul Cooperman Media scorului Cooperman (prin care am apreciat prognosticul), a fost de 4.692.78 DS (CV = 59.23%). 19 pacieni (22.89%) au avut un prognostic foarte bun (Scor Cooperman 8). Am obinut o corelaie invers puternic ntre vrsta pacienilor i valoarea scorului Cooperman (r = -0.541), ceea ce arat c n ciuda eforturilor terapeutice, boala progreseaz cu vrsta. Pentru pacienii cu vrsta peste 6 ani, diferenele ntre valorile scorului Cooperman n funcie de sex au fost nalt semnificative, prognosticul fiind mai bun la biei (4.52.9 DS) comparativ cu fetele (2.61.8 DS) (p = 0.005, p < 0.01). Importana precocitii aerosoloterapiei cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) pentru statusul nutriional, funcia pulmonar i prognostic, n fibroza chistic Din anul 2001, toi pacienii diagnosticai cu FC au fost beneficiarii unui Program Naional de Sntate, prin care s-a asigurat gratuit tratamentul cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) n aerosoli. Vrsta medie a pacienilor lotului la care s-a nceput aerosoloterapia cu Pulmozyme a fost 4.70 5.59 ani (CV = 118.85%), cel mai devreme la o lun i cel mai trziu la 24 de ani. Intervalul mediu de timp de la stabilirea diagnosticului i pn n momentul nceperii tratamentului a fost de 2.58 4.39 ani (CV = 170.03%), cu o durat medie a tratamentului de 3.13 2.05 ani (CV = 65.58%). Precocitatea instituirii aerosoloterapiei cu Pulmozyme a avut efecte benefice asupra statusului nutriional, apreciat prin IMC (corelaie invers r = -0.321) i prognosticului, apreciat prin scorul Cooperman (corelaie invers puternic, r = -0.513). Pentru pacienii peste 6 ani, cu teste spirometrice efectuate, am demonstrat efectele benefice ale precocitii acestei terapii, asupra funciei pulmonare (corelaie invers ntre vrsta pacientului n momentul nceperii terapiei i valorile VC, FEV1, FEF25-75%, IPB: r = -0.298, r = -0.337, r = -0.240 i respectiv r = 0.339) i gradului de dispnee (corelaie direct, r = 0.352). Acest studiu dovedete astfel efectul benefic al precocitii instituirii aerosoloterapiei cu Pulmozyme asupra funciei pulmonare, simptomatologiei respiratorii, statusului nutriional i prognosticului. Rezultate similare au fost obinute i de alte studii ce arat c tratamentul este cu att mai eficient cu ct se ncepe mai devreme, naintea

43
suprainfeciei. Deocamdat nu exist un scor al momentului iniierii terapiei cu Alfa-dornaz (Pulmozyme). Se impune astfel nceperea terapiei cu acest mucolitic ct mai aproape de momentul diagnosticului. Datorit rezultatelor obinute, dei Alfa-dornaza (Pulmozyme) fiind un produs de inginerie genetic are un cost de achiziie ridicat, beneficiile clinice trebuie s primeze n faa consideraiilor economice. Efectele creterii nivelului activitii fizice obinuite la domiciliu, asupra funciei pulmonare, n fibroza chistic
(Rezultatele studiului au fost publicate n revista Jurnalul Pediatrului, nr. 53-54/2011)

Pentru cei 52 de pacieni, cu vrsta mai mare de 6 ani, ce au cooperat la testarea spirometric i care au fost inclui ntr-un program de creterea a nivelului activitii fizice obinuite, la domiciliu, timp de un an, s-au obinut rezultate benefice asupra funciei pulmonare, beneficii a cror valoare a depins de vrst i sex. Dei majoritatea pacienilor luai n studiu (52%) au prezentat debut precoce al simptomelor i au fost diagnosticai cu FC n timp util, naintea vrstei de 2 ani, i n ciuda dimensiunii reduse a eantionului luat n studiu, am ales s mpart lotul de 52 de pacieni n dou grupe de vrst, aa cum am prezentat mai sus, deoarece evoluia FC variaz n funcie de categoria de vrst. Mai mult, se cunoate c starea de sntate a acestor pacieni este mai puin afectat la vrstele mici, cnd leziunile pulmonare sunt mai puin extinse. n grupul 6-12 ani, numrul de pacieni cu modificri ale indicilor spirometrici: VC, FEV1, FEV1/VC a sczut i respectiv a rmas acelai pentru fluxul de aer ce indic ngustarea conductelor aerifere mici (FEF2575), la un an de la implementarea acestui program.
Tabelul 2. Distribuia pacienilor cu funcie pulmonar alterat, n funcie de grupa de vrst, n cele dou momente ale evalurii Grupul 13 ani Grupul 13 ani Grupul 6-12 ani Grupul 6-12 ani Variabila -iniial-la un an de -iniial-la un an de tratamenttratamentn=28 n=24 VC<80% din 13 (46.42) 11 (39.28) 18 (75.00) 19 (79.16) valoarea prezis FEV1<80% din 22 (78.57) 20 (71.42) 19 (79.16) 20 (83.33) valoarea prezis 13 (46.42) 13 (46.42) 22 (91.66) 21 (87.50) FEF25-75<80% din valoarea prezis 19 (67.85) 18 (64.28) 18 (75.00) 19 (79.16) FEV1/VC<0.75

44
Pentru pacienii de sex feminin ai grupei de vrst 6-12 ani, s-a obinut o cretere semnificativ pentru FEV1 (p = 0.011, p < 0.05) n urma programului aplicat, n timp ce mediile pentru ceilali indici spirometrici (VC, FEF25-75% i FEV1/VC) au crescut dar nu n mod semnificativ (p>0.05).
Tabelul 3. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinut de activitate fizic la domiciliu, pentru pacienii de sex feminin, grupa de vrst 6-12 ani Variabila Valoare iniial Valoare final Testul Student (medieDS) (medieDS) p VC (% din 68.2220.13 70.6819.67 0.06126 val.prezis) FEV1 (% din val. 49.4123.26 60.4519.54 0.01116 prezis) FEF25-75% (% din 42.5227.50 48.9022.00 0.14107 val.prezis) 0.670.13 0.680.11 0.28361 FEV1/VC

Rezultate superioare asupra funciei pulmonare au fost nregistrate la pacienii de sex masculin, din aceast castegorie de vrst. Pentru ei, creterea nivelului activitii fizice obinuite a dus la mbuntirea semnificativ a VC (p = 0.008, p < 0.01) i nalt semnificativ pentru FEV1 (p = 0.00001, p < 0.001), FEF25-75% (p = 0.0002, p < 0.001 ) i pentru IPB (p = 0.0001, p < 0.001).
Tabelul 4. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinut de activitate fizic la domiciliu, pentru pacienii de sex masculin, grupa de vrst 6-12 ani. Variabila Valoare iniial Valoare final Testul Student (medieDS) (medieDS) p VC (% din 70.9818.80 80.2415.69 0.00833 val.prezis) FEV1 (% din 60.1121.54 78.1116.28 0.00001 val.prezis) FEF25-75% (% din 53.3129.92 66.6623.98 0.00023 val.prezis) 0.730.10 0.770.09 FEV1/VC 0.00011

Beneficiile programului susinut de activitate fizic la domiciliu asupra funciei pulmonare au fost mai importante la biei comparativ cu fetele, pentru pacienii de vrst mic. n concordan cu alte studii, am artat c n urma unor tratamente corect aplicate, funcia pulmonar i dezvoltarea plmnului se pot mbunti pn la vrsta de 12 ani. tiindu-se c FEV1 este un factor analitic de prognostic i urmrire, mbuntirea sa semnificativ, n urma programului de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, va duce n consecin i la o mbuntire a prognosticului, att pentru fetele, ct i pentru bieii ce aparin categoriei de vrst 6-12 ani. Mai mult, studiul de

45
fa arat c efectele benefice ale programului susinut de activitate fizic la domiciliu asupra funciei pulmonare depind de sex, fiind mai importante la biei comparativ cu fetele. Acest lucru este n concordan cu unele studii, care au relevat un procent de supravieuire mai bun la sexul masculin, cauzele favorizante fiind deocamdat speculative. Pe de alt parte, se consider c autopercepia bolii i implicit compliana la tratament este mai bun la sexul masculin, sexul feminin fiind mai vulnerabil. n grupul 13 ani, valorile volumelor i fluxurilor pulmonare (VC, FEV1, FEF25-75%), precum i a indicelui de permeabilitate bronic au prezentat variaii nesemnificative la un an de tratament, att pentru fete, ct i pentru biei (p > 0.05). Acest lucru sugereaz c programul de cretere a nivelului activitii fizice obinuite dei nu a dus la o mbuntire a funciei pulmonare la pacienii cu vrsta 13 ani, indiferent de sex, a contribuit ns la conservarea ei, pe ntreaga perioad a studiului.
Tabelul 5. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinut de activitate fizic la domiciliu, la pacienii de sex feminin, grupa de vrst 13 ani Variabila Valoare iniial Valoare final Testul Student (medieDS) (medieDS) p VC (% din 52.6220.54 52.3721.11 0.91510 val.prezis) FEV1 (% din 50.2328.62 48.6824.76 0.68367 val.prezis) FEF25-75% (% din 33.9522.20 37.4724.35 0.48410 val.prezis) 0.640.17 0.620.15 0.42476 FEV1/VC

Tabelul 6. Evoluia indicilor spirometrici la un an de la implementarea programului susinut de activitate fizic la domiciliu, la pacienii de sex masculin, grupa de vrst 13 ani Variabila Valoare iniial Valoare final Testul Student (medieDS) (medieDS) p VC (% din 62.7829.80 68.0025.22 0.27856 val.prezis) FEV1 (% din 52.2427.30 59.1028.99 0.07738 val.prezis) FEF25-75% (% din 43.5531.67 48.8434.51 0.07725 val.prezis) 0.660.14 0.680.15 0.18455 VC/FEV1

Exist multiple dovezi care atest beneficiile activitii fizice zilnice, susinute, asupra funciei pulmonare. Zach M et al aduc argumente n acest sens i arat n plus c aceste beneficii se pierd foarte repede cnd programul de activitate fizic este discontinuu, nu este realizat cu regularitate. i alte studii demonstreaz mbuntirea funciei pulmonare n urma unor programe de activitate fizic susinut la domiciliu. Astfel, Schneiderman-Walker J et al, cercettorii unui studiu controlat-randomizat,

46
pe un lot de 72 de copii i adolesceni cu FC, ce au efectuat n mod sistematic un program de exerciii fizice la domiciliu, timp de 3 ani, au artat c acest program, prin care s-a crescut nivelul activitii fizice obinuite, a fost nsoit de o ncetinire a declinului VC i FEV1 i de o mbuntire a strii de bine a acestor copii. Wilkes DL et al aduc i ei argumente n sprijinul introducerii recomandrii de cretere a nivelului activitii fizice obinuite la pacienii cu FC, n schema de tratament a acestei afeciuni. i n studiul de fa, scderea numrului de pacieni cu modificri ale volumelor i fluxurilor pulmonare, precum i mbuntirea semnificativ a FEV1 (i implicit a prognosticului), pentru toi pacienii, indiferent de sex, observat n grupul 6-12 ani, sugereaz c nu orice modificare a fost definitiv, ceea ce reprezint un stimul suplimentar pentru permanenta mbuntire a managementului terapeutic al acestor pacieni. Comparnd rezultatele obinute pentru cele dou grupe de vrst, se observ necesitatea introducerii ct mai precoce n schema de tratament a recomandrii exerciiului i activitii fizice, ca msur educaional a stilului de via a pacienilor cu FC, pentru a preveni, mbunti sau cel puin nceti progresia bolii pulmonare, pentru o perioad ct mai mare de timp, i a reduce astfel complicaiile.

47 CONCLUZII

1. Pentru monitorizarea individual a evoluiei i prognosticului n fibroza chistic, pentru acest lot de pacieni, s-au dovedit utili urmtorii parametri:
sexul: sexul feminin a fost un factor nefavorabil n ceea ce privete suferina respiratorie, rspunsul la tratament i prognosticul (apreciat prin scorul Cooperman) (p<0.05); vrsta: n ciuda eforturilor terapeutice, i pentru acest lot de pacieni boala a progresat cu vrsta, vrstele mari asociindu-se cu o deteriorare marcat a indicilor spirometrici (corelaie invers), prezena Pseudomonas aeruginosa, a complicaiilor i cu o valoare mic a scorului Cooperman (r=-0.541); tipul genetic: genotipul homozigot F508 s-a asociat cu un grad mai sever al afectrii funciei pulmonare (p<0.05), n acord cu unele studii; diagnosticul precoce a influenat pozitiv indicii spirometrici i a fost un element decisiv pentru prognostic (valoare mare a scorului Cooperman) (r= -0.255); statusul nutriional: valorile coeficienilor de corelaie Pearson au artat c starea de nutriie optim (n special greutatea optim) a influenat benefic att parametrii respiratori, ct i gradul de dispnee; hipocratismul digital s-a dovedit un indicator important al prezenei broniectaziilor, (p~0) - concluzie cu utilitate practic, ce pune n valoare importana examenului clinic general pentru aprecierea modificrilor structurale pulmonare, n fibroza chistic; colonizarea bronic n sine a reprezentat un element nefavorabil pentru suferina respiratorie i scorul Cooperman, cu att mai mult cnd a fost implicat Pseudomonas aeruginosa; volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat (FEV1) a avut o valoare de marker stabil n ceea ce privete prognosticul apreciat prin scorul Cooperman (r=0.688); importana practic este c msurarea sa poate fi util n luarea unei decizii pentru o anumit terapie (de ex. considerarea momentului optim pentru transplantul cord-pulmon); existena i felul complicaiilor: diabetul zaharat asociat fibrozei chistice i afectarea hepato-biliar s-au asociat pentru majoritatea cazurilor studiate cu status nutriional deficitar i disfuncie respiratorie sever.

2. Modelul de declin al funciei pulmonare pentru acest lot a fost similar cu cel observat n alte studii: iniial a predominat boala obstructiv a cilor aeriene mici, cu reducerea debitului expirator maxim ntre 25 i 75% din capacitatea vital forat (FEF25-75%), nainte ca indicatorii uzuali ai obstruciei: volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat (FEV1) i indicele de permeabilitate bronic (IPB) s fie modificai, i deprecierea mai trziu a capacitii vitale (VC), odat cu instalarea fibrozei pulmonare (corelaie invers cu vrsta); comparativ cu rezultatele unor studii efectuate n Anglia, Canada i SUA, unde fibrozei chistice i se acord o atenie deosebit (material i logistic) iar pacienii sunt tratai n centre specializate de urmrire i tratament pentru fibroza chistic, n lotul

48
studiat, disfuncia pulmonar a aprut la o vrst mai mic i a fost de intensitate mai mare. 3. Evoluia n paralel a valorilor capacitii vitale (VC) i volumului expirator maxim n prima secund a unui expir forat (FEV1) (R=0.7539) a pledat pentru caracterul mixt al afectrii bronhoalveolare, cel puin n stadiile n care bariera endobronic a fost depit. Importana practic a acestei corelaii foarte puternice o reprezint msurarea VC ca indicator al afectrii bronhoalveolare, la copiii mai mici, care nu pot colabora pentru determinarea lui FEV1. 4. Analiza debitului expirator maxim ntre 25 i 75% din capacitatea vital forat (FEF25-75%) a permis identificarea tulburrilor respiratorii la 5 pacieni, clasificai iniial ca avnd funcie pulmonar normal; n consecin, apreciez c n fibroza chistic este necesar msurarea FEF25-75% pentru recunoaterea precoce a modificrilor la nivelor cilor respiratorii periferice. 5. Deteriorarea funciei pulmonare a dus la creterea duratei spitalizrii n decursul unui an (corelaie invers). Ca urmare, costurile economice legate de terapiile utile mbuntirii funciei pulmonare pot fi parial compensate de ctigul economisit prin reducerea zilelor de spitalizare/an i antibioticelor, i implicit a numrului absenelor de la coal sau de la locul de munc. 6. Scorul Cooperman a fost un instrument simplu prin care am evaluat prognosticul. n acest studiu, am pus n eviden importana scorului pentru statusul funcional pulmonar, obinnd corelaii directe puternice (rezultatele se modific n acelai sens) ntre valoarea acestui scor (o valoare mare nsemnnd un prognostic bun) si valorile indicilor spirometrici msurai (VC: r=0.690, FEV1: r=0.688, FEF25-75%: r=0.574, FEV1/VC: r=0.599). 7. Precocitatea tratamentului cu Alfa-dornaz (Pulmozyme) n aerosoli (vrsta mic a pacientului n momentul nceperii acestui tratament) a dus la efecte benefice asupra funciei pulmonare (corelaie invers cu valorile indicilor spirometrici), gradului de dispnee (r=0.352), statusului nutriional (r=-0.321) i scorului Cooperman (r=-0.513); astfel, dei acest mucolitic are un cost de achiziie ridicat, fiind un produs de inginerie genetic, consider c beneficiile clinice trebuie s primeze n faa consideraiilor economice. 8. Introducerea n schema de tratament a pacienilor cu fibroz chistic, a recomandrii unei activiti fizice de intensitate moderat

49
sau cu consum mare de energie (n funcie de gradul de suportabilitate a efortului fizic de ctre pacient), de cel puin 3 ori pe sptmn, cu o durat de minimum 30 de minute, a avut rolul de a preveni, mbunti sau cel puin ncetini progresia disfunciei pulmonare, pe parcursul unui an de studiu. Efectele au depins de vrst i sex, cu beneficii importante asupra indicilor spirometrici, la vrst mic (6-12 ani) i la sexul masculin; mbuntirea semnificativ a volumului expirator maxim n prima secund a unui expir forat (FEV1) (p<0.05), pentru toi pacienii, indiferent de sex, la grupa de vrst 6-12 ani, a sugerat c, cel puin pn la aceast vrst, n fibroza chistic, funcia pulmonar se poate ameliora. Pentru pacienii mai mari (13 ani), creterea nivelului activitii fizice obinuie a contribuit la meninerea statusului funcional pulmonar, cu variaii nesemnificative ale indicilor spirometrici, indiferent de sex (p>0.05), la un an de la nceputul studiului. Ca urmare, apreciez c o astfel de recomandare este oportun pentru toi pacienii cu fibroz chistic (excepie cei cu contraindicaii la efortul fizic), cu posibilitate de prevenire sau ameliorare a disfunciei respiratorii, pentru o perioad de timp, doar dac este adoptat de la o vrst ct mai mic. 9. Msurile educaionale, nutriia adecvat i implicit o rat de cretere optim, precum i un stil de via activ, nceput ct mai precoce, ntr-un mediu n care s-a ncercat evitarea factorilor poluani, s-au dovedit verigi importante ale tratamentului, cu implicaii benefice, demonstrate n acest studiu, asupra funciei pulmonare, responsabil de cea mai mare morbiditate i mortalitate n fibroza chistic. 10. Rezultatele obinute n aceast lucrare cu privire la indicatorii de urmrire i prognostic, precum i influenarea unora dintre ei prin anumite msuri intervenionale, nu contrazic concluziile studiilor recente de specialitate, ci aduc un spor de cunoatere prin particularitile lotului studiat, ce fundamenteaz i completeaz tiinific i original, managementul fibrozei chistice (evaluare i tratament), n ara noastr. 11. Lund n calcul corelaiile clinico-paraclinice gsite, am putut realiza profilul pacientului cu fibroz chistic, cu funcie pulmonar ct mai apropiat de parametrii normali: pacient de sex masculin, de vrst mic (sub 11 ani), genotip non F508/F508, cu diagnostic i tratament specific, precoce (sub vrsta de 1 an), aerosoloterapie cu Alfa-dornaz de la o vrst ct mai apropiat de momentul diagnosticului, cu o greutate optim, corespunztoare vrstei, un stil de via activ, la care msurile de profilaxie primar i secundar mpotriva infeciilor bacteriene ale tractului respirator (n special infecia cu Pseudomonas aeruginosa) au fost eficiente, fr hipocratism digital, diabet zaharat asociat fibrozei chistice i afectare hepato-biliar.

50
12. Elabornd aceast lucrare, am desprins o concluzie cu caracter practic actual, ce privete spre viitor: implicarea medicului de recuperare n managementul fibrozei chistice (evaluare i tratament), ca membru al echipei de ngrijire a pacienilor cu acest tip de patologie, precum i elaborarea unor studii controlate, riguroase metodologic, pentru a stabili schema optim a tratamentului de recuperare a suferinei respiratorii, pentru fiecare etap de evoluie a fibrozei chistice. Menionez c la noi n ara, n specialitatea Recuperare Medical i Medicin Fizic, fibroza chistic este o afeciune foarte rar amintit teoretic i nu greesc afirmnd c deloc abordat practic n clinicile noastre de specialitate; ca urmare nu exist nici studii n acest sens, fibroza chistic fiind exclusiv apanajul medicului pediatru.

PROPUNERI
1. n anul 2006, prin ordinul Ministerului Sntii nr. 247 din 16 martie, s-au nfiinat n Romnia 7 Centre Regionale pentru tratamentul copiilor cu FC: Braov, Bucureti, Cluj-Napoca, Constana, Craiova, Iai i Timioara, rspunztoare de judeele arondate. n ceea ce privete cele dou Centre Regionale, Craiova i Bucureti, ce au fcut obiectul acestui studiu, consider c este necesar organizarea n cadrul lor, a unei echipe complete, multidisciplinare, special instruite, format din medici de diferite specialiti (pediatru, pneumolog, recuperare medical, nutriionist, gastro-enterolog), asistente medicale, un fiziokinetoterapeut specializat n recuperarea respiratorie, psiholog, asistent social i personal de rezerv, atunci cnd personalul de baz este depit de anumite situaii, ca modalitate ideal de tratament i urmrire, FC fiind o afeciune multisistemic. Aceast propunere este n acord cu protocoalele internaionale pentru managementul FC, att Organizaia Mondial a Sntii (OMS), ct i Asociaia Internaional pentru Fibroza Chistic (Mucoviscidoz) recomandnd organizarea i punerea n practic a unor astfel de centre, cu echipe multidisciplinare, specializate n evaluarea i tratamentul FC. Este dovedit c ngrijirea pacienilor cu FC n astfel de centre mbuntete rezultatele clinice i prelungete supravieuirea cu mai muli ani, fa de centrele nespecializate. n acest sens, Dodge JA afirma ntr-un studiu, n 2005, c n Marea Britanie, FC nu mai este o cauz important a mortalitii, n perioada copilriei. Printr-o astfel de organizare, vom putea mri ansele copiilor, aflai n urmrirea celor dou Centre Regionale pentru FC, Craiova i Bucureti, de a fi beneficiarii progresului cercetrilor actuale i viitoare n domeniul terapiilor moderne, n special terapia genic, singura ce are drept obiectiv principal vindecarea.

51
2. n FC, pentru corectitudinea diagnosticului disfunciei respiratorii, consider c explorarea ventilatorie ar trebui s cuprind, pe lng testele uzuale, i determinarea volumului rezidual (VR) i a capacitii pulmonare totale (CPT), deoarece unii pacieni diagnosticai cu disfuncie respiratorie mixt ar putea avea de fapt disfuncie respiratorie obstructiv pur, pentru c scderea capacitii vitale (VC) (pe baza creia s-a diagnosticat componenta restrictiv) ar putea fi expresia creterii excesive a VR (hiperinflaie pulmonar), prin stenoza intrinsec a conductelor aerifere cu diametrul sub 2 mm. Diagnosticul de disfuncie respiratorie mixt presupune n aceast situaie demonstrarea unei scderi CPT. 3. Deoarece pentru copii, capacitatea de a lua parte la activitatea fizic este un aspect fundamental al existenei i pierderea sa are un efect negativ asupra calitii vieii lor, apreciez c este nevoie de introducerea n managementul pacienilor cu FC, din Centrele Regionale Craiova i Bucureti, a testului toleranei la efort, la sfritul fiecrei evaluri anuale i naintea oricrui sfat sau oricrei prescripii de efort fizic, ca parte a procedurii de evaluare a riscului exerciiului fizic. Precizez c n alte ri europene, precum Marea Britanie, testul de efort este introdus n ghidurile de management pentru FC, din 2002. 4. Odat cu standardizarea i perfecionarea continu a metodologiilor de management al bolii, vrsta supravieuirii a crescut i la noi n ar, un procent apreciabil de pacieni ajungnd la vrst adult. Deoarece n ara noastr nu exist un cadru organizatoric definit pentru adultul cu FC iar n patologia adultului, FC este total ignorat, aceti pacieni sunt preluai de reeaua pediatric. Din cauza particularitilor complicaiilor aprute la vrst adult, consider c este nevoie de nfiinarea unor centre specializate n ngrijirea pacienilor aduli cu FC i completarea echipei de ngrijire cu specialiti, n concordan cu aceast patologie. ntr-adevr, acest lucru nseamn pe lng o cretere a complexitii managementului pacientului adult cu FC, i o cretere a costurilor, ceea ce ar putea reprezenta o problem. Avnd n vedere costurile sociale foarte mari, mai ales n condiiile unei evoluii severe, pe care le presupun aceti pacieni, cheltuielile pentru orice msur prin care se prentmpin avansarea bolii vor fi recuperate ulterior prin inseria socioprofesional a adulilor cu FC. Menionez c niciun pacient cu vrsta peste 18 ani, al lotului de studiu, nu urma vreo form de nvmnt sau nu era ncadrat ntr-un loc de munc. 5. Datorit mbuntirii terapiilor simptomatice, a crescut perioada de supravieuire a pacienilor cu FC. Ca urmare, nu numai

52
numrul anilor a devenit important dar i calitatea vieii. Exist dovezi ce sugereaz c funcia pulmonar nu se coreleaz ntotdeauna cu starea de bine a acestor pacieni. Sunt utile astfel n evaluare chestionarele ce apreciaz n mod obiectiv i universal calitatea vieii. Menionez c n ara noastr evaluarea pacienilor cu FC nu se refer i la acest aspect. Pentru a lrgi scopul evalurii pacienilor cu FC din Romnia, am tradus n limba romn dou chestionare ale calitii vieii: Chestionarul Satisfaciei fa de Calitatea Vieii, modulul specific FC (Questions on Life Satisfaction-Module - CF, FLZ-M - CF) (Anexa 4) i Chestionarul Fibrozei Chistice Revizuit (Cystic Fibrosis Questionnaire - Revised, CFQ R) (Anexele 5A, 5B, 5C, 5D), precum i manualul de utilizare (Anexa 5E). Utile n aprecierea n mod obiectiv i universal a calitii vieii, n monitorizarea evoluiei bolii i a rspunsului la tratament, consider c aceste chestionare trebuie s fie introduse n ghidurile de management pentru FC din ara noastr, ca parte a evalurii complexe, periodice, cel puin o dat pe an. n acest sens, rmne ca obiectiv de viitor validarea n limba romn a acestor chestionare, printr-un studiu multicentric, pe un eantion mare de pacieni.

53 BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Almjan BG, Popa Z, Pop L et al. Fizioterapia n Mucoviscidoz (Fibroz chistic). Ro J Pediatr. 2005; 2: 156-161; 2. Andrade EF, Fonseca DL, Abreu e Silva FA et al. Avaliao evolutiva da espirometria na fibrose cstica. J Pneumol. 2001; 27(3): 130-136; 3. Aurora P, Wade A, Whitmore P et al. A model for predicting life expectancy of children with cystic fibrosis. Eur Respir J 2000; 16: 10561060; 4. Barrio Gmez de Agero MI, Garca Hernndez G et al. Protocol for the diagnosis and follow up of patients with cystic fibrosis. An Pediatr (Barc) 2009; 71(3): 250-264; 5. Bighea A. Kinetoterapia. In: Popescu R. Medicin fizic, Balneoclimatologie i Recuperare. Craiova: Editura Medical Universitar, 2005: 102; 6. Britto MT, Garrett JM, Konrad TR et al. Comparison of physical activity in adolescents with cystic fibrosis versus age matched controls. Pediatr Pulmonol. 2000; 30: 8691; 7. California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. Effects of pulmonary rehabilitation on dyspnea, quality of life and healthcare costs in California. Cardiopulm Rehabil. 2004; 24(1): 52-62; 8. Cystic Fibrosis Foundation. An Introduction to Postural Drainage & Percussion. www.cff.org, 2005; 9. Daniels T. Physiotherapeutic management strategies for the treatment of cystic fibrosis in adults. J Multidiscip Healthc. 2010; 3: 201-212; 10. de Boeck K, Wilschanski M, Castellani C et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax. 2006; 61(7): 627-635; 11. Goss CH. Airway clearance in cystic fibrosis. Respir Care 2003; 48: 2021; 12. Hauser AR, Jain M, Bar-Meir M et al. Clinical significance of microbial infection and adaptation in cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev. 2011; 24(1): 29-70; 13. Hussey J, Gormley J, Bell C. Physical activity in Dublin children aged 79 years. Br J Sports Med. 2001; 35: 268272; 14. Jones AP, Wallis CE. Recombinant human deoxyribonuclease for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD001127; 15. Karila C, Ravilly S, Gauthier R et al. Physical activity and exercise training for patients with cystic fibrosis. Rev Mal Respir. 2010; 27(4): 301-313; 16. Lazr J, Popescu R, Lazr L. Spirometric assessment in a lot of patients with cystic fibrosis, following implementation of a program for increasing outpatient usual physical activity level. Jurnalul Pediatrului 2011; 53-54: 3-9; 17. Lazr J, Popescu R, Neme E et al. Aspects of the lung function deterioration in a group of patients diagnosed with cystic fibrosis. Jurnalul Pediatrului 2011; 55-56: 29-34; 18. Main E, Prasad A, van der Schans C. Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD002011;

54
19. Morrow BM, Argent AC, Zar HJ et al. Improvements in lung function of a pediatric cystic fibrosis population in a developing country. J Pediatr (Rio J). 2008; 84(5): 403-409; 20. Pop L, Popa Z, Cl C. Ghid de management n Mucoviscidoz Fibroz chistic. Timioara: Editura Brumar, 2006; 21. Popa I, Pop L, Popa Z. Mucoviscisoza (Fibroza chistic) dup 20 de ani de la descoperirea genei. In: Ciofu EP, Georgescu A: Volum de prezentare i rezumate. Urgene n Pediatrie. Bucureti: Empire-Print, 2010: 83 86; 22. Popescu R, Tristaru R, Badea P. Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, volumul 2. Craiova: Editura Medical Universitar, 2004; 23. Robinson KA, McKoy N, Saldanha I et al. Active cycle of breathing technique for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 11: CD007862; 24. Sands D, Otarzewski M, Nowakowska A et al. Bilateral sweat tests with two different methods as a part of cystic fibrosis newborn screening (CF NBS) protocol and additional quality control. Folia Histochem Cytobiol. 2010; 30, 48(3): 358-365; 25. Sbenghe T. Kinesiologie, tiina micrii. Bucureti: Editura Medical, 2005; 26. Schneiderman-Walker J, Pollock SL, Corey M et al. A randomized controlled trial of a 3-year exercise program in cystic fibrosis. Journal of Pediatrics 2000; 136: 304310; 27. Thornton J, Rangaraj S. Pharmacological agents (anti-inflammatory and analgesic) for managing symptoms in people with cystic fibrosis-related arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006838; 28. Torres L, Hernandez JL, de Almeida GB et al. Clinical, nutritional and spirometric evaluation of patients with cystic fibrosis after the implementation of multidisciplinary treatment. J Bras Pneumol. 2010; 36(6): 731-737; 29. van Doorn N. Exercise programs for children with cystic fibrosis: A systematic review of randomized controlled trials. Disabil Rehabil. 2009; 26: 1-9; 30. Wilkes DL, Schneiderman JE, Nguyen T et al. Exercise and physical activity in children with cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2009; 10(3): 105109. 31. *** Developed. Individual Growth Charts. www.cdc.gov/growthcharts, 2000; 32. ***Physiotherapy for people with Cystic Fibrosis: from infant to adult. www.cfww.org/ipgcf/, 2009.