Calidad de Servicio en los Hospitales Pblicos Propuesta de un Instrumento de Medicin

XXII Encuentro de Docentes Universitarios de Comercializacin de Argentina y Amrica Latina 2008 - Educa-AL 2008

rea Temtica: Investigaciones aplicadas Autores: Garrido, Norma Beatriz Diez, Mauricio Rinaldi, Eduardo rea de Marketing de la Facultad de Ciencias Econmicas de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires info@garridoyasociados.com.ar diez@econ.unicen.edu.ar rinaldi@econ.unicen.edu.ar

ndice Resumen Reducido Resumen extenso Objetivos Marco Terico a. Introduccin b. Formas de concebir la calidad de servicio c. Modelo Servqual d. Criticas al modelo Servqual e. El problema de aplicar la escala Servqual a los hospitales pblicos Proceso metodolgico para la obtencin del cuestionario Resultado Bibliografa Recursos para la presentacin pag.3 pag.3 pag. 3 pag. 3 pag.3 pag. 4 pag. 4 pag. 5 pag. 6 pag. 7 pag. 8 pag. 12 pag. 13

Resumen Reducido o Abstract Esta trabajo se enmarca en la disciplina del Marketing, y mas especficamente en Marketing de Servicios. La disciplina, por ser muy joven, no ha llegado a elaborar aun una nocin concreta de calidad del servicio. La revisin de la literatura demuestra que no existe consenso en cuanto a su definicin ni a las escalas propuestas para su medicin. La aplicacin que presentamos en el trabajo se refiere al rea de la salud, particularizado en la actividad de los hospitales pblicos. En tal sentido pretendemos brindar un perspectiva de Marketing aplicada a la gestin de un servicio pblico, especialmente dirigido a los hospitales como objeto de estudio y mbito de indagacin. En la primera parte del documento se realiza un anlisis pormenorizado de estado del arte, pasando la revisin por los aportes de diversos autores. Luego se analiza la implicancia de los conceptos en cuanto a su aplicacin al sector pblico y a la gestin de hospitales. El siguiente apartado aborda el Modelo SERVQUAL como base de anlisis, el cual adaptamos, con base en una investigacin cualitativa, para ser utilizado como un instrumento de control en la gestin en esta especial actividad.

Resumen extenso: 1. Objetivos Elaborar un instrumento de medicin de calidad de servicio en hospitales pblicos, basado en las percepciones y expectativas de los usuarios. 2. Marco Terico: a. Introduccin: Esta trabajo se enmarca en la disciplina del Marketing, y mas especficamente en Marketing de Servicios. La disciplina, por ser muy joven, no ha llegado a elaborar aun una nocin concreta de calidad del servicio. La revisin de la literatura demuestra que no existe consenso en cuanto a su definicin ni a las escalas propuestas para su medicin. La aplicacin que presentamos en el trabajo se refiere al rea de la salud, particularizado en la actividad de los hospitales pblicos. En tal sentido pretendemos brindar un perspectiva de Marketing aplicada a la gestin de un servicio pblico, especialmente dirigido a los hospitales como objeto de estudio y mbito de indagacin. En este sentido debemos dejar sentado que las discrepancias doctrinarias en materia de aplicacin de la calidad de servicios al mbito de la sanidad son tan profundas, que no se ha logrado consenso ni aun en la determinacin de las dimensiones constitutivas de la calidad de los servicios de salud. En la primera parte del documento se realiza un anlisis pormenorizado de estado del arte, pasando la revisin por los aportes de diversos autores. Luego se analiza la

implicancia de los conceptos en cuanto a su aplicacin al sector pblico y a la gestin de hospitales. El siguiente apartado aborda el Modelo SERVQUAL como base de anlisis, el cual adaptamos, con base en una investigacin cualitativa, para ser utilizado como un instrumento de control en la gestin en esta especial actividad. Finalmente se extrae una conclusin acerca de las verdaderas posibilidades del Modelo Servqual como instrumento de medicin de la calidad de servicios en los hospitales pblicos en Argentina. b. Formas de concebir la calidad de servicio: En principio hay dos formas bsicas de concebir la calidad: una, desde el punto de vista del oferente del servicio como adaptacin a las especificaciones establecidas para la prestacin, y otra desde la perspectiva del cliente. La visin desde el oferente del servicio en el sector de la salud, implica adoptar una visin tcnica del servicio, basada exclusivamente en la perspectiva mdica y cientfica para definir estrategias de calidad como proveedores de servicios de salud. Este enfoque se aplico en los esfuerzos primeros por definir la calidad de servicio, as T. Levit (1972) propone aplicar a los servicios definiciones y tcnicas de control, similares a las de los productos. A esta manera de enfocar el tema se al conoce como calidad objetiva e implica medir la superioridad del servicio frente a un ideal estndar (Zeithml, 1988) La visin de la calidad desde la perspectiva del cliente es la que se ha prevalecido para el diseo de instrumentos de medicin de la calidad del servicio de salud. El concepto de la calidad del servicio desde la ptica de las percepciones del cliente fue presentado por Parasuraman (1985) definindolo como: La amplitud de la discrepancia o diferencia que existe entre las expectativas o deseos de los clientes y sus percepciones y agrega,Que resulta de la comparacin realizada por los clientes entre las expectativas sobre el servicio que van a recibir y las percepciones de la actuacin de las organizaciones prestadoras del servicio. Parasuraman (1988) y Zeithmal (1988) definen la calidad como un juicio global del consumidor relativo a la superioridad del servicio. En la apreciacin de este enfoque hay que tener en consideracin que el servicio percibido depende directamente de las llamadas calidad tcnica (servicio que se brinda) y de la funcionalidad (como se brinda el servicio), que tienen que ver con el desempeo tcnico de la prestacin del servicio y con el tratamiento dispensado al usuario en su interaccin con los prestadores del servicio (Grnroos, 1994). Al considerar ambos aspectos, el tcnico y el funcional, el principio el modelo Servqual que elaboran estos autores parece adecuado para su aplicacin al sector de la salud. c. El Modelo Servqual: El modelo sugiere la existencia de factores claves que podran dar forma a las expectativas de los clientes: (1) comunicacin boca a boca, lo que los usuarios escuchan de otros usuarios, (2) las necesidades personales de los clientes, (3) la extensin de las experiencias que han tenido con el uso de un servicio y (4) las comunicaciones externas de los proveedores del servicio.

La evaluacin de la calidad de acuerdo con la brecha entre el servicio esperado y el servicio recibido se expresa en la siguiente relacin: C = P E, donde C es calidad, P representa las percepciones del cliente y E las expectativas del cliente. La clave para asegurar una excelente calidad en el servicio consiste en satisfacer o sobrepasar las expectativas que tienen los clientes. En la dcada de los ochenta Parasuraman (1985) a partir de un estudio exploratorio, consistente en reuniones de grupo con consumidores y entrevistas en profundidad con directivos, identificaron diez criterios determinantes de la evaluacin de la calidad del servicio. Zeithaml (1990) en investigaciones posteriores, encontraron un elevado grado de correlacin entre algunas de estas variables, de manera que las consolidaron en cinco dimensiones para evaluar la calidad desde la perspectiva del cliente: Tangibles (apariencia de los elementos fsicos). Fiabilidad (un desempeo confiable y preciso). Capacidad de respuesta (prontitud y espritu servicial). Seguridad (competencia, cortesa, credibilidad y garanta) Empata (acceso fcil, buenas comunicaciones y comprensin del cliente) Para medir la satisfaccin del cliente con diferentes aspectos de la calidad del servicio, Parasuraman (1988) y sus colegas desarrollaron un instrumento llamado Servqual. Dicha escala consta de dos partes, una con asuntos relativos a las expectativas de los consumidores y otra con asuntos sobre las percepciones de los mismos, las cuales constan cada una de 22 tems y son evaluados en una escala Likert de 7 puntos. Los clientes primero califican las expectativas del servicio en trminos de una extensa variedad de caractersticas especficas del servicio y posteriormente evalan las percepciones del desempeo en trminos de las mismas caractersticas especficas. Cuando las calificaciones del desempeo percibido son ms bajas que las expectativas, es seal de una mala calidad; lo contrario indica una buena calidad. d. Criticas al modelo Servqual A pesar de la gran contribucin de la escala Servqual en la comprensin del concepto de calidad de servicios, esta escala ha sido objeto de diversas criticas relativas al concepto y medicin de la calidad en torno de las cuales se ha generado un interesante debate principalmente por Cronin y Taylor (1992), Butle (1996), Carman (1990), Bigne (1996), y Teas (1994): Carman (1990); Brown.(1993); y Bign (1997) destacan que las dimensiones de la calidad de servicio contempladas en Servqual pueden no ser tan genricas como apuntaban sus promotores; de tal forma que la dimensionalidad de la calidad del servicio puede ser una funcin del tipo de servicio bajo estudio (Babakus 1992). Butle (1996) considera que los problemas de valdez convergente y discriminante son los obstculos fundamentales que debe superar el Servqual. Argumenta que existen una serie de objeciones paradigmticas ya que este instrumento de medicin se basa en un modelo de discrepancias con las expectativas, ms propio para medir la satisfaccin. Carman (1990) afirma que la validez de la utilizacin de las expectativas puede verse cuestionada cuando los consumidores no tienen bien formadas sus expectativas y adems seala que pueden aparecer problemas con su puesta en prctica en aquellas organizaciones donde se llevan a cabo mltiples funciones de servicios. Babakus (1992) y Carman (1990) coinciden que es preferible en los tems la presentacin combinada de expectativas y percepciones en una escala de valoracin de calidad del

servicio; y no realizar cuestiones separadas, es decir, no ofrecer bateras de tems distintos para preguntar sobre expectativas y percepciones Cronin y Taylor (1992) manifiestan que existe poca evidencia terica o emprica que soporte Ia relevancia de las expectativas como base para medir la calidad del servicio. Estos autores apuestan por la utilizacin de un modelo alternativo denominado Servperf (Service -Performance): Modelo de valoracin de calidad de servicio, que como su propio nombre indica, descansa slo en la percepcin del resultado del servicio; y que utilizando los mismos items de Servqual, incorpora adems una batera separada de cuestiones para medir Ia importancia de cada uno de dichos tems. Cronin y Taylor(1992) tambin cuestionan la base conceptual de Servqual, por cuanto confunden satisfaccin con el servicio, con calidad de servicio. Teas (1993) seala que no est claro el significado del concepto de expectativas en Servqual, as como la justificacin terica del componente expectativas en el modelo Servqual y su medicin. Teas (1993) propone una alternativa como es el modelo de evaluacin de resultado de la calidad percibida y el ndice de calidad normativa. Se aprecia en la literatura de marketing de servicios, un cuestionamiento a la escala de Parasuraman y sus colegas. Las rplicas y contrarrplicas pueden verse en los trabajos de Parasuraman (1994) defendiendo la validez de Servqual, y en los trabajos de Cronin y Taylor (1994) y Teas (1994) criticando la escala. e. El problema de aplicar la escala Servqual a los hospitales pblicos: Debemos tomar en consideracin que antes de analizar la especial actividad de atencin de la salud hospitalaria, estamos ante organizaciones de servicios pblicos. La aplicacin de las escalas a los servicios pblicos, el primer aspecto a considerar seria su definicin. Chas (1995) despus de un anlisis de una serie de aportaciones de diversos autores, deduce que los elementos que definen y caracterizan al servicio pblico como oferta y al proceso de intercambio, son: ser un servicio de inters general y tener un rgimen jurdico especial. Del concepto de Chas (1995), rescatamos el rgimen jurdico que rige la prestacin de los servicios pblicos y podramos entonces definir un servicio pblico como una actividad de inters general que prestadas por organismos pblicos o empresas privadas de manera regular y continua, sujeto a las leyes del mercado con un rgimen jurdico especifico y cuya finalidad es la satisfaccin de sus clientes. Existe una variedad amplia de servicios pblicos y en la literatura de marketing hay un amplio consenso acerca de la importancia de implementar sistemas de evaluacin de la calidad cualquiera sea su naturaleza, con mas razn cuando se trata de un aspecto tan delicado como la salud. La implementacin de sistemas de garanta de la calidad en la administracin pblica se justifica a partir de las ventajas que puede aportar como medio para asegurar el futuro, para reducir el dficit, para mejorar el servicio al cliente interno y al externo, para integrar al usuario en la organizacin, para mejorar su imagen, para ser ms competitivos, y para mejorar la gestin (Senlle, 1993). Centrndonos en el caso de los servicios de un Hospital Pblico, lo primero que hay que destacar es que se trata de una Organizacin Multi-servicio (Berry, 1995), puesto que engloba a una amplia variedad de servicios de salud complejos (Lamata, Conde, Martnez y Horno, 1994). Por ejemplo, en un hospital se pueden identificar los servicios por especialidades de la medicina (pediatra, traumatologa o cardiologa), por reas funcionales (consulta externa, urgencias, ciruga y hospitalizacin); las enfermeras, la hostelera, los servicios de informacin y de trmites administrativos para el usuario, lo cual plantea dificultades desde el punto de vista del marketing, debido a que la relacin de

intercambio exige multitud de momentos de verdad, es decir, encuentros entre el usuario y algn otro elemento de la servuccin, momentos que pueden ser cruciales en la evaluacin del servicio (Grnroos, 1994). La salud en el sector pblico, es el servicio que tiene ms tradicin en el estudio de la calidad del servicio. Bigne (1997) en un estudio comparativo de los instrumentos de medicin de la calidad de los servicios pblicos, cita varios trabajos realizados en hospitales, en donde se utilizaron escalas parecidas a la Servqual que miden las percepciones y las expectativas, los cuales se sealan a continuacin: Carman (1990) identifica 9 factores a partir de 40 tems: servicio de admisin, elementos tangibles, comida, intimidad, enfermeras, explicacin del tratamiento, accesibilidad y cortesa a los acompaantes, planificacin post-hospitalaria y facturacin. Vandamme y Leunis(1992) a partir de 17 tems identifican seis factores: tangibles, capacidad de respuesta mdica, seguridad nivel 1, seguridad nivel 2, personal sanitario, y creencias y valores personales. Babukus y Mangold, (1992) a partir de un cuestionario de 15 tems, identificaron tres factores referidos a las expectativas; dos factores en las percepciones y ninguna estructura factorial significativa en P E. La revisin bibliogrfica realizada por Bigne (1997), concluye que la filosofa del modelo entre la percepcin y las expectativas del consumidor representada en la escala Servqual es la ms utilizada en la evaluacin de la calidad de los servicios pblicos, que es ms fiable que la escala SERVPERF para medir la calidad en tres servicios pblicos (transporte ferroviario de pasajeros, salud y educacin universitaria). Tambin demostr la multidimensionalidad del constructo calidad de acuerdo con las cinco dimensiones propuestas por Parasuraman 1988). Las conclusiones tambin afirman que la escala SERVQUAL tiene validez convergente respecto a las variables calidad global de los servicios y nivel de satisfaccin. En sntesis, diversas investigaciones acerca de la aplicacin de la escala Servqual concluyen que es la ms utilizada para la evaluacin de la calidad de los servicios pblicos. En particular Bigne (1997) demuestra la fiabilidad de la escala Servqual frente a la escala Servperf (Cronin yTaylor, 1992) para medir la calidad en tres servicios pblicos, incluido entre ellos el de la salud.

3. Proceso metodolgico para la obtencin del cuestionario Se relev el estado del conocimiento en trminos de medicin de calidad de servicios y se desarrollaron preguntas que recorran distintos puntos de contacto de los ciudadanos con la institucin, tanto en su rol de paciente como de acompaante del paciente o visitante. Se realiz una entrevista en profundidad con un informante clave del Hospital Ramn Santamarina que describi en detalle la estructura del Hospital y su funcionamiento, identificndose puntos crticos que luego seran tenidos en cuenta para el diseo de la Gua de Focus y de las entrevistas en profundidad. Estas preguntas que pretendan extraer en funcin de la percepcin de la gente que aspectos eran relevantes para medir la calidad de la institucin. Los ciudadanos, tanto en su rol de pacientes como de acompaantes del paciente, fueron seleccionados para su participacin en los Focus Group segn su edad, pretendiendo tener representada a la poblacin de la ciudad. Realizados los Focus Group y las

Entrevistas se lleg a extraer cuales son los aspectos que ms impactan desde el punto de vista de la calidad en los ciudadanos. El paso siguiente consisti en transformar las afirmaciones calificativas de la investigacin cualitativa en afirmaciones neutras de forma tal que puedan ser usadas en un cuestionario estructurado o semiestructurado. Tambin se trabaj en el agrupamiento de significados a fin de quedarnos con lo ms saliente y representativo, tratando de establecer ejes agrupadores conductores de las afirmaciones surgidas 4. Resultado

ENCUESTA Fecha Contacto con el Hospital Ha sido paciente del hospital en este ltimo ao? Tanto de consulta como de internacin SI NO

O Estuvo acompaando a algn paciente del hospital este ltimo ao? SI Si es paciente: Motivo por el que fue al hospital? Consulta programada Urgencia (en ambulancia) Internacin programada NO

Si es paciente o acompaante Con qu frecuencia va al hospital? 1. Muy frecuentemente (+ de una vez al mes) 2. Frecuentemente (1 vez al mes) 3. Poco frecuentemente (4 o 5 veces al ao) 4. Espordicamente (1 vez al ao) 5. Primera vez que va al hospital

Ordene de 1 a 10 los aspectos que se detallan a continuacin relacionados con el servicio del Hospital XX 8

A. Elementos tangibles B. Fiabilidad C. Capacidad de respuesta D. Profesionalidad E. Cortesa F. Credibilidad G. Seguridad H. Accesibilidad I. Comunicacin J. Entender al cliente

A continuacin encontrar una lista de los distintos aspectos que incluyen los servicios de un hospital. Indique la importancia que usted le otorga a cada uno de ellos.
Muy Importante

Relativamente Importante

Importante

ASPECTOS A EVALUAR

Poco Importante

Higiene, limpieza y orden Infraestructura: Estado del edificio e instalaciones Estado del instrumental y aparatologa Estado de las ambulancias y del equipamiento Nivel de informacin de las personas que conforman el primer 5 nivel de atencin (secretarias, recepcionistas, personal de seguridad, etc.) 6 Cumplimiento de los turnos y del horario de atencin Tiempo de espera en guardia: referido al tiempo de espera para 7 ser atendido Rapidez de los turnos en consultorio: referido al tiempo que debe 8 esperar en das etc. para ser atendido 9 Priorizacin por nivel de urgencia Coordinacin entre las ambulancias y el servicio de emergencia 10 del hospital 11 Pericia y experiencia de los mdicos 9

1 2 3 4

Nada

12 Responsabilidad y compromiso del personal 13 Capacitacin del personal 14 Amabilidad y calidez del personal en su conjunto. Atencin personalizada de mdicos: realizacin de la revista de 15 sala y trato con los familiares de los pacientes. 16 Innovacin tecnolgica, rapidez y seguridad de diagnstico 17 Periodicidad de controles a los pacientes 18 Disponibilidad y completitud de informacin de la historia clnica Cartelizacin e indicaciones para llegar al hospital y facilidad de 19 acceso 20 Sealizacin interna 21 Identificacin del personal en base a los uniformes 22 Comunicacin del hospital hacia la comunidad 23 Asesoramiento al paciente y a los familiares/acompaantes

A continuacin encontrar una igual a la anterior, pero en esta debe evaluar la CALIDAD de los servicios a partir de la experiencia de haber interactuado con el hospital tanto como paciente como en el rol de acompaante. Indique la importancia que usted le otorga a cada uno de ellos. La escala va desde muy bueno, bueno, regular, malo y psimo
Muy Importante

Relativamente Importante

Importante

ASPECTOS A EVALUAR

Poco Importante

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Higiene, limpieza y orden Infraestructura: Estado del edificio e instalaciones Estado del instrumental y aparatologa Estado de las ambulancias y del equipamiento Nivel de informacin de las personas que conforman el primer nivel de atencin (secretarias, recepcionistas, personal de seguridad, etc.) Cumplimiento de los turnos y del horario de atencin Tiempo de espera en guardia: referido al tiempo de espera para ser atendido Rapidez de los turnos en consultorio: referido al tiempo que debe esperar en das etc. para ser atendido Priorizacin por nivel de urgencia Coordinacin entre las ambulancias y el servicio de emergencia del hospital Pericia y experiencia de los mdicos Responsabilidad y compromiso del personal Capacitacin del personal Amabilidad y calidez del personal en su conjunto. Atencin personalizada de mdicos: realizacin de la revista de 10

Nada

16 17 18 19 20 21 22 23

sala y trato con los familiares de los pacientes. Innovacin tecnolgica, rapidez y seguridad de diagnstico Periodicidad de controles a los pacientes Disponibilidad y completitud de informacin de la historia clnica Cartelizacin e indicaciones para llegar al hospital y facilidad de acceso Sealizacin interna Identificacin del personal en base a los uniformes Comunicacin del hospital hacia la comunidad Asesoramiento al paciente y a los familiares/acompaantes Despus de haber evaluado todos estos aspectos indique por favor, su opinin acerca de? Por favor conteste slo con los servicios con los que tuvo contacto
Muy Importante

Relativamente Importante

Importante

ASPECTOS A EVALUAR

Poco Importante

1 2 3 4 5 6

Evaluacin general del hospital Evaluacin de la administracin Evaluacin de enfermera Evaluacin del servicio de cocina Evaluacin del servicio de mucamas Evaluacin del servicio mdico con el que tuvo contacto Indique cual o cuales.

5.

Bibliografa

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6. Recursos para la presentacin Necesitaremos Power Point

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